SARCINA SUPRAMATURAT POSTMATUR)

(PRELUNGIT,

Definiie Sarcina ce depete 42 sptmni (294 zile) socotite din prima zi a UM. Se consider c sarcina la termen are durata cuprins ntre 259 zile (37 sptmni) i 293 zile. Definiia este imprecis pentru c data exact a fecundaiei nu poate fi (practic) cunoscut. Sarcina prelungit (SP) este o realitate, n special prin efectele nocive ce le poate avea asupra ftului. Frecvena . 3-4% (centre Foch, Paris), circa 10% (autorii americani).

Prima descriere a sarcinii prelungite i riscurilor sale a fost fcut n 1902 de ctre Ballantyne.
Clasificare 1. SP cronologic, fr suferin fetal 2. SP biologic, cu riscuri pentru ft, prin inducerea insuficienei placenare. Etiopatogenie Este necunoscut, prin prisma faptului c nu este cunoscut determinismul travaliului. Declanarea i evoluia naterii sunt fenomene determinate multifactorial. Nivelul actual al cunoaterii nu permite formularea unui concept unitar care s

nglobeze factorii ce induc debutul travaliului la om.

O clasificare a acestor factori i poate grupa n: factori de iniiere: OXT, PG, formarea jonciunilor permeabile miometriale factori complementari (adjuvani): E, P, factori fetali, meca nici, imunologici. innd cont de aceste aspecte au fost formulate condiii favorizante pentru SP, grupate n materne i ovulare, mai mult sau mai puin ipotetice: a. materne: factori hormonali i umorali care induc o scdere a excitabili tii miometrului (modificri n raporturile cantitative i funcionale E/P, scderea raportului Ca/Mg, insuficiene hipofizare etc) factori mecanici (receptivitate sczut a zonei segmento-cervicale, lipsa maturaiei cervicale) unele dezechilibre n controlul nervos primiparitatea (mai ales dup 35 de ani) predispoziii individuale (antecedente de SP) intoxicaii cronice status socio-economic nefavorabil, nutriie deficitar. b. ovulare: insuficiena sulfatazei placentare sexul masculin (testosteronul fetal ar inhiba OXT) anencefalia hipoplazia SR fetale (datorit absenei ACTH); n cazurile cu insuficien hipofizar sau suprarenalian (fetal), DHEA este secretat n cantiti insuficiente pentru conversia placentar n estrogeni; insuficiena

sulfatazei placentare explic imposibilitatea clivajului sulfatului din DHEA-S, prima etap enzimatic n biosinteza estrogenilor n unitatea feto-placentar absena hipofizei fetale. Fizopatologie . SP poate influena prognosticul fetal prin inducerea

suferinei fetale, care are ca explicaie modificrile funcionale, placentare rezultate din procesul de senescen. Insuficiena placentar se instaleaz prin diminuarea progresiv a suprafeei de schimb, cu att mai accentuat cu ct depirea celor 42 de sptmni este mai mare. Procesele de difuziune, inclusiv cea a O 2 , scad. Dac nu survine naterea, echilibrul se menine, la o cot minim, 1-2 sptmni, perioad dup care se instaleaz acidoza i suferina fetal progresiv. Creterea fetal poate fi afectat. Produc ia hormonal (E3, HPL) scade. Cantitatea de l.a. poate scdea datorit scderii perfuziei fetale i reducerii diurezei. Diagnostic . Trebuie realizat cu precauie. Nu exist un criteriu de diagnostic absolut care s indice sfritul sarcinii i debutul prelungirii.
1. Anamnez Argumentul cel mai important este data UM cu condiiile ca ciclurile s fie regulate i s avem garania relatrii. Diagnosticul precoce al sarcinii, realizat dc acelai medic, concordana duratei amenoreei cu volumul uterin sunt informaii importante. Perceperea PMF este marcat de subiectivism. Mai pot fi reinute: SP din antecedente, o schi" de travaliu la DPN, remarca privind o scdere a volumului abdominal (rezorbia l.a.). 2. Examenul clinic circumferina abdominal poate fi micorat (semnul Runge) sau crescut gravida poate scdea n greutate (inconstant) colul uterin poate avea tendina la tergere IU poate fi sczut, uneori, poate fi peste media normal BCF pot fi normale sau modificate. 3. Examene complementare Obiective: aprecierea vrstei sarcinii testarea maturitii fetale detectarea eventualei suferine fetale. Metode:

-examenul ecografic i justific utilitatea printr-o serie de ele mente: aprecierea fluxurilor placentare (metoda Doppler) modificri placentare structurale (calcificri excesive, fibrinoid masiv, chisturi subcoriale, exacerbarea lobulaiei) diminuarea micrilor fetale active modificarea micrilor respiratorii

scderea volumului l.a. msurarea diametrului BP este mai puin fiabil n evaluarea vrstei sarcinii n trimestrul III comparativ cu perioada 16-20 sptmni.

-amnioscopia poate furniza urmtoarele date privind l.a: cantitativ normal, lipsit de flocoane (SP cronologic) redus cantitativ (martor al depirii termenului) colorat verde (suferin fetal). -amniocenteza: prelevarea de l.a. i cercetarea sa d o serie de informaii n legtur cu maturarea unor organe fr a putea afirma c sarcina a depit termenul: creatinina, mai mare de 20 mg % traduce maturare renal raportul L/S, normal mai mare de 2 (fosfolipidele constituie circa 80% din structura surfactantului pulmonar, componenta principal fiind fosfatidilcolina sau lecitina; dup sptmna a 35-a cantitile de lecitin cresc, sfingomielina este constant sau scade); fosfatidilglicerolul - 10% din compoziia surfactantului - este sintetizat aproape n exc lusivitate de celulele alveolare ale

pulmonului matur de aceea, unii consider testarea sa ca pe cea mai bun indicaie a maturaiei pulmonare celularitatea l.a., cercetat prin colorare cu albastru de Nil pune n eviden celulele colorate orange, de origine fetal, care pot fi raportate la numrul total de celule i totalizeaz: n intervalul 3437 sptmni, 1-10%, n intervalul 38-40 sptmni, pn la 50% - citologia vaginal poate releva semne indirecte ale regresiei activitii placentare: dispariia celulelor naviculare, celule de tip parabazal i bazal, creterea indicilor acidofil i picnotic - dozri hormonale: E3, HPL pot avea titruri sczute semnificnd influenarea funciilor placentare i strii ftului (scderi cu 30 pn la 50% din valorile normale ale E3, dozri repetate, sunt semnificative) - nregistrarea ritmului cardiac fetal i reactivitatea sa (bradicardia) la micrile fetale (non-stress test") - testul la oxitocin (diminuarea schimburilor placentare n timpul contraciilor induse prin administrarea exogen de oxitocin, hipoxie i bradicardie)
-profilul biofizic fetal care este bazat pe 5 variabile: ritmul cardiac fetal respiraia micrile fe tale tonusul fetal

volumul l.a.; determinarea profilului biofizic necesit un echipament sonografic real time" i Doppler; fiecare variabil poate obine 2 puncte, cel mai ridicat (pozitiv) scor fiind 10

- biopsia placentar. Prognosticul fetal Este marcat de creterea morbiditii i mortalitii perinatale comparativ cu sarcinile la termen. Suferina fetal este complicaia esenial a SP, cu att mai grav cu ct depirea termenului este mai mare. Modificrile degenerative placentare afecteaz schimburile feto-materne i compromit oxigenarea i nutriia fetal (hipoglicemie, hipocalcemie). Suferina fetal poate fi accentuat de travaliu. 30% din nou-nscui prezint sindroame de detres respiratorie. Acest sindrom poate fi agravat de aspiraia de l.a. amestecat cu meconiu. Prognosticul fetal poate fi afectat i de alte aspecte: posibilitatea existenei malformaiilor prezentaiile patologice, distocia umerilor, fracturi de clavicul disproporiile ft-bazin (macrosomia) asocierea SP cu alte stri patologice frecvena mai mare a interveniilor obstetricale. Nou-nscuii pot fi voluminoi (70%). Uneori, talia este nor mal, alteori, nou-nscuii sunt hipodistrofici (30%). Nou-nscuii distrofici au un aspect caracteristic, cunoscut sub denumirea de sin drom Ballantyne-Runge sau little old man" (S.H. Clifford): facies de btrn piele plisat cazeum redus descuamarea teg umentelor plantare i palmare fanere dezvolta te excesiv corpul lung i subire craniul voluminos. Anexele fetale prezint modificri caracteristice : placenta cu depozit de fibrinoid, tromboze, infarcte cordonul ombilical subire, cu aspect vete d membrane impregnate verzui l.a. redus, verde, uneori cu aspect de piure de mazre. Conduita Va fi orientat n funcie de starea ftului. Ct timp nu exist semne de suferin fetal se poate atepta declanarea spontan a naterii cu o supraveghere atent a travaliului. Indicaia de declanare artificial a travaliului se fixeaz cnd clinic i prin examene complementare se ajunge la concluzia c starea ftului nu este normal. Inducerea declanrii artificiale a naterii trebuie s fie precedat de o informare a pacientei i de acceptul sau n 15-20% din cazuri indicaia primar a operaiei cezariene impune, un exemplu reprezentndu-l macrosomia fetal (frecvena n sarcina prelungit putnd atinge 40%).

Declanarea artificial a naterii presupune respectarea unor condiii: fetale (stare de sntate, prezentaie) materne (consistena, poziia, tergerea i dilataia

colului, solicitarea colului de ctre prezentaie, elemente apreciate prin scorul Bishop); pentru ca tentativa de declanare s reueasc acest scor trebuie s fie cel puin egal cu 9. Maturaia colului uterin poate fi stimulat prin aplicare de geluri ce conin PGE 2 . Metode de declanare :

perfuzia cu oxitocin este metoda cea mai utilizat; poate fi precedat de administrarea de estrogeni; se realizeaz cu doze de 5 U oxitocin n 500 ml ser glucozat izotonic, la ritmul de 1/2 mU oxitocin/pictur i supraveghere clinic sau/i instrumental (ritm, intensitate i durat a contraciilor, tonus uterin ntre contracii); pentru a aprecia eficiena sunt suficiente 2 ore; n caz de succes, perfuzia se suspend dup delivrare administrarea PGE 2 sau PGF: (n perfuzie i.v., i.m. sau pe cale

vaginal) alte metode: mecanice (bujii dilatatoare, baloane, decolarea membranelor), asociate (dilatarea colului + amniotomie + perfuzie cu oxitocin), electrostimulare, acupunctura. n cursul travaliului, starea ftului trebuie supravegheat foarte atent. n cazul apariiei semnelor de suferin fetal naterea trebuie terminat rapid (forceps sau cezarian). Complicaiile majore posibile intrapartum n sarcina prelungit sunt explicate de prezena meconiului n l.a., hipoxie i macrosomie. Eliminarea meconiului n l.a. este de cca 4 ori mai frecvent dect n sarcinile normale, la termen. Acest accident poate fi explicat prin: activarea sistemului vagal hipoxice(mai frecvent n sarcina prelungit). Indicaiile operaiei cezariene n SP : absena condiiilor necesare declanrii artificiale (prezentaii patologice, disproporii, uter cicatricial, test la oxitocin pozitiv i col nematurat) instalarea suferinei fetale n timpul travaliului euarea ncercrilor de declanare artificial (circa 25C) antecedente de SP i moarte intrauterin primipar n vrst tulburrile contractilitii uterine (necorectate).