PALIATIA)

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012
PALIAIA, Vol 5, Nr 1, Ianuarie 2012
ISSN 1844 7058
CUPRINS EDITORIAL ngrijirile paliative ne-oncologice Bogdan C ARTICOLE ORIGINALE Calitatea ngrijirii la sfritul vieii i moartea: o analiz a conceptelor i a instrumentelor de msurare Heuvel van den WJA Despre educaia n ngrijiri paliative a medicilor n Rusia Vvedenskaya E ngrijirea paliativ a pacienilor cu infecie HIV terminal Manciuc C, V A, Nicolau C, Prisacaru JL , Dorob C CLINICAL LESSONS Aspecte particulare ale tratamentului cu opioide la pacientul cu insuficien renal Moldovan DTL, Borza M, Gherman-Cprioar M ngrijirea paliativ la pacienii cu insuficien cardiac Dasclu DN Principii i particulariti ale ngrijirii paliative n demena Alzheimer Ceuc M MANAGEMENT Importana echipei de ngrijiri paliative ntr-un spital de boli infecioase Marca C, erban IG COMENTARII, DISCUII ngrijirea paliativ n 2011 Mooiu D PUBLICAII NOI ngrijirea n ultimele luni de via. nregistrarea datelor n rile de Jos de reeaua de medici de familie Abarshi EAB TIRI Pictura de pe copert: Iarna de Corneliu Popescu, Romnia (2006) 2
EDITORIAL
ngrijirile paliative ne-oncologice
Dr. Constantin Bogdan, medic geriatru, doctor n medicin, Preedinte al Societii Romne de Paliatologie si Tanatologie, Romnia Adresa pentru coresponden: e-mail: c_bogdan34@yahoo.com Mult timp ingrijirile paliative erau considerate ca destinate aproape exclusiv bolnavilor de cancer aflai n stadii evolutive terminale. n ultimii ani dimensiunea ngrijirilor paliative ne-oncologice a crescut ca urmare a ascensiunii procesului de mbatrnire demografic i, legat i de acest proces, creterea morbiditaii prin demene, la acestea adugndu-se morbiditatea i mortalitatea consecutive, prin SIDA i prin alte boli cronice incurabile, pentru care medicina actual nu a gsit soluii curative ci, doar de amnare a deznodmntului fatal. De altfel, chiar Cicely Saunders contientizase dimensiunea ne-oncologic a paliaiei i n St.Cristophers Hospice, instituia pe care a creiat-o i a organizat-o n anii 60, a rezervat un compartiment destinat ngrijirii muribunzilor i persoanelor vrstnice fragilizate, intuind, cu aproape o jumatate de secol n urm, nevoia i datoria de ngrijire paliativ a categoriei reprezentat de vrstnici. ntre timp a intervenit preocuparea organismelor internaionale ONU, OMS, Consiliul Europei, UNECE, Federaia European a Persoanelor Vrstnice EURAG - care s-au implicat n iniierea, organizarea i dezvoltarea ngrijirilor paliative ne-oncologice i, n acest cadru, a ngrijirilor paliative geriatrice. n strategia de implementare regional (Europa) a Planului Internaional de Aciune privind mbtrnirea, lansat cu prilejul Adunarii Mondiale ONU, Madrid, aprilie 2002, strategie adoptat la Conferina Ministeriala UNECE asupra mbtranirii, Berlin, septembrie 2002, un paragraf special contine prevederi referitoare la furnizarea de ngrijiri paliative pentru persoanele n vrst, n cadrul documentului Declaraia Ministerial de la Berlin O societate pentru toate vrstele n regiunea UNECE. n favoarea extinderii ingrijirilor paliative ne-oncologice exist suficiente argumente epidemiologice, de morbiditate cu potenialitate exitogen, de mortalitate, i ceea ce a fost subliniat, de ascensiune a procesului de mbtrnire. Privind mbtrnirea (2 miliarde persoane vrstnice in 2050, sau, altfel spus, 1 persoan din 5 va fi vrstnic), peste trei ptrimi, peste doar civa ani (2020) din totalitatea deceselor n arile n curs de dezvoltare se vor datora mbtrnirii, majoritatea vrstnicilor se vor sfri ca urmare a unor boli cronice cardiovasculare, neurovasculare, cancer, infecii la finele unor stri terminale care vor impune ngrijiri paliative specifice, adaptate. Legat de mbtrnire, o alt boal, n ascensiune, este demena Alzheimer cu debut tardiv (60-70% din totalitatea cazurilor de demen) care necesit n stadiile finale de evoluie (5,6,7 Reisberg) ngrijiri paliative adaptate. Tot n cadru ne-oncologic se includ alte boli neurologice grave care impun ngrijire paliativ n stadiile finale. n sfarsit, o alt boal letal dup evolutii n timp variabile de la debut, fara soluii terapeutice curative pn n prezent, este SIDA; n special n stadiile evolutive terminale bolnavii sufer, urmare a unei simptomatologii variate i de intensitate, agravat i de complicaiile care survin n aceste cazuri infeciile oportuniste.
ngrijirile paliative indicate (i obligatorii) n aceste faze ale evoluiei au un caracter particular, adaptat, influenat i de vrsta tnar a acestor pacieni, ceea ce impune n mod deosebit prezena i intervenia psihologului. n concluzie, ngrijirile paliative au principii comune dar i un continut adaptat specificului bolilor, cancer, demena, alte boli, SIDA dar i vrstei vrstnici, tineri, copii. Cuvinte cheie: paliaie ne-oncologic, geriatrie, demene, SIDA
ARTICOLE ORIGINALE Calitatea ngrijirii la sfritul vieii i moartea: o analiz a conceptelor i a instrumentelor de msurare
Prof. Dr. Wim J.A. van den Heuvel, profesor n Care Sciences, Universitatea din Groningen, Olanda Adresa pentru coresponden: heuvelwim@hotmail.com Rezumat Obiective: Aceast lucrare descrie semnificaia conceptului de calitate a ngrijirii la sfritul vieii i moartea. Se prezint instrumentele cele mai frecvente pentru a msura calitatea ngrijirii la sfritul vieii i moartea. De asemenea se descrie un index internaional privind calitatea morii. Metoda: Articolul se bazeaz pe o revizie de literatur, urmat de o analiz a constatrilor n literatura de specialitate. Rezultate: Conceptul de de calitate a ngrijirii la sfritul vieii i moartea nu este de multe ori bine definit. Cele mai multe definiii combin aspecte ca preferinele pacientului, inclusiv momentul ales pentru a muri, cu reducerea suferinei i moartea n demnitate. Dou instrumente sunt cele mai utilizate i bine validate, i anume calitatea ngrijirii la sfritul vieii i moartea (QODD) i calitatea ngrijirii la sfritul vieii i moartea n ngrijirea de lung durat (Long-Term Care: QOD-LTC). Recent a fost definit un Index al Calitii Morii, care compar 40 de ri privind calitatea morii i a dispoziiilor legate de moarte. Concluzii: Calitatea ngrijirii la sfritul vieii i moartea devine un concept tot mai important n domeniul ngrijirii sntii. Dar sunt sunt necesare mai multe cercetari pentru a dezvolta instrumente pentru msurarea precis a acestor concepte. Actualul Index de Calitate a Morii nu are indicatori adecvai pentru a msura calitatea procesului moarte. Cuvinte cheie: calitatea morii, moartea, msurare, index de calitate a morii, calitatea ngrijirii la sfritul vieii (Full text n englez)
Despre educaia n ngrijiri paliative a medicilor n Rusia

Dr. Elena Vvedenskaya, Nizhny Novgorod Centrul Regional pentru Prevenirea i Controlul SIDA, Nizhny Novgorod, Rusia Adresa pentru coresponden: e-mail: evveden@rambler.ru Rezumat Importana educaiei a specialitilor n medicin i n primul rnd n ngrijirea paliativ a fost evideniat ntr-o serie de documente internaionale i federale, declaraii i protocoale. ngrijirea paliativ a nceput n Federaia Rus acum 20 de ani n domeniul cancerului, i de atunci este n curs de dezvoltare. Centrul Rus de ngrijiri Paliative n Cancer a fost nfiinat de ctre Ministerul Sntii, prin Ordinul Federaiei Ruse 222 (din data de 27.06.2001), i nglobat n Institutul de Cercetare n Cancer din Moscova. Programul Federal Postuniversitar de Formare n ngrijirea Paliativ din Cancer pentru medici a fost elaborat i aprobat de Ministerul Sntii Rus n anul 2000. Programul abordeaz toate aspectele legate de ngrijiri paliative: fizic, psihologic, social i spiritual. Astzi, acest program de formare profesional de ngrijire paliativ este considerat a fi cel mai bun curs de specialitate n ngrijiri paliative. n Rusia, ca i n majoritatea rilor din lume infiinarea ngrijirii paliative a avut loc la intersecia dintre oncologie i anesteziologie. ngrijirea paliativ s-a nscut din nevoia de a reduce durerea insuportibil la pacienii cu cancer avansat. ngrijirea paliativ ofer tratament i sprijin nu numai pentru pacienii cu cancer avansat. tim c pacientii cu boli ne-canceroase care le pun via n pericol i copii cu boli amenintoare de via i diagnostice care le limiteaz viaa sunt sub umbrela "Pallium". Prin urmare, problemele de ngrijire paliativ sunt incluse nu numai n programele educaionale de cancer, dar sunt predate i n alte departamente universitare, cum ar fi Departamentul de Bioetic Medical, Departamentul de Sntate, Departamentul de Pediatrie, Departamentul de Boli Infecioase. De asemenea, au fost elaborate i publicate ghiduri specifice n ngrijirea paliativ clinic, de exemplu n domeniul HIV/SIDA. Am evaluat performan i domeniul ncrederii n sine medicilor n 17 diferite abiliti n ngrijirea de la sfritul vieii. Aceasta arat c majoritatea medicilor, n jur de 50%, sunt competeni pentru a efectua gestionarea problemelor unui pacient la sfritul vieii i pentru activiti de supraveghere/de coaching, n jur 32%. Aproape toi respondenii (98%) au afirmat c astfel de probleme, precum controlul simptomelor, de comunicare i etic, la sfrit de via, ar trebui s fie incluse n curicula universitilor medicale i a cursurilor postuniversitare. Dei nvmntul n ngrijirea paliativ a nregistrat progrese, nc mai trebuie s fie ncorporat n totalitate n planul de nvmnt medical. Cuvinte cheie: educaia n ngrijirea paliativ, competenele medicilor n ngrijirea paliativ, Rusia (Full text n englez)
ngrijirea paliativ a pacienilor cu infecie HIV terminal

Dr. Carmen Manciuc (a), dr. Andrei V (b), dr. Cristina Nicolau (c), dr. Janny Liviu Prisacaru (d), prof. dr. Carmen Dorob (e) (a), (b), (c), (d), (e) medic primar boli infecioase, Clinica de Boli Infecioase Iai, Compartimentul HIV/SIDA, Romnia (a),(b),(e): doctor n stiine medicale Autorul corespondent: Dr. Carmen Doina Manciuc: e-mail: dmanciuc@yahoo.com Rezumat Progresele n cadrul tratamentului infeciei HIV au crescut n mod semnificativ sperana de via a acestor pacieni, chiar dac nc nu putem obine o vindecare a bolii. Material i metod: n cadrul centrului regional HIV/SIDA Iai sunt urmrii 1031 pacieni din 9 judee din NordEstul Romniei. Am studiat retrospectiv fiele pacienilor ce au decedat datorit SIDA n ultimii 5 ani (2007-2011). Rezultate: Au fost nregistrate 43 de decese (mediana 9/an). Majoritatea dintre ei au avut o insuficien respiratorie progresiv i ireversibil datorat pneumocistozei sau tuberculozei, 15 au avut o insuficien multi-organic, iar 10 au prezentat com meningean. ngrijirile paliative s-au desfurat pe toat durata fazei terminale. Cei care au avut o supravieuire mai lung (23) au beneficiat de suport psihologic pe perioada spitalizrii, pn la pierderea contienei (ntre 2 i 32 de zile). n echipa ce a oferit asisten paliativ acestor pacieni au participat: medicul specialist n boli infecioase, terapie intensiv, un psiholog, un preot, asistente medicale, prieteni i rude ale pacienilor. Concluzii: ngijirea paliativ a pacientului cu boal SIDA terminal necesit o echip multidisciplinar ce trebuie s rezolve nevoile medicale, psihologice, religioase ale pacientului muribund. Cuvinte cheie: SIDA, pneumocistoza, psiholog Introducere Medicina modern, n ciuda progreselor spectaculoase n unele domenii i posibilitilor terapeutice avansate, nu are nc soluii terapeutice ce s asigure vindecarea unor boli infecioase (infecia HIV) sau neinfecioase (neoplazii, boli neurologice). n aceste condiii, comunitatea internaional i ndreapt din ce n ce mai mult atenia spre persoanele cu suferine cronice, incurabile, n special asupra acelora n stadii terminale, pentru a uura i a da demnitatea cuvenit fiecrei persoane la trecerea n nefiin (1,2). n cazul bolii determinate de infecia cu HIV, trebuie s recunoatem i s apreciem eforturile comunitii internaionale, ale medicilor, farmacitilor, oamenilor de tiin implicai de descoperirea agenilor farmacologici care au schimbat istoria evoluiei bolii, astfel c dintr-o boal iniial cu o speran de via de aproximativ 3 luni, a devenit o boal cronic, cu o speran de via de pn la 20 ani (3).
n prezent n Romnia sunt cunoscute peste zece mii (10642 cazuri iunie 2011) de persoane cu infecie HIV, dintre care marea majoritate (70%) necesit un complex tratament antiviral. Arsenalul de antiretrovirale disponibil n prezent este amplu i n continu diversificare, n Romnia fiind disponibile majoritatea preparatelor folosite la nivel mondial. Terapia acestor pacieni este dificil, nu numai datorit numrului mare de pastile i de administrri zilnice, ct i datorit efectelor adverse ce sunt uneori frecvente i scad aderena la tratament (4). n general, profilul psihologic al unui pacient cu boal cronic incurabil este unul special, iar n contextul pacienilor HIV din ara noastr, problema este cu att mai complicat cu ct acetia au un profil special - majoritatea au fost diagnosticai n copilrie i i-au dezvoltat personalitatea, au ncercat s se integreze psiho-emoional i social sub semnul acestei mari poveri. n ultimii ani, numrul copiilor infectai HIV a sczut dramatic, cel mai frecvent mod de transmitere a infeciei fiind sexual (constatndu-se i o cretere a transmiterii homosexuale). Creterea consumului de droguri (etnobotanice sau de mare risc) din ultima perioad s-a nsoit i de o cretere a cazurilor de infecie HIV printre toxicomani. Astfel, n prezent, pacienii noi diagnosticai sunt n general aduli tineri, cu o stare de sntate anterioar bun i care au dificulti n a nelege i a accepta prezena bolii i necesitatea tratamentului. Fenomenul de stigmatizare i marginalizare este unul nu de puine ori ntlnit. De aceea este oportun o nou abordare a pacientului infectat, cu att mai mult cu ct cei diagnosticai n copilrie au devenit aduli i doresc s aib o via normal, s-i ntemeieze familii i s aib copii (5). Medicul curant nu se mai gsete singur n faa pacientului, interacioneaz cu acesta ntr -o echip, alturi de psiholog i asistent social. Cooptarea n grupe de lucru n edinele de asisten psihologic a fcut ca, n timp, pacientul s-i contientizeze pe deplin problemele, s le neleag i s le depeasc (6). n prezent, tratamentul acestor pacieni nu are doar un rol paleativ, n cele mai multe cazuri obinndu-se pentru lungi perioade de timp o bun supresie viral i o mbuntire a rspunsului imun ceea ce asigur pacienilor o bun calitate a vieii. Cu toate acestea, n timp, datorit dezvoltrii rezistenei sau lipsei de complian a pacientului, boala avanseaz i unii pacieni ajung n faza n care terapia antiviral nu i mai poate ajuta, iar ngrijirile paliative dein primul plan. Nu de puine ori am asistat la momente nduiotoare de solidaritate uman din partea lor, a comunitii pacienilor infectai asistai n compartimentul nostru, cnd unul dintre ei era n faz terminal. i dac ei o pot face, dac se pot sprijini, cu siguran c noi, cei care i ngrijim, alturi de factorii decizionali, putem face cu mult mai mult pentru ei. n cadrul ngrijirilor paleative nu este de neglijat suportul pe care trebuie s l acordm familiei aflate n impas n depirea momentelor dificile i a prevenirii nevrozei de doliu. n afara consilierii psihologice, terapia medical suportiv, prin combaterea sindromului dureros (indiferent de sediu), a sindromului diareic frecvent ntlnit la aceti pacieni n faz terminal, a insuficienei respiratorii la cei cu coinfecii cu Pneumocystis jirovecii sau bacil Koch este necesar pentru uurarea suferinei pacientului (5,6). Experiena compartimentului nostru n compartimentul dedicat pacienilor infectai HIV din Spitalul Clinic de Boli Infecioase Iai sunt urmrii 1031 de pacieni din 6 judee ale Moldovei. n ultimii 5 ani (2007-2011) s-au nregistrat 43 de decese, cu o median de 9 pacieni pe an. Majoritatea acestora au decedat prin insuficien multipl de organ, n stadiul terminal al bolii 8
SIDA (15 cazuri), com meningian (10 cazuri) sau insuficien respiratorie n cursul TBC pulmonar terminal sau pneumocistoz (18 cazuri). Figura 1- Cauze de deces pacieni HIV 2007-2011
Coma meningean 23,3% MSOF 34,9%
Insuficiena respiratorie 41,9%
Paliaia terapeutic s-a derulat pe toat perioada internrii stadiului terminal. Pacienii care au supravieuit o period mai lung de timp au necesitat suport psihologic de la internare, pn n momentul n care i-au pierdut starea de contien - acetia au fost n numr de 35, cu o durat a paliaiei pshihologice ntre 2 i 32 zile. Echipa implicat a fost alctuit din medic curant psiholog asistent medical, la care s-a adugat personalul de ngrijire. Dintre acetia, 26 pacieni au avut vrsta cuprins ntre 17-21 ani i numai 4 vrsta peste 50 ani, cu o median a perioadei de internare de 10.7 zile, cu extreme ntre 2 zile i 34 zile. Figura 2 - Decese pe grupe de vrst
9,3%
30,2%
17-21 ani 22-50 ani >50 ani 60,5%
Pacienii n stadiul terminal au fost izolai de ceilali pacieni internai la momentul respectiv. ngrijirile acordate au constat n toaleta zilnic a pacientului sau de cte ori a fost nevoie, asigurarea aportului de lichide i caloric, combaterea febrei, a edemului cerebral i nu n ultimul rnd, a durerii i aportul de oxigen optim. Terapia a constat n administrarea, uneori pe sond nazogastric, iv pe una-dou linii venoase a terapiei etiotrope, fiziopatogenice i de substituie. Susinerea psihologic a aparintorilor a fost un punct pe care l-am urmrit pe tot parcursul fazei terminale ale pacienilor, cu programarea acestora i la edine ulterioare i consultaii psihologice, la care trebuie s recunoatem c aderena a fost relativ sczut. Tendinele viitoare sunt de perfecionare a metodologiei de lucru a echipei, de aderare la un program pe care l dorim naional de paliaie n infecia HIV/SIDA, abordarea din perspectiva etic a acestor pacieni, cu realizarea unui management corect medical i psihologic, dup o metodologie recunoscut i adaptat. Concluzii Pacienii aflai n stadiile terminale ale infeciei HIV (boal SIDA) necesit frecvent un complex de msuri paliative menite s le uureze suferina. Lotul nostru de pacieni se difereniaz prin vrstele tinere implicate (60% ntre 17 i 21 de ani), paleta larg de suferine de organ implicate i deseori o lung perioad de boal (majoritatea diagnosticai n primii ani de via). Paliaia rmne o provocare pentru corpul medical, pentru fiecare dintre noi, cu scopul de a asigura minimizarea suferinei fizice i psihice a tuturor celor implicai, cu pstrarea demnitii i respectului pentru pacientul infectat HIV.
Bibliografie 1. Cocora L, Ioan B, Astrstoae V. Bioetica strilor terminale. Sibiu: Ed. Universitii Lucian Blaga;2004. 2. Astarastoae V, Trif AB. Responsabilitatea juridica medicala in Romania. Editura Polirom;2000. 3. ONeill J, Selwyn PA, Schietinger H eds. A clinical guide to supportive and palliative care for HIV/AIDS. Rockville, MD: Health Resources and Services Administration;2003. 4. Florea M, Perju-Dumbrava L, Crisan M, Talu S, Miclutia I, Gherman M. Abordarea paliativa a SIDA in era terapiei antiretrovirale si impactul in etica medicala. Revista Romana de Bioetica 2008:6(4). 5. Manciuc C, Nicolau C, Prisacaru JL, Carmen Dorob. Palliative care in AIDS cases. Therapeutics, Pharmacology and Clinical Toxicology 2010;4:300-301. 6. Sansone RG, Frengley JD. Impact of HAART on causes of death of persons with late-stage AIDS. Journal of Urban Health 2000;77:165-175.
Conflict de interese: nu exist Primit: 16 noiembrie 2011 Acceptat: 22 decembrie 2011
10
CLINICAL LESSONS Aspecte particulare ale tratamentului cu opioide la pacientul cu insuficien renal
Diana Tania Luminia Moldovan (a), Mariana Borza (b), Mirela Gherman-Cprioar (c) (a): medic primar nefrologie, asistent universitar, competen n ngrijiri paliative (b): medic primar medicin de familie, competen n ngrijiri paliative, CMI Cluj-Napoca, Romnia (c): medic primar nefrologie, profesor universitar, competen n ngrijiri paliative (a), (c): Clinica de Nefrologie i Dializ Mihai Manasia Cluj-Napoca, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca, Romnia Autorul corespondent: Dr. Diana Tania Luminia Moldovan: e-mail: Diana.Moldovan@umfcluj.ro Rezumat Numrul pacienilor care mor cu insuficien renal cronic terminal (IRCT) este n continu cretere; unii dintre ei beneficiaz de terapii de substituie renal, alii aleg un tratament conservator. Astfel, apare o necesitate tot mai mare de ngrijiri paliative i, respectiv, control al simptomelor la aceti pacieni. Durerea este un simptom frecvent ntlnit i a fost att subdiagnosticat ct i subtratat. Prevalena crescut a durerii la pacienii cu boal cronic de rinichi (BCR) este ngrijortoare, deoarece s-a demonstrat o asociere a durerii cu o calitate a vieii i o supravieuire sczut. Studiile au demonstrat c nu se asigur controlul durerii la pacienii cu IRC i o prescriere sub necesar a analgeticelor, mai ales cele opioide. Durerea poate aprea atat la pacienii cu IRCT datorit afeciunilor asociate, ct i la pacienii cu diverse tipuri de cancer care dezvolt insuficien renal. Utilizarea opioidelor n durerea cronic non-malign a devenit tot mai acceptat. Pe baza scalei de analgezie a Organizatiei Mondiale a Sntii (OMS), opioidele ar trebui instituite pentru durerea clasificat de la moderat la sever sau cnd nu se mai poate obine controlul optium al durerii cu analgeticele non-opioide. Scopul administrrii de opioide este controlul efectiv al durerii cu efecte adverse minime. Dintre opioidele puternice (treapta 3 OMS), se recomand evitarea meperidinei i codeinei; morfina, hidromorfona i oxicodona se vor utiliza cu mare precauie; este permis utilizarea de fentanil i derivai (alfentanil, sulfentanil) i metadon. n final trebuie menionat c, totui, n insuficiena renal, nu exist medicamente sigure, fiind necesar titrarea i monitorizarea atent. Cuvinte cheie: insuficien renal cronic, opioide, durere Introducere Durerea cronic este principalul simptom la pacienii care necesit ngrijiri paliative, fie c au cancer sau alt patologie care nu mai beneficiaz de tratament curativ. S-a raportat c durerea este o problem frecvent n populaia general i la pacienii cu insuficien renal cronic terminal (IRCT). Referitor la pacienii cu boal cronic de rinichi (BCR) n predializ datele sunt similare. 11
Prevalena crescut a durerii la pacienii cu BCR este ngrijortoare, deoarece s-a demonstrat o asociere a durerii cu o calitate a vieii sczut (1). Chiar i mai ngrijortor este faptul c o calitate a vieii sczut la pacienii dializai se asociaz cu supravieuire redus (2). n 2006, s-a realizat un studiu n SUA n populaia general, aduli cu vrsta peste 20 de ani care a raportat c aproximativ 26% dintre acetia (corespunztor a 76.5 milioane de oameni), au suferit de durere cu o durat de peste 24 de ore (3). Dintre cei care suferiser durere, 42% au raporat c durata acesteia a fost de peste 1 an (2). Se estimeaz c ntre 37 i 50% dintre pacienii hemodializai experimenteaz durere cronic, iar la 82% dintre ei durerea este clasificat ca fiind moderat sau sever (4,5). Durerea la pacienii cu boli renale Pacienii pot suferi de durere datorit bolii renale de baz, dar adesea ali factori contribuie la aceasta. Pacienii cu insuficiena renal cronic (IRC) i n special cei dializai dezvolt, n majoritatea cazurilor, complicaii invalidante cum ar fi osteodistrofia renal, cardiopatia ischemic, arteriopatia periferic, neuropatie uremic, fibromialgie, cefalee lombalgii cronice, sciatic (6,7). Un studiu realizat pe pacieni cu BCR stadiile 1-4 (predializ) a raportat existena durerii la 70% din pacieni, sursele fiind musculare, osteoarticulare, gastrointestinale, genitourinare, neurologice, oncologice i cardiovasculare (8). n IRC, patogenia durerii este multifactorial, avnd n vedere comorbiditile: boala vascular ischemic, diabet ce poate produce durere neuropat, articular i musculoscheletal (5). Un alt aspect al problemei este faptul c toate tipurile de cancer se pot nsoi i de alterri ale funciei renale. Anumite cancere asociaz frecvent insuficien renal cum ar fi: mielomul multiplu, leucemii, cancere ce produc obstrucii (n sfera genital: uter, prostat, vezica urinar, tract digestiv inferior), neoplasme i metastaze osoase, sarcoame, cancere renale. n aceste cazuri, etiopatogenia insuficienei renale este variat: deshidratare, obstrucie, hipercalcemie, hiperuricemie, rabdomioliza, infiltrare, toxice i, n mod deosebit, cauze iatrogene prin terapia administrat. Durerea la pacienii cu insuficien renal poate fi o problem semnificativ. Durerea fizic este de mai multe tipuri: nociceptiv visceral (opioid sensibil), nociceptiv somatic i neuropat (opioid semiresponsive) (3). Astfel, trebuie inut cont de tipul durerii cnd se recomand tratament analgetic. Tratamentul cu opiode al durerii la pacienii cu boli renale aspecte generale Din arsenalul de medicamente, analgezicele opioide reprezint cea mai important i potent opiune. Cu ajutorul acestora, pn la 90% din cazurile de dureri cronice la pacienii menionai ar putea fi controlate. Totui utilizarea acestora la pacienii cu disfuncie renal poate induce reacii adverse i muli pacieni nu pot tolera aceste medicamente. O mai bun nelegere a farmacocineticii analgezicelor opioide este vital pentru o practic sigur i eficient. Absorbia, metabolismul i clearance-ul renal al analgeticelor opioide sunt adesea probleme complexe ce necesit ajustarea frecvent a dozelor i schimbarea medicaiei (4,5). Modificrile de farmacokinetic i farmacodinamie aprute odat cu alterarea funciei renale pot ridica anumite probleme legate de efectele adverse i supradozare secundare tratamentului cu opioide la aceti pacieni. Timpul de njumtire al compusului opioid administrat i metaboliilor si este crescut cnd funcia renal este alterat, motiv pentru care pacientul trebuie monitorizat atent, fiind recomandate reducerea dozei totale zilnice i/sau creterea intervalului de administrare dintre doze. Proprietile 12
drogului parent i metaboliilor si trebuie luate n considerare cnd se selecteaz un analgezic opioid pentru aceast categorie de pacieni (5,9). De exemplu, meperidina este metabolizat hepatic n metabolitul su normeperidina o excitotoxina a sistemului nervos central (SNC) i apoi excretat prin rinichi; astfel se recomand a nu se utiliza n insuficiena renal (10). Din pcate, datele despre proprietile farmacokinetice i farmacodinamice ale unor medicamente opioide sunt limitate i uneori conflictuale - crend provocri suplimentare pentru clinicieni (5). De exemplu, oximorfona - singurul metabolit activ al oxicodonei - nu are efecte farmacodinamice la subiectul cu funcie renal normal, dar efectele cumulative ale acestui metabolit n insuficiena renal nu se cunosc (11). Se raporteaz toxicitate SNC i sedare la doze normale de oxicodon n caz de insuficiena renal (11), de aceea experiena clinic este adesea necesar pentru a determina care este analgezicul opioid adecvat pentru pacient. Rata filtrrii glomerulare (RFG) este o msur a eliminrii opioidului din corp. Proprietile chimice ale opioidelor (baze organice slabe) pot fi modificate de ctre pH urinar, afectnd relaia dintre RFG i eliminarea renal. RFG este adesea utilizat de clinicieni pentru ajustarea dozelor de analgetice opioide la pacienii cu insuficien renal (11). De exemplu, doza de morfin poate fi iniiat cu 75% din doza normal pentru pacieni cu RFG ntre 20-50 mL/min (11). De asemenea, unele medicamente sunt eliminate din organism prin intermediul hemodializei, doza obinuit putnd fi ineficient. De aceea pot necesita suplimentarea dozei dupa sedina de hemodializ. Acest articol este o revizie a literaturii prin cutare n MEDLINE a cuvintelor: opioid renal failure dialysis. Din articolele gsite, am selectat pe cele pe care le-am considerat relevante pentru subiect. Aceasta revizie analizeaz recomndarile generale pentru uzul comun al opioidelor la pacienii cu insuficien renal. Managementul optim al durerii necesit a abordare multidisciplinar ce poate include intervenii att farmacologice, ct i nonfarmacologice. Selectarea modalitilor terapeutice specifice depinde de durata, etiologia, patofiziologia i intensitatea durerii. Managementul farmacologic al durerii la pacienii fr afectare renal presupune o selectare adecvat bazat pe nelegerea etiologiei sale, a duratei, intensitii, i dac este posibil a patofiziologiei. Alegerea agentului farmacologic iniial pentru durerea cronic uoar, depinde n mod tipic de etiologia i patofiziologia acesteia (7). Modificrile la terapia iniial pot fi fcute subsecvent fiind dictate de diferena dintre efectul obtinut i cel dorit asupra durerii. nainte de a trece la detaliere tratamentului opioid la pacientul cu insuficien renal, este util evocarea scalei de analgezie OMS n 3 trepte reprezentnd un ghid bazat pe evidene pentru managementul farmacologic al durerii. Durerea malign a fost stadializat n: - uoar (13 dintr-un scor de 10); - moderat (46 din 10) i - sever (mai mult de 7 din 10). De atunci, aceasta stadializare a fost acceptat i pentru alte populaii inclusiv cu BCR i IRCT avnd durere malign sau nu (12,13). Dac nu are alt indicaie, primul pas farmacologic pentru durere uoar presupune utilizarea analgeticelor non-opioide incluznd acetaminofen sau antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS). Antiinflamatoarele nesteroidiene nu reprezint o opiune acceptabil, deoarece altereaz suplimentar funcia renal, avnd toxicitate renal dovedit. Acetaminofenul s-a considerat a fi cel mai sigur analgetic non-narcotic la pacienii cu BCR, totui administrarea cronic de doze mari duce la scleroz renal (14). Dac durerea persist i/sau este moderat, al doilea pas presupune adugarea unui opioid cu poten sczut cum este codeina, oxicodona, dihidrocodeina sau hidrocodona. Tramadolul, un 13
agent cu aciune central care inhib recaptarea norepinefrinei i serotoninei de ctre neuroni i acioneaz pe receptorii micro-opioizi, poate fi de asemenea utilizat. Particulariti legate de tratamentul cu analgetice opioide la pacientul cu BCR n acest capitol vom meniona cele mai importante consideraii. n timp ce algoritmul pentru managementul durerii se aplic att la bolnavi fr dar i cu BCR, sunt necesare modificri n prescrierea analgeticelor datorit problemelor create de reducerea eliminrii drogului i metaboliilor si. Tramadol este n general preferat pentru durerea moderat la pacienii cu BCR, deoarece se consider c nu are nefrotoxicitate direct. Totui, trebuie notat c eliminarea sa sistemic este redus n IRC avansat (RFG <30 ml/min/1.73 m2). Metabolitul activ al tramadolului, O-demethyl tramadol, este produs n ficat i excretat renal. O-demethyl tramadol are un timp de njumtire mediu de 5 ore, dar acesta se dubleaz la pacienii cu IRC avansat (15,16). Concentraiile serice crescute ale acestui compus pot induce depresie respiratorie i pot reduce pragul convulsivant la pacienii uremici (17). n plus, tramadolul poate precipita sindromul serotoninic la pacienii tratai cu inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (ex. fluoxetina, sertralina, paroxetina) (18). Se sugereaz c doza maxim de tramadol prescris la pacientul cu IRC avansat s nu depeasc 50 mg oral de dou ori pe zi (19). Codeina se metabolizeaz la C-6-G, norcodeina i morfin. Guay et al. au demonstrat c, codeina se acumuleaz la hemodializai (t1/2 19 hrs) comparativ cu voluntari fr insuficien renal (t1/2 4 hrs) (22). Se recomand o reducere a dozelor n insuficiena renal: la o RFG de 10-50 ml/min se administreaz 75% din doz i la o RFG<10 ml/min se administreaz 50% din doz. Metabolitii se acumuleaza si efectele adverse pot aparea tardiv de aceea este preferabil totui evitarea administrrii cronice. n cazul in care durerea persist n ciuda asocierii de opioid slab sau durerea este sever, n pasul al treilea este necesar terapia cu un opioid puternic de tipul morfina, hidromorfona, metadona sau fentanil (13,20,21). Meperidina (Demerol) are un metabolit neurotoxic normeperidina, care se elimin n mod normal prin rinichi. n caz de insuficien renal, normeperidina se acumuleaz i poate produce anxietate, tremor, mioclonii, convulsii generalizate i moarte. Este interzis n dozarea cronic indiferent de gradul disfunciei renale (5). Morfina i Hidromorfona produc metaboliti activi (M 3 si M 6 - glucuronizi) care se acumuleaz n insuficiena renal i induc neurotoxicitate, cu agitaie, confuzie, delir, mioclonii, convulsii, narcoz, depresie respiratorie i chiar coma i deces. Pentru acest motiv se recomand evitarea lor in insuficiena renal cronic avansat (23,24). Cnd devine absolut necesar, titrarea este obligatorie. Dac trebuie totui sa utilizm morfina se recomand precauie, monitorizarea atent i ajustarea adecvat a dozelor (25). Oxicodonul - dei nu are metabolii activi importanti din punct de vedere clinic, concentraia plasmatic maxim crete cu 50% n cazul insuficienei renale, cauznd sedare important. Are un timp de njumtire n plasma de 1,5 ore care crete cu aproximativ 1 or n cazul insuficienei renale. Kirvela a efectuat studii care au demonstrat c timpul de njumtire este prelungit la pacienii uremici datorit volumului crescut de distribuie i clearance-ului redus (26). Eliminarea of oxicodon este scazut n IRCT. Se recomand titrarea. Oxicodonul i metabolitii si (oximorfona) se elimin prin hemodializa, putnd fi necesar suplimentarea dozei, acestea fiind demonstrate i de studiul lui Lee et al. (27). Este necesar precauie deoarece evidenele sunt insuficiente pentru a se putea face recomandri ferme (5,11). Sunt anumite raportari referitoare la toxicitate SNC i sedare (4).
14
Fentanilul nu necesit ajustri ale dozelor cnd se administreaz ca bolus, dar acumularea apare n utilizarea cronic. Metaboliii si sunt inactivi., fr o cretere a efectelor adverse. Acestea sunt bine ilustrate n studiul lui Koehntop (28). n administrarea cronic scade clearance-ul fentanilului n funcie de gradul azotemiei. Se recomand titrare pn la obinerea efectului, monitorizarea atent a efectelor farmacodimanice. Este considerat un opioid relativ sigur n IRC. Raportrile sunt similare pentru alfentanil, remifentanil i sulfentanil (29). Metadona este un antagonist de receptor NMDA cu rol unic n durerea neuropat, nu prezint nici toleran, nici neurotoxicitate. Este opioidul preferat in insuficiena renal. Metaboliii ei sunt inactivi. Aproximativ 20% se excret neschimbat n urin, iar ceea ce rmne din medicament i metabolii se elimin n fecale. Timpul de njumtire este ntre 8 i 80 de ore; acesta este redus de acidifierea urinara i crescut de alcalinizarea urinei. Pe msur ce funcia renal se deterioreaz, crete eliminarea prin fecale, fr a crete concentraiile plasmatice. Totui se recomand titrare atent, fiind diferit de cea a morfinei. Se recomand a se utiliza doar de clinicieni cu experien (11,21). Buprenorfina ar putea fi o alegere bun, dar dovezile sunt limitate (30,31). Pentru hidromorfona i oxicodon nu exist suficiente studii privind utilizarea lor n insuficiena renal, dar pot fi utilizate cu precauie i monitorizare atent. Diamorfina trebuie evitat datorit acumulrii de metabolii toxici la pacienii cu insuficien renal i/sau dializai. Atenie: medicamentele cu toxicitatea cea mai sczut (fentanil, metadona) sunt cel mai puin dializabile. n final trebuie menionat c, totui, n insuficiena renal, nu exist medicamente sigure. n orice treapt a scalei de analgezie OMS, pot fi asociate coanalgetice n funcie de etiologia de baz a durerii i/sau simptomele asociate. Aceti ageni includ antidepresive pentru afeciuni cronice dureroase, corticosteroizi pentru afeciuni inflamatorii, antiepileptice pentru durerea neuropat, miorelaxante pentru durerea musculoscheletal i bifosfonai pentru cea osoas (32,33). n ciuda datelor ce au prezentat o prevalen crescut a durerii, majoritatea studiilor au demonstrat c nu se asigur controlul durerii la pacienii cu IRC i prescrierea analgeticelor, mai ales cele opioide este insuficient (34-36). Nu trebuie neglijat faptul c durerea cronic este o durere total care include 4 dimensiuni: fizic, psihologic, social i spiritual. Evaluarea i terapia suferinelor psihosociale i spirituale constituie principii de baz n ngrijirea paliativ, dar nu i pentru medicul specialist nefrolog. Astfel, putem spune c educaia n ceea ce privete tratamentul durerii, prescierea opioidelor i abordarea holistic reprezint domenii prioritare n ngrijirea pacientului cu IRC (37-39). Concluzii Tratamentul durerii la pacientul cu IRC reprezint o provocare pentru medic, datorit constrngerilor asupra medicaiei impuse de funcia renal redus. Sunt necesare, astfel, recomandri clinice care s vin n ajutorul specialitilor nefrologi i de ngrijiri paliative pentru a asigura un control bun al durerii. Aceasta revizie de literatur descrie evidenele farmacologice pentru sau mpotriva utilizrii diferitelor medicamente opioide. Din analgezicele opioide slabe (din treapta 2 OMS), tramadolul este cel mai puin problematic, dei reducerea dozelor i creterea intervalului ntre doze sunt necesare. Dintre opioidele puternice (treapta 3 OMS), este permis utilizarea de fentanil i derivai (alfentanil, sulfentanil) i metadona. 15
n final trebuie menionat c, totui, n insuficiena renal, nu exist medicamente sigure, fiind necesar titrarea i monitorizarea atent.
Bibliografie 1. Perlman RL, Finkelstein FO, Liu L, et al. Quality of life in chronic kidney disease (CKD): a cross-sectional analysis in the Renal Research Institute-CKD study. Am J Kidney Dis 2005;45:658-666. 2. Knight EL, Ofsthun N, Teng M, et al. The association between mental health, physical function, and hemodialysis mortality. Kidney Int 2003;63:1843-1851. 3. American Pain Foundation. Pain Facts & Figures. American Pain Foundation. [accessed April 14, 2008] Available at: www.painfoundation.org/page.asp?file=Newsroom/PainFacts.htm. 4. Arnold RM, Verrico P and Davison SN. Opioid Use in Renal Failure #161. J Palliat Med. 2007;10(6):1403. 5. Davison SN. The Prevalence and Management of Chronic Pain in End-Stage Renal Disease. J Palliat Med. 2007;10(6):1277-1287. 6. Cline DM. Chronic pain: evaluation and treatment in the emergency department. In: Greenfield RH, editor. Managing Pain and End-of-Life Issues. Atlanta: AHC Media LLC; 2007: 67-84. 7. Portenoy RK. Pain. The merck manual for healthcare professionals. 2007 [accessed April 14, 2008]. Available at: www.merck.com/mmpe/sec16/ch209/ch209a.html. 8. Dewar K, Hashmi S, Pham PT, et al. Chronic kidney disease and pain. J Am Soc Nephrol 2006:F-PO 226. (abstract). 9. Johnson SJ. Opioid Safety in Patients with Renal or Hepatic Dysfunction. Pain Treatment Topics [accessed April 11, 2008]. Available at: www.pain-topics.org/pdf/Opioids-Renal-Hepatic-Dysfunction.pdf 10. American Pain Society. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain, 5th ed. 2003; 34-36. 11. Dean M. Opioids in Renal Failure and Dialysis Patients. J Pain Symptom Manage 2004;28(5):497-504. 12. World Health Organization. Cancer Pain Relief: With a Guide to Opioid Availability. 2nd ed. Geneva: World Health Organization 1996; p. 3-36. 13. Murtagh FE, Chai MO, Donohoe P, Edmonds PM, Higginson IJ.The use of opioid analgesia in end-stage renal disease patients managed without dialysis: recommendations for practice. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2007;21(2):5-16. 14. Broadbent A, Khor K, Heaney A. Palliation and chronic renal failure: opioid and other palliative medicationsDosage guidelines. Prog Palliat Care 2003;11:183-190. 15. Lee CR, McTavish D, Sorkin EM. Tramadol: a preliminary review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic potential in acute and chronic pain states. Drugs 1993;46:313-340. 16. Raffa RB, Friderichs E, Reimann W, et al. Opioid and nonopioid components independently contribute to the mechanism of action of tramadol, an atypical opioid analgesic . J Pharmacol Exp Ther 1992;260:275-285. 17. Gardner JS, Blough D, Drinkard CR,et al. Tramadol and seizures: a surveillance study in a managed care population. Pharmacother 2000;20:1423-1431. 18. Gillman PK. Monoamine oxidase inhibitors, opioid analgesics and serotonin toxicity . Br J Anesth 2005; 4:434441. 19. Ashley C, Currie A, Ashley C, Currie A. Tramadol. In: Ashley C, Currie A, editors. The Renal Drug Handbook. 2nd edn. Oxford: Radcliffe Medical Press Ltd; 2004. p. 536. 20. Launay-Vacher V, Karie S, Fau JB, et al. Treatment of pain in patients with renal insufficiency: the World Health Organization three-step ladder adapted. J Pain 2005;6:137-148. 21. Barakzoy AS, Moss AH. Efficacy of the World Health Organization analgesic ladder to treat pain in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol 2006;17:3198-3203. 22. Guay DR, Awni WM, Findlay JW, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of codeine in end-stage renal disease. Clin Pharmacol Ther 1988;43(1):63-71. 23. D'Honneur G, Gilton A, Sandouk P, Scherrmann JM, Duvaldestin P. Plasma and cerebrospinal fluid concentrations of morphine and morphine glucuronides after oral morphine. The influence of renal failure. Anesthesiology 1994;81(1):87-93. 24. Pauli-Magnus C, Hofmann U, Mikus G, Kuhlmann U, Mettang T. Pharmacokinetics of morphine and its glucuronides following intravenous administration of morphine in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 1999;14(4):903-9. 25. Davison SN, Mayo PR. Pain management in chronic kidney disease: the pharmacokinetics and pharmacodynamics of hydromorphone and hydromorphone-3-glucuronide in hemodialysis patients. J Opioid Manag 2008;4(6):335-6, 339-44. 26. Kirvela et al. The Pharmacokinetics of Oxycodone in Uremic Patients Undergoing Renal Transplantation. J Clin Anesth 1996;12:98-110. 27. Lee MA, Leng ME, Cooper RM. Measurements of plasma oxycodone, noroxycodone and oxymorphone levels in a patient with bilateral nephrectomy who is undergoing haemodialysis. Palliat Med 2005;19(3):259-60. 28. Koehntop DE, Rodman JH. Fentanyl pharmacokinetics in patients undergoing renal transplantation. Pharmacotherapy 1997;7:56-64. 29. Hoke JF, Shlugman D, Dershwitz M, Michaowski P et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil in persons with renal failure compared with healthy volunteers. Anesthesiology 1997;87(3):533-41.
16
30. Filitz J, Griessinger N, Sittl R et al. Effects of intermittent hemodialysis on buprenorphine and norbuprenorphine plasma concentrations in chronic pain patients treated with transdermal buprenorphine. Eur J Pain 2006;10(8):743-8. 31. Bger RH. Renal impairment: a challenge for opioid treatment? The role of buprenorphine. Palliat Med 2006; vol 20, no 8 suppl 17-23. 32. Moss AH, Holley JL, Davison SN, et al. Core curriculum in nephrology: palliative care. Am J Kidney Dis 2004;43:172-185. 33. World Health Organization. Whos Pain Ladder. World Health Organization [accessed April 14, 2008]. Available at: www.who.int/cancer/palliative/painladder/en/. 34. Bailie GR, Mason NA, Bragg-Gresham JL, Gillespie BW, Young EW. Analgesic prescription patterns among hemodialysis patients in the DOPPS: potential for underprescription. Kidney Int 2004;65(6):2419-25. 35. Ahraaz Wyne, Raman Rai, Meaghan Cuerden et al. Opioid and Benzodiazepine Use in End-Stage Renal Disease: A Systematic Review. Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6 (2): 326-333. 36. Davison SN. Pain in hemodialysis patients: prevalence, cause, severity, and management. Am J Kidney Dis. 2003;42(6):1239-47. 37. Daines PA. Pain management at the end of life in a patient with renal failure.CANNT J 2004;14(2):20-3, 26-9; quiz 24-5, 30-1. 38. Phuong-Chi T. Pham, Edgar Toscano, Phuong-Mai T. Pham et al. Pain management in patients with chronic kidney disease. NDT Plus 2009;2(2):111-118. 39. Droney J, Levy J, Quigley C. Prescribing opioids in renal failure. J Opioid Manag. 2007;3(6):309-16.
Conflict de interese: nu exist Primit: 9 September 2011 Acceptat: 22 decembrie 2011
17
ngrijirea paliativ la pacienii cu insuficien cardiac

Dr. Daciana Nicoleta Dasclu, specialist medicin intern, competen ngrijiri paliative, Spitalul General CF Sibiu, Romnia Adresa pentru coresponden: daci.nicoleta@gmail.com Rezumat Acordarea ngrijilor paliative nu n funcie de diagnostic ci n funcie de nevoile pacientului motiveaz extinderea acestui tip de ngrijire i pentru pacienii cu insuficien cardiac. Ghidurile clinice existente recomand nceperea ngrijirilor paliative (IP) pentru pacieni cu insuficiena cardiac congestiv (ICC) nc din stadiile iniiale ale bolii alturi de tratamentul clasic, dar nc nu se cunoate exact dimensiunea nevoilor pacienilor i nici nu exist criterii clare de selectare a acestor pacieni. Cuvinte cheie: insuficien cardiac stadiu final, ngrijiri paliative Introducere Insuficiena cardiac congestiv (ICC) n stadii finale de evolutie este asociat cu o simptomatologie bogat dominat de durere (41-77%) dar i de alte simptome impovrtoare cum sunt dispneea (60-88%) , fatigabilitatea (42-82%), greaa (17-48%) (1). Rata de mortalitate variaz ntre 30% la 6 luni de la diagnostic i 43% la 18 luni. Cele mai multe internri n spital nu sunt programate (72%) fiind cauzate de acutizari ale simptomatologiei, n timp ce aproximativ 50% dintre pacieni mor subit, i nu din cauza progresiei bolii. Este adevarat c mutiplele variante noi de tratament extind evoluia fazei cronice a bolii, dar i c se constatat o cretere progresiv a incidenei i prevalenei ICC n populaia general (2,3). n prezent se recunoate c nu exist date pentru a evalua magnitudinea nevoilor de ngrijire n asa fel nct s se aplice indicaiile din ghiduri. Studii de specialitate: experiena din Marea Britanie ntr-un studiu din Marea Britanie publicat n 2009 (1) s-a ncercat s se afle prevalena pacienilor cu ICC care necesit acest tip de ngrijire, caracteristicile acestor pacieni i, de asemenea, formularea unor criterii clinice evidence based pentru iniierea acestui tip de ngrijire. Au fost studiai toi pacienii internai ntr-o singur zi ntr-un spital universitar din ar cu diagnostic de ICC NYHA III / IV. Autorii propun urmatorul plan de evaluare a pacienilor cu ICC n vederea ncadrrii ntr -un program de ngrijiri paliative (IP) : - evaluare cardiologic; - informarea pacientului despre boal; - acordul pacientului/echipei medicale pentru acordarea IP. La acestea se adaug unul sau mai multe din urmtoarele: - pacient simptomatic (dispnee de repaus sau efort minim) n ciuda tratamentului medicamentos optimal; - deteriorare fizica/psihologic progresiv n ciuda tratamentului optimal; - pacienii nu doresc/ nu au beneficiu/nu au acces la o internare n sectia de cardiologie sau ar avea un beneficiu mai mare n urma ncadrrii ntr-una din formele de IP (hospice, ngrijire de zi, azil); 18
- aparintorii ar beneficia n prezent sau n viitor de colaborarea cu echipa de IP; - pacientul a avut 2 sau mai multe internri pentu ICC n ultimele 6 luni. Autorii au concluzionat c i pacienii cu ICC i fracie de ejecie >45% au nevoie de ngrijiri paliative, fractia de ejecie nefiind un criteriu sigur de excludere/includere n acest tip de servicii. Pacienii care au fost considerai a avea nevoie de IP au prezentat un numar mediu de internri mai mare decat ceilali (1.3 vs 0.44), erau consultai de un numar mai mare de cadre medicale i aveau semnificativ statistic mai multe recomandri de DNR (do not resuscitate) comparativ cu cei care aveau ICC dar nu n stadii care s necesite IP (1). Discuii Datorit provocrii produse de ncadrarea pacienilor n catogoria ce necesit IP, este util descrierea cat mai amnunit a acestor criterii, n special n lipsa datelor ecocardiografice. Numarul pacienilor identificai pe criterii clinice indic relevana i importana IP, inclusiv pentru vrstnicii cu funcie sistolic normal i insuficien cardiac dreapt sau pentru cei cu disfuncie diastolic. Pacienii cu ICC ar trebui sa rman n eviden i sub observaia medicului cardiolog care trebuie s le ofere i o ngrijire paliativ general iar specialistul/echipa n IP ar trebui consultai la cazurile dificile. Colaborarea ntre cele dou echipe ar trebui sa fie permanent astfel ncat s se poat face un transfer ct mai puin abrupt ntre supravegherea cardiologic de baz i ngrijirea paliativ. Pacienii cu nevoi de IP aveau mai multe internri i necesitau mai multe evaluari multidsciplinare dect ceilali, aproximativ jumtate avnd i indicaii de non-resuscitare (neaplicabile n tara noastr). Datele susin faptul ca diagnosticul de ICC este unul complex i indicaia clinic de ncadrare n IP ar trebui sa fie sustinu i de investigaii paraclinice, limita de 45% a fraciei de ejecIe nefiind totui discriminatorie d.p.d.v. al IP. Indicaia de IP ar trebui evaluat la fiecare caz n parte i neaparat s in cont de complexitatea acestui diagnostic i de riscul mare de moarte subit. IP acordate cat mai corect pot reduce rata spitalizrilor pacienilor cu ICC, n conditiile n care se pare c aproximativ 22% din persoanele externate cu acest diagnostic revin la internare n urmtoarele 30 zile. Pricipalele semne i simptome ale pacientului cu insuficien cardiac care necesit ngrijiri paliative Medical College of Wisconsin a iniat n urm cu mai muli ani un program bine organizat de ngrijiri paliative sub denumirea de EPERC (END OF LIFE / PALLIATIVE EDUCATION CENTER) al carui portal web prezint principalele aciuni ale centrului i ghidurile de activitate. Pacientul cu ICC n stadiu final de boal prezint o ncrcare simptomatic similar cu cea a pacientului muribund de cancer. Simptomele includ durerea - 78%, dispneea - 61%, depresia - 59%, insomnia - 45%, anorexia - 43%, anxietatea - 30%, constipaie - 37%, great/vrsturi - 32%, fatigabilitate, dificulti de deplasare, edeme. Am selectat mai jos o descriere sumar a principalelor simptome care pot beneficia de IP: Durerea poate fi produs de ncarcarea hidric, ischemia cardiac sau de un discomfort general datorat lipsei de activitate fizic. Principalele cauze sunt edemele periferice, artrita, neuropatia diabetic, nevralgia postherpetic. Paracetamolul poate fi util pentru controlul durerilor artrozice, medicaia atiinflamatoare fiind de evitat la aceti pacieni. Msuri simple pot fi utile n diminuarea durerilor: ridicarea intermitent a picioarelor pe un scunel sau pe perini mai moi, administrarea de morfin are efect vasodilatator (ameliornd angina) dar i 19
sedative, facilitnd relaxarea i somnul. AINS pot antagoniza efectele diureticelor i inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, promovnd retenia hidric i alternd funcia de filtrare glomerular. Opioidele sunt medicaia de elecie pentru durerea nociceptiv i neuropatic datorit eficacitii i rapiditii de intrare n aciune, dar i datorit potenialului de diminuare a dispneei. Dispneea necesit reevaluarea/optimizarea medicaiei de baz pentru ICC, dar i identificarea/tratarea cauzelor reversibile de dispnee: colecii pleurale/pericardice, aritmii, exacerbarea BPOC. Poate fi diminuat prin administrarea de oxigen umidificat doza mica (3 l/min) , canule nazale pentru a facilita alimentarea, aplicarea de creme hidratante, poziia eznd fiind cea mai preferabil. Morfina poate fi util pacienilor cu insuficien cardiac acut prin proprietile sale hemodinamice, diminund anxietatea i ameliornd dispneea prin efectul vasodilatator, mai multe studii susinnd folosirea morfinei i la domiciliu, n special pentru ameliorarea dispneei nocturne. Uscarea secreiilor pulmonare la pacientul prea slbit pentru a le elimina prin tuse poate fi extrem de util, hioscin hidrobromid fiind deseori folosit cu avantajul unui minim efect sedativ. Temperatura camerei pacientului nu trebuie sa fie foarte crescut i se va menine umidificarea constant a aerului.Tusea seac poate fi remis cu administare de codein sau prin nebulizare cu solutie salin, ns trebuie identificat tusea cauzat de iniierea recent a unui tratament cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, caz n care acetia vor fi nlocuii cu un sartan. Fatigabilitatea poate fi dominant n evoluia pacientului cu ICC, familia trebuie avertizat din timp despre lipsa de energie complet care va surveni la un moment dat. Deseori poate fi urmarea medicaiei (betablocante). Pacientul trebuie ajutat prin facilitarea deplasrii cu liftul, scaun cu rotile, dar deseori chiar efortul de mbrcare sau nclare este mult prea solicitant producnd dispnee. Alterarea funciei renale trebuie considerate pe tot parcursul tratamentului unui pacient cu valori mici ale tensiunii arteriale. Trebuie reevaluat necesarul de diuretice, IECA i nitrai. Hiponatremia poate fi o cauza de confuzie, fiind mult ameliorat de restricia de lichide. Anxietatea/depresia sunt frecvent ntalnite la acesti pacieni. Bine tolerai i destul de eficieni s-au dovedit a fi inhibitorii selectivi ai recaptrii de serotonina, dar este necesar un timp minim pn la efectul clinic. Nu trebuie uitat c hipoxia cerebral poate cauza confuzie ameliorabil dup administrare de oxigen. Psihoterapia pe termen scurt poate fi util pentru depresia usoar/moderat dar apar probleme logistice de participarea pacienilor. Inhibitorii selectivi de captare ai serotoninei sunt foarte utili deoarece pstreza fracia de ejecie cardiac, nu au efecte aritmice, nu produc hipotensiune i au puine interaciuni cu alte medicamente, sertralina fiind terapia de elecie n aceste cazuri. Tulburrile de somn sunt ntalnite la multi pacieni cu ICC i deseori sunt rezolvabile prin reajustarea orelor de administrare a medicaiei, asigurarea unui confort fizic i psihic sau adminstrarea de zopiclon ori baclofen (n cazul sindromului picioartelor nelinitite). Inapetena poate fi cauzat de congestia cardiac, constipaie, ascit sau malabsorbie intestinal. Dac pacientul are disfagie, poate fi util adminstrarea medicamentelor sub forma lichid sau pe cale sublingual, rectal, intradermic. Constipaia: este important prevenirea ei prin instituirea unui regim care sa asigure tranzit intestinal zilnic. Este totui dificil de prevenit datorit medicaiei (morfina), restriciei hidrice, mobilitii reduse i inapetenei. In funcie de fracia de filtrare renal, pot fi utilizate preparate pe baz de magneziu, senna sau lactuloza. Pot fi necesare supozitoare sau clisme la pacienii prea slabii pentru efortul de defecaie.
20
Incontinena urinar este cauzat de epuizarea fizic, hipotonia peretelui abdominal i administrarea continu de diuretice. Este necesar o evaluare practic a posibilitailor de miciune/toaleta local pentru a evita anxietatea pacientului fa de acest subiect. La nevoie pot fi folosite sonde urinare. Edemele pot fi reduse prin administrarea unor doze eficiente de diuretice, sub control tensional, al funciei renale i al ionogramei serice. Problemele pielii sunt prezente mai ales la nivelul membrelor inferioare din cauza edemelor i la nivel sacrat. n cazul edemelor vechi i importante se observ extravazarea lichidului care este neplacut i faciliteaz suprainfectarea. n aceste cazuri sunt necesare msuri de ngrijire local cum ar fi bandaje absorbante aplicate zilnic (sau de 2 ori /zi) dinspre calci spre genunchi, dup toalet iniial a pielii i aplicarea de gel/praf antibiotic dac este cazul. Pruritul poate fi uneori sever, fiind produs de congestia hepatic, insuficien renal sau secundar medicaiei. Sunt recomandate haine lejere, evitarea bilor fierbini i a expunerii la soare. Continuarea terapiei de baz a ICC n doze optimale se recomand pn la limita de toleran a pacientului. Diureticele sunt esentiale n tratament dar rezistena la diuretice este destul de frecvent. Ea poate fi depait urmarind strategia prezentat mai jos: - Optimizarea dozelor de furosemid chiar pn la 400mg/zi; - Administrarea medicaiei pe cale subcutanat continu sau intravenoas; - Adaugare de diuretic tiazidic la nevoie (hidroclorotiazida 25-100mg/zi), cu evaluarea periodic a ionogramei serice , daca moartea nu este iminent. Administarea medicaiei inotrop pozitive -dobutamina, milrinona, dopamina - se practic i la pacienii aflai la domiciliu ns nu exist date suficiente referitoare la eficiena ei. Se pare c pacienii beneficiaz de ameliorare simptomatic dar cu risc mult mai mare de moarte prin aritmii maligne. La pacienii internai n spital dependeni de aceasta terapie, continuarea ei la domiciliu ofer posibilitatea decesului pacientului acas, la cererea lui sau a familiei (2,4,5). Managementul pcienilor cu IC i dispozitivele implantabile Dispozitivele implantabile necesit un management special. Studii recente au extins indicatiile din ghiduri pentru implantarea de dispozitive cardiace. Totui, n apropierea de sfaritul vieii, deciziile n legatur cu managementul acestor dispozitive sunt o surs de ngrijorare att pentru pacient/familie, ct i pentru echipa de IP. ocurile de cardioversie/ defibrilare pot fi dureroase i altereaza mult confortul unui pacient muribund. Dispozitivele mai noi au posibilitatea de a ntrerupe funcia de defibrilare i de a o menine doar pe cea de pacing , prevenind bradicardia i asigurnd astfel o frecvena cardiac mai convenabil. Indicaii pentru dezactivarea dispozitivelor implantabile sunt: - Continuarea folosirii nu este n consens cu scopul ngrijirii pacientului; - Retragerea medicaiei antiaritmice, evitandu-se astfel ocurile frecvente; - Moarte iminent; - Pacientul a optat pentru a nu fi resuscitat (opiune care nu este valid n ara noastr); Discuii ocazionate de decizia de ntrerupere a folosirii acestor dispozitive: - este necesar evaluarea cardiologului care a implantat dispozitivul i care ar trebui s fac dezactivarea acestuia, asigurnd astfel i un minim grad de sigurana i confort pacientului i familiei;
21
- informarea pacientului asupra implicaiilor ntreruperii dispozitivului, astfel nct s neleag faptul ca aceasta manevr nu presupune moartea imediat, nu este dureroas dar nici nu mai exist posibilitatea salvrii vieii n cazul apariiei unei tahiaritmii ventriculare; - stabilirea unui plan de ngrijiri care va asigura accesul pacientului la monitorizare medical pacientul i familia nu trebuie sa se simt abandonai dupa ntreruperea activitii dispozitivului; - n caz de conflicte n cadrul familei/ ngrijitorilor, este util consultarea echipei de IP sau a unui expert n probleme etice (2,6). Prognosticul pacienilor cu insuficiena cardiaca congestiv Dei studiul Framingham a artat o rat de mortalitate la 5 ani de 50% pentru cazurile nou diagnosticate cu ICC, afirmarea unui prognostic exact pentru mortalitatea la 6-12 luni este practic imposibil datorit unor cauze obiective multiple. Totui, s-a ncercat o evaluare bazat pe studiile asupra ICC din ultimii ani (SUPPORT , IMPROVEMENT, FRAMINGHAM) care susine urmatoarelerate de mortalitate la 1 an de la diagnostic: ICC NYHA II cu simptomatologie usoar 5 - 10% ICC NYHA III cu simptomatologie moderat - 10-15 ICC NYHA IV cu simptomatologie sever - 30-40% Predictori independeni asociai cu un prognostic scurt al bolii: Spitalizare cardiac recent tripleaz mortalitatea la un an Valori crescute uree i /sau creatinin >1.4 mg/dl TA sistolic <100mmHg i /sau puls >100/min (fiecare dubleaz mortaliatea la 1 an) Scderea fraciei de ejectie ventricular <45% Aritmie ventricular rezistenta la tratament Anemie (cu fiecare 1g/dl apare o cretere cu 16% a mortalitii) Hiponatremie <135-137 mEq/l Caexia Scderea capacitii funcionale Comorbiditai: diabet zaharat, depresie, BPOC, ciroza, boli cerebrovasculare, cancer, cardiomiopatie HIV Evaluarea exact a prognosticului la pacienii cu ICC este practic imposibil. In timp ce aceast incertitudine este frustrant pentru medic, ea ofera totui o baz pentru iniierea discuiilor referitoare la sfaritul vieii (4,7). Medicii i pot ajuta pacienii prin: - Iniierea discuiilor despre un plan avansat de ngrijire naintea unei acutizri majore care s necesite internare; - Educaia pacientului i a familiei referitor la gradul mare de impredictibilitate al bolii, despre faptul ca este o boal de obicei terminal dar i despre posibilitatea permanent a mor ii subite, chiar ntr-o aparent stare de bine; - Certificarea scopurilor ngrijirii d.p.d.v. al prioritilor calitatea vieii versus lungimea ei; decesul acas sau n spital - i evaluarea opiunilor de terapie pentu atingerea acestor scopuri - indicaia pentru dispozitive implantabile, inclusiv momentul de dezactivare a acestora, internare n hospice versus spitalizare, preferina de resuscitare (1,2,8). Criteriile Organizaiei Naionale de Hospice i ngrijiri paliative din SUA pentru includerea unui pacient cu ICC n programul de IP:
22
Simptome recurente de ICC la repaus NYHA IV Tratament optimal cu inhibitorii enzimei de conversie, diuretice, vasodilatatoare, betablocante, antagoniti de aldosteron, dispozitive implantabile. Se afirm de asemenea ca o fracie de ejecie <20% susine i mai mult indicaia, dar nu este un criteriu exclusiv. Un model de predicie imaginat n 2006 bazat pe evaluarea a 24 de variabile poate fi accesat on-line la adresa: http://www.seattleheartfailuremodel.org. Simptomatologia bogat alaturi de compromiterea calitii vieii la pacienii cu ICC domin evoluia bolii acestor pacieni i de aceea ar trebui sa fie intele ngrijirilor. IP acordate pacienilor cu insuficien cardiac ar trebui sa fie integrat n ngrijirea comprehensiv general, tot aa cum terapia evidence based trebuie sa fie inclus n ngrijirea terminal a acestor pacieni (5). Dei implementarea IP a nceput cu un focus aproape exclusiv pe perioada de final a vieii, a fost reevaluat prin recunoaterea multiplelor arii de distress a pacienilor datorit simptomelor unor boli cronice care altereaz calitatea i durata vieii. OMS a modificat definiia IP n 2002, afirmnd c ngrijirea paliativ trebuie acordat ct mai precoce n cursul bolii, n colaborare cu alte terapii care prelungesc viaa. Concluzii Evaluarea individual complet a fiecarui pacient este esenial n identificarea nevoilor fizice, psihologice i spirituale. O ngrijire de baza aplicat corect n asociere cu experiena echipei de IP contribuie major la ndeplinirea scopurilor propuse. Sunt nca probleme referitoare la o definire mai clar a stadiului final al bolii i la imbuntirea competen elor personalului medical, ns interesul n cretere i continuarea cercetrilor vor ajuta la stabilirea unor practici ct mai corecte n ingrijirea acestor pacieni. Aplicarea meticuloas a terapiilor medicamentoase i implantabile va schimba n permanen prognosticul n ICC. Totui, boala urmeaz o traiectorie imprevizibil marcat nc de incidena crescut a morii subite. Noile modele de predicie a supravieuirii n ICC necesit confirmare pe loturi mai mari de pacieni, dar i o up-datare periodic, n prezent evaluarea prognosticului pacienilor cu ICC fiind nc problematic. O ngrijire complet a pacientului cu ICC ar trebui s integreze i partea paliativ n cursul evoluiei bolii. Terapia neurohormonal, fizical, opioidele au demonstrat eficacitate, ns sunt necesare date suplimentare privind managementul anxietii, durerii i al problemelor spirituale la aceti bolnavi.
Bibliografie 1. Harding R, Beynon T, Hodson F, Coady E, Kinirons M, Selman L et all. Provision of palliative care for chronic heart failure inpatients: how much do we need?. BMC Palliative Care 2009; 8:8doi:10.1186/1472-684X-8-8. http://www.biomedcentral.com/1472-684X/8/8. 2. Reisfield MG, Wilson RG. Palliative Care Issues in Heart Failure. http://www.mcw.edu/fastFact/ff_144.htm 3. Goodlin JS. Palliative Care in Congestive Heart Failure. J Am Coll Cardiol 2009;54:386-396, doi:10.1016/j.jacc.2009.02.078. 4. Hauptman PJ, Goodlin SJ, Lopatin M, Costanzo MR, Fonarow GC, Yancy CW. Characteristics of patients hospitalized with acute decompensated heart failure who are referred for hospice care. Arch Intern Med . 2007;167(18):1990-7. 5. Traue DC, Ross JR. Palliative care in non-malignant diseases. J R Soc Med 2005;98:503-506 doi:10.1258/jrsm.98.11.503.
23
6. Anderson H, C Ward C, Eardley A, Gomm SA, Connolly M, Coppinger T et all. The concerns of patients under palliative care and a heart failure clinic are not being met ; Palliative Medicine 2001;15(4): 279-286 DOI: 10.1191/026921601678320269. 7. The Merck Manual of Health and Aging. http://www.merck.com/pubs/mmanual_ha/sec3/ch46/ch46a.html 8. Braunwald E. Insuficiena caradiac. In Harrison Principiile medicinei interne. Ediia a II-a in limba romn, Vol 1, capitol 233;2001.
Conflict de interese: nu exist Primit: 14 septembrie 2011 Acceptat: 22 decembrie 2011
24
Principii i particulariti ale ngrijirii paliative n demena Alzheimer

Dr. Mihaela Ceuc, medic primar geriatrie, free lance, Bucharest, Romnia Adresa pentru coresponden: e-mail: m.ceuca@gmail.com Rezumat Pacienii cu boala Alzheimer n stadii avansate sunt o categorie special de bolnavi, creia i se adreseaz ngrijirile paliative. O serie de particulariti, n mod deosebit dificultile de comunicare, alterarea profund a personalitii, lipsa capacitii bolnavului de a lua decizii cu privire la propria persoan, impun echipei de ngrijire s elaboreze i s aplice un proiect de intervenie special: adaptat, flexibil, anticipativ, multiaxial, securizant i profund etic. Aciunile profesionitilor trebuie s fie, n orice moment, soluii la rezolvarea unor nevoi multiple ale bolnavului, rspunsul cel mai potrivit la ntrebri simple sau la dileme profunde. Este necesar ca acest proiect de intervenie s prevad i implicarea familiei bolnavului, iar scopul comun al tuturor intervenienilor s fie asigurarea pentru bolnav a unui sfrit al vieii demn, confortabil i de calitate. Cuvinte cheie: demena Alzheimer, sfritul vieii, ngrijiri paliative, proiect de intervenie Introducere ngrijirile paliative geriatrice devin din ce n ce mai importante, inclusiv n viziunea organismelor internaionale proeminente (OMS, ONU), al altor organisme nonguvernamentale (IAGG, EURAG, International Alzheimer Disease). n cadrul larg al geriatriei, demena Alzheimer face o not aparte prin nivelele alarmante ale morbiditii i prin evoluia tot mai ndelungat, deci prin nevoile masive de ngrijire, inclusiv n stadii avansate ale bolii. Statistici sumbre, studii tiinifice promitoare, teorii ndrznee, terapii inovatoar e: un efort uria al lumii tiinifice de a gsi cheia pentru prevenirea bolii mileniului, demena Alzheimer. ns sunt muli cei care au nevoie de solutii astzi, acum, cu precdere bolnavii aflai n stadiile avansate ale bolii. n cazul lor, practicianul mai ales generalistul i geriatrul -se confrunt cu o patologie copleitoare prin diversitate, cu un pacient special prin deficitul su de comunicare i prin nevoi, cu contexte socio-familiale imprevizibile, cu lipsa de resurse i cu foarte puine opiuni. Acest tablou este adesea imaginea haosului n care medicul trebuie s fac ordine, s rezolve dileme, s fie parte a unei echipe apte s conceap un proiect de intervenie cu scop, obiective i modalitai de aciune. Proiectul de intervenie n ngrijirea bolnavilor cu Alzheimer Pentru echipa implicat n ngrijirea bolnavilor Alzheimer aflai n stadii terminale, elementul central al interveniei este asigurarea unui sfrit al vieii demn, confortabil i de calitate. Proiectul de intervenie pentru aceti bolnavi trebuie sa in cont de o serie de particulariti (1) : - Dificultile de exprimare ale bolnavului; - Spectrul restrns al comunicrii; - Alterarea profund a personalitii, care afecteaz relaiile bolnavului cu familia i cu anturajul; - Incapacitatea bolnavului de a participa activ la actul de decizie; 25
- Apariia unor afeciuni acute, pe fond de fragilitate i de mare dependen. In plus, prin toate aciunile sale, echipa de intervenie trebuie s fac posibil rspunsul cu DA la un lung ir de ntrebri : - Sunt toi membrii echipei contieni c intervenia lor este cu scop paliativ? - Se abordeaz nevoile pacientului pe toate planurile existeniale (fizic, psihic, social, spiritual) (2) ? - S-a cerut avizul aparintorilor, pentru unele intervenii i proceduri (1)? - Echipa s-a informat dac exist dorine pe care bolnavul le-a exprimat n perioada premorbid sau n stadiile incipiente ale bolii (1) ? - S-au ntlnit membrii echipei cu aparintorii, pentru a-i informa asupra situaiei i pentru a le explica opiunile terapeutice (1) ? - Se d ntietate, n procesul de ngrijire, ameliorrii tuturor simptomelor care produc disconfort (durere, dispnee, grea etc) ? - S-a cercetat cu atenie existena unor eventuale complicaii acute reversibile care, odat rezolvate ar aduce pacientul la starea dinaintea agravrii ? Acestor ntrebari li se mai altura altele, al cror rspuns este incert : - Perfuziile de susinere mai au vreun beneficiu pentru bolnav? - Pna cnd se menine alimentaia enteral la bolnavii cu sond pe gastrostom? - Cnd este momentul s se dezactiveze dispozitivele de suport al vieii? Orict de multe ntrebri se ridic n jurul actului de ngrijire a bolnavului Alzheimer aflat la sfritul vieii, rspunsurile favorabile lui vin din aciunile clare, coordonate i sistematice ale echipei. Convingeri etice i gesturi aparent anodine trebuie s se impleteasc ntr-o rutin vigilent i individualizat: -Dac bolnavul nu este cunoscut n evoluia sa, este necesar o documentare detaliat, n special de la familie sau anturaj; - Strategia terapeutic se stabilete n echip, prin colectarea observaiilor i opiniilor tuturor categoriilor de personal implicate la caz; - Intervenia echipei va ine cont de dorinele exprimate de bolnav n perioada premorbid, atunci cnd acestea exist; -Simptomele care dau disconfort se evalueaz sistematic (dispnee, grea, uscciunea gurii, agitaie, etc.) -Starea de nutritie se evalueaza periodic; -Se utilizeaz scalele de heteroevaluare pentru durere ( Doloplus, ECPA) (3); -Tratamentul antalgic se aplic folosind strategia recomandat de OMS, pe paliere, cu adaptarea dozelor n concordan cu vrsta, cu atenie la progresia dozelor i la efectele secunadre ( principiul farmacoterapiei geriatrice start low, go slow ) (4); -Se urmrete cu atenie apariia efectelor secundare, n special la antalgicele de pe palierele 2 si 3, cele mai importante considerndu-se efectele neuropsihiatrice, digestive i urinare (4); -Medicul curant ar trebui sa aleag, cu anticipatie i n manier personalizat, un antalgic ce poate fi utilizat n caz de urgen (4); - Se pot utiliza proceduri antalgice alternative ( fizioterapie, masaj etc) (3); -Toaleta bucal a bolnavului se efectueaz dup fiecare mas, pentru asigurarea confortului, prevenirea riscului de aspiraie a unor resturi alimentare, evitarea unor infecii dentare (3); - n cazul apariiei unei suferine digestive, trebuie cutat n primul rnd o cauz organic, cum ar fi micoza bucal, fecalomul sau un sindrom ocluziv; -n prezena unei anxieti agravate, nu trebuie omis rolul unei eventuale cauze cardiace sau respiratorii (ncrcare bronic, decompensarea unei insuficiene cardiace, etc); - Poziionarea bolnavului imobilizat se face corect i frecvent, folosind i dispozitive speciale, pentru combaterea apariiei escarelor; -Se prefer alimentaia pe cale oral, respectnd preferinele bolnavului aa numita alimentaie de plcere (3); 26
Pe plan psihologic: - Confortul i calitatea vieii pacientului vor trebui s fie pe primul plan; -n caz de stare confuzional nu trebuie omis cauza psihologic, ce poate fi angoasa morii, caz n care se trateaz anxietatea; -Se alege, cu anticipatie i adaptat subiectului, un anxiolitic, pentru cazul apriiei intempestive a unei stri de anxietate (4); Pe plan spiritual i uman: -Nevoile bolnavului, care trebuie identificate, vor fi respectate i satisfcute n totalitatea lorpe plan fizic, psihic, social i spiritual (2); -Comunicarea non-verbal (gesturi, atingere, etc) devine cea mai important form de comunicare cu bolnavul, avnd efect de linitire, de construire i meninere a ncrederii (2); -Trebuie incurajat implicarea familiei bolnavului; -Exprimarea spiritual, n funcie de credinele i convingerile bolnavului, face parte din procesul complex de ngrijire. Concluzii Bolnavii Alzheimer aflai n stadiile terminale aparin unei categorii creia i se adreseaz ngrijirile paliative iar atitudinea, gesturile i interveniile prezentate se vor practica cu persuasiune, de catre membrii echipei de ngrijire, chiar dac pacientul las impresia c nu are nimic de exprimat i chiar dac nu solicit ajutor n maniera n care o fac alte categorii de bolnavi. Pacienii cu demen Alzheimer sunt persoane crora niciunul dintre actele de ngrijire potrivite celorlali nu i se pot refuza.
Bibliografie 1. Kim YK,Yeaman P A, Keene L.Practical geriatrics: end-of-life care for persons with Alzheimers disease. PsychitrServ 2005; 56:139-4. 2. Bogdan C.ngrijirile paliative n demen. In:Elemente de ngrijiri paliative oncologice i non-oncologice. Bucureti: Editura Universitar;2006.p 219-40. 3. Pasturel J-F.Qualit des soins aux personnes ges.In: La dpendance des personnes ges.Marseille : Ed.Solal;1999.p 168-72. 4. Belmin J, Chassagne Ph, Gonthier R, Jeandel C, Pfitzenmezer P.Grontologie pour le practicien.Paris: Masson ;2003.
Conflict de interese: nu exist Primit: 24 august 2011 Acceptat: 22 decembrie 2011
27
MANAGEMENT Imporanta echipei de ngrijiri paliative ntr-un spital de boli infecioase

Dr. Marca Consuela (a), dr. erban Iulia Gabriela (b (a): medic primar pediatrie, competen de ngrijiri paliative (b): medic specialist epidemiolog, psiholog (a), (b): Spitalul Clinic de Boli Infecioase Constana, Romnia Autorul corespondent: Dr. Iulia Gabriela erban: e-mail: serbaniuliagabriela@gmail.com Rezumat ngrijirea sntii este un drept uman fundamental. Oamenii bolnavi i suferinzi sunt vulnerabili. Ei caut rspunsuri la suferina lor, la nelesul vieii, relaia cu divinitatea i ce se ntmpl dup moarte, caut atenie medical n strintate. Importana echipei de ngrijiri paliative, a sacroterapiei, suportului psihologic, psihoterapiei, consultanei juridice, medicinei cltorului, bolilor infecioase i supravegherii epidemiologice sunt aspecte eseniale ale activitii Spitalului Clinic de Boli Infecioase Constana, cu accent pe confidenialitate, aspectele etice demnitatea uman compensarea vulnerabilitii. Oferim consultan de medicina cltorului pacienilor HIV SIDA, pacienilor terminali de asemenea. n ultimul an, 9 pacieni HIV SIDA din spitalul nostru au cltorit n Vestul Europei. nainte de cltorie au necesitat consultan i tratament de ngrijiri paliative. Echipa de ngrijiri paliative ofer asisten etic i pastoral pacienilor HIV SIDA n comunitate, integrnd bunstarea spiritual i emoional, ngrijitorii, familia, prietenii, completnd tratamentul, vindecnd i asistnd finalul vieii. Cercetrile demonstreaz c etica, psihologia, credina, cltoria i medicina pot fi parteneri n vindecare i mbuntesc ngrijirea acionnd pe corp, minte, inim, spiritul i sufletul pacientului. Cuvinte cheie: pacient terminal, echipa de ngrijiri paliative HIV-SIDA ( Full text n englez)
28
COMENTARII, DISCUII ngrijirea paliativ n 2011

Dr. Daniela Mooiu, medic primar oncologie, preedinte Asociaia Naional de ngrijiri Paliative Hospice Casa Speranei Braov, Romnia Adresa pentru coresponden: daniela.mosoiu@hospice.ro Anul 2010 prin studiul publicat de Temel n New England Journal of Medicine a adus ngrijirea paliativ n centrul lumii oncologice. Conform acestui studiu randomizat controlat, pacienii cu cancer bronhopulmonar care au primit ngrijiri paliative de la nceputul tratamentului alturi de ngrijirile oncologice au avut o supravieuire mai lung, o calitate a vieii mai bun, mai puine simptome depresive i costuri mai reduse dect cei care au primit doar ngrijirea oncologic clasic. Rezultatele acestui studiu, dei larg mediatizate, nu pot fi transferate att de repede pe ct ne-am dori n schimbri la nivel de politici de sntate. Care ar fi cteva iniiative i realizri notabile n dezvoltarea ngrijirilor paliative n Europa Central i de Est? Accesul la medicaia pentru durere Legislaiile restrictive viznd prescrierea medicamentelor opioide sunt o barier serioas n calea accesului pacienilor la o terapie adecvat i corect. Programul European ATOME (www.atome-project.eu) reunete parteneri din 10 ri, printre care Organizaia Mondial a Sntii (OMS), Asociaia European de ngrijiri Paliative, dar i 2 parteneri din Romnia. Proiectul se desfoar pe parcursul a 5 ani i i propune s mbunteasc accesul la opiode n 12 ri (Estonia, Lituania, Letonia, Slovacia, Ungaria, Polonia, Slovenia, Serbia, Bulgaria, Grecia, Cipru, Turcia) prin analizarea barierelor existente, propunerea de recomandri pentru guvernele rilor respective i monitorizarea implementrii acestora. Pn n prezent au fost deja realizate activiti precum revizuirea ghidului OMS ,,Ensuring Balance in National Policies on Controlled Substances (http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/GLs_Ens_Balance_NOCP_Col_EN_sane nd.pdf) constituirea echipelor naionale, colectarea legislaiei relevante i formularea planurilor de aciune pentru 6 din rile din grupul int. Campania de sensibilizare realizat de Human Rights Watch n Ukraina ,,Please do not make us suffer anymore (http://www.who.int/medicines/areas/quality_safety/GLs_Ens_Balance_NOCP_Col_EN_sane nd.pdf) viznd barierele legislative i administrative majore care exist aici (doza maxim de morfin zilnic de 50 mg/zi, lipsa morfinei orale sau a altor opioide de treapta III, pacienii nu pot deine opiode la domiciliu i pentru fiecare administrare trebuie s vin medicul s administreze morfina etc.), a fost construit n jurul unui pacient, a fost preluat n media naional i internaional ct i n BMJ i este un model foarte bun i pentru alte ri care se zbat cu aceleai probleme. Servicii i educaie Serbia prin ctigarea proiectului European Development of Palliative Care Services in the Republic of Serbia are oportunitatea extraordinar de a dezvolta n mod coordonat o reea integrat de servicii de ngrijiri paliative. Focusul proiectului este educaia n ngrijiri paliative i reeaua de servicii de ngrijiri paliative la domiciliu. Pentru Romnia anul 2011 a fost anul elaborrii protocoalelor naionale de ngrijiri paliative i extinderii educaiei n sistemul universitar. 29
Au fost elaborate 22 de protocoale pentru principalele aspecte ale ngrijirii paliative protocoale ce au fost lansate n octombrie 2011 cu ocazia Conferinei Internaionale de ngrijiri Paliative. Pornind de la recomandrile EAPC, viznd educaia universitar, la iniiativa Hospice Casa Speranei n mai 2011 a avut loc la Braov ntlnirea decanilor i cadrelor didactice instruite n ngrijiri paliative din 5 universiti din Romnia care au agreat includerea ngrijirii paliative ca i curs opional sau obligatoriu n curricula facultilor de medicin i nursing n 5 locaii din ar. La nivel postuniversitar pe lng programele existente (atestat, master, cursuri de educaie contin) din 17 noiembrie va fi lansat programul de educatie online de ngrijiri paliative (http://www.hospice.ro/curs-online-de-ingrijiri-paliative/) constituit din mai multe cursuri ce vor fi puse la dispoziia celor interesai progresiv, la interval de una dou luni. Toate aceste realizri i multe altele din regiune au fost mprtite cu ocazia Conferinei Internaionale de ngrijiri Paliative ,,Sharing and Networking organizat de Hospice Casa Speranei i Asociaia Naional de ngrijiri Paliative n Bucureti n 12-15 octombrie. Conferina a reunit participani i experi din 20 de ri i a constituit o bun oportunitate de nvare i de mprtire a experienei. Cuvinte cheie: ngrijiri paliative, Europa Central i de Est, realizri, modaliti de advocacy
30
PUBLICAII NOI
ngrijirea n ultimele luni de via. nregistrarea datelor n rile de Jos de reeaua de medici de familie
Abarshi EAB, tez de doctorat Universitatea Liber din Amsterdam, rile de Jos, 2011 Aceast studiu analizeaz date privind ngrijirea pacientului n ultimele luni de via. Datele sunt derivate din nregistrrile unei reele de medici de familie (MF) n rile de Jos. n termen de o sptmn dup deces, medicul de familie completeaz n baza de date diagnosticul de moarte non-subit. Datele nregistrate includ caracteristici socio-demografice, locul decesului, natura i scopul ngrijirii, precum i diverse aspecte ale ngrijirii pacientului n ultimele luni de via. Datele analizate au fost nregistrate n perioada 2005-2008. Datele arat c cei mai muli pacieni au decedat la domiciliu sau ntr-o cas de ngrijire (de dou ori mai mult dect n spital). Dac moartea a fost anticipat de ctre MF n ultima sptmn de via a pacientului, au avut loc mai multe contacte medic-pacient i moartea a avut loc unde a dorit pacientul. n aceste cazuri, MF a discutat cu pacientul, aspecte specifice sfritul ciclului de via, problemele fizice, psihosociale, ca posibile complicaii, i opiunile de ngrijiri paliative. Au fost cercetare zece aspecte de la sfritul vieii: diagnosticul iniial, incurabilitatea bolii, sperana de via, sau prognosticul, complicaii medicale posibile, simptome fizice, probleme psihologice, sociale, spirituale sau existeniale, opiunile de ngrijiri paliative i tratamentelele posibile la pacieni n faza terminal. Probleme fizice i psihologice au fost discutate cel mai frecvent, n timp ce problemele sociale i spirituale au fost cel mai puin discutate de ctre/sau cu MF. Aproape jumtate din medicii nu au avut cunotin de locurile preferate de deces al pacientului lor. MF care au avut cunotin de aceste preferine au fost informai n mare parte de ctre pacieni. A fost de asemenea studiat tranziia n ngrijire n ultimele trei luni de via: 690 pacieni din 709 au trecut la un alt fel de ngrijire n ultimele luni de via. Tranziia cea mai frecvent a fost acas - spital (48%). Doi din trei tranziii au implicat la un moment dat spitalul. Spitalizarea n faza terminal (adic n ultimele 7 zile de via) a fost asociat cu vrsta ( 85 ani), infecii, i absen din planul de tratament a obiectivelor de ngrijiri paliative. O atenie special este acordat ngrijirii n ultimele luni de via a vrstnicilor. Comparaia sa fcut ntre pacienii cei mai n vrst (> 85 ani) i cei vrstnici (65-84 ani). Comparativ cu pacienii vrstnicii, cei cu vrst foarte naintat au primit din partea MF mai puine ngrijiri paliative i au preferat s moar ntr-o cas de ngrijire rezidenial. Dei MF au recunoscut "faza paliativ" n rndul pacienii cu vrst foarte naintat, ei au primit mai puine ngrijiri paliative. Studiul a comparat, de asemenea, frecvena vizitelor MF i a utilizrii de servicii de ngrijiri paliative n Belgia i rile de Jos. Media vizitelor n ultima sptmn de via au fost 5,1 la domiciliu i 4,4 n ngrijire la domiciliu n rile de Jos; n Belgia media vizitelor acas a fost de 3,2 i pentru ngrijirea la domiciliu de 2.3. n Belgia, serviciile de ngrijiri paliative au fost folosite mai des n ultimele trei luni de viata, comparativ cu rile de Jos: 78% vs 41% (acas) i 39% fa de 5% (ngrijire la domiciliu). Diferenele dintre cele dou ri sunt, probabil, din cauza diferenelor n politicile existente, precum i organizarea asistenei medicale. Acest studiu arat c gradul de contientizare n rndul MF a dorinelor pacientului ar putea fi mbuntit. n cazul n care MF recunoate din timp apropierea sfritului vieii i apropierea de moarte poate fi de ateptat mai mult ngrijire. Un instrument care ar putea
31
sprijini MF n recunoaterea procesul de moarte este... timpul. Un astfel de instrument este de Standardul de Aur n acest fel de ngrijire.
32
TIRI
Directivele legate de utilizarea ngrijiri paliative, scad costurile ngrijirii medicale la sfritul vieii
Un studiu recent de la Universitatea din Michigan indic faptul c stabilirea dinainte a ngrijirii medicale pe care o persoana ar vrea sa o primesca la sfritul vieii, au un impact asupra cheltuielilor legate de acest tip de ngrijire n special n regiunile rii, cu cheltuieli ridicate pentru ngrijiri medicale la sfritul vieii. Acest lucru ar putea fi un argument puternic pentru factorii de decizie s acorde prioritate ngrijirilor paliative, cu toate c "argumentul uman" ar trebui s fie mai important.
Rata de supravieuire este neafectat de discuii cu pacientul despre ngrijirea la sfritul vieii
Un nou studiu publicat n revista Journal of Hospital Medicine arat c discutarea i documentarea preferinele pacienilor pentru ngrijirea la sfritul vieii nu le produc nici un ru, contrar unor afirmaii recente.
33

PALIATIA)

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PALIATIA)

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, Ianuarie 2012

ISSN 1844 7058

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

Despre educaia n ngrijiri paliative a medicilor n Rusia

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

ngrijirea paliativ a pacienilor cu infecie HIV terminal

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

Coma meningean 23,3% MSOF 34,9%

Insuficiena respiratorie 41,9%

17-21 ani 22-50 ani >50 ani 60,5%

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

ngrijirea paliativ la pacienii cu insuficien cardiac

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

Principii i particulariti ale ngrijirii paliative n demena Alzheimer

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

MANAGEMENT Imporanta echipei de ngrijiri paliative ntr-un spital de boli infecioase

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

COMENTARII, DISCUII ngrijirea paliativ n 2011

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

PALIAIA, Vol 5, Nr 1, ianuarie 2012

S-ar putea să vă placă și