LITIAZA BILIARA

DIAGNOSTIC POZITIV SI TRATAMENT

PLAN DE CURS
Definitie Factori de risc litogen Patogeneza litiazei biliare Tabloul clinic Explorari paraclinice Complicatii Diagnosticul pozitiv Diagnosticul diferential Tratament

DEFINITIE
= prezenta calculilor in orice segment al tractului biliar dar cel mai frecvent in vezicula biliara. Este cea mai frecventa afectiune a tractului biliar fiind asociata cu o serie de manifestari clinice

Calculii: - colesterolici - pigmentari

Cile biliare

Ci biliare intra- i extrahepatice.

Distribuia cilor biliare intrahepatice se suprapune distribuiei venei porte. Fiecrui pedicul venos segmentar i sunt acolate unul sau dou canale biliare ce se dirijeaz ctre hilul hepatic pentru a forma ductul hepatic drept i stng.

FACTORI DE RISC LITOGEN

I.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

FR pentru litiaza biliara colesterolica

Sexul, multiparitatea, ACO Varsta Genetici Obezitatea Regimul alimentar Alcoolul Scaderea brusca in greutate Hipertrigliceridemia Diabetul zaharat Hipomotilitatea intestinala Medicatia hipolipemianta Fumatul

II. FR pentru litiaza biliara pigmentara

1. 2. 3. 4. 5. 6. Genetici Varsta Hemoliza cronica Ciroza hepatica Afectiuni ileale Infectii biliare

PATOGENEZA LITIZEI BILIARE

LITOGENEZA = proces complex care se desfasoara in conditii metabolice biliare diferite, in
functie de tipul de calculi BILA = solutie apoasa, contine 98% apa si substante organice Calculii biliari se formeaza cand lipidele insolubile sau sarurile anorganice secretate de ficat nu pot fi solubilizate in bila de catre acizii biliari

I.

Patogeneza litiazei biliare colesterolice

- calculii colesterolici = 80%, exclusiv in VB 1. creste sinteza de novo (HMG-CoA) 2. suprasaturarea in colesterol a bilei: - Creste secr biliara de colesterol - Hiposecretia de acizi biliari 3. accelerarea nucleatiei cristalelor de colesterol 4. staza veziculara 5. hipomotilitatea intestinala

II.
-

Patogeneza litiazei biliare pigmentare

au constituent principal bilirubinatul de calciu

1. Calculii pigmentari negrii * contin bilirubinat, fosfat si carbonat de calciu * mucina este premergatoare formarii calculilor negrii * hiposecretia de acizi biliari * hipersecretia de bilirubina neconjugata 2. Calculii pigmentari bruni * se formeaza in CB extraveziculare * staza/obstructia cailor biliare si infectia asociata * contin bilirubinat de calciu, colesterol, germeni G- sau anaerobi

TABLOUL CLINIC
1.
-

LB veziculara asimptomatica
70-80% Decelati intamplator prin eco abdominal sau rgf. abdominala pe gol Uneori toata viata

2. Colica biliara
-

definitorie a LB simptomatice determinata de obstructia acuta ce determina cresterea presiunii intraluminale si distensia segmentului biliar vie, paroxistica, durata variabila, frecvent noaptea dupa 3-4 h postprandial intensitatea, sediul si iradierea depind de dimensiunile, localizarea calculilor si aparitie complicatiilor LOCALIZARE: epigastru, hipocondrul drept, stang, flanc drept, precordial IRADIERE: ISV drept, varf omoplat dr, epigastru, hipocondrul stg, abdomen inferior accentuata in inspir si decubit lateral stg asociata cu varsaturi, greata, transpiratii, febra/subfebra, cefalee

EXAMEN CLINIC: - sensibilitate la palpare in hipocondrul drept - colecistul poate fi palpat hidrops vezicular - durere vie la palpare, aparare musculara, colecist palpabil colecistita acuta - febra, frisoane, tahicardia complicatii inflamatorii - icterul inclavare in CBP

3. Litiaza CBP + Intrahepatica

daca calculii au < 2-3 mm sunt eliminati in duoden

TRIADA CHARCOT = Durere biliara + Febra + Icter

- durere in epigastru sau paraombilical - febra si frisoanele bacteriemie, manif angiocolitei - icterul obstructie cale biliara, asociat cu scaune hipocolice si urini colurice EXAMEN CLINIC: - icterul - sensibilitate in punctul cistic - hepatomegalia - angiocolita

FORME CLINICE
1. Asimptomatica 2. Simptomatica - tipica - dureroasa - icterica - febrila (septica) - atenuata

EXPLORARI PARACLINICE
Biologice Cresterea moderata a AST, ALT, ALKP, GGT Cresterea amilazelor pancreatita Cresterea L, VSH inflamatie Cresterea bilirubinei

Metode radioimagistice
Diagnostice
Radiografia abdominal simpl Ecografia Computertomografia(CT) Imagistica prin rezonan magnetic (IRM)/ colangiopancreatografia-RM (CPRM) Colangiografia percutanat (transhepatic) Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP) Colangiografie peroperatorie Fistulografia Colangio-CT Radioscopia(cale de abord puncii/catetere) Tranzitul baritat (deplasri/varice/ulceraii) Ecoendoscopia

Terapeutice
Drenajul percutanat al coleciilor fluide hepatice, peripancreatice Drenaj biliar extern Protezri biliare

 Explorarea imagistic:
simplu complex Metoda princeps de diagnostic s fie: - cea mai la ndemn - cu oferta maxima de informaii - cea mai puin iradiant - cea mai ieftin - nsoit de posibilitatea unui tratament activ

Radiografia abdominal simpl

Decubit dorsal/ decubit lateral (drept). Hepatomegalie/splenomegalie Calcificri Prezena de gaz Imagini mixte de tip hidroaeric (examinare n ortostatism).

Calculi micti VB

Ecografia
Metoda diagnostic de prim intenie
- diagnostic pozitiv i diferenial - orientare spre o alt metod de explorare

Avantaje

- accesibilitate - cost sczut - repetabilitate monitorizare

Sensibilitate diagnostic limitat pentru - leziunile hepatice i pancreatice mici, leziuni de CBP distal - litiaza pe ci biliare nedilatate

Operator i pacient dependent !!

Computertomografia (CT)
Bolnav jeun. - CT abdominal nativ - CT cu produi de contrast iodai nonionici (PCI) - Administrarea de ap.

- CT: metod gold standard n detecia i caracterizarea majoritii calculilor veziculari si cailor biliare

CB. VB
CB intrahepatice n mod normal nu sunt vizibile eco i CT. n IRM sunt vizibile ductul hepatic drept i stng i eventual ramificaiile mari ale acestora.

CBP msoar 3-6 mm la nivelul hilului hepatic i sub 9 mm la nivelul pancreasului.

VB: peretele vezicular este net, regulat nu depaseste n grosime 2mm; - un diametru axial mai mare de 4 cm este considerat patologic;
VB

Litiaz CBIH

Material ecogen n colecist i n CB

- Calculi
- Aer - Snge - Tumori - Parazii

Litiaz VB

CT vizualizeaz calculii din CB ( hiperdeni si cu coninut calcar) ntr-un procent ce variaz ntre 75 i 88%.

Litiaz biliar intra-/extrahepatic (CBIH i CBP) i VB

Colangio-CT : post colangiografie transhepatic

Opacifierea CBIH/ EH cu contrast iodat

Imagistica prin Rezonana Magnetic

Evaluare neinvaziv a - parenchimului hepatic i pancreatic; - arborelui biliar; - structurilor vasculare intra/ extrahepatice. Detecia i caracterizarea leziunilor hepatice, de CB, pancreatice, splenice. Caracterizarea RM include: - aspectul morfologic (form, contur, structur, dimensiune, modificri de vecintate); - aprecierea componentelor lezionale (ap, grsime, snge, Fe, proteine)

Aspect normal

IRM indicat n cazurile n care CT este neconcludent.

Colangiopancreatografia prin rezonan magnetic (CPRM)

CPRM: Inlocuiete tehnicile de opaciefiere clasic (colangiocolecistografia iv, colecistografia oral). Diagnostic etiologic - stenoz malign/benign, litiaz, etc Rsunetul proceselor focalizate sau difuze asupra arborelui biliar. Punerea n eviden a lichidelor staionare (chiste) sau lent circulante (urin, bil, suc pancreatic, suc digestiv, LCR) - Lichidele hipersemnal T2 (albe); - Viscerele, fluidele circulante hiposemnal T2 (negre)

Litiaz CBP
CPRM T2

CPRM: imagine rotund n hiposemnal (negru) accentuat T2; dilataie n amonte de CBP i CBIH.

Litiaz biliar CBP recidivant

Sdr postcolecistectomie

CPRM: metoda diagnostic de elecie n litiaza de CBP distal, n special n cea recidivant

Colangiografia percutanat (transhepaticCTH)

Injectarea de substan de contrast iodat hidrosolubil direct n arborele biliar intrahepatic (reperaj fluoroscopic/ecografic). CTH are indicaie n special n bilanul icterelor obstructive de CBP proximal sau n cazurile n care ERCP nu se poate realiza. CTH ofer o alternativ diagnostic si terapeutic (drenaje biliare externe/interne).

ERCP (colangiopancreatografia retrograd endoscopic)

Pe cale endoscopic prin cateterizare paplilei i opacifierea CBP, a CBIH i a Wirsungului cu contrast iodat. ERCP este o metod diagnostic i terapeutic (drenaj biliar endoscopic, extragerea calculilor coledocieni, dilatarea stenozelor biliare sau papilosfincterotomia endoscopic).

COMPLICATII
1. Infectioase: - colecistita acuta - angiocolita acuta 2. Mecanice: - hidropsul vezicular - icterul obstructiv - ileusul biliar 3. Degenerative: - carcinomul de vezicula biliara 4. Pancreatice: - pancreatita acuta 5. Hepatice: - ciroza biliara secundara

DIAGNOSTICUL POZITIV
1. CLINIC: - colica biliara - persoana cu risc 2. PARACLINIC: - ecografia abdominala - rgf abdominala pe gol - CT - colangio-RM - ERCP

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1. LB veziculara
* colica renala dreapta * apendicita acuta * ulcer duodenal * pancreatita acuta/cronica * hernia hiatala * carcinom flexura drepta colon * intestin iritabil * pneumonia bazala dreapta * pleurezia diafragmatica dreapta * angina pectorala/infarctul miocardic * spondiloza cu radiculalgii

2. Litiaza coledociana
* obstructie biliara, urmata de icter: tumori de cai biliare, ampulom, stenoze, compresii * icter colestatic postcolecistectomie

TRATAMENT
I.

Litiaza veziculara simptomatice

antialgice, antispastice: Piafen, Scobutil, Papaverina AINS: Indometacina

Nechirurgical: - disolutia orala cu acizi biliari - litotripsia extracorporeala Dezav: recurenta calculilor Chirurgical: colecistectomie conventionala coledocotomie / colecistectomie laparoscopica

A.

DISOLUTIA MEDICAMENTOASA ORALA A CALCULILOR BILIARI

CDCA 15 mg/Kgc/zi UDCA 8-13 mg/Kgc/zi

R.adv: - transaminazelor, colesterolului - diaree apoasa

Indic: *VB functionala si cu calculi < 30-50%
*calculi colesterolici si de dimensiuni mici(1-5) *pacient normoponderal

Contraindic: *VB nefunctionala, de portelan

*calculi de dimensiuni mari(>20) sau care contin calciu *colici frecvente *calculi si in CBP *afectiuni hepatice *sarcina

B. LITOTRIPSIA EXTRACORPOREALA (ESWL)

Fragmentarea calculilor in fragm de 2-3 mm Asociata cu administrarea orala de UDCA Ghidata ecografic

R. adv: - colici biliare - petesii, hematurie

Indic:*VB functionala si cu contractilitate buna

*calculi radiotransparenti *calcul solitar < 30 sau 2-3 calculi < 30-40% din volum *pacient simptomatic dar fara complicatii

Contraindic:*VB nefunctionala, de portelan, colecistita acuta

*calculi multipli (>3), de dimensiuni mici (<5), radioopaci, prezenti si in CBP *pacient sub tratament anticoagulant *aritmii cardiace, sarcina *prezenta de chist, anevrism, tes pulmonar pe traseu

II. Litiaza CBP

SFINCTERECTOMIA ENDOSCOPICA SI EXTRAGEREA DE CALCULI DIN CBP Criterii: - calculi in raport cu CBP - papila accesibila endoscopic - pancreatita, angiocolita - pacient colecistectomizat sau necolecistectomizat ESWL DISOLUTIA DE CONTACT ENDOPROTEZE CHIRURGICAL coledocotomia - sfincterectomia sau sfincteroplastia oddiana - coledoco-duodenostomia

TRATAMENT DE URGENTA!
* SPITALIZARE CHIRURGICAL Reechilibrare hidro-electrolitica Repaus la pat Tratament medical : 1.Antispastice 2.Antialgice 3.AB-terapie i.v., activa pe Gsi anaerobi Tratament chirurgical: 1.Celioscopie 2.Colecistectomie 3.Colangiografie

PROFILAXIA LITIAZEI
PRIMARA: - prevenire suprasaturarii bilei in colesterol
- prevenirea nucleatiei accelerate si a secretiei de mucus
- prevenirea stazei veziculare - prevenirea hipomotilitatii intestinale