DIURETICELE Inhib reabsorbia de NaCl la diferite niveluri ale tubului renal : Acetazolamida (inhibitor al anhidrazei carbonice) acioneaz mai

ales la niv TCP, inducnd o excreie urinar crescut de Na i bicarbonat - induce acidoz, Diuretice tiazidice, larg utilizate, mecanismul de aciune : inhib transportul activ de Cl, Na K n segmentul cortical al braului gros al AH. Ca urmare n TCD i TC rmn cant mari de NaCl ce mpiedic reabsorbia apei. Diuretice de ans : furosemid, ac etacrinic,inhib reabsorb. activ de Cl,( sec Na) n braul gros ascendent al AH. Diuretice distale, acioneaz la niv TCD. Spironolactona este un antagonist al aldosteronului deci blocheaz reabsorbia Na.

REABSORBIA K K - ionul specific intracelular legat de fosfai i proteine cu rol important n activ f musc miocardice, n activ nervoas n reacile de fosforilare- n conc de150mEq/l iar n plasm conc sa este meninut n limite nguste - 4,5mEq/l. K este filtrat liber la niv gll i apoi reabsorbit n totalitate la niv tubului urinifer : TCP - 65% prin mecanism activ sec.: sistem simport, reabsorbie de Na i de K AH - 35% , simport Na/K/2Cl, TCD - la acest nivel , la polul apical exist o pomp activ H/K ATP-aza care reabsoarbe K n schimbul H. La polul bazal func pompa Na/K ATP-aza care asigur efluxul de Na din celulu spre interstiiu i de K n sens ivers K care se elimin prin urin rezult din secreia acestuia la niv TCD i TC prin intermediul pompei dependente de aldosterone

REABSORBIA Ca Homeostazia Ca extracel este meninut n limite nguste 9-11mg% dat rolurilor importante : coagularea sngelui, excitabilit. neuromusc.permeabilitatea capilar etc Reabsorbia lui are loc pe toat lungimea nefronului i 1% din cant filtrat se va elimina prin urin (N: 510mEq/l) TCP - reabsorbia tubular a Ca se pare c este legat de a Na i are loc prin 2 mecanisme : la polul apical prin difuziune pasiv pe baza gradient. de conc. (n cel. cant. sa este de cteva sute de ori mai mic dect n lumen) la polul bazal prin mecanisme active: transp sec, pompa K/H-ATP-aza, i transp primar, H-ATP-aza n acidoz crete cant de Ca difuzibil determinnd calciurie TCD i TC - la cest nivel PTH mrete reabsorbia de Ca hipercalciuria din Hparatiroidism se dat creterii cant de Ca filtrate

REABSORBIA FOSFAILOR

Fosfaii anorganici din plasm n concentratie de 8mg% se afl sub form de fosfaii mono sau dibazici. 80-90% din cant de fosfai filtrat este reabsorbit TCP- reabsorbie activ (2/3din fosfai filtrai), prin cotransport cu Na. Reabsorbia continu i la nivelul AH i TCD PTH - prin intermediul AMP ciclic diminu reabsorbia fosfailor. Efecte similare are i calcitonina : calcitonina acioneaz predominant asupra reabsorbiei de Na i nu asupra transportului specific de fosfai. Hipercalcemia mrete reabsorbia fosfailor datorit inhibrii secreiei de PTH. Vit. D3 i metabolii si stimuleaz transportul transtubular al fosfailor i diminu excreia urinar.

REABSORBIA Cl Este anionul principal care acompaniaz Na : n TCP, reabsorbia activ secundar - simport Na/K/2Cl i reabsorbie pasiv - urmeaz Na (dat ncrcturi sale electrice) AH- segm.subire - difuziune pasiv a Cl spre interstiiu pentru echilibrarea osmotic cu interstiiu hiperton. por groas - transport activ primar de Cl, (pompa de Cl), afirmaia se bazeaz pe existena unui potenial pozitiv de +6mV n lumenul tubular. La nivelul membranei apicale se afl un cru care transport din lumen n cel epiteliale 2Cl/Na/K Na este transportat activ n interstiiu, K difuzeaz pasiv n lumen- menine dif de potenial. 1 Cl difuzeaz pasiv n interstiiu iar cel de-al 2lea ajunge n interstiiu prin cotransport cu K

REABSORBIA BICARBONATULUI

La om peste 99,9% din bicarbonatul filtrat este reabsorbit n condiii de echilibru acido-bazic. Ionul bicarbonic se comport ca i cum ar avea un transport maxim, depit de creterea concentraiei sale plasmatice peste 28mEq/l : la conc mai sczute - acidoz metabolic - ntraga cant filtrat se reabsoarbe n condii de alcaloz, cnd se acumuleaz HCO3 n snge, acesta se elimin prin urin, care se alcalinizeaz Reabsorbia HCO3 nu se face ca atare fiindc n prezena H se transform n H2CO3 care se decompune n CO2 i H2O. CO2 trece n celulele tubulare -,,pclete nefrocitul

MECANISMUL REABSORBIEI HCO3 (Pitts) Este pasiv, are loc n TCP, TCD i este legat de activitatea Na-H. Membrana nefrocitului este impermeabil pt.HCO3. Na difuzez pasiv din lumenul tubular n celula tubular. H trece din cel n lumenul tubular prin mec activ n lumen H+HCO3=H2CO3 - se decompune n CO2 i H2O. CO2 difuzeaz n celul i formeaz o nou molecul de H2CO3 dat AC H2CO3 format n cel va disocia n H ce trece n lumenul tubular i n HCO3 care difuzeaz pasiv n lichidul interstiial. Schimbul Na/H prin membrana luminal pare a fi elementul central al reabsorbiei bicarbonatului. Studiile prin micropuncii au artat c reabs HCO3 este efectiv consecina secreiei de H TCP - 90% din bicarbonatul filtrat este reabs.iar n urina TCP ph-ul este sczut - acid TCD - i la acest nivel are loc reabsorbia total a bicarbonatului dac acesta este normal sau sczut la nivel plasmatic. Acidifierea net a urinii are loc la niv TC. BICARBONATE RREABSORBTION MECHANISM

REABSORBIA GLUCOZEI Reabsorbia glucozei ntrunete caracteristicele unui sistem de transport activ cu capacitate limitat n mod normal glucoza nu se elimin prin urin, ntreaga cant filtrat este reabsorbit la niv TCP (100%) La niv polului apical, glucoza este introdus n cel. prin transport activ sec (simport cu Na) avnd un carrier comun (cu un locus pt toate monozaharidele ce concureaz pt el, glucoza avnd afinitatea maxim i un locus pt Na) La polul bazal, glucoza trece din cel n mediul intern prin mec pasiv - difuziune facilitat, dat gradientului de conc Procesul este limitat de capacitatea de reabsorbie a tubilor exprimat prin Transport maxim al glucozei (Tmg) care depinde de : conc plasmatic a glucozei, debit de filtrare gll, capacit de reab tubular.

Cnd conc glucozei crete peste un anumit nivel critc- prag renal, determinat de gradul de sat al cruului glucoza apare n urin

Cnd glicemia este 80-100mg% i filtrarea gll-125ml/min, nseamn c prin filtratul gll trec 100125 mg/glucoz/min Transportul maxim transtubular pt glucoz este la brbai de 375mg/min iar pt femei de 300mg/min Pragul renal = reprezint concentraia plasmatic la care glucoza ncepe s se elimine reanal. El poate fi calculat : conc prag glucoz = 300-375x100/125 = 240-300mg%, acesta este pragul teoretic la care apare glicozuria. Pragul renal variaz invers proporional cu debitul de filtrare i direct proporional cu Tmg n DZ la vrstnici,cu glicemie crescut(pg renal crescut) glicozuria nu apare deoarece filtratul gll este sczut dat angiosclerozei (cant de glucoza filtrat este mic i poate fi reabsorbit n totalitate ). Transport. transtubar alterat al gluc. - D renal (normoglicemie i glicozurie) reabs este izoosmotic i e urmat de contracia volemic a UF

REABSORBIA AMINOACIZILOR(aa) aa filtrai fr restrici sunt reabsorbii activ la niv TCP. Na fiind necesar pt transportul lor pe crui reabsorbia aa este aproape complet, urina conine 1-2%aa din cant filtrat se admite existena mai multor sisteme de transport ale aa, acest segment asigurnd, singur, pe toat lg sa reabsb aa: pentru aa neutrii exist trei sisteme de transport : unul pt aa neutri (cu excepia cistinei), al doilea pt prolin i hidroxiprolin, al treilea - betaaminoacizi pt. aa diaminici : arginin,lizin , ornitin i aa dicarboxilici, reabsorbia se realizeaz prin 2 sisteme de transport diferite

Ex - cistinuria defect ereditar al reabs tubulare a aa care se pierd prin urin

REABSORBIA PROTEINELOR Aproximativ 30g proteine trec prin filtrul renal n 24/ore.

Proteimele cu MM mai mic de 68000D, care se regsesc n filtratul gll,nu pot fi transportate ca atatre prim membr. cel. reabsorbia se face prin pinocitoz la niv. TCP (100%) : ele se ataeaz pe memb celular ce se invagineaz dnd natere la o vezicul n interiorul creia are loc descompunerea proteinelor n aa care apoi sunt absorbii n lichidul peritubular.

Proteinuria - prezena proteinelor n urina final poate fi : fiziologic, nu depete 150mg/zi (0,07mg/min) i poate fi consecina efortului fizic, sarcin, (300mg/zi) patologic : de suprancrcare prerenal (ower flow), glomerular, tubular, nefrogen (renal).

Proteinuria include : 40% albumine serice, 5% alte prot serice, 15% Ig i 40% proteine din esutul renal. REABSORBIA UREEI Zilnic se formeaz 25-30g uree care se filtreaz prin gll i se reabsoarbe n proporie variabil prin tubi renali : 40% se reabsoarbe pasiv (difuziune sau ,,solvent drag) - TCP i apoi n TC ajutnd la conc. urinii. Membr tubular este f permeabil pt uree de aceea pe msur ce apa se reabsoarbe din tubi, conc. ureei crete creindu-se un grad. de conc. : tub urinifer - lichid peritub cu difuziunea ureei n capilar.

Cant de uree reabsorbit depinde de diurez i densitatea urinar : n cond de antidiurez cnd se reabsoarbe 99% din FG (adic debit urinar de1ml/min) - 60-70% din ureea filtrat retrodifuzeaz n sg. n diureza intens cu debit urinar de 2ml/min, retrodif - 40%.

TC ultima parte, necesit prezena ADH, la acest nivel ureea se conc i fuge n interstiiu n vecintatea AH

Cl ureei este de 75ml/min la debit urinar de 2ml/min, dac debitul urinar crete,retrodifuziunea este limitat pn la 75% din rata de filtrare AC. URIC - rezult din metab bazelor purinice. Conc plamatic - 4-5mg%. 90% din uraii filtrai sunt reabsorbii, de-a lg tubilor renali suferind i pc de secreie (asemntor excreiei K)

n urina alcalin ac uric se afl sub form de urai solubili n urina acid (pH-5) - ac uric. De aceea n tratamentul litiazei urice un rol important l are alcalinizarea urinei.

Medicamentele uricozurice, care mpiedic reabsorbia urailor : cincofenul, probenecidul,fenilbutazona, salicilai sunt utilizate n trat. Gutei, boal caracterizat prin precipitarea cristalelor de urai n articulaii, ci urinare. Tiazidele i pirazinamida reduc uraturia

REABSORBIA APEI Din imensul volum 180l urin primar, filtrat n 24/ore, se elimin 1-1,5 l/zi. Reabsorbia solicit capilarele peritub. caracterizate prin porozitate mare, P Hg mic(13mmHg) i PCO mare (36mmHg)ceea ce prod. reabs. osmotic rapid apa se reabsoarbe (99%) pe toat lg tubului cu excepia segmentului de diluie : pasiv, prin osmoz, urmnd Na, Cl, - TCP: 65%, reabs obligatorie, AH, bra descendent subire -15%, TCD i TC - 19%, reabs. facultativ , hormonodependent.

Rinichiul uman poate conc urina pn la max.1400mOsm/l n 24 ore se excret aprox. 600mOsm de micromolecule sub form de prod de catab.(ure,ac.uric,fosfai etc). Cant minim de ap pt excreia lor n cond de conc maxim a urinii,este: 600mOsm/zi/1400mOsm/zi=0,444l/zi. Chiar i n absena aportului hidric R elimin 444ml ap/zi TCP- difuziune pasiv, urina primar - 300mOsm/l. AH a nefronilor juxtamed.coboar adnc n piramidele medulare nainte de a drena n TC. Se nregistreaz o cretere gradat a osm interstiiului piramidelor dinspre cortical spre medular ajungnd la 1200mOsm/l AH, seg. sub. desc - adaptat pt difuziune. AH, por ascendent - iplicat n mec de conc a urini AH, seg ngroat, adaptat pt trans activ de Na i Cl din lumenul tub n interstiiu, impermeabil pt ap, uree care rmn n tub. Dat acestor schimbri de permeabilitate, cea mai mare parte a ionilor aflai n tub sunt transp n interstiiu, care devine hiperton iar lichidul tub. devine hipoton. Rol imp n mec de diluie i conc a urini

TCD i TC se completeaz reabsorbia apei, sub influiena ADH-h. antidiuretic

TCD- extensie a seg gros al AH,impermeabil pt ap i contribuind la ndeprtarea srurilor duce la diluarea lichidului tubular TC- la acest niv modificarea volumului i a p osmotice depinde de ADH ADH - se eliberaz cnd P osmotic a sngelui crete sau sub ac nicotinei sau a stimulilor dureroi ADH, este inhibat reflex prin impulsuri pornite de la volorecp din atriul stg sau de alcool etilic ADH crete permeabilitatea pt ap a TC prin intermediul unui mesager de ordin II, reprezentat de 3-5AMPc sub influiena hormonului fixat pe receptori V2 din membr tubular are loc activarea adenilciclazei care transf. ATP n 3,5AMPc. Acesta activ o proteinkinaz care det fosforilarea unor elem din membran, mrin permeabilitatea ei pt ap

n prezena ADH, apa din TC trece n interstiiu, urina se conc progresiv, pres ei osmotic egaliznd-se cu cea a lichidului interstiial. n antidiureza maxim, se reabsoarbe 99,7% din apa filtrat, iar conc urinii finale ajunge la 12001400mOsm/l Cnd ADH lipsete, cel TC sunt impermeabile pt ap lichidu hipoton din seg gros al AH (100mOsm/l, din care cel TCD i TC continu s sustrag Na, ajunge la conc final de 30-40mOsm/l - Reabsorbia intens a solviilor la niv segmentelor distale ale nefronului cu pstrarea apei n tubi reprezint : mec renal de excreie a urini diluate

Procesul de concentrare a urinii este complex depinde de dispoziia anatomic special a AH i vasa recta din medulara renal. presiune osmotic mare n lichidul interstiial medular : 300mOsm/l la niv corticalei 1200-1400mOsm/l la niv papilei renale.

Se explic prin : AH care funcioneaz ca un sistem de multiplicare n contracurent i vasele recta - ca un schimbtor n contracurent

MEC. MULTIPLICATOR n contracurent Transportul activ de Cl, Na i K n cel por groase a AH, constituie sursa de energie pt multiplicarea n contracurent Permeabilitatea diferit a celor 2 brae ale AH ct i forma de U cu brae paralele n care urina circul n contracurent poriunea subire a AH, permeabil pt ap care trece n interstiiu dat gradientului, iar Na,Cl difuzeaz n ans, retotransport, conc lor crescnd spre vrful AH, maxim: La niv AH, Na este transp activ n interstiiu,crescnd osmolari- tatea lichidului interstiial i realiznd un gradient cortico-medular fapt ce det o cretere progresiv a conc de Na n AH descendent

pe msur ce lichidul tubular progreseaz de-lg ansei(ce ptrunde n mediu hiperton),apa difuzeaz din ansa desc spre mediul interst hiperton iar Na difuzeaz pasiv n ans pn la echilibrare osmotic

urina int izoton n AH descendent i ptrunde hiperton n AH ascendent

la vrful ansei, ureea difuz din TC (segm medular) n AH

DIUREZA APOAS Ingerarea n scurt timp a unor cant crescute de lichide hipotonice (1-2 l), det o reducere a reabsorbiei tubulare a apei dup 15 min. Efectul max este la 45min cnd fluxul urinar ajunge la 12-15 ml/min, avnd o p osmotic redus - fen numit diurez apoas lichidele absorbite reduc PO cu 10mOsm/l n plasm, ceea ce inhib secreia de ADH alcoolul etilic acioneaz direct asupra hipotalamusului mpiedicnd secreia de ADH - diureza apoas Ef. Similare n DI, hipopotasemia i Hcalcemie, ingerarea unor cant de lichid hipoton ntr-un ritm ce depete capacitatea maxim de eliminare renal - 16ml/min are drept consecin hipotonia lichidului interstiial cu ptrunderea apei n interiorul celulelor, det tumefierea i apariia simptomelor intoxicaiei cu ap : convulsi, com, moarte. EXP- prin adm de ADH , fr suprimarea aportului hidric.

DIUREZA OSMOTIC Substanele micromoleculare care nu sunt reabsorbite n TCP, pe msur ce volumul urini primare nu se reduce, se concentraz i prin presiunea osmotic pe care o exercit rein apa n tub : retenia apei n TCP scade gradientul de conc. al Na din lichidul tubular i cel tubular impiedicnd-i reabsorbia

AH - la acest niv ajunge un vol crescut de lichid izotonic TC - la acest nivel, prezena unei cant crescute de subst ce nu au fost reabsorbite, va det scderea reabsorbiei de ap avnd drept urmare eliminarea unui volum crescut de urin diurez osmotic (cant crescut de ap +electrolii/Na) comparativ cu diureza apoas, n care reabsorbia este normal la niv TCP, n diureza osmotic,reabsorbia la acest nivel este redus

EXPLORAREA rinichiului- funcia de concentrare Pentru a cuantifica ctigul sau pierderea de ap prin excreia unei urini concentrate sau diluate se calculaez - Clearance-ul apei libere (CH20), care reprezint : diferena dintre volumul urinar i clearance osmolar( Cosm) Cosm=Uosm x V/Posm = 5ml/min

CH2O = V - (Uosm x V/Posm ) unde : V=debit urinar, Uosm i Posm reprezint osmolaritatea urinar i respectiv plasmatic Clearance-ul osmolar reprezint cant de ap necesar pentru a excreta ncrctura osmotic ntr-o urin izoton cu plasma

Cnd urina este izoosmotic cu plasma, Cl-ul Osm este egal cu volumul urinar (Closm=UV/P) deci R nu concentr. i nici nu dilueaz pt un exces sau deficit de ap fa de plasm,urina va avea un plus sau un minus de ap osmotic liber

n diureza apoas, urin hipoton .

ROLUL RINICHIULUI n controlul osmolaritii 90% din osmolaritatea LEC se datoreaz Na, iar glucoza i urea(subst neionice osmotic active)reprezint doar 3%, de aceea cnd se vorbete de controlul Osm se refer la reglarea conc Na n LEC : 1. Sistemul osmoreceptor-hormon antidiuretic 2. Mecanismul setei 3. Mec apetitului pt. sare

Sistemul osm-ADH, mec de feedback care acioeaz asfel: creterea osm cu 1%, stimuleaz osm din H ant,lng nc suproptici se determin eliberarea de ADH, care la niv renal(TCD,por cortical a TC i TC), se fixeaz pe rec V2, crescnd permeabilitatea tubului, prin canale stocate n endozomii din celulele tubulare. conservarea apei i elimina Na i a altor subst osmotic active , corecteaz osm LEC

AQUAPORINELE

Sunt o grup de proteine transmembranare cu structur asemntoare i rol de canale selective de ap se cunosc 10AQ diferite ca origne genetic, localizare tisular i rol fiziologic. Au structur oligopeptidic alctuite din 269-301aa, au dispunere tetrameric n membrane cu excepia AQ4 - form multimeric

Rolul fiziologic al AQ renale :

AQ1 - canal major al permeabilit TCP i AH ca i la niv vasa recta descendente (permeabil pt ap), este prezent i n edodeliu cap gll AQ2 - se afl la niv TC,fiind reglat de ADH : dup stimularea rec V2 din membr bazo-lat a cel epiteliale se prod transferulAQ2 din veziculele subapicale (stau stocate) n memb apical, realizndu-se permeabilit pt ap. ADH regleaz activ AQ2 prin 2 mec : pe termen scurt , care const n creterea permeabilitii iar cea pe termen lg, sinteza de novo a numrului canalelor pt ap. AQ3 i AQ4 -Apa iese din cel epiteliale la polul bazal

MECANISMUL SETEI Reglarea osm i apei n org este n orice moment reglat de echilibrul ntre aport i pierderile de ap senzaia de sete apare la creteri ale p osm peste 285mOsm centri setei din reg H lat - aria preoptic, sunt stimulai de orice factori ce produc deshidratarea intracelular creterii ale Na n LEC pierderi de K, cu scderea coninutului intracel din neuronii centrului setei i micorarea volumului acestora

la creterea conc de Na cu 2mEq/l peste normal(sau cu 4mOsm/l) este amorsat mecanismul de ingestie a apei : aceea persoan a atins un nivel de sete sificient de important pt a activa efortul motor necesar pt a bea - momentul denumit pragul setei. Consumul de lichide se face pn la starea de saietate, corespunztoare normalizrii osmolaritii LEC

APETITUL PENTRU SARE Meninerea Na extracelular la val N necesit nu numai un control al excreiei dar i al aportului de Na Mec apetitului pt sare este similar mecanismului setei n controlul aportului de ap, cu diferena c setea apare imediat n timp ce dorina pt sare dup cteva ore. Factorii ce controleaz acest mecanism sunt:scderea conc Na n LEC i insuficiena circulat. det mai ales de hipoV centri implicai sunt situai n reg AVaV3 din creier

reg anteroventral a ventricului 3, centru setei ,( neuroni de la acest nivel sunt osmoreceptori ce trimit impulsuri nervoase nc supraoptici pt a contola ADH)

Apetitul pt sare se manifest prin creterea consumului de sare pt meninerea unei conc extracelulare sodate normale i a volumului LEC B Addison,.

ROLUL ALDOSTERONULUI n controlul excreiei Na Zilnic se filtreaz la niv gll 26000mEq/l iar aportul este de 150mEq/l de aceea R are ca rol imp reabsorbia Na, La niv TCP, 92% din Na este reabsorbit. n poriunea terminal a nefronului reabs Na este controlat de Ald. - H secretat de corticosuprarenal Factori ce stimuleaz eliberarea sunt : creterea conc sang. de Ang II creterea conc de K n LEC scderea conc de Na n LEC

scderea vol LEC det scderea TA, urmat de stimularea reflex a SNS - scade flux renal sg cu + secreiei de renin: R-AGI-AGII, cu rol de eliberare a secreiei de Ald Ald: la niv TCD i TC, mrete reabsorbia de Na la schimb cu K i H, i de asemenea reabsorb Na mpreun cu Cl

IZOVOLEMIA R are rol fundamental n meninerea constant a volemiei: TA =DC x Rp : volemia controleaz TA, care la rndul ei acioneaz asupra R : creterea volemiei det creterea DC i implicit a TA,producnd creterea diurezei, cnd volemia scade f mult, DC i TA scad, R rein lichidele i n timp readuc la normal volemia

Factorii ce intervin n aceste mec sunt : Reflexul de volum :creterea TA det tensionarea barorec arteriali i a altor rc de ntindere din zone de joas p det inhibiia reflex a SNS, cu vasodilat a renale i creterea debit urinar(modif V puin)

ANP : hipervolemia produce distensia atrial, cu eliberarea de ANP n sg i creterea diurezei Sist RAA : Ald produce reab de Na cu creterea volemiei cu 10-20%. Dup 2 zile creterea TA ca rspus la cretera V apare fen de ,,scparea al Ald ADH

REGLAREA PRESIUNII ARTERIALE Mec. rapide sec.min.(rspunsuri i reflexe nervoase) Mec feed back baroreceptor Mec ischemic al SNC Mec chemoreceptori

Mec pe termen mediu min. ore Mec vasoconstrictor al sist RAA

Stress-relaxarea vaselor sang Transferul bidirecional de lichid prin peretele cap n i dinspre arborele circulator pt reajustarea vol sg.

Mec de reglare pe termen lg Mec reno-vascular (rinichi lichidele extracelulare) Mec RAA

MEC.ISCHEMIC al SNC Cnd fluxul sg. la niv centrului vasomotor din trunchiul cerebral inf. ischemie cerebral Neuronii de la acest niv rspund direct devenind exctai iar PA sistemic la niv maxim la care pompa cardiac poate face fa. Acest efect intoxicarea centrului vasomotor cu CO2. (acesta impreun cu ac lactic i ali metab. simuleaz simpaticul i PA PA ca rspuns la ischemia cerebral este cunoscut ca rspunsul SNC la ischemie

Importana SNC ischemic la reglarea PA Reflexul devine activ la val ale PA sub 60mmHg i este eficient la val ale PA de 15-20 mmHg REFLEXUL CUSHING tip special de rspuns al SNC ischemic care apare ca urmare a PA n cutia cranian Cnd presiunea LCR la valoarea PA, comprim arterele cerebrale i oprete fluxul sg cerebral ischemie Aceasta va iniia un rspuns al SNC la ischemie care va det PA. Cnd PA > presiunea LCR, sg ncepe s curg prin arterele cerebrale, nlturndu-se ischemia

Rolul R n reglarea pe termen lung a presiunii arteriale I. Mecanismul R lichide extracelulare : Cnd vol lich.extrac , PA i ea det diurez i natriurez presional Curba fc renale (debitului urinar) : La PA 50mmHg diurez 0 La PA 100mmHg diurez N

La PA 200mmHg diurez de 6-8ori fa de N

Principiul ,,eficienei nelimitate n controlul PA de ctre mec R lichide extracelulare 1) curba debitului renal pt ap i sare 2) dreapta ce reprezint aportul de ap i sare Pct de echilibru unde eliminarea echivaleaz aportul

Cnd PA, debitul renal de ap i sare este de 3ori >aport, de aceea vol sg i PA Cnd PA, aportul de ap i sare va fi > dect eliminarea. Vol sg i PA pn ating pct de echilibru

Rolul NaCl n mec. R LEC n reglarea PA aportului de ap i sare este mai eficient n PA dect aportul de ap Prin acumularea n org. sarea vol LEC: Sare n exces, osmolaritatea i stimuleaz centrul setei i aportul de ap vol LEC osmolaritii stimuleaz eliberarea de ADH care det reabsorbia apei vol LEC

HTA prin creterea vol extracellular vol extracel. determin DC i PA n zilele urmtoare Rez periferic total i DC la N, prin fen de autoreglare Paralel cu DC, vol LEC i vol sg revin la N deoarece : 1) rez arteriolare presiunea capilar ceea ce permite revenirea lichidelor n vase

PA det. R s elimine volumul n exces

Dup cteva sptmni de la debutul ncrcrii volumice rezult : HTA rezistenei periferice Revenirea la N a vol LEC, vol de sg, i a DC

HTA determin: Suprasolicitare cardiac : Insuficien cardiac congestiv Boal coronarian Infarct miocardic

PA det ruptura vaselor cerebrale , coagularea sngelui infarctul cerebral(AVC) Paralizie, demen, amauroz etc

PA det hemoragii la niv R zone de necroz Insuficien renal : uremie, moarte

SISTEMUL RAA n controlul PA Renina, eliberat de R cnd PA ac asupra AgI Ag II cu rolul de a PA prin mai multe mec : Vasoc la niv arteriolar ce det PA i vasoc la niv venos, determinnd ntoarcerii venoase DC Ag II eliminarea de ap i sare cu vol LEC i PA

HTA Goldblatt pe R unic, clamparea a renale PA este det de mec vasc. RAA prin clampare flux sg renal i R elimin renin cu AgII i PA Secreia de renin dureaz cteva zile iar PA revine la N i numai exist ischemie PA se dat i reteniei de lichid dat PA iniial n a renal dar n 5-7 zile vol de lichid suficient pt aPA HTA de tip vasoconstrictor dat Ag

 SECREIA TUBULAR

HTA prin ncrcare volumic

Secreia tubular const n completarea depurrii de subst exogene i endogene, nceput la niv gll,cu eliminarea subst din circulaia peritubular n lumenul tubular: tubi renali secret n urin H,amoniac, K precum i numer. subst stine org, ptrunse accidental sau terapeutic : anioni organici ca rou fenol,PAH,penicilin, probenecid, furosemid, acetazolamid(diamox), creatinin cationi organici ca histamin, cimetidin,cisplatin,noradrenalin, chinin, tetraetilamoniu, creatinin(conine n molec gr + i -)

mecanismele implicate n secreie : transp pasiv :difuziune simpl-K la niv apical TCD i TC (sec ATP-aza Na/K la polul bazal, ureea - AH por subire medular, i difuziune neionic : NH3, la niv TCP,TCD, TC, proces sec secreiei de H transp activ - primar : H i K la niv TCD i TC apical , controlat de aldosteron , trans activ sec (antiport) - la niv TCP apical : H/Na i 1 HCO3

SECREIA H Alimentaia obinuit reprezint o surs prmanent de ac. poteniali i chiar n inaniie sau la bolnavi cu DZ, se produc mari cant de ac organici , care nu pot fi oxidai n totalitate pn la CO2. Ac formai reacioneaz cu sist tampon n primul rnd bicarbonatul rezultnd o sare de Na i H2CO3, care n final se elimin sub form de CO2 prin plmni. Sarea de Na a acidului se filtreaz prin gll renal. Cu fiecare mol de ac filtrat din lichidele extracel se pierde un mol de NaHCO3 Capacitatea tampon a umorilor se restabilete prin refacerea rezervei de bicarbonat, datorit capaciti R de a secreta H, pn cnd pH-ul urinar coboar la 4,5 ioni de Na din sarea de Na a acidului sunt nlocuii n tubi renali cu ionii de H secretai de cel tubulare.

Originea H secretai este dat de hidratarea intracelular a CO2 CO2 + H2O H2CO3 ( AC )care disociaz : H i HCO3 AC (acetazolamida- blocant )se gsete n marginea n perie a cel TCP TCP : secreia la acest niv este 80-90%. La polul apical mec activ de antiport cu Na. Reabsorbia activ latero -bazal a Na furnizeaz energia pt deplasarea H; astfel pt 1H se reabsorb 1Na i 1HCO3 TCD i TC: secreia H n lumen, are loc prin proces activ independent de prezena Na. Expulzarea H n nefronul distal are loc datorit intervenei unei pompe de protoni ATP dependent. n structura TC se afl 2 tipuri de cel: principale i intercalate (acestea se afl i n TCD) Celulele intercalate au un coninut crescut de AC i numeroase formaiuni tubuloveziculare intracelulare pereii veziculelor i membrana luminal coninATP-aza ce ntreine secreia de H n acidoze numrul pompelor de H crete prin inseria formaiunilor tubuloveziculare n membrana luminal a celulelor

n zona laterobazal, membrana este nzestrat cu o protein schimbtoare de anioni, numit banda 3, ce favorizeaz trecerea n interstiiu a HCO3 la schimb cu Cl ce ptrunde n celula tubular

Secreia H nceteaz n momentul n care transportul activ trebuie s se efectuieze mpotriva unui gradient de conc corespunztor unui pH urinar de 4,5. Dac n-ar exista sisteme tampon i alte subst care leag ioni de H n urin, ph-ul de 4,5 ar fi atins rapid secreia H s-ar opri

H secretai reacioneaz n mare parte cu sistemele tampon din lichidul intratubular reprezentate de : bicarbonai, amoniac i fosfai (H+HCO3=H2O+CO2, H+NH3=NH4, H+Na2HPO4=NaH2PO4 fosfai monobazici)

Sistemele tampon din snge i FG au aceeai concentraie: bicarbonat 24-29mEq/l, fosfai 1,5mEq/l La nivel proximal H secretai se combin cu HCO3. Secreia H este de 3,50mmoli/min iar filtrarea HCO3 de 3,49mmol/min, cant celor doi ioni care intr n tub este aprox egal : ioni de H i HCO3 se titreaz unul pe altul, (urina nu se acidific)

H care rmn necombinai, sunt vehiculai pe cale urinar numai n combinaie cu alte sisteme tampon: Na2HPO4 / NaH2PO4 pt a preveni scderea exagerat a pH-ului Reacile au loc mai ales n TCD i TC : la pH de 7,4 n plasm i urina primar : 4/5 dintre fosfai sunt sruri dibazice iar 1/5 monobazice la pH de 5, aprox 90-96% dintre fosfaii eliminai sunt monobazici

ioni de fosfat-HPO4 reprezint componenta major a aciditii titrabile urinare AT este asigurat de fiecare H care reacioneaz cu ali ioni dect HCO3 sau NH3. Val N - 10-30mmoliH/24

SINTEZA I SECREIA AMONIACULUI Alt mec prin care se debaraseaz organismul de H, fr acidifiera urinii i totodat de cruare a sistemelor tampon l constituie secreia de NH3 care fixeaz H i NH4 n acidoza metabolic, 2/3 din cant de H secretai sunt eliminai sub form de NH4. Sinteza ionilor de amoniu are loc la niv TCP, TCD i TC. n cel tubulare exist glutaminaz, enzim implicat n procesul de amoniogenez :

60% : glutamina plasmatic+ap Glu ac. glutaamic + NH3 ac glutamic Glutamicdehidrogenaz ac alfa cetoglutaric+NH3 40% : amoniacul mai provine i din ali aa : glicin, alanin,leucina

Amoniacul liposolubil difuzeaz (neionic) n lumenul tub. unde mpreun cu H NH4, hidrosolubil, electropozitiv, fr posibilitatea ptrunderi n cel. tubular n lichidul tubular exit n cant mare Cl. H nu se combin direct cu Cl pt c ar rezulta HCl care ar scdea puterninc pH-ul.Clorura de amoniu, ac slab nu scade semnificativ pH Acidozele cr, provoac mrirea de cca10ori sinteza de amoniac n 3-5 zile : prin dispariia inhibiiei enzimatice i transportul glutaminei prin membrana mitocondrial contribuind asfel la formarea unor mai mari cant de amoniac. Procesul de amoniogenez este inhibat de glutamai (sruri ale ac. glutamic i de ac alfacetoglutaric)

n clinic amoniogeneza poate fi potenat prin adm de NH4Cl. n snge se descompune n ion de amoniu, convertit n ficat n uree i n sg rmne Cl. Rezult acidoz hipercloruremic, care stimuleaz producia de amoniac Eliminarea urinar este de 0,7g/24(400 ori mai mult dect n plasm)

SECREIA K Ionii de K, filtrai n urina primar, n cea mai mare parte sunt reabsorbii activ n TCP, reabsorbie ce continu i n AH, n TCD i TC are loc secreia K. Cant. secretat egaleaz cant ingerat : 45-100mmoli/zi aportul alimentar/K/zi este de 50-100mmoli, (limite extreme 10-500mmoli/zi) din care 90% se elimin pe cale renal i restul prin tubul digestiv.

Secreia K implic 2 etape : 1. Captarea ionilor de K din lichidul peritubular ca urmare a activ. Na/K-ATPaza de la niv membranei bazolaterale, 2. Difuziunea K din cel n lichidul tubular, se datoreaz migrri Na intracelular cu modificarea potenialilui la niv de lumen- devine puternic electonegativ. Cu ct cant de Na care ajunge n TCD, crete cu att se stimuleaz secreia de K(kaliureza dup adm de D) trans activ, la niv de membran apical, prin pompa de K

Controlul secreiei de K

este asigurat de Aldosteron : care intensific activ Na/K ATPaza, facilitnd captarea intracel a K stimuleaz reabsorbia Na la nivel distal crete permeabilitatea membranei luminale pt K

Aportul hidric: redus reduce excreia de K iar aportul hidric crescut, stmuleaz excreia prin mec ADH dependente induse de modificrile osmolariti m.intern

Tulburrile echilibrului acido bazic : acidoza metab sau resp instalat acut det reducerea brusc a secreiei de K prin trecerea din cel tubulare n LEC(scade kaliureza alcaloza metab sau resp acut det creterea brusc a eliminrilor de K. Aceste fen reflect modif gradientului chimic al K dintre cel tubulare i lumen

ADH - favorizeaz acumularea de K n interst medularei renale i crete permeabilitateaTC pt K rezultatul final fiind creterea kaliureza

REGLAREA ACTIVITII RENALE Se realizeaz prin 3 mec principale : mec nervos asigurat de sistemul nervos simpatic i parasimpatic mecanism umoral mec intrinsec de autoreglare

Aceste mec influieneaz mai ales rata filtrri gll. Funcia tubular fiind influienat de mec hormonale. Mecanismul de control nervos a fost evideniat prin met punciei bulbare - Cl Bernard(1858), provocnd poliurie cu albuminurie sau oligurie cu glicozurie. S-a evideniat rol hipotalamusului n controlul volemic i al osmolaritii rolul fc emoionali asupra diurezei i a poliuriilor hipotone n tulb neuro-vegetative,

influiena mec reflexe prin reducerea diurezei apoase dup excitarea receptorilor din cile resp sup sau a rec arteriali SNC dispune de 2 mec de reglare :

neuro umoral prin intermediul ADH una pur nervoas prin nervii vegetativi

SNC acioneaz indirect asupra R, prin intermediul vaselor - bazndu-se pe constatarea c R denervat sau transplantat i conserv funciile. Se modific funcia renal n raport cu starea de vasoconstricie sau vasodilataie de la niv R. Mecanismul umoral ADH - reabsorbia apei, dependent de ADH este facultativ i se refer la 15% din FG. Stimuleaz si reabsorbia tubular de uree. Secreia de ADH este det de modif osmolariti i scderea volemiei i este inhibat de hiposmolaritate i creterea volemiei :

inhibiia vagal retrograd, reflexul de diurez Henry-Gauer, declanat de creterea vol sang, ce determin stimularea rec de la baza inimii (atrii i vase mari) i prin aferne vagale inhib secreia de ADH cu creterea consecutiv a diurezei Adrenalina i noradrenalina - h ai medulosuprarenalei pot produce fie o cretere, fie o scdere a FG

Hormoni corticosuprarenali - toi steroizi corticali intervin n metab hidrosalin dar cel mai imp este rolul : mineralocorticoizilor : aldosteronul - retenia Na la niv TCD i TC. glucocorticoizii, cortizolul - n doze mici crete Fg iar ndoze mari favorizeaz reabsorbia de Na i elim de K

Hormoni tiroidieni - produc o cretere a Fg prin creterea debitultui sang renal Parathormonul - are rol de cretere a calcemiei dar crete fosfaturia i diureza. Peptidul nariuretic atrial (ANP)- implicat n mec de reglare hidroelectrolitic i al tonusului vascular

Peptidul natriuretic atrial Evideniat n cardiomicitele atriale, sinteza ANP a fost identificat i n SN i rinichi. Deth i colab. au artat c proprietile diuretice sunt dublate de o evident aciune natriuretic i vasodilatatoare. Rolul ANP : Inhib secreia de vasopresin, produce relaxarea musculaturi netede, inhib reabsorbia de Na i ap la niv tubului urinifer,

inhib secreia de renin la niv ap juxta gll scade sinteza de aldosteron de la niv CRS

Prin aceste efecte ANP, realizeaz scderea volumului i a TA, ca urmare a creterii diurezei, eliminrilor de Na i ali electrolii, precum i a vasodilataiei arteriolare funcia renal este influenat prin aciunea la niv glomerulului, crescnd Fg la niv tubular afecteaz transporturile transtubulare de ap i electrolii, la niv. proximal i n por medular a TC - sunt mec cGMP dependente ce inhib reabs de Na.

Mecanismul intrinsec de autoreglare - are drept efect meninerea constant a debitului sang renal i n consecin a debitului de Fg la variai ale TA : 90-180mmHg Teoria miogen - Bayliss a subliniat faptul c muchi netezi din vasele multor organe rspund la distensie printr-o cretere a tonusului contractil - efect pronunat la niv aa Teoria maculei densa - mec de autoreglare prin ap juxtagll, exercitat de macula densa ca rspuns la modif. conc de Na i Cl din lichidul tubular de la niv TCD Mec de feedback tubulo-vascular prin care compoziia lichidului tubular de la niv TD influieneaz eliberarea de renin cu activarea sist RAA Aparatul de autoreglare mioepitelial confer R o oarecare independen fa de variaile de presiune din circulaia sistemic, dar o PA sczut va duce la scderea presiuni de filtrare i deci a Fg.

CILE EXCTRETORII EXTRARENALE Urina format in rinichi este condus de-a lungul ureterelor n vezic, unde se acumuleaz n intervalul dintre dou miciuni. Evacuarea urini din vezica urinar are loc periodic prin uretr. MICIUNEA - este pc de golire a vezici urinare atunci cnd este plin : dup umplerea progresiv pn cnd presiunea intraparietal atinge valoarea prag, se declaneaz reflexul de miciune care fie det miciunea fie dac nu este posibil produce dorina contient de a urina

FIZIOLOGIA URETERELOR Ureterele sunt conducte musculare care provin din pelvisul renal i se vars n VU, ptrunderea se face oblic pt a preveni refluarea urinii

Stratul muscular al ureterului este animat de contr ritmice, cu o fecv. de 3-6/min i o vitez de 3cm/s care se deplaseaz de la pelvis la vezic - unde peristaltice trecerea urini n VU se face n jeturi intermitente odat cu undele de contracie (sunt stimulate de de distensia ureterului i creterea cant de urin ) Funcioneaz fra inervaie dar sunt prevzute cu numeroase fibre vegetative simpatice (inhib activ contr) i parasimpatice (ach n doze mari stimuleaz perstaltica ) litiaza ureteral prin semnal algic (reflex uretero-renal) stimuleaz f simpatice care det constricia arteriolelor renale cu diminuarea sau chiar blocarea prod de urin.

VEZICA URINAR Este organ musculo-cavitar, cu mare plasticitate, alctuit din : corp (distensibil i contractil) i col. Posterior, deaspra colului se afl o zon triunghiular prin care trec ureterele i uretra - trigon (muc este neted) Muchiul neted vezical este alctuit din fascicule care se mpletesc n toate direciile i n profunzimea peretelui vezical - detrusor Muchiul colului vezical are rol prin tonusul su natural de a mpiedica ptrunderea urinii la niv colului i a uretrei nainte ca pres. s ating val prag - rol de sfincter intern. Uretra stbate diafragma urogenital care conine sfincterul extern al VU - este m scheletic controlat voluntar de SN

INERVAIA VEZICII URINARE Fibrele simpatice provin din coarnele lat ale mduvei lombare ( L2) , trec prin lanul simpatic paravertebral, gll celiac i mezenteric sup, se unesc - n presacrat, care se bifurc n n. hipogastrici - fibrele se rspndesc la VU i uretr inervaia parasimpatic provine de la niv S2, S3, S4 i f pregll ajung la VU pe cale n pelvieni, fac sinaps fie n plexul hipogastric fie n gll sit n peretele vezical, iar f postgll se distribuie msculaturii. Fibrele nervoase somatice, i au originea n coarnele ant ale mduvei spinri S2 S4, sunt incluse n n ruinos intern i inerveaz sfincterul striat ext. aferenele senzitive nociceptive sunt dirijate spre mduva spinri prin fibre simpatice anexate n hipogastrici iar cele de distensie sunt parasimpatice i intr n alctuirea n pelvieni

UMPLEREA VEZICII Mucoasa VU prezint numeroase cute ceea ce permite o dilatare considerabil n timpul depozitrii sau trecerii urini nmagazinarea urinii ntre anumite limite nu se nsoete de o mrire semnificativ a p intravezicale Cistometrogram - graficul p intraV n funcie de volum n VU evacuat PintraV este =0, la un vol de 30-50 ml, P intraV = 5-10 cm ap, ntre 200-300ml presiunea variaz f puin , acest nivel aproape constant este prop intrinsec de adaptare a detrusorului , independent de mecanismele nervoase i legea Laplace :P = 2T/R lg arat c presiunea ntr-un org cavitar este direct propor cu de 2 ori tensiunea peretelui i invers proporional cu raza umplerea vezicii mrete raza cavit i totodatp tens pereilor fr a modif pres intracavitar cnd vol crete la 400ml, relaxarea detrusorului nu mai are loc i P intraV crete rapid declannd reflexul de miciune

MICIUNEA Miciunea este un act reflex medular de evacuare a urini facilitat sau inhibat de CN sup Reflexul este iniiat de presoreceptorii la distensia peretelui atunci cnd VU se umple cu urin la P intraV mari : calea aferent est reprez de f senzitive din n pelvieni centrul reflexului se afl n mduva sacrat S2-S4 calea eferent : f parasimp ce intr n alctuirea n pelvieni impulsurile nervoase se transmit prin ci ascendente centrilor miciuni din trunchiul cerebral, hipotalamus, scoar

Reflexul de miciune o dat iniiat se autoamplific. Contrac iniial a VU determin descrcarea de impulsuri pn se ajunge la o contracie puternic a detrusorului, apoi n cteva sec ciclul reflex se stinge i detrsorul se relax Dup nceperea evacuri urinii reflexul de miciune se autontreine.

CONTROLUL REFLEXULUI DE MICIUNE

Este un act reflex vegetativ medular pn la 12-18-30 luni, parasimpaticul contr detrusorul i relaxeaz sfincterul int este un reflex voluntar dup mielinizarea cilor nervoase Centri nervoi sup exercit controlul fin al miciunii : CN sup menin reflexul de miciune parial inhibat atunci cnd miciunea nu este dorit, CN sup previn miciunea chiar i atunci cnd apare reflexul de miciune prin contrc tonice continue ale sfincterului vezical ext pn cnd miciunea este posibil. Cnd miciunea este posibil centri corticali ajut centri sacrai ai miciuni iniieze reflexul de miciune i inhib sfincterul vezical ext astfel ca miciunea s se produc mec voluntar efector contribuie la relaxarea planeuli plvin i tracionarea detrusorului pt iniierea contraciei i la contr vol a m peretelui abdominal i diafragmului cu creterea P intraabdominale i intraV - pc faultative controlul voluntar poate fi meninut pn cnd P intraV ajunge la 70-100cm ap, cnd miciunea se declaneaz involuntar.

TULBURRII ALE MICIUNII Vezica urinar aton - se datoreaz distrugerii fibrelor sezitive care trimit impulsurii de la VU la mduv, dispar contr reflexului de miciune. Celelalte elemente ale reflexului sunt integre. VU nu se mai golete periodic, ea se umple complet i apoi n uretr se scurg cteva pic de urin : incontinen urinar prin prea plin Vezica urinar automat - cnd transeciunea medular are loc deasupra centrilor sacrai reflexul de miciune nu dispare Se ntrerup leg cu CN sup. Retenia de urin poate fi produs prin : calculi renali : srurile din urin pot precipita formnd cristale, care cresc genernd pietre (trat : chirurgical, litotripie - ultrasunete) adenom de prostat , tumor vezical

Pielit : imflamaia pelvisului renal i a calicelor (E.coli) Cistit :inflamaia /infecia VU: disurie, lombalgii