Statisticile situeaza cancerul glandei mamare pe primul loc in ierarhia cazurile noi de cancer, reprezentand aproximativ 30% din

totalul afectiunilor maligne ale femeilor. Se estimeaza ca 1 din 8 femei in SUA si 1 din 15 femei in tarile Europei de Vest vor dezvolta aceasta boala pe parcursul vietii. In Romania incidenta cancerului mamar ocupa acelasi loc intai, fiind urmat apoi de cancerul de col uterin, sotmac, plamani. Statistici actuale!!! nu exista trebuie Aceste date au dus la realizarea de programe de prevenire si depistarea a cancerului mamar. Programe de screening Romania!!! din pacate doar pe hirtie Femeile care sunt suspectate de cancer mamar sunt supuse unei biopsii mamare care are rolul de a extrage tesut mamar suspect in vederea analizarii ulterioare (histologic, imunologic, hormonal...). In majoritatea cazurilor rezultatul biopsiei nu indica o leziune maligna si nu necesita interventie chirurgicala ulterioara. [A] Biopsiile mamare pot fi realizare prin mai multe metode: Fine needle aspiration (FNA) Core needle biopsy (CNB) Vacuum assisted biopsy (VAB) Large core surgery (ABBI) Open surgery (OS) metode minim invazive

Scopul biopsiei este de a oferi un diagnostic real, cu o sensibilitate si specificitate cat mai mare, cu costuri cat mai mici si intr-un timp cat mai scurt. Localizarea, tipul leziunii, cat si alte considerente medicale dicteaza tipul de biopsie, dar in multe cazuri preferinta pacientul este factorul decizional cel mai imporatant. Prima metoda folosita a fost cea a operatiei deschise (OS), fiind folosita pentru mase de tesut la care accesul se face greu (situate de exemplu langa peretele toarcic), leziuni multiple, mase de microcalcificare si altele. Aceasta presupune o anestezie generala, o incizie de 4-5 cm, care permite rezectia unei mase de tesut de marimea unei mingi de golf. Durata unei astfel de interventii este relativ mare mare si poate cauza cicatrici permanente care pot ingreuna ulterioarele diagnostice imagistice (mamografie, ecografie), poate produce deformari ale sanului, necesita suturi si o perioada mai mare de recuperare. Metodele minim invazive au mai putine complicatii si un timp de recuperare mult mai scurt. De asemenea, necesita anestezie locala, iar cicatricile sunt minime (0.5 mm la nivelul

tegumentului). Leziunile sunt localizare folosind tehnici imagistice (mamografie streotactica, ultrasonografie, RMN) si se pot folosi ace de diferite marimi, in functie de tipul, structura, marimea leziunii. O comparatie intre cele doua in ceea ce priveste costul (cauta costul pentru fiecare!!!) si timpul arata avantaje evidente in favoarea metodelor minim invazive. Intr-un review din 2010 Systematic Review: Comparative Effectiveness of Core-Needle and Open Surgical Biopsy to Diagnose Breast Lesions [A] (107 studii a 57088 leziuni mamare) care compara aceste metode s-a pus insa la indoiala acuratetea metodelor invazive comparativ fata de cea a OS atata in ceea ce priveste a leziunilor palpabile cat si cele nepalpabile. De asemenea, s-au cautat complicatiile determinate de metodele invazive comparativ cu OS. Concluziile review-ului sunt urmatoarele: Operatia deschisa are o acuratete mare (considerata maxima).

Atat ghidajul stereotactic, cat si VAB si CNB sub control ultrasonigrafic sunt la fel de sigure ca si OS si au o acuratete aproape la fel ca cea a OS. Metodele minim invazive (CNB, VAB) sunt asociate cu o incidenta mai mica a complicatiilor si morbiditatii. De asemenea, femeile diagnosticate prin CNB si VAB au suferit mai putine interventii chirurgicale in timpul tratamentului decat cele diagnostigate prin OS. [si 6]

O a doua metoda des folosita in clinica este cea a fine needle aspiration (FNA). Aceasta are avantajul de a fi foarte rapida si usor de realizat. Rezultatele citologice sunt disponibile rapid, nu sunt necesare suturi si nici nu se produc cicatrici. Este foarte utila pentru chisturi, dar este greu de utilizat in cazul maselor de substanta dura, cu microcalcificari. O comparatie intre FNA si CNB-VAB ([6]2001:Conversion to core biopsy in preoperative diagnosis of breast lesion:is it justified by results?) releva urmatoarele: Exista cazuri in care FNA nu necesita anestezie locala.[ch2] FNA este in general nepotrivit in cazul calcificarilor. De asemenea nu permite anatomo-patologului sa deosebeasca intre un carcinom ductal in situ si un carcinom invaziv. Exista diagnostice greu de stabilit pe baza citologiei FNA. Hiperplazia ductala atipica, gradele mici de carcinom ductal in situ, unele carcinoame tubulare si unele carcinoame lobulare invazive. FNA nu este o alternativa de biopsie in cazul leziunilor hipocelulare sau cicatriciale.[ch2] CNB este util in diagnosticarea microcalcificarilor, carcinoame ductale insitu, carcinoame invazive .[ch2] O sensibilitate si o specificitate mai mare a CNB-VAB fata de FNA datorata sectiunilor cu un volum mai mare de tesut recoltate cu ajutorul CNB-VAB [si1] Stabilirea invaziei si gradului tumorii cu o sensibilitate mai mare a CNB-VAB fata de FNA, importanta pentru stabilirea tratamentului ulterior (interventie chirurgicala, chimioterapie) [si1] Desi ambele permit stabilirea receptorilor hormonali si a markerilor tumorali, precizia este mult mai buna pentru CNB-VAB [si1]

Timp mai mare pana la aflarea rezultatului pt CNB-VAB decat FNA (dezavantaj) [si1] Cost mai mare pentru CNB-VAB decat FNA. (dezavantaj) [si1] Au fost evidentiate utilizari preferentiale ale CNB_VAB fata de FNA pentru carcinomul lobular. Centrele care au folosit CNB in diagnosticul de screening au raportat o crestere a diagnosticului preoperativ de la 72% la 90%. Au fost evidentiate advantaje in ceea ce priveste biopsierea prin CNB-VAB a leziunilor nepalpabile, atat in ceea ce priveste sensibilitatea rezultatului cat si costurile mai mici ale tratamentelor ulterioare (nu s-a apelat la OS in cazul leziunilor benigne). [6]

Acest studiu evidentiaza faptul ca o conversia la CNB-VAB in diagnosticarea leziunilor mamare aduce o O crestere a sensibilitatii absolute de la 59% la 89% in metodele de screening si de la 70% la 99% in biopsia leziunilor simpomatice o O scadere a diagnosticelor gresite de la 32% la 21% in screening si 35% la 5% in cazul leziunilor simptomatice. Acest lucru evidentiaza faptul ca rezultatele CNB si VAB sunt intr-un procent mai mare rezultate finale (care nu necesita analize ulterioare de confirmare a aceluiasi diagnistic) decat in cazul FNA, ceea ce reduce anxietatea pacientului. Este foarte important ca in cazul unui tratament chimioterapic ulterior biopsiei sa se ia in considerare dimensiunea excizata din tumora, chiar daca se reduce cu putin. Valoarea medie (diferenta dintre valoare initiala masurata ecografic si valoare masurata ulterior biopsiei) este mai mare in cazul CNB decat in cel al FNA. Aceasta observatie este mult mai importanta in tratamentul leziunilor mai mici de 1 cm, cand dimensiunile sunt foarte fine. [125] Folosind FNA nu este posibila distingerea carcinomului ductal in situ de carcinomul invaziv. [9] CNB vs VAB Ambele implica anestezie locala si sunt utile pentru o gama larga de tipurile de leziuni mamare, de la leziuni nepalpabile, microcalcificari, la mase tumorale dure. De asemenea, in cadrul ambelor proceduri se pot folosi ace de diferite marimi astefel incat tehnica sa fie adaptata

pentru fiecare pacient, incizia este mica, nu sunt necesare suturi si nici cicatricile postinterventionale nu sunt semnificative. Diferentele constau in faptul ca: In cazul CNB au loc insertii multiple ale acului in tesutul mamar (minim 5), pe cand in cazul VAB sectiuni multiple din leziune sunt recoltate cu o singura insertie a acului. S-a observat ca in cazul VAB are loc o deplasare de tesut mult mai mica decat in cazul CNB.[20] VAB permite o mai buna refacere a tesutului, post interventie; [M] VAB prezinta un procent mai mic al subestimarilor histologice si o rata mai mica a rebiopsierilor. [M] CNB are sensibilitate de 85-97% si o specificitate ce se apropie de 100%, dar este obligatoriu sa existe o concordanta intre imaginea mamografica si rezultatul histologic, altfel se repeta biopsia sau se recurge la operatie. [9] VAB (a fost introdus in 1995 in USA) este caracterizat printr-o singura insertie a acului, obtinerea de probe de 10 ori mai mari decat in cazul CNB, prezentarea unei acuratete mai mari decat CNB in evaluarea microcalcificarilor. Sensibilitate 98%, specificitate apropiata de 100%. Totusi pentru ca rata de subapreciere a ADH (atypical ductal hyperplasia) nu este suficient de mica (20.9%) pentru a exclude malignitatea si marginile de siguranta nu sunt confirmate imadiat, rezultatele ADH obtinute prin VAB au fost urmate de interventie chirurgicala. [9] [50][12] Subestimarea gravitatii bolii in cazul CNB [50] Se recomanda VAB in locul CNB in cazul exciziei totale a leziunii mamare. De asemenea, lezinile mai mici de 5 mm sunt mai fidel diagnosticate prin VAB, un avantaj constand in faptul ca pot fi extrase in intregime. [50]

VAB: = aparat/metoda care permite biopsierea tesutului mamar printr-o singura incizie cutanata (4mm) si insertia o singura data a acului. Tesutul este aspirat la nivelul acului, si apoi taiat la nivelul acestuia. Se obtine astfel un numar foarte mare de specimene de tesut, care sunt disponibile apoi analizelor anatomo-patologice, genetice, moleculare...

La sfarsitul interventiei hemostaza se obtine prin compresie manuala timp de 10 minute, incizia se inchide cu benzi sterile (strerile strips), se aplica un bandaj in jurul toracelui cu rol de compresie si gheata locala. Acele sunt de dimensiuni diferite atat in ceea ce priveste diametrul tesutului excizat, cat si a lungimii acului. Acul marimea 14 proba excizata are 34 mg; acum marimea 11 proba are 94 mg. Exista si varianta de ac marimea 8.[12] Exista ceea ce se numesc petite needles (dimensiunile mici fac sa se insera mai putin adanc in tesutul mamar, cu sau fara varf bont), care permit biopsia si in sanii de dimensiuni mici (in general sunt necesari cel putin 3 cm de tesut mamar pentru a folosi acele obisnuite de biopsie). Anestezie: lidocaina 2% cu epinefrina Indicatii pentru diagnosticul: Carcinom ductal in situ Tumori invazive Microcalcificari slab detectabile sau evidente la ecogarfie, mamografie, RMN... Rezultate discordante obtinute in urma CNB, FNA Excizia leziunilor papilare diagnosticate la CNB [1]

Leziuni mamare non-palpabile si leziuni situate in categoria 4 (leziuni cu suspiciune de malignitate) in cazul carora se pot obtine probe cu o acuratete mare. [22] Leziuni mamare clasificate in categoria 3 si 4a Leziuni ce pot fi complet excizate prin VAB Leziuni mai mici de 5 mm Chist solitar inconjurat de tesut mamar normal. Excizie leziuni ce este crezuta a fi papilom mamar. Microcalcificari vizibile ultrasonografic Leziuni foarte aproape de tegument, peretele toracic sau regiunea axilara VAB permite obtinerea unui rezultat histologic adecvat si in cazul leziunilor cu o duritate mare, care nu pot fi biopsiate prin CNB. [ 50] Indicatii pentru tratament prin VAB

Recent FDA a aprobat folosirea vacuum aspiratiei ca metoda de tratament in cazul leziunilor mamare benigne. Leziuni de pana la 2.5-3 cm au fost complet excizate cu cicatrici minime sau absente. Folosirea acului 8 este recomandat pentru noduli de 1 cm sau mai mari. Leziunea trebuie indepartata cat mai complet pentru a preveni cresterea ei ulterioare. De aceea un ghidaj ultrasonografic este obligatoriu, dar si extragerea de probe din diferite directii astfel incat sa se asigure ca s-a atins marginea de siguranta. Dupa excizia completa a leziunii se urmareste mamografic si ultrasonografic(US) sanul. La incheierea interventiei in 97% din cazuri se observa o inlaturare completa a leziunii. Dupa 6 luni de la biopsie in cazul acelorasi pacienti se observa in urma ultrasonografiei ca 73% nu prezinta in continuare leziuni tumorale, pe cand in 27% din cazuri se suspicioneaza prezenta unei mase tumorale reziduale. Acest rezultat este posibil datorat anestezicului care blureaza imaginea US, de posibilele sangerari intraoperatorii, dar si de posibile cicatrici si fibroze post-biopsie. [50][12] Ghidaj: Biopsia se poate face prin ghidaj mamografic, ecografic, RMN(f putin folosit) sau stereotactic. Alegerea uneia dintre metode se face astfel incat sa permita vizualizarea cat mai bine a leziunii sa ofere cele mai mari sanse de reusita a prelevarii sectiunilor sa fie cea mai usor de utilizat si cea mai putin costisitoare.

Daca leziunea mamara a fost diagnosticata prin RMN se urmareste identificarea acesteia folosind si metodele conventionale ca mamografia sau ultrasonografia. Daca totusi se apeleaza la biopsie sub ghidaj RMN si daca timpul permite se doreste ca aceasta sa fie facuta in saptamana a 2-a a ciclului menstrual. La sfarsitul interventiei se plaseaza un clip pentru recunoasterea mamografica/ultrasonografica ulterioara, daca este nevoie de o interventie chirurgicala in vederea exciziei formatiunii tumorale. Pentru plasarea clipului este necesar ca locul respectiv sa fie observat din 2 planuri diferite, pentru o mai buna precizie. [1] Stereotactic [10]: se folosesc mese speciale pentru acesta metoda (gaseste imagine), sanul este cuprins astfel intre doua palete (una compresiva si una suport) si comprimat, pentru a fi mentinut intr-o pozitie fixa pe parcursul interventiei. Este folosita in special pentru leziunile identificate mamografic, nedetectate prin ultrasonografie; ex: suspiciuni de microcalcificari, mase mici de tesut,asimetrii focale[12]

Presupune calcularea celor 3 dimensiuni ale spatiului (coordonatele x,y,z) in care este localizata leziunea. Pentru a calcula corect cele 3 dimensiuni in cazul leziunilor nepalpabile este necesar ca leziunea sa fie identificata pe 2 vederi mamografici. Majoritatea biopsiilor stereotactice se realizeaza prin VAB. Directia acului poate fi oricare: craniocaudal, caudocranian, mediolateral, lateromedial... Coordonatele plane (x,y) sunt usor de calculat, in schimb coordonata z are o importanta mult mai mare. Aceasta reprezinta profunzimea leziunii, distanta pana la peretele toracic, astfel incat sa se pastreze o margine de siguranta, in afara riscului de a leza peretele toracic. Metoda de calcul a coordonateri z: se porneste de la pozitia z- zero, ce include si grosimea paletei ce comprima sanul (de regula pentru majoritatea dispozitivelor este 12 mm). Lungimea spatiului disponibil pentru biopsie de la nivelul acului (biopsy excursion), dimensiunea varfului acului, grosimea paletei compresive, grosimea sanului, profunsimea leziunii sunt criteriile de care trebuie sa se ia in considerare in calcularea marginii de siguranta. De exemplu: pentru un ac cu 20 mm biopsy excursion si 8 mm vf, iar pedala compresiva de 12 mm, grosimea sanului trebuie sa fie mai mare decat z+6 (z+10+8<12+grosime san)

Atentie la injectia cu anestezic,pentru ca aceasta poate modifica coordonatele daca este introdusa o cantitate mare de anestezic. Cu atat mai mult cu cat injectia se face dupa stabilirea coordonatelor. La sfarsitul interventiei se plaseaza un clip cu rol de marker pentru viitoarele posibile interventii. De regula pacientul sta in pozitie inclinata sau sanul este perpendicular cu restul corpului, ceea ce ofera disconfort pacientului (dureri cervicale, lombare), se accentueaza anxietatea

si pot aparea reactii vaso-vagale, precum greata, ameteala, vertij, sincopa. De aceea s-a apelat la o noua pozitie (publicat in 2011): decubit lateral. Aceasta este mai confortabila pentru pacient, nu necesita o masa speciala pentru interventie, nu determina reactii vasovagale, dureri lombare sau cervicale.[51] Ultrasonografie (US) [10] Este folosita in biopsierea majoritatii tipurilor de mase celulare anormale. Daca leziunea se obsevata atat mamografic cat si US, se prefera aceasta din urma datorita obtinerii de imagini in timp real si faptului ca permite o flexibilitate mai mare operatorului. Acul trebuie inserat astfel incat sa fie cat mai paralel cu peretele toracic, totusi se admite si un usor unghi obtuz. Plasarea injectiei cu anestezic se face in jurul leziunii ce urmeaza sa fie excizata. In cazul maselor foarte aproape de peretele toracic se poate insera o cantitate mai mare de anestezi posterior de leziune astfel incat aceasta sa fie ridicata si sa se obtina o margine de siguranta mai mare. Acelasi lucru este valabil si pentru leziunile superficiale, in cazul acesta injectia are rolul de a crea un fals spatiu , de a deplasa masa de tesut mai in profunzime astfel incat sa se evite lezarea pielii.

Complicatii Complicatiile sunt rare, totusi au fost raportate urmatoarele: Durere este mai mult un disconfort, este amplificat de anxietate. Se pot prescrie analgezice si anxiolitice Echimoza minime, apar majoritar la persoanele in varsta Hematom neobisnuit, probabilitatea creste in cazul folosirii de anticoagulante (incluziv aspirina) Lesin neobisnuit, poate aparea in cazul folosirii sistemului stereotactic si este amplificat de anxietate

Preumotorax rara, apara in cazul in care leziunea este foarte aproape de peretele toracic, in cadranul superior intern sau la nivelul axilei Infectii rare, sunt evitate prin dezinfectarea pielii si folosirea de echipament steril Insamantari secundare ale tumorii (dar nu sunt de interes clinic) Excizia in totalitate a leziunilor mici Dislocarea clipului din locul unde a fost inserat [1] [ch2] Deplasare epiteliala: aceasta complicatie poate surveni in oricare dintre procedurile minim invazive, de aceea trebuie luata in considerare la analiza histologica. frecventa deplasarilor este de 37% dupa CNB, 38% FNA, si 23% dupa VAB. chiar daca nu exista date ca insamantarile epiteliale secundare raman viabile, aceasta se considera ca fiind un risc teoretic. [50] [12]