ANEMA ANEMA

MEGALOBLASTCA MEGALOBLASTCA
Sunt a Sunt anemii prin deficit de nemii prin deficit de
matura]ie; Anemii prin matura]ie; Anemii prin
tulburarea sintezei de ADN; tulburarea sintezei de ADN;
sen]ial pentru diagnostic: sen]ial pentru diagnostic:
Anorexie, dispepsie; limb lucioas, Anorexie, dispepsie; limb lucioas,
dureroas dureroas
Amoreli si furnicturi inconstante, Amoreli si furnicturi inconstante,
simetrice n membrele inferioare simetrice n membrele inferioare
Paloare cu nuan icteric Paloare cu nuan icteric
Macrocite ovale, pancitopenie, Macrocite ovale, pancitopenie,
neutrofile ,hipersegmentate neutrofile ,hipersegmentate
MO hipercelulara MO hipercelulara
lasificarea etiologic a lasificarea etiologic a
anemiilor megaloblastice si anemiilor megaloblastice si
macrocitare macrocitare
Deficit de vitamina B12: Deficit de vitamina B12:
Aport insuficient: Aport insuficient: diet srac, cu diet srac, cu
lipsa proteinelor animale lipsa proteinelor animale
(vegetarieni). (vegetarieni).
%ulburri de absorb]ie %ulburri de absorb]ie
a) anemia Biermer a) anemia Biermer--Addison Addison, ,
rezecii largi de stomac, cancer gastric rezecii largi de stomac, cancer gastric
infiltrativ (schiros), producerea de factor infiltrativ (schiros), producerea de factor
intrinsec cu structur deficient. intrinsec cu structur deficient.
b). b). -- enterogene: enterogene: rezecii ileale, boala rezecii ileale, boala
Crohn, boala celiac, lipsa congenital a Crohn, boala celiac, lipsa congenital a
receptorilor ileali pentru vitamina B12 receptorilor ileali pentru vitamina B12
(sindromul immerslund), enterite si (sindromul immerslund), enterite si
enteropatii severe si prelungite, enteropatii severe si prelungite,
malabsorbia indus de medicamente malabsorbia indus de medicamente
(colchicin, PAS) sau parazii, enteropatii (colchicin, PAS) sau parazii, enteropatii
infiltrative (limfoame, sclerodermie), infiltrative (limfoame, sclerodermie),
pancreatite cronice, sindrom Zollinger pancreatite cronice, sindrom Zollinger- -
Ellison, disbacterioze n anse oarbe sau Ellison, disbacterioze n anse oarbe sau
diverticuloze. diverticuloze.
- - onsum exagerat: onsum exagerat: sarcin, sarcin,
boli neoplazice, hipertiroidie, boli neoplazice, hipertiroidie,
infestare cu infestare cu
botriocefal botriocefal
. . &tilizare deficitar: &tilizare deficitar:
deficiene enzimatice, lipsa TC deficiene enzimatice, lipsa TC II, II,
proteine serice anormale pentru proteine serice anormale pentru
legarea vitaminei B12 legarea vitaminei B12
Deficit de acid folie: Deficit de acid folie:
1 Aport insuficient: 1 Aport insuficient: dieta srac dieta srac
n vegetale n vegetale
2 %ulburri de absorb]ie: 2 %ulburri de absorb]ie:
sprue, enteropatia glutenic, sprue, enteropatia glutenic,
rezecii si rezecii si anastomoze jejunale, anastomoze jejunale,
sindroame de malabsorbie. sindroame de malabsorbie.
onsum crescut: onsum crescut: sarcin sarcin
(transfer ctre ft), stri de (transfer ctre ft), stri de
hiperactivitate hiperactivitate
medular (anemii hemolitice, medular (anemii hemolitice,
eritropoiez ineficient, sngerri, eritropoiez ineficient, sngerri,
leucemii), leucemii),
boli neoplazice (ndeosebi boli neoplazice (ndeosebi
rnieloproliferri cronice si rnieloproliferri cronice si
leucemii acute), leucemii acute),
dermatite exfoliative. dermatite exfoliative.
%ulburri de utilizare: %ulburri de utilizare:
alcoolism cronic, aciunea unor alcoolism cronic, aciunea unor
medicamente antifo!ice, medicamente antifo!ice,
tuberculostatice, antimalarice, tuberculostatice, antimalarice,
anticoncepionale, fenobarbital), anticoncepionale, fenobarbital),
ciroza hepatic, deficite enzimatice. ciroza hepatic, deficite enzimatice.
Anemii independente de Anemii independente de
vitamina B12 si de fola]i: anemii vitamina B12 si de fola]i: anemii
macrocitare fr megaloblastoz) macrocitare fr megaloblastoz)
erori nscute de metabolism aciduria erori nscute de metabolism aciduria
orotic si metilmalonic; orotic si metilmalonic;
inhibitori metabolici medicamentosi ai inhibitori metabolici medicamentosi ai
sintezei purinelor (6 sintezei purinelor (6- -MP, 6 MP, 6- -TG, TG,
azatioprina), pirimidinelor (citozin azatioprina), pirimidinelor (citozin- -
arabinozida, fluorouracil) sau arabinozida, fluorouracil) sau
deoxiribonucleotidelor (hidroxiuree). deoxiribonucleotidelor (hidroxiuree).
anemii congenitale diseritropoietice; anemii congenitale diseritropoietice;
sindroame mielodisplazice (anemii sindroame mielodisplazice (anemii
refractare); refractare);
mixedem; mixedem;
hepatopatii cronice (ciroze, hepatite hepatopatii cronice (ciroze, hepatite
cronice). cronice).
ANA B## ANA B##
Aspecte clinice Aspecte clinice
Apare pe fondul unui Apare pe fondul unui defect genetic, defect genetic, cu cu
susceptibilitate crescut pentru susceptibilitate crescut pentru
dezvoltarea unei dezvoltarea unei atrofii a mucoasei atrofii a mucoasei
gastrice, gastrice, la producerea creia participa la producerea creia participa
mecanisme autoimune mecanisme autoimune (mediate (mediate
celular) cu producerea de anticorpi celular) cu producerea de anticorpi
antimucoas gastric i antifactor antimucoas gastric i antifactor
intrinsec. intrinsec.
Sindromul anemic Sindromul anemic (instalat dup (instalat dup
vrsta de 45 vrsta de 45- -50 de ani, mai ales la 50 de ani, mai ales la
femei) femei)
- - anemie progresiv si sever, mult anemie progresiv si sever, mult
timp bine toierat. pe fondul care timp bine toierat. pe fondul care pot pot
aparea oboseal, astenie, dispnee de aparea oboseal, astenie, dispnee de
efort, tahicardie, ameeli, angina pectoral efort, tahicardie, ameeli, angina pectoral
(la vrstnici); (la vrstnici);
- - tegumentele sunt foarte palide, cu tegumentele sunt foarte palide, cu
nuan] glbuie nuan] glbuie (icter hemolitic) (icter hemolitic)
Sindromul digestiv Sindromul digestiv (expresia (expresia
atrofiei mucoaselor i inflamaie atrofiei mucoaselor i inflamaie
submucoasei submucoasei
mucoas bucal uscat, dureroas; limba mucoas bucal uscat, dureroas; limba
lucioas, roie, depapilat, cu usturimi lucioas, roie, depapilat, cu usturimi
glosita Hunter); glosita Hunter);
uneori atrofie a mucoasei faringo uneori atrofie a mucoasei faringo- -
esofagiene; esofagiene;
anorexie, dispepsie, greuri, vrsturi, anorexie, dispepsie, greuri, vrsturi,
epigastralgi, diaree (prin atrofia neta a epigastralgi, diaree (prin atrofia neta a
mucoasei gastrice si intestinale). mucoasei gastrice si intestinale).
Sindromul neurologic Sindromul neurologic (produs (produs
prin demielinizarea fibrelor albe si prin demielinizarea fibrelor albe si
efectul toxic al acumulrii de acid efectul toxic al acumulrii de acid
propionic si al sintezei deficitare de propionic si al sintezei deficitare de
metionina asupra nervilor metionina asupra nervilor
periferici, cordoanelor medulare i periferici, cordoanelor medulare i
substanei albe din creier) substanei albe din creier)
SSindrom de indrom de cordon posterior cordon posterior cu cu
tulburri de sensibilitate (parestezii tulburri de sensibilitate (parestezii
n n extremiti, simetric si extremiti, simetric si
aspect pseudotabetic), aspect pseudotabetic),
degenerescent a degenerescent a cordoanelor cordoanelor
laterale laterale (cu tulburri n coordonarea (cu tulburri n coordonarea
micrilor) si apoi de micrilor) si apoi de fasciculelor fasciculelor
piramidale piramidale (cu tulburri motorii, (cu tulburri motorii,
prezena semnului Babinski); prezena semnului Babinski);
%%ulburri psihice: ulburri psihice: agitaie, stri agitaie, stri
depresive, tulburri afective, depresive, tulburri afective,
amnezie somnolen, halucinaii. amnezie somnolen, halucinaii.
A%N) A%N)
%ulburrile neuro %ulburrile neuro--psihice pot psihice pot
apare n absen]a anemiei, fiind apare n absen]a anemiei, fiind
diagnosticate doar prin dozarea diagnosticate doar prin dozarea
B12, sau, mai specific, a acidului B12, sau, mai specific, a acidului
metilmalonic metilmalonic
nvestiga]ii de laborator nvestiga]ii de laborator
xamenul sngelui periferic: xamenul sngelui periferic:
anemie sever cu valori ale Hb adesea sub 6 g/dl anemie sever cu valori ale Hb adesea sub 6 g/dl
si numr eriitrocitar sub 1 milion/mmc; si numr eriitrocitar sub 1 milion/mmc;
macrocitoz macrocitoz cu volum globular mediu peste cu volum globular mediu peste
100 fl); CHEM normal; 100 fl); CHEM normal;
reticulocitopenie reticulocitopenie (eritropoiez ineficient); (eritropoiez ineficient);
anomalii morfologice eritrocitare anomalii morfologice eritrocitare
(policromatofili , poikilocitoz, macroovalocite, (policromatofili , poikilocitoz, macroovalocite,
schizocite); schizocite);
leucopenie cu granulocitopente; leucopenie cu granulocitopente;
hipersegmentare a nucleulu polinuclearelor; hipersegmentare a nucleulu polinuclearelor;
numr normal sau sczut al numr normal sau sczut al plcu]elor plcu]elor
sanguine, sanguine, cu prezena de macrotrombocite. cu prezena de macrotrombocite.
Este deci vorba despre Este deci vorba despre o anemie o anemie
normocrom, macrocitar si normocrom, macrocitar si
aregenerativa aregenerativa
xamenul mduvei osoase xamenul mduvei osoase (trebuie (trebuie
efectuat naintea administrrii de efectuat naintea administrrii de
vitamina B12) vitamina B12)
modificri ale celorlalte linii: modificri ale celorlalte linii:
metamielocite gigante, polinucleare metamielocite gigante, polinucleare
hipersegmentate, megacariocite gigante. hipersegmentate, megacariocite gigante.
valori crescute ale valori crescute ale sideremiei, sideremiei,
bilirubinemiei bilirubinemiei (neconjugate) si (neconjugate) si
lacticodehidrogenazei lacticodehidrogenazei serice; serice;
concentraia seric de vitamina B12 concentraia seric de vitamina B12
sub 100 pg/rnl (dozare radio sub 100 pg/rnl (dozare radio- -
imunologic sau microbiologic); imunologic sau microbiologic);
testul Schilling testul Schilling pentru absorbia vitaminei B12 pentru absorbia vitaminei B12
cu valori sub 5% ale cu valori sub 5% ale excreiei urinare de excreiei urinare de
vitamina B12 (normal 10 vitamina B12 (normal 10- -40% din 40% din
radioactivitatea radioactivitatea administrat); pentru administrat); pentru
diagnosticul etiologic al lipsei de vitamin B1 diagnosticul etiologic al lipsei de vitamin B122
testul testul
Schilling se efectueaz in trei etape; Schilling se efectueaz in trei etape;
anaciditate gastric histamino anaciditate gastric histamino--refractar; refractar;
gastroscopic gastroscopic atrofie pronun]at a mucoasei atrofie pronun]at a mucoasei
gastrice, gastrice, eventual cu eventual cu
prezena unor prezena unor polipi polipi (riscul crescut al apariiei (riscul crescut al apariiei
neoplasmului gastric); neoplasmului gastric);
absen]a factorului intrinsec absen]a factorului intrinsec n sucul gastric; n sucul gastric;
anticorpi anti anticorpi anti--factor intrinsec factor intrinsec (de tip IgG), (de tip IgG),
anticelule parietale gastrice anticelule parietale gastrice- -
prezeni; prezeni;
excre]ie crescut de acid metilmalon excre]ie crescut de acid metilmaloniic c urinar urinar
(peste 7mg/urina 24 ore). (peste 7mg/urina 24 ore).
%este de elec]ie: %este de elec]ie:
ozarea vitaminei B12 din ser ozarea vitaminei B12 din ser
200 200 - - 900 pg/ml) 900 pg/ml)
ozarea acidului folie din ser ( 5 ozarea acidului folie din ser ( 5 - -
20 ng/ml) 20 ng/ml)
%ratament %ratament
Anemia megaloblastic prin deficit de Anemia megaloblastic prin deficit de
B12: B12:
Anemia sever la cei cu comorbiditate Anemia sever la cei cu comorbiditate
cardio cardio- -vascular necesit pentru nceput vascular necesit pentru nceput
transfuzia a 100 ml MER i abia apoi transfuzia a 100 ml MER i abia apoi
iniierea tratamentului de substituie. iniierea tratamentului de substituie.
Anemia moderat tratament de Anemia moderat tratament de
substituie cu hidroxicobalamin 100 substituie cu hidroxicobalamin 100
g/zi, 7 zile. Ulterior, doza poate fi g/zi, 7 zile. Ulterior, doza poate fi
sczut, dar se va administra o T=2000 sczut, dar se va administra o T=2000
g n primele 6 spt. oza de ntreinere g n primele 6 spt. oza de ntreinere
de 100 de 100 g/lun va fi administrat toat g/lun va fi administrat toat
viaa. viaa.
Alternativa la calea i.m. este cea Alternativa la calea i.m. este cea
oral, deoarece administrarea unei oral, deoarece administrarea unei
doze mari p.o conduce la absorbia doze mari p.o conduce la absorbia
B12 prin difuziune pasiv, B12 prin difuziune pasiv,
independent de FI. up independent de FI. up
administrarea unei prime doze de administrarea unei prime doze de
1000 1000 g i.m., se continu cu g i.m., se continu cu
tratamentul p.o. n doz de 1000 tratamentul p.o. n doz de 1000
g/zi. ivelul seric de platou este g/zi. ivelul seric de platou este
atins dup 3 luni. atins dup 3 luni.
Rspunsul la tratament Rspunsul la tratament
Eritropoieza megaloblastic ncepe Eritropoieza megaloblastic ncepe
s revin la normal dup 8 ore i se s revin la normal dup 8 ore i se
normalizeaz complet dup 2 zile. normalizeaz complet dup 2 zile.
Criza reticulocitar se produce dup Criza reticulocitar se produce dup
44- -5 zile (maxim 7) i ajunge la 15 5 zile (maxim 7) i ajunge la 15- -
20% 20%
Criz granulocitar (pn la Criz granulocitar (pn la
reacii leucemoide) i trombocitoz. reacii leucemoide) i trombocitoz.
Metamielocitul gigant i Metamielocitul gigant i
hipersegmentarea PM dispar abia hipersegmentarea PM dispar abia
dup normalizarea morfologiei He. dup normalizarea morfologiei He.
EZIUIE EGEERATIVE EZIUIE EGEERATIVE
AVASATE GASTRICE I ERVOASE AVASATE GASTRICE I ERVOASE
U SUT IFUEATE E U SUT IFUEATE E
TRATAMET. TRATAMET.
Absen]a crizei reticulocitare: Absen]a crizei reticulocitare:
Rezisten la B12 btrni, Rezisten la B12 btrni,
insuficiena renal cronic, diabetul insuficiena renal cronic, diabetul
zaharat. ecesit creterea dozelor zaharat. ecesit creterea dozelor
administrate. administrate.
Infecie Infecie
eficit concomitent de AF eficit concomitent de AF
Hipotiroidie. Hipotiroidie.
Anemia megaloblastic prin deficit Anemia megaloblastic prin deficit
de AF: de AF:
Tratamentul de substituie se face cu Tratamentul de substituie se face cu
doze de 1 mg/zi, 1 doze de 1 mg/zi, 1- -4 luni. 4 luni.
ac exist ns malabsorbie, doza ac exist ns malabsorbie, doza
poate crete la 5 mg/zi. AF n doz poate crete la 5 mg/zi. AF n doz
mare poate corecta anemia prin mare poate corecta anemia prin
deficit de B12, dar nu i tulburrile deficit de B12, dar nu i tulburrile
neurologice, care se pot chiar agrava. neurologice, care se pot chiar agrava.
n anemia produs de inhibitorii n anemia produs de inhibitorii
HFreductazei necesit tratament cu HFreductazei necesit tratament cu
100 100- -200 mg/zi acid folinic, 200 mg/zi acid folinic,