2) 3) b. c. d. e. f.

sugarul (pn la un an, mai corect pn la 6-8 luni, data apariiei primilor dini) copilul mic (pn la 3 ani, mai precis pn la 2 ani i jumtate, cnd a aprut complet dentiia de lapte) A doua copilrie vrsta precolar (pn la 7 ani sau 6 ani i jumtate, cnd ncepe s apar dentiia definitiv) A treia copilrie - vrsta colaritii (pn la pubertate: 12-14 ani la fete i 14-16 ani la biei) Pubertatea: ntre 12-16 ani Adolescena: ntre 1720 ani Tinereea: ntre 21-30 ani Maturitatea: de la 3165 ani (vrsta pensionrii) Btrneea: de la 65 de ani nainte

Rezumnd cele expuse, se poate arta c ontogeneza (grec. ontos=individ; ge- nesls-=natere) constituie o veritabil istorie a fiinrii umane (n cazul nostru), nceput n organismul feminin n momentul fecundaiei, adic a unirii celor dou celule sexuale (grnei) masculin: spermatozoidul cu cea feminin: ovula, dnd natere oului sau zifotului. Acesta, printr-un proces complex de dezvoltare, formeaz embrionul i n continuare ftul pn n clipa naterii. Dup natere, istoria dezvoltrii fiinei umane continu cu perioadele sau etapele copilriei, pubertii adolescenei, tinereii, maturitii i sfrete cu btrneea. Acest scurt rezumat vrea s mai arate c n mod eronat, fiecare dintre noi srbtorim aniversarea vrstei noastre n ziua mplinirii fiecrui an de la data naterii, pentru c de fapt sntem cu 9 luni, respectiv 280 de zile, adic 10 luni selenice mai vrstnici, trebuind s ne referim la clipa concepiei, care are loc cu intervalul amintit do 280 de zile naintea naterii, dat pe care nu o putem preciza, deoarece scap observaiei noastre. Dar tot n cadrul ontogenezei trebuie s studiem i formarea i dezvoltarea celulelor sexuale, a spermatozoidului sau spermiei i a ovulei, care se desfoar n organele sexuale: testicolele i ovarele prinilor. Studiul acesta a primit denumirea de proonto- genez.

SISTEME DE INTEGRARE
III. Sistemul circulator

Sistemul circulator menine constant, cantitativ i calitativ, lichidul tisular", deci mediul intern, n toate regiunile organismului. Pe de alt parte, circulaia, deplasarea continu a sngelui de-a lungul circuitului inim-periferie-inim, reprezint una din principalele legturi materiale dintre mediul extern (ambiant) i organismul animal, sistem deschis energetic i metabolic. Sngele circul n interiorul arborelui vascular, datorit diferenelor de presiune dintre diversele segmente ale acestuia, deplasarea fiind condiionat i determinat de numeroi factori printre care cel mai important este, fr ndoial, activitatea ritmic a inimii. Acest sistem integrator al organismului are, n principal, rolul de a aduce oxigenul i substanele nutritive la nivelul esuturilor i de a duce dioxidul de carbon i produii de dezasimilaie metaboliii la nivelul organelor unde se realizeaz eliminarea acestora, este alctuit dintr-un organ central numit cord i un sistem de vase prin care circul sngele (artere i vene) i limfa (prin vasele limfatice). Structura comun i esenial a ntregului sistem, inim, artere, capilare i vene (inclusiv vasele limfatice), este endoteliul, reprezentat printr-un epiteliu simplu pavimentos". Endoteliul provine din celulele periferice ale insulelor lui Wolff-Pander (insulele sangvine), din a cror elemente centrale se difereniaz hematiile primitive.

Cordul (cor)
Cordul este un muchi cavitar care prezint patru caviti, dou atrii i dou ventricule, avnd forma de con cu baza posterioar i vrful anterior, axul principal fiind oblic nainte, n jos i la stnga. Inimii i se disting, datorit formei sale, trei fee, trei margini, o baz i un vrf.

anurile inimii marcheaz, pe faa sa extern, limitele dintre cele patru caviti cardiace. Vasele coronare le parcurg, fiind mascate de grsime. Se disting: un an interatrial (sulcus interatrialis), un an interventricular (sulcus interventricularis), un an atrioventricular (sulcus coronaris). Feele, n numr de dou, anterioar (sternocostal) i inferioar (diafragmatic) snt separate anteroinferior printr-o margine mai ascuit (margo acutus) i o margine mai groas (margo obtusus), la stnga i uor posterior, care poate fi considerat, n realitate, ca o fa lateral stng, mediastinal. Inima este situat asimetric: dou cincimi din masa sa se gsesc n dreapta liniei mediane, cuprinznd cea mai mare parte a atriului drept i o mic parte a ventriculului drept, restul de trei cincimi aflndu-se n stnga acestei linii. Inima dreapt, venoas, este anterioar, iar cea stng, arterial, este dispus posterior. Este fixat de mediastin numai prin pediculii venos i arterial, ceea ce i permite efectuarea pulsaiilor cu uurin, fiind i ntr-o cavitate seroas care i nlesnete micrile de contracie i relaxare. Baza inimii este constituit de faa posterioar a atriilor i de venele aferente, respectiv cele dou vene cave (superioar i inferioar), pe de o parte i venele pulmonare, pe de alt parte. Raporturile inimii snt urmtoarele: Anterior, de la suprafa n profunzime: cu plastronul sternocostal, de care este legat prin ligamente sternopericardice i pe care poate fi proiectat pe o zon numit aria cardiac; cu vasele i limfaticele toracice interne; cu fundurile de sac pleurale costomediastinale anterioare, care se altur aproape, mediastinal, de la al ll-lea la al IVlea spaiu inter- costal, formnd cele dou triunghiuri apropiate prin vrfurile lor (superior rspunde lojei timice; inferior rspunde pericardului); cu marginea anterioar a plmnilor. Inferior intr n raport foarte ntins cu diafragma, de care este fixat indirect cu ajutorul ligamentelor frenopericardice. - Prin intermediul diafragmei este n raport cu bolta (fornixul) stomacului i lobul stng al ficatului. - Marginea anteroinferioar (margo acutus) este n raport cu unghiul format, pe peretele toracoabdominal, cu faa anterioar a sacului peri- cardic. - Faa dreapt a atriului drept corespunde feei mediastinale pre- hilare a plmnului drept, dinaintea mezopneumonului, i nervului frenic drept, care coboar pe pediculul fibros, dar sub pleura mediastinal, de-a lungul venelor cave. - Faa stng corespunde pleurei mediastinale stngi, impresiunii cardiace de pe plmnul stng, nervului frenic stng care coboar de-a lungul pericardului fibros, ptrunznd n diafragm la nivelul vrfului inimii i vaselor diafragmatice superioare stngi, mai anterioare ca n dreapta. Posterior, inima este n raport cu esofagul, nervii vagi, fundurile de sac pleurale (interesofagopericardice, interaorticoesofagiene, interazigoesofagiene), aorta descendent, venele azigos, hemiazigos i cu duetul toracic. - Raportul atriului stng cu esofagul, prin intermediul sinusului oblic al lui Haller, explic durerea n spate la nivelul vertebrelor cardiace -, precum i jena n deglutiie, n afeciunile cordului stng, mai ales n cazul unei pericardite cu revrsare. Pumnalul mplntat de B r u - t u s n trunchiul lui C a e s a r i care i-a provocat moartea, a ptruns prin aceast zon a vertebrelor cardiace T4T8 (G i a c o m i n i). Raporturile principale ale cavitilor inimii snt urmtoarele: atriul drept, n raport cu peretele sternocostal i pleura mediastinal, prin mijlocirea pericardului, atriul stng, cu bifurcaia traheii i cu esofagul; ventriculul drept, cu peretele sternocostal i sinusul costomodiastinal; iar ventriculul stng, cu diafragma i plmnul stng.

Configuraia inferioar a inimii inima, de forma unui con, este compartimentat, prezentnd dou atrii i dou ventricule, morfofiziologic fiind alctuit din dou componente: inima dreapt i inima sting, rezultate n urma septizrii (septurile interventricular i interatrial) (fig. 31). Atriile i ventriculele comunic ntre ele prin orificiile atrioventricu- lare prevzute cu cte un aparat valvular, constituit din valvule atrioven- triculare. Fiecare ventricul comunic cu artera corespondent printr-un orificiu arterial prevzut cu trei valvule, valvulele sigmoide.
Septurile inimii

Septul interventricular spre vrful inimii ajungnd triculului stng; baza sa, posterioar, se continu cu septul interatrial: marginile sale, anterioar i inferioar, se unesc cu pereii corespunztori ai inimii, de-a lungul anurilor interventriculare. Faa sa dreapt, convex, aparine ventriculului drept, iar cea stng, concav, aparine ventriculului stng. Partea posterioar a septului interventricular este sinuoas, rspunznd n dreapta orificiilor tricuspid i pulmonar, iar la stnga, orificiilor mitral i aortic. Septul interatrial, subire i membranos, desparte cele dou atrii, crora le formeaz peretele medial. Faa sa dreapt corespunde atriului drept i prezint, n partea sa pos- teroinferioar, o depresiune: fosa oval (fossa ovalis) (Botallo) mrginit n sus i nainte de o margine proeminent i ar- cuat (limbul fosei ovale, sau inelul lui Vieussens) (Hmbus fossao ovalis). este triunghiular: vrful su, anterior, coboar n partea sa dreapt, nct vrful aparine

ven-

Fig. 31. Cordul (vedere Interioar)

1 vv. pulmonar dropto; 2 v. cav superloar; 3 atrlul drept; 4 fosa oval; 5 tptul Intoratrial; 6 valvula trl:uspld; 7 a. coronar droaptft; 0 mm. papilari; 9 *op- ul Intorvontrlcular; 10 mm. papilari; 11 valvula blcuspld; 12 - atrlul ttlngj 13 vv. pulmonar stingi; 14 arcul aortvl; 15 a. ubclavl* stlngi 16 a. carotld cornun ittng

Ventriculele

Snt dou caviti piramidale, anterior i inferior atriilor, desprite prin septul interventricular. Pereii ventriculelor, mai groi dect cei ai atriilor, prezint proeminene musculare de ordinele I, II i ill (trabeculae carneae). Ventriculul drept. Are trei perei, care prezint n structura lor trabecule crnoase sub forma unor coloane n relief, de cele trei ordine amintite i cei trei muchi papilari (musculi papillaris). Baza sa este strbtut de cele dou orificii, atrioventricular i arterial, ultimul origine a arterei pulmonare (fig. 32). Orificiul atrioventricular drept (tricuspid) este situat n partea inferioar a bazei ventriculului drept, pe care-l face s comunice cu atriul drept. Acest orificiu este prevzut cu o valvul tricuspid, care este alctuit din trei valve triunghiulare, homologe celor trei perei: anterioar, inferioar i medial. Orificiul pulmonar se gsete n partea anterosuperioar a bazei i urmeaz infundibulului pulmonar: conul arterial, care constituie poriunea neted a pereilor ventriculului (pars glabra), este situat deasupra, anterior i la stnga orificului tricuspid, fiind prevzut cu treivalvule (n cuib de rndunic), ca i orificiul aortic, numite sigmoide (anterioar, postero- lateral dreapt i posterolateral stng). Ventriculul sting. Are doi perei ce prezint i ei coloane musculare de trei ordine, dar snt mult mai groi dect cei ai ventriculului drept. Orificiul atrioventricular este situat n partea inferioar a bazei, prevzut cu cele dou valve care-l caracterizeaz, ce au nfiarea unei mitre episcopale, denumite de aceea i valvule mitrale. Orificiul aortic este prevzut cu trei valvule sigmoide asemntoare cu valvulele arterei pulmonare, ns mai rezistente i dispuse invers, una posterioar, una anterolateral stng i una anterolateral dreapt.

1 valva aortic: valvula semilunar stng; valvula semilunar dreapta, valvula semilu- nar posterioar; 2 orificiul atrioventricu- cular drept; 3 ventriculul drept; 4 valva atrioventrlcular dreapt (valva tricuspid); 5 orificiul atrioventricular sting; 6 valva atrioventrlcular stng (valva mitral) ; 7 ventriculul sting; 8 trlgonul fibros drept; 9 trlgonul fibros sting; 10 orificiul aortei; 11 valva trunchiului pulmonar: valvula semilunar anterloar; valvula semllu- nar dreapt; valvula semilunar sting; 12 orificiul trunchiului pulmonar

Fig. 32. Orificiile cordului

Atriile

Snt desprite prin septul interatrial avnd pereii, care le dau o form oarecum cuboidal, mai subiri dect cei ai ventriculilor. Atriul drept. Prezint urmtoarele caractere: pe peretele anterior, coloanele musculare numite muchii pec- tinai; peretele medial constituie faa dreapt a septului interatrial; peretele superior prezint orificiul de deschidere al venei cave superioare; peretele inferior prezint: orificiul venei cave inferioare prevzut cu o valvul (valvula lui Eustachio) i orificiul sinusului coronar, mai anterior i mai intern, prevzut cu o valvul (valvula Iui Thebesius); peretele anterior inferior prezint orificiul atrioventricular drept sau tricuspidal; la marginea dreapt a orificiului celor dou vene cave este crista terminalis, care corespunde anului terminal a lui His (sulcus terminalis). Atriul sting. Are, de asemenea, o form cuboidal, cu muchiile rotunjite i prezint, pe peretele posterior, deschiderea celor patru orificii ale venelor pulmonare, iar pe peretele anterior, orificiul mitral (fig. 32). Cele dou atrii au dou zone, numite auricule (urechiue). Structura inimii Inima, nvelit ntr-o tunic fibroseroas, pericardul, este alctuit din trei tunici : extern: epicardul (seroas); mijlocie: miocardul; intern: endocardul. Tunica seroas extern corespunde pericardului seros visceral.
Miocardul

Este o tunic muscular groas, alctuit din fibre musculare cardiace, striate, proprii pentru fiecare cavitate i din fibra comune sau unitare celor dou ventricule (fig. 33). Fibrele sale se inser pe un aparat fibros dispus la baza inimii, ntre atrii i ventricule, care formeaz scheletul inimii.

Fig. 33. Cordul (structura miocardului)

1 arcul aortei; 2 a. pulmonar dreapta; 3 vv. pulmonare drepte; 4 atriul sting; 5 atriul drept; 6 anul terminal; 7 v. cav inferloa- r; 8 ventriculul drept; 9 vtrful cordului; 10 ventriculul sting; 11 vv. pulmonare stingi; 12 a. pulmonir sting

Scheletul inimii este alctuit din patru inele fibroase ce formeaz conturul celor patru orificii ale inimii, avnd aceeai form i orientare. Acolo unde inelele fibroase ale orificiilor ventriculare ntlnesc inelul fibros al aparatului valvular aortic iau natere dou triunghiuri fibroase (trigona fibrosa), dintre care, cel drept corespunde punctului nodal al inimii. Partea membranoas superioar a septului interventricular face corp comun cu scheletul fibros al inimii.
Endocardul

Cptuete cavitile inimii i se continu cu endoteliul intimei arterelor. Valvulele cu scheletul lor fibros snt acoperite i ele de foia endo- cardiac. Interiorul cordului este structurat diferit la dreapta i la stnga; cele dou jumti ale inimii, n mod normal, snt complet desprite prin septurile interartrial i, respectiv, cel interventricular. In atriul drept, prin sinusul venos se deschid cele dou vene cave, ale cror curente se lamineaz, separndu-se astfel: curentul venei cave inferioare este ndreptat, de valvula sa (Eustachio), medial, spre septul interatrial, iar al venei cave superioare, de torus-ul intervenos lateral (tuberculul lui Lower) (tuber- culum intervenosum Loweri), care d natere unui vrtej spre ventriculul drept. Pe peretele septal mai exist nc valvula sinusului coronar (Thebe- sius), fosa oval i limbul fosei ovale, peretele neted septal continundu-se pe peretele areolar al auriculei drepte. Curentul sangvin, intrat n ventricul prin orificiul tricuspidal, se ndreapt unghiular spre conul arterial, p- trunznd, n timpul sistolei ventriculare, n artera pulmonar, deschizndu-i valvulele semilunare, n timp ce se nchide valvula tricuspid. Curentul sangvin din ramura stng a arterei pulmonare este mai puin deviat fa de cel din trunchiul arterei; se scurge mai nti prin aceast ramur i, mai ncetinit, prin cea dreapt. Orificiile cardiace (ostii) se vd bine pe o pies n care au fost separate atriile de ventricule. Orificiile atrioventri- culare snt aezate unul lng altul, iar cele arteriale unul naintea celuilalt. Pe aceeai pies se observ, de asemenea, scheletul fibros, care se gsete ntre (atrii i ventricule, fiind dispus ntre fibrele musculare ale acestor rmie, neexistnd alt legtur ntre ele dect cea neuromus- cular, prin fasciculul lui His), precum i cele dou trigonuri fibroase, drept i stng, ale scheletului, care delimiteaz inelele fibroase ventriculare de cel al aortei, la originea sa. Cele dou orificii drepte, atrioventricular (tricuspid) i pulmonar snt separate, n interiorul inimii, prin creasta supraventricular (crista supraventricularis Wolf), dnd celor dou compartimente ventriculare (descendent, pars ventricularis i ascendent, pars infundibularis), de aceast parte, forma unui U, comparativ cu partea stng, unde separarea o face valva ventral (cuspis aorticus) a bicus- pidei, din care cauz curentul sangvin, n ventriculul stng, are forma unui V. Valvulele tricuspidei snt: anterioar, posterioar i medial (septal), iar ale bicuspidei snt: dorsal (parietal) i ventral (aortic). Prin poziia oblic a inimii, situaia orificiilor corespunde unui plan oblic, perpendicular pe axul su longitudinal.
Mrlroa do volum a Inimii poato fi rezultatul unol hiporlrolll, In spoclal in cazurile do projluno angvln croscut, sltuaio In caro poroil to ingroa prin crutaroa num- rului i dimensiunilor fibrelor musculare cardiace. Mrirea de volum a inimii poate fi de asemenea un rezultat al dilatrii. De exemplu, cnd singele reflueaz din aort n ventriculul stng, acesta din urm se dilat pentru a se acomoda sngelul suplimentar. Tot astfel, cnd sngele reflueaz, printr-o valvul mitral lezat, napoi, din ventriculul stng n atriul stng, acesta din urm se dilat pentru a se acomoda sngelui n plus. O form a pericarditei poate fi hidropericardul, n care se produce distensia sacului pericardic din cauza lichidului, ceea ce mpiedic ntoarcerea sngelui la inim. Un revrsat pericardic sever provoac o mrire a siluetei cardiovasculare, iar diferenierea acesteia de mrirea de volum a inimii poate fi dificil. Pe radiografia toracic obinuit, cavitile separate ale inimii nu se pot distinge, dar poate fi utilizat angiocardiografia, pentru studiul cavitilor cardiace i al vaselor mari. Cnd se injecteaz, printr-un cateter, o substan de contrast adecvat, miscibil cu sngele, traseul sngelui poate fi urmrit fluoroscopic, fie prin cineradiografie, fie prin radiografii n serie, n diferite incidene. Trombii (cheaguri de snge) se pot dezvolta pe pereii atriului stng i n urechiua sting, n anumite tipuri de cardiopatii. Dac aceste cheaguri se rup, ele snt libere n circulaia sistemic i obstrueaz arterele periferice, mari sau mici, n funcie de mrimea cheagului liber. Un tromb care obstrueaz un vas se numete embol.

68

Ocluzia unu vas cerebral mic provoac de obicei o leziune redus, datorit numeroaselor anastomoze arteriale din creier, dar dac se produce ocluzia unei artere principale va fi probabil afectat o suprafa cerebral ntins. Aceasta duce la ictus embolie sau accident cerebrovascular, care provoac paralizia acelor pri ale corpului care erau pn atunci controlate de regiunea cerebral lezat. Valvula mitral este cea mai frecvent afectat dintre valvulele cardiace: boala reumatic era o cauz obinuit a acestui tip de cardiopatie valvular. Pe cuspidele valvulelor se formeaz noduli, din care cauz ele devin fugoase, urmarea fiind un flux sangvin neregulat i apariia unui murmur cardiac perceptibil cu stetoscopul. Ulterior, cuspidele afectate sufer un proces de cicatrizare (scarring) i scurtare, ducnd la aa- numita incompeten valvular. In aceste cazuri, sngele din ventriculul stng reflueaz n atriul stng, producnd un murmur cnd se contract ventriculele. Cicatrizarea n continuare a cuspidelor duce la ngustarea progresiv a orificiului (stenoz valvular). In aceste cazuri, sngele se acumuleaz n atriul stng i n plmni, producnd congestie pulmonar l supunnd unul efort Inima dreapt. In afar de aceasta, la contracia atriilor se produce un murmur cnd sngele este forat, prin orificiul valvular ngust, imediat nainte de contracia ventricular. Sistemul cardionector

Sistemul cardionector reprezint un dispozitiv neuromuscular, care asigur generarea impulsului de contracie intermitent i transmiterea lui din atrii n ventricule. El ncepe cu nodului sinoatrial (Keith i Flack), situat n anul terminal, n partea sa superioar, ntre sinusul venos, la locul de vrsare a cavei superioare n atriul drept, sub epicard. Excitaia pornit de la acest nodul se difuzeaz n musculatura atrial trecnd la nodului atrioventricular (Aschoff i Tawara), situat n peretele interatrial, sub limbul fosei ovale i naintea orificiului sinusului coronar. De la acest nodul pleac fasciculul atrioventricular (His), care strbate scheletul fibros, situat ntre musculatura atrial i cea ventricular, sub forma unui trunchi comun (crus commune), pe marginea posterioar a septului mem- branos, mprindu-se apoi ntr-o ramur dreapt subire (crus dexter), pentru ventriculul de aceeai parte i o ramur stng, mai lat, ramificat (crus sinister) (ramus anterior, ramus posterior), pentru ventriculul stng. Braul stng al fasciculului este deci mai dezvoltat dect cel drept, dezvoltare condiionat de musculatura mai puternic a ventriculului stng i aceasta datorit teritoriului de distribuia mai mare a sistemului arterial al aortei. Nodului lui Keith i Flack este irigat de o arter atrial anterioar, ramura uneia dintre cele dou artere coronare (cel mai frecvent cea dreapt). Nodului lui Aschoff-Tawara i trunchiul fasciculului lui His snt irigai de prima arter septal posterioar, ramur a arterei coronare drepte (uneori, mai rar, din sting). Ramura dreapt a fasciculului lui His este vascularizat de a doua arter septal anterioar (coronara stng); ramura stng este vascularizat de arterele septale anterioare i posterioare. Aceast vascularizaie explic gravitatea infarctelor septale (tulburri de ritm: bloc atrioventricular, bloc de ramur).
Trecerea progresiv a impulsurilor de la nodului sinoatrial (SA) poate fi amplificat i nregistrat pe o electrocardiogram (ECG sau EKG). Litera K din EKG vine de la cuvntul grecesc /Carcf/a=inim. Instrumentul folosit pentru nregistrarea potenialului curenilor electrici care trec prin inim i iniiaz contracia sa se numete electrocardiograf. Blectrocardiografia ofer informaii preioase asupra activitii cardiace i asupra sistemului de conducere al inimii. Multe probleme cardiace implic funcionarea anormal a sistemului cardiac de conducere a impulsurilor; de aceea electrocardiogramele au o importan clinic considerabil n depistarea cauzei precise a neregularitilor btilor cardiace. Bolnavii cu un infarct miocardic masiv acuz de obicei o durere toracic subster- nal foarte puternic i deseori EKG este anormal. Impulsurile nervoase de la inim, care snt rspunztoare de durerea din infarctul miocardic, ptrund n mduva spinrii prin ganglionii toracici superiori ai trunchiului simpatic. Pacemakerii (stimulatorii) cardiaci artificiali snt destinai s emit un impuls electric, care s produc o contracie ventricular cu o vitez prestabilit. Pacemakerul, de mrimea unui ceas de buzunar, alimentat de o baterie, se implanteaz n scopul unei stimulri permanente. Un cateter-electrod conectat cu el este inserat ntr-o ven i urmrit la fluoroscop (un instrument pentru a face vizibile umbrele razelor X cnd snt proiectate pe un ecran fluorescent). Borna electrodului se trece prin valvula tricuspid spre ventriculul drept, unde se fixeaz (lining) ferm de trabeculae carnae cordis, pe nveliul pereilor ventriculari. Aici se face contactul cu endocardul. Fibrilaia cardiac se refer la contraciile sau secusele multiple i rapide ale fibrelor musculare cardiace, nu ale muchiului ca un ntreg. In fibrilaia atrial contraciile ritmice regulate, normale, ale atriilor snt nlocuite de contracii neregulate, rapide,

69

ale diferitelor pri ale pereilor lor, concomitent. Ventriculele rspund la intervale neregulate la impulsurile disritmice primite de la atrii, dar de obicei este meninut o circulaie satisfctoare. In fibrilaia ventricular, contraciile ventriculare normale snt nlocuite de micri de contracie rapide, neregulate, care nu pompeaz (adic nu ntrein circulaia siste- mic, inclusiv circulaia coronarian). Sistemul cardiac de conducere a impulsurilor, care este deteriorat, nu funcioneaz normal. Un tip neregulat de contracii se nregistreaz concomitent n toate regiunile ventriculare, cu excepia celor care au fost poate infarc- tizate. Anoxia cerebral (lips de oxigen n creier) i moartea cerebral se produc de obicei nainte de ncetarea micrilor cardiace anormale. In scopul defibrilrii inimii se aplic, prin peretele toracic, un oc electric pe inim, prin electrozi. Acest oc provoac oprirea tuturor micrilor cardiace, iar dup cteva minute inima poate s nceap s bat mai normal (regulat). Ca urmare, pompajul cardiac se restabilete i se reinstaleaz, ntr-un oarecare grad, circulaia sistemic (inclusiv coronarian).

Vascularizaia i inervaia inimii Arterele inimii. Snt arterele coronare, n numr de dou, dreapt i stng. Artera coronar sting sau anterioar (a. coronaris sinistra) ia natere din aort, imediat deasupra poriunii mijlocii a valvulei sigmoide stngi: ostiumul de origine a arterelor coronare este mai mult sau mai puin acoperit de valvula sigmoid, n timpul sistolei; ptrunderea snge- Iui n ele este maxim n diastol. Acoperit de pericardul seros, nconm

70

Fig. 34. Irigaia cordului. Artera pulmonar secionat (vedere anterioar)

1 a. carotida comuna sting; 2 a. subclavie sting; 3 arcul aortei; 4 lig. arterial; 5 a. pulmonar sting; 6 trunchiul pulmonar; 7 atriul sting; 8. 9 - a. coronar sting i ramificaiile ei; 10 r. interventricular anterior al a. coronare stingi; 11 v. mare a cordului; 12 anul longitudinal anterior; 13 ventriculul sting; 14 vrful cordului; 15 ventriculul drept; 16 conul arterial; 17 a. coronar dreapt; 18 atriul drept; 19 v. cav superioar; 20 a. pulmonar dreapt; 21 aorta ascendent; 21 trunchiul brahiocefalic

jurat de grsime, ea strbate depresiunea care desparte artera pulmonar, medial, de auriculul sting, lateral, ajunge n anul interventricular anterior i coboar n acesta pn la vrful inimii, pe care-l nconjur. Se termin n anul interventricular posterior la civa centimetri de vrful inimii (fig. 34). Artera coronar dreapt (a. coronaris dextra) este mai voluminoas dect cea stng. la natere n dreptul valvulei sigmoidale drepte, merge ntre artera pulmonar, situat medial i auriculul drept, lateral, ajunge n anul atrioventricular stng i apoi, pe faa inferioar a inimii, ptrunde n anul interventricular posterior. Se termin n anul interventricular posterior unde se anastomozeaz, n vecintatea vrfului, cu coronara stng. Anastomozele exist n 97% din cazuri, ns cel mai adesea insuficiente, circulaia fiind de tip terminal, ceea ce explic gravitatea infarctelor.
Variaiile arterelor coronare i ale tipurilor lor de ramificaie snt extrem de frecvente. n multe cazuri (aprox. 50%). este dominant artera coronar dreapt, adic ea trece spre partea stng pentru a vasculariza peretele ventricular stng i septul interventricular. In unele cazuri, artera coronar stng, pe lng c Irig ntregul ventricul stng i septul interventricular, poate trimite ramuri la peretele ventricular drept (artera coronar stng este dominant, aprox. 20%). in cca 30% din cazuri, tipul arterial coronarian este echilibrat (balanced). Poate s existe o singur arter coronar, iar la aprox. 4% din inimi snt prezente artere coronare accesorii. Ramurile arterelor coronare snt artere terminale, n sensul c ele irig regiuni mio- cardiace fr suprapunere de la alte ramuri mari. Dei exist anastomoze abundenta ntre arteriole, acest aport de snge este insuficient pentru a acoperi nevoile miocardului, cnd se produce o ocluzie subit a unei ramuri mari. Ca rezultat, regiunea vas- cu'larizat de ramura obstruat se va Infarctlza (adic va fl practic lipsit de snge) l In scurt timp se va necroza. Rogiunea miocardic necrozat se numeto infarct.

71

Cauza cea mai frecvent a une! cardipata ischemice este insuficiena coronarian, caro rozult din aterosclerozaarterelor coronare. Procesul aterosclerotic, care const n acumulri de lipide pe pereii interni ai arterelor coronare, ncepe la vrsta adult tnr (I duce la ngustarea (stenoza) lent a lumenelor acestor vase. Pe msur ce ateroscle roza coronarian avanseaz, canalele colaterale care leag ntre ele arterele coronare so extind, permind perfuzarea suficient, n continuare, a inimii. In ciuda acestui mecanism compensator, miocardul poate s nu primeasc suficient oxigen i dac inima este solicitat s efectueze cantiti crescute de travaliu (de exemplu, n efort), aportul insuficient de snge la inim (ischemie miocardic) duce la disconfort i/sau dureri retrosternale. Arterele coronare snt frecvent afectate de procesul de arterioscleroz (din grecete: sklcrosis ntrire), ceea ce determin un grad mai mare sau mai mic de ngustare al lumenelor lor. Prin aceasta se reduce fluxul sangvin spre diferitele pri ale inimii care snt irigate de cele dou artere coronare i ramurile lor. O reducere moderat a fluxu lui sangvin poate fi asimptomatic, pn cnd apare o solicitare de travaliu crescut. Artera sau arterele ngustate nu pot furniza snge suficient pentru a face fa nevoilor crescute ale prilor miocardice irigate de arterele ngustate. Ca rezultat apare o durere caracteristic la efort, numit angin pectoral. Angina pectoral este un sindrom clinic caracterizat prlntr-un disconfort retrosternal caro rezult din ischemia miocardic. Dei este frecvent un simptom de manifestare o cardiopatiei ischemice, angina pectoral poate fi provocat i de o valvulopatie aortic i de anemie. Bolnavii simt, de obicei, acest disconfort, ca o strnsoare sau comprimare. Cea mai important caracteristic a anginei pectorale este relaia sa cu efortul. Dup 12 minute de repaus i prin administrare subllngual de nitroglicerin, care dilat arterele coronare, criza de angin pectoral este remis. Dac aportul de oxigen la miocard este suprimat (de exemplu, prin ocluzie coronarian), se produce moartea (prin necroz, Infarctizare) regiunii musculare respective. Durerea provocat de infarctul miocardic este deseori mai intens dect cea din angina pectoral l nu dispare dup 12 minute de repaus. Infarctul miocardic poate de asemenea s apar dup un efort excesiv la o persoan cu artere stenozate. Miocardul suprasolicitat cere mai mult oxigen dect i pot furniza arterele stenozate, ca urmare, o regiune a miocardului se infarctizeaz. Ocluzia (blocajul) coronarian a oricrei ramuri a unei artere, cu excepia celor mal mici, duce de obicei la necroza miocardului pe care-l irig. Muchiul lezat este nlocuit de esut fibros i se formeaz o cicatrice. Dac regiunea nodal sau alte pri ale sistemului de conducere a impulsurilor snt afectate prin blocaj (de exemplu, al arterei nodului atrioventricular), ventriculele se pot contracta n continuare cu frecvena lor proprie (acesta este ceea ce numim bloc cardiac. Arterele coronare pot fi vizualizate cu ajutorul unei proceduri cunoscut sub denumirea de angiografie coronarian. Catetere lungi i nguste, cu vrfurile de o form special, snt inserate n aorta ascendent prin artera femural sau brahial. Sub control fluoroscopic, vrful cateterului este plasat chiar n interiorul unei artere coronare. Se Injecteaz o cantitate mic de substan de contrast radioopac i se fac radiografii complete sau cineradiografii pentru a se vedea lumenul arterei, ramurile sale i toate regiunile stenozate. Procedura se repet pe cealalt arter coronar. La un moment oarecare n cursul procedurii, se nser un alt cateter n ventriculul stng i se injecteaz o cantitate mai mare de substan de contrast pentru efectuarea unei cineangiograme, spre a se vedea starea de funcionalitate a peretelui ventricular. Dac bolnavul prezint in antecedente un infarct cardiac provocat de obliterarea unei artere coronare sau a uneia din ramurile sale, regiunea Infarctizat nu se va contracta, deoarece este alctuit din esut cicatriceal, nu muscular. La bolnavii cu angin pectoral poate fi efectuat o procedur chirurgical nu- mity by-pass coronarian. Un segment venos este conectat cu aorta sau cu o arter coronar proximal i apoi cu artera coronar de dincolo de stenoz, asigurndu-se astfel irigaia miocardului respectiv.

Venele inimii se caracterizeaz prin existena unui mare sistem colector, care le dreneaz, n majoritatea lor, n sinusul coronar, cruia ns nu i snt tributare venele mici ale inimii i venele lui Thebesius. Sistemul sinusului coronar. Este format din marea ven coronar care se deschide direct n sinusul coronar. Sinusul este prevzut cu dou val- vule: una la originea sa, valvula lui Vieussens i alta la vrsarea sa, r atriul drept, valvula lui Thebesius.

79

Venele mici cardiace provin din prile anterioar i dreapt ale ventriculului drept; se deschid n peretele superior al atriului drept prin orificii (foraminae); cea mai important este vena marginal dreapt sau vena lui Galien. Venele lui Thebesius. Snt vene mici, parietale, care se deschid n cavitile cardiace prin porii lui Vieussens sau foraminulae. Limfaticele inimii snt formate dintr-o reea subpericardic, care primete limfaticele reelelor miocardului i endocardului prin colectoare periarteriale. Reeaua subpericardic dreneaz prin dou trunchiuri colectoare principale, stng i drept. Colectorul stng dreneaz partea stng a reelei, urc de-a lungul feei stngi, apoi posterior arterei pulmonare i se termin n limfonodulii intertraheobronhici, care dreneaz n lanul laterotraheal drept. Colectorul drept dreneaz partea dreapt a reelei, anul auriculo- ventricular, apoi ajunge pe faa anterioar a aortei i se termin ntr-un limfonodul al lanului mediastinal anterior stng (precarotidiac). Astfel, teritoriile de drenaj snt ncruciate". Nervii inimii. Provin din plexul cardiac, format de ramurile simpaticului i ale vagului. Ramurile simpaticului, n numr de trei de fiecare parte, superior, mijlociu i inferior, se desprind din ganglionii cervicali corespunztori. Ramurile vagului, tot n numr de trei, superior, mijlociu i inferior, i au originea, dup cum urmeaz: ramul superior, direct din nervul vag; cel mijlociu, din nervul recurent laringian; cel inferior, tot din nervul vag, din zona inferioar a nervului recurent. Plexul cardiac este format prin anastomoza acestor ramuri n jurul vaselor mari de la baza inimii. Cuprinde: un plex anterior arterial i un plex posterior venos.
Durerea din angina pectoral i Infarctul miocardic iradiaz, do obicei, din regiunea retrosternal i regiunea pectoral stng spre umrul stng i poriunea medial a braului. Aceast durere este cunoscut sub numele de durere la distan sau roforit. Maipuin constant, durerea iradiaz spre umrul i braul drept, cu sau fr durere concomitent de partea stng. Toate aceste zone cutanate de referin pentru durerea car diac coincid cu distribuia segmentar a fibrelor senzitive, care ptrund n aceleai segmente ale mduvei spinrii n care intr fibrele ce vin de la inim. Inima este insensibil la palpare, tiere, rece i cald, dar Ischemia i acumularea consecutiv de produi metabolici stimuleaz terminaiile pentru durere din miocard. Fibrele aferente pentru durere (dendritele unor neuroni din ganglionii spinali Tj pn la T5) merg spre centrii medulari pe calea ramurilor cardiace cervicale mijlocii, inferioare i toracice ale trunchiului simpatic. Axonii acestor neuroni senzitivi primari ptrund n segmentele T,T4 sau T5 ale mduvei spinrii de partea stng. Conexiuni sinoptice pot fl de asemenea realizate cu neuroni comisurali (neuroni de legtur), care conduc impulsurile la neuronii din partea dreapt a zonelor corespunztoare ale mduvei. Aceasta explic probabil de ce durerea de origine cardiac, dei de obicei iradiat n partoa stng, poate fi observat i n partea dreapt. Stopul cardiac. Reprezint oprirea contraciilor inimii n circumstane accidentale: pierderi sangvine mari, ntrun Interval scurt de timp; consecutiv instalrii insuficienei respiratorii acute; a unui colaps vasomotor sau reflex etc. Apare n urmtoarele circumstane: traumatisme cerebrale sau toracice; afeciuni tromboembollce cardiaco sau pulmonare; - accidente diverse: Intoxicaii, electrocutri, nec etc. Prezena concomitent a stopului respirator realizeaz sindromul do anoxle acut, manifestat clinic prin: pTerderoa cunotinei; abona contraciilor cordului; oprlroa respiraiei. Apar simptome ce anun instalarea morii clinice, cu o durat de 34 minute, dup caro apare moartea biologic, stare de recuperabilitate a bolnavului ca individ contient. Stopul cardiac se evideniaz clinic prin urmtoarele semne: absena zgomotelor cardiace i a pulsaiilor la nivelul vaselor mari (carotid, humeral, femural); apariia cianozei patului unghial; apariia midriazei (dilatarea pupilelor), la circa 34 minute de la instalarea stopului, semn ce indic de obicei apariia morii biologice. In aceste situaii se impune aplicarea de extrem urgen a msurilor de resuscitare cardiorespiratorie, ce se

73

succed n trei etape: instituirea masajului cardiac extern i a respiraiei artificiale; restabilirea funciilor vitale de circulaie i respiraie; tratamentul insuficienei cerebrale acute i restabilirea contiinei. Tehnica masajului cardiac extern i a ventilaiei artificiale. Succesiunea manevrelor terapeutice este urmtoarea: 1. Aezarea bolnavului pe un plan dur, n decubit dorsal, cu hiperextensia dor sal maxim a capului i protruzia mandibulei nainte i n sus. 2. Eliberarea cilor aeriene de hipersecreii, conpi strini, reflux gastric i introducerea unei pipe Guedel pentru prevenirea cderii limbii i astuparea orificiului glotic. 3. Efectuarea ventilaiei artificiale prin respiraie artificial gur la gur, prin intermediul unei truse de ventilaie tip Ruben, Ambu, sau cu masca de anestezie aplicat pe figura victimei. Pentru respiraia gur la gur, reanimatorul se aeaz n dreapta bolnavului i, dup inspiraii moderate, insufl aerul expirat n gura victimei, avnd grij s comprime nrile accidentatului, ntr-un ritm ce nu trebuie s depeasc 16 insuflaii pe minut. Se urmrete amplitudinea cutii toracice, gradul acesteia ilustrnd eficiena ventilaiei. Eficiena acestui tip de ventilaie se amelioreaz n cazul cnd reanimatorul i impune o uoar hiperventilaie: aerul respirator va conine o proporie mai mare de oxigen (1617%) i mai mic de bioxid de carbon (23%). 4. Aplicarea concomitent a masajului cardiac dup metoda Kouvenhoven-Knikerboker. Reanimatorul se aeaz n genunchi ou palmele suprapuse pe extremitatea superioar a treimii inferioare a sternului. Prin greutatea corpului su comprim puternic cuca toracic, astfel net sternul victimei se nfund cu 35 cm. Dup compresie, braele reanimatorului se relaxeaz de pe stern, fr a fi ridicate i toracele victimei revine spontan la normail. Ritmul compresiunilor este de 6080/minut. Eficiena manevrei se apreciaz prin apariia pulsului la nivelul vaselor mari, prin dispariia midriazei i prin recolorarea tegumentelor. Manevra se execut de 2 salvatori sau de o singur persoan. Tehnica folosit de doi salvatori: unul dintre salvatori efectueaz compresiunea sternal ntr-un ritm de 60 70 compresiuni pe minut; - dup cinci compresiuni, ad doilea salvator execut o insuflaie profund i rapid. Tehnica folosit de un singur salvator ( A n h e j e I d ): se execut trei insuflaii foarte rapide i apoi 15 compresiuni sternale, cu un ritm rapid de 2/3 secunde. Astfel se realizeaz raport optim de 5/1 ntre insuflaiile pulmonare i masajul cardiac. Complicaiile masajului cardiac extern snt: fracturi condrocostale n 1533% din cazuri, mai frecvente la btrnii cu osteoporoz; embolii pulmonare gazoase sau lipdice, n 2025% din cazuri, datorit fracturilor costale; fracturi de stern, hemotorax i hemopericard. Puncia cardiac de urgen. Se face n spaiul IV sau V intercostal, la dou laturi do deget de marginea sternului. Controlul ptrunderii acului n cord este probat de obinerea, prin aspiraie, a sngelui n siring. Prin acelai ac se administreaz rapid, n 10-15 secunde, 1 mg adrenalin, dup care se va relua masajul cardiac. La fiecare 5 mlnuto do masaj cardiac se vor adlmlnstra cto 50 ml do solulo molar 1,8% de bicarbonat do sodiu.

74

Pericardul Cordul este nvelit de o formaiune fibroseroas numit pericard. Pericardul este un sac fibros i seros, care mbrac inima i vasele sale, fiind alctuit din dou componente: - una extern, fibroas, pericardul fibros (pericardium fibrosum) i - cealalt profund, format din dou foie, pericardul seros (pericardium serosum) (fig. 35).

Pericardul fibros

Sacul pericardic are forma unui trunchi de con cu baza inferioar, prins de centrul tendinos al diafragmei abdominale (pars diaphragmatica) i cu vr- ful ndreptat n sus, unde se Fig. 35. Vasele mari i interiorul pericardului continu cu adventicea vaselor mari de la baza inimii. Feele laterale snt n raport cu pleurele I trunchiul venos brahiocefalic sting; 2 a. carotld comunii sting; 3 a. subclavie sting; 4 parietale mediastinale, care, arcul aortei; 3 n. (* nic sting; 6 n. vag sting; 7 n. recurent larlnaoal ting; 8 lig. arterial; acoperind pericardul fibros, 9 a. pulmonar sting; 10 bronhia sting; perlcordul fibrom; 14 v. cav inferioar; 15 II reflectarea seroasei pericardico; 13 acoper totodat nervii frenici, n refloctarea perlcardlc hi nlvf Iul atriului sting; 16 v. pulmonar superioar dreapt; 17 sinusul transvers; 18 v. cav superioar; 19 trunchiul venos brahicefalic drept; 21 a. drumul lor spre muchiul subclavia dreapt; 22 a. carotid comun dreapt diafragma, mpreun cu vasele pericardicofrenice. Faa poste- rioar a pericardului fibros este n contact cu esofagul i aorta (pars ver- tebralis). Faa sa anterioar (pars sternocostalis) este n raport cu pleura i plmni (pars retropleuropuljmonaris) i, parial, direct cu peretele costal (pars extrapleuralis), prin triunghiul inferior de pe plastronul sternocostal. Inferior, vine n raport cu centrul frenic al muchiului diafragma i, prin intermediul diafragmei, cu viscerele abdominale, ndeosebi cu stomacul, raport care poate provoca, n anumite condiii, sindromul gastro- cardiac, caracterizat prin dureri cardiace ce pot stimula infarctul n caz de suferine gastrice. Superior, poriunea posterioar, sternocostal i cele laterale se n- tlnesc sub forma unei capsule (capsula pericardii), pe unde, aorta i artera pulmonar, prsesc socul pericardic, i ptrunde n el vena cav superioar. La acest nivel se formeaz, prin prelungirea pericardului pe aort, rocessus aorticus.

75

Pericardu! seros

Prezint, ca toate seroasele, dou foie, o foi visceral sau epicard care mbrac inima i o foi parietal (pericardium serosum), care cptuete pericardul fibros. Intre cele dou foie se delimiteaz o cavitate capilar, cavitatea pe- ricardic (cavum pericardii), n care se gsete o cantitate mic de lichid '.oros albuminos, ce nlesnete micrile muchiului cardiac. Cele dou componente ale seroasei pericardice snt n continuare direct la nivelul fundurilor de sac pericardice sau la nivelul sinusurilor pericardice.
Vcseularizaia i inervaia pericardului

Pentru pericardul seros, vasele snt reprezentate de ramuri din arterele i venele coronare. Limfaticele merg la reeaua subpericardic a inimii. Nervii provin din plexul cardiac subpericardic. Pentru pericardul fibros: arterele snt reprezentate de ramuri ale arterelor diafragmatice superioare, bronhice i esofagiene; venele satelite se vars n venele azigos i n venele diafragmatice superioare; limfaticele dreneaz n limfonodulii mediastinali anteriori i posteriori, diafragmatici i intertraheobronhici; nervii snt reprezentai de ramuri ale nervilor fre- nici, vagi, recureni i simpatic cervical. Autorii clasici i n special L u s c h !< a au descris numeroase ramuri nervoase pericardice de origine vagal, simpatic, recurenial sau fre- nic. Recent, aceste ramuri nervoase au fost negate. Incidentele reflexe care apar la deschiderea sau la simpla excitare a pericardului, dovedesc ns existena unei bogate inervaii, de ordin, probabil, microscopic.
Inflamaia acut a sacului pericardic (pericardita) are multe cauze. Ea poate fi asociat cu: tulburri metabolice (de exemplu, uremie), boala reumatic i o Infecie bacteriana, viral sau tuberculoas. Pericardita provoac durere retrosternal, frecvent sever, i deseori un revrsat pericardic (trecerea lichidului din capilarele pericardice n cavitatea pericardic). Dac revrsatul este ntins, el poate ngreuia activitatea cardiac prin comprimarea venelor pulmonare (cnd strbat sacul pericardic), precum i a atriilor. Aceast stare, agravat de lipsa de elasticitate a pericardului fibros realizeaz o compresiune cardiac. Paracenteza pericardic (drenarea lichidului din cavitatea pericardic) este uneori necesar pentru reducerea presiunii, exercitate de lichidul acumulat, asupra inimii. Un ac cu calibru mare poate fi inserat prin al V-lea sau al Vl-lea spaiu intercostal parasternaf stng. Se va avea grij s nu se puncioneze artera toracic intern. Sacul pericardic poate fi de asemenea abordat prin ptrunderea n unghiul infrasternal stng l trecerea acului n sus i napoi. M a r f a n propune efectuarea punciei sub vrful apendicelui xlfoid.

Explorarea cardiac Explorarea cordului se realizeaz prin investigaii clinice (inspecie, percuie, ausculaie), care presupun cunoaterea proieciei inimii, orificiilor sale i a pericardului i paraclinice (angiografie, electrocardiogram, scin- tigrafie .a.).
Proiecia inimii. Privind piezi, mpotriva luminii, faa anterioar a toracelui, sub mamelonul sting, se observ pulsaiile virfului inimii, care snt transmise peretelui toracal In timpul sistolei (ocul apexian). Acesta se proiecteaz in spaiul al V-lea Intercostal stng, po linia medie clavicular (sau mnmolonar). Proiecia variaz cu vrsta, tipul constituional, diverse modificri funcionale iau in anumlto stri patologice. Astfel, la copil, ocul apoxlan oste perccp-

76

tibil n spaiul al IV-lea intercostal stng, puin n afara liniei medioclaviculare. ta b- trni, n urma coborrii generale a viscerelor i deci i a inimii, ocul apexian se percepe n spaiul al Vl-lea intercostal stng. Aria cardiac se proiecteaz pe peretele anterior al toracelui, n suprafaa cuprins ntre liniile curbe ce unesc, la dreapta spaiul al 111ea intercostal (captul su sternal) i articulaia condrosternal a V-a, iar n stnga, captul sternal al spaiului al ll-lea intercostal stng i punctul care marcheaz ocul apexian. Proiecia orificiilor inimii. Orificiul atrioventricular drept (tricuspid), care este cel mai anterior, se proiecteaz n dreptul articulaiei cartilajului costal al V-lea drept cu sternul, atingnd linia mediosternal. Orificiul atrioventricular stng (mitral) se proiecteaz n dreptul extremitii sternale al spaiului intercostal al llllea stng, pe linia care unete acest spaiu cu articulaia ntre cartilajul costal al V-lea drept i stern. Orificiul aortic se proiecteaz lateral de marginea stng a sternului, n dreptul celui de al lll-lea cartilaj costal stng, iar orificiul arterei pulmonare se proiecteaz lateral de marginea stng a sternului, pe o linie oblic ce prelungete nainte marginea superioar a coastei a 11l-o stngi. Proiecia orificiilor nu corespunde locului de auscultae cu maxim eficien a zgomotelor cardiace. Aceste focare de auscultaie se gsesc: pentru orificiul aortic, n spaiul al ll-lea intercostal drept, la marginea sternului (la nou-nscut, pe linia mediosternal, n dreptul spaiului al lll-lea intercostal); pentru orificiul pulmonar, pe marginea stng a sternului, n dreptul spaiului al ll-lea intercostal stng (la nou-nscut, n dreptul articulaiei costosternale IV stngi); focarul orificiului mitral se gsete la vrful inimii, n spaiul al V-lea stng, la 810 cm lateral de linia mediosternal (la nou-nscut, n dreptul articulaiei mediosternale a IV-a, stngi) focarul orificiului tricuspid, la baza apendicelui xifoid (la nou-nscut, n dreptul spaiului intercostal IV, pe linia mediosternal). Proieciile anterioare ale cordului snt supuse multor variaii fiziologice i patologice, mult mai constante fiind raporturile posterioare ale inimii cu coloana vertebral, cores- punznd vertebrelor IVVIII toracale (vertebrele cardiace Giacomini): T4=vertebra supra- cardiac; Ts=vertebra infundibular; T6=vertebra atrial; T7=vertebra ventricular; T8=vertebra apexian. Proiecia pericardului. La suprafaa peretelui sternocostal pericardul se proiecteaz folosind urmtoarele repere: de o parte i de alta a sternului, la deprtare de circa 1 cm de marginile acestuia se marcheaz cte un punct n spaiul I intercostal (deasupra l lateral de unghiul lui Louis). Apoi, se va determina captul sternal al spaiului al Vlea intercostal drept i btile vrfului inimii, vizibile n spaiul al V-lea intercostal stng, pe linia medioclavicular, la 10 cm deprtate de linia mediosternal. Se unesc prin dou linii, convexe spre nafar, punctele marcate n dreapta i n stnga i printr-o linie curb, o crol convexitate s fie n apropierea furcii sternului (incizurii jugulare). So unesc capel<le liniilor superioare i punctele inferioare menionate mai sus, situate n spaiile V intercostale, drept i stng, obinndu-se o arie neregulat patrulator, cu laturile curbe. Angiografia. Angiografia evideniaz prezena cardiopatiilor congenitale sau dobn- dite. Ea poate fi neselectiv sau selectiv, dup cum introducerea soluiei de contrast se face fie ntr-o ven periferic, fie prin cateter introdus n sistemul cav superior sau inferior. Se introduce, cu o siring automat, sub o presiune de 5-7 kg/cm 2, soluia iodat la temperatura corpului, .n concentraie de 70%. Dup 23 secunde se obine dextro- grama, dup 4 5 secunde angiopneumografia, iar dup 7-8 secunde, imaginea vaselor pulmonare i a cordului stng. Electrocardiograma. Electrocardiograma este metoda de explorare prin care se evideniaz leziunile miocardului sau ale arterelor coronariene i se precizeaz natura tulburrilor de ritm cardiac. Se prezint sub forma unui traseu, care este indicat arbitrar, prin literele succesive ale alfabetului P, Q, R, S, T i U $i se bazeaz pe nregistrarea variaiilor do voltaj de la nivelul miocardului, n diferitele faze ale ciclului cardiac. Aceast variaie de voltaj este produs de depolarizarea i repolarizarea celulelor miocardice. Unda P este determinat de depolarizarea atrial i are o durat de 0,11 secundo, msurnd 3 mm. Intervalul PR ocup timpul dintre depolarizarea atrial i depolarizarea ventricular. Unde Q R S, ocup intervalul Q R S de depolarizare ventricular. Segmentul ST reprezint sflrltul depolarizrii ventriculare i nceputul repolarlzril. In acest fel se disting trei faze; faza atrial, faza de invazie a impulsurilor in ventricule i faza do retragoio. In cazuri patologico, ajpectul dectrograflc mbrac formo variate, specifice, fapt ce permite stabilirea diagnosticului bolilor cardiace. Scintigrafia cordului. Este o metod neinvaziv, repetitiv, ce poate fi folosit i la bolnavii cu stri cardiovasculare grave. In raport de necesiti, se folosete: scintigrafia miocardic n perfuzie; angiocardiografia radiolzotopic. Scintigrafia miocardic n perfuzie se bazeaz pe principiul reinerii n celulele miocardice, proporional cu fluxul sangvin coronarian care irig regiunea miocardic respectiv, a unor radiotrasori (TI-201 i mai puin K-43, Rb87, Ce-129), introdui intravenos. Se consider c pompa sodiu-potasiu este responsabil de fixarea taliulul n celula miocardic. Dup captarea sa miocardic, taliul se elimin lent din coparti- mentul celular i trece n cel vascular. Explorarea se face n dou maniere: n repaus i la efort. In repaus, bolnavului 1 seinjecteaz rapid, Intravenos, 2 mC, soluie de taiiu radioactiv l la 1015 minute de la injectare, vascularizala coronarian este vizualizat n inciden OAS la 45 sau OAS la 70. In efort (efort gradat), cnd el a atins nivelul maxim, se injecteaz intravenos 2 m Q TI-201; la 510 minute se iau primele Imagini i apoi la 3-4 ore de la injectare, n aceleai incidene. Normal, distribuia radioactivitii este uniform pe ntreaga arie cardiac. Patologic, se pot constata: mrirea sau micorarea volumului cavitii ventriculare; modificarea grosimii peretelui ventricular;

 acumularea crescut a radioactivitii pe ariile pulmonare; prezena zonelor reci" ce traduc deficite de distribuie ale radioactivitii, care pot fl reversibile (ischemie miocardic indus de efort) sau ireversibile (infarct miocardic acut sau clcatriceal, miocardiopatii, leziuni infiltrative sau metastatice). Angiocardiografia radioizotopic estimeaz funcia ventricular i hemodinamic a cavitilor cardiace l a marilor vase. Se folosete fie tehnica primei treceri" a radiotrasorului prin cavitile cardiace, fie tehnica la echilibru", sincronizat cu electrocardiograma, n care imaginile cordului se obin dup ce radiotrasorul s-a omogenizat n spaiul vascular. Cateterismul cardiac permite s se exploreze direct cavitile cardiace, s se msoare presiunile intracardiace (atriale l ventriculare drepte) i intravasculare (artera pulmonar i capilarele pulmonare), s se introduc produi radioopaci i radioactivi l, de asemenea, s se preleveze eantioane de snge pentru determinarea gazelor n sngele din cordul drept sau din artera pulmonar. Cateterul opac este introdus prin denudarea unei vene de la nivelul plicii cotului i, sub ecran, este condus dea lungul venelor subclavie i cav superioar pn n inima dreapt. De aici, poate fi mpins spre artera pulmonar dreapt. Odat ajuns la punctul dorit, se recolteaz mici cantiti de snge necesare pentru determinarea valorii oxigenului i dioxidului de carbon i se msoar presiunea intracavitar. Presiunile intracar- diace obinute furnizeaz date importante pentru stabilirea diagnosticului att n clinici le de cardiologie ct i n cele de pneumologie. Metoda cateterismului cardiac, introdus de F o r s s m a n n (1929), C o u n a r d i R a n g e s (1941) a fost perfecionat de B r a d l e y l G r a n d j e a n care au recurs la microcateterism, folosind n acest scop un ac de puncie venoas ceva mai gros, prin lumenul cruia se introduce un cateter foarte flexibil, subire, cu un diametru sub 1 mm l lung de 130 cm. Cateterul este antrenat de curentul sangvin l mpins ctre cavitile cardiace l artera pulmonar. Procedeul este bine tolerat de bolnav, nu produce dereglri importante i permit^ repetarea sa la nevoie.

Sistemul vascular
Este alctuit din artere, capilare, vene i vase limfatice (fig. 36). Toate aceste vase snt cptuite de endoteliu, n jurul cruia se gsesc, n proporii diferite, fibre colagene i reticulare - elemente de rezisten, fibre elastice , structuri extensibile ce nmagazineaz energici sistolic i o redistribuie n diastol, celulele musculare netede elemente activ contractile ce opun rezisten presiunii sangvine. Aceste formaiuni suprapuse tubului endotelial formeaz cele trei tunici ale vasului respectiv, intima endartera, media i adventicea sau tunica extern.

Fig. 36. Schema circulaiei sangvine

1 a. carotida externa; 2 a. carotida interna; 3 a. subclavia stng; 4 arcul aortei; 5 vv. pulmonare; 6 trunchiul pulmonar; 7 aorta descendenta; 8 a. brahial; 9 a. mezenteric superioar; 10 a. mezen- teric inferioar; 11 a. radial; 12 a. iIiac comun; 13 a. ulnar; 14 a. iliac intern; 15 a. femural; 16 a. profund femural; 17 a. arcuat; 18 - a. plantar medial; 19 a. dorsal a piciorului; 20 a. fi- bular; 21 a. tibial posterioar; 22 a. ti- bial anterioar; 23 a. poplitee; 24 a. iliac extern; 25 aorta abdominal; 26 v. port i v. suprahepatic (schem) ; 27 trunchiul ceiac; 28 v. cav inferioar; 29 *- v. cav superioar; 30 v. brahiocefalic dreapt; 31 a. carotid comun

Cele trei tunici se caracterizeaz fiecare printr-o structur particular. Endartera este format din celule endoteliale cu dispoziie longitudinal i din fibre colagene i elastice circulare i longitudinale. Cu excepia elementelor elastice, celulele i fibrele endarterei snt situate distanat, aavnd astfel posibilitatea de a se adapta modificrilor vasculare. Elementele constitutive ale mediei snt reprezentate prin celule musculare netede (cu capacitate de contracie activ) i din fibre sau lamele elastice, elemente rezistente la distensiuni. In medie, aceste structuri snt dispuse circular. Adventicea este format din fibre colagene i dintr-un numr variabil de fibre elastice, dispuse n sens longitudinal. Integritatea morfofuncional a vaselor i, n special, a arterelor este condiionat i de nutriia lor, care este de un tip particular: treimea intern a vaselor este nutrit prin difuziune de ctre sngele circulant, iar cele 2/3 externe, prin sngele adus la vase de nite vase mici, numite vasa vasorum. Arterele Arterele snt reprezentate prin totalitatea vaselor sangvine care pleac de la inim. Ele snt formate din trei straturi: intima sau endartera, media (sau musculara) i adventicea. In raport cu predominana esutului elastic sau muscular i cu mrimea lor, arterele se mpart n urmtoarele trei