HEMORAGIILE DIGESTIVE GRUP DE BOLI SINDROM CARE REUNESTE UN Hemoragii digestive Definitie = extravazarea sngelui la nivelul tubului digestiv,

reprezentnd o urgent a medico-chirurgicala Clasificarea hemoragiilor digestive dupa localizarea sursei sngerarii Hemoragie digestiva superioara(HDS) = sursa sngerarii situata deasupra unghiului Hemoragie digestiva inferioara (HDI) = cu sediul situat sub unghiul Treitz, pna l duodeno-jejunal Treitz; a anus. HDS- DEFINITII HematemezaINTERNA avalvalva ileocecala HEMORAGIEin amonteEXTERIORIZATA lui Treitz Hematochezie deasupra unghiului splenic Melena in de de unghiul Problematica HDS mare varietate etiopatogenica imbatrinire sanatate publica: 100-150/100.000 internari mentinerea inaltmortalitati ridicate~10% problema deuneifibroendoscopiei medicatie mec. fiziopatologice intelegereaaccentuata a populatiei riscuri de resingerare greu de estimat generalizarea performanta IMBATRINIRE (1,1): Perioada (1,2): Pacienti peste 60 de ani (%) (2,1): 1921-1936 (2,2): 6-17 (3,1): 1932-1947 (3,2): 24-38 (4,1): 1953-1973 (4,2): 40-48 PRINCIPALELE CAUZE DE HDS Neoplasme Duodenita Sdr. gastric Esofagita Variceduodenal Gastrita eroziva UlcerM-W eroziva esofagiene Variatii geografice mari DIAGNOSTIC VS TRATAMENT Tratament specific Diagnosticempiric Secventa dedeHDS etiologic Tratamentulderesuscitare impune inainte de stabilirea diagnosticului etiologic Urgenta medico-chirurgicala etiologic se urgenta HDS URGENTAORIUNDE VA AFLATI 6% 10% 23% 3% 7% 21% 24% 8%

ASIGURAREAPRIMAR AL HIPOVOLEMIEI TRATAMENTDETRANSPORTULUI IN CONDITII DE SECURITATE EVALUARE URGENTA PRIM AJUTOR

SONDAJ SOLUTIILE ? APORT ORAL TRANSPORTULUI SE EVITADECLIVA PROBA PENTRU GRUP MACROMOLECULARE ASIGURAREA FUNCTIILOR VITALE CALE VENOASA (cel DE SINGE POZITIENASOGASTRICputin una) CONTRAINDICAT EVALUARE HEMODINAMICA puls + TA Soc hipovolemic25-50% in20-25% TA-10 pierdere >120/min ortostatism 50% din VC TA<90soc pulssiTAS decubit <90mmHG Fara sau TA puls PROTOCOL DE EVALUARE PRIMARA PREETIOLOGICA 7. 6. Radiografii 5. Ureea sanguina sau BUN, 4. Teste de screening pentru toracice 3. Hematocrit 2. Numaratoare abdominale si functia hepatica 1. Hemoglobina de trombocite coagularepentru diagnosticul afectiunilor concomite nte care ar modifica protocolul diagnostic sau terapeutic. TRATAMENTUL EMPIRIC-PREETIOLOGICEvaluare risc/beneficiu ADMIN. AGRESIUNIIin DE COAGULARE TERAPIAPRODUSELOR DETERMINA MODUL virale SUPRESIA DE SPITALDECLORHIDRO-PEPTICE (inhibitori POLITICADISFUNCTIILORSINGEinfectii DE SUPRAVEGHEREH2, PPI injectabil) beneficii singerare continua SUPRAVEGHEREA -MODELE DE RESINGERARERarenu MAJOR bruscla tratamentulde 61% curaspunsuluihipovolemic 15,2% cazuri de resingerare - unica manifestare EPISODepisod DE RESINGERARE in ATI resingerare monitorizarea semnelor clinice ESENTIALA 42% lipsa debut socun SINGERARE CONTINUA episod major= empiric 10,5% prezinta RESINGERAREAFACTOR DE RISC MAJOR cantitatea virsta inaintata resingerare MAJORA in spital 3 factori totala de singerarii dupa reechilibrare ca a lotului in ansamblu) asociata cureaparitiasingemare: 20% (de 3x si mare hemodinamica initiala Definitie:deorisc major pentru mortalitate maimorbiditate: mortalitate transfuzat EVALUAREA ETIOLOGICA evaluareaclinica Evaluare radiologica si echografica endoscopica GOLD DIAGNOSTIC ANAMNEZApacient + anturaj Singerare administrata Tuse inaitesingerarii diagnosticul etiologic Medicatiedesa sugereze anterior HDSsefenomene la debut Conditii aprecia pierderile AHC caregingivala alcool! sanguine APP pot viata Alte HDI de HDS Nu Descrierea HD aparente EXAMENUL CLINIC Ex cavitatii orale, ORL HEMATEMEZA, monitorizareasinge inghitit, medicatie,etc. Trebuie confirmat sau TRHDS Evaluarea siMELENAdg. depentru ciroza hepatica (ficat,splina, ascita, circulatie Semne clinice sugestive hemodinamica Alta patologie care poate determina HDSDupuytren,encefalopatie, etc) Tumori palpabile venoasa colaterala,stelute vasculare, IMAGISTICA MEDICALA Ramine abdominale Elemente alternativa de explorare la rece ECHO primare Tumorifi sugestive pentru ciroza hepatica diagnosticului Infiltrate Revarsatede foarte secundare Rx toracic TBC Poateabdominal sau mare folos in orientarea in absenta EDS sau cind dg. EDS este inc g-d o omplet sau incert ENDOSCOPIA ACCES TERAPEUTIC DIRECT LA LEZIUNE PERMITE O SURSA SAU RISCULUI DE RESINGERARE STABILESTEEVALUARE A SURSELE DE SINGERARE UNELE LEZIUNI nu mai F. de 24 in nici un - AU VIATAmultSCURTA de ENDOSCOPIE cazIN CONDITII DE URGENTAore PREGATIREA PACIENTULUI Sedare (Midazolam si SPALATURA de operatie pe bolnav stomaculuisupraveghere ate Sonda se majora i.v.) la masanu agitati (nu la hemodinamic In nunasogastricase face pecareGASTRICA pentru golirea intubat EDSurgentaface la un bolnavbolnavii este stabilizathipotensivi) Deplasarealocalade Lidocaina 10% Anestezie sdr. nta pentru bolnavului - DECUBIT aspiratie. DIAGNOSTICUL ENDOSCOPIC Precizarea zonelor Descrierea tipului anatomice cu Evaluarea TUTUROR de RESINGERAREpotential masive Stabilirea singerarii variceale inahemoragiile (fornix In mod particular leziunilorincomplet evaluateactive plin Excluderearisculuiimportanta in singerarilehemoragic descrisecu cheaguri, duoden singerare fiecarei leziuni inaccesibil, pacient necooperant, etc)

MIRAJUL PRIMEI LEZIUNI

IMPORTANTA ESTE LEZIUNEA SEMNIFICATIVA TRATAMENT Tratarea complicatiilor sau a afectiunilor Prevenireabolii care a determinat Oprirea hemoragiei hemoragice HDS Stabilizarea si monitorizarea pacientului asociate Tratarea recidivei TRATAMENTin functie de etiologie Radiologie ocluzia cu dupa diagnostic Chirurgical cazurilevasului major pentru Medicamentosfaceeficientrisccare a singerat ENDOSCOPIC:interventionala agresivde resingerare ?la ?foarte mai putin ?se ?este celimediat bolnav HDS DE ORIGINE ESOFAGIANA Tumorile Hernia hiatala si Sdr. Mallory-WeissRGE Varicele esofagiene VARICELE ESOFAGIENE Doar 60% dincuvarice gastrice dificil Encefalopatiavaricele Singerare Stomac plinendoscopic poate fi Hemoragie dinbolnavii esofagiene Diagnosticimportanta cirotici singera portala cheaguri DIAGNOSTIC si TRATAMENT ENDOSCOPIC

TRATAMENT MEDICAMENTOS - OCTREOCTIDE: scadere a presiunii in varice (scadere a fluxului ve TAMPONAMENT ~50% nos portal) ~70% INSegstaken Blackmore TIPS CHIRURGICAL MORTALITATE SHUNTIN URGENTAENDOSCOPICA NU DACA HEMOSTAZAsonda URGENTA ESTE EFICACE

SINDROM M-W manifestarile clinice imbraca urgenta LEZIUNILE numai endoscopic DiagnosticAU VIATA SCURTA informe foarte diverse, dar formele cu soc hipovolem tratament conservator risc foarte perioada de mic ~0% de~resingerare ic sint raresupraveghere100% scurta HERNIA HIATALA SI RGE Tratament conservator, HH EDS - prezenta stigmatelor PPI dg+prezenta frecventa inh. H2,de singerare recenta TUMORILE ESOFAGIENE entitate foarte rar manifestata cu HDS in forma clasica: mai frecvent hemoragii Coagulare Laser Hemostaza cu plasma argon oculteYAG endoscopica HDS CU ORIGINE GASTRICA

Tumori maligne Ulcerulbenigne hemoragic Gastritagastrichemoragice hemoragica GASTRITA HEMORAGICA EDS: fara leziuni + anamneza este patognomonic Ex. radiologic: lipsit de nuAINS nu aspectul EDS al leziunilor diagnosticeste financiar DG:criterii morfologicede sens, medical sisuficient pentru dg pozitiv

GASTRITA HEMORAGICA Tratamentul si IPPchirurgical: mai frecv. utilizare idiopatice resingerare i Resingerare endoscopicrara Blocantii H2extrem de aport discutabilleziuni formeledesi risc de(dg. incert +mic RAR necesita trat. - nerecomandat dar In multiple rutina vagotomie tronculara cu gastrectomie subtotala sutura in situ nstabilitate hemodinamica) ULCERUL GASTRIC EDS trebuie poate fi dificil exista stimgate de singerare si sa evalueze riscul Diagnosticulsa precizeze daca in anumite localizari de resingerare

ULCERUL GASTRICLOCALIZARE UGH TRATAMENT metodele i.v este in endoscopic subutilizate medicatiade IPP +/- general alcalinizante blocanti H2,tratamentsubstantepreferata

Clipuri metalice Termocoagulare Injectare sclerozant Tratament chirurgical Rezectiile rezectiasunt licite daca leziunea este demonstrata benigna De preferatlimitateextemporaneu pentru stabilirea corecta a diagnosticului examen leziunii Tratament chirurgical Tumori gastrice benigne Cazuri RAREpolipoide pot gastrice dinendoscopic rezectie cu singerari urgenta sau electiv leziunilechirurgicala infi rezecate tumori benigne Tumori gastrice maligne costuri f. mare 9% operabilitate mortalitatemariHDS grup cu caracteristici aparte: prezentare intredesi curabilitate scazuta 6% din totalul75%28-92 ani ENDOSCOPIA Hemostaza dg. procent foarte mare stabilesteendoscopica (laser sau argon) Ex. endoscopic de leziune avansata local MTSechografic si ADP in Tratament chirurgical Leziunile cu HDS adevarata au probabilitate protocolului rezectii oncologice Laparotomia sau laparoscopia: etapa finala af. mica a uneidg Laparotomie de alimentatie gastrostomiisimpla derivatii interne Gesturi paleative nerezectionale ~25%

HDS CU ORIGINE DUODENALA justifica etichetarea mult prea usoara a unei hemoragii ca fiind de natura ulcer pondere f.tratamentul farmacologic empiric al HDS mare oasa HDS CU ORIGINE DUODENALA Ulcerul duodenal Duodenita eroziva DUODENITA EROZIVA termen nefericit care inglobeaza etiologii diverse cu singerari dudenale, EDS: er leziuni superficiale sint frecvent asimilate in termenul UD superficial: mult ma oziuni si ulceratii superf. Tratament conservator +/- inhibitori H2 si PPI Asociere foarte frecventa cu Helicobacter Pylori i convenabil UD hemoragic leziune confirmata: cele idiopatice 25% resingerare mare gravitate si risc impune HDS iterative: ulceroase schimbare de protocol 53% antecedente17%delocalizari greu de performante antiulceroase Incidenta constanta in ciuda medicatieiexaminat terapeutic UDH leziuni asociate !!! caracter incomplet al invest

leziuni ulceroase multiple asocierea cu o stenoza duodenal: 3% asociere cu varice esofagieneUD postbulbar sdr. de igatiei concomitenta Cuantificarea EDS a riscului de resingerare Cuantificarea EDS a riscului de resingerare

TRATAMENTUL EDS Acolo unde este disponibil pacientul se interneaza Rezultate excelente Standard terapeutic in marea majoritate a cazurilorin grija gastroenterologului. Proportia interventiilor chirurgicale este extrem de mica TRATAMENTUL EDSheater probe TRATAMENTUL EDSheater probe Injectarea de sclerozante cazurile cazuri este inutila Metoda foarte eficienta inin aceste cu vas vizibil

TRATAMENTUL EDSclipuri metalice Tehnica dificila si scumpa Metoda foarte eficienta in cazurile cu vas vizibil

TRATAMENTUL EDS Coagulare cu laser TRATAMENTUL EDSElectrocoagulare

TRATAMENTUL EDSInjectare substan?e sclerozante Adrenaline; hypertonic saline and adrenaline combined; adrenaline and polidocano l; pure ethanol; or combinations of dextrose, thrombin, and sodium morrhuate Tratament endoscopiceficacicate Tratament Injectare topic Laser cu bipolara HeaterNdYAG CoagulareArgon probe DA NO NU Posibil DA Posibil

Medicina bazata pe dovezi TRATAMENTUL EDSRadiologie Tratament chirurgical Crestere majora a ponderii tratamentului conservator: siguranta cunoasterii lezi operatii in urgenta Necesita masiva singerare majora: indicatiepeste unitati de singe/24 de unii patogenice6 sau resingerare majora ore = singerare continua Dinamica interventiilor pentru UDH - Iasi posibilitatea de interventie ATI capacitate de monitorizare inrapida cresterea acuratetii dg. endoscopic in cazul unui episod de resingerare scadere evidenta a indicatiilor INTERVENTII CHIRURGICALE Statistic este asociata Hemostaza inantrectomie cu mortalitate mai mare date fiind riscurile de resing Vagotomie + piloroplastie +ohemostaza situ erare.

CONCLUZII Diagnosticul endoscopic HDS continua sa detina o pondereunde este accesibil acolo importanta in urgenteleschimbat major conduita tera a chirurgicale Endoscopia interventionala trebuie sa se dezvolte pentru a scadea rata de interv peutica entii chirurgicale in special la categoria de bolnavi cu riscuri mari Hemoragia digestiva inferioara(HDI) Manifestarea tractul intestinal inferior de unghiul lui Treitz; Sngerare dinclinica:cel mai frecvent hematochezie rar melena;mai rar instabilit ate hemodinamica. Manifestarile clinice ale HDI Hematochezie = eliminarea de snge proaspat si cheaguri pe cale rectala.Poate apar Rectoragia = eliminarea de snge de la nivelul rectului ea si n cazul unei HDS masive, cu tranzit accelerat; (se foloseste gresit n prac tica medicala n loc de hematochezie). Cauze de HDI Boli inflamatorii Diverticul Polipi; Cancere; Meckel; Angiodisplazie; ale intestinului:boala Crohn,colita ulcerativa, colita infecti Diverticuloza; Infarct enteromezenteric. Vasculita; Fistula aortoenterica; Sindrom Weber-Rendu-Osler; Leziune Dieulafoy; Boala hemoroidala; oasa, enterita radica, consumul de AINS; Explorarea colonului Laparotomia angiografie Rectoscopie Ecografie CT Exam. cu SDC virtuala Colonoscopieexploratorie Explorarea intestinului subtire ptr. HDI

Endoscopia intestinului subtire=enteroscopia-se a intestinului subtire; Enteroclisis-explorarea cu substanta de contrastintroduce unenteroscop pediatric cu balon care se retrage dupa ce a ajuns la valvula ileocecala si se examineaza Scanarea diverticulului selectiva; Angiografia subtire; Endoscopia intraoperatorie; intestinul mezenterica Meckel-celulele mucoasei de tip gastric preiau Tc99 pert echnetat si se urmaresc cu gama camera. Diverticuloza colonica Desi diverticulii sunt de frecventi pe sa sau inflamatie-diverticulita; Cauze:traumatisme locale-fecaloame ales la se stng, Sngerarea poate cauzamai HDI, maiimpactatevrstnici; spontan; Cea mai frecventafi importanta dar tindecolonulopreascasngerarea apare mai des din diverticulii de pe colonul drept. Angiodisplazia Sunt malformatii arteriovenoase care pot aparea pe tot parcursul tubului digesti Se diagnosticheaza cu ajutorul colonoscopiei sau angiografiei (eficienta doar da v si cresc ca frecventa cu vrsta; ca sngerarea este activa). Neoplazii care pot determina HDI Carcinoame de colon si rect. Polipi adenomatosi, juvenili, inflamatori; Cauze inflamatorii de HDI Colite de cauza infectioasa: tifica, cu CMV, cu E.coli, Clostridium dificile; Boala ulcerativa; ColitaCrohn; la imunodeprimati: cu CMV, sarcom Kaposi, histoplasmoza, asociata tromboc radice; itopeniei din SIDA. Cauze vasculare de HDI Ischemie intestinala acuta(Infarct enteromezenteric). Vasculite: poliarterita nodoasa, granulomatoza Wegener, artrita reumatoida; Hemoragii digestive de cauza obscura

Diverticuli jejunali. Melanom Metastazede intestin Leiomiosarcom unui subtire; Diverticul intestin subtire; Boala Crohn;arteriovenoase; Limfoamede Meckel; carcinom de Adenocarcinoame intestin subtire; Leiomioameale dede intestin subtire; Malformatiide intestin subtire;colon n intestinul subtire; TRATAMENTUL HDI 3.Rezectia leziunii 2. Stabilirea 1. Resuscitaresursei de singerare laparatomie _ laparoscopie endoscopie

Hemoragia intraperitoneala

Reprezinta o urgenta medico-chirurgicala ce asociaza semne de iritatie peritonea la cu semne de anemie acuta post hemoragica. Clasicarea hemoragiilor intraperitoneale dupa etilogie Cauze traumatice-accidente de munca, rutiere, casnice, iatrogene; netraumatice-ginecologice, tumorale, malformatii arteriovenoase. Manifestari clinice ale hemoragiei intraperitoneale Depind de ritmul si volumul sngerarii, de organul afectat, de tarele asociate, de Semne si simptome politraumatism; acute: lipotimie, paloare, transpiratii, pens coexistenta unui datorate anemiei area tensiunii sistolodiastolice, tahicardie, puls filiform, hipotensiune pna la Semne de iritatie organ: din Blumberg, aparare marca traumatismului. soc hipovolemic;deperitoneala:sfera ginecologica,musculara, tipatul Douglasului; specifice Examinari paraclinice din hemoragia intraperitoneala Punctia lavaj peritoneala. Tomografie toracopulmonara Ecografie abdominopelvina urgenta; Examen ginecologic coagulograma; Radiografiecomputerizata ndetransvaginala; Tablou hematologic,si testsisisarcina; abdominala simpla; Tratamentul hemoragiei intraperitoneale Laparatomie Resuscitare;pentru hemostaza dar si chirurgicala absoluta; De cele mai multe ori este o urgentaevacuarea sngelui urmata de lavaj si drenaj p eritoneal.

ok