CANCERELE DIGESTIVE CANCERUL ESOFAGIAN REPERE ANATOMICE organ muscular cuprins ntre m.

cricofaringian i jonc iunea esogastrica Regiuni: esofagul cervical (m. cricofaringian-apertura toracic , ntre 15-18 cm de la incisivi) esofagul toracic (superior 18-24 cm, mijlociu 24-32 cm, inferior 32-40 cm de la incisivi) esofagul abdominal (jonc iunea esogastric i cardia) epiteliu pavimentos (scuamos) - esofag cervical i 2/3 superioare ale esofagului toracic- carcinoame epidermoide (scuamoase) epiteliu glandular (cilindric) - 1/3 inferioar a esofagului toracic i esofagul abdominal - adenocarcinoame

1/90

EPIDEMIOLOGIE n Romnia - rar, 0,1 % dintre tumorile maligne mai frecvent la barba ii > 50 ani, fum tori i consumatori de b uturi alcoolice. FACTORI DE MISC fumatul, alcoolul (pentru cc. epidemoid) refluxul esofagian cronic (esofagul Barrett, pentru adenocarcinom). ISTORIE NATURAL Tipuri histologice: carcinom epidermoid 90% adenocarcinom 10% esofagul toracic 50% esofagul cervical 25% esofagul abdominal25% cazuri Origine - celulele mucoasei
2/90

 Extindere: Prin contiguitate (T) submucoasa (T1) - axial (celule tumorale pna la 5 cm de la marginea macroscopic a tumorii, mai ales n sens proximal) - circumferential n profunzime - muscularis propria (T2) - adventicea (T3) - organele vecine prin contiguitate (T4): trahee, bron ii, pl mn, pleura, pericard, vase mari, nervii recuren i, diafragm, lobul stng hepatic Nota: Fistule esofago-bronsice sau vasculare frecvente, cu infectii supraad ugate (mediastinite, bronhopneumonii). Limfatica (N) la 70% ggl. cervicali inferiori i supraclaviculari - esofagul cervical ggl. mediastinali - esofagul toracic ggl. paraesofagieni i abdominali superiori - esofagul inferior
3/90

Hematogen (M) la 30-40% ficat pl mn os suprarenale

Nota: Exist posibilitatea unor tumori multiple n sfera ORL, la nivel esofagian i pulmonar, explicate prin etiologia comuna (<10% din cazuri)

PREZENTARE CLINIC simptom caracteristic, disfagia - ini ial intermitent - evoiu ie progresiv pentru solide, apoi lichide - totala scadere progresiv n greutate, ca exie odinofagie durere retrosternal / epigastric tuse, dispnee, hemoptizie disfonie hepatomegalie metastatic

4/90

ETAPE DIAGNOSTICE I BILANT PRETERAPEUTIC Anamneza, examen clinic general examen ORL past baritat (orientativ) fibroscopie eso-gastric + biopsii (confirmare histopatologic ) Rx toracic, CT toracoabdominal (invazia organelor mediastinale, adenopatii regionale) ecoendoscopie (precizeaz cu acurate e profunzimea invaziei, ggl. paraesofagieni) precizarea operabilita ii (func ie cardiovascular , hepatic , renal ) n urma bilan ului preterapeutic, carcinoarnele esofagiene sunt clasificate ca boal locoregional sau metastatic , utilizand stadializarea TNM.
5/90

STADIALIZARE Tumora primar Tx- tumora primar nu poate fi apreciat T0- tumora primar nedecelabil Tis- carcinom in situ Tl- tumora invadeaz lamina propria sau submucoasa T2- tumora invadeaz musculara proprie T3- tumora invadeaz adventicea T4- tumora invadeaz structurile adiacente Ganglionii regionali Nx ganglionii regionali nu pot fi apreciati N0- Fara metastaze in ganglionii regionali N1- Metastaze n ganglionii regionali
6/90

Metastaze la distan Mx Metastazele la distan nu pot fi apreciate M0 F r metastaze la distan M1 Metastaze la distan prezente Tumori ale esofagului toracic inferior M1a Metastaze n ganglionii celiaci M1b Alte metastaze la distanta Tumori ale esofagului toracic mijlociu M1a Nu se aplic M1b Ganglioni limfatici extraregionali i/sau alte metastaze la distan Tumori ale esofagului toracic superior M1a Metastaze in ganglionii cervical! M1b Alte metastaze la distan
7/90

Grupare pe stadii
Stadiul 0 Stadiul I Stadiul IIA Stadiul IIB Stadiul III Stadiul IV Stadiul IVA Stadiul IVB Tis Tl T2 T3 T1 T2 T3 T4 orice T orice T orice T N0 N0 N0 N0 N1 N1 N1 orice N orice N orice N orice N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 M1a M1b
8/90

FACTORI DE PROGNOSTIC - stadiul TNM SCREENING I PROFILAXIE Screeningul nu este eficient ca procedeu de mas - "balonul chinezesc" pentru examen citologic - esofagoscopie repetat la pacien ii cu stanoze esofagiene benigne i esofag Barrett - Profilaxie m suri mpotriva fumatului i a consumului excesiv de b uturi alcoolice
9/90

INDICA II TERAPEUTICE
Tumorile localizate - chirurgia (esofagul toracic i abdominal) Observa ie: chimioterapia neoadjuvanta (5FU + Cisplatin) urmat de chirurgie este superioar chirurgiei singure la cazurile operabile - radioterapia (esofagul cervical) Boala avansat local Chimioradioterapia urmat de chirurgie ofer un control local mai bun, dar o supravietuire similar cu radiochimioterapia exclusiv (f r chirurgie). Boala metastatic chimioterapia (5 Fluorouracil + Cisplatin, Taxani) Alte proceduri paliative: - plasarea unei endoproteze esofagiene (stent) - dezobstruc ie laser - gastrostomie endoscopic / percutan - gastrostomie chirurgical
10/90

COMPLICA II POST TERAPEUTICE

- Chirurgia esofagian - mortalitate postoperatorie 15% - Radioterapia - esofagit radic , fistule - Chimioterapia. - mielosupresie, greu ri i v rs turi (cispiatin), alopecie, diaree (5FU), cardiotoxicitate (5FU), nefrotoxicitate (cisplatin), ototoxicitate (cisplatin), neurotoxicitate (cisplatin), alergie (taxani)

REZULTATE I URM RIRE POST TERAPEUTIC

Supravie uire median 10 luni, supravie uire la 5 ani 8% - Vizite la intervale de 3 luni - anamneza - examen obiectiv (stare de nutri ie, adenopatie supraclavicular , hepatomegalie, etc.) - analize de laborator (hemogram , teste biochimice hepatice) - radiografie toracic , ecografie / CT abdominal - esofagoscopie n caz de tulburari de degluti ie (recidiv local )
11/90

CANCERUL GASTRIC REPERE ANATOMICE fete: anterioar , posterioar curburi: mica (dreapta), mare (stnga) Por iunea vertical : por iunea cardial fundus (marea tuberozitate) corp gastric Por iunea orizontal por iunea piloric
12/90

Vasculariza ie arterial - din ramurile trunchiului celiac (a. hepatic , splenic , gastric stng ) venoas - tributar sistemului port limfatic - 4 grupuri principale de ggl. perigastrici ggl. celiaci ggl. mediastinali anteriori ggl supraclavicular stng (VirchowTroisier), axilar stng (Irish)
13/90

EPIDEMIOLOGIE scadere continu i marcat (2% - 7% / an) a prevalen ei i mortalit ii prin cancer gastric mortalitatea cea mai scazut n Statele Unite (10%000) mortalitatea cea mai ridicat n estul Asiei (40%000) inciden a legat de factorii de mediu (dieta) inciden a cre te cu vrsta (excep ional sub 30 ani, maxim n a 7-a decad )
14/90

FACTORI DE RISC vrsta la debut - decada a 5-1 sex masculin / feminin : 1,67 / 1 rasa - afro - americani (1,5:1) infec ia cu Helicobacter pylori (cre te riscul de 3-5 ori) antecedente heredocolaterale de cancer gastric (cre te riscul de 2-3 ori) tabagismul i alcoolismul (cre te riscul de 1,5-3 ori) prepararea hranei prin afumare, fermentare (duce la cre terea cantit ii de nitrozamine i sare lipsa refrigerarii nutri ionali: exces de carne ro ie i pe te s rat, consum sc zut de gr simi i proteine, consum crescut de nitra i, con inut sc zut de vitamina A, C, E, beta caroten, calitate necorespunz toare a apei ocupa ii (industria cauciucului, mine de c rbuni) clase sociale cu status economic i cultural sc zut medicali: chirurgie gastric anterioar , atrofie gastric i gastrit , nso ite de aclorhidrie, anemie pernicioas grupa sanguin A

15/90

ISTORIE NATURAL
Histologie
Adenocarcinoame (95%) Tipul intestinal ("epidemic") - din arii precanceroase (atrofie gastric , metaplazie intestinal ), mai frecvent la b rba i i vrste mai naintate - rol etiologic major pentru factorii de mediu. Tipul difuz ("endemic") - vrste mai tinere, mai frecvent la femei, la grupul sanguin A, nu este legat de existen a unor leziuni precanceroase - rol etiologic major pentru factorii genetici. Altele (5%): leiomiosarcoame, limfoame, tumori carcinoide, carcinoame nediferen iate sau pavimentoase
16/90

Aspect macroscopic (Borrmann) forma vegetant (polipoid i fungiform ) ulcerativ infiltrativ (linita gastric ) Localizare: distal 40% (mai frecvent tipul intestinal) proximal 35% (mai frecvent tipul difuz) corp gastric 25% marea curbura este mai frecvent interesat dect mica curbur
17/90

Extinderea se face direct la micul i marele epiploon, ficat, pancreas i colonul transvers pe cale limfatic : ggl. perigastrici, apoi de-a lungul arterei gastrice stngi, hepatice comune, splenice ori celiace, i la distan (adenopatia supraclavicular stng - (Virchow), axilar stng (Irish) sau ombilical pe cale peritoneal - carcinomatoza peritoneal , metastaze ovariene (tumorile Krukenberg), mas pelvin perirectal (Blumer) pe cale hematogen - ficat, pl mni (frecvent aspect de limfangita carcinomatoas ), os (frecvent aspect osteosclerotic), suprarenale, carcinomatoz meningeal . E ecul n cancerele gastrice este cel mai frecvent intraabdominal (recidiv local , carcinomatoz peritoneal ).
18/90

PREZENTARE CLINIC
simptomatologia tardiv i nespecific (tumora limitat la stomac la diagnostic <15%) sc dere ponderal dureri abdominale (pot mima un ulcer) sa ietate precoce, anorexic selective pentru carne anemic hematemez - rar (mai frecvent n leiomiosarcoame) tumor epigastric palpabil (30%). adenopatie supraclavicular stng , axilar stng , nodul ombilical dureri osoase, semne de meningita carcinomatoas , mas ovarian , etc. sindroame paraneoplazice: acantoza nigricans, polimiozita, dermatomiozita, eritem circinat, ataxie cerebeloasa, tromboz venoas , sindrom Gushing sau carcinoid.
19/90

ETAPE DIAGNOSTICE I BILAN PRETERAPEUTIC - hemoleucograma, teste func ionate hepatice - markeri tumorali (CA 72-4, ACE - nu sunt utiliza i de rutina) - endoscopia- combinarea endoscopiei flexibile cu biopsia leziunilor vizibile, citologia exfoliativ i brosaj detecteaz >95% din cancerele gastrice - examenul baritat (facultativ) - tomografia computerizat (clasic sau helicoidal ) sau ecografia abdominal - ecoendoscopia - pentru regiunea cardiei i ghidajul biopsiei ganglionilor regionali. - laparoscopia- identific pacien ii care nu sunt candida i pentru interventie chirurgical - radiografie pulmonar sau tomografie computerizat pulmonar - scintigrafie osoas - n caz de simptomatologie algic osoas , fosfataz alcalin sau calcemie crescute. - tomografia cu emisie de pozitroni permite identificarea a 20% din determin rile secundare nedecelate cu alte metode (este tributar unei dot ri tehnice speciale) 20/90

STADIALIZARE

Stadializarea TNM este postchirurgical (patologic ) i ine seama de gradul de penetrare n peretele gastric, prezen a adenopatiilor regionale (adiacente sau la distan ), existen a metastazelor hematogene. Tumora primara Tx- tumora prirnar nu poate fi apreciat T0- f r tumor n specimenul rezecat Tis- carcinom in situ Tl- invadeaz lamina propria sau submucoasa T2- invadeaz musculara propria sau subseroasa f r penetrare n peritoneul visceral T3- invadeaz prin seroas (peritoneul visceral) T4- invadeaz structurile adiacente Ganglionii regionali Nx- ganglionii nu pot fi aprecia i N0- nu exist metastaze n ganglionii regionali Nl- sunt interesa i 1-6 ggl. regionali N2- interesarea a 7-15 ggl. regionali N3- interesarea a >15 ggl. Regionali M0- f r metastaze la distan Ml- metastaze la distan prezente

21/90

Grupare stadial
Stadiul 0 Stadiul IA Stadiul IB Stadiul II Tis T1 T1 T2 Tl T2 T3 T2 T3 T4 T3 T4 orice T orice T N0 N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1-2 N3 orice N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
22/90

Stadiul IIIA

Stadiul IIIB Stadiul IV

FACTORI DE PROGNOSTIC Sunt asocia i cu un prognostic nefavorabil - vrsta naintat - localizarea proximal - sc derea ponderal peste 10% - interesarea seroasei - boala metastatic - adenopatii regionale N2-3 - margini de rezectie pozitive - linita plastic - grad crescut de malignitate, carcinoame nediferen iate, tipul difuz - tumorile aneuploide - tumori proximale - hiperexpresia factorului de cre tere epidermic i p-glicoproteinei Screening i profilaxie - screeningul eficace doar n regiunile cu inciden crescut (Japonia) - endoscopie digestiv supertoar la 50 ani, cu urm rire periodic a anomaliilor Profilaxie - tehnologii moderne de conservare a hranei, refrigerare - reducerea consumului de sare - reducerea conserv rii alimentelor prin s rare i afumare - cre terea consumului de fructe i legume.

23/90

INDICA II TERAPEUTUCE
Tumorile localizate. Chirurgia - tratament poten ial curativ, n tumorile localizate - gastrectomia subtotala (limita de siguran de 3-4 cm) asociat cu limfadenectomia regional - interven ia de elec ie - gastrectomia total - utilizat cnd extinderea anatomic a tumorii o impune. - gastrectomia proximal - reze iile paliative (rezec ii gastrice limitate) - De obicei nerezecabili, dac prezint : - mas abdominal palpabil - Hb < 10g % - sc dere ponderal > 10 % Clasificarea R - R0 - f r boal rezidual macroscopic ori microscopic - Rl - boal rezidual microscopic - R2 - boal rezidual macroscopic Radiochimioterapia adjuvanta postoperatorie (5FU + acid folinic, radioterapie DT=45 Gy) - cre te supravie uirea fa de chirurgia singur .
24/90

Tumorile avansate locoregional, inoperabile - Chimioradioterapia (5-FU) este superioar radioterapiei singure. - Chimioterapia neoadjuvant permite reconvertirea la operabilitate a unor tumori local avansate Boala metastatica - Chimioterapia paliativa incluznd 5 Fluorouracil - 40%50% r spunsuri objective, cu o durat de 5-11 luni. Protocoale: ECF (epirubicina, cisplatin, 5FU n perfuzie continu ) TPF (taxotere, cisplatin, 5FU) ELF (etoposid, leucovorin, 5FU) - Radioterapia paliativ poate fi util n palierea durerilor, vomei prin stenoz gastric , metastazelor osoase sau cerebrale. 25/90

COMPLICA II POST TERAPEUTICE - gastrectomie: mortalitate 1-3% - sindroamele "stomacului operat " - sindromul dumping postprandial precoce, de ansa aferent , deficit de vitamina B12 - chimioterapie - toxicitate hematologic (leucopenie, trombopenie, anemie) i nehematologic : diaree (5FU), greturi i vom (cisplatin, antracicline), eritem palmo-plantar (5FU), cardiotoxicitate (5FU, antracicline), nefro, neuro i ototoxicitate (cisplatin) - radioterapie- gre uri i vom , mucozit . 26/90

REZULTATE 1URMARIRE POST TERAPEUTICA

- Supravie uirea global la 5 ani: 10%. - Pacien ii opera i radical 30%-40%. Factori prognostici interesarea seroasei adenopatii regionale pozitive margini de rezectie pozitive nu da Supravie uire la 5 ani 60 % <5%

Urm rire - la fiecare 3 luni n primii 2 ani din momentul diagnosticului i apoi la 6 Evaluare prin: - Examen fizic. - Teste hematologice: hemoleucograma completa, transaminaze, fosfataza alcalin - RX toracic - Ecografie abdominal / CT abdominal (la cazuri selec ionate) - Fibroscopie digestiv (anual, la pacien ii opera i radical, sau n caz de simptome sugestive pentru o recidiv local )
27/90

CARCINOAMELE COLORECTALE
REPERE ANATOMICE Colonul - segmente cecul colonul ascendent transversul descendentul sigmoidul. Cecul, colonul transvers i sigmoidul - por iunile intraperitoneale. Colonul ascendent, descendent, flexura hepatic i splenic i por iunea initial i terminal a sigmoidului - suprafa a posterioar la nivelul retroperitoneului. Rectul ntre canalul anal i sigmoid, pe o distan de aproximativ 15 cm, trei etaje (superior, mijlociu i inferior) Rectul este acoperit de peritoneu numai n jum tatea sa superioar .
28/90

Drenajul limfatic al intestinului gros urmeaz traseul arterelor care l vascularizeaz pn la nivelul mezocolonului Ganglionii - cec, colonul ascendent i transvers - ggl. situa i de-a lungul arterei mezenterice superioare, apoi lomboaortici, supraclaviculari / axilari stg. - colonul descendent, sigmoid i rect superior - ggl. situa i de-a lungul arterei mezenterice inferioare, apoi lomboaortici, supraclaviculari / axilari stg. - rect mijlociu i inferior - spre lateral - ggl. iliaci externi i interni, iliaci primitivi, lan ul lomboaortic, supraclaviculari / axilari stg. - canalul anal - ggl. inghinali. Circulafia venoas - colonul ascendent, transvers - vena mezenteric superioar , vena port - colonul descendent, sigmoidul - vena mezenteric inferioara, vena port - sigmoidul - vena mezenteric inferioar , vena port - rectul superior -venele hemoroidale superioare, vena port - rectul inferior - venele hemoroidale mijlocie si inferioar , vena iliac intern , vena cav inferioar . Aceasta distribute a drenajului limfatic explic de ce primul sediu al metastazelor este hepatic n cancerele situate de la cec pn la rectul mijlociu (drenaj n vena port ) i pulmonar n cancerele rectului inferior sau ale canalului anal (drenaj prin cava inferioar ).
29/90

EPIDEMIOLOGIE Carcinoamele colorectale reprezinta 15% din cancere Frecven a lor este crescut n rile occidentale, cu nivel de via ridicat (locul al 2-lea n mortalitatea prin cancer n SUA, i scazut n Asia i Africa n Romnia, frecven a mai redus dect a cancerelor gastrice Raportul b rba i / femei: 1,3/1 Sub 3% din cazuri apar la < 40 ani Inciden a cre te rapid peste 45 ani i se dubleaz cu fiecare deceniu de via De i n ultimii 40 de ani, inciden a a avut o u oar cre tere (carcinoamele colice), mortalitatea a sc zut, ca rezultat al efortului abord rii multidisciplinare
30/90

FACTORI DE RISC
n transformarea mucoasei colorectale n cancer intervin att factori de mediu (dieta) ct i factori genetici. 1. Polipii adenomato i risc important - polipii cu displazie sever , sesili, vilo i sau tubulo-vilo i, > 1,5 cm. 1% se vor transform malign. precursori pentru 90% din cancerele colorectale, mai ales situate n stnga.
Not : A fost descris un model multistadial ("multistep") al evenimentelor genetice c tigate care apar n adenoame >lcm i duc la apari ia carcinoamelor colorectale in situ i ulterior invazive, care presupune cinci trepte de alteratii moleculare. n conformitate cu acest model, hiperproliferarea mucoasei colice spre polip i apoi carcinom, implic activarea (prin muta ie, amplificare) a unor oncogene urmat de / cuplat cu pierderea unor gene care n mod normal suprim cancerogeneza. Aceste modificari includ: a) muta ii punctiforme ale proto-oncogenei K-ras, b) hipometilarea ADN care duce la activate genic , i amplificarea myc c) del 5q21 cu pierdere alelic de ADN la nivelul genei supresoare APC (gena "adenomatozei polipoide a colonului") d) del 18q cu pierdere alelic de ADN la nivelul genei supresoare DCC (gena "deletat n cancerul colorectal") e) muta ii n gena supresoare P53
31/90

2. Factorii genetici. Predispozi ie ereditar : 15%-25% pacien i - n antecedentele heredo-colaterale o ruda de gradul I cu dg. de carcinom colorectal. a) Sindroamele de polipoz colic familial , Polipoza adenomatoas rectocolic familial (Familial Adenomatous Polyposis), autosomal dominant dezvoltarea pn la vrsta adolescen ei a unui mare numar de polipi (peste 100, chiar mii) apari ia de carcinoame colorectale (predilect colonul stang)
Nota: Modificarea genetic apare la nivelul genei APC (=adenomatous polyposis coli gene), sub forma unei dele ii a bra ului lung al cromozomului 5 f del 5q21). Urma ii acestor pacienfi au un risc de 50% de a mo teni boala

Variante de polipoz familial . sindromul Gardner (polipoza colorectal i a intestinului sub ire + tumori mezenchimale) sindromul Oldfield (polipoza colorectal + chiste sebacee multiple) sindromul Turcot (polipoza colorectal + tumori SNC) sindromul Peutz-Jeghers (polipi hamartomato i ai intestinului + leziuni pigmentare mucocutanate) are un risc redus de malignizare
32/90

b) Sindroamele de cancer colic familial - transmitere autosomal dominant Sindromul de cancer colorectal ereditar non-polipozic ("HNPCC") survin la < 50 ani mai ales pe colonul drept fara sa existe polipoza Variante: Lynch I - apari ia unor cancere de colon multiple, cu 2-3 decade mai repede dect carcinoamele colorectale sporadice Lynch II - sindromul de adenocarcinomatoza familial (adenocarcinoame multiple de colon, ovar, pancreas, sn, c i biliare, endometru, stomac) Sindromul adenomului sesil ereditar (Flat Adenoma Syndrome) este caracterizat prin apari ia a < 100 adenoame, malignizarea apare la tineri la nivelul colonului drept.
33/90

3. Bolile inflamatorii ale colonului. rectocolita hemoragic boala Crohn Riscul cre te dup 5-10 ani de evolu ie (8% -25%) n caz de pancolita Atitudinea profilactic (controversat ) ce se impune este colonoscopia anual dup 8 ani de evolu ie, n vederea proctocolectomiei totale n caz de instalare a displaziei. 4. Dieta hipercaloric hiperlipidic i hiperproteic (proteine din carne) i saraca n fibre (fructe, legume, cereale) Factorii protectori sunt reprezenta i de calciu, retinoizi, vitamina C, E i seleniu 5. Fumatul create riscul de apari ie a adenoamelor colorectale, fapt evident mai ales la cei care fumeaz de peste 35 de ani. 6. Ureterosigmoidostomia. 5%-10% carcinoame colice la 15-30 de ani dup interven ie, cu localizare distal fa de sediul implantului ureteral 7. Bacteremia cu Streptococcus bovis
34/90

ISTORIE NATURAL Origine.

Dou treimi din cancere apar n colonul stng i o treime n colonul drept. Inciden a carcinoamelor colice a crescut n ultimele decenii. Exist cancere sincrone la 4% i polipi adenomato i asocia i la 25% din cazuri. Histologie adenocarcinom (98%) variante: - mucipar (coloid, mucin extracelular ) - cu celule n inel cu pecete (mucin intracelular ) carcinom schiros alte tipuri: carcinoame: - cu celule mici - nediferen iate - adenoscuamoase - pavimentoase (ultimul tip caracteristic pentru canalul anal) tumori cu difereniere neuroendocrin[- carcinoide
35/90

Cai de extindere.
1) Invazie direct : extindere circular , longitudinal , n profiinzime invazia capilarelor limfatice, venoase i extindere perineural invazie prin seroasa peritoneal respectiv gr simea perirectal interesare prin contiguitate a organelor vecine. 2) Diseminare limfatica: adenopatii perirectale / pericolice de-a lungul axelor arteriale majore supraclavicular sau axilar stng 3) Diseminare hematogen : Ficatul - sediul de elec ie al metastazelor datorit drenajului n sistemul port (n fazele finale 2/3 din pacien i au metastaze hepatice) excep ie - rectul inferior i canalul anal care dreneaz prin sistemul venei cave inferioare (primul sediu al metastazelor -pl mnul). Alte sedii ale metastazelor: ovariene, suprarenaliene, osoase (plexul venos paravertebral Batson) i sistemul nervos central. 4) Diseminare transperitoneal (carcinomatoz peritoneal ). 5) Implantare intraoperatorie (evitarea ei presupune o tehnica chirurgical riguroas ).
36/90

PREZENTARE CLINIC Lipsa de specificitate a simptomelor (dureri abdominale, tulbur ri de tranzit, hemoragii digestive) Cancerele colonului drept pot deveni voluminoase pn s apar obstruc ie (fecalele sunt aici lichide) dureri abdominale (74%) astenie (29%) sngerare acut cu anemie hipocrom microcitar (feripriv ) consecutiv ("masca anemic " a cancerelor colonului drept) (27%) mas abdominal palpabil (23%)
37/90

Cancerele colonului stng dureri abdominale (72%) sngerare (53%) constipate (42%) sc derea calibrului scaunului ("scaune n creion") obstruc ie i chiar perforate (fecalele sunt mai dense) Tumorile recto-sigmoidiene produc rectoragii (85%) constipa ie (46%) tenesme (30%) diaree (30%) dureri abdominale (26%) sc derea calibrului scaunelor
38/90

ETAPE DIAGNOSTICE I BILAN PRETERAPEUTIC

Procedurile standard pentru confirmarea diagnosticului i precizarea extensiei bolii: Anamnez : antecedente, c utarea formelor familiale Examen clinic general Tu eul rectal (la femei i examen ginecologic prin examen cu valve i tu eu vaginal) Colon: confirmare prin colonoscopie cu biopsie. Rect: confirmare prin rectoscopie cu biopsie. Se completeaz cu o colonoscopie pentru a surprinde eventuale tumori sincrone. Ecografie hepatica + abdomino-pelvin . Pentru rect este necesar n plus o ecografie endorectala sau CT pelvin Radiografie pulmonar Marker: ACE (antigenul carcino-embrionar). Hemoleucogram (cu trombocite i tablou sanguin), coagulograma, bilan hepatic, creatininemie Op ional, examinarile pot include Irigografia (n caz de dificult i la colonoscopie sau tumor care nu poate fi dep it ) CT abdomino-pelvin (n caz de incertitudine la examinarea ecografic , i atunci cand se are n vedere chirurgia hepatic ) Dozarea CA 19-9 (dac ACE este negativ) 39/90

STADIALIZARE Se recomand ca decizia terapeutic s fie luat n func ie de stadializarea TNM preoperatorie. Defini ie TNM Tx - tumora primar nu poate fi apreciat Tis - carcinom in situ (deasupra muscularei mucoasei) Tl - invadeaz submucoasa T2 - invadeaz musculara proprie T3 - invadeaz prin musculara proprie n subseroas , sau n esuturile neperitoneale pericolice sau perirectale T4 - tumora perforeaz peritoneul visceral sau invadeaz direct alte organe sau structuri Nx N0 N1 N2 M0 M1 - ganglionii nu pot fi aprecia i - f r adenopatie regional - 1-3 ganglioni pericolici / perirectali pozitivi - >4 ganglioni pozitivi - F r metastaze la distan - Exist metastaze la distan
40/90

n afara clasific rii TNM, pentru stadializarea postoperatorie se mai utilizeaz vechea stadializare a lui Dukes, modificat de Astler-Coller i clasificarea MAC (Astler-Coller modificat ). Coresponden a ntre clasificarea TNM i Astler-Coller este prezentata n tabelul urm tor:

Defini ia clasific rii Astler-Coller, corelat cu stadializarea TNM AC

A Bl B2 C1 C2 D

Defmi ie Astler Caller

tumora limitat la mucoas peretele interesat pn la musculara proprie invazie n subseroas , seroas sau organe adiacente peretele interesat pn la musculara proprie + adenopatie regional invazie n subseroas , seroas sau organe adiacente + adenopatie regional metastaze la distan

TNM
T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3-4 N0 M0 T1-2 N1-2 M0 T3-4 N1-2 M0 oriceT, N, M1

Stadiul
I I

II
III III IV
41/90

FACTORI DE PROGNOSTIC Stadiul TNM (sau Dukes, Astler-Coller sau Astler-Coller modificat) n definirea c ruia intr : gradul de invazie transparietal invazia prin contiguitate a organelor vecine existenta invaziei ganglionare num rul ganglionilor invada i prezen a metastazelor hematogene Semnifica ie negativa au si: Factori lega i de pacient sex masculin vrsta <40 ani transfuzii n perioada peri-operatorie durata scurt a simptomelor pn la diagnostic

42/90

Factori lega i de tumor sediul tumorii dedesubtul reflec iei peritoneale (rect, rectosigmoid) debut prin ocluzie sau perforate aspect macroscopic infiltrativ Factori anatomopatologici postoperatori - grad de diferen iere 3-4 - tip histologic - carcinom mucipar (coloid) sau cu celule n inel cu pecete sau nediferen iat - invazie capilar venoas , limfatic sau perineural - grad de infiltrare limfocitar intratumoral - numarul de ganglioni preleva i - prezen a unui relicvat tumoral Nivelul crescut al ACE preoperator

43/90

SCREENING I PROFILAXIE Carcinoamele colorectale au devenit a patra localizare neoplazic pentru care exist metode de screening eficiente (dup carcinoamele mamare de col uterin i de prostat ). Metodele de screening recomandate de Societatea American Cancer sunt definite n func ie de ncadradea persoanei respective ntr-o categorie de risc (mediu, crescut, nalt) pentru un carcinom colorectal. n sintez , screeningul include tu eul rectal anual de la 40 de ani testul Hemocult anual ncepand de la 50 de ani sigmoidoscopia flexibil la intervale de 3-5 ani ncepnd de la 50 de ani.
44/90

Pentru subiec ii avnd un carcinom colorectal la rude de gradul I colonoscopie de la 40 ani. n cazurile depolipoz colic familial sau sindroame de cancer colic familial colonoscopie la fiecare 2 ani, de la vrsta de 25 ani, asociat , la femei, cu o ultrasonografie pelvin i eventuala biopsie de endometru. ncorporarea markerilor moleculari biologici genetici (ex. muta iile proto-oncogenei ras n ADN-ul din fecale) n detec ia precoce este n curs de investigare n trialuri clinice.
45/90

Profilaxie: 1. Dieta hipolipidic , avnd un con inut nalt de fibre i suplimentat n calciu. Nota: rezultatele studiilor controlate cu vitaminele C, E i calciu au dat rezultate contradictorii, iar studiile privind beta-carotenul au fost negative. 2. Sigmoidoscopia respectiv colonoscopia periodic identific i permite ndepartarea leziunilor precanceroase (polipi), rezultnd o reducere a inciden ei carcinoamelor colorectale (profilaxie secundar ). 3. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS). aspirina sau sulindac inbibitorii COX-2 (rofecoxib, celecoxib)
46/90

4. Depistarea polipilor i eradicarea celor volumino i riscul de malignizare < 2% la dimensiuni < 1,5 cm, ntre 2%-10% pentru leziuni ntre 1,5 - 2,5 cm > 10% pentru polipi adenomatosi > 2,5 cm. Pacien ii la care a fost detectat un polip adenomatos vor trebui examina i colonoscopic la 3 ani interval.

47/90

INDICA II TERAPEUTICE
A. Tumora localizat , operabil 1. Chirurgia radical este singura metod curativ de tratament n carcinoamele colorectale localizate. Scopul: excizia tumorii cu limite largi de siguran , exereza vaselor i mezocolonului, concomitent cu o limfadenectomie regional , cu prezervarea, dac este posibil, a func iei sfincteriene. Incizia este median , cu examinarea ficatului, pelvisului, ovarelor, prelevarea i examenul extemporaneu al maselor suspecte. Pentru colon, interven ia i ganglionii aferen i de drenaj. hemicolectomie dreapt transversectomie hemicolectomie stng sigmoidectomie rezec ia anterioar a rectosigmoidului.,
48/90

Pentru tumorile rectale excizia total mezorectal (TME), care presupune o margine de siguran distal minim de 2 cm i excizia complet a mezorectului care con ine ganglioni limfatici, astfel nct posterior disec ia se face de-a lungul fasciei presacre, iar anterior urmeaz peretele vaginal sau fascia Denonvilliers, la b rbat. Aceast procedur reduce mult riscul de recidiv local , f r a aboli nsa necesitatea radioterapiei adjuvante. n cazul tumorilor localizate n rectul distal, este necesar amputa ia de rect (rezec ia abdominoperineala, n terminologia engleza). n ultimii ani s-au dezvoltat tehnici chirurgicale de prezervare a sfincterului anal (rezec ie anterioar joas , anastomoze coloanale, suturi circulare cu staplerul) care au permis coborarea limitei inferioare a tumorii la care sfincterul poate fi p strat pn la 2-4 cm. n cazul carcinoamelor colorectale complicate (ocluzie sau perforate) interven ia se face n 2 timpi.
49/90

2. Tratament adjuvant
Prognosticul bolnavilor cu diagnosticul de carcinoame colorectale, trata i exclusiv chirurgical este pejorativ, cu o supravie uire la 5 ani sub 50% datorit att bolii metastatice subclinice, cu apari ia ulterioar a metastazelor cu localizare predilect la nivelul ficatului, ct i unei rate relativ ridicate (25%50%) de recidive locale. De aici decurge necesitatea administr rii unui tratament adjuvant. Organele pelvine tolereaz mai bine iradierea dect ansele intestinului sub ire, a a nct n cazul carcinoamelor rectale tratamentul adjuvant cuprinde att radioterapia (RT), ca tratament adjuvant local, specific tumorilor rectale ct i chimioterapia (CT) ca tratament adjuvant sistemic. Pentru tumorile colice, tratamentul adjuvant este exclusiv chimioterapia. Chimioterapia adjuvant debuteaz n ziua 7-14 postoperator, iar radioterapia la 4 saptamani postoperator. n caz c plaga nu este vindecat , debutul RT poate fi amnat pn la 8 saptamani. Studii randomizate au confirmat impactul favorabil al chimioterapiei adjuvante postoperatorii cu 5-Fluorouracil + Acid Folinic ("FU-FOL", 6 cicluri lunare sau 24 administr ri s ptamnale) n tratamentul cancerelor colorectale Dukes C (ameliorarea supravietuirii la 5 ani de la 50% la 62%) i, probabil, i Dukes B2. Foarte recent s-a demonstrat c utilizarea tripletului FOLFOX (5-Fluorouracil + Acid Folinic + Oxaliplatin) confer o prelungire semnificativ a intervalului liber de boal fa de protocolul utilizat acum, FU-FOL.
50/90

Indica iile tratamentului adjuvant, n caz de rezec ie complet a tumorii primare, i n absen a metastazelor hematogene

COLON
AstlerCollerA&Bl: Astler Coller B2: Astler Coller C: urm rire urm rire sau CT adjuvant (6 luni) CT adjuvant (6 luni)

RECT
Astler Coller A &B1: Astler Coller B2: Astler Coller C: urm rire RT adjuvant (45-55 Gy) +/- CT adjuvant (6 luni) RT (45-55Gy) + CT adjuvant (6 luni)

n cazul tumorilor rectale avansate locoregional (T3-4 i/sau N1-3; Astler-Coller B2, C), o atitudine recomandat este: Radioterapie (25 Gy / 1 s pt mn sau 45 Gy etalare standard) sau radiochimioterapie preoperatorie urmat de Chirurgie, urmat de CT adjuvant
51/90

B. Tumora primar inoperabil

Colon: Chimioterapie paliativ Rect: Radiochimioterapie concomitent . Iradiere rectal la DT= 60Gy, Chimioterapie FuFol

C. Rezec ia completa a tumorii primare, dar exist metastaze hepatice

4 metastaze i rezecabile - chirurgia metastazelor urmat de - chimioterapie sistemica +/- chimioterapie intraarterial hepatic > 4 metastaze hepatice sau nerezecabile: chimioterapie (sistemic sau intraarterial hepatic )

D. Tumora primar inoperabil

i metastaze la distan

Chimioterapie paliativ . Radioterapia paliativa poate fi indicat n cazul tumorilor rectale, i va fi

efectuat ini ial n caz c simptomele o impun (dureri prin invazia plexului sacrat, rectoragii moderate), sau dup 3 cicluri de chimioterapie n caz de r spuns obiectiv.

52/90

E. Tratamente de salvare
a) E ec prin recidive locale Reinterven ie dac este posibil. Chimioterapie paliativ dac reinterven ia nu este posibil sau s-a rezumat la o laparatomie. Chimioradioterapie n cazul tumorilor rectale, dac pacientul nu a fost iradiat anterior. b) E ec prin metastaze Metastazectomie (rezec ii hepatice, pulmonare) dac boala este controlat local, exist un interval liber > 6 luni de la tratamentul primar, i exista premizele eradic rii complete a bolii metastatice decelabile (metastaze rezecabile n totalitate). Chimioterapie dup rezec ia metastazelor sau dac interven ia nu este posibil
53/90

c) E ec locoregional i prin metastaze

Chimioterapie
- Principalul citostatic activ (RR > 15% n monoterapie): Fluarouracilul. Modalit ile de administrare - modularea biochimica (5FU + Acid Folinic, protocolul "FU-FOL") - administrare prelungit (s pt mni, luni) sub form de perfuzii continue - administrare "dose dense" (= doze mari la intervale scurte) de tipul protocolului "de Gramont". Rata de raspuns a crescut la >30%. - alte citostatice utile n carcinoame colorectale: Irinotecan, Oxaliplatin, raltitrexat, analogi ai 5FU cu administrare oral : capecitabin ). - protocolul FOLFOX (Acid Folinic + 5FU + Oxaliplatin) este superior ca tratament de linia nti fa de protocolul IFL (Irinotecan + 5FU +Aci Folinic), care la rndul s u este superior ca supravie uire protocolului FUFOL (5FU + Acid Folinic). - terapie molecular intit , prin asocierea unui anticorp monoclonal fa de receptorul factorului de cre tere epidermic (cetuximab) sau factorul de cre tere vascular endotelial (avastin).
54/90

COMPLICA II POST TERAPEUTICE Complica ii posibile ale radioterapiei: rectita radic acut (tenesme, diaree si ocazional rectoragii minore), rectita radic tardiv (poate apare la 6-24 luni de la RT) enterita radic acut (grea , vom , anorexie, diaree) depinde de volumul de intestin iradiat enterita radic cronic (dureri abdominale, perfora ii i fistule, stenoze, diaree cronica) cistita radic Complica ii posibile ale chimioterapiei: hematologice (leucopenie, neutropenie, neutropenie febrila, trombocitopenie, anemie) nehematologice: grea , vom , diaree (irinotecan, 5FU), neurotoxicitate (oxaliplatin), toxicitate cardiac (5 FU).
55/90

REZULTATE I URM RIRE POST TERAPEUTIC Rezultate TNM Tl N0 M0 T2 N0 M0 T3-4 N0 M0 T1-2 N1-2 M0 T3-4 Nl-2 M0 orice T, N, M1 Stadiul I I II III III IV Supravie uire la 5 ani 90-100% 65-85% 55-65% 40-50% 10-35% 5%

56/90

Urm rire periodic

T1 N0 (DukesA) Examen clinic Colonoscopie Alte TN Dukes Bl, B2, C Examen clinic ACE Colonoscopie 1 an la 3 luni 2 ani 3 ani la 6 luni 4-5 ani

la 3 ani dup 2 colonoscopii normale f cute la 1 an interval 1 an la 3 luni la 3 luni 2 ani 3 ani la 6 luni la 6 luni anual anual
57/90

4-5 ani

la 3 ani dup 2 colonoscopii normale f cute la 1 an interval

Ecoendoscopie (numai 6 luni pentru tumori rectale) Ecografie abdominal Rgr. pulmonar la 6 luni anual

HEPATOCARCINOMUL
REPERE ANATOMICE Ficatul este divizat, anatomic, n 4 lobi (lobul drept - cel mai voluminos, lobul stng, despar ite prin insertia ligamentului falciform, i doi lobi mici (lobul p trat i lobul caudat). Din punct de vedere chirurgical, ficatul este impartit n doi lobi (drept j stng), alcatui i din cte 4 segmente (segmentele 1-4 n lobul stng, i 5-8 m lobul drept). Ficatul are o dubl circula ie: nutritiv artera hepatic (irig preferen ial i tumorile hepatice) functional vena porta Circula ia de rentoarcere: venele hepatice (spre vena cav inferioar )
58/90

Drenajul limfatic Descendent: - ganglionii hepatici (hilari) - ganglionii pancreatico-lienali, celiaci Ascendent: - ganglionii parastemali (anterior, supradiafragmatic) - ganglionii frenici (posterior, supradiafragmatic) Tardiv, drenaj n ganglionii supraclaviculari EPIDEMIOLOGIE Mortalitate: 1 milion de decese anual la scar global Inciden a: mari varia ii regionale 115 %ooo/an Asia SE (prima localizare tumoral ) 1-2 %ooo/an n Marea Britanie. Raport B rbati / Femei: 6,5 / 1
59/90

FACTORI DE RISC
Virusul hepatitei B (infec ia cronica). AgHBs este pozitiv la 50%-60% din pacien ii cu hepatocarcinom. Factorii de rise pt. HCC la purtatorii cronici de AgHBs: prezen a cirozei istoric familial de hepatocarcinom vrsta naintat sexul masculin existen a unor cofactori (alcoolism, aflatoxine n alimenta ie i posibil fumatul), durata st rii de purt tor cronic (decenii). Ciroza hepatic (20%-40% din pacien ii cu ciroz dezvolt un hepatocarcinom). Virusul hepatitei C (infec ia cronic ).
60/90

 Aflatoxinele produse de Aspergillus sp. colonizeaz n mod obi nuit arahidele, grul. ingestia crescut cronic - corelat cu riscul de apari ie a unui hepatocarcinom. Muta iile n gena supresoare p53 (la 50%) Contraceptivele orale (utilizarea >8 ani, corelat cu un risc crescut de producere a adenoamelor hepatice, leziuni premaligne). Fumatul, alcoolismul, diabetul (n special insulinodependent) Al i factori (rar) - deficitul de alfal antitripsin , tirozinemia, hemocromatoza, clonorchiaza, clorura de vinil, toriul, metotrexatul.
61/90

ISTORIE NATURAL
Histologie
Hepatocarcinomul
tumora unic (unicentric , prin cre tere local devine masiv ) multicentric (nodular ) difuz (pe fond de ciroz , localizare greu de definit)

Variante rare:
forma sclerozant sau fibrozant (asociata adesea cu hipercalcemie) carcinomul fibrolamelar (la tineri, nu se asociaz cu ciroza, AFP normal, prognostic mai bun).

Diagosticul diferen ial:

metastazele hepatice colangiocarcinomul (nu este corelat cu existen a cirozei hepatice) adenomul hepatocelular (poten ial malign redus) hiperplazia nodular focal (f r poten ial malign) adenoamele ductelor biliare chistadenoamele i chistadenocarcinoame hepatice.
62/90

 Majoritatea pacien ilor decedeaz datorit evolu iei locale a bolii cu insuficien a hepatic . Boala r mne limitat la ficat la 20% din cazuri. Prin evolu ia local a tumorii apare invazia venei porte (35%), a venelor suprahepatice (15%), extensie la organele abdominale contigue (15%), a venei cave inferioare i atriului drept (5%). Metastaze ganglionare: abdominale (20%), toracice i cervicale (5%) Metastaze hematogene: pulmonare (35%), os (5%), rinichi i glanda suprarenal (5%)
63/90

PREZENTARE CLINIC
durere n hipocondrul drept, baza hemitoracelui drept sau iradiat n um rul drept prin irita ie frenic (apar n cursul evolu iei la 95% dintre pacien i) sc dere ponderal (35%) astenie, fatigabilitate (31%) sindrom febril prelungit (30%) anorexie (27%) Examenul obiectiv: hepatomegalie - dur , neregulat (90%). splenomegalie (65%) ascit (52%) icter (41%) ca exie (15%)
64/90

DIAGNOSTIC I BILAN PRETERAPEUTIC

hemoleucogram (cu trombocite) teste func ionale hepatice pot fi ini ial normale se deterioreaz n cursul evolu iei bolii pot fi modificate i datorit cirozei hepatice asociate Hiperbilirubinemia, LDH crescut i hipoalbuminemia prognostic rezervat GGT izoenzima II cre te n 90% cazuri. markeri tumorali: AFP (alfa-fetoproteina) AFP > 400 ng/mL - prognostic nefavorabil punc ia-biopsie hepatic percutan ghidat imagistic, este necesar pentru diagnosticul de certitudine histopatologic.
65/90

 ecografia abdominal , permite determinarea forma iunii tumorale primare i a metastazelor i ghidarea punc iei bioptice. Hepatocarcinornul apare de obicei bine circumscris, hiperecogen (metastazele hepatice pot fi hiper, izo sau hipoecogene). tomografia computerizata sau RMN tind s nlocuiasc ultrasonografia, care nu mai este acceptat ca metod de m surare a leziunilor i apreciere a r spunsului la tratament dup noile criterii RECIST. angiografia selectiv a trunchiurilor celiac, mezenteric superior i hepatic (bilan preoperator) - invazia portal , identificarea leziunilor vasculare mai mici de 3 mm, gradul de vasculariza ie hepatic, iar injectarea intraarterial de epinefrin permite diferen ierea vaselor normale hepatice de cele tumorale. scintigrafia hepatic cu galiu permite diferen ierea forma iunilor primare de cele metastatice radiografie sau tomografie pulmonar scintigrafie osoas dac exist dureri osoase
66/90

STADIALIZARE
Tumora primar (T) T1 Tumor solitar < 2cm f r invazie vascular T2 Tumor solitar < 2cm cu invazie vascular sau Tumori multiple limitate la un lob, niciuna >2cm n dimensiunea cea mai mare, f r invazie vascular sau Tumor solitar >2cm f r invazie vascular T3 Tumor solitar >2cm cu invazie vascular sau Tumori multiple limitate la un lob, niciuna >2cm n dimensiunea cea mai mare cu invazie vascular sau Tumori multiple limitate la un lob, oricare >2cm n dimensiunea cea mai mare cu sau f r invazie vascular sau T4 Tumori multiple n mai mult de un lob, sau Tumora (tumorile) intereseaz o ramur major a venei porte sau venelor hepatice 67/90

Ganglionii regionali (N) N0 F r metastaze n ganglionii regionali N1 Metastaze n ganglionii regionali Metastaze la distan (M) M0 F r metastaze la distan M1 Cu metastaze la distan Grupare stadial Stadiul I T1 N0 Stadiul II T2 N0 Stadiul IIIA Stadiul IIIB T3 Tl T2 T3 T4 orice T N0 N1 N1 N1 orice N orice N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
68/90

Stadiul IVA Stadiul IVB

FACTORI DE PROGNOSTIC
n vederea stabilirii prognosticului i conduitei de tratament este utilizat clasificarea TNM scorul CLIP (care ine seama de scorul Child-Pugh, prezen a ascitei, invazia venei porte, valoarea AFP, caracterul unicentric, multicentric sau masiv al leziunii). Factori de prognostic la pacien ii cu boala limitat la ficat: num rul (nodul unic versus multipli) dimensiunea (<5 vs >5cm) localizarea (prognostic mai bun pentru lobul stng i segmentele inferioare ale lobului drept) leziunilor. interesarea venoas (porta, vena hepatic ) - nu exist supravie uitori la 3 ani rezec ie curativ vs paliativ (supravie uire la 5 ani 55% vs 5%) rezerva func ional hepatic
69/90

SCREENING I PROFILAXIE AFP nu este util pentru screening Profilaxie vaccinarea mpotriva hepatitei de tip B (este recomandabil de f cut n copilarie) Risc crescut de contaminate: - lucr torii n sectorul sanitar (prin contact cu sngele pacien ilor) - cei care locuiesc peste 6 luni n zonele n care infec ia cu HBV este endemic . tratamentul cu alfa-interferon al bolnavilor cu hepatita cronic activ sau ciroz reduce rata de progresie spre hepatocarcinom reducerea contamin rii alimentelor cu aflatoxine
70/90

INDICA II TERAPEUTICE
Tumora localizat i rezecabil Chirurgia Rezec ia hepatic (scop curativ) se poate efectua la < 1/5 din pacienji Lobectomia - ofer cele mai bune anse de supravie uire Criterii de inoperabilitate: - interesarea bi-lobar sau a 4 segmente hepatice - tromboza venei porte - interesarea venei cave inferioare - existen a bolii extrahepatice (adenopatii regionale, metastaze hematogene). . Hepatectomia urmat de transplant hepatic - indica ii limitate (hepatocarcinomul fibrolamelar nerezecabil nemetastazat, carcinoame ale c ilor biliare intrahepatice, hemangiosarcom) i este n investiga ie la pacien ii avnd func ia hepatic deficitar cu leziuni bilobare, dar limitate la ficat. 71/90

Tumora localizat i nerezecabil Chimioterapie regional intraarterial (chimioembolizare lipiodolat intraarterial hepatic ). HCC irigate preferen ial pe calea arterei hepatice - baza ra ional pentru chimioterapia regional intraarterial hepatic , embolizare i lipiodolizare Chimioterapia intraarterial hepatic - cu doxorubicin sau epirubicin Embolizarea arterei hepatice (ex. particule de gelaspon). Lipiodolizare - reten ia intratumoral de citostatic mai durabil i realizeaz o microembolizare periferic . Chimioembolizare lipiodolat intraarterial hepatic (cel mai frecvent utilizat n HCC, realizat prin utilizarea concomitent a procedurilor anterioare) Avantaj de supravie uire pentru chimioembolizarea intraarterial hepatic fa de tratamentul simptomatic, la cazurile cu tumori limitate la ficat dar inextirpabile.
72/90

Chimioradioterapie neoadjuvant (cu adriamicin i 5 Fluorouracil, radioterapie la DT-21 Gy) urmat de chirurgie n caz de reconvertire la operabilitate. Chimioradioterapie exclusiv (floxuridina intraarterial i radioterapie conforma ional ) confer o supravie uire median de 19 luni. Proceduri alternative rezec iei, aplicabile ca tratament paliativ leziunilor de dimensiuni mici, care au contraindica ii pentru chirurgie: abla ia cu radiofrecven criochirurgia alcoolizarea percutan .

73/90

Boala locoregional avansat i metastatic Rezultatele chimioterapiei sistemice n tratamentul tumorilor hepatice primitive nerezecabile i metastatice sunt mediocre, astfel nct nu este recomandat de rutin . Marginal active (RR 15%-20%): doxorubicina, cisplatinul, etopozidul, nolatrexatul Polichimioterapia (cisplatin, interferon alfa 2b, fluorouracil, doxorubicin) - rata de r spuns >25% - nu amelioreaz supravie uirea fa de monoterapie. Tamoxifenul nu amelioreaza supravietuirea fa de tratamentul simptomatic. Interferonul alfa n doze mari - rol controversat, toxicitate redutabil .

74/90

COMPLICA II POST TERAPEUTICE

Complica iile mai frecvente dup chirurgia hepatic : abcesul subfrenic, subhepatic, pneumotoracele, infec ia pl gii. Chimioembolizare lipiodolat : - sindromul postembolizare (dureri n hipocondrul drept, febr , cre teri tranzitorii ale transaminazelor) - abces hepatic - insuficien a hepatic - colecistit / colangit sclerozant - ulcera ie gastroduodenal acut Chimioterapia poate avea o toxicitate (ex. medulara) crescut la pacien ii cu ciroz hepatic Doxorubicina / epirubicina nu se administreaz la bilirubinemie >3 mg%. Dozele de iradiere vor fi limitate (instalarea hepatitei radice la doze de 30 Gy)
75/90

REZULTATE I URM RIRE POST TERAPEUTIC

Supravie uirea median :
- boala localizat - dup rezec ie: f r ciroz vs cu ciroz : 32 luni vs 22 luni - boala nerezecabil localizat - chimioembolizare - 9 -15 luni - boala metastatic - tratament simptomatic sau chimioterapie sistemic - 3-5 luni.

Urm rire
la intervale de 3 luni n primii doi ani din momentul diagnosticului, iar in cazul supravie uirii peste acest interval, la fiecare 6 luni dup aceea. anamneza i examenul fizic teste sangvine: hemoleucograma complet , transaminaze, fosfataza alcalin , bilirubina, albumina, AFP (nivelul seric ar trebui s revin la normal dup rezectie) radiografie toracic . CT abdominal / ecografie la fiecare ase luni la pacien ii rezeca i cu inten ie curativ pentru a evalua ficatul n vederea depist rii recidivelor ce se preteaz la o alt rezec ie.
76/90

CANCERELE PANCREASULUI EXOCRIN

REPERE ANATOMICE

- gland anex a tubului digestiv cu dubl secre ie: exocrin - sediu al adenocarcinoamelor endocrin - celelele insulare (Langerhans) sediu al tumorilor neuroendocrine - celulele alfa - glucagonoame - celulele beta - insulinoame - componente: - cap (sediul a >l/2 din tumori), corp, coad - canale excretoare ductul pancreatic (Wirsung) - se al tur coledocului, se deschide n duoden prin ampula lui Vater ductul accesor (Santorini) - se deschide n duoden, n amonte Vasculariza ia arterial - a. splenic , a. hepatic comun , a. mezenteric superioar 77/90 Drenajul venos - n sistemul port

Drenaj limfatic ggl. peripancreatici (mezenterici superiori, pancreaticolienali) ggl. celiaci ggl. supraclavicular i axilar stng

EPIDEMIOLOGIE
- Inciden a - n cre tere (3% dintre cancere, 5% dintre decesele prin cancer) - Rar nainte de a 4-a decad i devine mai frecvent n decadele a 6-a i a 7-a de via

78/90

FACTORI DE RISC
Fumatul (N-nitrozaminele reac ioneaz cu oncogena K-ras) Dieta bogat n carne, lipide i colesterol, s rac n fructe i legume Pancreatita cronic Gastrectomiile par iale cresc riscul dup 15-20 de ani (proliferare n mediul hipoacid de bacterii care produc reducerea nitratilor rezultnd N-nitrosoamine) Cre terea nivelului colecistokininei (reflux duodenogastric cronic) Expunerea profesional la 2-naftilamin , benzidin , DDT Leg tura cu diabetul este controversat . Muta ii ale oncogenei K-ras Cancerul pancreatic familial (3%)
79/90

ISTORIE NATURALA Histologie Carcinoamele pancreasului exocrin (90% din cazuri) adenocarcinoame ductale (90%) carcinoame adenoscuamoase carcinoame cu celule gigante chistadenocarcinoame mucipare carcinoame acinare carcinoame cu celule mici. Alte histologii (10%) Tumori neuroendocrine (insulare) Sarcoame Limfoame
80/90

Istorie natural agresiv , reflectat prin modalitatea de prezentare la diagnostic: 10% tumori limitate la pancreas 25% boala avansat local i n ganglionii regionali 65% metastaze la distan (ficat, pl mni, os, suprarenale, duoden, carcinomatoz peritoneal , SNC etc.) Prezentare clinic a) Simptomele ini iale vagi i necaracteristice explic diagnosticul tardiv dureri abdominale (80%) scadere ponderala (60%) satietate precoce (60%) xerostomie (55%) insomnia (55%) icter (50%) astenie, fatigabilitate (45%)
81/90

grea , vom (30-40%) constipa ie (40%) simptome dispeptice (35%) schimb ri ale gustului (25%) ederne hipoproteice (20%) dispnee (20%) diaree (steatoree) (15%) sughi , eructa ii (15%) Sindroame paraneoplazice sindromul de paniculit -artrit -eozinofilie dermatomiozita polimiozita tromboflebita profund sindromul Gushing. Diagnosticul este sugerat de instalarea unui icter obstructiv (tumori ale capului pancreasului), dureri n abdomenul superior i n spate, sc dere ponderal / casexie, ascit , mas abdominal palpabil n abdomenul superior, edeme prin hipoalbuminemie.
82/90

BILANT PRETERAPEUTIC
ecografia abdominal (cancerele >2 cm, dilatarea c ilor biliare, metastazele hepatice i extensia extrapancreatic ) tomografia computerizat abdominal - superioar adenopatiile regionale i extensia retroperitoneal ecografia endoscopic (leziuni < 2cm, precizeaz operabilitatea) colangio-pancreatografia endoscopic retrograd (vizualizeaz i permite biopsierea ampuloamelor vateriene) angiografia - interesarea vaselor mari (ax celiac, artera mezenteric superioar ). laparoscopia cu biopsie (leziuni extrapancreatice la 40% dintre pacien ii la care boala apare limitat la pancreas pe tomografia computerizat ) citologia aspirativ percutan cu ac fin, sub control CT sau ecografic, de la nivelul tumorii primare sau al metastazelor hepatice (stabilirea dg. histologic la 55%-95%) marker seric pentru monitorizare: CA 19-9
83/90

STADIALIZARE
Se face n conformitate cu criteriile TNM Tumora primara (T) Tx Tumora primar nu poate fi apreciat T0 Tumora primar nedecelabil Tis Carcinom in situ T1 Tumora limitat la pancreas i < 2 cm n cea mai mare dimensiune T2 Tumora limitat la pancreas > 2 cm n cea mai mare dimensiune T3 Tumora se extinde n afara pancreasului dar f r interesarea axului celiac sau arterei mezenterice superioare T4 Tumora invadeaza axul celiac sau artera mezenteric superioar (nerezecabil ) Ganglionii regionali (N) N0 F r metastaze n ganglionii regionali N1 Metastaze n ganglionii regionali

84/90

Metastaze la distan (M) Mx Metastazele la distan nu pot fi apreciate M0 F r metastaze la distan M1 Cu metastaze la distan Grupare stadiala Stadiul 0 Stadiul IA Stadiul IB Stadiul IIA Stadiul IIB Stadiul III Stadiul IV Tis Tl T2 T3 T1-3 T4 T1-4 N0 N0 N0 N0 N1 N0/1 N0/1 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
85/90

FACTORI DE PROGNOSTIC
prezen a metastazelor hematogene Pentru tumorile f r metastaze la distan dimensiunea tumorii primare prezen a metastazelor ganglionare N0 supravie uire 25% la 3 ani Nl supravie uire median 6-8 luni gradul histologic de malignitate realizarea unei rezec ii chirurgicale optime Screening i profilaxie Nu exist teste eficiente de screening n cancerul pancreatic. Profilaxia include combaterea fumatului i o diet echilibrat , bogat n fructe i legume.
86/90

INDICA II TERAPEUTICE
A) Boala localizat Chirurgia - pancreatoduodenectomia cefalic (Whipple) Interven ie major cu mortalitate pan la 18% Mai pu in de 15% din pacien i sunt candida i pentru rezec ie radical Cancerele corpului i cozii nu produc icter i sunt diagnosticate tardiv, n marea majoritate fiind inoperabile. B) Boala locoregional avansat Asociere chimioradioterapie (5-Fluorouracil + radioterapie extern ) la pacien i cu indice de performant bun (0-2). Radioterapia intraoperatorie - necesit o dotare tehnic foarte costisitoare. Supravie uire median de 13 luni Alternativ : monochimioterapia cu gemcitabin
87/90

C) Boala metastatica sou recidivanta: Gemcitabina - superioar 5-Fluorouracilului n termenii supravie uirii i ai beneficiului clinic ob inut (controlul durerii, ameliorarea indicelui de performan , cstig n greutate) Tratamentul paliativ al obstruc iei biliare drenajul biliar endoscopic, cu plasarea unui stent bypass biliar chirurgical (colecistojejunostomie sau coledocojejunostomie)

COMPLICA II POST TERAPEUTICE

Complica ii postoperatorii: sepsis, formare de abcese, hemoragie, fistule biliare i pancreatice. Complica iile chimioradioterapiei: greturi, v rs turi, mucozit

88/90

REZULTATE I URM RIRE POST TERAPEUTIC Prognosticul carcinoamelor pancreatice este foarte rezervat Supravi uirea median (toate stadiile) este 4-6 luni, supravie uirea la 1 an este 20%, iar la 3 ani este 2% Chiar n cazul tumorilor operate radical, supravie uirea la 5 ani este <30% Tumori locoregional avansate - supravie uire mediana de 10 luni prin radiochimioterapie, superioar radioterapiei singure (5 luni) La cazurile metastatice, chimioterapia cu gemcitabina ofer o supravie uire median de 6 luni, fa de 4 luni cu tratament simptomatic.
89/90

Urmarire periodic Vizite la intervale de 3 luni dup rezec ia curativ a adenocarcinomului pancreatic Anamneza i examen fizic complete, hemoleucograma, teste ale func iei hepatice. Radiografia pulmonar i CT abdominal la interval de 6-12 luni, sau mai devreme n cazul apari iei simptomatologiei. Marker seric pentru monitorizare: CA19-9

90/90