I.Prezentare de caz Istoricul tulburarii D-na C.

este o tinara femeie care ne consulta in decembrie 2002 pentru o fobie de inaltime si fobie de avion, fobii aparute cu doi ani in urma. In povestirea sa, noi am notat mai intii aparitia atacurilor de panica care au insotit fobia de inaltime. Primul atac de panica a avut loc in iunie 2001, in timp ce se afla cu sotul sau si niste amici la munte, in Valais. Ea se afla in masina, asezata pe scaunul din spate si masina a inceput sa mearga pe un drum cu serpentine. La un moment dat, ea a privit in vale si a avut o senzatie de spatiu gol (care se deschidea alaturi de drum), senzatie urmata de o puternica frica de a cadea in gol. Aceasta frica era insotita de ameteli, palpitatii, paralizie, intepaturi, senzatie de scufundare, de tremuraturi, de strangulare, senzatia de picioare moi. Se simtea dezorientata, pierduta, chiar confuza si avea senzatia bizara ca era in afara realitatii. S-a ascuns imediat in bratele sotului ei si a ramas asa tot drumul de-a lungul serpentinelor. Senzatiile s-au diminuat doar in momentul in care masina a intrat pe autostrada. Pe moment, d-na C s-a gindit ca s-a simtit rau din cauza oboselii si a stresului acumulate in ultimil timp. Patru luni mai tirziu, d-na C. a mers sa viziteze turnul catedralei din Berne cu sotul ei. A urcat pina la jumatatea scarilor si la un moment dat, privind orasul si peisajul de la micile ferestre ale turnului, a simtit ameteli, o senzatie de gol si o frica puternica insotita de palpitatii, dezechilibru, rasuflare taiata, senzatie de scufundare, de transpiratie, de caldura, de tremuraturi si de picioare moi. Dar cel mai greu de suportat era senzatia de pierdere a controlului si de iesire in afara realitatii, senzatie care a obligat-o sa se aseze pe trepte. Aceasta frica paralizanta a fost urmata de o criza de plins. Al doilea atac de panica a fost mult mai puternic si a durat mult mai mult timp decit primul. Cind frica si senzatiile s-au diminuat in intensitate, d-na C. a inceput sa coboare cu ajutorul sotului ei in contra sens, pentru ca scarile pentru coborit erau de cealalta parte a turnului. Sentimentele de frica si de ridicol, traite coborind scarile, erau foarte puternice si penibile. Acest eveniment a marcat-o profund. Pentru prima data d-na C. a devenit constienta ca avea frica de inaltimi. Ca urmare, a ramas foarte preocupata de posibilitatea de a avea noi atacuri si a simtit o spaima aproape permanenta de a nu-i apare din nou tulburarile. Avea visuri frecvente de cadere in vid, insotite de un puternic sentiment de neputinta si de angoasa. Aceste cosmaruri o determinau sa se trezeasca si in momentul cind isi dadea seama ca nu era decit un vis, se linistea. Progresiv, ea a inceput sa evite toate inaltimile; in mod special iesirile de Week-end la munte. A ascuns aceasta fobie prietenilor ei apreciind ca aceasta ar reprezenta o slabiciune. In plus, a renuntat

la proiectul de a merge in America cu sotul ei, pentru ca incepea sa-i fie frica de avion. Imaginea de spatiu vid a devenit foarte angoasanta pentru ea. Ea nu calatorise niciodata cu avionul, dar ideea de a o face o inspaiminta. D-na C. nu prezenta angoase in alte situatii (supermagazin, locuri deschise si largi, ascensor). Reflectind asupre trecutului sau, d-na C. isi dadu seama ca ea a avut intotdeauna un sentiment de frica legat de inaltimi, din cauza ametelilor avute cind privea in gol. Ea isi amintea ca in copilaria sa a cazut de citeva ori de pe scari si o data dintr-un copac din gradina bunicilor. Ea a locuit intotdeauna in case si nu era niciodata, din fericire, la inaltime. A avut intotdeauna o jena sa urce in cladiri mai inalte de doua etaje sau sa treaca pe poduri sau sa mearga pe un balcon.

Anamneza Din anamneza d-nei C., notam ca este nascuta in 1976, fiica unica dintr-o familie de origine ungara, care au sustinut-o mult. Ca fiica unica, s-a bucurat de dragostea si sustinerea din partea intregii familii. A avut intotdeauna o relatie speciala cu tatal ei, pe care ea il vedea ca pe o persoana foarte sensibila. Actualmente ea isi da seama ca el era la fel de anxios. Bunicii paterni au murit in frageda sa copilarie. Mama sa este descrisa ca o persoana autoritara si interesata de cariera sa profesionala. D-na C. prezinta femeile din familia sa ca fiind puternice, active si dominatoare. Ea a avut rezultate excelente in timpul scolii. Familia sa si mai ales parintii sai (ambii profesori) au avut intotdeauna asteptari foarte mari privitor la evolutia sa profesionala si personala. Aceasta atitudine a determinat-o sa aiba intotdeauna frica de a nu dezamagi familia. Dupa liceu ea decide sa urmeze medicina, pe care o incepe in 1994. Aceasta decizie a fost influentata de decesul subit al bunicului matern in 1993, ca urmare a unei crize cardiace. In aceeasi perioada ea remarca dificultati relationale intre parintii sai si banuieste ca tatal sau consuma alcool in exces. In 1998 parintii sai decid sa divorteze si sa traiasca separat. D-na C. a suportat f. greu separarea lor, pentru ca le era f. atasata. Ea s-a simtit tradata prin decizia lor, motiv pentru care a incercat in mai multe rinduri sa-i impace si n-a acceptat niciodata ideea divortului. In aceeasi perioada, ea decide sa locuiasca cu prietenul ei, care a devenit mai tirziu sotul ei. In primavara lui 2000, tatal ei moare subit de stop cardiac fara sa fi prezentat dinainte semne de suferinta cardiaca si a fost gasit mort in apartamentul lui. Acest eveniment a marcat-o profund si a destabilizat-o pe d-na C., cu atit mai mult cu cit s-a intimplat inaintea examenului de licenta (iunie 2000) si a mariajului sau (sept.2000). Citeva luni mai tirziu, ciinele ei, de care era f. atasata, moare subit in bratele sale, dupa un examen medical care eliminase orice pericol.

In octombrie 2000, ea se muta la Berna unde sotul sau primise o bursa de studii. Initial, sejurul in Elvetia fusese programat pentru 6 luni, dar in continuare sotul sau a gasit un stagiu care corespundea aspiratiilor lui profesionale. La inceput, proiectul de a ramine 6 luni la Berna a fost considerat de d-na C. ca o buna ocazie de a se odihni si de a se distanta putin de doliul sau. Din contra, prelungirea sejurului i-a adus multa neliniste in privinta viitorului ei profesional. D-na C. vorbeste de o perioada dificila legata de faptul ca ea nu era angajata intr-o activitate profesionala si ca ea nu stapinea limba germana, ceea ce a impiedicat-o sa aiba o viata sociala satisfacatoare. A inceput sa se izoleze, evitind pina si iesirile cu colegele sotului ei. Petrecind mult timp singura, a inceput sa se ingrijoreze din ce in ce mai mult de viitorul sau profesional, de starea de sanatate a bunicii sale materne si de aceea a mamei sale. Gindindu-se la moartea tatalui ei si a ciinelui, se ingrijora din ce in ce mai mult de soarta apropiatilor sai. Ea se simtea sustinuta de sotul ei care avea o atitudine foarte increzatoare. Dupa citeva luni, ea a inceput sa invete franceza si in primavara lui 2001 a cautat un stagiu in spitalele din regiunea Suisse Romande. Este acceptata pentru un stagiu la CHUV la Lausanne, in clinica de gastroenterologie, pe care nu-l va urma decit o luna. Rapid, decide sa renunte si sa se inscrie la Universitatea din Lausanne (UNIL) pentru a obtine o diploma de studii aprofundate in managementul sanatatii, in scopul de a-si oferi o noua perspectiva profesionala. Motivul invocat pentru renuntarea la stagiul sau era acela ca se simtea putin implicata in activitatea profesionala propriuzisa: ea nu avea responsabilitati precise, avea numai dreptul de a asista la examenele clinice si de a participa la prezentarile de caz. Dupa ea, pentru aspiratiile sale profesionale era un cadru putin stimulant. D-na C. s-a considerat intotdeauna o persoana f. deschisa, cu bune abilitati de comunicare, cu o viata sociala f. activa si cu multi prieteni. Primul an petrecut in Elvetia a fost f. dificil pentru ea, mai ales pentru ca pierduse increderea in competentele sale sociale si profesionale. Inceperea cursurilor la UNIL a ajutat-o sa aiba mai multe contacte umane si prima sesiune de examene care a mers bine, a facut-o sa-si recistige increderea in capacitatea sa intelectuala. D-na C. este f. multumita de relatia sa de cuplu, pe care ea il descrie ca pe un cuplu autosuficient, caruia-i place totodata sa petreaca momente cu prietenii. Motivele pentru care a decis sa ne consulte sint legste de faptul ca ea considera frica de inaltimi ca fiind handicapanta, impiedecind-o sa mearga la munte, sa calatoreasca in avion, sa profite din plin de excursii si intr-un cadru mai larg, de viata sa. Ea este o persoana f. activa careia-i place mult sa calatoreasca si sa faca sport.

La primele intrevederi, cind eu am cules datele anamnezei clasice, d.na C descria o viata linistita, fara dificultati financiare, familiale sau profesionale. Pentru moment ea voia sa termine studiile de management, insa nu voia sa renunte la o cariera medicala. Analiza cognitiv-comportamentala

Probleme obiectiv: 1. Fobie de inaltime (tip mediu inconjurator natural) 2. Fobie de avion (tip situational) Dat fiind ca exista doua probleme care au aceeasi cauza (frica de vid) ni s-a parut convenabil sa lucram impreuna pe o singura analiza functionala.

Problema obiectiva: fobie de vid Sincronic: Anticipare Asteptare anxioasa de a construieste se regasi la

inaltime cu spatii vide dedesubtul ei. Ea strategii pentru a evita podurile, mersul la munte, urcarea in cladiri mai inalte de doua etaje, calatoriile in avion.

- urcind in locuri care au o latura deschisa Situatie spre vid : pe pod, pe balcon incepind de la al doilea etaj, la munte, telecabina, etc) - in avion - anxietate Emotie - nervozitate - pierdere a controlului - senzatie de strangulare - tristete - plins - neputinta, slabiciune in turn, in

 Aceasta fobie este aproape un Semnificatie personala handicap Ma simt privata de libertate. Aceasta fobie este un moment penibil care limiteaza viata mea si devine stapinul meu. Aceasta frica este un semn de slabiciune care ma face sa ma gindesc ca eu nu sint o puternica ! Imi pierd autocontrolul, as putea sa cad in vid ! Lumea poate sa gindeasca ca sint bolnava sau nebuna ! M-as pune intr-o situatie penibila ! ; I-as dezamagi pe cei care ma iubesc. Mi-as pierde prietenii. Stul ei o asigura si Anturaj ei evita toate situatiile de care ea se plinge. Ea prefera sa nu vorbeasca prietenilor sai de fobia sa. Imaginar ingrijorez pe sotul meu. Ma vad cazuta pe tremurind, neputincioasa, sau nebuna. Sau ma vad in cadere libera asteptind impactul cu pamintul si moartea. fara Il persoana

Comportament deschis

Cunoastere (monolog interior)

Evita sa se regaseasca la inaltimi unde ea ar putea sa prezinte un atac de panica sau de anxietate.

pamint, suflare, de

inconjurata

oameni care gindesc ca sint bolnava

Diacronic :

1) Date structurale posibile Genetice: nici o data genetica Personalitate: trasaturi obsesionale 2)Factori istorici cu posibilitate de mentinere: Faptul ca al doilea atac de panica a fost mai puternic si mai de durata decit primul, ca ea are asteptari din ce in ce mai negative creaza frica ca acestea ar putea sa se reproduca cu o intensitate crescuta. 3)Factori declansatori initial invocati: In 1993: moartea bunicului. In 1998: divortul parintilor sai. In martie 2000: moartea neasteptata a tatalui sau. In iulie 2000: moartea stupida a ciinelui sau. In octombrie 2000, un sejur initial de 6 luni in Elvetia, prelungit in continuare pentru o perioada nedeterminata. 4)Evenimente precipitante ale tulburarilor: -perioada de retragere sociala dupa sosirea sa in Elvetia pe motivul necunoasterii limbii locale. -lipsa activitatii profesionale. 5) Tratamente anterioare: Niciunul Diagnostic DSM IV Axa I :Fobie simpla (F 40.2/300.29): frica marcata si persistenta de o situatie vizibila si circumscrisa (limitata): inaltimea si avionul; expunerea la stimulul fobogen provoaca in mod aproape sistematic o reactie anxioasa imediata care poate lua forma unui atac de panica legat de situatie sau facilitat de situatie (atacurile de panica ale d-nei C. prezinta 9/13 simptome); subiectul recunoaste caracterul excesiv sau irational al fricii;

situatiile fobogene sint evitate sau traite cu o anxietate si o acuitate intensa. evitarea, anticiparea anxioasa si suferinta in situatiile deplinse perturba mult obiceiurile si activitatile sociale si profesionale si sint insotite de un sentiment de suferinta.

Axa II : nu sint tulburari de personalitate dupa criteriile DSM IV. Prezenta unor trasaturi obsesive. Axa III: nu- afectiuni medicale generale. Axa IV. Niciunul. II. METODE DE EVALUARE 1: Masuri pentru a pune in evidenta schimbarile in cursul tratamentului (aceste masuri vor constitui linia de baza) Se ia ca variabila a liniei de baza anxietatea anticipatorie pentru doua situatii obiectiv evaluate de insasi pacienta. Fobie 1: frica de inaltime Fobie 2: frica de avion Am evaluat la fiecare sedinta anxietatea in aceste doua situatii obiectiv (fobie de inaltime si fobie de avion) pe o scara cu valori intre 0 (fara anxietate) si 8 (anxietate f. puternica). 2.Masuri utilizate pentru a evalua global efectul tratamentului in preterapie, postterapie si in continuare Pentru aceste fobii specifice noi am utilizat urmatoarele scari: a.Scara de evaluare a fobiilor, atacurilor de panica si anxietatea generalizata (fobie 1: frica de inaltimi, fobie 2 : frica de avion, ; evaluarea angoasei si gradul de evitare; atac de panica, anxietate generalizata). b.Chestionar de frici (agorafobie, fobie de singe si rani, fobie sociala, total, depresie-anxietate, jena privind comportamentul fobic). c. Inventar de depresie al lui Beck. d. De ce sa ne ingrijoram? e. Chestionar asupra nelinistilor al lui Penn State.

Pentru a realiza analiza functionala, noi am avut nevoie de informatii pe care le-am cules in timpul mai multor sedinte, unele chiar dupa debutul terapiei propriuzise. Ipoteza de lucru Ipoteza elaborata impreuna a fost ca exista o legatura intre atacurile de panica din cele doua situatii prezentate (privind serpentinele pe marginea prapastiei si privind prin ferestrele turnului catedralei din Berna). Cele doua atacuri de panica au survenit intr-o perioada cind d-na C. se simtea slabita, cu impresia de a pierde controlul asupra evenimentelor intimplate (divortul parintilor, moartea tatalui si a ciinelui, plecarea in Elvetia, absenta familiei sale si a prietenilor, izolarea sociala si absenta unei activitati profesionale). Dupa parerea noastra, s-a creat o conditionare intre aceste evenimente din viata sa (care i-au dat o stare de nesiguranta, de pierdere a controlului) si faptul de a se gasi la inaltime unde se poate avea acelasi sentiment de nesiguranta. Prin generalizare, faptul ca avionul se gaseste la inaltime si ca el este inconjurat de spatiu vid, o determina pe d-na C. sa dezvolte de asemenea o fobie de avion.

III. PROCEDURI TERAPEUTICE Contract terapeutic La inceputul tratamentului, M.Y. aducea doua probleme : atacurile de panica in locurile situate la inaltime si fobia de avion. La inceputul terapiei, noi am avut doua intrevederi pe saptamina, cu durata de o ora. In timpul celei de-a sasea intrevederi, am decis sa continuam cu sedintele o data pe saptamina. Am estimat ca terapia propriuzisa ar necesita 10 sedinte si ca vom efectua o sedinta de bilant si doua sedinte de urmarire. Obiective de asteptat In colaborare cu pacienta am fixat urmatoarele obiective terapeutice: . Diminuarea pina la disparitie a fricii in locurile inalte;

. Efectuarea unui voiaj in avion. Protocol terapeutic propus Am consacrat trei sedinte analizei functionale care ne-au permis sa intelegem problema. Este vorba de o fobie simpla sau specifica care prin generalizare a antrenat o alta fobie specifica: fobia de avion. Un moment important a fost explicarea analizei functionale si a ipotezei privind aparitia acestor doua fobii. I-am propus urmatoarele strategii terapeutice: 1. Informarea asupra atacurilor de panica, situatiilor fobice si fobiilor, a evenimentelor si a rolului lor, anxietatii de anticipare, a expunerilor, obisnuirea si extinderea anxietatii ca urmare a expunerii la situatia fobica. 2. Explicarea rolului hiperventilatiei in atacul de panica si invatarea tehnicii vagale. 3..Prezentarea tehnicii de autoobservare si a importantei inregistrarii situatiilor anxiogene, a emotiilor si a gindurilor. 4. Invatarea relaxarii, informare asupra relaxarii si practica regulata a relaxarii, odata invatata tehnica. 5.Pornind de la ierarhizarea situatiilor petrecute stabilita de pacienta, am propus o desensibilizare sistematica si o expunere pe viu. 6.Restructurare cognitiva. Descrierea terapiei sedinta cu sedinta Prima sedinta Aceasta sedinta a fost consacrata luarii de contact si a stabilirii unui raport de colaborare; discutia a fost centrata pe istoricul tulburarii si a anamnezei.

Am investigat totodata existenta altor manifestari anxioase. D-na C. povesteste ca in timpul copilariei sale, nu-i era frica. Mai tirziu, la scoala, nu era prea anxioasa in timpul perioadelor de examene, dar ea voia intotdeauna note bune. In 2000, ea a prezentat o anxietate difuza timp de mai multe saptamini, anxietate care nu a capatat niciodata caracteristicile unui atac de panica, dar care era insotita de cosmaruri care o marcau. La acel moment, ea isi traia doliile si venea sa locuiasca in Elvetia. -Sarcina(tema) de indeplinit: autoevaluarea locurilor sau situatiilor care ii provoaca anxietate (notind nivelul mediu de anxietate pe o scala de la 0 la 8) si anxietatea privind un posibil atac de panica. -Feed-back : rezumarea sedintei, aspecte placute si neplacute (care au jenat-o).

A doua sedinta -Revederea temelor. Singura frica importanta actualmente este aceea legata de fobia de vid (notam fobia de inaltime si fobia de avion) si frica de a face un atac de panica in acele locuri. Am continuat anamneza si istoricul tulburarii. -Tema: auto-observarea cu ajutorul unei fise (Beck) cu 4 coloane (situatie- emotie-gindcomportament) pornind de la o situatie deja traita (trecerea unui pod, urcarea in cladiri inalte ,etc.) -feed-back-ul acestei sedinte. A treia sedinta Revederea temei. Reluam impreuna auto-observarea pe care ne-a adus-o, ceea ce noi intarim pozitiv. Observatiile sale si elementele culese de anamneza si istoricul tulburarii ne permit sa elaboram un prim cerc vicios: situatie-emotie-gind-comportament-anticipare. Toate aceste elementene vor ajuta sa realizam analiza functionala. La sfirsitul celei de-a treia sedinte, d-na C. are de completat chestionarele indicate la punctul 2.2 . -Tema: sa continue sa completeze fisa de 4 coloane, auto-observarea si auto-evaluarea. -Feed-beck-ul sedintei.

A patra sedinta Prezenta unei fobii specifice a fost confirmata (aceasta fobie este insotita de o fobie sociala si de o usoara depresie). Am prezentat principiile terapiei cognitive si comportamentale (situatiile fobice si fobiile, evitarile si rolul lor, anxietatea de anticipare, expunerile, obisnuirea si extinderea anxietatii ca efect a expunerii la o situatie fobica), anxietatea. Am inceput cu tehnicile de control respiratoriu (manevra lui Valsava, ca util pentru a combate un eventual atac de panica) si relaxarea Schultz: principiu, rol, limite. -Sedinta de relaxare, inregistrare a unei casete in cursul acestei sedinte. D-na C. raspunde bine la relaxare. -Tema: -Sa practice cel putin o sedinta de relaxare pe zi, 20 minute, (cu ajutorul casetei inregistrate). Autoevaluare. -Sa noteze ceea ce reprezinta fobia de vid (de inaltime si de avion) pentru ea. -Feed-back elementele psihobiologice ale atacului de panica,

A cincea sedinta . Revederea temei: sedinta s-a centrat pe lucrarea adusa de d-na C. Pentru ea aceasta fobie reprezinta un semn de slabiciune care nu este in concordanta cu imaginea conceputa de ea insasi si de familia sa. Ea se simte limitata si privata in actiunile sale. In timpul acestei sedinte, am incercat, printr-un dialog socratic, sa intelegem semnificatia acestei fobii pt. d-na C. D-na C. :- Este din ce in ce mai greu pentru mine sa suport aceasta frica! -Asta vrea sa spuna, de a avea aceasta frica, sau de a fi cineva care are aceasta frica? D-na C. :- Pentru mine aceasta fobie este aproape un handicap! -Un handicap? D-na C. :- Da, ma simt privata de libertatea mea. Aceasta fobie este un moment penibil care limiteaza viata mea si devine stapinul meu -Faptul de a trai momente penibile, ce semnificatie are pt. dv.?

D-na C. :- Il consider un semn de slabiciune care ma face sa ma gindesc ca nu mai sint o persoana puternica! -Care este importanta acestui lucru pt. dv.? D-na C. :-Cineva care nu este puternic nu poate realiza ceea ce isi propuneSi familia mea mi-a spus intotdeauna ca eu trebuie sa realizez mult in viata mea. -Si daca sint lucruri pe care nu ajungeti sa le realizati? D-na C. :-Atunci, i-as dezamagi -Deci, pt. dv. aceasta frica este o slabiciune care ar putea sa dezamageasca asteptarile familiei dv. D-na C. :- Da, cred ca asta este

Este important pentru d-na C. sa vada ca ea interpreteaza anxietatea ei ca o amenintare a imaginii ei de femeie puternica, asa cum o concepe familia sa. Aceasta luare de cunostinta a ajutat-o sa inteleaga de ce aceasta frica lua o astfel de importanta pentru ea. Rezultatele scalei completate adaugate datelor culese prin anamneza, prin istoricul tulburarii si prin tema sa adusa, ne-au permis sa realizam analiza functionala. Am acordat timp explicarii analizei functionale si am elaborat impreuna ipoteza de lucru. D-na C. a tras singura concluzia ca atacurile de panica erau o manifestare de anxietate si nu cauza acesteia. -Tema: -Sa continue relaxarea si auto-evaluarea. -Sa scrie pe o foaie situatiile deplinse pe care i-ar place sa le lucreze in terapie. -Feed-back A sasea sedinta -Revederea temelor: -cu ajutorul casetei inregistrate, ea continua seditele de relaxare cu bune rezultate, dupa opinia sa (ea da auto-evaluarea sa). -Prezentarea desensibilizarii sistematice, a necesitatii de a elabora o ierarhie de situatii de care se plinge sau/si pe care le evita si principiul expunerii. Noi am elaborat lista situatiilor evitate, in ordine descrescatoare, utilizind lista adusa de d-na C.: 100% Sa faca un voiaj in avion, insotita.

100% Sa urce pina la Ghetarul Diablerets in telecabina, insotita. 100% Sa urce singura in turnul catedralei din Berna. 90% Sa urce in turnul catedralei din Berna, insotita. 80% Sa mearga in masina la marginea drumului de munte (Valais-locul primului atac de panica) si sa priveasca in jos. 80% Sa se plimbe la munte in Valais si sa poata privi in jos. 60% Sa urce singura in carusel. 50% Sa iasa singura pe un balcon la etajul IV, sa ramina mai putin de 45 minute. 40% Sa iasa pe un balcon la etajul IV, sa ramina mai putin de 45 minute, insotita. 30% Sa urce singura intr-o cladire la etajul IV si sa priveasca peisajul pe fereastra. 20% Sa treaca singura pe un pod care nu traverseaza un curs de apa. 10% Sa treaca singura pe un pod deasupra apei. Am convenit sa lucram mai intii in imaginarea situatiilor deplinse (dupa metoda desensibilizarii sistematice) si progresiv, ea va incepe sa le infrunte in realitate. Am nceput cu primii itemi: trecerea unui pod peste o ap i trecerea unui pod care nu traverseaz o ap.Ea trecea din cnd n cnd pe un pod de deasupra unei ape, dar tot timpul n vitez fr ca vreodata s se opreasc s priveasc n jos.Ea a ajuns s fac acest lucru deoarece i spunea c dac va cdea se va putea salva deoarece tia s noate.Din contr, ideea de a trece pe un pod pe sub care nu trece o ap genera mai mult anxietate deoarece pericolul imaginat era mai mare. n primul rnd: relaxare timp de 10 minute; apoi am rugat-o s-i imagineze o scen in care trece un pod peste o apa privind in jos 5 secunde, iar apoi sa-si noteze anxietatea, dupa aceea revenim la o imagine relaxanta, apoi aceeasi imagine anxiogena, timp de 20 de secunde notand din nou anxietatea,urmeaza apoi imaginea calma, apoi iar cea anxiogena si asa in continuare. In al doilea rand: cand anxietatea primei imagini a scazut la jumatate din valoarea sa initiala i-am prezentat al doilea stimul: se afla pe un pod deaspura unei ape, iar apa incepe sa scada pana la disparitia totala, fluviul ramanand gol.Pentru aceasta imagine am folosit aceeasi tehnica. Rezultat:

Desensibilizare sitematica: trecerea unui pod peste o apa si trecerea unui pod fara apa
8 6 4 2 0
re la xa r st e im u re l 1 la xa r st e im u re l 1 la xa r st e im u re l 1 la xa r st e im ul st 1 im u st l 1 im ul st 1 im ul st 1 im u re l 2 la xa st re im u re l 2 la xa r st e im ul re 2 la xa st re im u re l 2 la xa r st e im u re l 2 la xa r st e im u re l 2 la xa r st e im u st l 2 im ul st 2 im ul 2

nivel de anxietate

tim pi

Discutia cu d-na C. desprea aceasta prima sedinta de desensibilizare sistematica s-a incheiat cu un feed-back pozitiv din partea ei. Sarcini : expunere pe viu : sa treaca de trei ori un pod care nu traverseaza o apa si sa ramana pe pod de fiecare data privind in jos cel putin 45 de minute( cu autoe-valuarea nivelului de anxietate pe o foaie la fiecare 5 minute). Continuarea sedintelor de relaxare acasa, cu autoevaluare. Feed-back Sedinta a 7a Verificarea sarcinilor : Autoe-valuarea a 3 sedinte de relaxare la domiciliu expunerea la stimul : trecerea pe un podcare nu traverseaza o apa, ramanand acolo 45 de minute privind in jos. Rezultat :

Expunere: 45 de m inute pe un pod fara apa nivel anxietate 8 6 4 2 0 inainte 1 min inainte 0 min. 5 min 10 min 15 min 20 min 25 min 30 min 35 min 40 min 45 min

tim pi

Dupa discutia cu d-na C. Constatam ca anxietatea incepe sa scada dupa 15 minute de expunere si se reinstaleaza intre 20 si 25 de minute.In timpul discutiei am descoperit ca motivul cresterii anxietatii este legat de vederea catedralei.Aceasta imagine i-a amintit de cel de-al doilea atac de panica, imagine care a fost insotita de cresterea anxietatii si aparitia unor anumite stari vegetative.Simptomele au facut-o sa se teama de un al treilea atac de panica.A inceput sa faca manevra Valsava.Dupa 25 de minute anxietatea s-a diminuat progresiv.Acesta este rezultatul fenomenelor de habituare si eliminare, fenomene pe care le-am explicat si pe care ea le-a putut experimenta.Teama de a face un atac de panica s-a diminuat dupa aceasta expunere (3\8) Intarirea pozitiva dupa aceasta expunere; Desensibilizarea sistematica pentru itemul urmator (sa intre intr-un apartament de la etajul 4 si sa priveasca piesajul de la fereastra).

Rezultatul desensibilizarii sistematice:

Desensibilizare sitem atica: privind in gol de la etajul 4

nivel de anxietate

8 6 4 2 0 relaxare stimul relaxare stimul relaxare tim pi stimul relaxare stimul stimul stimul

Discutie cu privire la sedinta de desensibilizare sistematica, cu feed-bak pozitiv din partea clientei.

Sarcini: expunere: sa intre intr-un apartament aflat la etajul 4 si sa priveasca pieisajul pe fereastra cel putin 45 de minute( autoevaluand nivelul de anxietate, pe o foaie, la fiecare 5 minute) sa continue sedintele de relaxare acasa (fara caseta), autoevaluare.

Feed- back. Sedinta a 8a Verificarea sarcinilor: auto-evaluarea pentru sedintele de relaxare la domiciliu ( a inceput sa practice relaxarea la fiecare 2 zile) expunerea: intrarea intr-un apartament la etajul 4 privind pe fereastra cel putin 45 de minute (cu auto-evaluarea nivelului anxietatii) Rezultat:
Expunere:urcare la etajul 4 privind pe fereastra 8 6 4 2 0 avant 0 min 5 min 10 min 15 min 20 min timpi 25 min 30 min 35 min 40 min 45 min

La inceput d-na C. A stat la 50 de cm de fereastra, iar dupa 10 minute s-a apropiat, ceea ce a avut ca efect o usoara crestere a anxietatii. Continuam sedintele de desensibilizare sitematica cu itemii urmatori: sa iasa intr-un balcon la etajul 4, insotita, ramanad acolo el putin 45 de minute, iar celalalt, sa iasa intr-un balcon la etajul 4, neinsotita, si sa ramana acolo cel putin 45 de minute.Am decis sa facem impreuna desensibilizarea primului stimul.Ea a decis ca desensibilizarea celui de-al doilea stimul sa ii apartina ei.Sedinta s-a derulat ca precedenta.Discutia de dupa sedinta ne-a dat un feed-back pozitiv. Sarcini: desensibilizare sistematica: sa iasa pe un balcon la etajul 4, singura, ramanad acolo cel putin 45 de minute;

nivel de anxietate

expunere la stimul: sa iasa pe un balcon la etajul 4, singura, ramanad acolo cel putin 45 de minute;

Feed- back. Sedinta a 9a Verificarea sarcinilor: expunere la stimul: sa iasa pe un balcon la etajul 4, singura, ramanad acolo cel putin 45 de minute; Am constatat ca dupa 20 de minute anxietatea a inceput sa scada intr-o maniera progresiva.A remarcat aparitia ametelilor, dar ca o senzatie normala la inaltime.Ii este mai frica sa priveasca in jos decat in departare. Am decis sa facem desensibilizarea sistematica pentru itemul 5: urcatul intr-un carusel, insotita; Rezultat:

Desensibilizare sistem atica: urcarea in carusel facand un tur

8
nivel anxietate

6 4 2 0
relaxare stimul relaxare stimul relaxare stimul relaxare stimul relaxare stimul relaxare stimul stimul stimul tim pi

Aceasta sedinta este foarte incarcata din punct de vedere emotional.In discutia de dupa sedinta de desensibilizare am constatat ca isi aminteste cu placere dar si cu nostalgie si tristete, momentele din copilarie petrecute cu parintii in parcul de distractii. Sarcini: desensibilizarea sistematica pentru itemul 5: urcatul intr-un carusel, singura;

expunere pe viu: sa urce in carusel (sau in orice alt aparat); sa continue sedintele de relaxare acasa, cu auto-evaluare.

Feed-back. Sedinta a 10a. Verificarea sarcinilor: S-a urcat intr-un carusel la carnavalul de la Zurich.In continuare s-a urcat si intr-un aparat numit roata magica.A descoperit din partea celorlalti participanti o alta forma de manifestare a fricii (inclestarea bratelor de ale celorlalti, chicoteala, expresiile verbale), placerea de a se amuza si, de asemeni, teama sub forma de provocare, incitarea spre cautarea si depasirea limitelor imaginare. Desensibilizare sistematica pentru itemii 7 si 8: sa faca o plimbare la munte in regiunea Valais si sa priveasca in jos; sa mearga cu masina pe marginea strazii in munti si sa priveasca in jos (Valais este locul primului atac de panica). Pentru sedinta noastra am ales plimbarea cu masina. Discutie asupra sedintei de desensibilizare. Sarcini: desensibilizare sistematica pt itemul: plimbare la munte in regiunea Valais si sa priveasca in jos; expunere la item: sa mearga la munte in locul primului atac de panica, facand o plimbare pe jos si cu masina; Feed-back-ul sedintei. Sedinta a 11a Verificarea sarcinilor Expunere;plimbarea la pas de-a lungul serpentinelor din Valais (locul primului atac de panica) timp de o ora.Valoarea cea mai ridicata a anxietatii in ceea ce priveste abisul muntilor a fost de 6\8 in momentul in care a trecut prin locul primului atac de panica.

Expunere; plimabare cu masina de-a lungul serpentinelor din Valais, privind pe geam in jos.Anxietatea anticipata este ridicata (5\8) din cauza faptului ca ea a trecut printr-un moment penibil si traumatic in acel loc.A avut, de asemeni, ameteli privind serpentinele care i-au dat un rau de masina( ea avand acest rau in general cand face o calatorie lunga).

Rezultat:

Expunere: plimbare cu masina in munti, privind in jos, pe geam 8 6 4 2 0 inainte 0 min. 5 min 10 min. 15 min 20 min 25 min 30 min 35 min 40 min. 45 min 50 min. timpi

Desensibilizarea sistemtica pentru itemul 9: urcatul in turnul catedralei, insotita (locul celui de-al doilea atac de panica). In urma discutiei asupra sedintei de desensibilizare am concluzionat ca antrenamentul de relaxare facut in mod regulat, a ajutat-o sa obtina mai repede o stare de relaxare profunda, fenomenele de habituare si eliminare instalandu-se mai rapid. Sarcini: -desensibilizare sistematica pentru urcatul in turnul catedralei, singura -expunere: urcat in turnul catedralei insotita, respective singura(cu auto-evaluarea nivelului de anxietate, pe o foaie, la fiecare 5 minute) Feed-back-ul sedintei. Sedinta a 12a

nivel de anxietate

Verificarea sarcinilor: s-a urcat de doua ori in turnul catedralei la interval de doua zile; o data cu sotul sau, o data singura. Rezultate pentru situatia insotita:

Expunere: urcat in turnul catedralei Berna, insotita nivel de anxietate 8 6 4 2 0 inainte inainte 0 min 5 min 10 min 15 min 20 min 25 min in turn tim pi 30 min 35 min 40 min 45 min

urcand scarile

coborand scarile

Pentru a doua oara in turn anxietatea anticipativa notata a fost 2, iar habituarea si eliminarea s-au instalat mai repede :

Expunere: urcat in turnul catedralei Berna, singura 8 7 6 5 4 3 2 1 0 inainte inainte 0 min 5 min 1 0 min 1 5 min 20 min timpi 25 min in turn 30 min 35 min 40 min coborand scarile 45 min urcand scarile

Ea a realizat ca, de fapt, nu exista un pericol real in ceea ce priveste inaltimea turnului. Am consacrat aceasta sedinta unei discutii despre evolutia terapiei, progresele realizate si despre drumul care a mai ramas.Am reluat schemele de desensibilizare si cele de expunere si d-na C. a primit intariri pozitive pentru progresele, investitiile si motivatia sa din timpul terapiei.Punctul urmator este de a urca in Ghetarul Diablerets cu telecabina.Am remarcat faptul ca d-na C. cunostea toate informatiile despre durata drumului, inaltimea la care era situata telecabina, si inaltimea varfului Diablerets cat si starea instalatiei, reinnoita cu un an in urma, ceea ce arata nevoia sa de control.Pentru ea, aceasta situatie este perceputa ca un zbor la joasa inaltime. Desensibilizare sistematica pentru itemul: urcat in varful Diablerets;

Sarcina: sa urce pe varful Diablerets; Feed- back. Sedinta a 13a Verificarea sarcinilor: Rezultatele aduse arata o anxietate mai mica (4\8) si ca nivelul acesteia a inceput sa scada dupa 15 minute.In perioada de la 10 la 20 de minute, telecabina a trecut o panta foarte abrupta, iar d-na C. s-a simtit foarte departe de sol.In acel moment a incercat o anxietate foarte puternica (7\8).Trecerea peste pilonii de sustinere a fost, de asemeni, dificil de suportat din cauza cutremurarilor telecabinei, care i-au dat un sentiment de insecuritate. Rezultat:
Expunere: urcat in Ghetarul Diablerets, cu telecabina
nivel de anxietate

8 6 4 2 0
inainte inainte 0 min 5 min 1 0 min urcarea cu telecabina 1 5 min 20 min 25 min 30 min sosirea pe ghetar

tim pi

In telecabina nivelul cel mai scazut de anxietate a fost de 5\8 la urcare si 3\8 la coborare, fiind foarte multumita de aceasta expunere, care s-a derulat bine.

Expunere: coborare de pe Ghetarul Diablerets, cu telecabina nivel de anxietate 8 6 4 2 0 inainte inainte 0 min 5 min 10 min coborand cu telecabina tim pi 15 min 20 min 25 min 30 min

sosirea la cotul pilonului

Am ajuns la urmatorul obiectiv al terapiei noastre ; efectuarea unei calatorii cu avionul.Mentionam ca d-na C. avea deja planificata o calatorie cu avionul la Paris.

Desensibilizare sistematica pentru urmatorul item : calatoria cu avionul. I-am cerut sa-si imagineze etapele unui zbor cu avionul : cumparatul biletului, mersul cu autobuzul pana la avion, intrarea in avion, salutul insotitoarei de bord etc Sarcini : - expunere : o calatorie cu avionul ; - sa nu ezite sa se expuna cu regularitate stimulului anxiogen, sa nu-l evite ; Feed-back-ul sedintei. Sedinta a 14a Verificarea sarcinilor : aceasta sedinta a avut loc dupa doua saptamani de pauza.Calatoria sa la Paris s-a desfasurat in conditii bune.A subliniat ca a pregatit, bine, dinainte acel zbor : a mers la aeroportul din Geneva pentru a vizita un avion si pentru a primi informatii utile in legatura cu zborul.A fost impinsa de fiecare data, mai degraba de curiozitate si nerabdare, decat de anxietate. Rezultatele caatoriei sale arata o anxietate anticipativa mai mica (3\8), iar anxietatea cea mai ridicata nu a atins maximumul (7\8).D-na C. a vorbit de trei momente cheie : decolarea, aterizarea si gaurile de aer. Rezultat :

Expunere: calatorie cu avionul, insotita nivel de anxietate 8 6 4 2 0

inainte inainte(in avion) 0 min 5 min 1 0 min 1 5 min 20 min 25 min 30 min 35 min 40 min 45 min 50 min 55 min 60 min 65 min 70 min 75 min zborul aterizarea(scaderea altitudinii) decolarea

timpi

Am considerat ca terapia propriu-zisa s-a incheiat si am stabilit o sedinta de bilant (in doua saptamani) si doua sedinte de urmarire, dupa o luna, respectiv, dupa 3 luni. Trecerea, din nou, prin teste pentru a pune in evidenta efectul tratarii. Sarcina : expunerea fara limita la stimulii anxiogeni si renuntarea la evitare. Sedinta a 15a Am reluat obiectivele terapiei noastre si evolutia sa pe lista situatiilor de teama.Am remarcat ca chizitiile din timpul terapiei s-au mentinut si dupa finalul acesteia.D-na C. se pregateste pentru examenele de diploma si vorbeste despre dorinta de a cauta un curs de perfectionare. Sedinta a 16a Aceasta este o sedinta de urmarire care are loc o luna mai tarziu. In vacanta de Paste, d-na. C. a mers la Londra cu avionul, calatoria decurgand in conditii bune.Anxietatea anticipativa s-a diminuat, la fel si cea din timpul calatoriei.Nu mai evita sa treaca pe poduri, sa se urce in locuri inalte sau sa iasa pe balcon. IV. Rezultate, discutii si concluzii

a.) Masuri pentru a pune in evidenta schimbarile din cursul tratamentului; Auto-evaluare asupra nivelului de anxietate legat de fobia de inaltimi si fobia de avion (linia de jos). Variabila repetata aleasa este reprezentata de anxietatea resimtita de d-na. C. fata de cele doua situatii fobice ( fobia de inaoltime si fobia de avion)

Auto-evaluare pentru nivelul anxietatii in fobia de inaltime si fobia de avion nivel de anxietate 8 6 4 2 0 fobie de inaltime fobie de avion

1 7 8

2 7 8

3 7 8

4 7 8

5 6 8

6 6 8

7 5 7

8 6 7

9 4 7

10 3 6

11 3 7

12 4 6

13 3 6

14 2 4

15 1 3

16 1 3

sedinte

Discutie: Anxietatea legata de cele doua tipuri de fobie nu se modifica in timpul primelor patru sedinte, ceea ce inseamna ca relatia terapeutica nu a avut effect asupra clientei. Primele schimbari ale anxietatii sunt inregistrate pentru fobia de inaltime (prima fobie la care s-a lucrat) incepand cu sedinta a cincea, care reprezinta momentul propriu-zis al debutului terapiei cognitive (momentul explicarii analizei functionale care i-a permis sa inteleaga cum functioneaza fobiile sale). In ceea ce priveste fobia de avion, anxietatea a ramas la aceeasi valoare de-a lungul a mai multor sedinte, cu o scadere lejera incepand cu a saptea sedinta, dar cea mai mare schimbare intervenind dupa expunerea la itemul urcatul pe Ghetarul Diablerets (a treisprezecea sedinta).Dupa aceea starea de ameliorare s-a mentinut, asa cum arata sedintele ultime, de urmarire.D-nei. C. inca ii mai este frica sa calatoreasca cu avionul, dar aceasta teama nu o mai impiedica sa foloseasca acest mijloc de transport. b.) Masuri pentru evaluarea globala a efectului tratamentului Scala de evaluare: fobie, panica, anxietate generalizata;

fobia1 sedinta 3 sedinta1 4 sedinta1 5 sedinta1 6 7 2 1 1

grad evitare 7 1 0 0

fobia 2 8 4 3 3

grad evitare 8 2 0 0

atac de panica 0 0 0 0

anxietate generalizata 4 3 3 2

Inventarul de depresie Beck, De ce se nelinisteste? si chestionarul asupra nelinistilor, Penn State

60

50

40

30

20

10

Depresie (Beck) 1 4 1 1 9 9

De ce se nelinisteste? 41 37 36 36

Anxietate (P enn State) 57 49 47 46

sedinta 3 sedinta 1 4 sedinta1 5 sedinta1 6

Chestionar de temeri (Marks & Mathews)

25

20

15

10

Agorafobie (fobia de spatiu gol) 7 3 2 2

Sange si rani 0 0 0 0

Situatie sociala 1 4 1 2 1 2 1 1

Scor total 21 1 5 1 3 1 3

Anxietatedepresie 1 6 1 1 1 0 1 0

Rusini pe parcursul vietii 6 2 1 1

sedinta 3 sedinta 1 4 sedinta 1 5 sedinta1 6

Discutie: Analizand Scala de evaluare fobie, panica, anxietate generalizata am constatat ca la finalul terapiei anxietatea pentru fobia de inaltime si fobia de avion este inca prezenta, dar gradul de evitare este 0 pentru inaltime si 2 pentru avion (grad de evitare care devine 0 dupa cel de-al doilea zbor).Rezultatele satisfacatoare ale expunerilor i-au dat curaj sa se confrunte cu situatiile de care se temea.Anxietatea generalizata s-a diminuat progresiv si la o luna dupa terminarea terapiei s-a prezentat la jumatate din valoarea sa initiala (nivel de 2\8). Rezultatele anxietatii (De ce se nelinisteste?, Chestionarul asupra nelinistilor al lui Penn State, Chestionarul temerilor: anxietate- depresie,PPAG: anxietate generalizata) si rezultatele depresiei (Inventarul Beck) corespund unei cresteri lejere la inceputul tratamentului.Am pus nivelul usor crescut al depresiei pe baza anxietatii ridicate si nu pe baza vreunui eveniment depresiv (evolutia ulterioara a depresiei ne confirma aceasta presupunere).Am remarcat o evolutie semnificativ pozitiva a anxietatii si a depresiei intre debutul si finalul terapiei. Chestionarul de temeri indica faptul ca la inceputul tratamentului problema principala esta fobia de spatiu gol, care influenteaza functionarea globala, de unde si scorurile obtinute pentru anxietate depresie si fobie sociala.Ameliorarea fobie de spatiu gol a antrenat o diminuare a anxietatiisi a depresiei, dar nu a avut destul efect asupra fobiei sociale; acest fapt poate fi explicat de perfectionismul personalitatii sale.D-na. C. continua sa prezinte un usor sentiment de tensiune interioara in momentul in care se afla intr-un loc inalt, dar acest lucru nu o deranjeaza si nu ii afecteaza viata si relatiile ei cu ceilalti.

Intre finalul terapiei si sedintele de urmarire nu exista mari schimbari; pentru noi, este important ca ea sa poata mentine efectele terapiei si sa continue expunerea la stimuli anxiogeni. V. Concluzii Rezultatele ne arata ca terapia si-a atins ansamblul de obiective: diminuarea agorafobiei, absenta evitarii, reusita unei calatorii cu avionul, micsorarea anxietatii si a depresiei (valori estimate ca satisfacatoare de catre d-na.C.), rezultate care pun in evidenta eficacitatea terapiei cognitiv comportamentale in cazul unei fobii specifice. Am fi putut sa stabilim un nou obiectiv de lucru: jena sociala prezenta de la sosirea sa in Elvetia, dar d-na. C. a estimate ca are achizitiile necesare pentru ameliorarea relatiilor sale interpersonale. In timpul terapiei am identificat prezenta unei scheme personale de perfectionism, schema care nu ni se pare disfunctionala, chiar daca putem sa-i atribuim dezvoltarea anumitor simptome.La sfarsitul terapiei d-na. C. se prezinta ca o persoana care are mai mult curaj sa se angajeze in proiectele sale de viata.