Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

MINISTERUL SNT II AL REPUBLICII MOLDOVA

OSTEOARTROZA DEFORMANT

Protocol clinic na ional

Chiinu 2009
1

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT PREFA A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul A.2. Codul bolii (CIM 10) A.3. Utilizatorii A.4. Scopurile protocolului A.5. Data elaborrii protocolului A.6. Data urmtoarei revizuiri A.7. Lista i informa iile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: A.8. Defini iile folosite n document A.9. Informa ia epidemiologic B. PARTEA GENERAL B.l. Nivel de asisten medical primar B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (reumatolog) B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de diagnostic al OAD C.1.2. Algoritm de tratament al OAD C.1.3. Algoritmul pentru managementul durerii la pacien ii cu OAD C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1 Clasificarea OAD C.2.2. Factorii de risc pentru OAD C.2.3. Profilaxia C.2.4. Conduita pacientului cu OAD C.2.4.1. Anamnesticul C.2.4.2. Examenul fizic C.2.4.3. Investiga ii paraclinice C.2.4.4. Diagnosticul C.2.4.4.1. Diagnosticul pozitiv C.2.4.4.2. Diagnosticul diferen ial C.2.4.5. Criteriile de spitalizare a pacien ilor cu OAD C.2.4.6. Tratamentul C.2.4.6.1. Tratamentul medicamentos al OAD C.2.4.6.2. Tratamentul nemedicamentos al OAD C.2.4.7. Supravegherea pacien ilor cu OAD C.2.5. Complica iile OAD (subiectul protocoalelor separate) 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 6 6 8 10 14 14 15 16 17 17 18 19 19 19 20 20 25 25 25 26 26 26 29 30 30

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 31 D.1. Institu iile de asisten medical pirmar 31 D.2. Institu iile/sec iile de asisten medical specializat de ambulatoriu 31 D.3. Institu iile de asisten medical spitaliceasc: sec ii de reumatologie ale spitalelor municipale 32 D.4. Institu iile de asisten medical spitaliceasc: sec iile de reumatologie ale spitalelor republicane Error! Bookmark not defined. E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ANEXE Anexa 1. Formularul de consulta ie i eviden a pacientului cu OAD la medicul de familie i reumatolog. BIBLIOGRAFIA 33 34 34 38

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ACR AINS ALT AMP AST ARA COX-2 FAS FR i SC GCS IFA OAD PCR VSH Colegiul reumatologilor americani (American College of Rheumatology) Antiinflamatoare nesteroidiene Alaninaminotransferaza Asistenta medicala primara Aspartataminotransferaza Asocia ia reumatologilor americani Ciclooxigenaza 2 Fr alt specificare Facultatea Reziden iat i Secundariat Clinic Glucocorticosteroizi Insuficien a func ional a articula iilor Osteoartroza deformant Reac ia de polimerizare n lan din polymerase chain reaction Viteza de sedimentare a hematiilor

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Snt ii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Catedrei Medicin Intern nr.1 FR i SC a Universit ii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finan at de Guvernul SUA prin Corpora ia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agen ia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Interna ional. Protocolul na ional este elaborat n conformitate cu ghidurile interna ionale actuale privind osteoartroza deformant (OAD) i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor institu ionale, n baza posibilit ilor reale ale fiecrei institu ii n anul curent. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor institu ionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic na ional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnosticul: Osteoartroza deformant

Exemple de diagnoze clinice: Osteoartroz deformant primar, poliosteoartroz forma nodular (noduli Heberden), coxartroz bilateral, gonartroz bilateral St. Rg-III, cu sinovit reactiv a genunchiului stng, IFA-II. Osteoartroz deformant secundar, posttraumatic. Gonartroz din dreapta St. Rg-II cu periartrit i sinovit reactiv, IFA-II.

A.2. Codul bolii (CIM 10): M15 M19, M47 A.3. Utilizatorii:
Oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicale de familie); Centrele de sntate (medici de familie); Centrele medicilor de familie (medici de familie); Sec iile consultative raionale (medici reumatologi); Asocia iile medicale teritoriale (medici de familie i medici reumatologi); Sec iile de terapie ale spitalelor raionale 3

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

Sec iile de reumatologie ale spitalelor municipale; Sec iile de reumatologie ale spitalelor republicane. Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de al i specialiti.

A.4. Scopurile protocolului:

1. Majorarea numrului de pacien i crora li se va stabili diagnoza de OAD n stadii ct mai precoce ale bolii. 2. Sporirea calit ii examinrii clinice i paraclinice a pacien ilor cu OAD. 3. Ameliorarea calit ii tratamentului pacien ilor cu OAD. 4. Majorarea numrului de pacien i cu OAD supraveghea i conform recomandrilor protocolului clinic na ional. 5. Majorarea numrului de pacien i cu OAD ce vor primi tratament complex ct mai precoce conform recomandrilor protocolului clinic na ional. 6. Majorarea numrului de pacien i cu OAD cu func ia articular i activitatea zilnic men inut. 7. Majorarea numrului de pacien i cu OAD cu calitatea vie ii ameliorat. 8. ncetinirea maximal posibil a progresrii OAD indiferent de forma, vrsta pacientului i stadiul radiologic la momentul stabilirii diagnosticului. 9. Depistarea factorilor de risc i profilaxia OAD n familiile pacien ilor cu OAD nodular (genetic determinat). A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2009

A.6. Data urmtoarei revizuiri: decembrie 2010 A.7. Lista i informa iile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:
Numele Liliana Groppa, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Lucia Dutca Dr. Daniela Cepoi-Bulgac Dr. Vremi Laura, doctor n medicin, conferen iar universitar Dr. Deseatnicova Elena, doctor n medicin, conferen iar universitar Dr. Agachi Svetlana, doctor n medicin, conferen iar universitar Dr. Russu Eugen Dr. Rotaru Larisa, doctor n medicin, conferen iar universitar Dr. Elena Maximenco, MPH Func ia ef catedr Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu, Preedintele Asocia iei Medicilor Interniti din RM asistent universitar, catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu doctorand, catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu conferen iar universitar, catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu conferen iar, catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu conferen iar, catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu asistent universitar, catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu conferen iar, catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemi anu expert local n Sntate Public, Programul Preliminar 4

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat: Denumirea/institu ia Catedra Medicin Intern N1 FR i SC USMF Nicolae Testemi anu Societatea Medicilor Interniti Asocia ia Medicilor de Familie din RM Comisia tiin ifico-Metodic de profil Cardiologie i Reumatologie Agen ia Medicamentului Consiliul de exper i al Ministerului Snt ii Consiliul Na ional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Na ional de Asigurri n Medicin Numele si semntura

A.8. Defini iile folosite n document

Osteoartroza deformant (OAD) - reprezint o grup heterogen de afec iuni, care pot avea etiologie divers, dar consecin e clinice, biologice, i morfologice identice. Procesul patologic cuprinde nu doar cartilajul articular, dar ntreaga articula ie, incluznd osul subcondral, ligamentele, capsula articular, membrana sinovial i muchii periarticulari. n sfrit are loc degenerarea cartilajului articular cu fibrilarea, fisurarea, exulcerarea i pierderea complet a lui.

A.9. Informa ia epidemiologic

OAD este cea mai frecvent suferin articular i a doua cauz de invaliditate la persoanele de peste 50 ani, dup boala ischemic coronarian, ceea ce atrage dup sine un impact economic enorm i o transform ntr-o adevrat problem de sntate public [24, 25]. Inciden a ei crete cu vrsta, fiind maxim ntre 55-75 ani. Datele statistice difer de la un studiu la altul, dar n mediu se poate aprecia c afectare clinic apare la 0,1% dintre persoanele de 25-35 ani, la 10% dintre cei de peste 65 ani i 30% dintre cei de peste 75 ani. Modificrile radiologice apar la 1% dintre cei de 25-35 ani, 30% dintre cei de peste 65 ani i 80% dintre persoanele de peste 75 ani, iar modificrile anatomo-patologice la nivelul cartilajului articular sunt identificate la to i deceda ii de peste 65 ani. I.Peterson (1996) a depistat OAD articula iilor pumnului la 10% persoane cu vrsta cuprins ntre 40-49 ani i la 92% cu vrsta mai mare de 70 ani, locuitori din Europa.[18] n Marea Britanie rspndirea coxartrozei cu St.Rg-III-IV dup Kellgren i Lawrence n grupa de vrst peste 55 ani a constituit 8,4% la femei i 3,1% - brba i. Conform datelor Centrului Na ional de Management n Sntate, n Republica Moldova, n anul 2008, n baza adresrii la serviciile de asisten medical primar, s-au nregistrat 35842 cazuri de OAD, dintre acestea 13154 au fost cazuri noi fa de 22295 de cazuri n anul 2002, dintre ele 7348 cazuri noi. Pn la vrsta de 55 ani (la menopauz) boala are o inciden egal pe sexe, dup aceast vrst este de dou ori mai frecvent la femei, cu excep ia localizrii de la old, singura considerat mai frecvent la brba i.

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

B. PARTEA GENERAL B.l. Nivel de asisten medical primar

Descriere 1. Profilaxie Profilaxia primar Depistarea Prevenirea primar a OAD nu este nc posibil, dar sunt ipoteze c nlturarea factorilor de risc la persoanele cu anamneza familial agravat poate ntrzia afectarea [2, 7, 8]. Micorarea numrului de exacerbri [8,17] Obligatoriu depistarea factorilor de risc (Caseta 2) Urmrirea pozi iei colarilor n banc (Caseta 3) Propagarea gimnasticii curative din copilrie pentru ntrirea aparatului musculo-ligamentar. (Caseta 3) Recomandarea purtrii supinatorilor n caz de prezen a piciorului plat. (Caseta 3) Corec ia dereglrilor de static nnscute sau dobndite. (Caseta 3) Corectarea masei corporale n caz de obezitate. (Caseta 3) Participarea n selec ia profesional i a sportului de performan . (Caseta 3) Respectarea msurilor ce prentmpin dezvoltarea sinovitei reactive. (Caseta 3) Motivele Paii

Profilaxia secundar 2. Diagnostic 2.1. Suspectarea diagnosticului de OAD

Recunoaterea semnelor precoce de OAD este Obligatoriu Recomandabil important pentru stabilirea ct mai precoce a Aprecierea factorilor de risc Examen paraclinic diagnosticului i ini ierea tratamentului (Caseta 2) Biochimia seric (Tabelul individualizat ct mai precoce. [1, 17, 18, 19, Anamneza (Caseta 5) 1) 22] Examenul radiologic al Examen fizic (Caseta 6) articula iilor afectate Examen paraclinic (Caseta 7) Hemoleucograma (Tabelul 1) USG articular (Caseta 9) Urograma(Tabelul 1) Consulta ia specialitilor VSH (Tabelul 1) (Tabelul 1) Proteina C-reactiv (Tabelul 1) Fibrinogenul (Tabelul 1) Factorul reumatoid(Tabelul 1) 6

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

2.2. Decizii asupra necesit ii consulta iei i tacticii de tratament: sta ionar versus ambulator 3. Tratamentul (caseta 15) 3.1. Tratamentul Scopul tratamentului este nlturarea factorilor nemedicamentos (Caseta de risc, calmarea durerii astfel ntrzierea 18) evolu iei bolii, prevenirea declinului func ional i men inerea calit ii vie ii. [17,23]

Estimarea indica iilor pentru consultul specialistului reumatolog Evaluarea criteriilor de spitalizare (Caseta 14)

3.2. Tratamentul medicamentos 3.2.1. Simptomatic (Caseta Scopul tratamentului este calmarea durerii, 16) reducerea inflama iei astfel men inerea calit ii vie ii. [17,23]

Educarea pacientului i suportul social [17, 18, 22, 23] Corijarea dietei [17, 18, 22, 23] Gimnastica curativ [17, 18, 22, 23] Fizioterapia [17, 18, 22, 23] magnitoterapia aplicarea ultrasunetului laser-terapia acupunctura reflexoterapia masajul electrostimularea transcutanat Utilizarea dispozitivelor auxiliare. [17, 18, 19, 22, 23] Analgezice la adresarea primar [1, 17, 18, 19, 22, 23] preparatele analgezice neopioide (Paracetamol/Acetaminofen) preparate opioide slabe (Codein, Tramadol) AINS cu aplicare topic [1, 6, 13, 17, 18, 22, 23] AINS la prezen a artritei (inflama iei articulare), n cure de 2-3 sptmni. [1, 6, 17, 18, 19, 22, 23] Diclofenac Naproxen Ibuprofen Flurbiprofen Ketoprofen Piroxicam Nimesulid 7

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

Meloxicam 3.2.2. Patogenetic (Caseta 17) Scopul tratamentului este calmarea durerii, reducerea inflama iei, regenerarea cartilajului articular astfel ntrzierea evolu iei bolii, prevenirea declinului func ional i men inerea calit ii vie ii. [17,23] Glucozamin sulfat sau clorhidrat [1, 15, 17, 18, 19, 22, 23] Condroitin sulfat [1, 12, 17, 18, 19, 22, 23] Enzime proteolitice [1, 17, 18, 19, 22, 23]

4. Supravegherea (Caseta 21) 4.1. Supravegherea Luarea la eviden a de dispensar deja n stadiile permanent a pacien ilor cu precoce ale OAD a articula iilor mari. [17,22] OAD 5. Recuperarea (caseta 20) 5.1 Tratament recuperator

Repartizarea pacien ilor n una din cele 4 grupuri de dispensarizare. Stabilirea frecven ei cercetrilor de plan a bolnavilor. Determinarea necesit ii tratamentului sta ionar. Estimarea indica iilor pentru tratamentul fizioterapeutic i balneosanatorial. (Caseta 20) Corec ia tratamentului medicamentos i a regimului de efort fizic. [1, 17, 18, 19, 22, 23]

Obligatoriu: Conform programelor recuperatoare existente, ct i recomandrilor medicilor specialiti (fizioterapeut); Tratament balneo-sanatorial. (Caseta 20)

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (reumatolog)

Descriere 1. Diagnostic Motivele Paii

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

1.1. Confirmarea diagnosticului de OAD (Caseta 4)

Diagnosticul i tratamentul individualizat precoce pot ntrzia evolu ia bolii, preveni declinul func ional i men ine calitatea vie ii. [2,7,8, 9]

1.2. Decizii asupra tacticii de tratament: sta ionar versus ambulator. 2. Tratament 2.1. Simptomatic (Caseta 16)

Obligatoriu Recomandabil Aprecierea factorilor de risc (Caseta Examen paraclinic 2) USG articular (Caseta 9) Tomografia Anamneza (Caseta 5) computerizat/RMN Examen fizic (Caseta 6) (Caseta 18) Examen paraclinic Scintigrafia scheletic Hemoleucograma (Tabelul 1) (Caseta 11) Urograma(Tabelul 1) VSH (Tabelul 1) Proteina C-reactiv (Tabelul 1) Fibrinogenul (Tabelul 1) Factorul reumatoid (Tabelul 1) Biochimia seric (Tabelul 1) Punc ia articular (Tabelul 1) Examenul radiologic simetric al articula iilor afectate (Caseta 7) Consulta ia specialitilor (Tabelul 1) Evaluarea criteriilor de spitalizare. (Caseta 14)

Scopul tratamentului este calmarea durerii, Analgezice la adresarea primar reducerea inflama iei astfel men inerea preparatele analgezice neopioide (Paracetamol/Acetaminofen) calit ii vie ii. [9,17,23] preparate opioide slabe (Codein, Tramadol) AINS cu aplicare topic [1, 6, 13, 17, 18, 22, 23] AINS la prezen a artritei (inflama iei articulare), n cure de 2-3 sptmni. [1, 6, 17, 18, 19, 22, 23] Diclofenac Naproxen Ibuprofen Flurbiprofen 9

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

Ketoprofen Piroxicam Nimesulid Meloxicam Glucocorticosteroizi periarticular la necesitate [5, 17, 22, 23] 2.2. Patogenetic (Caseta Scopul tratamentului este calmarea durerii, Glucozamin sulfat sau clorhidrat [1, 15, 17, 18, 19, 22, 23] 17) reducerea inflama iei, regenerarea Condroitin sulfat [1, 12, 17, 18, 19, 22, 23] cartilajului articular astfel ntrzierea Deriva ii acidului hialuronic intraarticular [1, 14, 17, 18, 19, 22, 23] evolu iei bolii, prevenirea declinului Enzime proteolitice [1, 17, 18, 19, 22, 23] func ional i men inerea calit ii vie ii. [9,17,23] 2.3. Tratament Scopul tratamentului este calmarea durerii, Magnitoterapia [17, 19, 22, 23] fizioterapeutic n condi ii prevenirea declinului func ional i Aplicarea ultrasunetului [17, 19, 22, 23] de ambulator. men inerea calit ii vie ii. [9,17,23] Laser-terapia [17, 19, 22, 23] Acupunctura [17, 19, 22, 23] Reflexoterapia [17, 19, 22, 23] Masajul [17, 19, 22, 23] Electrostimularea transcutanat [17, 19, 22, 23] Kinetoterapia pasiv i activ [17, 19, 22, 23] 3. Supravegherea (Caseta 21) 3.1 Supravegherea permanent Tratamentul permanent sub supraveghere Supravegherea cu evaluarea necesit ii de spitalizare. va duce la ntrzierea evolu iei bolii i ameliorarea calit ii vie ii. [9,17,23]

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

Descriere Motivele Paii

10

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

1. Spitalizare

Diagnosticul precoce i tratamentul patogenetic i analgezic administrat din start poate minimaliza impactul bolii asupra vie ii pacientului, precum i reduce i ntrzia apari ia complica iilor. [9,17,23] Diagnosticul precoce i tratamentul individualizat precoce duc la men inerea calit ii vie ii. [9,17,22,23]

Spitalizarea n sec iile de reumatologie conform criteriilor. (Caseta 14)

2. Diagnosticul 2.1 Confirmarea diagnosticului de OAD

Aprecierea factorilor de risc (Caseta 2) Anamneza (Caseta 5) Examenul fizic, incluznd evaluarea statutului func ional. (Caseta 6) Investiga ii paraclinice (Tabelul 1):pentru confirmarea diagnosticului (Caseta 12) i pentru diagnostic diferen iat (Caseta 13): Obligatoriu Hemoleucograma Urograma Fibrinogen Proteina C-reactiv Radiografia articula iilor afectate (Caseta 7) Analiza lichidului sinovial Consultul specialitilor traumatolog, ortoped Recomandabil Tomografia computerizat/RMN a articula iilor afectate (Caseta 8) Scintigrafia articular (Caseta 11) Artroscopia diagnostic (Caseta 10)

3. Tratament 3.1. Simptomatic (Caseta 16) Scopul tratamentului este calmarea durerii, Analgezice la necesitate reducerea inflama iei astfel men inerea preparatele analgezice neopioide (Paracetamol/Acetaminofen) calit ii vie ii. [9,17,23] preparate opioide slabe (Codein, Tramadol) AINS cu aplicare topic [1, 6, 13, 17, 18, 22, 23] AINS la prezen a artritei (inflama iei articulare), n cure de 2-3 sptmni. [1, 6, 17, 18, 19, 22, 23] Diclofenac Naproxen Ibuprofen 11

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

Flurbiprofen Ketoprofen Piroxicam Nimesulid Meloxicam Glucocorticosteroizi periarticular la necesitate [5, 17, 22, 23] 3.2. Patogenetic (Caseta 17) Scopul tratamentului este calmarea durerii, reducerea inflama iei, regenerarea cartilajului articular astfel ntrzierea evolu iei bolii, prevenirea declinului func ional i men inerea calit ii vie ii. [9,17,23] Glucozamin sulfat sau clorhidrat [1, 15, 17, 18, 19, 22, 23] Condroitin sulfat [1, 12, 17, 18, 19, 22, 23] Deriva ii acidului hialuronic intraarticular [1, 14, 17, 18, 19, 22, 23] Enzime proteolitice [1, 17, 18, 19, 22, 23]

3.3 Adjuvant

3.4. Tratament fizioterapeutic.

3.5. Tratamentul interven ional (caseta 19) 4. Externarea

Tratament adjuvant Vasodilatatoare periferice (Pentoxifilin) Miorelaxante centrale (Tolperison,Tiocolicozid, Tizanidin) Antidepresante (Paroxetin, Fluoxetin) Scopul tratamentului este calmarea durerii, Magnitoterapia [17, 19, 22, 23] prevenirea declinului func ional i Aplicarea ultrasunetului [17, 19, 22, 23] men inerea calit ii vie ii. [9,17,23] Laser-terapia [17, 19, 22, 23] Acupunctura [17, 19, 22, 23] Reflexoterapia [17, 19, 22, 23] Masajul [17, 19, 22, 23] Electrostimularea transcutanat [17, 19, 22, 23] Kinetoterapia pasiv i activ [17, 19, 22, 23] Scopul tratamentului interven ional este de Artroscopia cu lavaj [10, 22, 23] a preveni declinul func ional i de a Tratament chirurgical [11, 17, 23] men ine calitatea vie ii. [9,17,23]

12

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

4.1. Externarea cu recomandrile ctre nivelul primar pentru continuarea tratamentului i supraveghere

Extrasul obligatoriu va con ine: Diagnosticul definitiv desfurat; Rezultatele investiga iilor i consulta iilor efectuate; Recomandrile pentru pacient; Recomandrile pentru medicul de familie

13

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

C.1. ALGORITMII DE CONDUIT C.1.1. Algoritmul de diagnostic al OAD

Artralgie ntr-o articula ie la un pacient

Artralgie la micare, redoare dup inactivitate

Redoare matinal

Artralgie permanent, redoare matinal prolongat

Inflama ie osoas Crepita ie Limitarea micrilor cu artralgie la sfritul micrilor

Exsudat moderat sinovial Sensibilitatea esuturilor

Exsudat important articular Temperatura local

OAD sever la radiografie VSH / Proteina Creactiv - norma

OAD uoar pe radiografie Condrocalcinoz Factor reumatoid n titru mic sau al i autoanticorpi

Radiografia normal/neconcludent pentu OAD VSH / Proteina Creactiv majorate Autoanticorpii n titre mari

Artralgia cauzat probabil de OAD

Simptomele nu sunt concludente n stabilirea cauzei de artralgie

Simptomele eviden iaz o cauz diferit de OAD

14

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

C.1.2. Algoritmul de tratament al OAD 1

Fiecare pacient 2 Unii pacien i, cazuri mai severe

3
Minoritatea pacien ilor, cazuri extrem de severe

Educa ia, consulta ia, dieta n caz de obezitate, terapia sugestiv nv area exerci iilor corespunztoare pentru a men ine mobilitatea articular i for a muscular nv area msurilor de protec ie articular, o revizuire a func iei i handicapului Evaluarea biomecanicii, necesitatea schimbrii ncl mintei, dispozitivelor de deplasare i altele Analgezice neopioide, sistematic ori la necesitate Cure scurte cu AINS n caz de persisten a durerii Condroprotectoare n cure Alte metode de fizioterapie pentru calmarea simptomelor GCS intraarticular Lavaj, debridare, sinovectomie medical

Chirurgia

15

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

C.1.3. Algoritmul pentru managementul durerii la pacien ii cu OAD

Injec ii intraarticulare (n special GCS) pot fi adugate la orice etap I etap

Pacientul cu durere osteoartrozic cronic

Scderea inadecvat a durerii

Paracetamol 4 g/zi +/- preparate topice (caseta 16) i lubrifian i (caseta 17)

Reevaluarea pacien ilor fiecare 3-6 luni pentru a asigura managementul permanent al durerii i ac iunea urgent la activitate

Scderea inadecvat a durerii

II etap Opioide uoare Codeina (oral): 240 mg/zi Dihidrocodeina: 3060 mg/4-6 ore Tramadol (doze mici)

AINS Inhibitorii COX-2

Doze mici de opioide puternice Buprenorfin* 7 zile emplastru transdermal: 5,10,20 g/or

III etap

Oral: Oxicodon* > 40 mg/zi Tramadol (doze nalte) 50-100 mg/4 ore de obicei 400 mg/zi

Transdermal: Buprenorfin* 3 zile emplastru transdermal: 35, 52,5, 70 g/or Fentanil 3 zile emplastru transdermal: 12,5; 25; 50; 75;

* Aceste medicamente sau forme medicamentoase nu sunt la moment nregistrate n R. Moldova

16

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1 Clasificarea OAD

Caseta 1. Clasificarea OAD Clasificarea OAD dup ACR [2] I. Idiopatic ( primar ) A. Localizat: Mini: Noduli Heberden i Bouchard (forma nodular) OAD eroziv a articula iilor interfalangiene (forma anodular) OAD carpo-metacarpian - I (rizartroz) Plante: hallux valgus hallux rigidus contracturi flexorii/extensorii ale degetelor Genunchi: OAD por iunii mediale a articula iei tibio-femurale OAD por iunii laterale a articula iei tibio-femurale OAD articula iei patelo-femurale Articula ia coxo-femural: excentric (superioar) concentric (axial, medial) difuz (coxae senilis) Coloana vertebral: OAD articula iilor apofizare OAD discurilor intervertebrale Spondiloza (osteofite) OAD ligamentar (hiperostoza, boala Forrestier, hiperostoza difuz idiopatic a scheletului) Alte localizri: OAD humeral OAD articula iei acromio-claviculare OAD tibio-calcanian OAD articula iilor sacro-iliace OAD temporo-mandibular B. Generalizat (include 3 i mai multe grupe articulare expuse anterior): OAD articula iilor mici i a articula iilor vertebrale OAD articula iilor mari i a articula iilor vertebrale OAD articula iilor mari i mici i a articula iilor vertebrale II. Secundar A. Posttraumatic Acut Cronic (legat de unele activit i profesionale, activit i sportive) B. Maladii nnscute i anomalii de dezvoltare: Localizate: a. Maladii ale articula iei coxo-femurale: boala Legg-Kalve-Pertes displazia nnscut a oldului alunecarea epifizei femuralfemurale 17

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

b. Factori locali i mecanici: scurtarea membrului inferior deformarea n valgus/varus sindromul de hipermobilitate scolioza Generalizate a. Displaziile osoase b. Boli metabolice: hemocromatoza ocronoza (alcaptonuria) boala Wilson-Conovalov boala Goe C. Boli cu depuneri ale srurilor de calciu Maladia cu depunerea cristalelor de pirofosfat de calciu Maladia cu depunerea cristalelor de hidroxiapatit de calciu D. Alte boli ale oaselor i articula iilor Localizate fracturi necroz avascular infec ii artrit gutoas Difuze artrit reumatoid boala Paget osteopetroz osteocondrit Altele a. Maladii endocrine: acromegalie hiperparatireoidie diabet zaharat obezitate hipotiroidie b. Artropatia Charcot c. Alte: degerturi boala Kesson maladia Kashin-Beck hemoglobinopatii

C.2.2. Factorii de risc pentru OAD

Caseta 2. Factorii de risc pentru OAD Factori generali sexul (feminin) ereditatea (patologia congenital a genei colagenului tip II, muta ia genei colagenului tip II, genele HLA) rasa/etnia vrsta naintat nutri ia obezitatea statutul hormonal (ex. postmenopauza). 18

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

Factori locali solicitarea profesional trauma articular activitatea sportiv dezvoltarea vicioas a oaselor i articula iilor slbirea musculaturii periarticulare interven ii chirurgicale la articula ii n anamnez (ex. Menisc-ectomie).

C.2.3. Profilaxia
Caseta 3. Profilaxia Profilaxia primar a OAD trebuie efectuat nc n vrsta colar. Trebuie de urmrit pozi ia colarilor n banc, pentru evitarea formrii scoliozei adolescentului cu dezvoltarea ulterioar a spondilozei deformante. Copiii trebuie sistematic s se ocupe cu gimnastica pentru a ntri aparatul musculo-ligamentar. La prezen a piciorului plat trebuie insistent de recomandat purtarea supinatorilor, pentru formarea bol ii plantare i pstrarea pozi iei normale a piciorului la mers. n caz de dereglri de static, nnscute sau dobndite (scolioz, cifoz, displazie coxofemural, membre inferioare n form de X sau O, picior plat) este necesar consulta ia ortopedului pentru o corec ie ct mai precoce. Persoanele cu obezitate i artralgii, i n special persoanele, n familiile crora sunt bolnavi cu OAD, trebuie s scad n pondere, s urmreasc dup raportul dintre nl ime i masa corporal, s nu suprancarce articula iile, s evite pozi iile fixe la locul de lucru. Trebuie s ndeplineasc exerci ii fizice (fr a suprancrca articula iile), n special se recomand notul cu odihna ulterioar obligatorie. Sunt benefice msurile tonifiante plimbri scurte cu perioade de odihn, duul matinal i fric ionrile uscate, care amelioreaz microcircula ia i metabolismul. Persoanele tinere trebuie s chibzuiasc n cazul alegerii profesionale n cazul predispunerii ereditare (de exemplu, n cazul prezen ei nodulilor Heberden i Bouchard la mam, copiii trebuie s aleag o profesie cu efort dinamic crescut asupra articula iilor interfalangiene, aa ca tapare la calculator). Aa persoane nu trebuie s se ocupe cu sportul greu (atletica uoar i grea, boxul, schiatul etc.) La prezen a displaziilor minimale i dereglrilor de static este necesar consulta ia ortopedului pentru tratamentul corespunztor. Profilaxia secundar include respectarea msurilor, ce prentmpin dezvoltarea sinovitei reactive mers dozat, lucru uurat, mers cu suport i alte msuri, ce descarc articula iile.

C.2.4. Conduita pacientului cu OAD

Caseta 4. Paii obligatorii n conduita pacientului cu OAD 1. Stabilirea diagnosticului precoce de OAD; 2. Investigarea obligatorie pentru determinarea cauzei n OAD secundar, gradului de activitate a bolii, determinarea implicrii articulare i a coloanei vertebrale; 3. Alctuirea planului de tratament (individualizat) n func ie de articula iile afectate, gradul de activitate a bolii, durata maladiei, deficitul func ional; 4. Monitorizarea evolu iei bolii, complian ei la tratament, eficacit ii tratamentului patogenetic i simptomatic. C.2.4.1. Anamneza Caseta 5. Recomandri n colectarea anamnezei 19

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

Particularit ile afectrii articulare n OAD: Apari ia treptat a durerii; Accentuarea durerii n pozi ie ortostatic sau la efort; Apari ia durerii n repaus indic implicarea componentului inflamator; Tumefierea articular din contul lichidului articular sau ngroarea membranei sinoviale; Redoarea matinal dureaz pn la 30 min, asocierea componentului inflamator duce la prelungirea redorii matinale; Crepita ii la micri active n articula ii; Limitarea micrilor active i pasive n articula ii; Atrofia muchilor periarticulari; Treptat se dezvolt deformarea articular. C.2.4.2. Examenul fizic Caseta 6. Regulile examenului fizic n OAD Semnele clinice de baz ale OAD [19] Artralgii cu caracter mecanic (apar/se accentueaz la efort, spre sear, se amelioreaz dup repaus, noaptea) Redoare matinal (<30 min.) Limitarea micrilor n articula ii Scderea capacit ilor func ionale Sensibilitate pe linia articular Tumefiere dur-elastic datorat hipertrofiei capetelor osoase i osteofitelor marginale Crepita iile i cracmentele, produse de frecarea suprafe elor articulare neregulate sau denudate de cartilaj, eviden iate prin palpare sau auzite la mobilizare pasiv sau activ Semne moderate de inflama ie (exsudat rece) Micri n articula ii - limitate, dureroase Blocarea micrilor prin corpi reziduali interpui ntre suprafe ele articulare Instabilitate (deformare, dezaxare, datorat remodelrii si distrugerii capetelor osoase i slbirii aparatului capsulo-ligamentar). Cauze probabile ce duc la apari ia durerii n OAD Creterea presiunii intraosoase Sinovita Schimbri ale esuturilor periarticulare (extinderea ligamentelor, tendoanelor etc.) ngroarea periostului Schimbri ale muchilor periarticulari Fibromialgia Schimbri ale sistemului nervos central Factorii, ce influen eaz intensitatea durerii Stadiul radiologic de afectare Sexul (la femei sindromul dureros este mai accentuat dect la brba i) Vrsta (durerea este de o intensitate mai joas la persoanele tinere i senile) Localizarea OAD (durerea este mai pu in accentuat n OAD pumnilor i mai pronun ata n coxartroz) Factorii psihologici (nelinite, depresie). C.2.4.3. Investiga ii paraclinice Caseta 7. Radiografia Examenul radiologic este cel mai util mijloc imagistic n OAD, att pentru stabilirea 20

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

diagnosticului, ct si pentru urmrirea evolu iei maladiei. Semnele radiologice obligatorii pentru stabilirea diagnosticului de OAD sunt: ngustarea spa iului articular, care se datoreaz pierderii de cartilaj (sub ierea, ulcerarea, dispari ia). Scleroza subcondral, datorat ngrorii reparative osoase. Osteofitoza, datorat proliferrii osoase i cartilaginoase. Pseudochisturi sau geode, datorate microfracturilor subcondrale i eruperii de lichid sinovial. Semne radiologice neobligatorii: subluxa ii, condrocalcinoz, corpi reziduali, metaplazie condroid sinovial.

Caseta 8. Rezonan a magnetic nuclear (RMN) Este o metod contemporan neinvaziv, nepericuloas, care prezint imaginea tridimensional a articula iei. Contraindica ii pentru efectuarea RMN: Absolute: Cardiostimulator implantat Implante electronice i magnetice ale urechii medii Clame hemostatice la nivelul vaselor sanguine cerebrale. Relative: Al i stimulatori (insulinici, nervoi) Proteze ale valvulelor cardiace Insuficien a cardiac decompensat Graviditatea Claustrofobia.

RMN ne ofer informa ie despre toate structurile articulare, poate depista schimbrile cele mai precoce ale OAD, legate de degenerarea cartilajului, cnd semnele clinice nc lipsesc sau sunt minimale. Cu ajutorul RMN putem evalua eficacitatea tratamentului aplicat. Caseta 9. Ultrasonografia articular Ultrasonografia articular este o direc ie nou i de perspectiv. Este o metod neinvaziv, accesibil, simpl, econom, care ne ofer informa ia despre toate structurile articulare evaluarea cartilajului hialin-grosimea, suprafa a, structura; starea osului subcondral ( prezen a chisturilor, eroziunilor, altor defecte); ngroarea membranei sinoviale; starea aparatului ligamentar i a esuturilor moi periarticulare; prezen a osteofitelor, starea meniscurilor; prezen a corpilor reziduali, exsudatului, chistului Beyker etc.

Caseta 10. Artroscopia Artroscopia reprezint cercetarea vizual direct a articula iei. Ea permite stabilirea afectrii inflamatorii, traumatice sau degenerative a meniscurilor, aparatului ligamentar, cartilajului, membranei sinoviale. n acelai timp este posibil de efectuat biopsia intit a por iunilor afectate i servete i ca metod de tratament pentru nlturarea corpilor reziduali, osteofitelor, condrofitelor etc. De asemenea cu ajutorul artroscopiei se poate evalua eficacitatea tratamentului , n special cu preparate ce modific evolu ia maladiei. 21

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

Artroscopia este indicat mai ales n urmtoarele situa ii: genunchi tumefiat, dureros, fr modificri radiologice i fr modificri inflamatorii ale lichidului sinovial; artroz clinic i radiologic, cu intensitatea durerii dispropor ionat fa de modificrile radiologice i neinfluen at de tratamentul medical conven ional; artroz stabil (radiologic) cu agravarea important a simptomelor; artroza cu predominan a simptomelor mecanice; artroz cu modificri particulare (inflamator, sanguinolent) ale lichidului sinovial.

Caseta 11. Scintigrafia i termografia Scintigrafia i termografia prezint schimbri nespecifice pentru OAD i se utilizeaz mai frecvent n cazul sinovitelor reactive i pentru diagnosticul diferen ial.

22

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

Tabelul 1. Investiga iile paraclinice necesare pentru diagnosticul i supravegherea pacien ilor cu OAD n func ie de nivelul de asisten medical. Nivel Investiga iile de laborator i paraclinice Semne sugestive pentru OAD AMP Sta ionar consultativ Hemoleucograma Pentru excluderea unui proces inflamator sau determinarea O O O gradului de activitate a puseului inflamator VSH O O O Analiza general a urinei Pentru excluderea afectrilor renale ca i cauz a acutizrii O O O durerilor articulare Proteina C-reactiv Pentru excluderea unui proces inflamator sau determinarea O O O gradului de activitate a puseului inflamator Fibrinogenul O O O Factorul reumatoid; Pentru diagnosticul diferen ial O O O Biochimia seric (ALT, AST, bilirubina total Pentru supravegherea inofensivit ii tratamentului R O O i frac iile ei, ureea, creatinina) Punc ia articular (n caz de sinovit) cu Pentru diagnostic diferen ial (determinarea agentului examinarea bacteriologic i clinic a etiologic), conduita terapeutic i tratament antiinflamator O O lichidului sinovial local Examinarea radiologic simetric a articula iilor afectate (n caz de OAD Apreciaz modificrile structurale osoase i caracterizeaz poliarticular a articula iei cu afectarea cea diagnosticul, necesar pentru aprecierea comparativ a R O O mai sever) cu aprecierea stadiului radiologic evolu iei bolii (Caseta 7) Ultrasonografia articular (Caseta 9) Apreciaz modificrile structurale osoase, cartilaginoase i ligamentare, determin gradul sinovitei i caracterizeaz R O diagnosticul, necesar pentru aprecierea comparativ al evolu iei bolii Tomografia computerizat, rezonan a Necesar pentru efectuarea diagnosticului diferen ial R R magnetic nuclear articular (Caseta 8) Scintigrafia scheletic (Caseta 11) Necesar pentru aprecierea focarelor de inflama ie articular R R R i diagnostic diferen ial Artroscopia (Caseta 10) La necesitate, pentru diagnostic diferen ial i supravegherea R R eficacit ii tratamentului Consulta ia specialitilor ginecolog/ urolog, oftalmolog, nefrolog, dermatovenerolog, Pentru efectuarea diagnosticului diferen ial R O O gastro-enterolog 23

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

Not: O obligator; R recomandabil.

24

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

C.2.4.4. Diagnosticul

C.2.4.4.1. Diagnosticul pozitiv

Caseta 12. Criterii de diagnostic al OAD (ARA) Artroza pumnilor 1. Durere n mn, sensibilitatea la durere sau micri limitate n majoritatea zilelor pe parcursul lunii precedente. 2. Tumefac ie dur 2 din 10 diferitor articula ii ale minilor.* 3. Tumefierea a mai pu in de 3 articula ii metacarpofalangiene 4. Tumefiere osoas a esuturilor a 2 sau mai multe articula ii interfalangiene distale 5. Deformarea a 2 sau mai multe din cele 10 articula ii selectate ale minilor Diagnosticul OAD se stabilete n baza existen ei punctelor 1, 2, 3 i 4 sau punctelor 1, 2, 3, i 5. Sensibilitate 92 %, specificitate 98 %. Coxartroza (artroza oldului) 1. Dureri n old majoritatea zilelor pe parcursul lunii 2. Existen a osteofitelor n old i/sau n acetabulus 3. VSH 20 mm/or 4. Limitarea rota iei externe a oldului Diagnosticul OAD se stabilete n baza existen ei punctelor 1 i 2 sau punctelor 1, 3 i 4. Sensibilitate 91 %, specificitate 89 %. Gonartroza (artroza genunchiului) 1. Dureri n genunchi majoritatea zilelor n decurs de o lun 2. Existen a osteofitelor marginale n articula ie 3. Analiz lichidului sinovial, caracteristic pentru OAD 4. Vrsta 40 ani 5. Redoarea matinal 30 min. 6. Cracment articular la micri active Diagnosticul OAD se stabilete n baza existen ei punctelor 1 i 2 sau punctelor 1, 3, 5 i 6 sau punctelor 1, 4, 5 i 6. Sensibilitate 94 %, specificitate 88 %.

C.2.4.4.2. Diagnosticul diferen ial

Caseta 13. Diagnosticul diferen ial al OAD Diagnosticul diferen ial al OAD se face n func ie de localizare, principalele entit i incriminate fiind: Pentru coloana vertebral: boala Forrestier, spondilita anchilozant, osteoporoza, metastazele vertebrale; Pentru mn: artrita reumatoid, artrita psoriazic; Pentru old: necroza aseptic de cap femural; Pentru genunchi: leziunile traumatice (ruptur de menisc, de ligamente ncruciate), artrite reactive, necroz aseptic de epicondili femurali, artrita septic, osteocondrit. Not: 25

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

Excluderea artritei septice, n special artritei gonococice se efectueaz prin depistarea agentului patogen n lichidul sinovial; Excluderea artritelor microcristaline, n deosebi gutei, se efectueaz cu ajutorul cercetrii lichidului sinovial pentru depistarea cristalelor de ura i, cercetarea nivelului seric de ura i i explorarea radiologic i criteriilor ACR; Excluderea artritei reumatoide se va efectua prin confruntarea criteriilor de diagnostic pentru artrita reumatoid dup ACR; Excluderea spondiloartritelor seronegative se va efectua n prezen a semnelor caracteristice clinice i paraclinice corespunztoare criteriilor ACR pentru spondiloartrita anchilozant i corespunztoare criteriilor de clasificare pentru artrita psoriazic(CASPAR din ClASification of Psoriatic ARthristis), artritei reactive n baza titrrii anticorpilor specifici (la necesitate PCR), analiza lichidului sinovial, scintigrafiei. Excluderea necrozei aseptice se va efectua n baza radiografiei articulare, tomografiei computerizate, sau a rezonan ei magnetice nucleare Excluderea metastazelor se va efectua n baza scintigrafiei n regim osos, corp integru Excluderea leziunilor traumatice se va efectua n baza radiografiei i ultrasonografiei articulare Excluderea osteocondritei se va efectua n baza ultrasonografiei articulare i a RMN Excluderea bolii Forrestier se va efectua n baza radiografiei coloanei vertebrale, la necesitate tomografiei computerizate sau RMN. C.2.4.5. Criteriile de spitalizare a pacien ilor cu OAD Caseta 14. Criteriile de spitalizare a pacien ilor cu OAD Osteoartroz primar depistat sau adresare primar cu semne clinice de OAD; Adresare repetata cu semne clinice de agravare a bolii (sinovit acut); Imposibilitatea ngrijirii la domiciliu i ndeplinirii tuturor prescrip iilor medicale la domiciliu; n cazul rezisten ei la tratament, anume durerea articular cu durata mai mare de 3 luni, ce nu cedeaz la tratamentul simptomatic (pentru a exclude apari ia complica iilor, de ex. necroza aseptic) sau evolu ie atipic a bolii pentru reevaluarea pacientului. Comorbidit i importante (diabet zaharat, patologia aparatului valvular a cordului, patologie renal preexistent, strile cu imunitate compromisa); Progresarea afectrii articulare prin implicarea articula iilor noi, ineficien a tratamentului AINS, sinovite reactive repetative; Puseu inflamator intens i trenant, cu dinamic poliarticular pentru investiga ii i reconsiderare diagnostic i terapeutic. Evaluarea cu scop de pregtire preoperatorie pentru interven ii chirurgicale articulare. C.2.4.6. Tratamentul Caseta 15. Principiile de tratament al OAD

Regim (cru tor cu evitarea eforturilor fizice excesive n articula iile afectate); Dieta Tratamentul: medicamentos: simptomatic; patogenetic; local (aplica ii locale de Dimetilsulfoxid i unguente de preparate AINS); chirurgical la necesitate; de reabilitare.

C.2.4.6.1. Tratamentul medicamentos al OAD

26

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

Caseta 16. Tratamentul medicamentos al OAD cu preparate simptomatice Simptomatice - (Symptom Modifyng Osteoarthritis Drugs - SMOADs), cu ac iune rapid, capabile s influen eze prompt durerea, inflama ia i func ia articular. Preparatele simptomatice includ trei grupe de preparate: Analgezice: preparatele analgezice neopioide (Paracetamol, Acetaminofen 3-4 g/zi) preparate opioide (Codein, Tramadol) Antiinflamatoare se aplic n cure de 2-3 sptmni, la necesitate pe o perioad i mai ndelungat. Dozele AINS, echivalente cu 150 mg Diclofenac sunt: Naproxen 1100 mg Ibuprofen 2400 mg Flurbiprofen* 300 mg Ketoprofen 300 mg Piroxicam 20 mg Nimesulid 200 mg Meloxicam 15 mg Celecoxib* 200 mg Reac iile adverse ale AINS pot aprea oriunde, unde se produc prostaglandine, cel mai frecvent la nivelul tractului gastro-intestinal, rinichilor, ficatului, sistemului sanguin. Factori de risc pentru dezvoltarea reac iilor adverse reprezint: 1. persoanele cu vrst naintat (la ei scade producerea acidului clorhidric n stomac, motilitatea gastric i intestinal, numrul celulelor din mucoas, circuitul sanguin renal, filtra ia glomerular, func ia canaliculilor; se micoreaz volumul total de ap n organism, scade nivelul de albumin n plasm, scade debitul cardiac); 2. afec iunile concomitente (patologiile renale, diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, insuficien a cardiac grav, ciroza hepatic, ulcer gastro-intestinal, gastrit, colite); 3. administrarea concomitent de GCS intern, anticoagulante 4. fumatul, alcoolismul. Un procent mult mai mic de reac ii adverse se ntlnete la utilizarea AINS cu ac iune inhibitoare COX-2 selectiv: Meloxicam 7,5-15 mg/zi. Nimesulid 100-200 mg/zi. Celecoxib* 100-200 mg/zi. Rofecoxib* 12,5-25 mg/zi Tratamentul simptomatic topic: 1. unguente/creme/geluri cu AINS (Diclofenac, Ibuprofen) 2. aplica ii locale cu Sol. Dimetilsulfoxid 50% - 3 ml, n dilu ii de 1:3 cu ap distilat Glucocorticosteroizi periarticular sau intraarticular n prezen a unui sindrom dureros ce nu cedeaz la administrarea de AINS n doze uzuale sau opioide slabe. Administrarea intraarticular de GCS se va limita la articula iile genunchilor n OAD. Se va da preferin glucocorticosteroizilor cu ac iune prelungit. Injec iile vor avea caracter unic (nu mai mult de 2-3 injec ii ntr-o articula ie). Nu se admit cure de injec ii cu GCS. Triamcinolon 20-40 mg Betametason 2-4 mg Metilprednisolon 20-40 mg 27

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

Not: Este necesar monitorizarea continu a reac iilor adverse la tratament cu AINS - gre uri, vome, dispepsie, diaree, constipa ii, ulcer gastric, majorarea transaminazelor, hematurie, cefalee, micorarea trombocitelor, fotosensibilitate. Pacien ii cu tratament ndelungat cu AINS (mai mult de 3-4 sptmni) n mod obligatoriu necesit monitorizarea hemoleucogramei, creatininei, ureei i transaminazelor. *Aceste medicamente sau forme medicamentoase nu sunt nregistrate n R.Moldova

28

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

Caseta 17. Tratamentul medicamentos al OAD cu preparate patogenetice Patogenetice, sau modificatoare de boal - (structure modifying sau Disease Modifying Osteoarthritis Drugs - DMOADs), cu ac iune lent, capabile s ntrzie sau s minimalizeze deteriorrile structurale artrozice, s contribuie la protejarea i regenerarea cartilajului, posednd capacit i condrotrofice sau condroprotectoare. Se cunosc urmtoarele preparate ce posed astfel de efecte: Glucozamina sulfat sau clorhidrat Condroitin sulfat Preparate combinate Glucozamin clorhidrat+Condroitin sulfat Deriva ii acidului hialuronic* cu mas molecular joas (500-730 kDa) i mas molecular nalt (6000 kDa). Injec iile intraarticulare cu deriva ii Acidului hialuronic se administreaz n cure de 3-5 injec ii sptmnale. Efectul se instituie lent i este de durat Enzime proteolitice tab. Wobenzym, 2 tab.x 3ori/zi, 4-8 sptmni. *Aceste medicamente sau forme medicamentoase nu sunt nregistrate n R.Moldova

C.2.4.6.2. Tratamentul nemedicamentos al OAD

Caseta 18. Tratamentul nemedicamentos Educarea pacientului i suportul social Corijarea dietei Gimnastica curativ Fizioterapia Utilizarea dispozitivelor auxiliare. Caseta 19. Tratament chirurgical Medicul de profil terapeutic trebuie s memorizeze, c fiecare pacient cu OAD trebuie s fie consultat de ortoped, indiferent de stadiul de afectare, pentru a hotr mpreun tactica de tratament n continuare. Tratamentul chirurgical n gonartroze poate varia de la metode pu in-invazive (artroscopia), pn la protezarea total a articula iei (endoprotezare) cea mai radical metod de tratament la ziua de astzi. n afar de aceasta se elaboreaz noi metode de tratament chirurgical (allo- i autotransplantarea cartilajului i celulelor sale), ndreptate mai degrab spre profilaxia afec iunii, n special dup traum, dect la tratamentul ei. Indica ii pentru tratament chirurgical: Artroza articula iei metatarso-falangiene a I deget: Durere acut permanent; Imposibilitatea de a purta ncl minte obinuit; Coxartroza stadiul I i II: Interven ii de descrcare, ndreptate spre transferarea efortului pe por iunile mai pu in schimbate patologic. Coxartroza stadiul III i IV: Endoprotezarea; Artrodez blocarea (nchiderea) articula iei. Gonartroza: 29

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

n stadiile I i II se fac osteotomii de corijare pentru dislocarea efortului pe alte por iuni mai pu in schimbate patologic; n stadiile tardive endoprotezare. Caseta 20. Tratamentul balneo-sanatorial La tratament sanatorial se ndreapt pacien ii cu gradele radiologice IIII de afectare dup Kellgren i Lawrence, fr sinovit. Sunt indicate sanatoriile unde se utilizeaz nmoluri curative, bile minerale cu sruri de sodiu, sulfuroase i cu nmol (Nufrul Alb Cahul, Codru Clrai, Dnestr Camenca). C.2.4.7. Supravegherea pacien ilor cu OAD Caseta 21. Supravegherea pacien ilor cu OAD Deja n stadiile precoce ale OAD articula iilor mari persoanele apte de munc sunt luate la eviden a de dispensar. Pentru eviden a de dispensar i tratament ambulator ndelungat bolnavii cu OAD pot fi mpr i i n 4 grupe: I. Bolnavi cu OAD compensat a genunchilor (fr semne de sinovit, periartrit), II. Bolnavi cu OAD decompensat a genunchilor (cu semne de sinovit, periartrit), III. Bolnavi cu coxartroz compensat sau decompensat, IV. Bolnavi cu coxartroz sau gonartroz i prezen a afec iunilor concomitente (mastopatie, fibromiom, schimbri evidente ale sistemului cardio-vascular etc.) Frecven a cercetrilor de plan pentru bolnavii I grup este de 2 ori pe an, grupei a II de 3 ori/an, din grupul III de 4 ori/an, i cei din grupul IV de 4-5 ori/an. Radiografia articular pentru aprecierea dinamicii progresrii procesului trebuie efectuat anual. Hemoleucograma i probele inflama iei nespecifice se efectueaz doar la chemrile planificate (la necesitate mai frecvent). n cadrul chemrilor planificate se determin necesitatea tratamentului sta ionar, indica iile pentru tratament fizioterapeutic i balneo-sanatorial (Caseta 20), se efectueaz corec ia tratamentului medicamentos i a regimului de efort fizic etc. n procesul de dispensarizare anual pentru fiecare pacient se ndeplinete epicriza de etap, unde trebuie s fie oglindite: diagnosticul, grupa eviden ei de dispensar, rezultatul cercetrilor, stadiul radiologic, terapia la toate trei etape (policlinic sta ionar sanatoriu), evaluarea gradului de progresare i eficacitatea dispensarizrii, de asemenea angajarea n cadrul muncii, trecerea la invaliditate, schimbarea grupei de dispensar, numrul zilelor de incapacitate n munc, numrul de acutizri n an i durata lor n zile.

C.2.5. Complica iile OAD (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 22. Complica iile OAD Necroza aseptic Deformare articular Deficit func ional sever Caseta 23. Complica iile cele mai frecvente n urma tratamentului OAD Afectarea tractului gastro-intestinal: sindromul dispeptic, gastrit, duodenit, boala ulceroas, colit pseudomembranoas; Afectarea toxic hepatic (hepatita), pacreatic (pancreatita), hematologic, renal; Reac ii alergice; 30

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: Medic de familie acreditat Asistenta medical Asistent medical de fizioterapie Aparataj, utilaj: Tonometru Fonendoscop Electrocardiograf Goniometru Panglic-centimetru Cntar Laborator clinic standard pentru aprecierea: hemoleucogramei, sumarului de urin, proteinei C reactive, fibrinogenului. Aparataj fizioterapeutic standard Medicamente: Preparate analgezice neopioide i opioide uoare (Caseta 16) AINS (tablete, injec ii, unguente, geluri) (Caseta 16) Preparate condroprotectoare (Caseta 17) Fizioproceduri (magnitoterapie, electroforez, proceduri subacvatice, masaj, comprese). Personal: Medic reumatolog acreditat Asistente medicale Asistent medical de fizioterapie Aparataj, utilaj: Tonometru Fonendoscop Electrocardiograf Goniometru Panglic-centimetru Cntar Cabinet radiologic Laborator clinic standard pentru aprecierea: hemoleucogramei, sumarului de urin, proteinei C reactive, fibrinogenului. Aparataj fizioterapeutic standard Medicamente: Preparate analgezice neopioide i opioide uoare (Caseta 16) AINS (tablete, injec ii, unguente, geluri) (Caseta 16) Preparate condroprotectoare (Caseta 17) Fizioproceduri (magnitoterapie, electroforez, proceduri subacvatice, masaj, comprese). 31

D.1. Institu iile de asisten medical primar

D.2. Institu iile/sec iile de asisten medical specializat de ambulatoriu

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

D.3. Institu iile de asisten medical spitaliceasc: sec ii de reumatologie ale spitalelor municipale i republicane

Personal: Medic reumatolog acreditat Medic func ionalist acreditat Asistente medicale Asistent medical de fizioterapie Acces la consulta ii calificate: traumatolog, ortoped, fizioterapeut. Aparataj, utilaj: Tonometru Fonendoscop Electrocardiograf Goniometru Panglic-centimetru Cntar Cabinet de diagnostic func ional Cabinet radiologic Tomograf computerizat Rezonan magnetic nuclear Densitometru prin raze x Ultrasonograf articular Artroscop Laborator clinic standard pentru aprecierea: hemoleucogramei, sumarului de urin, proteinei c reactive, fibrinogenului. Sec ie de fizioterapie i recuperare medical Sec ie de traumatologie i ortopedie Aparataj fizioterapeutic standard Medicamente: Preparate analgezice neopioide i opioide uoare (Caseta 16) AINS (tablete, injec ii, unguente, geluri) (Caseta 16) GCS injec ii intraarticulare (Caseta 16) Preparate condroprotectoare (Caseta 17) Fizioproceduri (magnitoterapie, electroforez, proceduri subacvatice, masaj, comprese, msuri de reabilitare) Artroscopie cu lavaj Tratament chirurgical

32

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

No 1. Scopul Ameliorarea ratei de diagnostic precoce a OAD. Sporirea calit ii examinrii clinice i paraclinice a pacien ilor cu OAD Metoda de calculare a indicatorului Numrtor Numitor Ponderea pacien ilor cu diagnosticul OAD, Numrul pacien ilor cu OAD crora li s-a Numrul total de pacien i crora li s-a stabilit diagnosticul n primul an stabilit diagnosticul n primul an de la diagnostica i primar cu de la debutul bolii pe parcursul ultimului debutul bolii pe parcursul ultimului an x OAD pe parcursul an 100 ultimului an. Ponderea pacien ilor cu diagnosticul OAD, Numrul pacien ilor cu OAD, crora li s-a Numrul total de pacien i crora li s-a efectuat examenul clinic i efectuat examenul clinic i paraclinic cu OAD care se afl sub paraclinic obligatoriu conform obligatoriu conform recomandrilor supravegherea medicului recomandrilor Protocolului Clinic Na ional Protocolului Clinic Na ional Osteoartroza de familie pe parcursul Osteoartroza Deformant" pe parcursul Deformant" pe parcursul ultimului an x ultimului an ultimului an 100 Ponderea pacien ilor cu diagnosticul OAD, Numrul pacien ilor cu OAD, crora li s-a Numrul total de pacien i crora li s-a indicat tratament conform indicat tratament conform recomandrilor cu OAD care se afl sub recomandrilor Protocolului Clinic Na ional Protocolului Clinic Na ional Osteoartroza supravegherea medicului de familie pe parcursul Osteoartroza Deformant" pe parcursul Deformant" pe parcursul ultimului an x ultimului an 100 ultimului an Ponderea pacien ilor cu diagnosticul de Numrul pacien ilor cu diagnosticul Numrul total de pacien i OAD, care au fost supraveghea i conform OAD, care au fost supraveghea i conform cu diagnosticul de OAD care se afl sub recomandrilor Protocolului Clinic Na ional recomandrilor Protocolului Clinic supravegherea medicului Osteoartroza Deformant" pe parcursul Na ional Osteoartroza Deformant" pe ultimului an parcursul ultimului an X 100 de familie pe parcursul ultimului an Ponderea pacien ilor cu OAD, crora li s-au Numrul pacien ilor cu OAD, crora li s- Numrul total de pacien i monitorizat posibilele efectele adverse la au monitorizat posibilele efectele adverse cu diagnosticul de OAD tratament cu preparate simptomatice (AINS, la tratament cu preparate simptomatice care au administrat analgezice) i patogenetice conform (AINS, analgezice) i patogenetice preparate simptomatice i recomandrilor Protocolului Clinic Na ional conform recomandrilor Protocolului patogenetice pe parcursul Osteoartroza Deformant" pe parcursul Clinic Na ional Osteoartroza Deformant" ultimului an ultimului an pe parcursul ultimului an X 100 Indicatori

2.

3.

Amplificarea calit ii tratamentului pacien ilor cu OAD Ameliorarea supravegherii pacien ilor cu OAD

4.

5.

Creterea numrului de pacien i cu OAD, crora li se vor monitoriza posibilele efectele adverse la tratament cu preparate simptomatice (AINS, analgezice) i patogenetice.

33

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

ANEXE Anexa 1. Formularul de consulta ie i eviden a pacientului cu OAD la medicul de familie i reumatolog.
I. Chestionar de evaluare a durerii la bolnavii cu OAD (scala vizual analoag Huskisson) 100mm

Plasa i un semn pe linia de mai jos pentru a indica ct de acut este durerea 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

II. Aprecierea global de ctre pacient 1- excelent 2- foarte bun 3- bun 4- satisfctoare 5- nesatisfctoare III. Aprecierea global de ctre medic 1- excelent 2- foarte bun 3- bun 4- satisfctoare 5- nesatisfctoare IV. Redoarea articular apreciat dup scara WOMAC: A. La micrile de diminea 0- lipsete 1- pu in 2- moderat 3- foarte mult 4- extrem de mult B. La micrile dup un repaus mai ndelungat n timpul zilei0- lipsete 1- pu in 2- moderat 3- foarte mult 4- extrem de mult

Chestionar de evaluare a statutului func ional pentru gonartroz i coxartroz(indexul algofunc ional Lequesne) Criteriul Puncte 1. Durere sau disconfort Durere nocturn 1 Doar la micri sau n anumite pozi ii 2 Chiar i n repaus Redoare matinal sau durere dup somn 1 Pn la 15 min 2 34

V.

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

15 min i mai mult Accentuarea durerii dup odihn timp de 30 min Durere ce apare la mers Doar dup parcurgerea unei distan e Apare imediat i treptat se mrete Durere sau disconfort la ridicarea de pe scaun 2. Distan a maximal, parcurs fr durere Mai mult de 1 km, dar cu odihn Aproximativ 1 km De la 500 pn la 900 m De la 300 pn la 500 m De la 100 pn la 300 m Mai pu in de 100 m Merge cu ajutorul unui baston sau crje Merge cu dou bastoane sau crje 3. Dificult i n activit ile zilnice Pute i s ridica i scrile la un etaj? Pute i s cobor i scrile unui etaj? Pute i s pune i un obiect pe raftul de jos al dulapului, stnd n genunchi? Pute i merge pe o suprafa neregulat? Apare durere acut sau senza ie de instabilitate articular n membrul afectat Uneori Frecvent Gradarea rspunsurilor: 0 uor, 1 cu dificultate, 2 imposibil. Gravitatea gonartrozei: 1 - 4 uor manifest 5 7 moderat 8 10 manifest 11 12 evident manifest 12 (exagerat) foarte manifest.

1 1 2 1 1 2 3 4 5 6 +1 +2

0-2 0-2 0-2 0-2 1 2

VI. Chestionar de evaluare a statutului func ional pentru articula iile pumnului algofunc ional Dreiser) Gesturile vie ii cotidiene: Pute i ntoarce cheia n lcat? 0 1 2 Pute i felia carnea cu un cu it? 0 1 2 Pute i decupa din stof sau hrtie cu ajutorul foarfecelor? 0 1 2 Pute i ridica o sticl plin? 0 1 2 Pute i nchide ferm pumnul? 0 1 2 Pute i face un nod? 0 1 2 Pute i coase (pentru femei) sau nuruba cu urubelni a (pentru brba i)? 0 1 2 Pute i nchide nasturii la o hain? 0 1 2 Pute i s scrie i mai mult timp fr ntrerupere? 0 1 2 Pute i s suporta i o strngere de mn fr ca s o retrage i? 0 1 2 Not: 0 fr dificultate

(indexul 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

35

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

1 cu o dificultate moderat 2 cu dificultate semnificativ 3 nu pot Scorul total poate varia de la 0 pn la 30

VII. Monitorizarea de laborator DATA VSH Proteina C-reactiv Fibrinogenul ALT AST Hemoleucograma + trombocite Creatinina Ureea Radiografia articula iei cele mai afectate DATA DATA

VIII. Tratamentul IX.a Tratamente simptomatice (analgezice/AINS/GCS periarticulare) Medicament Doza Data nceperii (ZZ/LL/AAAA) Data ntreruperii (ZZ/LL/AAAA) Observa ii (motivul ntreruperii, reac ii adverse, ineficien a, etc.)

IX.b Tratamente patogenetice urmate anterior (n cazul modificrii dozelor se trece data nceperii i data ntreruperii fiecrei doze) Observa ii Data (motivul Data nceperii Medicament Doza ntreruperii ntreruperii, (ZZ/LL/AAAA) (ZZ/LL/AAAA) reac ii adverse, ineficien a, etc.)

IX.c Tratamente patogenetice actuale Data nceperii Medicament Doza (ZZ/LL/AAAA)

Data evalurii (ZZ/LL/AAAA)

Observa ii (efect, reac ii 36

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

adverse, etc.)

IX. Examinrile altor specialiti DATA Examinat de ortoped-traumatolog Examinat de fizioterapeut Examinat de kinetoterapeut Al i specialiti, la necesitate DATA DATA

37

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

BIBLIOGRAFIA
1. Altman RD, Hochberg MC, Moskowitz RW, Schnitzer TJ. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis Rheum 2000;43:1905e15. 2. Altman RD, Asch E, Bloch D et al. (1986) Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association. Arthritis & Rheumatism 29 (8): 103949. 3. Arrich J, Piribauer F, Mad P, Schmid D, Klaushofer K, Mullner M. Intraarticular hyaluronic acid for the treatment of osteoarthritis of the knee:systematic review and meta-analysis. CMAJ 2005;172:1039e43. 4. Avouac J, Gossec L, Dougados M. Efficacy and safety of opioids for osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoarthritis Cartilage 2007;15:957e65. 5. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. The Cochrane Libr (Oxford) 2005;(4):ID #CD005328. 6. Bjordal JM, Ljunggren AE, Klovning A, Slordal L. Non-steroidal anti-inflammatory drugs, including cyclo-oxygenase-2 inhibitors, in osteoarthritic knee pain: meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ 2004;329:1317e20. 7. Brooks P.M, March L.A. New insights into osteoarthritis // Med. Aust. 1995. Vol. 183. p.367-369. 8. Creamer P., Hochberg M.C. Osteoarthritis // Lancet. 1997. Vol.350 p.503-509. 9. Dawson J, Linsell L, Zondervan K, Rose P, Randall T, Carr A, et al. Epidemiology of hip and knee pain and its impact on overall health status in older adults. Rheumatology 2004;43:497e504. 10. Day B. The indications for arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee. Orthop Clin North Am 2005;36:413e7. 11. Ethgen O, Bruyere O, Richy F, dardennes C, Reginster J-Y. Healthrelated quality of life in total hip and total knee arthroplasty: a qualitative and systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Am 2004;86:963e74. 12. Leeb BF, Schweizer M, Montag K, Smolen J. A meta-analysis of chondroitin sulphate in the treatment of osteoarthritis. J Rheumatol 2000; 27:205e11. 13. Lin J, Zhang W, Jones A, Doherty M. Efficacy of topical NSAIDs in the treatment of osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Chin J Evid Based Med 2005;5(9):667e74. 14. Lo GH, LaValley M, McAlindon T, Felson DT. Intra-articular hyaluronic acid in treatment of knee osteoarthritis: a meta-analysis. JAMA 2003; 290:3115e21. 15. McAlindon TE, La Valley MP, Gulin JP, Felson DT. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA 2000;283:1469e75. 16. Ofman JJ, MacLean CH, Straus WL, Morton SC, Berger ML, Roth EA, et al. A metaanalysis of severe upper gastrointestinal complications of nonsteroidal antiinflammatory drugs. J Rheumatol 2002;29:804e12. 17. Osteoarthritis. National clinical guideline for care and management in adults. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions for NHS, NICE 2008, London. 18. Pendleton A, Arden N, Dougados M, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis; report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Clinical Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2000;59:936e44. 38

Protocol clinic na ional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2009

19. Recommendations for the Medical Management of Osteoarthrits of the Hip and Knee American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines, Arthritis & Rheumatism, Volume 43, No. 9, September 2000, pp 1905-1915. 20. Roddy E, Doherty M. Guidelines for management of osteoarthritis published by the American College of Rheumatology and the European League Against Rheumatism: why are they so different? Rheum Dis Clin North Am 2003;29:717e31. 21. ShekellePG, WoolfSH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: developing guidelines. BMJ 27 Feb 1999;318(7183):593e6 (Review, 17 refs). 22. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part I: Critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence. Osteoarthritis Cartilage 2007;15:981e1000. 23. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis and Cartilage 2008;16:137e162. 24. .. . // . 1986. 4 . 10-13. 25. .., .. . .: , 1997.520 .

39