TULBURAREA DEPRESIVA RASPUNSUL LA TRATAMENTUL PSIHO-FARMACOLOGIC

nc de la primele probe clinice destinate s evalueze eficiena agenilor psihofarmacologici, comunitatea psihiatric de cercetare a trebuit s msoare schimbarea n depresie. Dar cercettorii au folosit mai multe definiii ale schimbrii pentru a testa avantajul unui antidepresiv fa de placebo; definiiile variaz de la diferene semnificative din punct de vedere statistic prin msurtori absolute ale scorurilor scalelor de depresie, pn la seturi de definiii bazate mai mult pe categorii clinice precum rspuns, lipsa de rspuns, rspunsul parial, remisiunea i recuperarea.

Msurarea fenomenului clinic a fost o parte integrant a medicinii din Antichitate, dar msurtorile de ncredere i validare sunt rezervate domeniului studiului clinic. Prin intermediul msurtorilor ne dm seama dac tratamentul nostru are efect. Dar psihopatologia este n particular provocatoare n privina msurrii, deoarece mare parte din informaiile folosite pentru a evalua schimbarea sunt cele raportate de pacient, o prim surs care, n schimb, poate fi influenat de nsi patologia care este msurat, n special n cazul depresiei a tuturor distorsiunilor cognitive care o nsoesc. De al revoluia farmacologic din anii 50, msurarea pe scar larg a depresiei n cadrele de cercetare a fost fcut prin utilizarea Scalei de depresie Hamilton (HAM-D). Scala HAM-D am trecut prin multe transformri i modificri, incluznd iniial 17 itemi, fiind extins la versiuni cu 21-24-25-28 i 32 de itemi, n plus fa de un larg folosit ghid de interviu structurat pentru tulburarea afectiv sezonier. Iniial scala a fost conceput de Max Hamilton, i trebuie s fie complet de intervievator i de un observator, dup un interviu clinic nestructurat, cu suma rezultatelor ca scor final. Dac nu este disponibil nici un observator, scorul obinut se dubleaz. Nu mai este nevoie s spunem c aceast scal este rareori utilizat aa cum a fost conceput. Interesant este faptul c aceast scal a fost dezvoltat pentru pacieni spitalizai (de obicei suferind de depresie sever sau melancolie), iar aplicabilitatea ei pacienilor nespitalizai este limitat. Totui, HAM-D s-a pstrat ca standard pe o perioad mai mare de 40 de ani i este n mod curent raportat ca fiind o variabil principal n majoritatea probelor clinice ale depresiei. Scala HAM-D a fost analizat i criticat n timpul supremaiei sale; suveranitatea sa este abia acum provocat de scale precum Scala de depresie Montgomery-Asberg i Inventarul pentru simptomatologia depresiei. Aceste scale mai noi, precum i o subscal de 6 itemi a HAM-D, s-au dovedit a fi mai sensibile la schimbare dect scala HAM-D original cu 17 itemi. Nu trebuie s se ia decizii categorice privind rspunsul cnd o prob clinic dicteaz faptul c eficiena va fi determinat de o descretere statistic semnificativ n scorurile la scalele de depresie dup tratament. Dar cercettorii trebuie totui s decid parametrii care definesc categoriile de rspuns pentru ca rezultatele studiului s fie relevante pentru clinicieni. Pentru studiile despre rezistena la tratament n particular, este critic definirea lipsei de rspuns pentru testarea tratamentelor la pacienii care nu rspund.

1.Remisiunea Pentru a ajunge n remisiune, trebuie s fi eliberat de simptomele depresiei. Ceea ce este cel mai izbitor este faptul c , dei folosind scala original HAM-D cu 17 itemi, cercettorii au raportat cteva scoruri de al 7 la 10 pentru definirea remisiunii. Chiar i la un scor mai mic sau egal cu 7, se pare c simptomele reziduale tot sunt prezente. Implicaia clinic a remisiunii este c numai acei pacieni care ajung n remisiune se vindec complet, nu doar n termeni de simptome, dar i n termeni de funcionare. Dei acesta este un scop al tratamentului care merit, doar 25% pn la 50% din pacienii n probe clinice ajung n remisiune. Mai mult, remisiunea este de obicei evaluat ntr-un singur moment (la sfritul probei) i este raportat fr vreo cerin ca aceasta s fie susinut pe o anumit perioad de timp.

2.Rspunsul Este cunoscut n cadrul comunitii de cercetare clinic i printre cercettorii depresiei c un rspuns este definit ca o descretere mai mare sau egal cu 50% a scorurilor scalelor pentru depresie de la nceput pn la final. Scala HAM-D de 17 itemi este cea mai citat scal care necesit acest nivel de descretere pentru a defini categoria de rspuns, iar, versiunea scalei HAM-D este cea care omite ceea ce sunt cunoscute ca semne neurovegetative reversibile precum hipersomnia i hiperfagia. Aceasta nseamn c, dac pacienii depresivi se prezint cu depresie atipic, unele dintre cele mai tulburtoare simptome fie nu sunt msurate la baz, fie nu sunt incluse printre simptomele care definesc rspunsul. Felul n care o descretere mai mare sau egal cu 50%, prin comparaie cu 40% sau 60% devine definiia standard, este neclar. Problema folosirii criteriului mai mare sau egal cu 50% este c dac un pacient ncepe de la un scor al Scalei HAM-D ncadrat n categoria sever la baz, 32 de exemplu, atunci pacientul poate avea un scor final care , n timp ce este definit ca rspuns, (16 n acest exemplu), tot ar fi calificat ca un scor care i-ar permite pacientului s intre n studiu. Cu alte cuvinte, rspunsul fr remisiune, n timp ce este o important mbuntire, apare la muli pacieni care au simptome reziduale substaniale.
O alternativ de msurtori acceptate ca probe clinice i care sunt mai intuitive i sensibile clinic sunt Scalele de impresie clinic global a severitii bolii (CGI-S) i a mbuntirii (CGI-I). Scala CGI-S este una simpl de 7 puncte care descrie severitatea ca o impresie general, cuprinznd simptomele i funcionarea, dar fr nici un punct clar de ancorare. Scala CGI-I clasific gradul de mbuntire, ncadrndu-l de la foarte mbuntit la cel mai ru. Utiliznd scala CGI-I, calificative precum mult mbuntit sau foarte mult mbuntit sunt frecvent utilizate ca definiii ale rspunsului. Avantajul folosirii acestei scale este c poate fi uor i imediat neleas de clinicieni; dezavantajul este c i lipsete precizia i punctele de ancorare, fcnd dificil generalizarea rezultatelor unui clinician fa de ale altuia.

3.Rspunsul parial Undeva ntre rspuns i lipsa rspunsului se afl pacientul care se simte mai bine dect la nceput, dar care n mod evident continu s fie simptomatic, astfel nct se cere o continuare a tratamentului. Aceast categorie, rspunsul parial, a fost cel mai adesea definit ca avnd o descretere a scorurilor la scala de depresie mai mic dect 50%; dar mai mare sau cel puin

egal cu 25% i corespunde scorului CGI-I de minim mbuntit. Pacienii care intr n aceast categorie pot fie s continue tratamentul curent sau s fie schimbai la un alt tratament. Dei poate prea simplu s opreti tratamentul care a dus la un rspuns parial i s alegi un tratament alternativ, riscurile sunt de a pierde prin schimbare chiar i cel mai mic beneficiu asociat cu un rspuns parial un beneficiu care poate fi apreciat de pacient doar atunci cnd i este luat prin oprirea tratamentului. 4.Lipsa rspunsului Este evident c domeniul depresiei rezistente la tratament rmne legat de definiiile rspunsului i lipsei rspunsului. Pn acum nu a fost folosit nici o definiie standard n studii. Pe de o parte, este o chestiune simpl ca o persoan s decid unde s trag linia. Pe de alt parte, decizia despre cum s defineti lipsa de rspuns este complicat de detalii pe care nu le atepi la o prim vedere. La o extrem. Lipsa rspunsului poate fi definit ca euare n obinerea unui rspuns parial minim, de exemplu, o descretere mai mic de 25% a scorului msurat de HAM-D. La mijloc se afl criteriul pentru euarea obinerii unui rspuns, de exemplu, o descretere mai mic de 50%. La cealalt extrem este criteriul pentru euarea obinerii remisiunii (remisiunea fiind definit ca scor final mai mic sau cel puin egal cu 7 la scala HAMD). Fiecare alegere i are propriile avantaje i dezavantaje. Prin definirea lipsei de rspuns ca euarea n obinerea unei descreteri minime a scorului (mai mic dect 25%) vor fi inclui numai acei pacieni care eueaz s obin vreun beneficiu i i exclude pe aceia care, dei sunt mai bine, continu s prezinte simptome reziduale substaniale. Pentru a-i include pe cei care nu rspund (rspunsul fiind definit ca o descretere mai mare sau egal cu 50%), rmn exclui aceia care rspund dar eueaz s remit i eueaz s ating o ameliorare simptomatologic i funcional complet. Dac sunt inclui cei care nu intr n remisiune, atunci criteriul se extinde att de mult nct ar include majoritatea pacienilor tratai n cadrul de timp clinic. Folosind ca i criteriu euarea n obinerea remisiunii, ar nsemna c jumtate din pacieni ar corespunde criteriul de euare a tratamentului.
Tendina este transparent: creterea pragului de ameliorare pentru definirea eecului tratamentului i creterea proporiei de tratamente euate. La nivel clinic, totui, este un scop rezonabil al tratamentului ca pacienii s fie complet vindecai i ct mai aproape de normal posibil. Din acest motiv studiul fr precedent al Institutului Naional de Sntate Mintal folosete euarea remisiunii ca prag de definire a eecului tratamentului. Provocarea const n faptul c muli pacieni depresivi au simptome comorbide i/sau efecte secundare date de medicamente, fapt i oprete s ajung ntr-un stadiu fr simptome. Dovezile arat c antidepresivele i psihoterapiile specifice combinate duc la rate mai mari de remisiune dect dac sunt aplicate separat, fapt demonstrat n cazul mai multor pacieni depresivi i cu depresie critic.

5.Simptomele reziduale Pacienii depresivi tratai cu succes, att cei care rspund tratamentului, dar nu intr n remisiune, ct i cei care ajung n remisiune, pot continua s prezinte nu doar simptome reziduale atenuate, ci i simptome persistente considerate printre simptomele depresiei (iritabilitate), probleme viznd gndirea depresiv ct i probleme n ndeplinirea ndatoririlor n plan social i profesional (la locul de munc). Simptomele depresive reziduale pot include insomnia (de nceput, de mijloc, de final), oboseal, anxietate psihic i somatic, reacionare excesiv la

stresul social, pesimism i o uoar disforie. Pacienilor le poate lua destul de mult timp dup nsntoire pentru a-i recpta interesul privind diverse activiti precum i motivaia de a-i urma aceste interese. Prin modul n care sunt exprimate ntrebrile structurate ale testului HAMD, pacienii pot continua s simt c trebuie s se foreze s fac anumite lucruri. Mai mult, pot simi, c sentimentul plcerii, dei nu total absent, rmne epuizat. Alte aspecte ale depresiei care pot persista dup rspunsul la tratament sunt atitudinile disfuncionale i gndurile depresive. Pacienii cu tendine spre perfecionism continu s fie prea autocritici i eueaz s fac fa cu succes criticilor externe. Ei se pot simi cu uurin vinovai i le poate lipsi puterea de a se ierta pe ei nii. Aceste trsturi persistente pot duce la probleme continue n relaiile interpersonale i la locul de munc. Nu este surprinztor faptul c ameliorrile n plan interpersonal pot rmne n urma ameliorrii simptomatice. Dac un pacient a fost depresiv o perioad lung de timp, atunci oamenii implicai n relaii cu pacientul trebuie s fac fa comportamentului retras al pacientului depresiv, lipsei de motivaie a acestuia, negativismului, pasivitii i iritabilitii. nsntoirea poate fi tratat cu scepticism i ngrijorare, i poate cu resentimente. Numai dup ce pacienii arat c ameliorarea lor s-a consolidat i persist, cei dragi lor se pot simi n siguran s reia relaiile cu acetia. Totui, chiar i dup perioade lungi de recuperare susinut, pacienii depresivi au un grad mai mare de dependen dect cei care nu au avut niciodat depresie. Nu se tie dac dependena ca i trstur se poate s-i fi predispus pe pacieni la depresie, este asociat cu acuzele comorbide ale depresiei sau dac aceasta este o urm psihologic a depresiei. Un aspect important al simptomelor reziduale ale depresiei este c acestea expun pacientul unui mare risc de recdere i recidiv. Programul NIMH a artat c, dup recuperarea pacienilor care avuseser depresie major, depresia subsindromatic rezidual a fost asociat cu un procent de 3,5 la pacienii cu recderi ulterioare fa de cei care au avut o recuperare complet imediat. Riscul crescut de recdere asociat cu simptomele reziduale este mai mare dect binecunoscutul risc asociat cu episoadele depresive anterioare mai multe sau egale cu 3. o descoperire similar a reieit dintr-un studiu despre cei care rspundeau la terapia cognitiv. 6.Recuperarea Cea mai frecvent utilizat definiie a recuperrii dintr-un episod depresiv este dat de perioada de 8 sptmni n care nu s-au mai ntlnit criteriile depresiei din DSM. Aceast perioad de timp este important pentru numrarea episoadelor. Din aceast definiie reiese faptul c pacienii pot prezenta simptome reziduale persistente n timp ce ntrunesc criteriile de recuperare. De exemplu, dup schema de diagnostic propus n DSM, pacienii ntrunesc criteriile de depresie major dac prezint 5 simptome din cele 9 definite. Aceasta nseamn c, dac pacientul prezint numai 4 simptome nu mai ntrunete criteriile, deci poate fi considerat recuperat. O alternativ a criteriului de a prezenta cele 5 simptome este ca pacienii s nu prezinte sau s prezinte simptomele minime definite. n privina duratei minime necesar pentru a defini recuperarea, este neclar felul n care 8 sptmni de stare bun devin standardul de separare a episoadelor depresive. Dar un minimum de 8 sptmni pare rezonabil ca definiie arbitrar a recuperrii dintr-un singur episod depresiv. Recuperarea susinut i ieirea din depresie Mai problematic este cum se definete recuperarea din depresia recurent. Ct de mult trebuie s treac fr ca persoana n cauz s aib recderi sau recidive pentru a se putea susine recuperarea din depresia recurent? Poate c, n acest caz, este cel mai bine s lum exemplul

altor tulburri/afeciuni prin analogie: depresia, ca i hipertensiunea nu poate fi vindecat i pacienii nu-i revin, ns manifestrile acestei tulburri pot fi inute sub control mult timp. Pacienii depresivi tind s aib mai multe episoade; episoadele care apar n 6 luni de la rspuns se numesc recurente (recidive). Teoretic, recderile sunt considerate o revenire a episodului originar, n timp ce recurentele reprezint un episod nou, totui, acestea sunt ipoteze, fr a fi bazate pe date substaniale. Majoritatea pacienilor care nu urmeaz un tratament antidepresiv pe termen lung, ajung s aib recderi sau recidive depresive. Studiile fcute pe pacieni care rspundeau la tratamentul antidepresiv i care au continuat acest tratament fa de cei care au fost trecui la tratament cu substane placebo, au artat c antidepresivele scad riscul recderii i recidivei. Totui, studii observaionale au artat c, i n timpul unui tratament pe termen lung cu antidepresive pentru profilaxie, ntre 20% i 80% din pacieni dezvolt un alt episod depresiv ntre 1 i 5 ani de la rspuns. Un termen succint pentru recdere sau recidiv n timpul tratamentului pe termen lung cu antidepresive este ieirea din depresie. Sunt ngrijortoare cazurile pacienilor care recidiveaz i apoi i revin din al doilea episod depresiv; la acetia exist riscul de a dezvolta i mai multe episoade. Concluzii
Pn acum, cu toate c antidepresivele i psihoterapiile structurate reduc posibilitatea depresiei, nici un tratament nu este perfect. Cu ct ateptm mai mult, cu att crete posibilitatea ca un pacient cu depresie recurent s aib un nou episod. Cercetrile viitoare asupra depresiei rezistente la tratament se vor concentra nu doar asupra rspunsului i remisiunii imediate, ci i asupra prevenirii pe termen lung a recderii i recurenei.