CURS 13 COMELE

Dr. Mihai Iacob Tulburrile strii de contien Starea de contien reprezint posibilitatea de a fi informat, de a avea sau a lua cunotiin despre ceva, de a ti n mod just de obiectele i fenomenele nconjurtoare. Mecanismul veghe-somn: - sistemul de veghe - starea de veghe (starea vigil, vigilena) este corespondentul neurofiziologic al condiiei clinice de contien ; - decurge din interrelaia funcional dintre scoara cerebral i sistemul reticulat ascendent activator (SRAA) (sediu pontomezencefalic i talamic -> asigur prin intermediul mediaiei catecolaminergice tonusul cortical); - sistemul de somn - starea de somn rezult din interrelaia funcional dintre scoara cerebral i sistemul reticulat ascendent inhibitor (SRAI) -> sediu bulbopontin (mediaie serotoninergic) i sediu hipotalamic (mediaie acetilcolinergic); - activarea SRAI nlocuiete activitatea de veghe printr-o alt activitate a crei expresie fenomenologic este somnul; - somnul nu este un efect pasiv ( activitii SRAA) ci un efect activ (introducerea activitii SRAI); Factori de care depinde dinamica i claritatea contienei: - pragul senzorialitii; - funcia analizatorilor; - atenia / nevoia; - orientarea auto-allopsihic i temporal; - coerena funciilor psihice; - funcionarea creierului n absena unor factori infecioi, toxici, tumorali; Tulburrile strii de contien: a) cantitative 1. starea de obtuzie

2. starea de habetitudine 3. starea de torpoare 4. starea de obnubilare -> percepie ntrziat prin pragurilor senzoriale, lentoare, dificultatea procesului asociativ ; 5. starea de stupoare 6. starea de sopor 7. starea comatoas -> reducerea pn la suprimare a perceptivitii i reactivitii; - se modific natura rspunsului fa de excitani ; - sunt afectate funciile vegetative, constantele hidroelectrolitice i umorale ; b) calitative 1. de tip delirant -> dezorientare allopsihic, temporal, tulburri de percepie (iluzii, halucinaii) ; 2. starea oneiroid -> confuzie, dezorientare, ndeprtare de lumea real, reprezentri senzoriale fantastice ; 3. starea amentiv -> dezorientare auto-allopsihic i temporal total, absena contiinei propriului eu, incoerena gndirii, vorbirii, ndeprtarea total de lumea real ; 4. starea crepuscular -> doar automatisme motorii ce pot determina desfurarea unui comportament ordonat, coerent -halucinaii, idei delirante -> automatism comportamental ; Coma Este o stare patologic caracterizat de diminuarea/suprimarea perceptibilitii i reactivitii subiectului, n care se modific natura (adaptarea) rspunsului fa de excitanii din afar i sunt afectate funciile vegetative, constantele hidro-electrolitice i umorale. Mecanism patogenetic -> deprimarea de durat a tonusului cortical 1. primar -> afectarea difuz a scoarei cerebrale -> stri anoxice / hipoxice de durat (stop cardiac, boli degenerative); 2. secundar -> lezarea limitat a SRAA -> suferine de trunchi cerebral: primare -> infarcte / hemoragii pontine; secundare -> compresiune; 3. afectare concomitent cortical i a trunchiului cerebral -> encefalopatii metabolice i toxice;

Diagnostic: a) anamneza -> circumstanele de instalare a strii de com: - TCC recent -> hematom, hemoragie; - expunere la toxice -> com toxic; - antecedente psihice sau toxicomanie -> com suicidar sau prin supradozare; - cefalee intens; - la debut -> hemoragie; - temperaturii -> encefalomielite, abcese cerebrale, tromboflebite cerebrale; - prodroame delirante -> com alcoolic, insuficien hepatic, DZ, uremie, com septic; - tulburri de vedere premergtoare -> proces nlocuitor de spaiu, afeciuni vasculare vertebro-bazilare; - convulsii -> tumori, encefalite, encefalopatie hipertensiv, uremic, hipoglicemic; - graviditate -> com eclampsic; - vrsturi -> com vascular, meningo-encefalitic, uremic, toxic, etilic; - DZ -> com hipo/hiperglicemic, vascular; - epilepsie -> TCC, suferin cerebral precedent (tumor, abces, malformaii vasculare); - antecedente hepatice/renale -> com hepatic/renal; - alcoolism cronic -> com alcoolic , traumatic , hepatic , toxic , hipoglicemic, epileptic, encefalopatie etilic; - HTA -> com vascular sau uremic; b) examenul general 1) semne vitale -> starea cilor respiratorii, status ventilator, starea aparatului cardio-vascular; 2) tegumente -> traumatisme, stigmatele suferinei hepatice, urme de injecii, infecii, fenomene embolice; 3) extremitatea cefalic -> epistaxis, otoragii -> fractur de baz de craniu; 4) rigiditatea cefei -> infecii, traumatisme, hemoragie subarahnoidian; 5) temperatura

- -> com diabetic hipoglicemic, com hipotiroidian, com barbituric; - -> boli infecioase, meningoencefalit, abces cerebral; - n coma de gr.3 i 4 hipertermia are caracter progresiv; 6) aparatul respirator - halena -> alcool (coma alcoolic), aceton (coma diabetic), foetor hepatic (coma hepatic), foetor amoniacal (coma uremic); - bradipnee -> opiacee, barbiturice; - respiraie Cheyne-Stokes (respiraii periodice cu i progresive n amplitudine + apnee scurt) -> leziune diencefalic; - hiperventilaie neurogen central -> tahipnee rapid neregulat -> leziune mezencefalic; - respiraie apneustic; - respiraie ataxic; - respiraie Biot -> inspiraie urmat de apnee de durat variabil; - respiraie superficial (rapid, insuficient) -> deprimarea centrilor bulbari (usu. droguri); - hiperventilaie -> come metabolice -> acidoz metabolic, alcaloz respiratorie; 7) aparatul cardio-vascular - bradicardie -> HTIC; - tahicardie -> come infecioase; - semne de leziune valvular + aritmii cardiace -> embolie cerebral; - HTA -> hemoragii cerebrale; - hTA -> insuficien suprarenal, com diabetic, toxic, metabolic; 8) aparatul digestiv - vrsturi -> necaracteristice; - hepatosplenomegalie; - deglutiia; - timpul I (labial) -> reprezentare cortical i limita superioar a trunchiului cerebral; - timpul II - ntrziat -> leziunea n.IX; - absent -> leziunea n.X i XI; 9) aparatul uro-genital

- diurez; - hematurie; c) examenul neurologic 1) perceptivitate i reactivitate - perceptivitatea -> dependent de mecanisme cu sediu cortical -> rspunsul la ordin scris, orientare n timp i spaiu, executarea unui ordin verbal, reflexul optico-palpebral; - reactivitatea -> nespecific (reflexul de orientare), la durere i vegetativ; - n dezvoltarea strii comatoase exist 3 etape: obnubilare -> se modific perceptivitatea; reactivitatea este ntrziat, neprecis; stupoare -> se modific perceptivitatea; reactivitate nespecific; coma propriu-zis -> eventual reactivitate la stimularea nociceptiv intens; 2) semne meningeale - coma instalat brusc -> hemoragie subarahnoidian, hemoragie cerebro-meningee, inundaie ventricular; - coma febril -> meningit, meningoencefalit, abces cerebral; 3) poziia capului i a globilor oculari - devieri conjugate -> sdr.Foville; 4) motilitatea palpebral - tonusul pleoapelor -> conservat n formele uoare; - micri de clipit spontan absente -> suferina trunchiului cerebral; - micri de clipit reflexe absente - la stimul acustic -> leziuni la nivel pontin inferior; - la stimul luminos -> leziuni la nivelul corpilor geniculai lateral; 5) motilitatea spontan a globilor oculari - micri spontane de lateralitate, lente -> integritatea trunchiului; - micri spontane foarte vii, ce dau impresia de deviaii -> leziuni corticale bilaterale; - deviaii neconjugate -> leziune mezencefalopontin; - micri pendulare ale globilor oculari -> leziuni diencefalice; 6) motilitatea reflex a globilor oculari

- fenomenul ochilor de ppu -> integritatea trunchiului cerebral; - se testeaz prin stimulare vestibular; 7) modificri pupilare - SN simpatic determin midriaz iar SN parasimpatic determin mioz; - mioz moderat reactiv la lumin -> afectare diencefalic; - mioz punctiform -> afectare pontin; - pupile n poziie intermediar, areactive -> afectare de calot peduncular; - midriaz areactiv; - afectare de n.III -> primul semn de angajare temporal -> urmat de mioz unilateral; - afectare de regiune tectal -> urmat de mioz bilateral; - midriaz + hippus (fluctuaii spontane ale diametrului pupilei) -> leziuni tectale; 8) reflexul foto-motor - abolire bilateral -> suferin mezencefalo-subtalamic; - conservat n majoritatea comelor prin intoxicaii medicamentoase (cu excepia gluthetinid i atropin); 9) reflexul cilio-spinal 10) deficite motorii - hemiplegie - instalat brusc -> AVC; - instalat lent -> tumori, abces, hematom, meningit TBC i parazitar; - recunoaterea deficitului motor: rspuns motor reflex la stimulul nociceptiv; cderea mai rapid a membrului paralizat; semn Raimiste -> membrul superior afectat poziionat vertical lsat s cad -> mna descinde n flexie; semnul piciorului rotit n afar Bogolepov; asimetria feei; semnul pipei -> fiecare expiraie determin scparea cu zgomot a aerului prin comisura buzelor paralizat;

semn Pierre-Marie -> grimas de partea neparalizat la comprimarea cu degetele a articulaiei temporo-mandibulare; anomalii de reflex ROT -> diminuate sau abolite; reflexele cutanate abdominale abolite; reflexul Babinski (+); 11) tonus muscular - rigiditate de decorticare -> opoziionism, reacie de prehensiune forat, flexia m.s, extensia m.i. -> afectare cortical, diencefalic; - rigiditate de decerebrare -> extensia m.s., extensia m.i.-> afectare mezencefalic sau pontin superioar; - rigiditate mixt -> extensia m.s., flexia m.i. -> afectare pontin inferioar sau bulbar superioar; - flasciditate (lipsa tonusului) -> afectare bulbar superioar sau inferioar; 12) convulsii - focale -> suferina emisferic; - generalizate -> perturbare metabolic; 13) tremor - aspect de bti de aripi (flapping tremor) -> com hepatic; - tremurtur fin, generalizat asemntoare frisonului -> coma hipoglicemic; 14) mioclonii - generalizate -> suferine corticale; - focale -> leziuni de trunchi cerebral; d) examinri paraclinice 1) examenul fundului de ochi - edem papilar -> HTIC; - hemoragii papilare/peripapilare; 2) examenul LCR - doar n absena edemului papilar; - semne meningeene; 3) EEG - anomalii difuze; - anomalii focale; 4) CT

5) RMN 6) angiografie cerebral Diagnostic (+) al comelor neurologice: - semne de sediu lezional -> semne de localizare; - semne de natur lezional -> deceleaz condiia cerebral; Etiopatogenie: a) cauze supratentoriale 1. cauze cu afectare emisferic difuz 2. cauze cu afectare emisferic focal -> pot deprima indirect activitatea emisferic prin aciunea asupra SRAA prin deplasarea emisferului afectat -> angajare central/temporal angajare central std.I (std.diencefalic precoce) -> com vigil - hipertonie opoziional - reflexe de aprare prezente - reflexe automate prezente - timpii deglutiiei prezeni - pupile normale - funcii vegetative normale std.II (std.diencefalic tardiv) -> com uoar - rigiditate de decorticare - funcii vegetative perturbate std.III (std.mezencefalic i pontin) -> com medie (leziuni n partea inferioar a punii) - funciile vegetative grav perturbate std.IV (std.bulbar superior) -> com profund (leziuni n partea superioar a bulbului) std.V (std.bulbar inferior) -> com depit (leziuni bulbare inferioare) - moartea creierului apare n prezena semnelor clinicoelectrice de com depit timp de 24 de ore. angajare temporal std.precoce -> midriaz unilateral, areactiv std.tardiv -> std. mezencefalic i pontin superior al angajrii centrale b) cauze subtentoriale

1. cauze ce distrug trunchiul cerebral -> hemoragii, infecii 2. cauze ce comprim trunchiul cerebral -> hemoragie cerebeloas, tumori de fos posterioar. Diagnostic diferenial -> cu alte stri patologice ce produc tulburri ale strii de contien, ale funciilor de relaie i ale funciilor vegetative: 1. sincopa -> pierdere de scurt durat ce apare brusc prin mecanism vascular/respirator; 2. narcolepsia -> somn irezistibil de durat variabil - nu exist tulburri ale funciilor de relaie intercritic; - nu exist tulburri vegetative; 3. stupoarea -> somnolen, iritabilitate la excitani externi; - melancolie, schizofrenie, isterie; 4. mutism akinetic -> bolnav inert, ochi deschii cu oarecare mobilitate, nu rspund; - leziune frontal +/- leziunea formaiunii reticulate ascendente; 5. coma isteric -> apare ntr-un anume context, intenie, interes - la excitani duri aplicai prin surprindere reacioneaz prompt; - reacie de aprare palpebral -> percuia spaiului intersprncenos; Tratament: a) msuri imediate - asigurarea cii respiratorii -> intubaie/ventilaie artificial; - instituirea unui abord venos -> cateter; - recoltri de urgen; - pt. parametrii metabolici, hidro-electrolitici, acido-bazici; - pt. determinri toxicologice; - sond vezical; b) tratamentul edemului cerebral - cap ridicat la 45; - se evit soluiile hipotonice; - hiperventilaie -> hipocapnee i alcaloz respiratorie -> debitului sanguin cerebral i presiunii intracraniene; de aceea pCO2 trebuie la 25 mmHg; - ageni hiperosmolari: - manitol 20% -> 1-1.5 g/kgc/zi;

- glicerol 10% -> 1.2 mg/kgc/zi n 2 perfuzii intravenoase de 250 ml ntr-un amestec de ser glucoz i ser fiziologic 0.9%; - steroizi: - dexametazon 10 mg i.v. rapid + 4-6 mg i.v. la 6 h; - metilprednisolon 2*250 mg/zi i.v.; barbiturice;

10