DIATEZELE

1. Componentul vascular in hemostaza. Vorbind de vasele sangvine i rolul lor n hemostaza, n primul rnd se au n vedere microvasele - capilarele. Structura capilarului este simpl. Peretele capilarului const dintr-un strat de celule endoteliale, aezate pe membrana bazal, care se sprijin pe esutul conjunctiv pericapilar de susinere, bogat n fibre de colagen. Celulele endoteliale sunt unite ntre ele cu ciment interendotelial, care umple spaiile interendoteliale. Lng celulele endoteliale din partea lumenului se afl o pelicul de fibrin care permanent se rennoete. Pe toat suprafaa intern a capilarului este absorbit un strat fin de plasm cu circulaie foarte lent, care formeaz atmosfera plasmatic endotelial. La gurile spaiilor intercelula-re din partea lumenului capilarului sunt lipite trombocite, care se afl de gard. Peste fiecare 5 zile ele se schimb, deoarece cu "mbtrnirea" i pierd funcia de adezivitate, locul lor fiind ocupat de trombocite mai tinere Toate elementele structurale ale capilarului numai ce descrise contribuie nemijlocit la hemostaz. Structura normal morfofuncional a peretelui capilarelor nu permite eritrocitelor i altor elemente figurate ale sngelui s ptrund n afara capilarelor. Elasticitatea le permite vaselor s reziste nu numai la presiunea sngelui, dar i la aciuni exterioare traumatice, prevenind astfel dezvoltarea hemoragiilor. 2. Rolul trombocitelor in hemostaza Proprietile funcionale ale vaselor sangvine n mare msur depind de trombocite - cantitatea i calitatea lor. In caz de micorare a numrului de trombocite i de defecte calitative ale lor se intensific fragilitatea microvaselor i se creeaz condiii de sngerare prin diapedez: uor apar peteii i echimoze, devin pozitive probele de fragilitate a capilarelor. S-a dovedit c trombocitele n capilare ocup poziie de margine n apropierea nemijlocit de endoteliu. Dup cum s-a menionat, ele nchid fisurile interendoteliale din partea rumenului capilarelor i n aa fel previn ieirea eritrocitelor din capilare. In afar de aceasta trombocitele alimenteaz endoteliul, adic nfptuiesc funcia angiotrofic i contribuie la meninerea structurii i funciei normale a microvaselor. Folosind microscopia electronic i microautoradiografia, s-a constatat, c trombocitele periodic se unesc cu celulele endoteliale i "revars" n ele coninutul lor. Acest proces de nghiire a trombocitelor de ctre celulele endoteliale are loc deosebit de intensiv dup o trombocitopenie pronunat. In astfel de condiii de acum peste 30 min dup transfuzia trombocitelor marcate aproximativ 80% din masa lor se depisteaz n endoteliu. De aceea s-a ajuns la concluzia, c trombocitele sunt alimentatori" fiziologici ai endoteliului, care nu asimileaz substanele necesare direct din plasm (Iohnson, 1971). Pentru funcia angiotrofic zilnic se consum aproximativ 15% din trombocitele care se afl n circulaie (adic endoteliul zilnic consum n medie 35 000 de trombocite din fiecare mi-crolitru de snge). Dac celulele endoteliale sunt lipsite de alimentaia trombocitar, ele se supun unui proces de distrofie i se creeaz condiii de ptrundere a eritrocitelor n afara capilarelor.Aadar, starea peretelui microvaselor n mare msur depinde de cantitatea i calitatea trombocitelor. Ele menin structura i funcia microvaselor sangvine. n fiecare zi prin diverse microtraumatisme se produc multiple leziuni ale capilarelor cu dereglarea integritii peretelui vascular, ns semne hemoragice nu apar, deoarece hemostaza normal previne dezvoltarea lor. 3. Hemostaza primara Primul se ncadreaz n procesul de hemostaza capilarul lezat care rspunde la afectare prin vasoconstricie (spasm) reflex local pronunat, ce duce la ngustarea lumenului lor, scderea vitezei de circulaie i micorarea sngerrii. Spasmul capilarelor se intensific i n urma eliberrii din peretele lor i din trombocite a adrenalinei, noradrenalinei, serotoninei i a altor substane biologice active.

Intensitatea vasoconstriciei depinde i de calitatea membranei bazale, anume de coninutul acidului hialuronic n componena ei, care se sintetizeaz cu participarea activ a vitaminelor C, P, glucocorticoizilor, ionilor de calciu i ca-tecolaminelor (adrenalin, noradrenalin). Deficitul acestor elemente cauzeaz creterea sngerrii, observat, de exemplu, n cazurile de scorbut (deficit al vitaminei C).Prin mecanismul de aciune menionat mai sus se pot explica nu numai indicaiile pentru administrarea acestor substane n diatezele hemoragice cu dereglarea componentului vascular, dar i micorarea sindromului hemoragie sau dispariia lui complet n cazurile de trombocitopenie pn la creterea numrului de trombocite.Micorarea vitezei circulaiei sangvine ca rezultat al spasmului capilarului permite trombocitelor s contacteze mai uor cu fibrele de colagen golite n locul de leziune a vaselor Mecanismul de aderare a trombocitelor la fibrele de colagen se realizeaz printr-un fenomen electrostatic de cuplare, n cadrul cruia trombocilele (ncrcate negativ graie bogiei membranei lor n acid N-acetilneuraminic) ader la ncrcturile pozitive ale grupelor aminice din molecula de colagen. Colagenul este stimulatorul principal al adezivitii trombocitelor, care se mresc n dimensiuni, formeaz prelungiri i se neleie n locurile de leziune a capilarului. Dac fibrele de colagen sunt slab dezvoltate, procesul de adezivitate a trombocitelor diminueaz, din care cauz se dezvolt o tendin de sngerare, ce are loc n cazurile de maladie Rendu-Osler. Foarte mare importan n accelerarea adezivitii trombocitelor n locul de leziune are i factorul Willebrand produs i eliminat de celulele endoteliale ale capilarelor. Deficitul acestui factor deregleaz adeziunea trombocitelor cu apariia sindromului hemoragie. Paralel cu adezivitatea are loc procesul de agregare a trombocitelor - ncleierea ntre ele cu formarea prelungirilor i depunerea poriunilor noi de trombocite n sectorul afectat al capilarului, iar ca urmare dopul hemostatic sau trom-busul trombocitar crete repede. Stimularea primar de agregare o fac fibrele de colagen i cu un grad i mai mare, ADP, catecolaminele i serotonina, care se elimin din peretele vasului sangvin, din eritrocitele ce se hemolizeaz n zona lezrii vasului i din trombocitele care primar s-au supus procesului de adezivitate. Din trombocite n procesul de adezivitate i agregabilitate activ are loc eliminarea granulelor, care conin substane ce accelereaz agregabilitatea trombocitelor i formeaz a doua und de agregare. Aceste substane includ granule, care conin n cantitate mare ADP, adrenalin, noradrenalin, serotonina, a-gra-nule, n care se afl factorul 4 antiheparinic, (3tromboglobulina, stimulatorul trombocitar de cretere .a. (reacia de eliberare I). n aa fel, procesul de adezivitate i agregabilitate a trombocitelor se auto-catalizeaz de ctre nsei trombocite prin eliminarea stimulatorilor de adezivitate i agregabilitate. De rnd cu adezivitatea i agregabilitatea trombocitelor n zona de leziune a capilarelor din esuturile traumate i celulele endoteliale se elimin trombo-plastin tisular (factorul III de coagulare), care prin calea extrinsec formeaz doze mici de trombin. Ultima brusc intensific i finiseaz procesul de agregare a trombocitelor i concomitent local iniiaz coagularea sngelui cu formarea fibrinei. Fibrele de fibrin servesc ca armatur pentru trombul trombocitar, care devine mai compact.Dup aciunea trombinei agregarea trombocitelor devine ireversibil i este nsoit de reacia de eliberare II. Ca rezultat apar hidrolaze, fibrinogen, factorul V, ADP n concentraie nalt de substane vasoactive (serotonina, adrenalina, noradrenalina), fibrinectin, factorul Willebrand. Sub aciunea acestor substane se finiseaz formarea trombului trombocitar care blocheaz hemoragia din vasele microcirculaiei lezate.Aadar, primar hemoragia a fost oprit de microvasele sangvine i trombocite prin spasmul capilarelor i formarea trombului trombocitar. Aceast hemos-taz este numit hemostaz primar sau hemostaz vasculotrombocitar.

4. Manifestarile clinice a dereglarii hemostazei primare

Funciei de adezivitate i agregabilitate a trombocitelor i aparine rolul principal n realizarea hemostazei primare. Importana trombocitelor pentru hemostaz este invers proporional dimensiunii lor, fapt pentru care ele au fost numite "pitici ai circulaiei, gigani ai hemostazei". Un rol important n hemostaz trombocitar l au derivatele acidului arahidonic, care se formeaz din fosfolipidele membranei trombocitelor n urma activrii fosfolipazelor ("cascada arahidonic.Ulterior, sub influena ciclooxigenazei din acidul arahidonic se formeaz prostaglandine (PGG2, PGH2). Din acestea, n trombocite, sub aciunea tromboxansintetazei, se formeaz un agregant foarte puternic - tromboxan A2, care are totodat aciune de vasoconstrictor datorit nsuirii lui de a contracta fibrele muchilor netezi. Dereglarea formrii tromboxanului A2 n urma scderii activitii sau blocadei ciclooxigenazei sau tromboxansintetazei duce la diminuarea pronunat a funciei trombocitelor, predispune la dezvoltarea hemoragiei ce se observ la un ir de trombocitopatii ereditare sau dobndite. n trombocite se formeaz i ali stimulatori activi de agregare. n ultimii am o deosebit atenie se acord factorului fosfolipidic de agregare a trombocitelor, glicoproteinei G (trombospondin, lectin endogen) din a-granulele trombocitelor. Acest factor se elibereaz din trombocite mpreun cu a-granulele, se fixeaz pe suprafaa trombocitelor activate, formnd un complex cu fibrinogenul, i n aa mod particip n trombinoagregare. n legtur cu aceasta, n trombocitopatiile cu absena a granulelor (de exemplu, n sindromul trombocitelor cenuii) se deregleaz agregarea trombocitelor provocat de trombin. Pentru realizarea funciei de adezivitate i agregabilitate a trombocitelor. sunt necesari un ir de cofactori ai agregrii din plasm - ionii de calciu i magneziu, fibrinogenul, albumina i doi cofactori proteici denumii n literatura din ultimii ani agrexonii A i B, cofactorul fosfolipidic .a. Pentru realizarea funciei de agregare, de asemenea, sunt foarte importante glicoproteinele membranei trombocitelor ce interacioneaz cu agenii de agregare. Un rol la fel important n consolidarea trombului hemostatic i n realizarea trombului alb (trombocitar) hemostatic revine trombosteninei, o actomiozin trombocitar, care prin contracie realizeaz fenomenul de refracie a cheagului. Cheagul devine mai mic i dens, el se numete cheag retractat sau ferm, spre deosebire de cheagul lax care a fost pn la refracie. Acest fenomen de refracie contribuie i la apropierea capetelor peretelui lezat al capilarului, restabilind integritatea acestuia. Aadar, pentru asigurarea hemostazei primare nsemntate deosebit are calitatea structuralfuncional a capilarelor de care depinde formarea trombului primar trombocitar n urma funciei de adezivitate i agregabilitate a trombocitelor. In cazurile de vasopatii, trombocitopenii sau frombocitopatii se va deregla hemostaza primar ce se va manifesta prin sngerare sporit. Din aceast cauz n clasificarea diatezelor hemoragice vom deosebi o grup de maladii ca rezultat al dereglrii hemostazei primare vasculotrombocitare.

5.Metodele de diagnostic de laborator al dereglrarilor hemostazei primare. 1. Timp de singerare Duke pina la 3 minute in medie.( 1. TIMPUL DE SANGERARE TS METODA DUKE dezinfectare lob ureche sau pulpa deget inelar, intepatura de 34 mm adancime, tamponare cu hartie de filtru din 30 in 30 de secunde pana la oprirea sangerarii. Normal = 2-4 minute) 2. Nr. De trombocite de 150- 400 * 10 la a 9 asta in norma, in patologie e sub 150. 3. Retractia cheagului in norma e (0,3-0,4) sau 44-66%. metoda de explorare a timpului trombodinamic investigheaza indirect si hemostaza primara, depinde de activarea trombocitara, se desfasoara normal in functie de numarul si functia trombocitelor

recoltare 5 ml sange, eprubeta in baie de apa la 37 grade, se apreciaza retractia cheagului la 2 si la 24 ore prin cantitatea de ser expulzat n= 30% ser expulzat la 2 ore si 45% dupa 24 ore varianta: apreciere retractie pe lama timpul necesar pt aparitia unei picaturi de ser pe lama cu o pic sange n=30 min 4. Adezivitatea trombocitelor Norma 45-55%. 5. Agregarea trombocitelor sub influenta ristomicinei 10 secunde (in ser dupa coagularedupa transformarea fibrinogenului in fibrin. In plasma- inainte de coagulare. 6. Hemostaza secundara Hemostaza secundara / coagulare dop fibrinoplachetar stabil coagularea si activitatea plachetara se desfasoara in paralel, in etape succesive si se interconditioneaza Se refera la cascada de reactii enzimatice ce au ca rezultat final conversia fibrinogenului in fibrina. Defecte al hemostazei secundare scad productia de fibrina si scad stabilitatea dopului plachetar hemoragii tisulare, hemartroze, etc (ex: hemofilii) ETAPE: TROMBOPLASTINOFORMAREA tromboplastina activa completa = protrombinaza TROMBINOFORMAREA trombina transforma ulterior fibrinogenul in fibrina FIBRINOFORMAREA monomeri polimeri fibrina FACTORII COAGULARII - Zimogeni sintetizati hepatic, vitamina K dependenti: F II protrombina F VII - proconvertina F IX- Christmas (hemofilia B) F X Stuart Prower (F II, F VII, F IX, F X procoagulanti.) Proteina C anticoagulant, cofactor proteina S ! Formele activate ale fact VII, IX, X, asociaza cofactori specifici pt indeplinirea rolului in cascada coagularii: VIIa factor tisular, IXa VIIIa, Xa Va. ! Trombina actioneaza direct asupra fibrinogenului ca fact procoagulant; in asociere cu trombomodulina anticoagulant prin activarea proteinei C. . Cofactori solubili: F V proaccelerina F VIII antihemofilic A F von Willebrand molecula carrier pt FVIII Proteina S anticoagulant, cofactor clivare si inactivare Va, VIIIa 3. Factori de contact: F XI activat in vitro de F XII, in vivo nu necesita obligatoriu factorii de contact, poate fi activat de trombina de pe supraf plachetara F XII - Hageman HMWK(kininogen) - Fitzgerald Prekalikreina- Fletcher 4. Cofactori celular asociati: Factorul tisular TF (III, tromboplastina tisulara) factor major de initiere coagulare in asociere cu VIIa 5. Fibrinogenul (F I) 6. F XIII stabilizator fibrina

FACTORI INHIBITORI / REGLATORI Inhibitorul caii factorului tisular- rol inhibitor pt fact Xa si VIIa/TF Antitrombina III ATIII- blocheaza situsurile active ale trombinei, fact Xa si IXa Proteina C sinteza hepatica, activata de complexul trombina-trombomodulina, actioneaza ca si cofactor pt proteina S in inactivarea factorilor Va, VIIIa Proteina S sintetizata hepatic, asociaza proteina C si Ca in reglarea coagularii Trombomodulina- gp sintetizata de celula endoteliala, leaga -trombina schimbandu-I specificitatea de substrat

7.Metodele de diagnostic de laborator al dereglariloe hemostazei secundare. 1. TIMPUL DE COAGULARE (TC)-Lee-White: timp coagulare sange venos in eprubeta hemostaza, la 370; n=8 12 min. Evalueaza calea intrinseca, sensibilitate scazuta. 2. Timpul de tromboplastina partiala activata (aPTT) cefalina (tromboplastina partiala) + plasma cercetata expusa la suprafete incarcate negativ (activata) , aceasta fiind diferenta fata de PTTn=40-60 s APTT deficit factori coagulare IX, XI, VIII, XII, PK, HMWK, sau prezenta inhibitori -aPTT descopera inhibitorii obisnuiti: anticoagulanti lupici, Ac anti-fosfolipid care interfera cu reactivul fosfolipidic folosit in reactie diluarea plasmei scade concentartia inhibitorilor si aPTT tinde sa scada -aPTT folosit pt monitorizarea terapiei cu heparina: aPTT=1,52,5x timp referinta. 3. Timp de consum de protrombina (TCP)= ser cercetat+tromboplastina calcica +plasma adsorbita sau fibrinogen n= 15-18 sec investigheaza formarea protrombinazei pe cale intrinseca este singurul test care se lucreaza pe ser si singurul la care valorile scazute sunt patologice evidentiaza indirect deficite factori coagulare XI, IX, VIII Mecanism: protrombina reziduala din ser se transf in trombina in prezenta troboplastinei calcice. Deficit al formarii protrombinazei (IX, XI, VIII) face sa ramana cant mare de protrombina care in prezenta tromboplastinei calcice formeaza cheagul mai rapid. 4. Timpul trombinei trnasformarea fibrinogenului in fibrin e 22 secunde. Se face cu testul cu etanol, protamin sulfat, se determina continul fibrinogenului si produselor de degradare a fibrinei.

8.Algoritmul diagnosticului de laborator al dereglarilor hemostazei secundare 5. TIMPUL DE COAGULARE (TC)-Lee-White: timp coagulare sange venos in eprubeta hemostaza, la 370; n=8 12 min. Evalueaza calea intrinseca, sensibilitate scazuta. 6. Timpul de tromboplastina partiala activata (aPTT) cefalina (tromboplastina partiala) + plasma cercetata expusa la suprafete incarcate negativ (activata) , aceasta fiind diferenta fata de PTTn=40-60 s APTT deficit factori coagulare IX, XI, VIII, XII, PK, HMWK, sau prezenta inhibitori -aPTT descopera inhibitorii obisnuiti: anticoagulanti lupici, Ac anti-fosfolipid care interfera cu reactivul fosfolipidic folosit in reactie diluarea plasmei scade concentartia inhibitorilor si aPTT tinde sa scada -aPTT folosit pt monitorizarea terapiei cu heparina: aPTT=1,52,5x timp referinta. 7. Timp de consum de protrombina (TCP)= ser cercetat+tromboplastina calcica +plasma adsorbita sau fibrinogen n= 15-18 sec investigheaza formarea protrombinazei pe cale intrinseca

este singurul test care se lucreaza pe ser si singurul la care valorile scazute sunt patologice evidentiaza indirect deficite factori coagulare XI, IX, VIII Mecanism: protrombina reziduala din ser se transf in trombina in prezenta troboplastinei calcice. Deficit al formarii protrombinazei (IX, XI, VIII) face sa ramana cant mare de protrombina care in prezenta tromboplastinei calcice formeaza cheagul mai rapid. 8. Timpul trombinei trnasformarea fibrinogenului in fibrin e 22 secunde. Se face cu testul cu etanol, protamin sulfat, se determina continul fibrinogenului si produselor de degradare a fibrinei. 9.Manifestarile clinice ale dereglarilor hemostazei secundare. Manifesatri- hemoragii de tip hematom-articula,in tes.moi, retroperitoneal , hemotorax, hemoperitoneu.De tip petesial-echimatos pe piele si mucoase(se intilneste in deficit de FII,V,X,VII) De tip mix echimatos-hematom-(deficit de FXIII,VIII,IX, maladia Wilebrand)- apare in peretele intestnului,nu se afecteaza articulatiile sau cu hemoragii solitare in articulatii, echimozele pot fi dureroase si pronuntate. La copii(unele si la mature)- Hemoragie gastrointestinala. Hemoragiile structurilor cavitatii bucale (buze, limba, obraji, frenulum) sunt relativ frecvente si severe, putand antrena un risc vital. Deoarece activitatea fibrinolitica este crescuta la acest nivel, se recomanda ca tratament adjuvant utilizarea agentilor antifibrinolitici pentru stabilizarea cheagului. Hemoragiile tractului gastrointestinal superior traduse prin hematemeza si melena pot fi persistente sau recurente si in acest caz au un substrat lezional la nivelul mucoasei gastrice (ulcer peptic, gastrita). Hemoragia poate fi insotita de durere si distensie abdominala, febra, leucocitoza. Hemoragia intramurala, la nivelul peretelui intestinal determina, in anumite cazuri, invaginatie sau ocluzie intestinala. Hemoragie genitourinara. Hematuria este o manifestare clinica mai frecventa decat hemoragia gastrointestinala, cu durata de zile sau saptamani. In cele mai multe cazuri nu a fost decelata nici o leziune structurala genitourinara.

Hemoragia intracraniana. Poate fi localizata subdural, epidural sau intracerebral si constituie o cauza frecventa de deces. Localizarea subarahnoidiana este mai rara, insa are cel mai bun prognostic. In aproape 50% dintre cazuri este spontana, nefiind cauzata de un traumatism cranian aparent. Intr-un procent scazut de cazuri (1%) a fost raportata in perioada neonatala. CTscan cerebral este necesar pentru diagnostic.

Chisturi hemofilice. Cunoscute si sub numele de pseudotumori hemofilice, aceste chisturi multiloculate reprezinta complicatii istorice, rar intalnite in cazuistica actuala, ale hemoragiei localizata in spatiile superiostale, tendinoase sau fasciale. Recurenta sangerarilor produce o crestere a dimensiunilor chistului cu risc de compresie si distrugere a structurilor vecine (tesut osos sau tesuturi moi). Cea mai frecventa localizare este regiunea gatului. Tratamentul este chirurgical.

Localizari hemoragice rare. Hemoragia cordonului ombilical, hemoragia pleurala sau pulmonara cat si cea intraoculara constituie incidente extrem de rare in evolutia hemofiliei. 10. Determinarea grupelor de baza ale dereglarilor hemostazei in functie de manifestarile clinice.

Bolnavii cu datele anamnestice suspecte la dereglarea hemostazei necesit o investigaie detaliat a hemostazei primare i secundare. Pentru clarificarea genezei de sngerare nu este obligatoriu de a determina toi componenii hemostazei. Dereglrile hemostazei primare sau secundare se manifest clinic prin diverse semne. De aceea n primul rnd e necesar de a diagnostica tipul sngerrii i n funcie de aceasta de a alege calea cea mai raional de examinare a hemostazei. Deosebim 5 tipuri clinice de sngerare: 1. De tip hematom ce se caracterizaz prin formarea hematoamelor n esuturile moi i prin hemoragii n articulaii, patologie pronunat a aparatului locomotor. Acest tip se ntlnete la bolnavii de hemofilie. 2. De tip peteial-echimatos, ce se observ n cazurile de trombocitopenii, trombocitopatii i n unele dereglri ale coagulrii sngelui (deficitul ereditar al factorilor II, V, X, uneori VII). 3. De tip mixt echimatos-hematom ce se caracterizeaz prin asocierea tipurilor de sngerare peteial-echimatoas cu apariia hematoamelor retroperitone-ale, n peretele intestinului i cu absena afectrii articulaiilor (spre deosebire de tipul hematom) sau cu hemoragii solitare n articulaii. Echimozele pot fi pronunate i dureroase. Aa tip de sngerare se dezvolt n cazurile de deficit profund al factorilor din complexul protrombinic i al factorului XIII, maladiei Willebrand, sindromului CID, de supradozare a anticoagulantelor i tromboliticelor, n cazurile de apariie a inhibitorilor imuni mpotriva factorilor VIII i IX. 4. De tip vasculit-purpurie ce se caracterizeaz prin hemoragii cutanate n form de erupii sau eritem (pe baz inflamatorie), e posibil dezvoltarea nefritei i hemoragiilor intestinale. Se observ n vasculitele infecioase i imune, uor se transform n sindromul CID. 5. De tip angiomatos ce are loc la pacienii cu telangiectazii i se caracterizeaz prin hemoragii locale n funcie de localizarea patologiei vasculare. Aadar, studierea particularitilor manifestrilor clinice ale sngerrii sporite permite de a presupune momentul principal de patogenie a patologiei hemostazei i, prin urmare, grupa de diateze hemoragice.

11. Clasificarea diatezelor hemoragice I. Diateze hemoragice ca rezultat al dereglrii hemostazei primare vasculo-trombocitare: 1. Trombocitopenii 2. Trombocitopatii 3. Vasopatii - Telangiectazia hemoragic ereditar (boala Rendu-Osler-Weber) - Purpura Schonlein-Henoch - Vasculite hemoragice II Diateze hemoragice ca rezultat al dereglrii hemostazei secundare (coagulopatiite): 1. Hipofibrinogenemie, afibrinogenemie 2. Hipoprotrombinemie 3. Hipoproaccelerinemie 4. Hipoproconvertinemie 5. Hemofilia A (deficit al factorului VIII) 6. Hemofilia B (deficit al factorului IX, boala Christmas) 7. Deficit al factorului X, factorul Stuart-Prower 8. Hemofilia C, sindromul Rosenthal, deficit al factorului XI 9. Boala Hageman (deficit al factorului XII) 10. Deficit al factorului XIII (factor stabilizator de fibrin) III. Diateze hemoragice mixte ca rezultat al dereglrii hemostazei primare i secundare

- Maladia Willebrand - Sindromul de coagulare intravascular diseminat (Sindromul CID) - Deficit al factorilor VII, X, V, II n aceast clasificare sunt prezentate cele mai frecvente forme de diateze hemoragice.

12 Trombocitopenii Trombocitopeniile prezint o grap de maladii i sindroame ce evolueaz cu numrul sczut de trombocite. S-a dovedit c ntr-o secund se produc i se distrug aproximativ 5 mln de trombocite. Durata de supravieuire a trombocitelor constituie 7-10 zile. Echilibrul proceselor descrise asigur cifrele normale ale trombocitelor care variaz de la 150,0x10(9)/1 pn la 400,0x10(9)/1.Acest echilibru fiziologic al trombocitopoiezei poate fi dereglat prin formarea insuficient a trombocitelor, prin distracia excesiv ori prin consumul lor sporit.Clasificarea trombocitopeniilor se bazeaz pe caracterul de dereglare a proceselor de formare i distracie a trombocitelor. Astfel, deosebim 3 grupe de trombocitopenii. I. Trombocitopenii ca rezultat al formrii insuficiente a trombocitelor n mduva oaselor (trombocitopenii amegacariocitare), ce se observ n urmtoarele patologii: 1. Anemie aplastic 2. Pancitopenie constituional Fanconi 3. Hemodepresie dup administrarea chimiopreparatelor 4. Aciunea iradierii ionizante (boala actinic acut i cronic) 5. Trombocitopenie metaplastic - hemoblastoze - metastaze ale cancerului n mduva oaselor 6. Anemie BI2-deficitar 7. Anemie prin deficit de acid folie 8. Maladia Marchiafava-Micheli II Trombocitopenii ca rezultat al distruciei excesive a trombocitelor (trombocitopenii megacariocitare): 1. Distracie mecanic - splenomegalii masive de divers origine (sechestrare splenic) - hemangiom cavernos gigant - hemangioame multiple - proteze valvulare cardiace 2. Distracie imun - tromhocitopenii izoimune - trombocitopenii heteroimune - trombocitopenii autoimune - trombocitopenii transimune III. Trombocitopenii ca rezultat al consumrii excesive a trombocitelor: - sindromul de coagulare intravascular diseminat (sindromul CID) - purpura trombocitopenic trombotic Moschowitz - tromboze masive n aceast clasificare sunt incluse cele mai frecvente forme de trombocitopenii care se ntlnesc n practica medical.

Diagnosticul trombocitopeniilor din prima grup nu prezint dificulti, deoarece micorarea numrului de trombocite n patologiile enumerate reprezint numai unul din semnele hematologice ale lor. Nu trebuie de uitat de distrueia mecanic a trombocitelor. n cazurile de splenomegalie masiv mecanismul distraciei trombocitelor este urmtorul. Diametral trombocitelor variaz de la 1 pn la 3u. Spaiile intersinusuale ale splinei au diametrul de 0,5 u. Splenomegalia majoreaz lungimea total a spaiilor intersinusuale. Trecnd prin aceast cale lung i ngust, trombocitele avnd diametrul mai mare se distrug. Distracia lor parial este cauzat i de dereglarea metabolismului trombocitelor din cauza hipoxiei n aceste spaii intersinusuale. n hemangiom se formeaz micare turbulent ce contribuie la distracia trombocitelor. La pacienii cu plastia valvelor cardiace trombocitele se distrag lovindu-se de protezele valvulare. Cele mai frecvente sunt trombocitopeniile imune. La copii predomin trom-bocitopeniile heteroimune, iar la aduli - varianta autoimun. In genere trombocitopeniile autoimune sunt cele mai frecvente.

13. Trombocitopenia autoimuna.Patogenie.Tablou Clinic.Investigatii de laborator. Trombocitopenia autoimun Se numesc autoimune trombocitopeniile care se dezvolt n urma formrii anticorpilor mpotriva trombocitelor proprii cu structura antigenic normal. Deosebim trombocitopenii autoimune idiopatice i simptomatice. Ultimele se dezvolt pe fondul altor maladii (lupusul eritematos de sistem, artrita reuma-toid, hepatitele cronice, ciroza ficatului, leucemia limfocitar cronic, maladia Hodgkin, limfoamele non-Hodgkin). Predomin trombocitopeniile autoimune idiopatice. Ele se ntlnesc mai frecvent la femei. Conform datelor Miiller-Eckhardt (1976) la 100 000 de locuitori se nregistreaz 4,5 brbai i 7,5 femei cu purpur trombocitopenic, care n majoritatea cazurilor este autoimun. Patogenie. La pacienii cu trombocitopenie autoimun se formeaz nu numai autoanticorpi cu caracter antitrombocitar, dar i antimcgacariocitar. In majoritatea cazurilor acetia prezint o imunoglobulin G. Autoanticorpii anti-trombocitari se fixeaz prin fragmentul lor Fc pe o glicoprotein de tip Ilb/IIIa membranal trombocitar i megacariocitar. Trombocitele cu anticorpi fixai pe ele sunt fagocitate predominant de macrofagele splenice. Fragmentele Fc ale autoanticorpilor i componena C3 de pe trombocit se fixeaz pe receptorii corespondeni ai macrofagelor, iniiind astfel fagocitoza. In aceast patologie splina joac un rol important att ca sediu de formare de anticorpi, ct i ca organ principal de distracie a trombocitelor lezate. S-a dovedit c n trombocitopenia autoimun are loc o deteriorare a mecanismelor imunoreglatoare, constnd din diminuarea efectului supresor al lim-focitelor T. Limfocitele B n aceste situaii ncep a produce anticorpi, n unele cazuri antitrombocitari, iar n alte cazuri antieritrocitari cu dezvoltarea anemiei hemolitice autoimune. Rareori se dezvolt concomitent anticorpi att antitrombocitari, ct i antieritrocitari. La aceste persoane purpura trombocitopenic este asociat cu anemie hemolitic autoimun (sindromul Fier-Evans). n situaiile de trombocitopenie sufer asigurarea celulelor endoteliale cu produse metabolice necesare, nu sunt trombocite pentru a se fixa pe cimentul interendotelial din partea lumenului capilarelor i nu sunt trombocite pentru formarea trombului trombocitar n locurile de leziune a capilarelor. Ca urmare, se deregleaz hemostaza primar vasculo-trombocitar ce se manifest prin sindromul hemoragie. Tabloul clinic. Manifestrile clinice ale trombocitopeniei autoimune se caracterizeaz prin hemoragii cutanate spontane de tip peteial sau echimotic. Ele pot fi localizate la nivelul zonelor de presiune i friciune sau generalizate. Le putem observa pe piele sau mucoase (peteii i bule endobucale hemoragice). I Iematoamele i hemartrozele sunt excepionale i se dezvolt dup

traumatisme pronunate. Se observ hemoragii nazale, gingivale. n formele severe pot avea loc hemoragii meningo-cerebrale, retiniene, digestive, renale n form de hematurie. Hemoragiile pe piele n regiunea feei i hemoragiile n sclere sunt un semn nefavorabil, deoarece ele denot despre posibilitatea dezvoltrii hemoragiilor cerebrale, care sunt foarte periculoase. In majoritatea cazurilor purpura trombocitopenic autoimun are un debut acut sau subacut. Ganglionii limfatici nu sunt mrii. Sistemul respirator i cardiovascular sunt iar schimbri. Ficatul nu se mrete. Splenomegalie moderat poate fi observat n 30% din cazuri. Investigaii de laborator. n analiza sngelui periferic se depisteaz trom-bocitopenie. Numrul de trombocite n majoritatea cazurilor scade pn la trombocite solitare. Anemia se poate dezvolta ca rezultat al hemoragiilor repetate, ndeosebi a metroragiilor. Numrul de leucocite i formula leucocitar nu se schimb. Timpul de sngerare este prelungit. Retracia cheagului este redus. Timpul de coagulare i alte probe de laborator ce caracterizeaz hemostaza secundar sunt normale. n medulogram la majoritatea pacienilor numrul de megacariocite este mrit ca rezultat al hiperplaziei compensatorii a acestor celule. n jurul megacari-ocitelor trombocite nu se observ, deoarece ele sunt repede distruse de anticorpi. La pacienii cu anticorpi nu numai mpotriva trombocitelor, dar i la nivelul me-gacariocitelor are loc micorarea considerabil a numrului de megacariocite n mduva oaselor. Probele imunologice de depistare a anticorpilor antitromboci-tari sunt complicate i inaccesibile n prezent pentru a fi implementate pe larg n instituiile medicale. Caracterul autoimun al trombocitopeniei se confirm prin normalizarea numrului de trombocite dup tratamentul cu corticosteroizi. 14.Trombocitopenia autoimuna.Diagnostic si tratament. Diagnosticul pozitiv al trombocitopeniei autoimune idiopatice se bazeaz pe semnele clinice (hemoragii peteiale cutanate i pe mucoas, lipsa adenohe-patomegaliei i prezena splenomegaliei moderate numai la o treime din pacieni), criteriul hematologic (trombocitopenie izolat fr modificri n seria gra-nulocitar i eritrocitar, megacariocite n mduva oaselor n cantitate normal sau n exces) i prin excluderea altor cauze de distracie excesiv trombocitar (hipersplenism, CID, sechestrare mecanic). Diagnosticul diferenial se efectueaz cu trombocitopeniile amegacario-citare dezvoltate n alte procese patologice (hemoblastozele, anemia aplastic, maladia Marchiafava-Micheli, metastaze canceroase n mduva oaselor, anemia B]2-deficitar). n toate aceste cazuri trombocitopenia nu este unicul semn hematologic. Pe baza analizei sngelui periferic, punctatului medular i trepanobiop-siei diagnosticul diferenial nu prezint dificulti. Tratament. n majoritatea cazurilor pacienii cu purpur trombocitopenic trebuie spitalizai. Dac sindromul hemoragie este pronunat se recomand repaus la pat. Tratamentul de haz include administrarea corticosteroizilor, splenectomia i folosirea n unele cazuri a remediilor imunodepresante. Concomitent se indic medicamente vasoprotectoare (acid ascorbic, Rutin, Diinon, preparate de calciu). n primul rnd se folosesc corticosteroizii. Mai frecvent se recomand Pred-nisolon n doz de 1 mg/kg/zi. Dac sindromul hemoragie se menine ori se intensific, doza acestui preparat poate fi majorat de 2-3 ori i dup micorarea sindromului hemoragie se revine la doza iniial. Tratamentul cu corticosteroizi de obicei decurge 4-5 sptmni, cnd la majoritatea pacienilor se normalizeaz numrul de trombocite dup ce doza de Prednisolon se micoreaz treptat pn la suspendare.Tratamentul descris asigur eficacitate clinico-hematologic n circa 90% din cazuri, ns se vindec complet numai 10% din pacieni. n celelalte cazuri se dezvolt recidive. Apariia primei recidive este considerat ca indicaie pentru splenectomie, care se efectueaz dup jugularea sindromului hemoragie prin administrarea corticosteroizilor, care majoreaz numrul de trombocite. Splenectomia asigur vindecare n 86-96% din cazuri. Rareori splenectomia poate fi efectuat de urgen, deoarece apare pericol de hemoragie cerebral,

hemoragii digestive, uterine care nu se micoreaz n urma tratamentului conservator, inclusiv i cu folosirea masei trombocitare n cantitate de 6-8 doze la o transfuzie. Mecanismul de eficacitate a splenectomiei se explic prin nlturarea organului unde se produc anticorpi antitrombocitari i n care se distrug trombocitele cu anticorpi fixai pe membrana lor. Prognosticul dup splenectomie este mai favorabil n cazurile de rspuns nalt la corticosteroizi i de majorare considerabil a numrului de trombocite (>500,0' 1071) n zilele a 7-a - a 10-a dup operaie. Dac splenectomia nu este eficace, se administreaz tratament cu imunode-presante. In acest scop mai frecvent se folosesc Imuran cte 2-3 mg/kg/zi timp de 3-5 luni, Ciclofosfamid cte 200 mg/zi (6-8 g la o cur), Vincristin cte 2 mg/sptmn timp de 1,5-2 luni. 15.Trombocitopenia izoimuna.Principiile de tratament Trombocitopenia izoimun Trombocitopenia izoimun se dezvolt la nou-nscui n legtur cu incompatibilitatea antigenilor trombocitari ai copilului i mamei. Ea se ntlnete la un nou-nscut din 5 000 de copii. Anticorpii antitrombocitari la mam pot aprea i n cazurile de transfuzii de trombocite ale donatorului incompatibil cu structura antigenic a trombocitelor mamei. Aceti anticorpi pot distruge trombocitele copilului. Sindromul hemoragie se manifest peste cteva ore dup natere. Sunt descrise hemoragii gastrointestinale i cerebrale. Numrul de trombocite este sczut deodat dup natere. n unele cazuri el se normalizeaz peste 2-3 zile, dar poate s rmn micorat timp de 2-3 sp tmni.Tratamentul are caracter simptomatic. Se poate efectua transfuzie de mas trombocitar (n caz de sindrom hemoragie grav). Pot fi administrai corticosteroizi.

16.Trombocitopenia heteroimuna.Diagnosticul si tratamentul Trombocitopenia heteroimuna Se numesc heteroimune trombocitopeniile ce se dezvolt n urma formrii anticorpilor mpotriva trombocitelor pe care sunt fixate unele medicamente sau virui. Dintre medicamente frecvent pe trombocite se fixeaz Chinidina, Dighi-toxina, sulfanilamidele, Hipotiazida. Dintre infeciile virale cu fixarea virusului pe trombocite pot fi numite gripa, varicela, infeciile adenovirotice. Trombocitopeniile heteroimune cu fixarea virusului pe membrana trombocitelor se ntlnesc mai frecvent la copii. Manifestrile clinice ale trombocitopeniei cauzate de medicamente se dezvolt peste 2-3 zile de la administrarea medicamentului, iar n cazurile infeciei virale - peste 2-3 sptmni dup debutul maladiei infecioase. n ambele situaii patologice sindromul hemoragie se manifest prin hemoragii peteiale, echimoze, hemoragii nazale, metroragii. Pot avea loc hemoragii cerebrale. Prognosticul n majoritatea cazurilor este favorabil cu vindecarea complet. Dup suspendarea medicamentului i jugularea infeciei virale numrul de trombocite se restabilete. Rareori apare necesitatea de transfuzii de mas trombocitar i de administrare a corticosteroizilor. 17.Trombocitopenia transimun Trombocitopenia transimun Aceast form de trombocitopenie se ntlnete la nou-nscuii care se nasc de la mame cu trombocitopenie autoimun. Anticorpii antitrombocitari ptrund n organismul ftului prin

placent. La 34-75% din copiii nscui de la mame cu trombocitopenie autoimun nemijlocit dup natere se micoreaz numrul de trom-bocite. Manifestrile clinice depind de gradul de trombocitopenie. In majoritatea cazurilor sindromul hemoragie nu se dezvolt, ns n analiza sngelui se depisteaz trombocitopenie moderat. Dac numrul de trombocite este micorat considerabil, atunci apar peteii, echimoze, mai rar hemoragii digestive i hemoragii cerebrale. Semnele hemoragice se dezvolt peste cteva ore sau peste 2-3 zile dup natere. De obicei, nu este necesar tratamentul. Sindromul hemoragie treptat dispare. In cazurile grave sunt indicate transfuziile de mas trombocitar. Pot fi administrai i corticosteroizii.

18. Boala Rendu-Osler.Manifestarile Clinice si tratamentul. Telangiectazia hemoragic ereditar Telangiectazia hemoragic ereditar a fost descris n anul 1896 de Ren-du i n anul 1901 de Osler, fapt pentru care este numit i boala Rendu-Osler. Aceast maladie este una din cele mai frecvente vasopatii. Se transmite autoso-mal dominant i se ntlnete la persoanele de toate vrstele. Tabloul clinic. Boala Rendu-Osler se manifest prin prezena n diferite zone anatomice ale organismului a telangiectaziilor de form rotund sau stelar care dispar la vitropresiune. Cel mai frecvent telangiectaziile se observ pe fa, pe buze, pe picioare, pe pavilionul urechii, pe mucoasa nazal, pe mucoasa tubului digestiv (stomac, intestine), pe mucoasa traheii i a bronhiilor, pe mucoasa bazinetului rinichilor i a vezicii urinare. Semnele descrise ale acestei patologii se evideniaz peste 6-10 ani de la natere, dar devin mai exprimate la aduli. Dup traumarea vaselor schimbate morfologic se dezvolt hemoragii n funcie de locul leziunii vaselor - nazale, gastrointestinale, hematurie, hemoptizie. Hemoragiile nazale mai frecvent apar n timpul infeciilor respiratorii acute, uneori sunt abundente cu o durat de cteva ore sau cteva zile. De obicei hemoragiile nazale sunt unilaterale. Foarte periculoase sunt hemoragiile pulmonare i digestive care se pot termina cu decesul bolnavului. Organele interne sunt fr modificri specifice. Ficatul i splina nu se palpeaz. Tratamentul telangiectaziei hemoragice ereditare se reduce la efectuarea msurilor locale de hemostaz. De menionat c tamponada obinuit, electro-coagularea zonelor de telangiectazie nu sunt eficace. Hemoragiile nazale pot fi uor jugulate prin folosirea tamponului mbibat cu soluie de Adrenalin 0,1% 1 ml, Trombin i acid aminocapronic de 5%. Adrenalina asigur nu numai va-soconstricie, dar i activizarea funciei de adezivitate a trombocitelor, compensnd astfel lipsa fibrelor de colagen. Trombina contribuie la coagularea local a sngelui prin transformarea fibrinogenului n fibrin, iar acidul aminocapronic apr fibrina de aciunea fibrinolitic a plasmei pstrnd astfel trombul. n acest scop acidul aminocapronic se picur pe tampon peste fiecare 3 ore. Hemoragiile digestive, bronhopulmonare i renale pot impune rezecia segmentar. Msurile terapeutice trebuie s includ i tratamentul anemiilor fiero-deficitare ce se dezvolt n urma hemoragiilor repetate.

19.Mecanismul de dereglare a hemostazei in boala Rendu-Osler Patogenie. La baza dezvoltrii manifestrilor clinice ale bolii Rendu-Osler se afl coninutul insuficient sau lipsa fibrelor de colagen n esutul conjunctiv pericapilar de sprijin. In condiii fiziologice fibrele de colagen fiind ncrcate pozitiv i golite n urma leziunii capilarelor atrag spre sine trombocitele cu ncrctura electric negativ ce contribuie la lipirea trombocitelor n acest loc. n acelai timp fibrele de colagen activeaz funcia de adezivitate a trombocitelor i stimuleaz n aa fel formarea trombului trombocitar. n caz de absen a fibrelor de colagen

atragerea trombocitelor n locul lezat al capilarului nu are loc. Trombocitele nu sunt activate i sufer funcia lor de adezivitate, avnd drept consecin ntrzierea formrii trombului trombocitar. Din aceast cauz trau-marea peretelui vascular n zonele de telangiectazie este urmat de sngerare prelungit. 20. Meteodica de hemostaza in hemoragiile nazale in Rendu-Osler Hemoragiile nazale pot fi uor jugulate prin folosirea tamponului mbibat cu soluie de Adrenalin 0,1% 1 ml, Trombin i acid aminocapronic de 5%. Adrenalina asigur nu numai vasoconstricie, dar i activizarea funciei de adezivitate a trombocitelor, compensnd astfel lipsa fibrelor de colagen. Trombina contribuie la coagularea local a sngelui prin transformarea fibrinogenului n fibrin, iar acidul aminocapronic apr fibrina de aciunea fibrinolitic a plasmei pstrnd astfel trombul. n acest scop acidul aminocapronic se picur pe tampon peste fiecare 3 ore.