Psihologie clinic .

Boli psihosomatice

Patologia psihosomatic
Constituie ansamblul anomaliilor n func ionarea corpului ce rezult din interac iunea organismului cu mediul i din suferin ele, conflictele i atitudinile inadaptate care afecteaz aceste interac iuni (Widlocher) Cuprinde pacien ii cu boli somatice a c ror apari ie a fost determinat sau favorizat de o anumit raportare fa de lume sau fa de ei n i i (Karasu) O tulburare este considerat psihosomatic dac i s-a identificat o etiologie psihologic

Patologia psihosomatic
Boli psihosomatice clasice: ulcerul duodenal, astmul bron ic, artrita reumatoid , colita ulceroas , hipertensiunea arterial , neurodermita i tireotoxicoza (Fr. Alexander i coala din Chicago n a doua jum tate a sec. XX) Ast zi se accept tot mai mult ideea c bolile sunt situate pe un continuum psihosomatic: la un pol cele cu factori psihici n etiopatogenez , iar la cel lalt, bolile care nu au asemenea factori n etiopatogeneza lor

Diferen e socio-culturale
n perioadele de via cu cea mai mare implicare psihosocial , inciden a bolilor psihosomatice este mai mare La b rba i exist prevalen mai ridicat a bolilor coronariene, ulcerului gastro-intestinal i astmului La femei este mai ridicat prevalen a hipertensiunii Rata pe sexe este fluctuant n popula ii diferite (influen a schimb rilor socio-culturale)

Etiologie
Factorii etiopatogenetici specifici i nespecifici sunt implica i n istoria bolii psihosomatice: n faza premorbid (preprogramarea specific pentru o anumit boal n care sunt antrena ifactori genetici i psihosciali) n faza de precipitare (efectele psihoneuroendocrine nespecifice la stres) n faza de boal (combinarea mecanismelor specifice i nespecifice influen eaz evolu ia bolii, semnifica ia ei pentru individ)

Etiologie factorii psihosociali: Schimbarea i hiperimplicarea

ruperea de r d cini (migra ia asociat cu aglomera ia) ignorarea ritmurilor biologice i cosmice (economia global , asociat cu deplas rile oamenilor) accelerarea schimb rilor n structurile sociale, instabilitatea, nencrederea n politic i n tiin cre terea standardiz rii i limitarea individualiz rii anularea creativit ii prin standardizarea activit ilor invalideaz efortul de adaptare, urmat de e ec n integrare. E ecul este o surs permanent de frustrare, factor etiologic de prim ordin n apari ia bolilor psihosomatice (Ionescu)

Etiologie evenimentele de via

Studiile constat prezen a schimb rilor de via n antecedentele pacien ilor St rile reactive acute au o probabilitate de apari ie mai mare imediat dup evenimentul psihotraumatizant Bolile psihosomatice i st rile nevrotice apar la distan de eveniment (dezastru natural, deces) dup o perioad de prelucrare (6-12 luni) Rolul patogen al evenimentului rezult din amploarea, gravitatea, intensitatea sa sau din semnifica ia pentru individ?

Etiologie stresul biologic fundamental

Reac ie a organismului n urma pierderii afective (decesul unei persoane foarte apropiate, semnificative) Se manifest prin diminuarea sau abolirea ini iativelor, dispozi ie depresiv , reducerea elanului vital, perturb ri fiziologice pe fondul c rora se declan eaz ntreruperea conserv rii cu consecin e metabolice care pot duce la deces Cercet rile efectuate pe un lot de 900 persoane care au avut un deces recent n familie, au constatat c dup un an de la eveniment rata deceselor a fost de 7 ori mai mare comparativ cu lotul martor (cf. Ionescu)

Etiologie stresul biologic fundamental

Reac iile la stres pot fi normale, nevrotice, psihotice i psihosomatice n cazul reac iei psihosomatice, defensa psihic e ueaz , iar starea de alert este transmis la sistemele somatice, determinnd modific ri la nivelul esuturilor Cercet rile clinice i experimentale demonstreaz c stresul determin hiperfunc ia axei hipotalamo-hipofizosuprarenale; ostilitatea este corelat cu hiperfunc ia mucoaselor intestinale, depresia i anxietatea sunt corelate cu hipofunc ia acestor mucoase)

Etiologie stresul biologic fundamental

Neajutorarea nv at i disperarea pot fi considerate reac ii la stres care submineaz mecanismele de coping n corela ie cu sindromul neajutorare-disperare este o alt consecin a stresului, numit alexitimie Alexitimia se manifest prin rigidizarea, constric ia vie ii emo ionale, incapacitate de descriere adecvat i nuan at a dispozi iei, incapacitate de comunicare a acesteia inabilitate de autoexaminare, incapacitate de autocunoa tere s r cirea imagina iei

Etiologie factorii de personalitate

Explicarea vulnerabilit ii pentru bolile somatice se bazeaz pe investiga ii ample asupra personalit ii pacien ilor Rezultatele evalu rilor: alc tuirea unor profile ale personalit ii specifice fiec rei boli psihosomatice (astmaticul, ulcerosul) Tr s turile comune din profilul de personalitate sunt factori de vulnerabilitate sau boala psihosomatic determin conturarea unor profile? Nevoia de studii longitudinale

Boli psihosomatice

Boala coronarian
Apare n statistici ca prima cauz de deces Este n continu cre tere Se extinde la vrste tot mai tinere Se asociaz cu ritmurile tot mai nalte ale dezvolt rii Necesit costuri tot mai ridicate Etiopatogeneza: st rile afective, evenimentele stresante, pierderile i insatisfac iile sunt prezente n antecedente; nu este elucidat mecanismul de ac iune al acestor factori

Boala coronarian - etiopatogenez

Personalitatea pacien ilor (Dunbar)
Tip picnic Nivel socio-cultural relativ nalt Nivel educa ional ridicat Alur comportamental n general destins Stabilitate n munc Stabilitate n mariaj Propor ie ridica t a mariajelor Num r relativ ridicat de copii Interes redus pentru sport Interes pentru profesii intelectuale, filosofie

Boala coronarian - etiopatogenez

Personalitatea pacien ilor tr s turi masochiste Exigen i intoleran fa de sine i de ceilal i Principialitate rigid Tendin de ascensiune spre standarde profesionale ridicate prin disciplin i efort Personalitatea pacien ilor: profil predominant obsesivcompulsiv cu defense pasiv-agresive (ata eaz scopurilor sale o mare cantitate de emo ii reprimate, deci neexprimate; i canalizeaz ostilitatea n excesul de activitate, ajungnd astfel s domine)

Boala coronarian - etiopatogenez

Comportamentul de tip A (Friedman&Rosenman ) studiu longitudinal
pe 3000 de b rba i inciden de 1,7- 4,5 ori mai mare a bolii fa de lotul martor Caracteristici psihologice: competitivitate, agresivitate, nelini te, ner bdare, ambi ie, devotament fa de munc , motiva ia succesului, sentimente de presiune a timpului, tendin de ostilitate, caracterul abrupt al comunic rii Caracteristici biologice: valori crescute ale colesterolului i trigliceridelor plasmatice, r spuns hiperinsulinemic la administrarea de glucoz , secre ie diurn crescut de noradrenalin . Hipercolesterolemia se asociaz cu fumatul, cre terea tensiunii arteriale diastolice i boala coronarian la p rin i

Patternul comportamental de tip Sisif: lupt bucurii, satisfac ii sau mpliniri

i efort, f r

Boala coronarian - interven ie

n faza de debut (durerea precordial nso it de anxietate) interven ia psihoterapeutic are rol minor. Esen ial este tratamentul medical, dar mul i pacien i ezit n solicitarea ajutorului (explica ii: negare, ra ionalizare, minimizarea semnifica iei simptomelor) n faza intermediar de manifestare clinic a bolii, n condi ii de spitalizare, durerea i anxietatea se reduc, fiind nlocuite de astenie i depresie. Interven ia psihoterapeutic este de tip suportiv educativ: reasigurare, lini tire, explicare, adaptat pacientului n faza de remisie se recomand programe de reabilitare

Hipertensiunea arterial
Cre terea presiunii sangvine peste limitele acceptate: 160mmHg val. sistolic i 95mmHg val. diastolic Afecteaz aproape 1/5 din popula ia adult , respectiv, 40% dac se iau limitele 140/90mmHg Este principala cauz de deces i factorul principal de risc al bolii coronariene Este rareori simptomatic Doar ntr-un num r redus de cazuri (aprox.5%) este de natur somatic (renal , endocrinologic , neurologic )

Hipertensiunea arterial - etiologie

Pierderile, frustr rile, evenimentele psihotramatizante duc la cre terea tensiunii arteriale Cre terea tensiunii arteriale este mai mare i mai stabil la persoanele care prezint o reactivitate ridicat a sistemului cardiovascular n condi ii de laborator s-a constatat c cei care dezvolt un nivel constant crescut al tensiunii arteriale prezint de asemenea, o tendin de a r spunde la evenimente perturbatoare emo ional prin cre teri anormale ale tensiunii arteriale esen ial nu este evenimentul, ci gradul de implicare i semnifica ia personal a evenimentului)

Hipertensiunea arterial - etiologie

Fiii normotensivi ai hipertensivilor nregistreaz cre teri mai mari i mai durabile ale tensiunii arteriale comparativ cu alte persoane Hipertensivii r spund att la anxietate ct i la furie prin cre teri semnificativ mai mari ale tensiunii arteriale comparativ cu normotensivii. St rile afective ostilitate, furie, anxietate - au fost reprimate n antecedente

Hipertensiunea arterial - etiologie

Tr s turile de personalitate specifice sunt perfec ionismul, anxietatea, compulsivitatea. Al i factori a a cum rezult din cercet ri, ar fi: prezen a conflictelor intrapsihice ntre tendin e pasiv-dependente i impulsuri agresive cu reprimarea ostilit ii, furiei sau resentimentelor cronice Factorii biologici genetici reprezint baza interac iunii cu mediul fiind precursorii factorilor socioculturali i de personalitate.

Hipertensiunea arterial - etiologie

Hipertensiunea arterial apare la persoane care prezint o reactivitatea specific a SN determinat genetic i de mediu o anumit structur de personalitate (sensibilitate, compulsivitate, rigiditate, nevoie de afec iune) conflicte repetate i prelungite n care tendin ele agresive sunt reprimate constant n primele faze ale bolii factorii biologici joac un rol esen ial, ulterior factorii psihologici au rol major

Hipertensiunea arterial - interven ie

n condi iile unei slabe complian e specifice bolii, abord rile psihoterapeutice se concentreaz asupra identific rii motiva iei i disponibilit ilor pentru acceptarea tratamentului Obiective: diminuarea tensiunii, men inerea valorilor prin ncurajarea complian ei fa de tratamentul medical, modificarea comportamentului patogen Un rol important n reducerea tensiunii l au tehnicile de relaxare; mecanismul ac iunii nu este elucidat

Astmul bron ic
Boal recurent i obstructiv a c ilor aeriene bron ice cu manifest ri de bronhoconstric ie, edem, secre ie Sub aspect clinic se prezint n forme variate sub aspectul gravit ii i evolu iei: u or, sever, paroxistic, respectiv, episodic, continuu, sezonier Se consider c mecanismele imunologice de i necesare, sunt insuficiente pentru declan area crizelor astmatice. n acest sens, un rol esen ial printre factorii adi ionali revine factorilor psihici

Astmul bron ic etiologie

Factorii psihici (implica i n 70% din cazuri) interac ioneaz n majoritatea situa iilor cu cei alergici i infec io i. Intercorelarea este absolut necesar n provocarea crizelor Furia, frustrarea, frica, respingerea, pierderea sau gelozia preced crizele de astm (50% din cazuri) Influen a factorilor psihici este demonstrat experimental mai ales n cazul copiilor (interac iuni nocive cu mama sau cu al i membri ai familiei)

Astmul bron ic etiologie

Nu s-a conturat un profil psihologic al personalit ii astmaticului (pasiv-dependent pt. psihanaliz ) La unii pacien i se constat o adaptare redus i dificult i de rela ionare datorit introversiei, egocentrismului, timidit ii i sensibilit ii excesive Exist la anumi i pacien i manifest ri de ostilitate, suspiciune, culpabilitate, coping redus Specifice copiilor sunt controlul redus al impulsurilor, labilitate afectiv , explozii emo ionale, iritabilitate la b ie i i distimie la fete

Elemente psihice specifice copiilor

O sensibilitate crescut la mirosuri care precede debutul crizelor Teama fa de ap i nec Acreditarea negativ a somnului Vocea intens , ip tul, suspinul sau plnsul sunt reprimate

Artrita reumatoid AR
Denumiri: artrita atrofic , artrit cronic proliferativ , artrit cronic infec ioas A fost asociat cu necazurile vie ii i cu incapacitatea de exprimare a agresivit ii, cu triste ea, ngrijorarea, ncordarea Este prezent la aprox. 3% din popula ie, fiind de 3 ori mai frecvent la femei dect la b rba i Exist AR cu debut acut determinat de factori psihostresan i semnificativi i f r predispozi ie ereditar i cu debut lent n care factorii psihostresan i sunt prezen i, dar n familiile pacien ilor exist o nc rc tur genetic semnificativ

Artrita reumatoid etiologie

Factorii genetici o posibil
mai frecvent la rudele pacien ilor transmitere poligenic ; boala este

Factorii imunologici: un antigen stimuleaz

producerea de anticorpi de c tre celulele plasmatice din sinovium. Prin reac ia cu antigenul ace ti anticorpi sunt modifica i i nu mai sunt proprii organismului respectiv. Ei stimuleaz factorul reumatoid care produce inflama ia i leziunile tisulare

Imunitatea mediat celular: limfocitele i exercit

ac iunea citotoxic asupra celulelor sinoviale

Factorii psihostresan i influen eaz

sistemul imunitar

prin intermediul SN i sistemului endocrin

Artrita reumatoid etiologie

n urma evalu rilor psihologice, pacien ii au fost descri i ca timizi, corec i, con tiincio i, cu spirit de sacrificiu, cu o con tiin de sine strict , rigid , moralizatoare, marca i de sentimente de inferioritate i inadecvare, de dispozi ie depresiv Pacien ii prezint un grad ridicat al con tiin ei sociale, un sim exagerat al resposabilit ii fa de obliga iile sociale i morale, i reprim furia i ostilitatea

Artrita reumatoid etiologie

P rin ii contribuie la formarea acestor structuri de personalitate (mame severe, hipercontrolante, nerezonabile, arbitrare fa de care pacientele dezvolt o furie latent ) Perspectiva psihodinamic - furia latent i revolta sau agresivitatea manifest redus se asociaz cu anxietate fa de exprimarea acestor st ri. - ele se descarc de regul n activit i fizice - ulterior, ostilitatea i furia se exprim prin sacrificiul de sine masochist - ntreruperea acestui patern sau e ecul lui determin exacerbarea furiei, intensificarea st rii conflictuale i cre terea simetric a tensiunii musculare ceea ce declan eaz episodul de artrit reumatiod

Artrita reumatoid comorbiditate

St ri depresive, tulbur ri sexuale, simptome nevrotice Depresia secundar artritei reumatoide este unanim recunoscut ca fiind corelat cu evolu ia rapid-progresiv i cu slaba responsivitate terapeutic a bolii Tratamentul specific al depresiei are efecte i asupra amelior rii durerii i a AR n ansamblu

Ulcerul duodenal
Ulcerul peptic, prototip al bolilor psihosomatice se define te ca o eroziune ddelimitat a mucoasei tractului gastrointestinal Pn n urm cu cteva decenii se considera ulcerul gastro-intestinal ca o singur boal . Ast zi sunt suficiente date care demonstreaz c este vorba de dou boli cu caracteristici diferite

Ulcerul gastric - caracteristici

Prevalen egal la femei i b rba i Rate mai sc zute sau normale de secre ie a acidului clorhidric Asociere cu grupa sangvin A Inciden relativ crescut a carcinomului gastric

Ulcerul duodenal - caracteristici

Prevalen mai mare la b rba i Hipersecre ie de acid clorhidric i pepsin Asociere cu grupa sangvin 0 i cu secre ie de antigeni salivari A, B, H Implicarea factorilor psihici n etiopatogenie i evolu ie

Ulcerulduodenal etiopatogenez
Specificitatea conflictului intrapsihic (Alexander) conflictul incon tient este legat de pulsiunile oral receptive ale pacientului de a fi ngrijit i iubit, pre uit. Prin compensarea acestor pulsiuni se diferen iaz trei categorii de pacien i: aparent independent, pasiv-dependent i impulsivagresiv

Colita ulceroas
Se caracterizeaz printr-o inflama ie i ulcera ie cronic , sever a mucoasei i submucoasei colonului sigmoid cu frecvente exrinderi asupra rectului Debuteaz brusc dup situa ii stresante ori lent, insidios pe fondul unor structuri de personalitate (tr s turi compulsive i vulnerabilitate narcisitica subiacent ) n comportament se remarc tendin a de ordine, punctualitate, cur enie, punctualitate, con tiinciozitate, coformism)

Colita ulceroas etiologie

Al i factori asocia i tr s turilor de personalitate Atitudini rigide fa de moralitate Standarde de conduit nalte Griji, obsesii, timiditate Atitudine intelectualizat Lipsa umorului Control sever al afectivit ii C utarea performan elor n sfera intelectual Sensibilitate narcisic : pierderea stimei de sine, retragere, evitare rece i orgolioas , atunci cnd percepe ostilitatea i respingerea altora

Colita ulceroas etiologie

Patternul familial i rela ional Mame puternice i cople itoare care imprim copiilor sentimente de dependen i neajutorare, obedien Mame reci, rigide, moralizatoare, intolerante, punitive, lipsite de tandre e sau manifest ri afective Mame nefericite, posomorte, perfec ioniste, preocupate, incapabile de destindre Ta ii sunt descri i ca buni, blnzi, pasivi i ineficien i, incapabili de a proteja copilul Familia prezint un registru limitata de interac iuni, este rezervat n rela iile sociale i abordeaz situa ii diverse ntr-o manier similar

Colita ulceroas etiologie

Evenimentele psihostresante se grupeaz n jurul pierderii i al traumei narcisiste: Dezaprobarea intens sau amenin area cople itoare din partea figurii parentale/cheie ntreruperea/teama ntreruperii rela iei cu persoana cheie Situa ii ce impun performan e din partea pacientului, dar el se simte incapabil s le ating (reprimarea nereu it a ostilit ii i furiei urmat de neajutoraredisperare)

Supraponderalitatea