JrfI:J{IJ"1P/J(VL 9rfVJfCII. P}4!M.

ILIEI)iI
cJ!r1<fYrrECJ1'F...l

j1.f/E~V'TlflJ{j1.11o:x;u;f rl~V
<P)fl1

SOCl.,.tE

$1 f'.NS:7!Ecp<E SOCI;4L)

pentru

~
....

acoraarea imlemnizafiei de crcltere a copifuCui/ stimufentufui Wkmnizatiei

[unare /spriftnu[ui fwuzr.p afocaJiei de

ae inserfie /

swt pentru copii

--

{[)oamna / {[)omnufe airector a{ jl.J.

(P,

I.S .

Su6Se1rmlttuf

.' r" identilate"l Actd.1tn ,d<: II I sau D1-J..,,;u:r.,~~1 ri."iJJC1I;_; la, I~ DATE PERSONALE PSTp.::rnlis, .................................. I..[ I id,-~Iliwlcde ~ed~rc ~ l~m"l1lt:n;< lIe f"~NPor1 dt~ SOLICITANTULUI CR-earldc ,........ CRP-:~rk (I.' d-: ilkntiuk: , Nr I CLP..c[tn.; PST! "f.crmls pr(l,i.i(lricrczi<knp (*)1't'nlrll At., Seria ILL-J I (Jara) ......ALE Rom:inii ~.;dcr.;l"'ilpvnwa jx'rman.;nL; cdiitcnii

,fr:'tini ,uu nf':t!r;,;:

l\llnH~1

A2. ADRESA DI:'-I DOCUMENTUL

Srrad+l

DE IDENTIT ATE AL SOLICITA1~TULUl:

LL.J
I I I I I

L..l
Ap.art.

J\r.

Localita ten

.61.

I I I I , I I I I I I I I
ARE RESEDIi\"TA
DA, in

Sc.

I I I I

Sector L..J

,Imlet

o
it

AJ. SOLICITANTUL
~1.1

(fOCtl]

de ~edcrc obisnuitit)

IN AFARI\. ROMANIEI:
t;1f:J

IO(':1Iit:ItC;i

A~. AL>RESA DE RESEDJNTA SAt! COHESPONDENTA. A SOLICITANTULUI: Slr.lda

L-L..J
I
BI.

L-I
Si'c!or L..J

1\1'. I I I I
LO(';1lit:l t~:1
'! ~

I I I I I I , I
I I I I I
Te1efon
Fu3.

Sc.

I , I I

.J udet I

AS. DATE: DE CONTACT: Mobil, [-mail I

I I I I I I , I I I I I I ,

LJ

o ~o
A8.
f~l

.'\6. STAREA CIVIL" A SOLICITANTUIXI

Dcspar(it in fapt
.....

A7. SlTUATlA SCOLAHA A SOLlClTANTllLUl fanl studii

Generale

~-0 0

~cci'lsiit()rit (i'I)

-~

/ PRSOAl\I::lINDREPTA"rrn:
Medii

o o 0

Ch:itor'it (:i) \'iiduv (ii)

o o

Divol1at (a)

tnillnc

conscnsualJi

SlIperioare

fucA

SOLlCJTANTUL

ESTE PERSOANA Cli D1ZABILlTAT[:

O~U
.. ,.....-..

=indreptii.litii

01),.\

(se vor :Jti1~a acte!e dov.;ditoart>:

mandat po~t:aljexrr:1.:; do;:ron1!decizh."/adeverin!h. etc.)

Eo IN CONFORMITATE

CL PREVEL>ERJU: LE(;ALE.

SOLlCITANTliL

POATE FI:

Dperso:lni'i

DR~prcLeIltant
Di\1:mct:II:1I':11

leg:l] :11 pcrsuanei imlreptatitc

persnanei indreptatife

Pentru

'Va rog sa apro6ap acordlzrea. unniitoareCor arepturi:

Indt'mni:F:l1ia de crc~t('I'C;J copilului p:in~\la n~nla de:

OJ UN AN

OJ 001
lunar pcnlrn
Il1lJ;1r [Jl'l1lru

ANI

DTREl
ell V;1rsta jilin> 3 -

A.Nl (copil ell dizabilitatc) ell diz<lbililllte)

o OJ

Tnde","i7.3tie inserticpt'ntJu 8Stillllllcnt de lunl1rii Sprijin ingriji,'e

ingJijin>:I copilului e(Jpil 0 - 3(2) ANI

i ANT (copil

Sprijin

ingrijirc l'opiJ 3t2) - 7 ANI

copii

!OJ Alocalia
E. Pf.NTR1J

de stat pentrn

corn:

I. Numc ~i Iw{'nul11c
CNP I
I'entrn I I I I I I , I
1 ,

Act identitale,{"
cali/area de:

,Scria LL-J

i\r

corilu! sus I1Hntionnt. ~ .sonna indrcptiijitii

art'

o
11

] Pibnk TlIror:~
P:"u'inte adoptiv

8 OJ
IEJI
, I I , I

I. ~ Ptr;;o:1nil care are copiJul ill plasament Persoanil cart me in incrt"'dintare copil
Persmm[i care are ciJpilul

ill plasmnent

in regim de

U!'}~~T1\i1

Copilul Nt!

cstc peI"SOall:1l~u dizubilitatc: Da (se va ata~a copie

dllP:"1

cerr[ticatul de incadrare il1.!!.radul de h::mdic:J~'J

2.

Num(' 5i [lrenUme I I I I I I I ,

LJ
Act iderHih.ltc"'l
J

Serill LL-J

x,

!'enlru

copilul su~ nH.'n!ionat. (X'rSO:\na indn'ptafita

are calita!en lie:

F1!arin(c; P TUrDre
Pit-inte adoptiv CopiJlI1 CSlc pcrso:!nu Nu

0 /OJ

ell di7A'IbHitatc: Da (se va ata~a c\lpie dup:i certificatul de Incadrare in ,f!radul de handicap)

~
CNP
Pentrn

D D

Persnana in incredin\are copil Persoana care are copi!ul In plasament

Pc:rso;u1.i'1 c?re arc CL1piJuJ in pJasruTIcnt ill rqli.rJ) de: IIrgmt~

3. Nllmc

~i prenumc

I I I
copilul

I
SIIS

I I I I I I I I I I
mention:!!. pcrso:!ua

Adidentitatc*(
de:

I Scri:. LL-J

XI'

101 P[dnte
rnTUll))\:

P<'l:'inteadoptiv Persnadi care are copiJul In pla.<,amenr in regim de urgent:'! Copilul est\' pen.o<lrla cu tJi/.;lbilitatc: Nu Da
(SI;

U D

0 D ='

indreptii!ita

arc calitatea

Persoan:i. care an~ in Incredintare copil

Persoar.}l (;::,.rc:arc copiJul in p]<c>amcnl

va aW~:Jcopic dupa cert[fic:itul de

in<''<Itirarc

in gntdul dt.: handicap)

, CJ\'l) (

I I I I I I I I I I I I

Act identiiatc""l

Seria LL-J

Kr

~ ~~II(ru]'I;UIIIC ~i r"CJlnnl(', ~4' copilul SII<, IIIcJljiollnr. i.

perSO<1JH\

fBTuwre ,
Nu
(=i

1_

P<'l:-iJ1tt Pihnlc adop!iv

1"11

CopiJuJ cstc pel"Soalla

dizabilitate:

0 ~

indl'cphl!ila an'

calitatea

dc:

f'ersoana care are it1lnc:redintare cop:1 pl.~)~l)anficarl.~arc copilul in pl(Jsal11cJ'\ln rq:dm de llTg('nt~, Persoana care are plasament i
Da (se va ata$:1 cupie cupit ccrtificatul

de incadrare in gmdlll de handi<.:ap)

Po-nlnl rtlaltnii

r(ln!,1ni:

DI-docum<':f11 CRJ'-c-.m~de de \,'nl,,-n CN $cd,',,: ,,,,,iden\.) I' lun::t CJP-~itTWP~TI-r-.".mi,; pl"\l~l)Iic: id<"I1lit.mc .nlru \'eliiltllii \Ir.\iui ~all all,ltrizi: de i,knlit'Ill. d . "pa'jilrurlPST-p~rmi~ de ~~Jer~relid~I\I[1 pt'lm''''''n101 C({-1.";Jn lk lempmmil j"W Cefhr":~1 dc r<J.~(

F2. AL 1'1 COPTI AFLA

n iNi"TRETfNERE
: : : : : : : : : : : : :
1

Is, ~ll1l1elqi
ICullnumeric

prctJllmele
})crsumtJ

IAct de itJenti1ateJact du\'cdjlor '" Pentru COllilul !'us menlionat, s.)lieitantul

Cllflilul c,>te IJcrSII:tn;i ell di,.~bilifatc:

(>CJlU'U

o o o
o
n

Par-Ime

natural

Tutor~
Parm!\,., adc.'pliv

aCt'sl eopil pariutii

J\1I

:HI

ocnefidal
- -

0 0 0 0 o
: :

I I

I I

I I

I I
de:

I
Seda

r\r. cor II in
"',,,aerea adop!iei

;H'C c:llitatea

PersoaJ1ft care :Ire in incf",dintare

P;:r.:,.:)ar.~c.'ar~ arC' copilut in pl<l~amt:nl Pcr$otlnf! care arc copillliln de drcpturi ~u prcvaLUlc

0
:

0
I
I
';0> "~

pla~mmmt in rcgim dc urgcII1fl

Da (~f: va ma~a copit' dupa certiticaml de i\1~drarei dl~ 011(; nr. [48/2005 ~i OuG nr.1 1/20 10:
J

DJ. :nJma in perioada

Da, tat a in pi.'rio:1da
__

,
,

71
,

,I
I

I.

I
,

1.1.,
,

t,.

1
1>,

1
1<1 . P

,I
I 1

I,
,

-,

~~----JIII'~~.:.;j~,-lII!Y.-

'~,",-_.l~

~-

16, Numde

ICoti numeric

~i ~:=U1nelC j)crsonal

:
Seria

IAct de idcntitate/act doycditor " Pcntrll c0l'illli ~us menlion:Jt, solicit:Jntul

I
4J

I r\r.
\'ederea adop!iei

Copilul cste pcn;o:Jnii Cli dizabililate: f>elltru acest tOpl! parintii :IU beneficiat

o o o
I

.1

Pi.i.l'ilHe natural

J'utMt
T'arime- ad0ptiv

0 0
~:

re c4Jlitate:t de: eopilln

Per:;0aLli.i.care are in incredinlare

Persaanft

P;:Ts()anl1 care are copilul in pla;'3rnent care are copillll in pla>3mem in regim de urgel1\a

J\u

0 o
: :

D:--J1l
de drCI>lUri prc\'i'izute

0
:

Da (se va ata~a copie dupa eertificaml deincadrare, de OuG nr.14812005 ~i QuG nr.111/20 I 0:

Da. mama in perioada

1 , I
I
If'
I

I.
1
....

1 , I - -,-1--1 -'--I
I
, "11! I
.--

-1-1

Da. tata in pCI10ada

...

1'1 I It

---

Ii

I :

1_"

~
:

II I---L-L~
~"-,~

..~
:

17. ~llIl1elqi prenllmele

ICull Dumeric

pcrwm!1

I
I

I
I

I
I

I
de:

1 I
I I

I Al't de Idcntitatt'hu:t dovcditor " Pcntru cO!lilul !'us menlionat, :.olidtantul

Copilul
l>en!11.!

o oI o
I...

P1lrinte naiLlrat Tutor..; Parinte 3doptiv

estc persoan:\Il dizabilitate: C /leest copll pal;utii au hcneficlnt

J\u

0 0 0 0 o
: : :

I S\.ri~l I

I 1\:r.

al'e c:ditatea

Per~{):!I:a c:m: an:~ Incredinlare in

Pc.:n>:.11miJ

Ct)pil III "eeerea adop!iei in regim urgen1i\

care a\'(; copilul in

pl:lSUmCl1l do:

PersDaJ1i: care are copillil in plasamem

D:--Ju
de drcpturi prevazutc

0
de

Due I"

Da (:;e va ala~a wpie dupll eerli Ikalul do: 1!1~adrare) I1r.148/2005 ~i OuG nr.1 1 1/20 I 0:

Da, m:ml:; in perioada

Da. tata in pericada
~ ~ ~.I)fJJ n.71J"

I I '. I I 1 ,- ~I ~I-~' ~I-~I ~I~I

, " ,
;:rnn;;l~H I'

I\)'

" I " I _ I ,. I " , " I

nil""""!,,! -

II , ",

111

" . ""'.

I8. ~umdc ~i prettl/mele I Cod IIUIIlCric T)crsonal

:
1\:r.

I I

I
S.. ria

IAct de identUrrtciact doveditor " Pentru COI)ilul sus men1ifJllat, solicit:lOtul

Copilul

cstc pcrsoilll:\ cu dizabilitate: I>CRlm aC{'sf cnril ri'il'intii:lU hCRcticiat

o o o
o

P<lrinte nalllfal
Tutorc

1'firinte adopliv

0 0 0

I
de:

;>rc calitate:t

PerS(I::uta care are in Irl(:redinlare (:opilll1 veeerea ~ldop!id

Pc.:r$o<UJ11 care arc copilul In pla~mllcnt

Per:;oal1a care ;Ire copilul tic drq1turi

Ku

0 o

D:--Ju 0
rrcvfi.mtc

it: pJa;;ament ill regim de urgt'njii Da ($e va <1Ia~acopie dupil edlifka!uI de Out; nr.14X/2005 5i OuG nr.111120l
dr: II1~adrare)

(I:
.1

L)a. mama in perioada Da, tata in pericada

~--

!,.

I 1"~ ,
I I

I~

I
1

II

I ''II'' ,
I ,

I ..

1-1--' -'--In - TI 17
1 1 , I

-'-I
'. ~-';!I1n"::dA \

~.I -

('1 P~nrl'1] ~rUr~uil ff>m~ul: CN-Chtilic'::ll de n:I~"r. HI-ouklin w idl'milalc J 'p"~,,p<.,rt

Cf-i::1rt.:d~ id.:,.,t>mt
('lP-c3rt<:

1",J'rnlrv

cctM('lIli

~tr;'lloi 50111 ~TJiHTirl: l)J ..oonn'Ul1Il

CNC\:niLkal de 11~1<.'t\:
1':-' [CP1.71!1i.'.k ~"'UCTC' lm'p'JrarG provi7(Hi

lk idc~njlalc

CI~-c(c Initk:n!ii ,k
CRP-ca.<ic

& ,dnhI.,1t

PS'I1.-r" ..mi, J.: ~.:tkr;;),<, (""Im.:n lun~ ,

J~ NLi.:klll/l.

([YEC;f.quIlIiE
)1 CELVIL.J!LTCP;l\RJ!NTE (sCYf!sa{.f<Eft!fi Su6sem1tl1tuf (a) ~Oj1!}.fl.I !!JIf.IYl?!,FiPlj{llPE)

AI. DATE PERSONAL ALE SOLICITANTT.7LUI

KumeL-l pf('n 11 nH~

Cchtlcllic C.'iJ'
liberM d - , ,. ,, .

I I I I I I
Romam'!
~II

Act idcl1titate"l

(tara) n." , ,' ,,

I I I fa data d I Seria

L-L..J

Nr I

DI-do"urn"'1 pc l\.'TT1"''' ClP-C;JI1" PSTL-~TI"':; Jc ;><.'.1.-,." '.k j,krclit;no: lung ue PS j,kntiut" 010\ lJ~ r~]idC"n~~lperm;lI'entll CRP...::me ('Reart~ i7!'ri"re7i(knt~ 11-rh~11' 1ft 1'~I~nni'\d~ ~jt!f~ d~T~I'I\~\I-;Jr.l {"')l)c:ntru ef,,~(:itcnii ~tr:1ini "'au :fpatri7i:

A1. ADR~SA Strada

IJIN DOCUMENTUL
HI.

OE, IDENTlTAT

AL SOLlClTANTULUI:

L-L.J
..

L-l
Sector

/'il', I I I I I
Lm'alitMea

L ~-_.
I

I I I I I I I I I I I I I
SAl) COl~ESPONDENTA

Sc. ,Iude1

I I I 1

L-J

A3. AORESA Stnul:l

DE RESEOINTA

A SOLlCITANTULlJl:

L-L.J
I I I
RI.

Nr'. I
Loc;I

IiUt ((.':1

I I I I I I
I I I I I I
T cIcron

A4. })A TE DE CONTACT:

Sc. I Jlldl'1[

I I I

Apart.

SectQ r

L-J

l\IoLJiI,

I I

I I

I ,

I I

I I I I I I

f;lx

E-maill

Dcclar IIrmato~.rck:
(Joe"1 de ~edcrc obi~nuiti'i) ROMANIEI: 12 "UN ANTRRIOR DATEI NASTF.RJI I
7; .1

A. AI\I RE$F:DIl\TA

rN AFAR . IUyv1.;\NIEI: \

0.l'ill 0 DA
<) - [\II <)
COPILULUI I
V' .. ,

B. LlICRP:Z iN :\FARA
C. AM LtJCRAT

DA

I:\' lILTII\IELJi:

V NO

.DA 0.

{Din

Romania in L'E sau SEE. l:h-elia

iupcriomJu I I 1 jn p",!'iQ:1da
i7

I
U

I 1

I 1

D../\.1\1 V'OST IN ULTIMELE 12 LUNI iNTR-l."NA DINPERIOADELE

ASIMILATE
I , I I
fJ

O:'lU

<). 0..\ - sc va mcn!iona

""e~t'i
1

CODlIL

I I I 1

I I , ,

I in periomb 1 I

1 I I I I
U

I I 1 ,
1..1 :.)

I I I I
{'II 71

IH:rioa dei a similate conf,

1 I in pcrioadn I I I in pE'r'io'ldaI
(7

1 I 1 ,
l'

1 I in pl'riomJa 1 1 I

nil'.

a.'

E. BENEFICIEZ (LUNAR/DE Cuuosdiud

DE INOEMNIZATIE

PENTRU

CRESTEREA

COPILllLUI/STlMLLENT

INSF.RTIE) Cndului pc 11:1 1 CIJ Iwi\irc lot falslIl in dcclarn1ii, rc~pccti\' faptul ca dccf:lnlrca
S:111

<) l'OU <) D.\

nccOI'cspullziitoarc f cii datcle ~. nnd institu(ii de stut sc pcdcpsc~tc I'll inchisrmrc, dcc\ar pc propl'ic riispundnc
Semnatura

prc"edcI'ik

adl:yar'ului fi'icutii unui organ

Dara

inl'orma\iile prezcntutc con:spund rcaliliitii.