Pacienta Brncui Elena, n vrst de 60 de ani de sex feminin,pensionar cu domiciliul n Timisoara,se interneaz n Spitalul Municipal n urma unei colici

biliare n data de 13.06.2012. Motivele internarii:dureri n hipocondrul drept,inapeten,meteorism abdominal,grea,constipaie. Boala relateaz apariia cu 3 saptmni a unor dureri n hipocondrul drept,nsoite de pirozis. De atunci durerile au devenit aproape permanente accentundu-se n special postprandial.Bolnava mai sesizeaz o scdere n greutate datorit inapetenei. Nu a urmat nici un tratament medicamentos. n urma ecografiei se pun n eviden prezena n vezicula biliar numeroi calculi cu dimensiuni cuprinse ntre 1-2cm. n urma examenului clinic se mai depisteaz preyena unui ulcer duodenal. Diagnosticul la internare este colic biliara. Diagnosticul final este litiaz vezicular.

Data 13.06.2012

Diagnostic de Nursing Stare generala alterat cauzat de dureri n hipocondrul drept,pirozis,metrorism abdominal,tulburari de transit

Obiective Tratarea litiazei biliare i ulcerului dudonal i prezena complicaiilor

Intervenii autonome Instalez pacienta n salon Verific funciile vitale si le notez n F.O i informez medicul asupra evalurii pacientei.

Intervenii delegate La indicaia medicului administrez pacientei emetice,antialtagice si antipiretice.

Uoar ameliorare a durerilor,stare de grea,meteorism si a constipatiei

Combaterea strii de grea Combaterea meteorismului si a constipatiei. Stimularea apetitului

Explic pacientei procedura recomandat de medic:ecograf abdominal i edoscopie

Duc pacienta la aparatul ecograf . Administrez in continuare tratamentul de urgen prescris de medic

Evaluare Pacienta prezint urmatoarele funcii:T.A140/60mmHg Puls-93 Temperatur37C La jumtate de or de la administrarea medicaiei constat o uoar ameliorare. Starea pacientei prezint agitaie. Acuz dureri n hipocondrul drept si frison.

Data 14.06.201 2

Diagnostic de Nursing Cefalee Acuza tulburari de somn pe timpul nopii,frisoane si traspiratii,flatuen

Obiective Ameliorez simtomele pe care le acuz pacienta

Interventii autonome Linitesc pacienta explicndu-i necesitatea urmaririi tratamentului prescris de medic si a condiiilor alimentare viitoare Recomand pacientei poziia de decubit lateral,aerisesc salonul.

Balonare postprandiala,flatulen

Aleliorez simtomele acuzate

Interventii delegate Duc pacienta la examenul radioscopic cu sulfat de bariu Recoltez probe pt examenul hematologic,sumar urin si examen coproparazitologic i administrez mediacatia indicate de medic

Evaluare T.A-140mmHg Puls-88p/min Temperatur36,8C

T.A-140,4mmHg Puls-88p/min Temperatur36,8C

Data 15.06.2012

Diagnostic de Nursing Cefalee,gust amar Agitaie provocat de insomnie. Flatulen

Uoar agitaie Cefalee Durere n etajul superior al abdomenului

Obiective Linitesc pacienta explicndu-i c simtomele sunt specifice afeciunii pe care o are. i explic necesitatea regimului alimentar recomandat de medic Suprimarea durerilor

Interventii autonome Administrez tratamentul recomandat de medic Anun pacienta c la recomandarea medicului va suferi o intervenie chirurgicala pentru ndeprtarea veziculei biliare.

Interventii delegate

Evaluare Pacienta prezint:T.A140mmHg Puls-80/min Temperatur36,5C

Administrez tratamentul. Anun pacienta c intervenia va avea loc peste 2 zile i explic necesitatea renunrii alimentelor pn la intervenie

La indicatia medicului administrez tratamentul

Pacienta prezint:T.A140mmHg Puls-80/min Temperatur36,8C

Data 16.06.2012

Diagnostic de Nursing Agitaie,insomnie,gust amar

Obiective Interventii autonome Pregtesc pacienta psihic i fizic pentru intervenia ce va urma s o aib Calmarea durerii postoperatorii Urmresc funciile vitale Supraveghez igena adecvat i explic pacientei necesitatea repaosului la pat si a igienei corporale stricte

Interventii delegate Intervenia propiuzis la paroscopic

Durere post-operatorie uoar,vertij

Administez la indicaia medicului medicaia postoperatorie Urmaresc funciile vitale Verific punga de dren

Evaluare Pacienta acuz dureri postoperatorii Functiile vitale sunt n limitele normale Pacienta prezint:T.A140mmHg Puls-80/min Temperatur36,8C

Data 17.06.2012

Diagnostic de Nursing Durere postoperatorie medie Uor discofort hidroelectrolitic Uor vertij

Obiective Calmez durerea postoperatorie Reechilibrez disconfortul electrolytic Urmaresc functiile vitale Supraveghez pansamentul si punga de dren Meninerea funciilor vitale n limitele normale

Interventii autonome Ajut pacienta sa-i efectueze toaleta Aerisesc salonul,i asigur un confort ambiental

Interventii delegate

Evaluare

Schimb nu au aparut pansamentul,administrez complicaii medicaia postinflamatorii operatorie recomandat de medic si cea pentru ulcerul duodenal

Durere postoperatorie suportabil Simtomatologia ulcerului duodenal vizibil aeliorat

Ajut pacienta sa mnnce

La indicatea medicului administrez medicaia indicat

Nu au aparut escare

Data 18.06.2012

Diagnostic de Nursing Stare generala bun

Obiective ntocmesc formalitile de externare

Stare general bun

Externarea

Interventii autonome Schimb pansamentul si scot punga de dren i explic conduita alimentaiei adecvate pe viitor pentru a evita complicatiile din urma interventiei Schimb pansamentul i explic conduit ape care trebuie sa o adopte la externare

Interventii delegate Administrez medicaia indicat de medicverific parametrii funcilor vitale

Evaluare Pacienta se simte mult mai bine Parametrii vitali sunt n limitele normale

Administrez medicaia indicat de medic

Pacienta se externeaz n stare bun cu parametrii vitali n limitele normale Recomandarea sa vin la control