Sunteți pe pagina 1din 10

C

H

E

S

I. STRUCTURA FAMILIEI

1. Compozitia familiei:

T

I

O

N

A

R

1.

Cuplul subiect (sot/sotie)

2. Barbat singur

3.

Femeie singura

4. Copii (cati?

)

5 Tatal sotului

6. Mama sotului

7.

Tatal sotiei

8. Mama sotiei

9.

Bunic(a)(cati?

)

10.Ginere (cati?

)

11.Nora (cate?

)

12.Nepoti (cati?

)

13.Alte rude sau persoane (specificati relatia cu toate persoanele care alcatuiesc gospodaria)

(cate?

)

Numar total de persoane:

2. Daca locuiti singur (cazurile 2 sau 3 la intrebarea 1), specificati situatia:

1. Necasatorit

2. Vaduv

3. Divortat

4. Despartit

3. Tipul casatoriei (pentru cuplu):

1. Primarie

2. Biserica

3. Intelegere intre familii (concubinaj)

4. Varsta sotului:

ani

5. Varsta sotiei:

ani

6. Sotul a mai fost casatorit:

1. Nu

2. Da/Daca da, care a fost situatia?

Are copii din casatoria anterioara?

1. Nu

1. Divortat

2. Despartit

3. Vaduv

 

2.

Da(cati

)

7.

Sotia a mai fost casatorita:

 

1.

Nu

2. Da/Daca da, care a fost situatia?

1. Divortat

 

2. Despartit

3. Vaduv

Are copii din casatoria anterioara?

1. Nu

2. Da(cati

)

9.

Varsta sotiei la prima nastere:

ani

9.1. Cati copii a nascut sotia

9.2. Cati dintre ei sunt in viata

10. Cati copii mai vreti?

1.

Cati vor mai veni

2. Nici unul

3.

Unul

4. Doi

5.

Trei

6. Patru

7.

Cinci sau mai multi

11. Sotia utilizeaza mijloace de control a nasterilor?

1. Abtinerea in anumite perioade

2. Prezervative

3. Avort

4. Pilule

5. Sterilet

6. Nici unul

7. Nu stie (in cazul sotului)

12. Decedati in familie (sot, sotie, copii, frati, parinti)

Gradul

Varsta la deces

13. Sotul, cati frati/surori are? - daca a avut frati care au decedat pana la varsta de 1 an

14. Sotia: cati frati/surori are? - daca a avut frati care au decedat pana la varsta de 1 an

15. Copii au probleme de sanatate:

1. Handicap mental:

2. Handicap fizic:

3. Boala cronica:

4. Accident:

16.Handicap senzorial

16. Copii casatoriti:

Sex Varsta la casatorie Cati copii are Unde locuieste
Sex
Varsta la casatorie
Cati copii are
Unde locuieste

Nota pentru locuire:

1. In familia aceasta

2. Cu familia cealalta (a sotului, a sotiei)

3. Singuri

II. LOCUINTA

17. Locuinta este:

1. Proprietate

2. Chirie la stat

3. Chirie la particular

18. Numar de camere:

19. Bucatarie (nu improvizatie de vara):

1. Da

2. Nu

20. Baie:

1. Da

2. Nu

21. Apa curenta:

1. Da

2.

Nu

22.

Electricitate:

1. Da

2. Nu

23. Starea locuintei:

1. Buna

2. Modesta

3. Proasta

24. Mobilier:

1. Cateva piese disparate

2. O garnitura de mobil

3. Mai multe garnituri

25. Calitatea mobiliei:

1. Buna

2. Satisfacatoare

3. Proasta

26. Bunuri menaj:

1.

Aragaz

2.

Frigider

3.

Congelator

4.

Masina spalat

5.

Aspirator

6.

TV alb/negru

7.

TV color

8.

Radio

9.

Casetofon/magnetofon

10.

Pick-up

11.

Automobil

12.

Motocicleta

III. PROFESIE/SCOALA/VENITURI

27. Profesia (calificarea) sotului:

1. Nu

2. Da, ce anume?

v27_1 Profesia sotului

1. Profesii industriale

2. Profesii in constructii

3. Profesii in servicii

4. Profesii in agricultura

5. Conducator auto

6. Angajati militari

7. Alte profesii nespecifice tiganilor

8. Bijutier, argintar

9. Caldarar

10. Spoitor, cositor

11. Florar

12. Lingurar

13. Lautar

14. Potcovar

15. Alte ocupatii traditionale

16. Caramidar

28. Slujba sotului:

1. Salariat a. Necalificat

b.Calificat

c. Maistru/tehnician

d. Functionar

e.Intelectual

2. Patron (cu angajati)

3. Afaceri pe cont propriu sau cu altii

 

4. Pensionar:

1. Varsta

2. Boala

5. Somer cu indemnizatie

6. Fara lucru:

7. Este in inchisoare

8. Este in armata

9. Plecat in strainatate

10.In armata

a. Nu gaseste

b. Bolnav

v28_fl Motivul pt. care nu lucreaza

1. Nu gaseste

2. Este bolnav

3. Nu vrea

4. Lucreaza

5. Nu e cazul (fara sot, pensionar, militar termen, plecat in strainatate)

6. In inchisoare

v28_pns

Felul pensiei

1. De varsta

2. De boala

3. Alt tip

4. Nu are pensie

29.

Cate clase a facut:

30.

Stie sa citeasca:

1. Bine

2. Cu dificultate

31.Profesia (calificarea) sotiei:

1.Nu

1. Da, ce anume?

v31_1 Profesia sotiei

1.

Profesii industriale

2.

Profesii in constructii

3.

Profesii in servicii

4.

Profesii in agricultura

5.

Conducator auto

6.

Angajat militar

7.

Alte profesii nespecifice tinanilor

9.

Caldarar

10.

Spoitor, cositor

11.

Florar

12.

Lingurar

13.

Lautar

32.

Slujba sotiei:

1.

Salariata:

a. Necalificata

b. Calificata

c. Maistru/tehnician

d. Functionara

e. Intelectuala

2.

Patroana (are angajati)

3.

Afaceri pe cont propriu sau cu altii

 

4.

Pensionara: 1. Varsta

2. Boala

5.

Somer cu indemnizatie

6.

Casnica

7.

In inchisoare

8.

Plecata in strainatate

33. Cate clase a facut:

34. Stie sa citeasca:

1. Bine

2. Cu dificultate

3. Deloc

35. Altii din casa peste 16 ani:

Pozitia in familie Profesie: (calificare) Slujba: (ce lucreaza) Scoala clase: Citeste Note: Slujba: 1. Salariat
Pozitia in familie
Profesie: (calificare)
Slujba: (ce lucreaza)
Scoala clase:
Citeste
Note:
Slujba:
1. Salariat
a. Necalificat
b. Calificat
c. Maistru/tehnician
d. Functionar
e. Intelectual

2. Patron (cu angajati)

3. Afaceri pe cont propriu sau cu altii

4. Pensionar: 1. Varsta

5. somer cu indemnizatie

6. Casnica

7. In inchisoare

8. Este in armata

9. Plecat(a) in strainatate

2. Boala

Citeste:

1. Bine

2. Cu dificultate

3. Deloc

36. Situatia scolara a copiilor sub 16 ani:

Sex

Varsta

Situatia scolara

Ultima clasa

1.

Merge regulat la scoala

 

2.

Merge din cand in cand

3.

A intrerupt sa mai mearga (deocamdata)

37. Cine aduce venituri in casa?

 

Regulat

Ocazionale

Deloc

Sotul

     

Sotia

     

Copilul cel mare(

)

     

Copilul urmator(

)

     

Copilul urmator(

)

     

Copilul urmator(

)

     

Copilul urmator(

)

     

Copilul urmator(

)

     

Ginere/nora (1)

     

Ginere/nora (2)

     

Tatal sotului

     

Mama sotului

     

Tatal sotiei

     

Mama sotiei

     

Altul

     

Altul

     

VEZI PAGINA URMATOARE (6) PENTRU NOTATII

Notatii pentru venituri:

1.

Salarii

2. Pensii

3. Alocatii copii

4.

Alocatii somaj 5. Castiguri realizate pe cont propriu

In rubrica "Regulat" si "Uneori" se trece cifra 1

alocatii pentru copii si daca se cunoaste cuantumul alocatiilor de salariu se trece in dreptul copilului respectiv "3" urmat de cuantumul alocatiei. Daca nu, se trece 1 = 8500*).

_i suma. Exemplu 1 = 8500. De specificat: Daca au

5

*) Inclusiv alocatiile, iar in rubrica copiilor respectivi se trece doar "3".

38. Cate venituri permanente exista in familie:

1. Salarii:

2. Pensii:

3. Alocatii copii:

4. Alocatii somaj:

5. Venituri afaceri cont propriu (regulat):

6. Venituri ocazionale:

39. Gandindu-va la veniturile totale ale familiei, puteti spune ca va ajung sau nu ?

1. Nu ne ajung nici pentru a putea trai

2. Ne ajung doar sa supravietuim, fara a putea sa cumparam ceva mai bun sau sa strangem ceva bani

3. Reusim sa strangem ceva bani sau sa cumparam cate ceva mai bun, dar cu economii si sacrificii

4. Ne ajung destul de bine pentru ceea ce avem nevoie

40. Care dintre urmatoarele lucruri, pe care fie nu le aveti, fie le aveti, dar nu va satisfac deloc, ati

vrea sa le obtineti/schimb ati daca ati avea posibilitatea, facand mari economii?

1.

Locuinta

2. Mobila

3.

Imbracaminte

4. Frigider

5.

Congelator

6. Televizor

7.

Aspirator

8. Casetofon

9.

Pick-up

10.Masina

41. Ce proprietati aveti:

1.

Pamant

2. Cal

3.

Caruta

4. Atelier

5.

Unelte pentru profesie

6. Autoturism de teren (autocamion)

42. Copiii dvs. au conditii bune de viata in familie?

1. Da

2. Nu, ce le lipseste?

v42_1 Daca nu are conditii, ce le lipseste ?

1.

Alimentatia

2.

Imbracaminte, incaltaminte

4.

Locuinta

8.

Dotari locuinta (mobilier, aparatura)

16.

Canalizare

32.

Combustibili pentru incalzire

64.

Jucarii

(Celelalte coduri din baza de date sunt combinatii ale acestora.)

43. Sunteti multumiti de felul in care copiii dvs. de pana la un an sunt tratati la dispensarul medical?

1. Nu am copii sub un an

2. Da

3. Nu. Ce reprosati dispensarului?

V43_1 Ce reprosati dispensarului?

1. Nu se dau medicamente gratuite, lapte praf

3.

Lipsa de cadre medicale

4. Consult si tratament necorespunzator

5. Altele

6. Nu e cazul

7. Tratament discriminatoriu

44. Dar de modul in care sunt tratati copiii de varsta de 1-7 ani?

1. Nu am copii de aceasta varsta

2. Da

3. Nu. Ce reprosati dispensarului?

V44_1 Ce reprosati dispensarului?

1. Nu se dau medicamente gratuite, lapte praf

2. Coruptie

3. Lipsa de cadre medicale

4. Consult si tratament necorespunzator

5. Altele

6. Nu e cazul

7. Tratament discriminatoriu

45. Sunteti multumiti de modul in care profesorii, la scoala se

1. Nu am copii de aceasta varsta

2. Da

3. Nu. Ce reprodati profesorilor?

46. Aveti vreun copil la:

ocupa de copiii dvs.?

1. Orfelinat (cati?

,

varsta:

 

)

2. Spitalul de handicapati (cati

 

,

varsta

)

3. Scoli de reeducare (cati

,

varsta

 

)

4. Infiat de alte persoane (cati

 

,

varsta

)

5. Infiat de la alte persoane

 

6. Plecati de acasa (cati

,

varsta

 

)

7. Nici una din situatiile de mai sus

47. Aveti copii sub 3 ani?

1. Da

2. Nu

Daca ati raspuns "Da" la intrebarea 47:

48. Este vreunul care nu a fost vaccinat?

1. Da

2. Nu

49. S-a nascut:

1. La termen

2. Inainte de termen

50. Cate luni a fost hranit la san?

51. Cand un copil are temperatura, ce faceti?

1. Ii las sa-i treaca

2. Il tratez eu acasa cu frectii, ceaiuri, doctorii

3. Il descant

5. Il duc imediat la doctor

52. Aveti pamant?

1. Nu

2. Da, cati ari?

53. Daca da, produceti:

Cereale

1. Nu

2. Da

1. Pentru nevoile gospodariei

1. Partial

 

2.

Total

 

2.

Pentru vanzare

Legume 1. Nu 2. Da

1. Pentru nevoile gospodariei

1. Partial

 

2.

Total

 

2. Pentru vanzare

 

Carne/

1. Nu

lapte

2. Da

1. Pentru nevoile gospodariei

1. Partial

 

2.

Total

54 NEAMUL

2. Pentru vanzare

1.

ROM (NEDIFERENTIAT PE RAMURI)

2.

COCALARI

3.

DE VATRA, VATRASI

 

4.

LAUTARI

5.

FLORARI BOLDEENI TEISANI

 

6.

BIDINARI

7.

CIURARI

8.

SPOITORI

9.

ARGINTARI

10.

RUDARI, LINGURARI

 

11.

URSARI

12.

LAIESI

13.

CARAMIDARI

14.

GABORI

15.

CALDARARI

16.

TURCI, TATARI

17.

CIUBOTARI

18.

NOMAZI

19.

ZLATARI

20.

DE MATASE

21.

PIEPTANARI

22.

FULGARI

23.

COSTOVAR

24.

TISMANARI

26.

RACARI

27.

GEAMBASI

98.

EVITA SA DECLARE CA SUNT ROMI (ROMANIZATI)

99.

EVITA SA DECLARE CA SUNT ROMI (MAGHIARIAZATI)

55.

Localitatea:

1.Oras

1.Mare

 

2. Mijlociu

3. Mic

 

2.

Sat

56.

Judetul:

57.

OPERATOR:

58.

DATA:

59. LOCUL: