FIA DE DATE PERSONALE A SOLICITANTULUI DE SERVICII MEDICALE N UNGARIA

nainte de completare, v rugm s citii informaiile de pe verso i semnai declaraia de protecie a datelor!

Date personale: Nume i prenume: (n cazul minorilor, numele prinilor / tutorelui legal): Sex: M F Data naterii:_____ an __________________ lun ___________________zi Adres de contact: cod: _______ ora_________________ strada:__________________ numr_________ Modul de contact: Tel: ____/_____________________ Email_______________________@__________________.___ V rugm indicai tipul serviciului medical solicitat: consultaie de specialitate (1) investigaie n scop diagnostic (2)

tratamente n spital sau clinic / intervenie chirurgicala / recuperare / internare n sanatorii (3)

Informaiile juridice i de protecie a datelor Prezenta fi personal nu are calitatea de contract ncheiat ntre pri. ncheierea unui contract va avea loc la sediul din Szeged al societii, n baza fiei personale completate i confirmate. n cazul eventualelor litigii legate de prezenta fi personal sunt valabile reglementrile jurisdiciei romneti. ns clienii notrii, n cursul tratamentului din Ungaria, pot primi oricnd l muriri despre drepturile bolnavilor, protecia datelor personale i speciale, respectiv despre dispoziiile legisla iei maghiare n vigoare. Declaraie de protecie a datelor

Subsemnatul prin prezenta declaraie scris sunt de acord n mod expres ca Medical Tourism Corporation SRL, ca Prestator, respectiv cei nsrcinai n mod regulamentar de acesta pentru prelucrarea i transmiterea datelor personale ( orice date referitoare la o persoan fizic, respectiv concluziile trase din datele respective, legate de persoana n cauz) i speciale (referitoare la starea de sntate, situaii patologice, via sexual) s cunoasc, s manipuleze, s prelucreze, s transmit, s tearg sau s distrug datele mele prin mijloace manuale, automatizate sau parial automatizate, n cadrul limitelor contractului de prestri servicii ce va fi ncheiat. Cunoaterea, manipularea, prelucrarea, transmiterea, tergerea sau distrugerea datele mele personale i speciale se va face doar n interesul ndeplinirii celor men ionate n contractul de prest ri servicii eventual ncheiat n baza formularului de date, n msura i pentru perioada care sunt necesare. Printre altele mi exprim acordul ca n caz de nevoie (ex. organizarea unui tratament n strintate), lund n considerare contractul de prest ri servicii ncheiat ntre noi, Prestatorul s pun la dispoziia unui operator de date dintr-o a treia ar indiferent de suportul de date i modul de transmitere al acestora datele mele personale i speciale.

n timpul procedurilor, Prestatorul se ngrijete n mod corespunztor de sigurana datelor ca un operator i prelucrtor de date, organizeaz condiiile tehnice i ntocmete regulile de procedur necesare validrii dispozi iilor de baz referitoare la protec ia datelor i pstrarea secretelor. Protejeaz datele mpotriva accesrii, modificrii, transmiterii, publicrii, tergerii sau distrugerii neautorizate, respectiv mpotriva tergerii sau distrugerii accidentale

Informaii generale i ghid de completare:

Pentru a solicita serviciile de intermediere medical ale societii noastre, este neaprat nevoie de completarea fiei personale. Completarea nu nlocuiete contractul de prestri servicii, pe care l putei ncheia personal, la biroul nostru odat cu fia personal sau accesnd pagina noastr web la www.medtour.ro. Fia personal i contractul dvs. vor fi valabile imediat dup achitarea taxei de contract. Taxa serviciului de baz: 150Euro. n decurs de 72 de ore de la intrarea n vigoare a contractului, v comunicm data programrii serviciului solicitat. Completarea lizibil a fiei personale n limba romn poate fi efectuat personal de bolnavul care cere consultaia din Ungaria, sau de un mputernicit al acestuia, rud, reprezentant legal. Scopul completrii fiei personale este exclusiv stabilirea ct mai exact a diagnosticului i tratamentului medical din Ungaria . V rugm s citii cu atenie i informaiile juridice i pe cele de protecie a datelor!

Control la alegere:
Consultaii de specialitate: Consultaii specialitate: 25. 26. 27. de Investigaii n scop diagnostic: Radiografie-examen nativ Radiografie cu substan de contrast Mamografie Ecografie Ecografie 4D Examinare pentru osteoporoz Angiografie CT nativ CT substan de contrast PET CT Cardio CT RMN examen nativ RMN cu substan de contrast

1.
2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.

9. 10.

11.
12. 13.

14. 15.
16. 17. 18. 19.

20.
21.

22.
23.

Medicin intern Hematologie Endocrinologie Diabetologie Gastroenterologie Nefrologie Cardiologie Allergologie i boli imune Chirurgie Chirurgie toracic pulmonar Chirurgie vascular Neurochirurgie Traumatologie Obstetric ginecologie Oncologie ginecologic Terapia durerii Psihiatrie Boli pulmonare Morfopatologie Fizioterapie general,gimnastic medical Sfat genetic Terapie ocupaional ORL 24. Fertilizare in viitro (FIV)

28. 29.
30. 31. i32. 33.

34. 35. 36. 37.

38. 39. 41. 42. 43. 44. 45.

40.

1. Oftalmologie 2. Dermatologie Allergii tegumentare 3. Neurologie general 4. Consulta ii pentru dureri de 5. 6. cap Ortopedie Reabilitare locomotorie 7. Urologie 8. Andrologie 9. Oncologie clinic 10. 11. Stomatologie general 12. Ortodon ie 13. Pediatrie i Neonatologie Boli pulmonare(copii) Gastroenterologie(copii) Chirurgie infantil Ginecologie(copii) Oftalmologie(copii) ORL(copii) Neurologie(copii) Psihiatrie(copii)

Datat: declarantului

Semntura