3

Vindecarea lregenerarea plSgilor parodontale

compromisd parodontal. Cdteva directii de cercetare ; fost dezvoltate in proceduri clinice 9i produse comerc .le; cu toate acestea, protocoalele clinice curente orie--

Perspective istorice
intotdeauna s-a considerat de la sine inleles c5, dupd
iacent su prafa{ei dentare afectate de un defect parodontal, vindecarea
la m

prepararea

bou

i m ucogi ngiva I ad

tate spre regenerare parodontale prezintd doar succes=

care are loc in avea loc prin formarea unui atagament epitelial(epite-

urma debriddrii gi adaptarii lamboului va

liu jonclional Iung) de-a lungul porliunii radiculare care

limitate. Procedurile clinice fie au rezultate imprevrz bile, fie, dar extrem de rar, rezultd in imbundtSlii pe'tiale. Rezultate limitate ale tratamentului pot apdre. ca urmare a unei inlelegeri incomplete a proceselc'

a prezentat afecliunea parodontald. in porliunea cea mai apicald a defectului rezultat in urma leziunii parodontale, fibrele ligamentului parodontal seclionate chirurgical la suprafata rdddcinri, se pot reataga la fibrele
osoase gi la cele ale lamboului mucogingival, dacd mai

in regenerarealvindecarea pligii parcdontale. Obiectivul acestui capitol il reprezinti disculia

biologice critice gi clarificarea observaliilor biologice asupra vindecdrii regenerdrri pl5gii parodontale prin modeleexperimenta-

existi incd atagament parodontal viabil (reatagament).

Aceastd viziune ar sugera mai departe cd, chiar dacd se poate observa un anumit grad de regenerare a osu-

le relevante care sd dezvdluie poten[ialul extraordinar innascut de regenerare al atagamentului parodontal.

lui alveolar in urma lamboului parodontal, vindecarea plSgii prin regenerare parodontald - adica formarea de
novo a unui atagament parodontal, incluz6nd cement, un ligament parodontal orientat funclional gi os alveolar- va avea loc foarte rar sau deloc. Numeroase aborddri ale regenerarii parodontale se bazeazd pe aceastd

Defecte parodontale naturale

Defectele parodondate pot fi caracterizate din punct de vedere morfologic in defecte supraosoase, intraosoase,

idee, gi pot fi impdrlite

cercetare:

in patru directii principale

de

r .

Studii care evalueazd folosirea osului qi a biomaterialelor osoase in sprijinul regenerdrii alveolare gi
parodontale

Studii care evalueazi biomodificarile suprafe{ei

radiculare ca mijloc de sprijin pentru un aiagament

furcalii, dehiscenle gi retralii gingivale (sau combina!ii ale acestora), Natura unui defect parodontal este in relalie apropiat5 cu cantttatea gi caracterul gingiei restante, morfologia osului alveolar gi al ligamentului parodontal, precum gi cu anatomia proprie a dintelui sau dinlilor implica{i. S-a sugerat cd unitdtile gingivale care prezintd ldtime redusi a lesutului keratinizat atagat sunt susceptibile progresiei bolii parodontale.l
Cu toate acestea, lalimea gingiei keratinizate atagate nu este consideratd un factor crrtic pentru rezultatul
terapiei.2 Pozilia individualS a fiecirui dinte in procesul

tisular conjunctiv nou gi mai pulin pentru un ataga-

. .

ment epitelial

Studii care evalueazd managementul pldgilor pen-

tru a facilrta migrarea 9i proliferarea celulelor de

la

ligamentul parodontal, 9i mai recent Studii care evalueazd folosirea mediatorilor biologici pentru a stimula sau accelera migrarea 9i proliferarea celulelor de la ligamentul parodontal gi/sau a induce celulele mezenchimale nediferen{iate in fenoti puri parodontale.

poate predispune la defecte supraosoase, intraosoase sau retractii. Caracteristicile sau varialiile radrculare, ca de exemplu bifurcaliile sau trifurcaliile gi ganlurile, contribuie la deosebita susceptibilitate a
alveolar

il

Degi, diferite considerabil in abordare gi rationament, aceste direclii diverse de cercetare au fost asociate cu posibilitatea regenerdrii parodontale, sau cel pulin cu formarea de atagament tisular conjunctiv (atagament

dinlilor la acumularea placiigi progresia bolii.a5 Configuratia defectului apare ca fiind un factor important in prediclia rezultatului vindecdrii in urma chirurgiei de regenerare parodontald. Din perspectivd clinica, defectele intraosoase inguste 9i ad6nci sunt
considerate primele candidate pentru chirurgia regenerativd, in comparalie cu defectele superficiale 9i largi.6 Regenerarea defectelor superficiale poate fi deranjati

nou)in opozitie cu unul epitelial pe suprafata radiculard

intr-o mai mare mdsurd de factori microbieni, de creg-

Modele pentru studiul vindeclrii/regenerdrii pldgilor parodontale

-erea epiteliala in directie apicall gide resorblia osoasd :restal5. Aceleagi considera{ii se aplicd gi la defectele biologice debazd utiliz6ndu-se dezvoltarea dintelui ca 9i model pentru identificarea exprimdrii temporale gi spatiale a proceselor moleculare gi celulare potenlial semnif i c at i ve in vi ndeca realregenera rea plSgi lor pa rodonta le. Modele de defect la rozdloare au fost de asemenea

ie tipul retractiilor gingivale.T Devine evident faptul cd Jistribu!ia spatiala a resurselor tisulare din jurul defec.u ui parodontal, joacd un rol important in procesul de
'r ndecare. Vindecarea defectelor intraosoase addnci cu

dezvoltate 9i folosite pentru screening-ul noilor concepte

3 pereli osogi, a dehiscenlelor sau a retracliilor gingivale ad6nci pare a fi puternic influentata de resursele celulare 9i vasculare din ligamentul parodontal, din osul alve-

de tratament, inclusiv la tratamentul cu dispozitive de barierd, cu biomateriale gi pentru biologie.8lo Cu toate

acestea, singurele concepte de tratament care meritd

rlar gi din gingia ce circumscrie defectul. Distribulia gi :ontribulia resurselor tisulare este modificatd gi redusd lramatic in defectele sunt reduse la defecte intraosoase cu unul sau cu 2 pereti osogi, in furcaliile de : asa ll-a 9i a lll-a, gi ?n defectele supraosoase. Pentru
crice defect parodontal, cantitatea 9i caracterul gingiei reziduale sunt factori critici pentru ob!inerea adaptdrii pasive a lamboului gi pentru inchiderea pldgiiin vederea unei vindecdri de prima intenlie.

urmdrite pentru aplicabilitatea clinicd, sunt cele care produc efecte btologice solide, clinic semnificative ob!inute pe modele animale cu schelet mare gi bine definit,
gi care perm it stud i ul
vr

ndecdri i/regenerdri i parodonta le

in defecte parodontale cu configuralie 9i dimensiuni

clinic relevante.ll
Defectele parodontale cauzale de bolile parodontale naturale sau defectele induse de ligaturile care relineau

placa (defecte cronice) au fost considerate in trecut o necesitate pentru studiul regenerdrii parodontale.
Defectele naturale ale bolii rezulld din distrugerea variabila gi gradualZ a parodonliului, 9i includ acumularea de calculr gi endotoxine bacterine pe suprafa{a radiculard.12 Suprafa{a radiculard a defectelor cronice sau a

Modele pentru studiul vindec5ri i/regenerbrii pl6gi lor parodontale

Modelele animale experimentale oferd posibilitatea observdrii procesului real de vindecare al plagiiin urma terapiei reconstructive parodontale, anterior aplicirii clrnice. Modele de rozdtoare, feline, porcine, bovine, canine 9i primate neumane au fost folosite pentru a studia vindecarea/regenerarea plSgii parodontale,
precum gi eficacitatea gi siguranta unor dispozitive, a biomaterialelor, a matricei extracelulard, gi a unor factori de cregtere gi diferenliere cu scopul de a facilita,

celor induse de ligaturi, pot prezenta aspecte similare.13 Cu toate acestea, debridarea radiculard convenlionald elimind aproape in totalitate distrucliile produse de boala parodontald naturald sau indusS, avdnd ca rezultat obtinerea de suprafete radiculare similare cu
cele ale defectelor parodontale induse chirurgical (,,acu1s";.t+-t0 jn plus, bolile naturale gi defectele cronice pre-

zinld un caracter 9i dimensiuni mucogingivale compromise, careconstituie un factor contribuitor c6nd aceste modele sunt folositein studiul potenlialului biologic de
regenerarein condi{ii optimizate pentru vindecarea pld-

gii, care la finalul zilei reprezintd scopul pentru care

modelele animale trebuie folosite.13 Vdzut

a stimula sau a accelera rcgenerarea. Varialiile dintre

diferite specii includ anatomia gi dimensrunea dintilor gi a proceselor alveolare, cantitatea gi caracterul gingiei,

in

perspec-

tivd, ralionamentul folosirii modelelor animale cu boli

naturale sau defecte cronice pentru studiul vindecarii/ regenerd ri i pa rodonta le, pa re astdzi releva nt.
i

mediul fiziologic local, comportamentul animalului gi rata de vindecare. Niciunul dintre modele nu oferd un mediu anatomic ai fiziologic comparativ cu cel uman. Cu toate acestea, ele pot oferi o perspectivd biologicd criticd privind potenlialul de vindecare/regenerare in cazul diferitelor concepte de tratament. De exemplu, rozdloarele au fost folosite pentru a studia fenomene

te

Multe alte modele de defecte au mai fost utilizapentru evaluarea aspectelor vindecdrii/regenerdrii

parodontale, inclusiv modele cu defecte fsns5fralg.17 le Defectele fenestrate permit studiul vindecdrii pl5gii intrun mediu lipsit de interferenlele epiteliului oral, ale salivei sau ale microorganismelor orale. Cu toate acestea,

Vindecarea/regenerarea pldgilor parodontale

Model de defect parodontal supraalveoiar de dimensiune critica. Osul alveolar 9i atagamentul parodontal incluzAnd cementu sunt reduse circumferenlialchirurgica in jurul premolar lor mandibulari tret 9t patru ]a un nivel de 5-6 mm fald de joncliunea amelo cementard. Primul molareste redus p6nd la nivelul osului alveoiar redus, iar primul gi al doilea premolar sunt extragi. lmediat dupb inducerea defectu u se aplicd tratamente experimentale. lnchiderea plbgii pentru vindecarea prrmard poatefi transgingrvala lSsdnd intactd structura dintelui sau submersi in cazul reducerii coroanelor c inice. lmaginea prezintd exemple de parametri histologici evaluali la modelul de defect parodontal supraalveolar de dimensiune criticS: I nia verde gi varfuri e sdgelilor verzi repreztntd baza defectuiut creat chrrurgical, iar vArturile sagelilor galbene reprezintd jonc{iunea amelo-cementard; sunt prezentateindllimea defectului (sdgeata verticalS verde), in5llimea regenerdri osoase (sdgeat; verticala galbena), zona defectului (liniile albastre) evidenliat5 de o membranb ePTFIin acest exemp u (indllimea membranei: sdgeata vertical; albastrd), gi zona de regenerare osoasS (linirle portocali ); structurile ,,fantoma" neregulate albe inzonaplSgi 9i dinosul alveolarregeneratreprezintdunbiomaterial ososcareafosievaluatinacestexemplu. Pentru detaliivezi referinlele 21 24.Dreptur de autor: Wiley-Blackwell; modificari cu Oermisiunea acesteia.
Fig

3-i

manifestdrile biologice din defectele fenestrate nu pot estima relevanta clinicd in funclte de magnitudinea terapiei luate in considerare pentru regenerarea parodontala. in consecinld,crearea de modele clinice (crearea de defecte clinice incluzand dehiscente, defecte intraosoase, furcalii de clasa ll 9i lll la c6ini gi prima-

in timp ce modelarea clinicd are unele limitdri, modele de animale mari selectate atent pot juca un rol important in evaluarea potentialului biologic, gica urmare clinic, al terapiei potenlrale pentru regenerarea parodontald. Este esenlial ca orice model experimental, luat in considerare pentru evidenlierea proceselor de vindecare la nivelul parodonliului sau, oriunde in schelet, in urma aplicarii tehnologiilor potentiale pentru regenerare, sd satisfaci criteriile pentru un defect de
dimensiune criIicd2); un defect care nu disparepe timpul vietiianimalului in cadrul experimentului, decdt in urma unei tehnologii de regenerare. Este important de
subliniat cZt"via\a animaIuIui" seintinde doar pe perioada experimentului. Folosirea defectelor mai pu{in addn-

te non-umane) reprezintd o abordare comun; pentru studiul vindecarii/regenerZrii plagii parodontale. Unul
dintre avantajele modeldrii clinice este acela ca se pot produce defecte consistente din punct de vedere morfologic, facilit6nd astfel analiza gi procesarea histologicd

impartiali. Cu toate acestea, anatomia particularA qi dimensinile dinlilor gi ale proceselor alveolare la animalele experimentale, reprezintd elemente care reduc valoare modelSrii clinice. De exemplu, studiul procedurilor experimentale in defectele de furcalie inguste gi superficiale de la premolarii mandibulari canini , acegtia

ci pot doar diminua intelegerea conceptului de vindecare/regenerare a plSgii. De exemplu, laboratorul nostru a dezvoltat gi a caracterizat modelul de defect parodontal supraalveolar de dimensiune criticd folosind inilial un

avdnd trunchiul radicular mult mai scurt, gi coreland astfel slab cu furcaliile clinice umane, dovedesc o relevanld clinicd limitatS.

caine mascul adult tdndr de rasd Beagle,utiliz6nd ulterior specii de cdini cu schelet mai voluminos. Dupd

Modele pentru stud

F'g

I vi ndecdri i/regenerdri

i plSgi lor parodontale

de dimensiune - s-praalveolar . . ':. lolografia de micro'copie ' .- -ia o secli;ne relevanla a Jnei -,=-,'en{ir simulate de control dupd -:- lerea transgingivalb a pldgii 9i -:erval de vindecare de 4 sdp=-2r . V6rful sageiii verzi identifica :, -:1sia apicald a defectului (vezi : 3 1); varful sdge{ii rogii indicd = :. :nsia regenerdrii alveolare; vOrful

3-2

Model de defect parodon-

--

,,,;=;i galoene indica'oncliu-== amelo-cementard. lmaginea

-'

-:maticd prezintZ vindecarea

dupd un - -erval de vindecare de 4 sbpt5-2ni gi inchiderea transgingivalb . :idgii gi dupd un interval de vinde ::'e de B saptamAni gi inchiderea : -offiedrSir a plag'i. Obse vali cI =:iteliul se opregte la sau imediat amelo-cementarb :-b -- loncliunea zonele interven{iei simulate de ::ntrol. Regenerarea atagamentului :arodontal, evaluatd prin regenerarea cementului sau a unui lesutasemdndtor luiextins de la po(iunea apicali a defectulut, este nuld sau Titatd. Regenerarea osoasb este limitatd la mai pulin de25% din indllimea defectului dupd un interval de 4 sau B sdptAmAni de vindeca-:. indicdnd faptul cb la zonele de control regenerarea osoasd se incheie intr-un interval de 4 sdptimani. Aceste caracteristici furnlzeazd un -odel de dimensiune criticd drscriminatoriu pentru evaluarea potentialuluiclinic al dispozitivelor, al biomaterialor biologice, gi al construc- lor celulare toate inlectabile/implantabile, cu sau fdrd biomodificbri ale suprafelei radiculare. Regenerarea subsianlia15 oblinutd in acest .-1odel drscriminatoriu justificd folosirea clinicd. Regenerarea limitatb pare afi mai pulin meritorie. Pentru detalii vezi sursele bibliografice 21 24. Drepluri de autor: Wiley Blackwell; modtficdrl cu permisiunea acestela.

:: C mensiune criticS:

-', -.imea defectul ui ina modelulul := cefect parodontal su praalveolar

,':rm;ind

un anumit procent din

ce animalul este preg;tit corespunz5tor, se reduce ch rurgical osul alveolar 5 - 6mm fala de joncliunea cemento-smal! din jurul premolarilor mandibulari 3 9i
4, iar cementul expus este indepArtat. Premolarii 1 9i 2 sunt extraqi, iar molarul 1 este amputat la nivelul crestei alveolare reduse (Fig. 3-1). Aceastd pregAtire chirurgi-

strategrei (Fig.3-2). Astfel, modelul de defect parodon-

call are ca rezultal crearea unui defect parodontal de dimensiune criticA" Pe perioada intervalului de vtndecare de 4 sdptdm6ni de la inchiderea pl5gii in sensul unei vindecdri primare, regenerarea naturalA a osulul alveolar gi a cementului nu depdgegle 25% din indltimea defectului. Extinderea intervalului de vindecare la B

tal supraalveolar de dimensiune criticd funclioneazd ca gi testul cu hartia de turnesol referitor la terapiile gi tehnologiile candidate pentru reconstructie, in vederea evaluArii potentialului lor clinic de regenerare al atagamentului parodontal, in conditii optime 9i intrun mediu biologic semnificativ. Poten!ialul limitat de
regenerare naturald permite o evaluare criticA a tehnologiilor gi terapiilor, rnclusiv al biomodificdrii suprafelei radiculare, al dispozitivelor folosite pentru regenerarea tisular; ghidata, al biomaterialelor osoase 9i al teh-

sdptdm6ni nu are ca rezultat o regenerare suplimentarA. Nici modul de vindecare nu va avea alt efect; de exemplu, dacd dintii au fost supugi uneiinchideritransgingivale sau subgingivale. Cei 5 pand la 6 mm de reducere

chirurgicald permit dimensiunilor defectului sd asigure o regenerare a atagametului parodontal, relevantd din punct de vedere clinic. Morfologia defectului permite efectuarea unei analize reproductibile 9i impatiale
a

nologiilor injectabile sau implantabile, incluz6nd aici egafodul osteoconductiv combinat cu matrice extraceluiarA, sau cu al!i factori de diferenliere sau creqtere. Regenerarea substantiala obtinuta folosind acest model provocator, justificd scopul clinic. O regenerare limitatd nu ar explica eforturi vritoare. in secliunea urmAtoare sunt prezentate observatiile biologice ale
vi

ndecd

ri

i/regenera

ri

i pa rodonta le pe modele

a ni

ma le

experimentale diferite.

Vindecarea/regenerarea

pligilor parodontale

FAZELE VINDECARII PLAGII

Vindecarea pligii la nivelul epidermului

contmctia

pligii

6
E

6 a
,g

.A-

acumularea

colagerului

PlSgile incizate gi excizate ale epidermului au fost ind-lung studiate; in general, aspectele biologice de baz== observate la plagile epidermului se regdsesc aiin procesul de vindecare al pldgii la nivelul interfetei dinte-lan bou mucogingival. in mod obignuit, vindecarea pldg este im pd rlit d in f aze secvenlia
le

bsorblialad eziunee

3-3 Fazele vindecdrii pligii (pldgi epidermice incizate), incluzdnd fazeletimpurii (la c6teva ore) 9i tdrzii (la cdteva zile) ale inf lamatiei, dom inate de neutrofile pol imorfon ucleare 9i respectrv, de macrofage. Magnitudinea contractiei pldgii merge in paralel cu faza deformare a lesutului de granula{ie. Acumularea de colagen este observati inilial pe perroada fazei de formare a |esutulur de granula{ie, 9i continud de a lungul fazer de formare 9i remodelare a matricii. Pentru detalii vezi sursa bibliograficd 28. Redarea imaginii cu permisiunea Dr. Richard AF Clark.
Fig

cheagului de fibrina la marginile plSgii, o fazd de inflamatie timpurie gi t6rzie, formarea {esutului de granulalie, formarea matricei gi remodelarea (Fig. 3-3).28'2e Cheagul de fibrina prezintd funclie dublS: protejeaza temporar lesuturile denudate 9i servegte ca matrice provizorie pentru migrarea celulelor"28 Cheagul cuprinde toate componentele celulare ale s2ngelui, incluz6nd

globulele rogii 9i albe, gi plachete intr-o matrice de fibrind, ce include plasmd, vitronectind gitrombosporinS.30 Formarea cheagului este urmatd de starea timpurie de inflamalie. in cdteva ore, celulele

inflamatorii neutro-

file gi monocite - colonizeazd cheagul. Aceste celule curdld plaga de bacterii gi resturi necrotice in timpul fagocitozei gi elibereazd enzime 9i produgi toxici de
oxigen. in trei zile, reaclia inflamatorie trece la faza sa

t6rzie. Macrofagele dominZ plaga, 9i pe

16ngZ debri-

Secvenlial itatea vi ndeciri pl5gii parodontale

darea pldgii, ele elibereazd in cascadd mediatori sub formd de polipeptide, !intind celulele care iau parte la procesul de vindecare al pldgii. Macrofagele joacd un rol important in formarea lesutului de granula!ie. Factorii de cregtere gi de citokinele generati de macrofage stimuleazd formarea de fibroblaste, de celule endoteliale, precum 9i migrarea celulelor mugchilor netezi 9i proliferarea acestora cdtre plag5. La rAndul lui, lesutul de granulalie bogat in celule suferE un proces de maturare gi modelare; fibroblastele, responsabile de inlocuirea matricei provizorie a plagii, produc o matrice noud, bogatd in colagen. La aproximativ o saptdm6nd dupd producerea pldgii, 9i
imediat dupb sintetizarea malricii de colagen, fibroblastele se transformd in miofibroblaste gi incep sd prezinte cr-actina musculaturii netede, responsabilS pentru con-

Comun tuturor protocoalelor in managementul chirurgical al defectelor parodontale, este instrumentarea suprafelei radiculared pentru a indepdrta calculii gi placa bacteriand, precum 9i endotoxinele nocive
absorbite pe cementul radicular. Se excizeazd lamboul mucogingival pentru indepartarea chirurgicald a epite-

liului pungii gi a lesutului gingival alterat inflamator, iar osul alveolar rezidual este debridat pentru a indepdrta fesutul de granulatie. Instrumentarea radiculard in sine produce un strat lubrifiat "smear layer"27 pe suprafala nd consrderat com prom ildtor in r adicular6, acest strat f
ii

vindecarea pldgii parodontale.

traclia musculard. Celulele endoteliale responsabile de angiogenezd, migreazd in matricea provizorie a plSgii, formdnd tubuli gi bucle vasculare gi, pe mdsurd ce

Maturarea plSgii gi consecinlele acesteia

'.-.':ea provizorie se matureazd, celulele

,

endotelia-

bsorblialadeziunea proteinelor plasmatice pe su prafala

- -. suferi apoptozb (moarte celulara programatd), -rmdrul de unitdti vasculare se va reducg.30'34 .'-rarea lesutului de granulatie va duce la regene'-. sau la repararea plSgii (formarea de cicatrice)
'-.

radiculard (Fig. 3-4):0.

cdteva ore, faza timpurie a inflamatiei se stabilizeazd, pe mdsurd ce celulele inflamatorii (in mare parte neutrofile gi monocite) se acumuleazEt pe suprafala radiculard; in c6teva zile,fazal2trziea
inflamatiei ajunge sd domine procesul de vindecare pe

in

rclie

ispon i bi itatea ti pu
I

ri

lor cel u la re necesa re

9i

= :rezenla sau absenta stimulilor gi semnalelor nece,

misurd ce macrofagele migreaza spre interiorul pldgii

acompaniate de formarea de lesut de granulatie . DupEtT zile, se poate observa un un atagament de lesut conjunctiv, de9i, un cheag de fibrind poate fi 9i el prezent, avand
un stadiu de maturare careva depinde de volumul plSgii
gi de resursele tesutului care circumscriu plaga. Aceste

- =sr aceastd reprezentare secventiald gi temporald lasd --:resia func!iondrii unui sistem ordonat gi predictibil,

'':

pentru recrutarea gi stimularea acestor celule.35

,.r9r existd suprapuneri substan!iale, iar timpul nece-

-"

pentru completarea fiecdrei fazein parte poate varia

-:rsiderabil in funclie de morfologia gi volumul plSgii, := condiliile gi de proximitatea resurselor tisulare, pre,-m 9i de multi alti factori sistemicr qi locali. Epitelizarea plagii este iniliata la numai cdteva ore
la rdnire. Celulele epiteliale din stratul bazal prolife'-azZ gi migreazd prin cheagul de fibrinS, cu scopul de

observatii histologice ne aratd cd procesul de vindecare

la interfala dinte-lambou mucogingival nu progreseazZ diferit fala de procesul de vindecare la nivelul plagilor
incizate sau excizate ale epidermulur, in ciuda faptului ca

::

dintele reprezintd o margine de plaga rigida, avasculard gi pozitionatd transgingival. Aceste observalii sugereazd cd prima cerinld pentru formarea unui atagament tisular conjunctiv nou, sau pentru regenerarea parodontala o
a bsorblialaoeziunea nerestriclionati a proteinelor plasmatice pe suprafala radiculara.

slgila ruptura in epiteliu. Celulele epiteliale din lesu.lrile gingivale normale folosesc receptorii de suprafa!5

- integrine
'ceastd

pentru a se lega de lamintna din lamina :azald. Pentru a inilia migratia, keratinocitele dizolvd legaturS, determindnd expresia integrinelor :orespunzdtoare mediului plSgii respective.3a

reprezi ntZ

Maturarea pligi! gi
eCInseeinfele aeesteia
La fel cum vindecarea plZgii la interfala dinte

Vindecarea pldgii parodontale

Conceptual, situalia este maicomplexd atuncicand lamboul mucogingival este apozitionat la o suprafa!5 radicularZ instrumentata cu atagamentul parodontal deja inde-

lam

bou mucogingival urmeazi o secventd de evenimente biologice analoagd cu evenimentele biologice la

pdrtat. IVarginile plagii nu mai reprezintb doud margini

gingivale vascularizale opuse, ci reprezinta mai degrabd o

suprafatd radiculara nonvasculard , mineralizald gi rigidZ, pe de o parte, gi un tesut conjunctiv gi epiteliul lamboului mucogingival, pe de altd parte. in plus, plaga parodontald dispune de resurse tisulare de la osul alveolar gi de la

ligamentul parodontal. Formarea cheaguluiintre dinte gi lamboul mucogingival este iniliatd de elementele sanguine care sunt depozitate arbitrar pe suprafala radiculard
pe timpul intervenliei chirurgicale gi pe t mpul inchiderii

plagii (mult asemnindtor picturilor lui Jackson Pollock, unde vopseaua este aruncatd sau picuratd pe panzd). Acesta reprezintd procesul initial de vindecare al plagii la interfata dinte-lambou mucogingival, cu alte cuvinte

nivelul plSgii incizate gi excizate a epidermului, gi maturarea pldgii parodontale prezintd expresii unice, dintre care unele au fost caraclerizale ca reparatie parodontalS sau formare de lesui cicatricial, iar altele ca regenerare parodontalS. Acest proces poate include un numdr de variante, toate potential prezente la nivelul unei singure pldgi. Vindecarea pldgii parodontale poate rezulla in formarea de atagament epitelial (epiteliul jonc!ional lung) intre lamboul mucogingival gi suprafa!a radiculard, sau in detaga rea tesutu ri lor m ucogi ngiva le (den u m itd clinic retractie gingivalS), ambele fenomene fiindconsiderate un egec al procesuluide vindecare. Regenerarea parodontald presupune procese in urma cdrora fibre colagen se formeazd gi se atageaza de suprafala

3r

I I I

Vindecarea/regenerarea plSgilor parodontale

ffi

ln iit

t ,. .. >*i*

i-

+., ,t:,,,|, n),

;n ' .:

.-:":=\.

'.

.;.4.#::. . p
;;r,,.....Ef1,

.,:;

**,.,31a:
:':j*".

'@,
,ii',r'

Fig3-4 Procesedevindecaretimpurielainterfalalambougingiva-dinte

(a)Celuelesanguinerogi intr-unpreciptatgranuar,aderandla

suprafata dentinei, prezente imediat (la 1O min) pe plaga inchisS; o despicAturA articlfialA (sageii) intre celulele sangu ne rog igi precipitatu carcader| la dentind verifrca absorb! aladerenla elemente or sanguine la suprafala dentinei (fotografie electrono-microscopica, x4.000). (b) in t mpul prime ore de a inchlderea plSgii se observd celule sangu ne rogii intr-o retea de fibrind in vecindtatea apropiatd a suprafetel rad culare (fotograf e m croscopicd, x450). (c) Faza timpure a inflama!iei: la 6 ore, agregate ce uiare rog isanguine dtspuse nereguiatintr-o relea de fibrind organ zatb cheagul de fibrind apare atagat de suprafata dentinei, de a ungul cbreia se pot observa numeroase cele e polrmorfonucleare (fotografie microscopicd, x45O). (d) La 3 zile dupZ'inchiderea pldgri,fazaldrziea nflamatie prezlntd macrofage care cdptugesc suprafela dentinei (fotografie electrono-microscop c5, xlO.50O). (e) Formarea lesutului de granu ajie incluzdnd fibrobiaste in cheagu defibrindmaturizatpesuprafatadentinei (fotografremicroscopicS,x450).(f) Lalziledupdinchrdereapagii,lesutconjunctiv bogatin ce u e, adaptat ntim la suprafala dentinei (fotografie mrcroscopicd, x450). D, dentind/suprafa{a radicu ar5; RBC, celule sanguine rosii; PMN, neutrofile polimorfonucleare; l\4, macrofage; FB, fibroblaste; F, flbr na; P, preciptat de plasmS. Pentru detali vezi sursa b bliografici 36. Drepturi de autor; American Academy of Perodontology; modificdri cu permisiunea acesteia.

Maturarea plsgii gi consecintel.

,..r,.,j

Fig 3-5 Defect parodontal supraalveolar de dimensiune critica (5mm), cu suprafe{ele radiculare acoperite cu solulie de hepanna anterior inch deri plagii, care sd nterfereze cuformarealabsorbJia/ adeziunea cheagulu defibrina local. lmaginile cllnice preziniS: defectul; suprafelele radiculare izolate cu d ga de cauciuc pentru apl carea de hepannd; inchiderea transgingivald a pldg i; vindecarea a 4 sdptdmdni. Fotograf ile microscopice din centru gi din st6nga prez ntb zonele care au fost acoperite cu heparina. V6rfurile sagetllor verzi indica baza defectelor, vdrful albastru de sdgeatd terminalia apicala a atagamentului epitelial (epiteliul loncliona lung) formatin aceste zone. Aparent, acoperirea cu heparind a compromis forrnarea cheagului de fibrjnd la interfala Jambou gingival dtnte in aga mdsuri, incAt a permis migrarea apicalS 9i proliferarea celulelor din epiteliul gingival, impiedecdnd maturarea intr-un atagamenttisular conlunctiv. Spre deosebire de aceasta, la zonele de control tratate cu solulte salina (dreapta), epiteliulse opregte a niveluljonc{iunri, l5s6nd intreaga suprafala radculard denudata cu

unatagamenttisularconjunctivnou.AceastdmanevrbdeosebtS,careaavutcascop nterferareain adeziunea/absorblialformarea cheagului, sub iniazd importanla matricii provizorii formatd din cheagul deflbrindinvndecareapldgii parodontale,gi inf nal inregenerareaparodontad. lnterva devndecare4 sdptdmani. Pentru detalii vezr sursa bib iografica 43. Dreptur de autor: American Academy of Periodontology; modificdri cu permis unea aceste a.

radiculard instrumentatd. Acest atagament care, de

obicei este orientat func!ional, igi are originea intr-un cement fibros celularlacelular, extrinsec/mixt (atagament nou) nou format. Refacerea parodontalS, pe de altd parte, poate include incapsularea fibroasd

Ataqamentul epitelial insueees al pl5gii?

Primele observatii asu pra
vi

- un posihil

ndecarea pldgii parodonta le,

(denumitd gi adeziune de colagen); degi, fibrilii de colagen s-ar putea sd nu se ancoreze in mod vizibil in cementul nou format; apropierea maximd a acestorade rdddcinit, poate avea ca rezullal un atagament fizico-chimic. Refacerea parodontala poate include
de asemenea cementul fibros intrinsec (cementul de reparalie), iar resorblia radiculard 9i anchiloza pot

fZcute de Linghorne gi O ,Connell40, sugereazd cd lipsa integritatii mecanice a plSgii poate fi un factor important in geneza unui atagament epitelial (epiteliul jonclional

lung). in timp ce defectele dehiscente chirurgical la caninii maxilari la cdine s-au vindecat prin formarea unui atagament tisular conjunctiv nou, defectele iden-

tice la caninii mandibulari s-au vindecat prin formarea unui atagament epitelial. Este clar cd, factorii locali

inlocui structura dentard in cauzd, cu lesut conjunctiv sau cu os39.

sunt responsabili de diferentele rezultatelor vindecdrii

intre arcada maxilard gi cea mandibulard mai degrabd,

Vindecarea/regenerarea pldgilor parodontale

3-6 Defect parodonta supraa veolar de d mensiune criticd (5mm), cu suprafele e radtcula': acoperite cu solulie de heparind anteriorinchiderii plSgi,i cu scopul de a interfera cu formarea, absorblialadeziunea cheagului de flbrlnd local. lmaginile clinice prezintd: defectul; suprafelele radiculare zolate cu digii de cauciuc pentru apl carea de hepannd; plasarea unei membrane ePTFE cu scopulde a stabiliza plaga; 9i inchiderea plSgii transgingivale. Defectele de control au fost acoperite cu heparinA, dar nu au pnmit membrane ePTFE. Fotografirle microscopice prezir'.1 epiteliul oprlt la joncliunea amelo-cemntard, la o oarecare distanla de extensia coronarS a mem:': nei ePTFE (sdgeata albastra) in defectele acoperite cu heparinS. La defectele de control (care n: sunt prezentate) s-a observat formarea unu atagarnent epitelial (epiteliu lonclional lung). Obsen.. similare s au fdcutin defectele acoperite cu heparind implantate cu un biomaterial PLA sub forrZ bloc. impreuni, aceste observa! isugereazd cd materialele implantate sau biomateriaLelefurnizez,Z o oarecare stabilitate la interfaia lambou gingival-dinte, compromisa de heparin6, permi{6nd astfe matricii provizorii din cheagul de fibrina sb se matureze intr-un atagament tisular conjunct v (9i sa permitb migrarea gi proliferareacelulelor din epiteliul gingival, care ar forma un atagarnent epltel a Interval de vindecare 4 sdptim6ni. Pentru detalirvezi sursele bibliografice 44-45. Drepluri de auic-, American Academy of Perioclontology; modificdri cu permisiunea acesteia.
Fig

dec6t tendinla epiteliului jonctional de a migra gi prolifera selectiv la interfata dintre suprafa{a dintelui gi lamboul

Polson gi Proyea2, au sustinut aceste observatii critice

mucogingival.

legate importanla absorbliei/adeziunii nerestrictionate gi maturarea cheagului de fibrind pentru a stabili mai
degrabd un tesut conectiv, decdt un atagament epitelial. Laboratorul nostru a folosit modelul de defect paro-

in studii ce au urmat, Hiatt gt colaboratorli4r,

au

folosit tot defecte dehiscente chirurgical la c6ine pentru a demonstra rolulfundamental al aderdrii cheagului de

dontal supraalveolar de dimensiune critic; pentru

fibrina pe suprafata radiculard in vindecarea plSgii parodontale. Acegtia au ardtat, cd matricea provizorie reprezenlald de cheagul de fibrind la interfata dintre lamboul mucogingival gi suprafala dintelui "a impiedicat reatagamentul epiteliului la dinte" la 2 -3 zile postchirurgical.

explora importanta rolului jucat de formarealabsorblial adeziunea cheagului de fibrind gi de maturarea acestuia

pe suprafala radiculara cu scopul formdrii unui tesui

conjunctiv, decdt a unui atagament epitelial43. Suprafete

in plus, au raporlal cd la 7 zile postchirurgical nu s-a

putut observa "nicio dovadd de cregtere in direclie apicald sau de cregtere a proliferdrii epiteliale". Folosind un model de replantare a unui dinte de primat non-uman,

radiculare tratate cu heparind, cu scopul de a compromite formarealabsorbtia/adeziunea cheagului de fibrina), s-au vindecat prin formarea unui atagament epitelial (epiteliu lonclional lung), in timp ce epiteliul a fost stopat la sau imediat apical fala de joncliunea cu

l,,

Maturarea pldgii
, -:'afetele tratate cu solulie salind (Fig, 3-5). Aparent, - ":iul de heparind a compromis adeziunealabsorblial '-"1area cheagului de fibrina la n jvel Iocal, fie prin com-

qr

consecinlele acesteia

structurald a plagii parodontale pe timpulfazeitimpurii

de vindecare pare sd rezide numai pe rntegritatea oferita

':miterea formbriiin cascadd a cheagului, fie printr-un - Oroces nespecific de suprafald, fie printr-o combina= a acestor doud efecte. Aceste manipuliri izolate au

de suturare. La 16ndul ei, aceasti obsrvalie submineazd importanta adaptdrii pasive a lamboului mucogingival. Plaga tfebuie protejatd fala de potenlialele forle tensile de rupere prin folosirea de suturi de suslinere plasate strategic, prin suturide inchidere folosite pentru sigilarea plSgilorin sensul unei vindecdri primare,gi dupd necesitate, prin suturi stabilizaloare folosite cu scopul neutralizdrii oricdror forte de rupturd; in acelaqi timp, trebuie luat in consid erare, f or\a suturilor de sus-

':intdmpinat maturarea cheagului de fibrini intr-un de lesut conjunctiv viabil, in schimb a avut ':agament
,= rezultalmigrarea epiteliala gi proliferarea de-a lungul -crafelei radiculare, aceasta reprezentdnd probabil o

-:nsecin{a a expunerii cheagului compromis de fibrina factori locali, precum forlele de rupturd fiziologice .:u induse care pot aciiona asupra marginilor mucog rgrvale.

!inere exercitatd asupra lesuturilor mucogingivale. Mai mult decdt at6t, trebuie luate in considerare gi efectele
tra u matice ale proced uri lor postch iru rgicale- i ncl uz6 nd indepdrtarea timpurie a suturilor, aplicarea,rindepdrtarea pansamentelor chirurgicale gi mecanice de igiend

Experimente ulterioare au folosit defecte parodon,ale supraalveolare tratate cu heparind pentru a com-

:romite maturarea, adeziunealabsorblia cheagului de

' brin, in care au fost implantate matrici

-

de acid polilac-

de rutind- pentru a permite maturZrii plagii sd creeze o ntegritate structu ra l5 in zona c h ru rgica ld.
i i

c macroporos (PLA) sau membrane bariera politetra-

'uoretilend expandatd (ePTFE) pentru ocluzia tisulard. ntenlia a fost de a stabiliza plaga prin devierea de la suprafala radiculard a eventualelor forle de rupturZ a clagii, cu scopul de a permite malurarea pldgiiintr-un
atagament de lesut conjunctiy44,a5. Aceastd masurd simpld de stabilizare a pligii a fost suficientd pentru
preven rea dezvoltd ri i u n u i ataga ment epitel ia l. De fa pt, epiteliul a fost?n mod obignuit oprit la o oarecare distani

Regenerare parodonta l5 sau ata$ament nou

Melchera6 a elaborat teoria conform cdreia structurile parodontale ar putea fi impdrlite in patru categorii:

!a coronar fa{5 de dipozitivele PLA sau de membranele ePFTE (Fig. 3-6). Luate impreund, aceste observatii

corionul gingival, ligamentul parodontal, cementul 9i osul; precum 9i presupunea conform cdreia celulele care repopuleazZ suprafata radiculara vor determina tipul noului atagament care se va forma dupd chirurgia
parodontalS. Karring, Nyman gi colaboratorii au coroborat acest concept intr-o serie de studii. Ei gi-au pus

ne aralit, importanla faptului ca elementele sanguine depozitate pe suprafala radiculard in timpul interventiei chirurgicale 9i al inchiderii pldgii, sd stabileascd un atagament care sd poatd suporta fortele de rupturd potentiale gi cele fiziologic normale, astfelinc6t atagamentul sd rdmAnd stabil p6nd c6nd matricea provizorie a plagii din

intrebarea: Este posibil ca un atagament nou de lesut conjunctiv si se stabileascd pe o suprafa[a radicularit
expusd anterior la mediul oral 9r implantatd in os? Au extras gi rezecal partea coronard a unor dinti expugi la

cheagul de fibrind se matureazd intr-un atagament de lesut conjunctiv, care sd prezinte integritate structuralS.

Integritatea structurald a unei plagi in maturare dintre o suprafa!5 radiculard denudatd 9i un lambou mucogingival, pare sd se oblind la aproximativ 14 zile postchirurgical;cel pu!in la defectele de dehiscenld
parodontalS limitate de la animalele experimentale. De observat este faptul cd, la 7 zile postoperator, forla tensild la interfala lambou gingival - dinte pare sd fie incd vulnerabild la actiuni funclionale. Ca aIare, integritatea

parodontitd de la 3 c6ini de rasd Beagle, au detartrat gi planat suprafelele radiculare expuse la parodontitS, dupd care au implantat rdddcinile in cavitali ale osului
alveolar.

in timp ce, in cadrul vindecdrii suprafelelor

expuse anterior la parodontitd gi planate radicular s-au

observant frecvent procese de resorblie gi anchiloza radiculard, porliunea ce a inclus ligamentul parodontal p5strat, a prezentat un atagament mediat de fibre orientate fu ncliona I (reataga ment).

Un al doilea studiu a rdspuns la intrebarea: Poate

Vindecarea/regenerarea pldgilor parodontale

Fig 3,7 Defect parodontalsupraalveolar de dimensiune criticd (5mm), cu suprafetele radiculare ajoperite cu solulie de heparind anterlorinchiderii p15gii, cu scopul de a interfera cu cheagul de fibrini local formiVabsorbit/aderent. lmaginile clinice prezintd: defect; suprafete radiculare izolai: cu digd de cauciuc pentru aplicarea heparinei; plasarea membranei ePTFE cu scopul de a stab plagalinchiderea transgingvald a plAgii. Defectele de control au fostacoperite cu heparinb dar nL bu primit membrane eP1FE. Fotografia microscopicd d n st2nga llusireazd o zond unde membrara epiFE asigura existenta unui spaliu pe suprafala radtculard, avand ca rezultat umplerea compLetz cu os alve6lar nou format. Fotografia microscopici din centru ilustreazd o membrand colabatd sal comprimatd pe suprafala radiculard, obstruclionAnd orice regenerare a structurilor parodontale A existai o corelalte semnificativd inire volumul de spaliu oferit de membranZ 9l osul alveolar nou format (r=0,997;'P=O,OO2). Fotografia microscopicd din dreapta (sdgeaia galbenb) prczintl a zana expelmentalS cu egec al plagii, expunere de membranS, infeclie, inflamalie 9i necrozS. VArfurlle verzi ale sbge{ilor marcleazit exiensia apicallt a defectului; interval de vlndecare de 4 sdptdmin pentru detalij vezi sursa bibliograficd 44. Drepturi de autor: AmerLcan Academy of Periodontology; modificari cu permtstunea acesteia.

l::

un atagament nou de lesut conjunctivsd se stabilizeze pe o ritddcind afectata de parodontitd dacd este im plantati intr-un {esut conj u nctiv gi ngiva l?48 Folosi nd
din{i afectali de parodontitd la un cdine de rasd Beagle 9i la doud maimule de rasd Cynomolgus, cercetZtorii au implantat in asa fel dinlii extraqi 9i plana{i radtculari incdt, o fala a dintelui sd fie orientatd spre osul alveolar, iar cealaltd fald sa fie orientatd cdire lesutul conjunctiv gingival. La fel ca 9i in studiul anterior, nu s-a putut observa formarea de aiaqament de lesui conjuncttv pe porliunea dintelui afectatZ de parodontitS. Pe de alt5
parte, jumdtatea de rZddcinl care a inclus Iigamentul parodontal pdstrat, a prezentat un atagament tisular
conj u nctiv (reataqa ment).

Poate un atagament tisular conjunctiv nou sA se sta-

bileascd pe o suprafala radiculard lipsitd de ataqamentul parodontal proprru prin favo(tzarea celulelor provenite de la ligamentul parodontal?18 S-au creat
defecte fenestrate parodontale la incisivii lateralt maxi-

lari gi caninir mandibulari la trei maimule cynomolgus. Defectele fenestrate au fost acoperite cu un filtru Milipore pentru a impiedica contactul dintre {esutul
conjunctiv gingival gi suprafala radicularS. Dupd o vindecare de 6 luni, s-a observat dezvoltarea de cement nou cu un ligament parodontal orientat funclional. Folosind acelagi ra!ionament 9i aceeagr tehnologie, cercetdtorti aufurnizal prima dovadd privind posibilitatea ob{inerii regenerdrii parodontale la dinlii umani afectati parodontal.ae

intr-un al treilea studiu, cercetatorii s-au intrebat:

8,.

Maturarea pldgii gi consecinlele acesteia

Fig 3-8 Defect parodontalsupraalveolar de dimensiune criticd (5mm) implantat cu o membrand ePTFE ocluzivd care asigurb spatiu. Sdgeata verde prezintd osul nou regenerat, care se extinde de la aspectulapicalaLdefectului panS la loncliunea amelo-cementarS, membrana ePTFE asiguri un spaliu adecvat pentru regenerarea parodontald, iar vArfunle verzi de sbgeaib delimiteazA extensia apicald a defectului parodontalsupraalveolar. Cea de-a doua fotografie microscopic6 preztntd membrana colabatb sau comprimatb pe rddicinb, avAnd ca rezultat o regenerare minimS. Cea de a trela fotografie microscopicd prezintd chirurgia simulatd de contro, de asemenea cu regenerare minimd, lamboul mucogingtval fiind colabatsau comprimat pe rddacinS. A patra fotografie microscoptcd prezinld azond (sageata galbena) unde membrana a fost expusd in cavrtatea orala, rezultdnd in aparitia infecliei gi a necrozei 9i lipsa oricdrei regenerdri de {esut parodontai. Acest studiu prezintiS importanla criticd a vindecirii pl5gii de primd intentie gi a existen{ei unur spaliu neobstruclionat pentru regenerarea parodontald. Intervalul de vlndecare de B sbptdmini. Pentru deial i vezi sursa bibliografica 51. Drepturi de autor: American Academy of Perodontology; modific5ri cu permisiunea acesteia.

Aceastd serie de studii, care a inclus qi multe alte

s,udii, a stabilit cd resursele tisulare aflate in ligamenrul parodontal prezintd capacitatea de regenerare a atagamentului parodontal, in timp ce osul alveolar gi lesutul conjunctiv gingival nu posedd aceastd capacitate50. Aceste cercetdri int5resc teorra lui Melchera6,

Directive biologice pentru succesul clinic

Studiile ulterioare care au folosit modelul defectului parodontal supraalveolar de dimensiune criticd, au demonstrat potentialul regenerativ considerabil al ligamentului parodontal 9i indicd factorii clinici critici pentru regenerarea parodontald.25,44'51-53 intr-un studiu primar, s-au folosit membranele barierd ePTFE pentru
a

care sugereazd cd, daci se oferd prioritate celulelor cu originea in ligamentul parodontal, regenerarea parodontald se va obline constant" Din aceste studii,
s-ar pdrea cd simpla separare sau ocluzie de componentele tisulare cu originea in lamboul mucogingival prin intermediul unui dispozitiv sub formd de barierd, concept denumit regenerare tisulard ghidata - GTR, constituie elementul cheie pentru eliberarea potenlialulur nativ de regenerare parodontala.

asigura spaliu de-a lungul suprafelei radiculare expuse,

ducdnd la umplerea acestui spatiu cu os alveolar

pe

parcursul unui interval de vindecare de 4 saptam6ni (Fig

3-7). Regenerarea nu a avut loc atunci cdnd barierele

ePTFE au colabat sau au fost comprimate pe suprafala

radiculard. in acest rnterval de observare scurt5, nu s-a

Vindecarealregenerarea pldgilor parodontale

fig 3-9 Defect parodontal supraalveolar de dimensiune critica (5mm), implantai cu o mennbrana ocluzivd ePTFE men{ nitoare de spaliu Fotografia microscopicd in magnifica{ie mare, aratd din
aspect apical, mijlociu qi coronar al defectului, regenerarea atagamentului parodontal, incluzdnd cement celular, ligament parodontal orientat funct onal gi os alveolar. Observa{i sublierea gradua z cementului celular regenerat in direc{ie coronarS. lnterval de vindecare B saptamani. Pentru detal vezi sursa bibliograficd 51. Drepturi de autor: American Academy of Perodontology; modificarl cu
permis unea acesteia.

'W;
F* r{l
?t

..-:;

' ;.Y'::?r:a-.

-.z-

:':9:

":!

.-*-: t- 'E =!* "1

:..:a,,

E
spat u; vdrfuri de sdgeli verzi) cu sau fdrd biomaterial osos decalc fiat uscat congelat (DFDBA). Observati regenerarea I mitatd a osului a veoLar in absenla sau prezen{a biomaterialului DFDBA indic6nd faptul c5: (1) potentialul de regenerare congenitald a osului a veolar este j rrtat (GBR) gi (2) biomaterialul DFDBA posed, proprietili osteoinductive gi/sau osteoconductlve I mitate pentru suslinerea regenerdrii :soase. De asemenea, compararea rezultatelor cu cele observate dupi GTR (Fig 3 7, 3 8, 3-9 gi 3-11) sugereazd cb GTR 9i GBR reprez ntd even mente biologice lnd viduale. Ltniile verzi indrcd njvelul crestel alveolare reduse chirurgica . lnterval de vindecare 16 sdptdmani, lJOlVl I99l:12:634,642, Caplains g colab., figuri mod ficate cu permrsiunea Qu ntessence Pub ishing Co. lnc., Chicago

Fig3-10 Defectper-implantarsupraalveolardedimensiunecriticd(5mm)tratatcuGBR(membranbePTFEocluzivd,menlinitoarede

3B

Maturarea pl5gii gi consecintele acesteia

Fig 3-11 Defect parodontaL supraalveolar de dimensiune criticd (5mm) implantat cu membrane ePTFE men{inbtoare de spaliu, ocluzive g macroporoase. Fotografiile microscopice prezintd o zonb jncluz6nd un impLantata cu o membrand poroasd. Observa{i regenerarea parodontalS semn ficativd ligament parodontal orientat funcltonal, cement celu ar 9i os alveo ar in aprop erea lonc{iunii amelo cementard (sdgeata verde). Rezultate simllare au fost observate'in zone implantate cu membrand ocluzivS, suge16nd in mod clar cdoc|,tzia tisulari nu este o cer n!5 de bazd pentru regenerarea parondonta 5. Interval de vindecare de B saptdm6ni. Pentru detalii vezi sursa bib iograltcd 52 Drepturl de autor: Wiley Blackwell; modificbr cu permisiunea acesteia.

putut identifica formarea de cement 9i de atagament

parodontal orientat functional. Un al doilea studiu, care a folosit membrane barierd ePTFE individualizate gi o perioada de vindecare de B sdptdmAni, au ardtal la defectele unde era asigurat un spaliu largin interiorul cdruia sd se poatd forma o regenerare, semne de regenerare a osului alveolar, a cemen-

tare similares+. FiB. 3-10 prezintb observaliile asupra defectelor peri-implantare de dimensiune criticd de 5
mm, tratate cu bariere ePTFE intr-un mod similar cu cel descris anterior55. Regenerarea osoasd la zonele implan-

tului observata la 16 sbptdmAni de vindecare se ridicd

numai la o fracliune din nivelul regenerdrii observate la zonele parodontale echivalente, observate la un interval de 8 sdptdm6ni de vindecare. Luate impreunS, toate aceste studii dezvdluie potenlialul uluitor de regenera

tului gi a ligamentului parodontal orrentat funclional pe toata indllimea de 5mm a defectului circumferenlial supracrestal (Fig. 3-8, 3-9)51. Locurile de control care
nu au avut bariere care sd asigure spaliu, au prezentat un atagament iisular conjunctiv (atagament nou), dar o regenerare limitata a osului alveolar 9i a atagamentului

al parodontiului, 9i ca asigurarea de spaliu 9i vindecarea prrmard sunt cerinle obligatorii pentru regenerarea
pa

rodonta ld.
I

m porta

nla ocl uziei tisu

la

re pentru regenera rea pa ro-

parodontal. De asemenea, s-a observat o regenerare limitatd cdnd membranele barierd au fost comprimate sau au colabat pe suprafala radiculard. Anchiloza 9i
resorblia radiculard submtnatd au apdrut rar la suprafeparie, lele acoperite cu membrane barierd. Pe de altd suturd liniei de ale zonele la care au apdrut dehiscente
sau expuneri de membrand, au prezentat infiltrate inflamatorii mari fdrd regenerarea structurilor parodontale;

dontald a fost studiatd separat. Karaki 9i colaboratorii56, au evaluat formarea osoas5 in defectele parodontale orizontale bilaterale create chirurgical la nivelul regiunii
premolare mandibulare la cAini. O plasd de aur cu scopul de a expanda lesutul (de a asigura spaliu) a fost aplicatd

pe o parte a dintelui, in timp ce partea contralateralS a

servit ca control chirurgical simulat. S-a observat cregterea formdrii de os la pdrlile care au primit plasa de aur

fenomenul a avut loc in ciuda administrarii sistemice de antibiotice cu spectru larg 9i aplicdrii topice zilnice de clorhexidind cu scopul de a combate procesul infeclios. rodonregenerativ prezent in defectele privit trebuie criticd, dimensiune de tale supralaveolare in legdturd cu acelaqi observat la defectele peri-implanPotenlia
I

fat5 de zonele de control. Evident, osteogeneza poate avea loc intr-un mediu parodontal dacd se asigurd un
spa{iu fara ocluzie tisulard gingivald. Din aceastd observalie s-a dezvoltat conceptul de regenerare parodontald

pa

prin utilizarea unui spatiu fdrd ocluzie tisulard conjunctiva. Astfel, intr-un studiu mai recent,membrane ePTFE

Vindecarea/regenerarea plSgilor parodontale

PBS

HWB

EDTA + HWB

HWB

EDTA

+ HWB

CA + HWB

Fig 3-12 Efectul in vlfroal biomodrficdrii suprafelei radiculare asupra absorbliei/adeziunii cheagului de fibrind la dentind. Blocur de dentind umand au fost surfasate radicu ar gi tratate cu solu{ie saiind tamponatS cu fosfat (PBS), cu EDTA sau cu acid c tric (CA) (rAndul de sus). S-a aplrcat s6nge uman integral (HWB) pe suprafata dentinei 9i s-a ldsat sd se coaguleze. Numai tratamentul cu acrd citric a sustinut formarea unei relele de fibrina groasb care sb adere la suprafala dentinei. Toate celelalte tratamente au ini{iat formarea grupurilor izolate de eritrocite imprdgtiate neregulat pe toatA suprafa{a. Ulterior, cheagurile de fibrind au fost supuse la agitalie, simu 6nd fo(ele tensile care apar pe perioada vindecdrii plagii (rdndul de jos). Numai cheaguri e de fibrina aderente la dentina tratatd cu acid citric au rezistat la fo(ele tensile induse, iar cheagul de fibrina a rdmas aderent la suprafaJa dentinei. Cheagurile de fibrind de pe dentina tratatd cu alte substanle au pdrut ugor atagate qi au fost ugor de indepdrtat prin agitalie, lds6nd in urmd un numSr mic de eritrocite. O singurb zond izolal\ de ia un spe cimen tratat cu EDTA a prezentat elemente ale unui cheag de fibrind aderent, in rest, intreaga suprafala nu a prezentat nici o evidentd de cheag de fibrrnd. Bara orizontald reprezintd 1O pm. Pentru detalii vezi sursa bibliografica 68. Drepturi de autor: Wiley-Blackwell; modificdri cu permisiunea acesteia.

macroporoase, ramforsate structural gr menlindtoare de spatiu, au fost implantate chirurgicalin defecte parodontale supraalveolare de dimensiune criticd gi comparate

acestea, au existat diferente clinice remarcabile intre conditiile experimentale. Astfel, in timp ce locurile care
au beneficiat de membrana poroasA au rdmas subgingival pentru vindecarea p(imarA,50% din zonele care au
beneficiat de membranA ocluzivd au prezentat un egec al

cu membranele similare ePTFE ocluzive.

Observa{iile

acestui studiu au demonstrat fdrd ambiguitate c5, ocluzia tisulard nu reprezintd o cerinta absolutd pentru regenerarea parodontald. Suprafelele care au beneficiat de membrana poroasA au prezentat o regenerare semni-

in mod evident, membrana poroasA a ajutat la supravieluirea lamboului

pldgii insolit de expunerea membranei.

ficativd a cementului, un ligament parodontal orientat funclional gi un os alveolar similar suprafetelor carc au
beneficiat de o membrand ocluzivd (Fig. 3-11)" Cu toate

spre deosebire de membrana ocluzivd, constituind probabil o provocare mai mic; pentru suportul vascular al
la m

bou

u i gi

ngiva

1.25

sz'53 Toate aceste observali i sprij i na

conceptu I conform cl)ruia, regenera rea pa rodonta lA poa-

l"

Biomodificarea radiculard
: , ea loc in urma chirurgiei cu lambou gingival
gi a asiTabelul Grefe

- o procedurd
g

valoroasS?
biologice

3-1

Grefe osoase, biomateriale osoase

-'=:ii

de spaliu sub respectarea conditiilor de vindecare

'

-',ard,fFtra

afi nevoie de ocluzie tisulard prin utilizarea

Os autolog; proaspit{nghelat Os alogen; proaspdVinghe{at (nu este folosit

= Rembrane barierd sau alte dispozitive similare.

in medicina in medicina

dentard)

Biomodificarea radicular6 o proceduri valoroasi?

Os xenogen; proaspdt/inghelat (nu este folosit

dentari)
Compugi de celule osteoblaste (experimental)

Biomateriale Derivali osogi (os cadaveric procesat)

I

",Jmeroase studii au investigat posibilitatea dacd biomo-

: f carea suprafelei radiculare, dincolo de instrumentarea ' adicularEt, poate faci ita vindecareal regenera rea plZgi
I

mplanturi osoase alogene

Alogrefe osoase (decalcifiate) uscat-congelate (DFDBA/FDBA)

:arodontale. Ralionamentul aceastei ipoteze igi are origi^ea in descoperirea factorilor de cregtere 9i de diferen{iere

m pla

ntu

ri osoase

xe n oge

ne

sechestraliin dentin5.57 Astfel agenli acizi au fost utilizati rentru

a

Os mineral bovin deproteinizat (BioCera, BBP, B io-Oss)

demineraliza suprafelele radiculare expuse paro-

Exoschelei coralic de CaCO: (Biocoral) Substituenti osogi ("os sintetic")

Ceramica

Contitei cu scopul de a investiga gi, eventual de a profita de acegti factori nativi. 58,5e Alte aborddri au inclus ulilizarea

agen{ilor acizi pentru indepdrtarea eficientd a endotoxine-

Fosfat beta-trica lcic (B-TCP) Hidroxiapatita (HA) CazSO+ (ghips de Paris) Ciment de fosfat calcic (Ceredex, cr-BSM) Sticle bioactive (PerioGlas, BioGran) Polimeri Metilmetacrilat (os sintetic HTR) Acid poli- a-hidroxic (PLA, PLGA) Biologice Factori de cregtere (PDGF, TGF- B, IGF-1, VEGF) Factori de diferenliere (Bl\/lP-2, OP-1/BN/P-7, GDF-5/ CDNl P-1lBM P -I4, GDF -7 IBM P-12) Factori matriceali (fibronectinS, vitronectina, trombospondind-1) Peptide (peptida trombocitari TP508) Molecule mici (receptori antagonigti PGE) Plasmd bogata in trombocite Combinalii

or bacteriene, pentru indepZrtarea peliculei de pe suprafala radicularE lubrifiata - "smear-layer" (o consecinld a rnstrumentdrii parodontale), gi pentru a expune matricea de colagen a dentinei cu scopul de a facilita vindecarea/
regenera rea plSgi i parodonlale.42' 60-62
Stu d
i i
I

e tn

v i t ro

au ar dlal

cEt d e m i n e ra I za
i

rea

sup

raf ele

radiculare folosind agenli acizi sau de chelareindepdrleazd smear-layer-ul rezultat in urma instrumentdrii, expune
I
I I

tubulii dentinari gi matricea de colagen dentinar intra- gi peritubulard.63-66 De asemenea, studiile rn vitroau ardlal
o rema rca bi ld i nte ns if ica re a adeziunril absorbliei cheagului de fibrinJ la suprafetele astlel curdlate (Fig. 3-12).63-66

Studiile experimentale pe animale au ardlat cd suprafata demineralizatS a dinlilor prezinld o formare intensificatd
de atagament nou comparativ grupurile de control.42'60,69

in timp ce suprafala radiculard poate prezenta o anumitd cantitate de cement de reparare, vindecarea poate fi

in general ca reprezentand o cicatrice de (atagament nou), incluzdnd ocazional gi conjunctiv tesut elemente care sa impiedice anchiloza 9i resoblia radiculacaraclerizalFt
ra.70 Cu toate acestea,

esteincd neclarE valoarea clinicd a

i i

biomod

if

icdri i su prafetei rad icu lare pri n ntermed

uI

agena

!ilor acizi sau chelati. Studiile clinice nu au fostin mdsurd sd profite de acest protocol qi sa modifice substanlial
rezu ltatele vi ndecd
ri i.71

nterior, nstru menta rea rad rcu lard convenlionald

i

el im i nd

cea mai mare pade, daca nu chiar in totalitate, agen{ii nocivi ai bolii parodontale. Mai mult decdt atdt, studiile
experimentale nu au fost in mdsurb sd demonstreze un

Din perspectivd biologicd, aga cum s-a mentionat

Vindecarea/regenerarea plSgilor parodontale

nl -l

Fig 3-13 Defect parodontal supraalveolar de dimensiune criticZ (5mm) implantat cu o membrand ocluziva ePTFE gi un biomai:., osteoconductiv. Observatl regenerarea semnificatrvd a osu u a ,:_, lar in absenla biomaterialului in fotografia microscopicd din sti-;= Se demonstreazd cd, regenerarea tisularb apare mai scbzutd cLcAt este utilizat mai mult biomaterial, apdrtnd intrebarea daca existi vreun beneficiu adus de biomaterialele osoase absorbabt gi nonresorbabile in chirurgia regenerativd parodontalS. Studiul de fatb evidenliazb importanla deosebitd a existeniei spatiului neobstruc{ionat pentru regenerarea parodontali. Timp de vindeca-. 4 sbptdmdni. Pentru detalii vezi sursa bibliograflcd 80. Drepturl := autor: Wiley-Blackwell; modificiri cu permisiunea acesteia.

efect discernabil de pe urma existentei factorilor de diferen{iere gi de cregtere sechestraliin dentina aflatd la nive-

lul pldgii de vindecarelregenerare parodontale. Conform

revizuirii gtiinlifice anterioare, este important de menlionat

faptul cd, studiile au ardtat ci timpul gi vindecarea pligii parodontale, cuprinzdnd nu numai atagament de lesut conjunctiv, ci gi regenerarea osului alveolar, a cementului gi a ligamentului parodontal orientat functional este pe
de-a intregu I posi
bi la f Etrit a

Osul gi biomaterialele osoase suslin regenerarea parodonta li?

Osul gi biomaterialele osoase cu indicalii parodontale gi craniofaciale pot fi clasificate ca in tabelul 3-1. De
observat c5, osul xenogen sau alogen procesat ar trebui considerat un bromaterial (derivat osos) gi nu o gre-

fi necesa rd inde

pd rta

rea i nten-

{ionatd a smear-layer-ului de pe suprafala radiculard gi fdri expunerea matricei de colagen dentinar sau a factorilor locali de promovare a cregterii.25,4e,51-53 Astfel, la ora

fi.

Clasificarea ca ,,gref5" este rezervatd numai pentru lesuturile inghetate sau proaspete transplantate de la surse xenogene, alogene gi autogene. in stomatologie, grefele xenogene gi alogene sunt extrem de rar folosi-

actuald, chiar dacd biomodificarea suprafetei radiculare prin intermediul agenlilor demrneralizatori este in mdsurd sd promoveze adeziunealabsorb[ia cheagului de fibrind, ralionamentul biologic semnificativ pentru folosirea lui clinicd rdm6ne neclar.

te, dacd nu chiar deloc. Cu toate acestea, biomaterialele osoase xenogene gi alogene sunt folosite in mod
comun, inclusivin indicatii parodontale. Este interesant de observat faptul cd, pe pia!5 existd gi se comerciali-

Osul gi biomaterialele osoase sustin regenerarea parodontal;?

Tabelul

3-2

Formarea osoasd

in procedurile parodontale.
Descoperirea importantd a existentei proteinelor mor-

Capacitatea de formare osoasa a celulelor osteoblaste

fogenetice sechestrate in matricea osoasdT5 a demarat

in osul existent, in grefe osoase autogene sau in construcli i osoase osteoblaste

folosirea preparatelor osoase congelate demineralizate in indicalii parodontale. Numeroase protocoale noi
de tratament au avut ca scop regenerarea parodontalS care combini biomaterialele osoase cu factori matriceali purificali sau recombinanti, de diferentiere gi de cregtere (vezi capitolul 13). Degi capitolul de fa!5 nu intenlioneazd sd reca pitu leze biomateria lele osoase uti iza
I

Capacitatea unui factor de cregtere biologic sau a unel matrici de a spori Iormarea osoasd osteogenica Capacitatea unui biomaterial/biologic (BMP) de a stimua transformarea celulelor mezenchimale nediferen!iate in fenotipuri osteoblaste gi formarea de os
Formarea osoas5 ectopice/heterotopicb

bi

le

cu indicalii parodontale, se discutd c6teva concepte gi observalii mai importante. De exemplu, studiile care
evalueazd implanturile osoase demineralizate, uscate prin congelate sub formd de bloc sau parlicularizald

Formarea osoasd pe o zond nescheletald

Formarea osoasb ortotopici

Formarea osoasd pe o zond scheletald

folosind modelul de defect parodontal supralaveolar, sugereazd faptul cd preparatele osoase nu intensificd osteogeneza 9i nici nu induc formarea de os.76,77
Folosind osul demineralizal, gi uscat prin congelare, a devenit din ce in ce mai evident cd folosirea biomaterialelor osoase utilizate in mod curent, prezintS, in cel

zeazA prepa(ate de os organic provenit de la cadavru (matrice de colagen) gi anorganic (mineral), cu indicatii

in procedurile de regenerare parodontald. Biomateriale sintetice bazale pe ceramici sau pe tehnologii polimerice, sau combinatii ale acestora sunt introduse constant pe piata. Combinarea de biomateriale osoase care sd serveascd pe post de matrice pentru agenlii biologici care au ca scop stimularea sau accelerarea vindecdrii/ regenerArii pldgii parodontale oferi un motiv in plus pentru folosi rea acestora.

ai bun caz, efecte osteoinductive sau osteoconductive limitate 9i, cu atdt mai pulin, efecte asupra regenerdrii
parodontale la modelele de defect discriminatoriu(9i prin urmare efecte minime in aplicabilitatea lor clinicd); este necesar ca orice biomaterial osteoconductiv si intensi-

fice semnificativ potenlialul osteogenetic nativ in zona

orice biomateria I osteoi nd uctiv trebuie sd inducd formarea de os in zonele ectopice (nescheletale) (Tabelul 3-2). De fapt, s-a demonstrat
ld

ortotopicd (scheleta

),

ia r

Existi o serie foarte largd de studii clinice axate

pe folosirea grefelor osoase autogene gi, in particular, pe folosirea derivalilor qi a substituenlilor osogi pentru defectele parodontale. Putine studiiinsd s-au ocupat de evaluarea potenlralurlui biologic cu scopul discrimindrii modelelor preclinice. Cu toate acestea, serirle de cazuri

pe diferite modele ca biomaterialele osoase ar putea

compromite regenerarea parodontald gi impiedica formarea de os. 10,78,79 De exemplu, Trombelli 9t colaboratoriiso au evaluat regenerarea parodontalS combin6nd

procedurile GTR cu un biomaterial osos neresorbabil,

folosind defecte parodontale supraalveolare. Aceqtia au demonstrat o corelare pozitiva semnificativd intre spa{iul asigurat de bariera de GTR gi regenerarea alveolard, 9i o corelare negativd semnificativd intre densitatea bioma-

clinice au oferit date histologice privind regenerarea

defectelor parodontale umane implantate cu os autogen sau cu biomateriale osoase.72-74 Ralionamentul initial pentru folosirea grefelor osoase (os autogen) in traiarea leziunilor parodontale, s-a bazal pe premiza cd aceste leziuni se prezintd in mare majoritate, ca defecte osoase, care ar fi de dorit sa fie eliminate. Morbiditatea locului donator gi, poate mai important decdt acest criteriu,

introducerea unor terapii alternative mai convenabile, au inlocuit in timp folosirea extensivd a osului autogen

terialelor de sub barierd gi regenerarea alveolard (Fig. 3-13). Cu alte cuvinte, biomaterialul osos a obstruat spa{iul plSgii impiedicdnd regenerarea parodontald. Aceastd observatie prezintd implica{ii generale aplicabile Ia cele mai multe, dacd nu la toate biomateriale osoase neresorbabile sau lent resorbabile utilizate in
mod curent in indicalii parodontale.

Vindecarea/regenerarea plSgilor parodontale

regeneration. Periodontol 2000 20A0;22:104-132. Danesh-Meyer MJ, Wikesjo UME, Gingival recession defects and gded tissue regeneration: a review. J Periodontal Res 2001;36:341 Jin Q, Anusaksathien O, Webb SA, Pr ntz l\i A, G annobi e WV

Concl uzi i
Datele biologice actuale indicd existen{a anumitor factori

B.

7. ,

:--

clinici gi biologici fundamentali, care trebuie indeplinili pentru a ob.tine regenerarea parodontald, acegtia fiind
existenla celulelor cu origine

in ligamentul parodontal,

9,

Engineer ng of tooth-supportrng structures by delivery of PDGF ge-= therapy vectors. Mol Ther 2004;9.519 526. King GN, Cochran DL. Factors that modulate the effects of bone n-:-:_

stabilitatea plZgii, asigurarea de spaliu gi vindecarea de intenlie primard.

hogenetic protein,induced periodontai regenerat on: a critrcal revie,r. Peri od o ntol 2002 i1 3 525-936. 10. Stavropoulos A, Kostopoulos L, Nyengaard jR, Karring T, Deproteinized bovine bone (Bio-Oss) and bioactive glass (Biogran) arrest bone formation when used as an adjunct to guided t ssue reg;neration (GTR): an experimental study in the rat. J Clin Periodontol

Numaicu oinlelegere profundd

variabilelorclinice

gi

biologice car e af ecleazd rezu ltatu I proced u ri lor regen erative parodontale va permite clinicienilor sd manipuleze efi-

2003;30:636 643,

11. Seivig KA. Discussion: animal modes tn reconstructveiherapy.

J Periodontol 1994;65:1.169-117 2.

cientfactorri clinicigi biologici pentru a optimiza rezultatele clinice 9i a cregte predictabilitatea terapiei regenerative
parodontale.

12. Haney JM, Zimmerman

1995;22:2aB 213.

GJ, Wikesjo UME. Periodontal reparr in dogs: evaiuation of the natural disease model. J Clin Periodontol

Pentru dezvoltarea terapiilor regenerative noi, este esential sd existe evaludri preclinice ale siguranlei gi potenlialului lor biologic ai, sd existe potenlial clinic Ai eficacitate la nivelul modelelor animale discriminatorii, precum modelul de defect parodontal supraalveolar de
dimensiune critrcd. Continuarea cercetdrilor clinice ar trebui sd se limiteze la acele terapii care au gansd de reugitZ in astfelde modele preclinice.

13.

W kesj0 UME, Selvig KA, Zimmerman G, Niv6us R. Perrodontal repa r

in dogs: healing in experimentally created chronic periodonta defects. J Perodontol 1991;62:258 263. 14. Cadosch J, Zimmermann U, Ruppert M, GuindyJ, Case D, Zappa U. Root surface debridement and endotoxin removal. J Per odontal Res 2003;38:229-236.

15. Jones WA, 0'Leary

TJ. The effectrveness of in vivo root p aning in removing bacterial endotoxin from the roots of perrodontaliy involved teeth. J Periodontal 197 B;49 :337 -342. S, Sarhed G, Ericsson l, GottlowJ, KarringT. Roeof "diseased" root cementum tn healing fo lowing treatment of periodontal drsease: an exper menta study in the dog, J Periodontal Res 1986;2 1:496-503. Choi

16. Nyman

17.

Mullumiri
Versiuni anterioare ale acestui text au mai fost publicate anterior in diferite capitole de cd(i gi reviste. Textul este permanent supus revizuirilor gi actualizat pe mdsurd ce informatii noi sunt disponibile din laboratorul nostru.

18.

Sl Nilveus RE, Minute lo RD, Zimmerman GJ, Wikesjo UMt. Effect of a coliagen matnx on hea ing in periodontal fenestration defects ln dogs. J Periodontol 1993;64:878-882. Nyman S, Gottlow J, Karring T, Lindhe J. The regenerative potential of the periodontai I gament: an exper mental study n the monkey. J Clin Per odontol I9BZ9 257 -265.
TJ, Wikesjo UME. Does root surface condition ng with citric ac d delay heal ng? J C in Periodontol 1996;23:119 127. size defect as an experimental model for craniomandibulofacial nonun ons. Clin Orthop

19. Selvig KA, Bogle GC, Sigurdsson

20. Schm tz JP, Hollinger JO. The critical

1986;205:299-308.

2L

Referinle
[ang NP, Lge H. The relationship between the width of keratinized gingiva and gingval health. J Periodontol I972;43:623-627.
Freedman AL, Green K, Sa kin LM, Stein MD, Mel adoJR. An 1B-year longitudinal study of untreated mucogingival defects, J Periodontol

G, AlbandarJM, Wikesjo Ul\i E. Periodontai repa r in dogs: exam ner reproductbi ity in the supraalveo ar periodontal defect mode. J Cl n Periodontol 20a4:31:439442. Kao K T, Polimeni G, Albandar JM, Wlkeslo UIVE. Penodonta repair tn dogs: analysis of histometric assessments in the supraalveolar

KooK-l, Polimenl

22.

23. Wlkesjo UMF, Nilveus R. Periodontal repa r in dogs:

1

periodontal defect model. J Periodontol 2OO4;75: 1688-1693. hea tng patterns n large circumferential per odontal defects. J Clin Periodonto
qq1
.1

R.10_FO

1999)7011174 1176. Niesen lM, Glavnd L, KarringT. lnterproximal perodontal ntrabony defects: prevalence, localization and etiologica factors. J Clin Periodonto 1980;7:iB7 198. 4. Hirschfeld L, Wasserman B.

24. Wikesjo UME,

Kean CJC, Z mmerman GJ. Periodonta repair in dogs: supraalveolar defect models for evaluation of safety and efficacy of per odontal reconstructive iherapy. J Periodonto 1994;65:1 151-1 157.

25. Wikesjo UME, Xlropaid

A ong{erm survey oftooth loss in 600

treated periodonta l patrents. J Periodontol I97 B;49 :225-237 . Leknes KN. The nfluence of anatomic and iatrogenic root surface characterist cs on bacterral co onization and perrodontal destruction:
review, J Periodonio 1997;68:507-516. 6. Corte lini P, Tonetti lVS. Focus on intrabony defects: guided tissue
a

s AV, Thomson RC, Cook AD, Se v g KA, Hardwick WR. Periodontal repair n dogs: rhBMP-2 sign f cantly enhances bone formatron under provisions for guided tissue

regeneration. J Clin Periodonto 2003;30:705 774.

26. Wikesjo UM[,

X ropa dis AV Thomson RC, Cook AD, Selvig KA, Hardwick WR. Periodontal repair in dogs: space-providing ePTFE devces ncrease rhBlVlP-2/ACS-|nduced bone format on. J C in

Ref

erin!e I

2l

Periodonto 2003;30:7 15 725. Jones SJ, Lozdan J, Boyle A. Tooth surfaces treated n situ wth perio dontal nstruments. Scanning e ectron microscop c stud es. Br Dent J 1.972:132:57-64, Clark RAF. Wound repa r: overvrew and general considerations. ln: Clark RAF (ed). The Molecu ar and Ce lu ar Biology of Wound Repair,

51

Per odontol 2000 1993; 1 :26-35. Sigurdsson T.l, Hardwlck R, Bogle GC, Wikesjb UME. Periodontal repa r in dogs: space provis on by reinforced ePTFI membranes

28

enhances bone and cementum regenerat on in arge supraa veo ar defects. Per odontol 1994;65:350 356.

ed 2. New York: P enum Press, 1996:3-50, 29 Jennings RW, Huni TK. Overview of postnatal wound healing. ln: Adz ck NS, Longaker MT (eds). Feta Wound Hea ing. New York:

52. Wikeslo UMt, Lim WH, Thomson RC, Hardwlck WR. Periodontal repair n dogs: gingval tissue occ usion, a crtical requ rementfor 53 guided tissue regeneratton? J Clin Periodontol 2003;34:655 664. Wikeslo UMt, Lim WH, Thomson RC, Cook AD, Wozney JM, Hardwick WR. Per odonta reparr in dogs: evaluation of a bioresorbable spa-

llsevler, 1992:25-52.
30
31 lr4artin P. Wound heal ng Sc ence 1997;276:75-81

aiming for perfect sktn regenerat on.

54

ce providrng macro-porous membrane wth recombinant human bone morphogenet c prote n 2. J Per odonto 2A03:14:635 647 .
Pol meni G, Koo K T, Qahash M, Xiropa dis AV, Albandar JM, Wikesio

Browder W, W llams D, Lucore P, Pretus H, Jones E, IVcNamee R. tffect of enhanced macrophage functlon on early wound heal ng.

Surgery 19BB; 104:224 230. 32. Le bovich SJ, Ross R. The role ofthe macrophage n wound repa r: a study with hydrocort sone and antimacrophage serurn. Am J Pathol

1975:78:71-fi4.
33 Riches DWH. Macrophage invo vement n wound repalr, remodel ng, and f brosjs. Wound repair. ln: Clark RAF (ed). The Mo ecular and Ce lu ar Biology of Wound Repa r, ed 2. New York: Plenum Press,

UME. Prognostic factors for alveolar regeneration: bone format on at teeth and titan um imp ants. J Clin Per odontol204431:927 932. 55 Caplan s N, Sigurdsson TJ, Rohrer lVlD, W kesj0 UMt. tffect of a logene c, freeze-dried, deminera ized bone matr x on guided bone regeneration n supra a veo ar peri- mplant defects n dogs. lnt J Ora 56 Maxi lofac lmplants 1997;12,634 642. Karaki R, Kubota K, Hltaka M, Yamaji S, Kataoka R, Yamamoto H.

1996:95 141.
34
Itr

Aukh I l. Biology of wound healing. Per odontol 2000 2000; 22:44 50. Grzes k WJ, Narayanan AS. Cementum and pertodontal wound healing

[ffect of gum expanding mesh on the osteogenesis n surgica bony defect. Nrppon Sh shubyo Gakkai Kaish 1984;26:516 522. 57 Bang G, Urist lVlR. Bone nduction n excavation chambers in matrx of decalcified dent n. Arch Surg 1967;94:781-789.
5B Regrster AA. Bone and ceTnentum nduct on by dentin demineralized

and regeneration. Crit Rev Oral Blol Med 2002;13:474484. 36 Wikesjo UlVt, Crigger M, N lv6us R, Selvig KA. tarLy healing events at the dentin-connecttve tlssue interface: I ght and transmlsslon eLectron 37
m icroscopy observations. J Periodonto 1991 ;62:5 14. Stah SS, S avk n HC, Yamada L, Lev ne S. Speculat ons about glngiva re pa r. J Periodonlol I97 2:43:395402.
i

in 59

stu

J PeriodoniolT9T3;44:49 54.

Reg ster AA, Burdick FA. Acce erated reattachment with cementoge-

nesstodentn, deminera ized n situ. l: Optmum range. J Perodontol

1975;46:646-655.
60
N lv6us R, Egelberg J. The effect of topcal citrc acid app ication on the heal ng of experimental furcation defects n dogs. I l: The relative

38. Selvig KA, Sigurdsson TJ, WikeslO UIVlt. "Col agen adhesion" rev s ted lnt J Periodontcs Restorative Dent 1995;15:529-537. 39. W kesjo UME, Selvig KA. Per odontal wound heal ng and regenerat on. Periodontol 2000 1999;19:21 39. 40. Linghorne WJ, O'Conne DC. Studies in the regenerat on and reattachment of supporting structures of teeth. l: Soft tissue reattachment.
41

mportance of coagulum support, flap des gn and systemic antib of cs.

J Periodont Res 1980;15:551-560. 61. R rie CM, Crgger lVl, Sevg KA. Hea ing of perodontal connective tissues fo lowing surg cal wounding and app ication of citric ac d in
Cogs. J Perodont Res 19BO;15:314 327.
6,2

J Dent Res 195A;29:419-428. H att WH, Stalard RE, Butler ED, Badgett, B. Repa r fo lowing mucoper ostea f ap surgery with full g ngivaL retentron. J Per odonto

Selvig KA, Ririe CM, Nilveus R, Ege berg J. Fine structure of new connectlve t ssue attachment fo iowing acid treatment of exper mental furcat on pockets in dogs. J Per odonta Res 1981;16:123-129. Blomlof J, Lindskog S. Root surface texture and earLy ce I and tissue co onizatton after drfferent etch ng modal t es. Eur J Oral Sc

1968;39:11 16.
42
Polson AlV, Proye MP. F brin linkage: a precursor for new attachment

63

J Per odontol 1983:54:141 147. 43. Wikesjo UMt,

CLaffey N, EgelbergJ. Perlodonta repa r in dogs:

64

1995;103:17 24. H6rtier M. ftude au microscope 6lectronique d balayage et

effect of heparin treatment of the root surface. J C in Per odontol 44

1991;18:60 64. Haney Jt\4, Niveus RE, McMiLlan PJ, Wikesjo UIMI Perrodonta repa

n dogs: expanded po y4etrafluoroethylene barr er membranes support wound stabil zation and enhance bone regenerat on. J Per odontol

transmission des effects d'une soLution d'acide citr que sur dentine rad culalre humalne. J B o Bucca e7982;16:147 16L 65 Po son AM, Frederick GT, Ladenheim S, Hanes PJ. The production of a root surface smear layer by nstrumentation and its remova by citric 66 acid. J Periodont ol 1984:55:443446. Wikesjo UME, Baker PJ, Chr stersson LA, et al. A biochemical approach to periodontal regeneratton: tetracyc ne treatment conditions dent n surfaces. J Per odont Res7986;2L:322-329. Baker PJ, Rotch HA, Trombell L, Wikesio UIV[. An in vrtro screening modei to eva uate root condition ng protoco s for periodontal regeneratlve procedures. J Perodontol 2000;71:1139 1143, Baker DL, Stanley Pavlow SA, Wikesio UME. Fibr n c ot adhesion to dent n conditioned w th protein constructs: an in v tro proof of-pr n cip e study. J Cl n Per odontol 2005;32:561 566.
n

1993;64:883 890.

45.

Wikeslo

UMt,

Nilv6us R. Periodontal repa r in dogs: effectof wound

46.

stabilization on hea ing. J Periodontol 199A;61:719 724 IVelcher AH. On the repa r potential of periodontal tissues J Periodontol

67

1976;47:25G260.

47. Karringl, 48.

Nyman S, L ndhe J. Healing following implantation of periodon-

tjtis aflected roots into bone tlssue. J Clin Periodontol 1980;7:9G105. Nyman S, Karr ng T, Lindhe J, Planten S. Heal ng following imp antat -

68.

on of per odontitis-affected roots nto ging va connectlve tlssue J Clin Periodontol 1980;7:394 401.

69. Wikesjo UME, Claffey N, Nllv6us R, tgeLbergJ. Perlodonta repair

49.

Nyman S, Lindhe J, Karring T, Rylander H. New attachment fol owing surgical treatrnent of human perlodonta disease. J C in Periodontol

L9B2:9:294 296.

70.

dogs: effect of root surface treatment wth stannous f uoride or cltric acid on root resorption. J Periodontol 1991;62:180-184. W keslo UMt, Claffey N, Christersson LA, et a . Repair of per odontal furcat on defects n beagle dogs fo lowing reconstructive surgery inclu drng root surface deminera izat on w th tetracycl ne hydrochlor de and

50. Karr ng

T, Nyman S, Gottlow J, Laure I L. Development of the bio ogical concept of gulded tissue regeneration anima and human stud es.

topical fibronectin appLication. J Clin Periodontol 19BB;15:73-80.

Periodontol 1998;69:26-33.
77

7r. Mariotti A. Efficacy of chemica

2043;8:205-226.
72

root surface mod f

ers

n the treat-

ment of periodonta drsease: a systematic review. Ann Periodontbl Bowers GlV, Chadroff B, Carnevale R, et al. Histo ogic evaluat on of new attachment apparatus formation n humans. Part ll: J Periodontol 1989;60:683 693,
73 Nev ns lVlL, Camelo lV, Lynch SE, Schenk RK, Nevins M.
7B

Sigurdsson TJ, Nygaard L, Tatakis DN, et a . Periodontal repair n dogs: evaluation of rhBMP 2 carriers. lnt J Per odontics Restorative Dent 1996;16:525 537.
Koo K-T, Polimen G, Qahash lV, K m CK, Wikeslo UMt. Periodontal repair in dogs: gurded tissue regeneration enhances

bone formatron in sites impianted wtth a coral-der ved calcium carbonate biomaterial.
J Clin Periodontol 2005;32:104-110. 79

Evaluation of periodontal regeneration following grafting tntrabony defects with Bio-Oss collagen: a human htstologic report. lnt J Periodontics Restorative Dent 2003;23:9 17.
74

Schallhorn RG, Hiatt WH, Boyce W. lliac transplants tn perodon

Polimeni G, Koo K-T, Qahash JV, X ropa dis AV, Albandar.JM, Wikesjo UME. Prognostic factors for a veolar regenerat on: effect of a space-providing b omater al 0n guided tissue regenerat on.

ta therapy.J Periodonto 19/0;41:566 580. t5 Urst lVR. Bone; formation by autoinduction. Science 1965;150;
893-899.
76. Kim CK, Cho KS, Choi SH, Prewett A, Wikeslo

UMt. Periodontal
J

.J Clin Per odonto 2004i3117 25-7 29. 80. Trombel L, Lee lVB, Promsudthi A, Guglie mon PG, Wikesjo UME. Periodontal reparr in dogs: histolog c observat ons of gurded tissue regenerat on wrth a prostag and n ana og/metha

tl

repair n dogs: effect of a logen c freeze-dried demineralized bone

matr x rmplants on alveolar bone and ceTnentum regenerat on.

crylate compos te. .l C in Per odontol 1999;26:381 387.