C H E S T I O N A R

I. STRUCTURA FAMILIEI 1. Compozitia familiei: 1. Cuplul subiect (sot/sotie) 2. Barbat singur 3. Femeie singura 4. Copii (cati?_____) 5 Tatal sotului 6. Mama sotului 7. Tatal sotiei 8. Mama sotiei 9. Bunic(a)(cati?_______) 10.Ginere (cati?______) 11.Nora (cate?_____) 12.Nepoti (cati?______) 13.Alte rude sau persoane (specificati relatia cu toate persoanele care alcatuiesc gospodaria) (cate?__________) ________________ ________________ ________________ Numar total de persoane:______________ 2. Daca locuiti singur (cazurile 2 sau 3 la intrebarea 1), specificati situatia: 1. 2. 3. 4. 3. Necasatorit Vaduv Divortat Despartit

Tipul casatoriei (pentru cuplu): 1. 2. 3. Primarie Biserica Intelegere intre familii (concubinaj)

4. 5. 6.

Varsta sotului:_______ani Varsta sotiei:________ani Sotul a mai fost casatorit: 1. Nu 2. Da/Daca da, care a fost situatia? 1. Divortat 2. Despartit 3. Vaduv

Are copii din casatoria anterioara?

1. Nu 2. Da(cati ________)

7.

Sotia a mai fost casatorita: 1. Nu 2. Da/Daca da, care a fost situatia? 1. Divortat 2. Despartit 3. Vaduv

Are copii din casatoria anterioara?

1. Nu 2. Da(cati ________)

8.

Varsta sotiei la prima casatorie:_______ani

9.

Varsta sotiei la prima nastere:________ani 9.1. Cati copii a nascut sotia_________ 9.2. Cati dintre ei sunt in viata________

10.

Cati copii mai vreti? 1. Cati vor mai veni 3. Unul 5. Trei 7. Cinci sau mai multi 2. Nici unul 4. Doi 6. Patru

11.

Sotia utilizeaza mijloace de control a nasterilor? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Abtinerea in anumite perioade Prezervative Avort Pilule Sterilet Nici unul Nu stie (in cazul sotului)

12.

Decedati in familie (sot, sotie, copii, frati, parinti) Gradul ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ Varsta la deces _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________ _______________

13.

Sotul, cati frati/surori are?______________ - daca a avut frati care au decedat pana la varsta de 1 an_____ Sotia: cati frati/surori are?________________ - daca a avut frati care au decedat pana la varsta de 1 an_____ Copii au probleme de sanatate: 1. Handicap mental: ___________________ 2. Handicap fizic: ___________________ 3. Boala cronica: ___________________ 4. Accident: ___________________ 16.Handicap senzorial

14.

15.

16.

Copii casatoriti: Sex Varsta la casatorie Cati copii are Unde locuieste

Nota pentru locuire: 1. In familia aceasta 2. Cu familia cealalta (a sotului, a sotiei) 3. Singuri II. LOCUINTA 17. Locuinta este: 1. Proprietate 2. Chirie la stat 3. Chirie la particular 18. Numar de camere:_______________ 19. Bucatarie (nu improvizatie de vara): 1. Da 2. Nu 20. Baie: 1. Da 2. Nu 21. Apa curenta: 1. Da 2. Nu

22. Electricitate:
1. 2. 23. Da Nu Starea locuintei: 1. 2. 3. 24. Buna Modesta Proasta

Mobilier: 1. Cateva piese disparate 2. O garnitura de mobil 3. Mai multe garnituri Calitatea mobiliei: 1. Buna 2. Satisfacatoare 3. Proasta Bunuri menaj: 1. Aragaz 2. Frigider 3. Congelator 4. Masina spalat 5. Aspirator 6. TV alb/negru 7. TV color 8. Radio 9. Casetofon/magnetofon 10. Pick-up 11. Automobil 12. Motocicleta

25.

26.

III. PROFESIE/SCOALA/VENITURI 27. Profesia (calificarea) sotului: 1. 2. Nu Da, ce anume?_____________

v27_1 Profesia sotului 1. Profesii industriale 2. Profesii in constructii 3. Profesii in servicii 4. Profesii in agricultura 5. Conducator auto 6. Angajati militari 7. Alte profesii nespecifice tiganilor 8. Bijutier, argintar 9. Caldarar 10. Spoitor, cositor 11. Florar 12. Lingurar 13. Lautar 14. Potcovar 15. Alte ocupatii traditionale 16. Caramidar 28. Slujba sotului:

1. Salariat a. Necalificat b.Calificat c. Maistru/tehnician 2. Patron (cu angajati) 3. Afaceri pe cont propriu sau cu altii 4. Pensionar: 1. Varsta 2. Boala 5. Somer cu indemnizatie 6. Fara lucru: a. Nu gaseste b. Bolnav 7. Este in inchisoare 8. Este in armata 9. Plecat in strainatate 10.In armata

d. Functionar

e.Intelectual

v28_fl Motivul pt. care nu lucreaza 1. Nu gaseste 2. Este bolnav 3. Nu vrea 4. Lucreaza 5. Nu e cazul (fara sot, pensionar, militar termen, plecat in strainatate) 6. In inchisoare v28_pns Felul pensiei 1. De varsta 2. De boala 3. Alt tip 4. Nu are pensie 29. 30. Cate clase a facut:______________ Stie sa citeasca: 1. 2. 3. Bine Cu dificultate Deloc

31.Profesia (calificarea) sotiei: 1.Nu 1. Da, ce anume?_____________ v31_1 Profesia sotiei 1. Profesii industriale 2. Profesii in constructii 3. Profesii in servicii 4. Profesii in agricultura 5. Conducator auto 6. Angajat militar 7. Alte profesii nespecifice tinanilor 9. Caldarar 10. Spoitor, cositor 11. Florar 12. Lingurar 13. Lautar 32. Slujba sotiei: 1. Salariata: a. Necalificata b. Calificata c. Maistru/tehnician 2. Patroana (are angajati) 3. Afaceri pe cont propriu sau cu altii 4. Pensionara: 1. Varsta 2. Boala 5. Somer cu indemnizatie 6. Casnica 7. In inchisoare 8. Plecata in strainatate 33. 34. Cate clase a facut:_____________ Stie sa citeasca: 1. Bine 2. Cu dificultate 3. Deloc Altii din casa peste 16 ani: Profesie: (calificare) Slujba: (ce lucreaza) Scoala clase: Citeste

d. Functionara

e. Intelectuala

35.

Pozitia in familie

Note: Slujba: a. Necalificat 1. Salariat b. Calificat c. Maistru/tehnician d. Functionar 2. Patron (cu angajati) 3. Afaceri pe cont propriu sau cu altii 4. Pensionar: 1. Varsta 2. Boala 5. somer cu indemnizatie 6. Casnica 7. In inchisoare 8. Este in armata 9. Plecat(a) in strainatate e. Intelectual

Citeste: 1. Bine 2. Cu dificultate 3. Deloc 36. Situatia scolara a copiilor sub 16 ani: Sex Varsta Situatia scolara Ultima clasa

1. Merge regulat la scoala 2. Merge din cand in cand 3. A intrerupt sa mai mearga (deocamdata) 37. Cine aduce venituri in casa? Regulat Sotul Sotia Copilul cel mare(___) Copilul urmator(____) Copilul urmator(____) Copilul urmator(____) Copilul urmator(____) Copilul urmator(____) Ginere/nora (1) Ginere/nora (2) Tatal sotului Mama sotului Tatal sotiei Mama sotiei Altul..... Altul..... Ocazionale Deloc

VEZI PAGINA URMATOARE (6) PENTRU NOTATII Notatii pentru venituri:

1. Salarii 2. Pensii 3. Alocatii copii 4. Alocatii somaj 5. Castiguri realizate pe cont propriu In rubrica "Regulat" si "Uneori" se trece cifra 1...5 _i suma. Exemplu 1 = 8500. De specificat: Daca au alocatii pentru copii si daca se cunoaste cuantumul alocatiilor de salariu se trece in dreptul copilului respectiv "3" urmat de cuantumul alocatiei. Daca nu, se trece 1 = 8500*). *) Inclusiv alocatiile, iar in rubrica copiilor respectivi se trece doar "3". 38. Cate venituri permanente exista in familie: 1. Salarii: _____________ 2. Pensii:_____________ 3. Alocatii copii: ________ 4. Alocatii somaj: ________ 5. Venituri afaceri cont propriu (regulat): ____________ 6. Venituri ocazionale: _____________ 39. Gandindu-va la veniturile totale ale familiei, puteti spune ca va ajung sau nu ?

1. Nu ne ajung nici pentru a putea trai 2. Ne ajung doar sa supravietuim, fara a putea sa cumparam ceva mai bun sau sa strangem ceva bani 3. Reusim sa strangem ceva bani sau sa cumparam cate ceva mai bun, dar cu economii si sacrificii 4. Ne ajung destul de bine pentru ceea ce avem nevoie 40. Care dintre urmatoarele lucruri, pe care fie nu le aveti, fie le aveti, dar nu va satisfac deloc, ati vrea sa le obtineti/schimb ati daca ati avea posibilitatea, facand mari economii? 1. Locuinta 3. Imbracaminte 5. Congelator 7. Aspirator 9. Pick-up 41. Ce proprietati aveti: 1. Pamant 3. Caruta 5. Unelte pentru profesie 42. 2. Cal 4. Atelier 6. Autoturism de teren (autocamion) 2. Mobila 4. Frigider 6. Televizor 8. Casetofon 10.Masina

Copiii dvs. au conditii bune de viata in familie?

1. Da 2. Nu, ce le lipseste?______________________ v42_1 Daca nu are conditii, ce le lipseste ? 1. Alimentatia 2. Imbracaminte, incaltaminte 4. Locuinta 8. Dotari locuinta (mobilier, aparatura) 16. Canalizare 32. Combustibili pentru incalzire 64. Jucarii (Celelalte coduri din baza de date sunt combinatii ale acestora.) 43. Sunteti multumiti de felul in care copiii dvs. de pana la un an sunt tratati la dispensarul medical?

1. Nu am copii sub un an 2. Da 3. Nu. Ce reprosati dispensarului?______________________ V43_1 Ce reprosati dispensarului? 1. Nu se dau medicamente gratuite, lapte praf 2. Coruptie

3. Lipsa de cadre medicale 4. Consult si tratament necorespunzator 5. Altele 6. Nu e cazul 7. Tratament discriminatoriu 44. Dar de modul in care sunt tratati copiii de varsta de 1-7 ani?

1. Nu am copii de aceasta varsta 2. Da 3. Nu. Ce reprosati dispensarului?________________________ V44_1 Ce reprosati dispensarului? 1. Nu se dau medicamente gratuite, lapte praf 2. Coruptie 3. Lipsa de cadre medicale 4. Consult si tratament necorespunzator 5. Altele 6. Nu e cazul 7. Tratament discriminatoriu 45. Sunteti multumiti de modul in care profesorii, la scoala se 1. Nu am copii de aceasta varsta 2. Da 3. Nu. Ce reprodati profesorilor?________________________ 46. Aveti vreun copil la: 1. Orfelinat (cati?_______, varsta:_______) 2. Spitalul de handicapati (cati______, varsta_______) 3. Scoli de reeducare (cati______, varsta_______) 4. Infiat de alte persoane (cati______, varsta_______) 5. Infiat de la alte persoane 6. Plecati de acasa (cati______, varsta_______) 7. Nici una din situatiile de mai sus 47. Aveti copii sub 3 ani? 1. 2. Da Nu ocupa de copiii dvs.?

Daca ati raspuns "Da" la intrebarea 47: 48. Este vreunul care nu a fost vaccinat? 1. 2. 49. Da Nu

S-a nascut: 1. La termen 2. Inainte de termen

50. 51.

Cate luni a fost hranit la san? ____________ Cand un copil are temperatura, ce faceti? 1. Ii las sa-i treaca 2. Il tratez eu acasa cu frectii, ceaiuri, doctorii 3. Il descant 4. Astept un timp si daca nu-i trece, il duc la doctor

5. Il duc imediat la doctor 52. Aveti pamant? 1. Nu 2. Da, cati ari?____________ Daca da, produceti: Cereale 1. Nu 2. Da 1. Pentru nevoile gospodariei 2. Pentru vanzare Legume 1. Nu 2. Da 1. Pentru nevoile gospodariei 2. Pentru vanzare Carne/ lapte 1. Nu 2. Da 1. Pentru nevoile gospodariei 2. Pentru vanzare 54 NEAMUL 1. ROM (NEDIFERENTIAT PE RAMURI) 2. COCALARI 3. DE VATRA, VATRASI 4. LAUTARI 5. FLORARI BOLDEENI TEISANI 6. BIDINARI 7. CIURARI 8. SPOITORI 9. ARGINTARI 10. RUDARI, LINGURARI 11. URSARI 12. LAIESI 13. CARAMIDARI 14. GABORI 15. CALDARARI 16. TURCI, TATARI 17. CIUBOTARI 18. NOMAZI 19. ZLATARI 20. DE MATASE 21. PIEPTANARI 22. FULGARI 23. COSTOVAR 24. TISMANARI 26. RACARI 27. GEAMBASI 98. EVITA SA DECLARE CA SUNT ROMI (ROMANIZATI) 99. EVITA SA DECLARE CA SUNT ROMI (MAGHIARIAZATI) 55. Localitatea: 1.Oras 1.Mare 2. Mijlociu 3. Mic _________ _________ _________ 1. Partial 2. Total 1. Partial 2. Total

53.

1. Partial 2. Total

2. Sat 56. 57. 58. Judetul: __________________________ OPERATOR: __________________________

DATA: __________________________

59.

LOCUL: __________________________