Asistena Primar a Strii de Sntate Metode de studiu n APSS Indicatori epidemiologici utilizai n APSS

METODE DE STUDIU N ASISTENA PRIMAR A STRII DE SNTATE

Pentru a studia particularitile privind constituirea, evoluia sau ntreruperea unui proces epidemiologic, relaiile dintre anumii factori de risc i o anumit boal, etiologia multifactorial, situaiile cu risc pentru unele grupuri de persoane, evoluia bolilor care pot s apar n colectivitile umane se utilizeaz mai multe metode: observaia, descrierea, analiza, experimentul.

I. Metoda observaiei
Definiie: Metod ce permite semnalarea unor fenomene n populaie (declanarea unui proces epidemiologic, etiologia multifactorial, situaiile cu risc pentru unele grupuri de persoane, evoluia bolilor de o anumit etiologie care pot apare n colectivitile umane).

observaia nu-i propune s intervin asupra evenimentului cercettorul doar msoar fenomenul

Implicaii practice: 1. Este utilizat ca metod de culegere a datelor n ancheta epidemiologic; 2. Permite stabilirea periodicitii cu care apar epidemiile ~ unele dintre bolile copilriei (rubeola, varicela, parotidita) apar n colectivitile de copii cu o periodicitate de aproximativ 3 5 9 ani (Figura 1); 3. n 1796, Jenner, pornind de la observarea lipsei cazurilor de variol la persoanele care au fost contaminate anterior cu virusul care provoac vaccinia, a ajuns la elaborarea vaccinului anti-variol (o mare realizare pentru omenire a condus la eradicarea variolei n 1980); 4. n 1941, observaia unui oftalmolog australian (Gregg) a stat la baza studiilor privind etiologia neclar, la acel moment, a malformaiilor congenitale. El a pus n eviden relaia dintre epidemiile de rubeol i apariia malformaiilor congenitale la nou nscut; 5. Doll primul cercettor care a studiat relaia dintre fumat i cancerul pulmonar (1950) a observat pacienii cu cancer pulmonar internai n 20 de spitale din Londra. Concluzia studiului - fumatul a fost singurul factor pe care l aveau n

Asistena Primar a Strii de Sntate Metode de studiu n APSS Indicatori epidemiologici utilizai n APSS

comun aceti pacieni. A emis ipoteza: fumatul este factor de risc pentru cancerul pulmonar, iar 4 ani mai trziu (1954) va demonstra aceast ipotez utiliznd o metod analitic. Fig.1 Periodicitatea rubeolei n judeul Iai nainte de introducerea vaccinrii n Programul naional de Imunizri (Sursa datelor: Anuarul de Statistic Sanitar 2004)
12000
Cazuri noi (la 100.000 locuitori)

cazuri rubeol 10.121

10000 8000 6000 4000 3237 2000 354 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 623 1073 230 228 201 342

220 2004

2003

Anul

II. Metoda descriptiv

Definiie: Metod ce asigur prezentarea detaliat a unui fenomen. Implicaii practice: 1. Constituie una din metodele de baz n epidemiologie, dar i n clinic; 2. Simpla descriere a strii de sntate a populaiei constituie adesea primul pas n efectuarea unei cercetri; 3. Datele culese pot fi utilizate i pentru calcularea unor indicatori statistici care descriu distribuia bolilor i a factorilor de risc n populaie, n funcie de mai multe caracteristici (de persoan, de spaiu i de timp); 4. Descrierea, n 1981, la cinci cazuri de homosexuali a unei forme rare de pneumonie (cu Pneumocystis carinii) a deschis calea studiilor epidemiologice consacrate infeciei HIV/SIDA; 5. Pentru caracterizarea unei epidemii (varicela) descriem locul unde a aprut (ntr-o colectivitate de copii), cnd a aprut (n sezonul rece), la cine a aprut (la copii care nu au trecut prin boal, eventual cu rezisten sczut a organismului ca urmare a unor infecii respiratorii uoare i care nu au fost vaccinai).

Asistena Primar a Strii de Sntate Metode de studiu n APSS Indicatori epidemiologici utilizai n APSS

Utiliznd metoda observaiei i cea descriptiv se pot formula ipoteze privind asociaia factorilor de risc i efectul acestora (decesul, boala, invaliditatea, disconfortul sau insatisfacia), ipoteze care ulterior trebuie verificate prin metoda analitic.

III. Metoda analitic

Definiie: Metod ce permite identificarea, diferenierea i studierea prilor componente ale unei probleme de sntate cu scopul de a realiza caracterizarea ei, a populaiei n care a aprut i a factorilor care au concurat la declanarea fenomenului morbid.

Analiza se bazeaz pe comparaie i pe aprecierea unor interrelaii ntre o anumit cauz i un anumit fenomen.

Implicaii practice: 1. Permite demonstrarea unor ipoteze elaborate n urma observrii i descrierii unor fenomene; 2. Doll i Hill (1954 Marea Britanie) au studiat o cohort de 40.637 medici britanici riscul de a face neoplasm pulmonar este de 25 ori mai mare la cei care fumeaz peste 25 igarete/zi fa de nefumtori; 3. Menni i Katzenstein (1961 - Germania) au demonstrat relaia dintre administrarea thalidomidei (antiemetic) n primele sptmni de sarcin i apariia malformaiilor congenitale la nou nscut; 4. Consumul de alcool = factor de risc pentru cardiopatia ischemic.

IV. Metoda experimental

Definiie: Metod ce asigur verificarea unor ipoteze privind apariia i evoluia unor evenimente. Experimentul poate fi clinic sau de laborator.

Implicaii practice: 1) Cu ajutorul experimentului se poate stabili, cu certitudine, eficiena unor msuri specifice antiepidemice, administrrii unor vaccinuri, imunoglobuline sau substane medicamentoase; se poate preciza eficiena unei intervenii terapeutice sau a unei strategii diagnostice.

Asistena Primar a Strii de Sntate Metode de studiu n APSS Indicatori epidemiologici utilizai n APSS

2) Experimentarea nti pe maimue apoi pe voluntari umani a unor vaccinuri mpotriva infeciei HIV; 3) Trialul PETRA 1999 (n 3 state africane) trial clinic controlat, AZT (zidovudin =antiretroviral) versus placebo, pentru a evalua eficiena administrrii AZT n scderea ratei de transmitere a infeciei HIV de la mama HIV pozitiv la ft. Concluzii: Rata de transmitere scade cu 37% la 6 sptmni dup natere, cnd tratamentul antiviral (AZT) este administrat n timpul naterii i continuat 1 sptmn dup,att la mam ct i la copil. Studiul a ridicat mari probleme de ordin etic.

INDICATORI EPIDEMIOLOGICI UTILIZAI N APSS

Pentru a descrie starea de sntate a unei populaii se pot utiliza diferite msurtori ale sntii sau bolii. Aceste msurtori se pot realiza cu ajutorul indicatorilor de frecven i se utilizeaz pentru a putea compara dou sau mai multe populaii. Un indicator epidemiologic poate fi: - brut (cnd se calculeaz pentru ntreaga populaie) - specific (cnd se calculeaz pe categorii definite dup anumite caracteristici vrst, sex, profesie, ras, mediu de provenien etc.)

A. INDICATORI DE MORBIDITATE
Morbiditatea se refer la cazurile de mbolnvire. I. INCIDENA msoar ct de rapid se mbolnvete o populaie sau ct de repede o populaie dezvolt boala.

Poate fi exprimat n mai multe moduri: 1. Incidena general (global, anual) (I) msoar frecvena cu care apar cazurile noi de mbolnvire ntr-o populaie definit (p) n perioada de observare (de obicei un an calendaristic).
4

Asistena Primar a Strii de Sntate Metode de studiu n APSS Indicatori epidemiologici utilizai n APSS

o Caz nou = cazul diagnosticat pentru prima dat ntr-o unitate medico-sanitar, indiferent de momentul mbolnvirii sau apariiei primelor simptome.

numr cazuri noi de boal n perioada observat I = ------------------------------------------------------------------------ X 10n populaia total aflat la risc ( sau populaia la jumtatea anului la 1 iulie)

De obicei se exprim n cazuri la 1.000 sau cazuri / 100.000 locuitori / an

Exemple (Sursa datelor: Anuarul de Statistic Sanitar 2004):

cazuri noi de TBC n 2002 n jud. Iai 953 Incidena TBC n = ------------------------------------------------------- X 100.000 = ------------ X 100.000 = 2002 n judeul Iai populaia existent n jud. Iai la 1 iulie 2002 807.777 = 118 cazuri / 100.000 locuitori / an

ITBC n 2003 n judeul Iai = (972 / 808.887) X 100.000 = 119,1 cazuri / 100.000 locuitori/an ITBC n 2003 n judeul Cluj = (552 / 684.383) X 100.000 = 80,7 cazuri / 100.000 locuitori/an Interpretare epidemiologic: o o valoare a incidenei mai mare dect n alte regiuni poate sugera: - fie existena unui factor particular ce intervine n apariia bolii respective n zona noastr (condiii socio-economice sczute) - fie existena mai multor surse de agent patogen - fie ineficiena sau inexistena programelor de prevenie (educaie pentru sntate) o o valoare a incidenei, n aceeai regiune, mai mare fa de anii anteriori se poate explica: - fie printr-o raportare mai bun fa de anii anteriori (prin modificarea definiiei de caz) - fie prin mbuntirea metodelor de diagnostic i depistarea mai multor cazuri - fie printr-un sistem de supraveghere mai eficient (depistare activ eficient) - fie prin creterea numrului celor cu condiii socio-economice sczute (scderea nivelului de trai)
5

Asistena Primar a Strii de Sntate Metode de studiu n APSS Indicatori epidemiologici utilizai n APSS

- fie prin creterea adreasabilitii la medic (ca urmare a programelor de educaie pentru sntate) - fie prin periodicitatea bolii (pentru unele afeciuni ex. varicel) 2. Incidena specific se poate calcula pe sexe, grupe de vrst, medii de reedin, situaie n care se exprim la 1.000 de locuitori sau pe cauze de boal se exprim la 100.000 de locuitori. Exemple:
nr. cazuri noi de boal la grupa de vrst 0-1 an Incidena specific = ------------------------------------------------------------------ X 1.000 pe grupe de vrst populaia aflat la risc din grupa de vrst 0-1 an

nr. cazuri noi de cancer de col uterin la Incidena cancerului grupa de vrst 25-64 ani n 2000 n jud. Iai de col uterin la grupa = ---------------------------------------------------------- X 100.000 de vrst 25-64 ani populaia feminin din grupa de n 2000 n jud. Iai vrst 25-64 ani n 2000 n jud. Iai

Interpretare epidemiologic: o incidena specific ne ofer o imagine mai apropiat de realitate comparativ cu incidena anual; o incidena anual a cancerului de col uterin se raporteaz la toat populaia feminin (la toate grupele de vrst) sub 25 ani i peste 65 ani aceast patologie este rar i astfel se obine o valoare diluat a numrului de cazuri; numrul mare de cazuri se gsete la grupa de vrst 25-64 de ani (grupa de risc), ctre care sunt ndreptate programele prevenionale (screening).

Aceti indicatori sunt utilizai pentru a compara dou sau mai multe populaii. De aceea este foarte important s ne asigurm c raportri diferite au utilizat aceeai definiie pentru boal (c au numrat acelai lucru la numrtor) i c numitorul reprezint populaii echivalente (aceeai vrst, acelai sex, aceeai distribuie).

3. Rata de atac a incidenei este un indicator utilizat n cazul expunerii populaiei pe o perioad limitat de timp (exemple: epidemie de grip; boli cu perioada de incubaie scurt intoxicaiile cu ciuperci, toxiinfeciile alimentare).

exprim incidena n momentul critic;

Asistena Primar a Strii de Sntate Metode de studiu n APSS Indicatori epidemiologici utilizai n APSS

nr. evenimente / episoade din perioada de observaie Rata de atac = --------------------------------------------------------------------------- X 100 a incidenei populaia cu risc

Interpretare epidemiologic: Ne arat viteza de rspndire a bolii n populaia n care a aprut cazul iniial; Ne poate ghida asupra prioritilor de intervenie (dac avem un focar de grip cu o rat de atac a incidenei de 20% i un focar de intoxicaie cu ciuperci cu 50%, vom direciona resursele ntr-o msur mai mare spre focarul de intoxicaie cu ciuperci); Ne ofer nformaii despre dinamica epidemiilor (dac rata de atac a incidenei este de 20% i ulterior de 45% ne aflm pe panta ascendent a curbei epidemice);

Are utilitate n analizarea factorilor procesului epidemiologic al maladiilor transmisibile (posibil mai multe surse sau mai muli receptivi);

II. PREVALENA ne arat ce proporie din populaie are, de fapt, boala la un anumit moment n timp. Prevalena reprezint numrul total de cazuri (noi i vechi) existente n populaia definit la un moment dat (prevalena de moment) sau ntr-o perioad de timp (prevalena de perioad).
Numr total cazuri (noi + vechi) existente la momentul t Prevalena = --------------------------------------------------------------------------------- X 10n de moment nr. total persoane din populaie la momentul t

de obicei se exprim n numr cazuri la 100 sau la 100.000 locuitori.

n practic cazurile prevalente de boal vor fi rareori identificate la un moment precis n timp, iar mrimea populaiei poate s nu fie cunoscut ntr-o zi dat n aceast situaie se utilizeaz o estimare a populaiei dup date de recensmnt.

Exemplu: Prevalena HTA la 15 august 2000 n judeul Iai.

Cazuri (v + n) de HTA existente la data de 15 august 2000 n jud. Iai Pm = ------------------------------------------------------------------------- x 100 populaia jud. Iai la 15 august 2000
7

Asistena Primar a Strii de Sntate Metode de studiu n APSS Indicatori epidemiologici utilizai n APSS

Interpretare epidemiologic : Prevalena de moment a HTA ne ofer o imagine mai bun dect incidena asupra necesitii de servicii medicale pentru hipertensivi n judeul Iai. O prevalen crescut a HTA poate nsemna : - fie un eec al programelor de prevenie (educaie pentru sntate a populaiei) creterea numrului de cazuri noi, - fie utilizarea unor tratamente performante care prelungesc durata de supravieuire a pacienilor, - fie un sistem de raportare mai bun a cazurilor (prin mbuntirea metodelor de diagnostic, de exemplu sau prin modificarea definiiei de caz).
Numr total cazuri (noi + vechi) existente ntr-o perioad de timp Prevalena = ------------------------------------------------------------------------------------------ X 10n de perioad populaia total n perioada respectiv

Exemplu : Prevalena purttorilor de markeri ai hepatitei virale B n perioada 1995 2000 pe teritoriul Romniei.
Purttori (v + n) de markeri ai HVB n per. 1995-2000 pe teritoriul Romniei Pp = ------------------------------------------------------------------------ x 100 populaia Romniei n perioada 1995-2000

Interpretare epidemiologic : O valoare sczut a prevalenei purttorilor de markeri pentru HVB fa de anii anteriori ne indic eficiena programului naional de vaccinare anti-HVB (program de prevenie introdus n Romnia n 1995), adic scderea numrului de cazuri noi. Prevalena: este un bun indicator al descrierii bolilor netransmisibile cronice, dar i pentru boli transmisibile de tipul TBC sau infeciei HIV / SIDA ; relev ponderea bolii n populaie, n timp ce incidena se refer la apariia bolii (adic la numrul de indivizi care trec da la starea de sntate la cea de boal, de la integritate la incapacitate) ; permite aprecierea amplitudinii fenomenului, a consecinelor sociale ale bolii i a distribuiei geografice a bolii ; utilizat n planificarea serviciilor de sntate, elaborarea programelor de sntate i evaluarea nevoilor de ngrijiri de sntate (alocarea de resurse materiale i umane);

Asistena Primar a Strii de Sntate Metode de studiu n APSS Indicatori epidemiologici utilizai n APSS

prevalena variaz n funcie de incidena i durata bolii ~ este superioar incidenei n bolile cronice i inferioar ei, n bolile acute; boli cronice: cazuri v + n boli acute : cazuri v + n ~ cele vechi se vindec i la un moment ulterior nu mai intr n calcul (cazurile noi + vechi la un moment dat sunt mai puine n comparaie cu cazurile noi / an). prevalena crete prin: durata mare a bolii; prelungirea vieii cazurilor cu sau fr tratament; cazuri noi numeroase; plecarea unor persoane sntoase din colectivitate; venirea unor cazuri n populaia respectiv ; posibiliti de diagnostic mai bune (raportare mai bun). prevalena poate scdea prin: durata redus a bolii (fie prin vindecare, fie prin deces); numr de cazuri noi n scdere ; venirea unor persoane sntoase n colectivitate; plecarea unor cazuri; numr mare de decese determinate de boal; letalitate crescut (gravitatea bolii). Deci, meninerea prevalenei crescute a unei boli poate fi o consecin a insucceselor prevenionale sau terapeutice, dar i un rezultat al prelungirii duratei de supravieuire a bolnavilor, prin optimizarea metodelor de ngrijire medical.

Prevalena poate fi general sau specific (pe grupe de vrst, sexe, medii de reedin, grupe de boli).

B. INDICATORI DE MORTALITATE

1. Mortalitatea exprim numrul deceselor, de o anumit cauz sau grupuri de cauze nrudite, raportate la numrul total al locuitorilor dintr-un teritoriu sau la grupuri de persoane diferite ca vrst, sex, ocupaie, ntr-o anumit perioad. a) Mortalitatea brut constituie raportul ntre numrul de decese i totalul populaiei din care provin persoanele decedate, ntr-o anumit perioad de timp.
9

Asistena Primar a Strii de Sntate Metode de studiu n APSS Indicatori epidemiologici utilizai n APSS

numr decese ntr-o anumit perioad Mortalitatea = ----------------------------------------------------------------- X 10n brut numrul total al locuitorilor n acea perioad

se exprim de obicei la 1.000 sau la 100.000 de locuitori.

Exemplu:
Mortalitatea brut numr decese n jud. Iai n perioada 2000-2002 n jud. Iai = ------------------------------------------------------------------- x 1.000 n per. 2000-2002 numr total locuitori n jud. Iai n per. 2000-2002

Interpretare epidemiologic: O valoare a mortalitii brute crescut ne poate sugera: - fie populaia respectiv necesit o supraveghere medical mai eficient, - fie c predomin populaia vrstnic (deci anumite particulariti ale structurii pe grupe de vrst a populaiei).

b) Mortalitatea specific (pe grupe de vrst, sexe, cauze, mediu de reedin, ocupaie) poate fi calculat respectndu-se caracteristicile parametrilor studiai.

se exprim la 1.000, cu excepia mortalitii pe cauze de deces, care se exprim la 100.000. utilizat pentru compararea unor populaii diferite

Exemple:
nr. total decese dintr-o grup de vrst Mortalitatea a populaiei dintr-o zon i o perioad specific pe = ---------------------------------------------------------- X 1.000 grupe de vrst nr. total populaie ce aparine aceleiai grupe de vrst n populaia din aceeai zon i aceeai perioad

nr. decese prin boli transmisibile Mortalitatea specific = --------------------------------------------- X 100.000 pentru boli transmisibile total populaie luat n studiu

10

Asistena Primar a Strii de Sntate Metode de studiu n APSS Indicatori epidemiologici utilizai n APSS

Mortalitatea d gravitatea fenomenului: n cazul unor boli foarte grave, dar rare, mortalitatea va fi mai sczut dect n cazul unor boli mai puin grave, dar mai frecvente.

Exemplu: n BCV mortalitatea este crescut, dar acest lucru nu nseamn c acestea sunt boli foarte grave i duc foarte repede la deces, ci aceast cretere a mortalitii se realizeaz prin cumulare, datorit faptului c sunt foarte frecvente n populaie.

Acest indicator permite: - identificarea problemelor de sntate ntr-o populaie, - stabilirea prioritilor n cadrul programelor de sntate, - evaluarea eficienei activitilor desfurate n serviciile medicale.

2. Letalitatea reprezint ponderea deceselor de o boal sau grup de boli din numrul total de decese ntr-o anumit perioad de timp.

Letalitatea = proporia din numrul total de decese care poate fi atribuit unei cauze specifice Ea d gravitatea bolii.

numr decese prin boala X Letalitatea = ------------------------------------------------- X 100 numr decese de toate cauzele

Exemplu:
numr decese prin boli cardiovasculare letalitatea prin boli = --------------------------------------------------- X 100. cardiovasculare numr total decese

Exist o L specific pe grupe de vrst, sex, ocupaie, mediu de reedin.

Exemple: nr. decese la o grup de vrst 1) Letalitatea pe = ------------------------------------------------ X 100 grupe de vrst nr. decese la toate grupele de vrst Letalitatea nr. decese la sexul feminin 2) specific la = ------------------------------------- X 100 sexul feminin nr. decese la ambele sexe

11