INFECIILE URINARE

Definiii (1)
Infecia tractului urinar (ITU)
prezena i multiplicarea microorganismelor n tractul urinar cuprinde colonizarea microbian asimptomatic a urinii i infecia simptomatic (invazia microbilor + inflamaie) nu precizeaz substratul morfologic i sediul infeciei

Infecii urinare joase

afecteaz uretra, vezica urinar, uretere, bazinet, prostat uretrite, cistite, pielocistite, prostatite

Infecii urinare nalte

afecteaz parenchimul renal i fascia perinefretic pielonefrite, pionefroz, abces renal i perirenal
2

Definiii (2)
Infecii urinare necomplicate
persoane sntoase (des, femei), fr anomalii ale aparatului reno-urinar nu produc leziuni renale permanente (nu conduc la IRC)

Infecii urinare complicate

persoane cu anomalii ale aparatului reno-urinar sau cu boli sistemice predispozante au risc de leziuni renale severe i de septicemie rspuns slab la antibiotice i risc de recuren a ITU

ITU recurente
recdere
acelai microorganism, la 2-3 spt. dup terapia eficace

reinfecie (80%)
microorganism diferit, la peste 6 spt. dup terapia eficace semnific susceptibilitatea tractului urinar la ITU
3

Definiii (3)
Bacteriurie
prezena bacteriilor n urin nu difereniaz ntre contaminarea probei i infecie

Bacteriurie semnificativ
creterea bacteriilor n interiorul tractului urinar criteriul Kaas : peste 105 CFU/ml (la o prob - 80%, iar la 2 probe 90% probabilitate ITU) criteriile Johnson:
la femei simptomatice peste 102 CFU coliformi/ml sau peste 105 CFU non-coliformi/ml la brbai simptomatici peste 103 CFU/ml la pacieni asimptomatici peste 105 CFU/ml n 2 uroculturi la pacieni cateterizai vezical peste 102 CFU/ml n urina obinut prin puncie vezical suprapubian orice germene

Etiologie
Factori determinani
Bacterii
a. Germeni Gram-negativ: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa (piocianic), Enterobacter etc b. Germeni Gram-pozitiv: stafilococ alb, stafilococ auriu, enterococ, streptococ grup B c. Alte: mycobacterium tuberculosis, anaerobi

Mycoplasme (ureaplasma urealyticum), chlamydii Fungi: candida albicans, cryptococcus neoformans

Factori favorizani
Virulena bacterian: fimbrii, agent capsular, lipopolizaharid Susceptibilitate a gazdei: anomalii de tract urinar, boli sistemice etc.
5

Etiologie - Factori determinani

Infecii urinare dobndite extraspitalicesc (des, ITU necomplicate)
E. coli: 80-90% stafilococ alb: 10-20%, mai ales la femei tinere

Infecii urinare dobndite intraspitalicesc (instrumentare vezical) sau ITU complicate

E. coli: 45% spectru etiologic larg mai frecvent: proteus, klebsiella, piocianic, enterococ, fungi este posibil asocierea de germeni (3-5%)
6

Patogenie
Mecanismele naturale de aprare a tractului urinar
efectul mecanic de splare realizat de jetul urinar i miciune secreia de uromucoid i imunoglobuline peristaltica normal pielo-ureteral absena reziduului vezical postmicional flora microbian normal a vaginului

Cile de producere a infeciilor urinare

ascendent (cea mai frecvent)
flor intestinal

hematogen (rar - n bacteriemii)

stafilicoc auriu, mycobacterium tuberculosis, fungi
7

Diagnostic - criterii
Marker-i de laborator ai ITU
evidenierea bacteriuriei semnificative
screening: test Griess i benzi-test pentru nitrit urocultura din mijlocul jetului urinar

evidenierea leucocituriei
screening: benzi-test pentru esteraza leucocitar sediment urinar cantitativ (peste 10/mm3 la proba Stansfeld-Webb)

Alte anomalii la examenele de urin

hematurie microscopic izomorf cristale de fosfat amoniaco-magnezian (germeni productori de ureaz: proteus, pseudomonas, klebsiella, stafilococ alb) proteinurie redus (tubular) cilindri leucocitari (n pielonefrite) Bacteriuria poate lipsi dac: sediul infeciei nu este n contact cu jetul urinar (obstacol ureteral complet, abces perinefretic, abces prostatic) urocultura a fost recoltat dup antibioterapie 8

Diagnosticul de localizare a ITU

Teste de localizare
1. clinic
ITU joase: polakiurie, disurie, miciuni imperioase, dureri suprapubiene ITU nalte: dureri lombare, febr, frison, greuri, vrsturi

2. metode invazive 3. metode non-invazive 4. test terapeutic

sterilizarea urinii la 3 zile dup terapie n doz unic - ITU joas

Rar utilizate pentru c:

majoritatea au sensibilitate i specificitate reduse ITU nalte necomplicate nu produc leziuni renale semnificative
9

Diagnosticul ITU complicate (1)

investigaii imagistice indicate pentru identificarea anomaliilor tractului reno-urinar de elecie: urografia intravenoas indicaiile urografiei iv la pacienii cu ITU:
a) la femei
ITU recurente (peste 2 episoade n interval de 6 luni) PNA sever sau greu responsiv la tratament leucociturie persistent dup eradicarea bacteriuriei dureri lombare persistente

b) la brbai
prima demonstrare a bacteriuriei semnificative

urografia iv trebuie practicat n afara episodului de ITU acut (la 4 spt. dup vindecare)
10

Diagnosticul ITU complicate (2)

UROGRAFIE INTRAVENOAS

Normal +

Normal sau Anormal +

Anormal

Absena bolilor asociate

Boli asociate: diabet zaharat siclemie abuz de analgetice imunodepresie

calculi obstrucie reflux vezico-ureteral

ITU necomplicate (nu produc leziuni renale)

ITU complicate (risc de leziuni renale i septicemie)

11

Tratamentul ITU - generaliti

1. Msuri terapeutice generale (profilactice) 3. Antibioterapie aport lichidian peste 2l/zi Nitrofurantoin: 100mg la 6 ore po miciuni diurne frecvente (la 2-3 ore) Cotrimoxazol: 2cp la 12 ore po reglarea tranzitului intestinal Ampicilin: 1g la 8 ore po, iv/im evitarea instrumentrii tractului urinar Augmentin: 1cp la 8 ore po corectarea chirurgical a obstruciilor Acid nalidixic: 500mg la 6 ore po tractului urinar Norfloxacin: 400mg la 12 ore po 2. Tratament biologic urovaxom: 1 cps/zi 10 zile/lun - 3 luni consecutiv autovaccin Ciprofloxacin: 250-500mg la 12 ore po; 100-200mg la 12 ore pev Ceftriaxon: 1g la 12 ore iv/im Cefuroxim: 750mg la 8 ore iv/im; 125-500mg la 12 ore po

12

Scheme de antibioterapie (1)

Terapia n doz unic
indicat n ITU joase necomplicate nu este indicat la brbai i la persoane care nu pot fi evaluate posttratament medicamente/doze: cotrimoxazol 2-4cp; amoxicilin 3g; nolicin 800mg; ciprofloxacin 500mg rata de vindecare: 85% (slab eficient pe stafilococ alb) necesit uroculturi de control

Terapia de scurt durat (3-5 zile)

indicat n ITU joase necomplicate pentru primul episod sau pentru reinfecii tardive rare (1-2/an) medicamente: unul dintre antibioticele sau antisepticele menionate necesit urocultur de control (la 7-10 zile)
13

Scheme de antibioterapie (2)

Terapia de atac uzual (10-14 zile)
indicat n ITU recurente cu recderi precoce indicat n PNA necomplicat poate fi prelungit la 4-6 spt. n PNA complicat sau n caz de recderi precoce dup o prim terapie de 10-14 zile medicamente: unul dintre antibioticele menionate (po sau parenteral)

Terapia de lung durat

indicat n ITU cu recurene frecvente (2 episoade n 6 luni) indicat n PNC metode: discontinuu cte 10 zile/lun n doze de atac, alternnd antibioticele 6-8 luni profilactic continuu cu doz de ntreinere - 3-6 luni (pn la 1 an): nitrofurantoin 100mg/zi sau cotrimoxazol 1 cp/zi, seara la culcare
14

Forme clinice ale ITU (1)

Bacteriuria asimptomatic
peste 105 CFU/ml n 2 uroculturi, la pacient asimptomatic asocierea leucocituriei certific infecia asimptomatic bacteriuria asimptomatic necomplicat nu necesit tratament indicaiile antibioterapiei n bacteriuria asimptomatic:
gravide pacieni cu boli care predispun la necroz papilar: diabet zaharat, siclemie, abuz de analgetice pacieni imunodeprimai pacieni cu obstrucie reno-urinar germeni productori de ureaz

terapie n doz unic sau de scurt durat la gravide: ampicilin, cefalosporine, nitrofurantoin
15

Forme clinice ale ITU (2)

Cistita i pielocistita
infecie cantonat la vezica urinar cu inflamaia mucoasei (cistita), extins pn la bazinet (pielocistita)
sindrom cistitic: polakiurie, miciuni imperioase, arsuri uretrale, tenesme vezicale, dureri suprapubiene i/sau perineale, urini tulburi i urt mirositoare 1/3 din cazuri au hematurie pielocistit: + lombalgii i semne generale; fr proteinurie i cilindri leucocitari cazurile necomplicate nu produc PNA i leziuni renale cistita acut izolat terapie de scurt durat (de elecie: cotrimoxazol) recderea terapie cu doze de atac 2 spt. + investigaii imagistice cistite recurente terapie de lung durat cu doz de ntreinere
16

Forme clinice ale ITU (3)

Pielonefrita acut
infecie focal piogen a parenchimului renal i a bazinetului clinic: debut brusc cu dureri lombare i n flanc, febr, frison, greuri, vrsturi sindrom cistitic paraclinic: leucocitoz, sindrom biologic inflamator, proteinurie tubular, cilindri leucocitari, tranzitorie a densitii urinare PNA necomplicat, chiar recurent, nu produce leziuni renale PNA sever sau PNA complicat pot produce: abces renal i perirenal, pionefroz, septicemie, IRA, distrucie renal cronic

17

Forme clinice ale ITU (4)

Pielonefrita acut
terapie cu antibiotice bactericide 14 zile n formele severe:
spitalizare obligatorie terapie iniial pe cale parenteral cu: asociere ampicilin (cefalosporin) + gentamicin sau fluorochinolon (ciprofloxacin, pefloxacin)

recurena PNA impune identificarea factorilor predispozani ndeprtarea chirurgical a obstacolului reno-urinar calculi multipli care nu pot fi ndeprtai antibioterapia este rezervat episoadelor acute simptomatice boli chistice sau cicatrici renale (predispun la recurene) terapie de lung durat cu doz de ntreinere
18

Forme clinice ale ITU (5)

ITU asociate cateterismului vezical permanent
antibioterapie n doze de atac 7-14 zile n infecii simptomatice terapia profilactic pe termen lung nu este indicat infecia fungic nlocuirea cateterului + fluconazol sau amfotericin B intravezical

Infecia chisturilor renale

antibioterapie prelungit 3-6 spt. cu doze de atac antibiotice cu penetrare n chist: trimetoprim (cotrimoxazol), fluorochinolone, clindamicin

19

Test
CAZ CLINIC: Consultul medical periodic efectuat n luna a III-a la o gravid de 24 ani, primipar, fr acuze subiective, a depistat leucociturie i 2 uroculturi consecutive cu E. coli >105CFU/mL. 1. Ce diagnostic de afeciune reno-urinar este sugerat de aceste date?

20

Test
CAZ CLINIC: Consultul medical periodic efectuat n luna a III-a la o gravid de 24 ani, primipar, fr acuze subiective, a depistat leucociturie i 2 uroculturi consecutive cu E. coli >105CFU/mL. 1. Ce diagnostic de afeciune reno-urinar este sugerat de aceste date? bacteriurie asimptomatic 5p

21

Test
CAZ CLINIC: Consultul medical periodic efectuat n luna a III-a la o gravid de 24 ani, primipar, fr acuze subiective, a depistat leucociturie i 2 uroculturi consecutive cu E. coli >105CFU/mL. 1. Ce diagnostic de afeciune reno-urinar este sugerat de aceste date? bacteriurie asimptomatic 5p 2. Considerai indicat antibioterapia? Argumentai rspunsul.

22

Test
CAZ CLINIC: Consultul medical periodic efectuat n luna a III-a la o gravid de 24 ani, primipar, fr acuze subiective, a depistat leucociturie i 2 uroculturi consecutive cu E. coli >105CFU/mL. 1. Ce diagnostic de afeciune reno-urinar este sugerat de aceste date? bacteriurie asimptomatic 5p 2. Considerai indicat antibioterapia? Argumentai rspunsul. da 3p risc de apariie a pielonefritei acute n trimestrul III 2p

23

Test
CAZ CLINIC: Consultul medical periodic efectuat n luna a III-a la o gravid de 24 ani, primipar, fr acuze subiective, a depistat leucociturie i 2 uroculturi consecutive cu E. coli >105CFU/mL. 1. Ce diagnostic de afeciune reno-urinar este sugerat de aceste date? bacteriurie asimptomatic 5p 2. Considerai indicat antibioterapia? Argumentai rspunsul. da 3p risc de apariie a pielonefritei acute n trimestrul III 2p 3. n luna a VIII-a a sarcinii, pacienta se prezint cu febr 39C, frison, dureri lombare drepte colicative, greuri i uoar polakiurie. Ce diagnostic clinic suspicionai acum?

24

Test
CAZ CLINIC: Consultul medical periodic efectuat n luna a III-a la o gravid de 24 ani, primipar, fr acuze subiective, a depistat leucociturie i 2 uroculturi consecutive cu E. coli >105CFU/mL. 1. Ce diagnostic de afeciune reno-urinar este sugerat de aceste date? bacteriurie asimptomatic 5p 2. Considerai indicat antibioterapia? Argumentai rspunsul. da 3p risc de apariie a pielonefritei acute n trimestrul III 2p 3. n luna a VIII-a a sarcinii, pacienta se prezint cu febr 39C, frison, dureri lombare drepte colicative, greuri i uoar polakiurie. Ce diagnostic clinic suspicionai acum? pielonefrit acut dreapt 5p
25

Test
CAZ CLINIC: Consultul medical periodic efectuat n luna a III-a la o gravid de 24 ani, primipar, fr acuze subiective, a depistat leucociturie i 2 uroculturi consecutive cu E. coli >105CFU/mL. 1. Ce diagnostic de afeciune reno-urinar este sugerat de aceste date? 2. Considerai indicat antibioterapia? Argumentai rspunsul. 3. n luna a VIII-a a sarcinii, pacienta se prezint cu febr 39C, frison, dureri lombare drepte colicative, greuri i uoar polakiurie. Ce diagnostic clinic suspicionai acum? 4. Ce element al sedimentului urinar organizat este patognomonic pentru aceast boal renal?

26

Test
CAZ CLINIC: Consultul medical periodic efectuat n luna a III-a la o gravid de 24 ani, primipar, fr acuze subiective, a depistat leucociturie i 2 uroculturi consecutive cu E. coli >105CFU/mL. 1. Ce diagnostic de afeciune reno-urinar este sugerat de aceste date? 2. Considerai indicat antibioterapia? Argumentai rspunsul. 3. n luna a VIII-a a sarcinii, pacienta se prezint cu febr 39C, frison, dureri lombare drepte colicative, greuri i uoar polakiurie. Ce diagnostic clinic suspicionai? 4. Ce element al sedimentului urinar organizat este patognomonic pentru aceast boal renal? cilindrul leucocitar 5p

27

Test
CAZ CLINIC: Consultul medical periodic efectuat n luna a III-a la o gravid de 24 ani, primipar, fr acuze subiective, a depistat leucociturie i 2 uroculturi consecutive cu E. coli >105CFU/mL. 1. Ce diagnostic de afeciune reno-urinar este sugerat de aceste date? 2. Considerai indicat antibioterapia? Argumentai rspunsul. 3. n luna a VIII-a a sarcinii, pacienta se prezint cu febr 39C, frison, dureri lombare drepte colicative, greuri i uoar polakiurie. Ce diagnostic clinic suspicionai acum? 4. Ce element al sedimentului urinar organizat este patognomonic pentru aceast boal renal? 5. Ce terapie indicai n situaia clinic de mai sus? (clase de medicamente, cale de administrare)

28

Test
CAZ CLINIC: Consultul medical periodic efectuat n luna a III-a la o gravid de 24 ani, primipar, fr acuze subiective, a depistat leucociturie i 2 uroculturi consecutive cu E. coli >105CFU/mL. 1. Ce diagnostic de afeciune reno-urinar este sugerat de aceste date? 2. Considerai indicat antibioterapia? Argumentai rspunsul. 3. n luna a VIII-a a sarcinii, pacienta se prezint cu febr 39C, frison, dureri lombare drepte colicative, greuri i uoar polakiurie. Ce diagnostic clinic suspicionai acum? 4. Ce element al sedimentului urinar organizat este patognomonic pentru aceast boal renal? 5. Ce terapie indicai n situaia clinic de mai sus? (clase de medicamente, cale de administrare) cefalosporine 3p ampicilin (alte peniciline - amoxicilin) 2p pe cale parenteral 3p

Test
CAZ CLINIC: Consultul medical periodic efectuat n luna a III-a la o gravid de 24 ani, primipar, fr acuze subiective, a depistat leucociturie i 2 uroculturi consecutive cu E. coli >105CFU/mL. 1. Ce diagnostic de afeciune reno-urinar este sugerat de aceste date? 2. Considerai indicat antibioterapia? Argumentai rspunsul. 3. n luna a VIII-a, pacienta prezint febr 39C, frison, dureri lombare colicative, greuri i polakiurie. Ce diagnostic clinic suspicionai? 4. Ce element al sedimentului urinar organizat este patognomonic? 5. Ce terapie indicai? (clase de medicamente, cale de administrare) 6. n primele 5 luni post-partum, bolnava mai acuz 2 episoade de polaki-disurie cu dureri lombare drepte i febr, sd. biologic inflamator, fr alte anomalii ale probelor biologice uzuale. Care este atitudinea adecvat n aceast situaie i ce metod de diagnostic alegei?
30

Test
CAZ CLINIC: Consultul medical periodic efectuat n luna a III-a la o gravid de 24 ani, primipar, fr acuze subiective, a depistat leucociturie i 2 uroculturi consecutive cu E. coli >105CFU/mL. 1. Ce diagnostic de afeciune reno-urinar este sugerat de aceste date? 2. Considerai indicat antibioterapia? Argumentai rspunsul. 3. n luna a VIII-a, pacienta prezint febr 39C, frison, dureri lombare colicative, greuri i polakiurie. Ce diagnostic clinic suspicionai? 4. Ce element al sedimentului urinar organizat este patognomonic? 5. Ce terapie indicai? (clase de medicamente, cale de administrare) 6. n primele 5 luni post-partum, bolnava mai acuz 2 episoade de polaki-disurie cu dureri lombare drepte i febr, sd. biologic inflamator, fr alte anomalii ale probelor biologice uzuale. Care este atitudinea adecvat n aceast situaie i ce metod de diagnostic alegei? investigaii pt. identificarea anomaliilor tractului urinar 3p urografia intravenoas 4p

Test
CAZ CLINIC: Consultul medical periodic efectuat n luna a III-a la o gravid de 24 ani, primipar, fr acuze subiective, a depistat leucociturie i 2 uroculturi consecutive cu E. coli >105CFU/mL. 1. Ce diagnostic de afeciune reno-urinar este sugerat de aceste date? 2. Considerai indicat antibioterapia? Argumentai rspunsul. 3. n luna a VIII-a, pacienta prezint febr 39C, frison, dureri lombare colicative, greuri i polakiurie. Ce diagnostic clinic suspicionai? 4. Ce element al sedimentului urinar organizat este patognomonic? 5. Ce terapie indicai? (clase de medicamente, cale de administrare) 6. n primele 5 luni post-partum, bolnava mai acuz 2 episoade de polaki-disurie cu dureri lombare drepte i febr, sd. inflamator, fr alte anomalii ale probelor biologice uzuale. Care este atitudinea adecvat n aceast situaie i ce metod de diagnostic alegei? 7. Investigaia indicat deceleaz calcul ureteral lombar drept parial obstructiv. Cum formulai diagnosticul de ITU i ce recomandai?

Test
CAZ CLINIC: Consultul medical periodic efectuat n luna a III-a la o gravid de 24 ani, primipar, fr acuze subiective, a depistat leucociturie i 2 uroculturi consecutive cu E. coli >105CFU/mL. 1. Ce diagnostic de afeciune reno-urinar este sugerat de aceste date? 2. Considerai indicat antibioterapia? Argumentai rspunsul. 3. n luna a VIII-a, pacienta prezint febr 39C, frison, dureri lombare colicative, greuri i polakiurie. Ce diagnostic clinic suspicionai? 4. Ce element al sedimentului urinar organizat este patognomonic? 5. Ce terapie indicai? (clase de medicamente, cale de administrare) 6. n primele 5 luni post-partum, bolnava mai acuz 2 episoade de polaki-disurie cu dureri lombare drepte i febr, sd. inflamator, fr alte anomalii ale probelor biologice uzuale. Care este atitudinea adecvat n aceast situaie i ce metod de diagnostic alegei? 7. Investigaia indicat deceleaz calcul ureteral lombar drept parial obstructiv. Cum formulai diagnosticul de ITU i ce recomandai? pielonefrit acut complicat 2.5p ndeprtarea urologic a calculului 2.5p