Grigoriu Bogdan Ianuarie 2009

Tuberculoza extrapulmonara: forme grave

Meningita tuberculoasa Tuberculoza miliara (diseminata)

Meningita - Manifestri clinice

Debut subacut/acut Iniial: - febr i alterarea strii generale

- iritabilitate/ astenie fizic - cefalee - +/- vrsturi Ulterior: - alterarea strii de contien - redoarea cefei - semne de paralizie a nervilor cranieni Tardiv: - fotofobie - poziie antalgic fetal - com

Investigatii
Rx variabila:

- normal - imagine miliar - aspectul leziunii primare

IDR la PPD negativ (se pozitiveaz in cursul

tratamentului = argument dg retrospectiv) CT cerebral normal sau hyperdensitate la baza craniului (postcontrast), hidrocefalie, infarct cerebral Lavajul bronhioloalveolar deseori negativ la direct (dar pozitiv uneori la cultura)- BOALA ESTE EXTRA ALVEOLARA
Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

Examenul LCR (punctie lombara)

Clar/ opalescent

Presiune crescut
Glucoz sczut (< 40 mg/dl) Proteine crescute (0,6-2 g/dl) Celularitate crescut, predominena limfocitelor BAAR -- n microscopie uneori + , deseori + n cultur

Diagnostic molecular (PCR)

Diagnostic pozitiv
! De probabilitate tratamentul se instituie rapid
Vrsta < 5 ani Copii nevaccinai BCG Contact cu pacient cu tuberculoz pulmonar activ LCR lichid clar cu limfocitoz i proteine crescute Neconfirmarea altei etiologii a meningitei

In formele grave de tuberculoza contextul epidemiologic este esential Instituirea tratmentului se face rapid chiar daca intr-un numar de cazuri dg este infirmat ulterior (in special la cei HIV +) Nu se asteapta confirmarea diagnostica (cultura sau PCR)

Diagnostic diferenial Examenul LCR

Etiologie TB Celule Proteine Bacteriologie
BAAR (-) Culturi bK (+), PCR 30-300/mm3 >0,6 d/dl Limfocite
Sute-mii/mm3 Neutrofile

Bacterian Viral
Meningism Criptococic (HIV+)

>0,6 d/dl <0,5 g/l

<0,5 g/dl Crescute

Frotiu Gram, culturi Negativ

Negativ Parazii n coloraii specifice

>300/mm3 Limfocite
<10/mm3 Neutrofile Limfocite

Prezenta semnelor clinice de gravitate orienteza diagnosticul

Tuberculoza diseminat
Cuprinde:
Tuberculoza miliar acut i cronic Tuberculoza diseminat areactiv

Granulie afectare difuz (nu predominent pulmonar)

Form grav de tuberculoz, rapid progresiv Mortalitate ridicat:
Fatal n absena tratamentului
Mortalitate 28% n ciuda tratamentului corect

Copil i adult tnr (posibil la orice varsta)

Frecvent IDR la PPD este negativ nu exclude diagnosticul

(virajul tuberculinic in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv)

Tuberculoza miliara
Simptome:
Debut in primele saptamani de la primoinfectie la copil sau

mai tardiv la adult Forma severa de boala: Simptome generale domin tabloul clinic: febr inalta 38-40C fara explicatie ; frisoane, astenie fizic intens, anorexie, scdere ponderal Tuse seaca, varsaturi, diaree Dispnee progresiva, cianoza detres respiratorie Examenul fizic: tahicardie, hepatomegalie, splenomegalie
Radiografie toracica: aspect de miliara adenopatie (copil)

POATE FI NORMALA INITIAL SAU CHIAR TARDIV LA IMUNODEPRIMATI

Tuberculoza miliara
Fund de ochi si LCR: semne de diseminare IDR rareori pozitiva

Leziuni active mici (<3mm) rspndite n ntregul organism

Frecvent: plmn, ficat, splin Uneori: mduv osoas, seroase, rinichi, sistem nervos central,

suprarenale Secretiile respiratorii (sputa, LBA) sunt paucibacilare Biopsii + cultura din zonele accesibile : Biopsie pulmonar transbronic dificil de efectuat Biopsie hepatic Biopsie de mduv osoas deseori diagnostica Ziehl pe sectiunile histologice

Tuberculoza miliara: diagnostic

! Prag mic de suspiciune diagnostic gravitate +++ Suspiciune in caz de: Context epidemiologic Rx toracica: miliara Tratament instituit rapid Diagnosticul diferential: Alte cauze infecioase:

Citomegalovirus S. aureus Pn. carinii

Carcinomatoza miliar

Pneumonita de hipersensibilitate
Sarcoidoza

Radiologic

TBC miliara

Tuberculoza diseminat areactiv

Form clinic insidioas, rara
Frecvent la imunodeprimai Histologic: arii intinse de necroza pline de bacili, fara

formare de granuloame
Clinic: evoluie fulminant sau cronic Evoluie nefavorabil in ciuda tratamentului eficient

Tuberculoza miliar cronic

Vrstnici
Form clinic insidioas Clinic: febr, sindrom consumptiv Rx. imagine miliar

Diagnostic pozitiv dificil, frecvent postmortem

Diagnostic diferenial alte boli cu afectare interstiial

Etapele infectiei
Primoinfectie
Perioada de latenta Tuberculoza secundara manifesta Max 10% din cei infectati dezvolta boala Riscul este cel mai mare in primii doi ani de la primo infectie (jumatate din cazuri) Riscul de boala scade cu timpul; reactivare cu ocazia scaderii imunitatii (HIV, Anti TNF etc) La cei HIV+ riscul nu scade cu timpul 5-8% pe an pt toata viata

Tuberculoza pulmonar a adultului

Apare ca urmare a reactivarii tuberculozei primare sau

reinfectie prin contaminare exogena Uneori apare imediat dupa infectia primara Apare predominant apical (DAR NU EXCLUSIV) Importan = Surs de infecie
Cea mai frecvent manifestare a tuberculozei (5/6 din cazuri)

Localizare pulmonar izolat, rareori diseminare Diagnosticul precoce + tratamentul corect i complet = cea

mai eficient profilaxie a tuberculozei n comunitate

diagnosticul este bacteriologic semiologia radiologica este polimorfa

Manifestri clinice - Debut

Insidios Manifestri generale Simptome respiratorii

Pseudogripal
Acut Pseudopneumonic Hemoptizie

Asimptomatic

Imagine radiologic patologic

Manifestri generale
Astenie fizic
Anorexie Scdere ponderal (semnificativ > 10% din masa

iniial) Transpiraii Ascensiune termic variabil (posibil absent)

Amenoree nejustificat (femei)

Simptome respiratorii
Tuse persistent (peste 3 sptmni) = simptomul

central
Expectoraie mucoas / mucopurulent, posibil

absent
Hemoptizie (uneori inaugural) desori mic (spute hemoptoice) rareori masiv (amenintoare de via)

Examen fizic toracic

Frecvent srac CONTRAST intre semnele generale

severe si semnele locale modeste

Raluri localizate (crepitante sau sibilante/ronflante) Sindrom de condensare rar

Suflu amforic excepional (cavern situat

superficial)

Manifestri clinice
nespecifice
uneori absente tusea persistent = cel mai important semn de apel

pentru tuberculoza pulmonar

Radiografia Toracica
Rx. = Element central n diagnosticul tusei persistente NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv
Nici o imagine radiografica nu este patognomonica (desi

f sugestive = Element de orientare diagnostic )

Semeiologie Radiologica
1. opacitati alveolare cu un caracter sistematizat sau

nesistematizat 2. imagini nodulare 3. imagini cavitare 4. leziuni fibroase leziunile se pot asocia Existenta de leziuni cu varste diferite orienteaza dg teritoriile afectate cu predilectie sunt segmentele dorsale si apicale ale lobilor superiori si segmentele apicale ale lobilor inferiori

Leziuni radiologice
Opaciti de tip alveolar (condensri acinare) Mrime diferit (subsegmentare lobare) Omogene sau neomogene (zone transparente n interior) Imagine cavitar Perei relativ subiri Fr nivel lichidian +/-bronhie de drenaj Unic, rareori multiple Leziuni de fibroza nesistematizate si retractile

Tuberculozele infiltrative
sunt leziuni de alveolita exsudativa sunt considerate forme incipiente de ftizie anatomo-patologic-focare de alveolita cazeoasa inconjurate de congestie perifocala infiltratele precoce se localizeaza subclavicular apar ca urmare a reactivarii unor noduli cicatriciali localizati subclavicular(Aschoff-Puhl,Simon)

TBC infiltrativa

opacitati nodulare izolate sau grupate ,cu un contur difuz,uneori confluente,localizate apical si subclavicular

leziuni nodulare apicale

leziuni nodulare apicale

Evolutia leziunilor infiltrative:

rezorbtie integrala
organizare fibroasa cazeificare cu aparitia de zone de excavare si tendinta la extensie

infiltrat segmentar care ocupa aproape in intrgime lobul superior drept;tendinta la excavare centrala

Pneumoniile tuberculoase
Radiologic: sindrom de umplere alveolar cu distributie segmentara sau lobara cu bronhograma aeriana lobi superiori cel mai frecvent pe dreapta tendinta la excavare centrala modificarile radiologice au o dinamica lenta caracterul retractil al acestei pneumonii este frecvent,precoce si are un prognostic functional rau

opacitate triunghiulara localizata la nivelul lobului superior drept

Forma pneumonica

Tuberculza fibro-cazeoasa
constituie forma cea mai frecventa apare ca urmare a evolutiei nefavorabile a unei tuberculoze incipiente caracteristica principala este necroza cazeoasa cu formarea de caverne examenul radiologic se caracterizeaza prin opacitati de toate tipurile,leziuni cavitare,reactii reparatorii fibroase,zone emfizematoase

opacitate, neomogena cu excavare ,localizata la nivelul lobului superior drept

Tuberculoza cavitara

aspectul radiologic al cavernelor este in functie de stadiul in care se gasesc

se localizeaza de regula la nivelul segmentelor apical si dorsal lobi superiori si apical lobi inferiori
unice dar mai frecvent multiple daca sunt mici si multiple realizeaza un aspect in miez de paine imagini aerice rar hidroaerice uneori pe tomografii se poate evidentia bronsia de drenaj sindromul cavitar este asociat si cu alte tipuri de leziuni cel mai adesea cu noduli acinari diseminati ,consecinta extinderii pe cale bronhogena

Caverna de gradul 1

radiologic apare ca o hipertransparenta ,cu un contur anfractuos ,in masa infiltratului

imagine hipertransparenta cu un contur anfractuos in masa infiltratului

Caverna de gradul 2 are un perete propriu peretele este subtire si elastic conturul este mai net

caverna cu un perete net localizata subclavicular drept

caverne TBC cu bronsie de dren

caverna

bronsie de dren

intre bronsie si hil se poate observa bronsia de dren

bronsie de dren

Caverna de gradul 3 cavitate veche net conturata

peretele este fibrozat

din cauza sclerozei pericavitare poate avea o forma neregulata conturul,dimensiunile cavernei nu se mai modifica in timpul tusei in jurul cavernei leziuni sechelare

caverna de gradul 3

caverna de gradul 3

cavitate veche net conturata perete fibrozat scleroza pericavitara

caverne multiple

caverne multiple

caverne multiple

caverna

sindromul cavitar este asociat si cu alte tipuri de leziuni cel mai adesea cu noduli acinari diseminati ,consecinta extinderii pe cale bronhogena

caverne mici ,multiple realizand un aspect in miez de paine

Complicatiile tuberculozei fibro-cazeoase:

pleurezia sero-fibrinoasa dupa resorbtia exsudatului raman simfize si ingrosari pleurale empiemul pleural-apare ca urmare a infectarii exsudatului

Empieme TBC

Empiem TBC

Deschiderea in pleura a unei caverne juxtapleurale conduce la un pneumotorax spontan

Pneumotorax -TBC
hipertransparenta cu absenta desenului vascular

plamin colabat la hil

leziuni infiltrative extinse

Pneumotorax -TBC

pneumotorax drept

leziuni infiltrativ cavitare bilateral

O complicatie frecventa o reprezinta diseminarile de tip bronhogen

opacitati micronodulare mai mult sau mai putin dense ,cu un contur difuz,imprecis delimitate cu tendinta la confluare ,delimitand mici zone de excavare(aspect de miez de paine)

opacitati de tip bronhopneumonic

diseminare bronhogena din lobul superior drept in lobul inferior stang(diseminare de tip Cardis)

opacitati de tip bronhopneumonic

Tuberculomul
Apare si in tuberculoza primara si in cea secundara 5% din pacienti este singura leziune care apare pe radiografie radiologic:opacitate rotunda ,ovalara,incapsulata structura omogena sau neomogena central poate prezenta necroza de cazeificare poate fi solitar sau multiplu diametru intre 0,5-4 cm contur net leziuni satelite in proportie de peste 80% calcificari in 20-30% cu aspect nodular sau concentric radiografiile seriate arata stabilitatea leziunii in timp

Tuberculom
opacitate nodulara

,omogena de intensitate medie localizata subclavicular drept leziuni micronodulare satelite

opacitati multiple bine delimitate ,contur net,omogene

Tuberculom

Diagnosticul diferential este foarte important-este diagnosticul nodulului solitar pulmonar

Cauze tumorale Tumori maligne

carcinom limfom

bronhogenic

pulmonar primitiv pulmonar unica

sarcom

metastaza

Alte tumori:
hamartom
carcinoid bronsic leiomiom

Boli inflamatorii/infectioase
infectie cu

Nocardia,Aspergilus pneumonie rotunda abces chist hidatic histoplasmom granulomatoza Wegener noduli reumatoizi

Tuberculozele fibroase

1. 2.

anatomo-patologic predomina componenta fibroasa tuberculozele fibroase au potential evolutiv bacilar sclerozele tuberculoase pot fi generalizate localizate

Leziunile pot fi:

minime
radiologic noduli stelati ,calcificati cu sediul la virfuri-noduli Simon

scleroze perihilare-consecinta unor adenopatii hilare insotite de periadenita scleroasa

majore :
lobita ulcero-cazeoasa-opacitate densa ,cu topografie lobara ,in care tomografic se pot evidentia dilatatii bronsice sau focare de ramolisment
scleroze extensive mutilante-fibrotoraxul

peste 40 % din pacientii cu tuberculoza au leziuni fibroase marcate atelectazie de lob superior ascensiune si retractie hil hiperinflatie compensatorie lob inferior tractiunea mediastinului spre plaminul fibrozat

de cele mai multe ori leziunile sunt bilaterale

Modificari fibro-calcare apicale

sunt identice cu nodulii Simon aceste leziuni minime au potential ftiziogenic daca nu se reactiveaza ,evolutia si prognosticul lor sunt benigne radiologic mici opacitati nodulare cu aspect fibro-calcar localizate apical

scleroze nodulare apicale

Fibroza TBC
leziuni fibroase de tip micronodular si liniar lobita scleroasa densa lob superior drept benzi si trabecule fibroase hiliobazale bilateral pneumotorax cronic bazal

Fibroza TBC
imaginea radiologica este foarte complexa pentru ca leziunile parenchimatoase cicatriciale se asociaza cu leziuni ale cailor aeriene:bronsiectazii prin tractiune,bule emfizematoase

Fibroza TBC
caverna reziduala lob superior stang peretele cavitatii este neted

diagnostic diferential :bule de emfizem,chisturi aerice,pneumatocele

scleroza perihilara hil stang apicalizat mediastin tractionat spre stanga

plaman stang distrus

Fibrotoraxul
1. 2. 3. proces de scleroza care intereseaza un plamin in intregime patogenia fibrotoraxului este complexa imaginea radiologica este consecinta unor: leziuni fibrozante parenchimatoase pahipleurita leziuni atelectatice datorita unor stenoze bronsice

Fibrotorax
proces de scleroza a intregului plaman drept
sdr.retractil pronuntat al hemitoracelui stang leziuni nodulare la nivelul plamanului stang

Toracoplastie
Modalitatea de tratament pentru cavitatile pleurale restante ( cel mai frecvent post empiem pleural Tuberculos Interventie chirurgicala majora cu rezectia mai multor coaste si umplerea spatiului restant cu muschi.

Aspergilomul
25-55%din pacientii cu istoric de tbc cavitara cronica prevalenta 11% hemoptizia poate fi un simptom de debut localizarea se face in cavitati reziduale sau bronsii ectaziate radiologic masa opaca localizata in interiorul unei cavitati

in masa fungica pot apare calcificari

un semn radiologic precoce este dat de ingrosarea peretelui cavitatii sau a pleurei adiacente

imagine cavitara localizata in cimpul pulmonar mijlociu drept si care contine central o masa opaca de 1cm rotunda omogena ,contur net Rgf de profil situeaza leziunea in segmentul Fowler

cel mai adesea se grefeaza intr-o cavitate tuberculoasa

Aspergilom

Leziuni ale cailor aeriene

1. 2. 3.

bronsiectazii stenoze traheo-bronsice bronholitiaza

Bronsiectazii
apar ca urmare a afectarii peretelui bronsic si a fibrozei consecutive 30-60% la pacienti cu tuberculoza activa 71-86% -tbc cronicizata orienteaza in facvoarea unei etiologii tbc localizarea in lobii superiori ,segmentele apicale si posterioare

Bronsiectazii postTBC

Bronsiectazii post TBC

Stenoze traheo-bronsice
este vorba despre stenozele cicatriciale care se dezvolta prin cicatrizarea ulceratiilor sau prin procese proliferative
tesutul de granulatie extensiv distruge si inlocuieste mucosa si submucoasa,fibroza consecutiva determinind ingustarea concentrica si uniforma a lumenului bronsia stinga este mai frecvent implicata CT-are rol in evalurea stenozelor focale si a intinderii acestora

Bronholitiaza
complicatie rara

prezenta de material calcificat in lumenul arborelui traheo-bronsic, consecinta unui ganglion limfatic calcificat care a erodat peretele bronsic si ocluzioneaza bronsia
citeodata se elimina spontan cu expiratia sub forma de bronholiti clinic: tuse hemoptizie wheezing

1. 2. 3.

4.

pneumonii recurente

Radiologic

opacitate de intensitate calacara localizata de obicei in regiunea perihilara

atelectazia unui segment air trapping expirator

Rgf seriate pot evidentia:

schimbarea pozitiei opacitatii sau disparitia acesteia

Leziuni pleurale
1. 2. 3. empiem cronic fistula bronho-pleurala pneumotorax cronic

4.

fibrotorax

Empiemul tuberculos cronic

ruptura in spatiul pleural a unei leziuni cazeoase subpleurale pleurezie TB care evolueaza spre empiem cronic-fluid pleural purulent,persistent ce contine BK CT: colectie fluida cu ingrosarea foitelor pleurale ,calcificari ,cu sau fara proliferare grasoasa extrapleurala

Fistula bronho-pleurala

Criterii radiografice de suspiciune a tuberculozei

Localizarea leziunii principale cu precdere n: Segmentele apical i posterior ale lobului superior Segmentul apical al lobului inferior Asocierea de leziuni diferite pe aceeai radiografie

(cavitati, noduli, leziuni fibroase)

Asocierea de leziuni la distan (doi lobi / ambii plmni) Dinamic lent n timp a leziunilor

DE retinut:
Interpretarea Rx fara a cunoaste starea bacteriologica a

bolnavului este de slaba valoare!

Gradul de pozitivitate al ex microscopic si al culturilor

are cu mult mai multa valoare!

Tuberculoza extrapulmonar
Reprezint 1/6 din cazurile de tuberculoz (la HIV)
Cuprinde toate localizrile exceptnd plmnul Mai frecvent la infectaii HIV Origine focarele de diseminare hematogen Leziuni paucibacilare

Diagnostic pozitiv: bacteriologic i/ sau histopatologic

Pleurezia tuberculoas
Forma cea mai frecvent de TB extrapulmonar ESTE O MANIFESTARE PRECOCE POST INFECTIE Adult tnr, adolescent Origine:
rar diseminare hematogen ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural

Mecanism reactie inflamatorie granulomatoasa intensa la

prezenta Ag micobacteriene
Poate apare ca o complicaie a tuberculozei pulmonare

Manifestri clinice

Debut acut Durere intensa cu caracter pleural (junghi) Ascensiune termic Tuse seac +/- polipnee

Semne generale anterioare Astenie fizic Inapeten Scdere ponderal

Examen fizic
Sindrom lichidian pleural: Matitate bazala intensa, deplasabil Abolirea vibraiilor vocale Abolirea murmurului vezicular +/- suflu pleuretic la marginea superioar a matitii

Paraclinic
Rx: opacitate de tip lichidian 2. IDR la PPD negativ; se pozitiveaz n cursul tratamentului = argument dg retrospectiv 3. Ex. lichidului pleural:
1.

Serocitrin Exsudat (proteine > 3g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic) Numeroase limfocite (> 90%) ADA crescut

4. Ex. histopatologic biopsie pleural (+) n 80% din

cazuri; randamentul creste cand se asociaza cultura fragmentelor bioptice

Radiologic

Etiologie
TBC

Clinic Diagnostic diferenial Lichid

Febr, tuse, junghi Tuse, cefalee, mialgii Durere toracic, dup IACRS Serocitrin,exsudat limfocite Serocitrin,exsudat monocite Serocitrin,exsudat mononucleare

Diagnostic +
Granulom TB (pleur) culturi + lichid sau fragment Cultur + Resorbie rapid Lichid purulent Citologie + Histologie din fragment pleural Celule lupice FR prezent

Mycoplasma Viral Bacterian Neoplazic Mezoteliom LES Reumatoid

Pneumonie iniial Serocitrin,exsudat /concomitent PMN neutrofile Impregnare neoplazic Durere toracic, dispnee LES cunoscut Durere toracic Artrit, noduli subcutanai Seros/hemoragic exsudat Seros/hemoragic exsudat Seros/hemoragic exsudat Tulbure, exsudat

Evoluie
Spontana: Resorbie spontan, vindecare fr sechele; Risc de TB pulmonara in urmatorii 5 ani
Sub tratament antituberculos Vindecare completa in toate cazurile Fara riscul apariiei TB pulmonare Corticosteroizi fara efect

Alte forme extrapulmonare

Tuberculoza ganglionara: peste 50% din cazurile de

tuberculoza extrapulmonara la copil

Tuberculoza vertebrala si a articulatiilor Tuberculoza seroaselor: pleurezia si peritonita

Tuberculoza ganglionar
Copil i adult tnr
Mecanism diseminare limfohematogen Frecvent ganglioni laterocervicali i supraclaviculari Clinic: adenopatie nedureroas, elastic, neaderente rar apar manifestri generale IDR la PPD frecvent +

Tuberculoza ganglionar
Diagnostic: Cultura bK: punctat ggl, fragment ggl Histologic: fragment ggl Diagnostic diferenial adenopatii abcedate sarcoidoza, neoplazii, limfoame maligne Alte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulare Evoluie variabila sub antituberculoase, uneori

necesit tratament chirurgical

Spondilita tuberculoas (morb Pott)

Copii i aduli
Mecanism - diseminare hematogen n cursul

primoinfeciei, rar diseminare limfatic Vertebre toracale/ lombare Leziuni:

Iniial: eroziune anterioar a corpilor vertebrali Ulterior: tasare vertebral cifoz angular

Ruptura leziunilor n esuturile paravertebrale abces

rece

Spondilita tuberculoasa
Manifestri clinice - dependente de localizare
Durere n punct fix, influenat de palpare Rareori manifestri generale Tardiv gibozitate

Rx. profil:
Eroziunea anterioar a corpurilor vertebrale Tasare vertebral

Diagnostic pozitiv:
Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat Biopsia osului afectat

Diagnostic diferenial: spondiloz, spondilite infecioase, metastaze osoase

Spondilita tuberculoasa

Cifoza tuberculoasa

Tuberculoza scheletului
1% din toate cazurile de TB; 50% e prinsa coloana
Radiologic: Distrugerea corpului vertebral anterior Ingustarea spatiului si cifoza Implicarea tesuturilor paravertebrale

Dg diferential
Cancer metastatic: Indivizi mai in virsta > implicari vertebrale Este fara afectarea discului intervertebral, implica pediculii Piogena: - prinde si corpii posteriori

Tuberculoza articular
Articulaii mari, frecvent monoarticular
Obiectiv: tumefacie nedureroas amiotrofie progresiv

distrucie articular
Rx.: leziunie epifizare + mrirea spaiului articular

IDR la PPD +
Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial

Tuberculoza renal
Mecanism: reactivarea focarelor de diseminare

hematogen Afectarea ulterioar a ureterelor, vezicii urinare Clinic:

durere lombar,disurie, tumefacie, hematurie
rar manifestri generale

IDR la PPD frecvent + Diagnostic: culturi bK din urin Complicaii: stricturi ureterale, insuficien renal

cronic

Leziuni mediastinale
1. 2. 3. calcificari ganglionare fistule esofago-mediastinale fistule esofago-bronsice

4.
5.

pericardita constrictiva
mediastinita fibrozanta

Pericardita tuberculoas
Rar, de obicei asociat cu infecia HIV Mecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul

primoinfeciei
Simptome: febr, durere toracic, dispnee progresiv Obiectiv: frectur pericardic, zgomotelor cardiace, Rx: largirea siluetei cardiace, tergerea arcurilor, dublu

contur ECG: modificri difuze de faz terminal Diagnostic: biopsie pericardic Complicaii: tamponad cardiac Tardiv: calcificari perocardice

Pericardita constrictiva

calcificari la nivelul fetei diafragmatice a ventriculului drept

Alte localizari
Tuberculoza peritoneala Evoluie insidioas Clinic: ascit; rareori abdomen acut Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen histologic + bacteriologic al fragmentelor peritoneale
Tuberculoza laringiana Form rar Intens contagioas Se asociaz cu TB pulmonar extins Clinic: disfonie, uneori obstrucie laringian

Localizri foarte rare

Tuberculoame cerebrale TB cutanat TB intestinal TB hepatosplenic TB auricular TB ocular TB tiroidian TB suprarenalian (insuficien corticosuprarenal)

Sindroame de debut in TB
1.ERITEM NODOS
2.TIFOBACILOZA LANDOUZI:2-3 sapt,febra lent instalataplatou 38-39C. 3.Sd.PSEUDOREUMATISMAL-dureri,sd.infectios acut. 4.KERATOCONJUNCTIVITA FLICTENULARA (lacrimare, fotofobie, flictene conjunctivale)