Anatomia parodontiului sbndtos

gi

lor. MSsurile de preventie sunt mai ugor de inleles, iar

intervenliile terapeutice devin mai ra{ionale daci se cunoagte dezvoltarea, anatomia, histologia qi fiziologia parodontiului, precum qi patogeneza bolilor parodonG

AB
PL
RC

,*

=* .=

tale. in acest context, este important sd inlelegem cd functionarea normald a parodon{iului se obline numai prin interac{iunile adecvate intre componentele sale. De aceea, scopul acestui capitol este de a descriere lesuturile parodontale, cu accent asupra structurii gi a modului de interacliune intre ele pentru ancorarea 9i proieclia dintilor.

4.
E

Structura fesutului parodontal sinitos

G

Fig2-l nnag ne schematicZ care ilustreazd dintele 9i paror,-. ! , :uprinzdnd glngia (G), osulalveolar (AB), ligamen-

ingia

:z'cJonta

(PL) gi cementul radicular (RC).

ln timpul dezvoltdrii, dinlii strdpung epiteliul ce cEptugeqte cavitatea orald gi persistd ca organe transmu-

lntroducere
G,rgrvira ndusa de placd gi parodontita reprezinta boli nfec.r oase parodontale cu o prevalenta crescutd. 1'2
Q nglvita poate fi de scurtd duratZ, se poate transforma

cozale, cu po(iunea lor radicu arZt exlinz?tndu-se in corp gi porliunea coronard rdmanand in cavitatea ora-

intr-o stare inflamatorie cronici care sd persiste mulli an , sau se poate transforma in parodontita. in timp ce. in gingiviti, tesutul afectat este limitat la lesutul
g ngival. iar aparalul de atagament nu este redus, parodo

ntita cauzeazd

istructia tutu ror lesutu

ri

lor

pa rod o

n-

ia le ca re

:a

s
g

constituie pa rodonti u l. Pa rodonli ul este defi n it reprezentAnd acele lesuturi care sustin, ancoreazd protejeaza dintele. Ca alare, parodontiul cuprinde

g ng

a care vine in contact cu dintele

(parodontiul

marginal), cementul radicular, ligamentul parodontal aceea parte a procesului alveolar care delimiteazd

ld. Deoarece cavitatea oralS este un habitat propice dezvoltdrii microorganismelor, iar bacteriile pot forma biofilme pe suprafete solide gi nedescoamative, dinlii trebuie sd se protejeze pe ei in9i9i precum 9i lesuturile parodontale impotriva atacurilor bacteriene. Cea mai important5 structura implicata in aceasta sarcind dificila este epiteliul jonclional, care reprezintd o parte a gingiei. Astfel, cea mai evidentd funclie a gingiei este proteclia lesuturilor jonclionale moi 9i dure, mai precis prevenlia invaziei microroganismelor gi a produselor acestora din cavitatea bucalS in interiorul!esuturilor parodontale. Parodon!iul marginal este definit ca portiunea supracrestald a gingiei. Acesta cuprinde
trei epitelii 9i lamina propria, o componentd a lesutului conjunctiv. Biologia structurald, moleculard gi celulard a fost recent recenzaId.t,B

a,,,ecla dentard (osul alveolar). lntruc6t, parodontiul

are o funclre importantd in ancorarea dinlilor in os, :aroocnirta netrataiS poate duce la pierderea precoce : :ri cr. Constatarea faptului cd gingivita este reversic Z. cZ parodontita poate fi lralatd cu succes in multe cezlt ,9 ci lesuturile parodontale pierdute pot fi reparaie saLr chiar regenerate, a stdrnit un mare interes fa!5

&llatnrxia mesrssespi*X
Gingia sdndtoasd clinic este caracterizald de o culoa-

de mecanrsmele care regleazd formarea

gi

intretinerea

re roz, de absenla edemului gi a sangerdrii, gi de o bund rmplantare a dintelui (Fig 2-2). FiC.2-3 prezintd un desen schematic, in timp ce Fig. 2-4 preznld

l'

Structura lesutului parodontal sdnitos -glei ciinic sdnitoase. Gingia se termind -a rginea gingivalS; apical, gingia se termind -:a mucogingivala (pe partea vestibulard), : : -;eu1 bucal (pe partea lingualZ mandibug

' -::::r, v se continud cu mucoasa palatului dur. in ^-, rulte cazu(i, esie prezent un sulcus gingival
....c
me de aproximativ O,5mm. Cu toate aces-

- ::nditii pr mare acest sulcus nu este detectabil. --:a interdentard este ocupatd de papilele gingi: -,22
3 ^g a este constituitd dintr-o po(iune ,,libera" 9i .-.zgata" , Gingia liberd are o suprafald neted5, pe s-orafa{a gingiei atagate are aspect de ,,coajd de

. Aceastd texturd a suprafelei este datoratd =-;er pe suprafa!5 a unor microdepresiuni. Gingia -. cLrpnnde por{iunea coronard a gingiei, are o ^-= de aproximativ I-2 mm, gi urmeazZ conturul
-.

\ig2-2 lmaginea
inta PD Dr G.Salvi

clinjcd a gingiei sanatoase. Prin bundvo-

,. -nii amelo-cementard. Limita apicalS

este accen-

Fig2-3 lmagine schematicd care ilustrazi gingia in sectiu-

-:

epitelii, de numite epite- lonc!ional (1), epiteliu sulcular oral (2), epiteliu gingival ,"al (3), 9i o porliune de lesut conjunctiv (CT), denumitd 9i zmina propria. AC, creasta alveolard; AP, procesul alveolar; l. cementul; CEJ, joncliunea amelo cementard; D, dentina; : sma tul; GM, marginea gingivala; GS, gantul gingival; PL, gamentul parodontal.
h sto ogicd. Gingia cuprrnde trei

Fig2-4 Sec{iune hisiologici ilustrdnd gingia umanb sanS toasd din punct de vedere clinic, cu dimensiunile gi relatiile ei. AC, creasta alveolari; AEFC, cement fibros extrinsec acelular; CEJ, joncliune amelo-cemeniara; CT, lesut conjunctiv gingival, D, dentind; ES, spa{iu de smal!; GM, margine g!ngivald;JE, epiteliu jonctional; OGE, epiteliu gingival oral; OSE, epiteliu sulcular oral; PL, ligament parodontal. Prin bundvolnla Dr. H.E.Schroeder.

Anatomia parodontiului sdnitos qi bolnav

aie celui epitelial se numesc papilele tesutului conjunc-

tiv, respectiv creste epiteliale. Epiteliul sulcular oral se intinde intre epiteliul gingival oral gi epiteliul jonctional,
gi cdptugegte peretele lateral al sulcusului. Structural,

se aseamdnd cu epiteliul gingival oral, este frecvent

parakeralinizat gi este mult mai putin permeabil dec6t

epiteliuljonctional.

Ipiteliul jonclional
lntegritatea structurald gi func{ionala a epiteliului jonc-

Fig 2-5 Secllune histologicd care arald o parte a epiteliului gingival oral. Acesta reprezintd un epiteliu keraltnizal, stratificat, formai din patru straturi: stratul bazal (1), stratul spinos (2), stratul granulos (3) $i stratul cornos (4) (colorare albastru toluidind)

!ional este consideratd esenlia15 pentru menlinerea sZnatalii parodonliului.10 Aga cum a fost mentionat in introducerea acestui capitol, coroana dinlilor esie
expusZ unui mediu bacterian incdrcat - cavitatea orald. Continuitatea cdptugirii epiteliale servegte la protectia

organismului impotriva influenlelor externe ddunStuatd de o linie punctatS, uneori putdnd

fi

prezente

9i depresiuni gingivale. Termenul de ,,liber5" provine de la faptul cd lesutul poate fi deplasat mecanic sub actiunea unei forJe minrme. Libertatea de deplasare
este datoratd caracteristicilor struciurale gi funclionale ale epiteliuluijonctional. Porliunea atagatA a gingiei se extindeintre marginea gingiei liberegi mucoasa alveolard sau mucoasa plangeului bucal. Deoarece, mucoasa

toare. Ca gi in cazul oricdror alte atagamente, funclia de sigilare epiteliala se stabilegte in timpul dezvoltbrii, gi trebuie menlinutd ca atare ulterior" Cavitatea orala reprezintd un mediu deosebit - dispune constant de cdldura, umezeald gi este bogatd in nutrienli, astfel ?ncdt microorganismele se pot dezvolta in numdr mare. Doar o micd pare a microorganismelor din cavitatea bucald sunt planctonice - majoritatea form6nd placa

palatinald se extinde p6nd la gingia liberd, la palat nu se gdsegte gingie atagatd. Ldlimea gingiei atagate variazd

de 1 la 10 mm.e

$truetur5 gi fune{ie in timp ce lamina propria poate fi imparlita intr-un

compartiment superficial qi un compartiment profund, epiteliul consti din trei compartimente - epiteliul oral gingival, sulcular gi jonctional (Fie 2-3). Epiteliul oral gingival aparline mucoasei masticatorii gi este un epiteliu stratificat, kratinizal constituit din patru straturi (Fig. 2-5). tpiteliul oral gingival nu este la fel de permeabil precum epiteliuljonclional gi posedd un strat superficial keratinizat de protectie. Spatiile intercelulare sunt foarte inguste gi toate celulele sunt conectate unele cu altele prin numerogi desmozomi. Spre deosebire de interfala cu epiteliul jonc{ional, interfala dintre larnina propria gi epiteliul oral gingival prezinlZt un traseu gergi

dentari. Microorganismele din placd adera de stratul de glicoproteine de pe suprafelele solide 9i nedescoamative, gi formeazi un sistem ecologic complex numit biofilm. Biofilmul se formeazi rapid pe suprafata dentard, astfel inc6t parodonliul marginal este constant agresat. Regiunea cea mai critici este cea la nivelul cdreia dintii patrund in cavitatea orald. in aceast5 regiune epiteliul jonclional formeazd un mangon in jurul
coletului dintelui. Astfel, epiteliul jonctional joacZ un rol
important in mentinerea sanatSlii parodontale.
La gingia normald, care prezinld semne subclinice

puitor, cu crestbturi addnci atdt in tesutul epitelial, cdt in cel conlunciiv. Prelungirile lesutului conjunctiv gi

de inflamalie redusd, epiteliul jonclional se intinde de la fundul sulcusului pana la cele mai apicale celule, care pot fi localizate 1a joncliunea amelo-cementari, la aproximativ 1,5 mm depdrtare de fundul sulcusului. Epiteliul jonc!ional este un epiteliu nekeratinizat format din numai doud straturi (FiC. 2-6). Diviziunea celulard are loc in stratul bazal, orientat spre lamina propria. Majoritatea celulelor din stratul suprabazal aratd foarte asemanator ele sunt plate 9i orientate
paralelcu suprafala dintelui (Ftg.2-7). Celulele din pro-

le I
I I I

Structura tesutului parodontal sindtos

-.- - zai format din doua straturi, stratul bazal (1)

gi

. .,:'abazal
','=

(2). CEJ, joncliune amelo-cementard; CT, ,-.rnctrv gingival; D, dentina; ES, spaliul de smalt
aibastru toluidinZ).

tg 2-7 Fotograf ie de tra nsm isie electrono-m icroscopicd prezentd nd celu lele su pra baza le aie epiiel iulu i jonc{ional gi atagamentul lor la suprafala smallului. ES, spatiui de smal{; lCS, spa{iul intercelular; Nu, nucleul.
Y

-- --3 formeazd 9i menlin mecanismulde atagament . .,:'afa!a dintelui, numit atagament epitelial, care --^s.: dintr-un complex structural format din lamina -.-. a ,t hemidesmozomi. Pe partea opusd (cdtre
-

conjunctiv), o membranA bazald se interpune .-: ep teliul jonclional 9i lamina propria. O trasdturd ''.:zliZ a epiteliului jonctional o reprezint5 existen' .:a!iilor intercelulare largi gi a numdrului redus de -::-nozomi, care interconecteazd celulele epiteliale
-

::---

;.2-B). Permeabilitatea rezultati reprezinti o com: --:ntd importantd a mecanismului de apdrare care
=
'

-.':\toneazd in epiteliul jonclional. Ep teliul jonctional este ferm atagat de suprafata

2-8 Fotografie de transmisie electrono-microscopicd -'=zentand spaliile intercelulare largi (lCS) din epiteliul jonc. --e 9i leucociteie, majoritatea neutrofile, prezente intre ,= , ele epiteliului jonctional (JEC). ES, spaliul de smal!.
Fig

Anatomia parodonliului sdnbtos gi bolnav

interacliunile acestor com ponente. in timp ce PMNs fagocileazd microorganisme in timpul deplasdrii lor prin epiteliul jonc!ional, diferite macromolecule,originare din sdnge, PMNs 9i celule epiteliale jonc!ionalevor contribui la prima linie de apdrare pentru a controla atacului microbian. Printre aceste macromolecule, se gdsesc proteine gi peptide antimicrobiene naturale, factori de cregtere gr receptorii
acestora, proteaze, citokine, chemokine gi molecule de adeziune celulard.l0 La fundul sulcusului, fluidul tisular, format din PMNs, leucocite mononucleare, celule epiteliale jonclionale descuamate gi macromolecule, pdrdsegte epiteliul jonclional. Acest fluid incdrcat cu celule gi macromolecule va fi numit fluid sulcular sau fluid crevicular gingival gi va continua sd-gi exercite funclia antimicrobianb in exteriorul lesuturilor perio-

dontale

25 pm
Fig 2-9 lmagine in microscopie optica a plexului vascular (asterisc) in porliunea de lesut conjunctiv gingival (CT) orientat cdtre epiteliul jonc!ional (lE). ES, spaliul de small (colorare al bastru toluidini).

|esutul conjunctiv al ging!ei Fibroblastul reprezrntd tipul dominant de celula din {esutul conjuntiv al gingiei" Fibroblastele gingivale
prezintd trdsZturi net diferite fala de fibroblastele liga-

mentului parodontal. Ele sunt responsabile in principal de formarea gi remodelarea fasciculelor de fibre de colagen, care constituie componenta matricealb extracelulard principald. Numeroase grupuri de fibre de colagen, aranjale intr-o structurd tridimensionald complexd modeleazd gingia gi interconecteaza din{ii
ad

dintelui, dar suprafald liberd a acestuia, care este localizald in fundul sulcusului, nu prezintZ nicio barierd fizica (de exemplu un strat celular keratinizat). Astfel, reprezintd un sistem deschis care comunicd cu cavitatea orald. Ca o consecinti, microorganismele 9i produsele acestora care provin din biofilmului de la suprafala cervialS a smal{ului au posibilitatea de a pdtrunde gi afecta atdt epiteliul jonclional, cat gi celelalte {esuturt parodontale. Cu toate acestea, mecanismul speciftc de adaptare functionald gi structurald a epiteliului jonclionalii permite acestuia sd !ina sub control atacul micro-

iacenti.

Vase sanguine gingivale sunt necesare pentru

transportul metabolililor de la gi inspre epitelul gingival, gi asigura producerea de macromolecule 9i leucocite. intruc6t leucocitele migreazd de obicei prin epiteliul jonclional in numdr extraordinar de mare -aproximativ 30 000 de PMNs pe minut migreazFt prin ioate epiteliile jonclionale in cavitatea orallt la un pacient fdrd semne clinice de inflamare parodontald- un plex puternic vascularizat este situat in apropierea epiteliului jonc!ional (Fig. 2-9). Astfel, PMNs gi celulele mononucleare trebuie sd parcurgZ o distantd scurtZ prin lesutul conjunctiv pentru a putea trece de membrana bazald care delimiteazd epiteliul jonctional. Prin urmare, chiar 9i in circumstanle clinice sdndtoase, existenla unui infiltrat

bian permanent. Mecanismele de apdrare antimicrobiand ale epiteliului jonclional implicZ celulele proprii epiteliului jonc!ional, leucocitele (in principal leucocite
polimorfonucleare, PMNs) care migreazd prin epiteliul jonclional (Fig. 2-B), fluidul tisular care transportd o parte din macromolecule prin epiteliul jonclional, 9i

cu celule inflamatorii in lamina propria adiacentd epiteliuluijonctional este privita ca un fenomen normal.

Structura lesutului parodontal sdndtos

*:, : : '-,'

- .''-Ond por{lunea bucald gi llnguald a (AP) (secliune glefuitd nede-- , = ,:tlar

^':g re in microscopie optici a unui

-'aiZ cu albastru toluidinZ).

:-.',,

Fig 2*lL lmaginein microscopie optica a unei sectiuni histologice care prezintd morfologia osului fascicular (BB). in po(iunea mai ad6ncd a osului alveolar se observZ structura tipicd a osului compact, format din osteoane (asterisc). in centrul fiecdrui osteon se afld canalul Haversian cu un vas sanguin. C, cement; D, dentind; PL, ligament parodontal (secliune glefuita nedecalcificatZ coloratE cu albastru toluid ind).

0sul alveolar
: -.'=-:'nte =

trald. Placa corticald internd cdptugegte alveola 9i este cunoscutd sub numele de os alveolar. La dinlii frontali se intdlneqte frecvent un proces alveolar subtire, care
poate prezenta plScile corticale externd gi internd fuzionate. La dinlii erupti complet 9i cu parodontiu sandtos,

, *=.:.
-

-.:',

este implantatintr-o alveold osoasZ, care forma rdddcinii dintelui, 9i care este formatd procesului alveolar (Fig. 2-10). Osul alveolar

-.-= :erle a procesului

alveolar, care se continud cu gi se dezvoltd doar in prezenta unui -. - -andibular - -.=. Procesul alveolar se resoarbe ln cazul dinlilor .'= ---?1t de parodontitd, se retrage dupd pierderea din!i-' =. este inexistent Ia persoanele edentate. incd o dat5, .-=sie exemple demonstreaza cd parodontiul repre-

conturul crestei alveolare urmeazd conturul joncliunii amelo-cementare la o distanl5 coronoapicald de aproximativ 2 mm.

$truat*lnX gi falma{ic
Placa corticalS internd -osul alveolar- este formatd din

-'
:

,Z o unitate structurald qi funclionald. Structura :.og a osului alveolar au fost recent revizuite. 14' 15

9i

os compact, caraclerizat prin prezenta osteoanelor, unitate structurald a remodeldrii osoase a corticalei (Fig.2-I1). Peretele alveolar este plin de orificii care leagd ligamentul parodontal cu spaliul intraosos sau
cu spa{iile mdduvei osoase. Vase sanguine 9i limfatice, impreund cu fibre nervoase trec prin aceste orificii. O trbsdturd caracteristicd a structurir osului alveolar

Anatosnia ffi ecrese&pi*& rrocesul alveolar este alcdtuit dintr-o placd corticald :xternd, o placd corticald internd gi spongtoasd cen-

tl

l,

Ar:ai:i

a parooontiului sanatos 9i bolnav

Fig2-I2 Osul alveolar (AB) este supus constant unei remodeldri pentru a satisface cerin{ele tunctronaf .. Osteoclastele (OC) resorb matricea'osoaia, i;laro in urmd lacunele Howship. in aceste lacune se a"6r,ii1"u'raos nou, ar linia de cement (CL) dsrn216heura oirinor"ie cel vechi. PL, ligament parodontal (colorare arOastiu toLr:O]nal.

Fig 2-13 Actjvjtatea de remodelare in osul alveolar (AB) reprezintd un fenomen local caracterirat oeie#61ie gi C, cemenr; pL, tigameni puiJJontur ,9,:frj?1"::ras). tr.._ !rune gteturta nedecalcificatd coloratd cu albastru toluidinj).

o reprezintd osul fascicular. Acesta reprezintZ un os

destul de subfire, depus in straturi succesive, dispuse paralel cu peretele alveolar. Fascicule de fibre Sharpey
penelreaza aceste straturiosoase gicontribuie astfel la aspectul caracteristic al osului fascicular. Acest tip de os nu poate fi gasit peste tot in acelagi timp, deoarece
osul alveolar suferd o remodelare constantd (FjS. 2_I2).

unui dinte, apare un fenomen de supracompresie asupra ligamentului parodontal pe o parte a dintelui, ducand la o pierdere a osului prin resorblie. Pe cealalti parte a dintelui, llgamentul parodontal
este

forle asupra

intins 9i apozi\ia osoasd este acceleratb. Faptul cd pier_ derea unur dinte duce la pierderea par{iala sau totald a
a lveola r, demonstreazd interdependenla intre pentru date suplimentare parodontale. lesuturile legate
I

procesu ui

Msdclarea gi r*mndeNerse e$se$&

Osul alveolar este resorbit gi depus in mod constant, ca rdspuns la solicitdrile funclionale care aclionea zd asupra

de biologia osului

9r regenerare, cititorul interesatse poate tnforma dintr-un manual cuprinzdtop 16

lui. Acest proces este cunoscut sub numele de remo_

delare osoasA Gig.2-I3). Osul exrstent este resorbit de osteoclaste, iar noua matrice osoasd este depusa de oste_ oblaste. De asemenea, osul rispunde la forJe care sunt

Ligamentul parodontal
fesutul conjunctiv moale interpus intre osul alveolar 9i cementul radicular este denumit lrgament parodontal.
Coronar fatd de creasta alveolard, ligamentul parodontal se unegte cu lamina propria a gingiei, in timp periapi_

mai mari dec6t pragul fiziologic Ai/sau care aclioneazd mai multtimp dec6tin mod fiziologic, situafie observabild in cazul migcarii orlodontice a dintelul. La aplicarea
unei

ce

l"

Structura lesutului parodontal sbndtos

.F

.-"&

"

'',a:.

=:

:'.,t."t:F.

--

- .= riind
-

2-14 Fotografie de mtcroscopie in lumi.'zale llustrdnd ligamentul parodontal - - 'ascrcule de fibre proprii de colagen

--. .C) 9i intre osul alveolar (AB). D, ; ,sectiune glef uiti nedecalcificata
9i vdzutd sub lumind

intre rdddcina acoperita de

,

Fig 2-15 Spaliul dintre fasciculele fibroase ale ligamentului parodontal (PL) este umplut cu celule, fibre nervoase gi vase sanguine (asterisc). AB, os alveolar; C. cement (sec{iune glefuit6 nedecalcificatd coloratd cu albastru toluidind).

- -'ziZ

polarizalil.

:r
.

:ontinua cu pulpa dentard" Latimea ligamentului

'- -::nlaleste de aproximativ 2OO Um. Acesta este cel : :-blire in treimea mijlocie a rdddcinii, iar ldtimea lui

cementoblaste 9i odontoclaste, osteoblaste gi osteoclaste, resturi celulare epiteliale Malassez, monocite,

macrofage qi celule progenitoare mezenchimale nedi-

,::-'3gte

:,ncli

dati cu varsta.

importante ale ligamentului parodontal sunt

.-..:."ea d ntelui la osul dtn jurul lui gi amortizarea fo(elor - - -.za e mari. Alt aspect foarte imporlant al ligamentu-. :arodontal il reprezintd funclia de rezervor celular. -. , ele noi, cum sunt fibroblastele ligamentului paro-

-,--al, cementoblastele 9i odontoblastele, sunt in mod :: -siant necesare pentru homeostazia tisulard giin cazul
'

ferenliate 9i celule stem. Resturile celulare epiteliale Malassez sunt ramdgile din teaca epiteliald radiculard a lui Hertwig 9i formeazd o retea continud ce inconloard rdddcina la o anumitb distanla. Funclia acestora nu a fost incd determinatd. Cu toate acestea, s-a speculat cd ar fi implicate in homeostazia gi in procesul de reparalie al parodontiului. Asemenea altor tesuturi conjuctive, subpopulalii de fibroblaste (in locul unei populalii omogene de celule fibroblaste) sunt prezente in ligamentul parodontal. Functia principald a fibroblastului din ligamentul parodontal este de sintetizare, organizare structurald gi remodelare a matrjcej extracelulare. Aceastd matrice este alc5tuita din fibre de colagen gi o masd amorfd de substanli de bazit care contine proteine non-colagene. Fibrele de colagen for-

:ar a\iei sa u regenerd =

ri

i. I nformali i su pl menta re despre

i

='mentul
.='atu
rl

parodontal pot fi gdsite in revizuiri recente ale

i de sPecialitate.rT -re

Struetaxr* 6* f*la,xcgX*

,:

igamentul parodontal pot fi gasite numeroase tipuri are diferite. Aceste celule cuprind fibroblaste,

Anatomia parodon!iului sdndtos gi bolnav

Fig2-16 lmagine de m croscopie optica a fascicolelor frbrelor de colagen 9i a fibroblastelor din ligamentul parodontal (colorare albastru toluidind).

Fig2-17 Fotograf e in microscopie optici ilustrdnd continuarea fibrelor ligamentului parodontal principal (PL) in osul alveolar (AB), unde sunt denumite fibrele Sharpey (SF) (colorare albastru toluidind).

meazd fascicule ce se intind, asemenea unei plase de pescuit tridimensional intinse, intre osul alveolar

9i suprafata radiculard (FiC. 2-Ia), iar spa{iul dintre fibre este ocupat de numeroase vase sanguine, fibre nervoase 9i celule (Fig. 2-15). Se considerd cd aceasta configuralie structuralZ oferd un atagament relativ flexibil al dintelui de osul inconjurdtor. Cele mai multe fibroblaste se alinieazd cu axul lor lung de-a lungul fiblelor de colagen (Fig. 2-16). La granita cu osul alveolar 9i cu cementul, fibrele nu se terminZ ci se continud sub numele de fibre Sharpey in interiorul acestor doud tesuturi mineralizate (Fig. 2-I7 gi

+-

a"tr

,8u

2-18). Numdrul de fibre care se inserd depinde de activitatea de remodelare care are loc la graniia dintre lesutul conjunctiv moale gi osul alveolar, gi de localizarea pe suprafa[a radiculard (vezi capitolul cement). Ligamentul parodontal conline de asemenea gi fibre
de oxitalan, acestea constituind doar o mica frac!iune din totalul fibrelor care alcdtuiesc ligamentul parodon-

Fig 2-18 Fotografie in microscopie opticd demonstrdnd inserlia fibrelor ligamentului parodontal principal (PL) 'in stratul de cement (C). Ca gi in osul alveolar, porliunile incluse in cement ale fibrelor de tesut conjunctrv sunt denumite fibre Sharpey (SF) (colorare albastru toluidind).

tal. Fibrele de oxitalan tind sd se orienteze paralel cu axul dintelui gi se insera in cement.

Structura lesutului parodontal sdndtos

*: * eostazia gi rem*ds*area - ;i -':- _- carodontal este un lesut conjunctrv foarte . : , ": :are este interpus intre doud lesuturi mineraliza_ : ,.' _.'e reprezinta in acelagi timp qi o sursd de celule

,::'-'-.aza tesuturi mineralizate. Este remarcabil cd - j:-: le condilii extreme ligamentul parodontal nu se -'. =azZ insugi. Se presupune cd celulele ligamen:.":Contal sintetizeazd gi secretd molecule care :z '-,neralizarea. Acest fenomen nu previne totugi -="'.=:cazionald a unor anchiloze tranzilorii sau per:- =' -=. Recent, s-a demonstrat de asemenea cd celucare intervrn lesutului dur. Doud e reglatoare importante sunt osteoprotegerina qi
la

; = =.rentului parodontal produc factori - ---,-enul de reglare al resorbliei

- :--

=-=:,:'ul activator al ligandului NF-kB. prezenla echi_'.-.a a acestor molecule reglatoare poate contribui _-.= _. a rAddcinii impotriva resorbliei.

-'asatura caracteristicd a ligamentului parodontal o

---. -rie rata crescutd de reinoire a acestuia. Se presu:a rala de reinoire din ligamentul parodontal este = "are falit de cea a oricdrui alt {esut. Fibroblastele
- _ :apabile nu numai sa sintetizeze, dar sd gi degrade-

= -arncea extracelulard. Etapele extra- 9i intracelulare .:=gradare ale matrrcii au fost descrise.

Cementul radicular
-=-:entul radicular reprezintd o denumire colectivd :=-iru totalitatea {esuturilor conjuctive care imbracd
li.

-: racin jle dentare. Cementul radicular se poate extinde

Fig 2-19 Fotografie in microscopie opticd ilustrdnd prezenla cementului afibrilar acelular (AAC) in regiunea joncliunii amelo-cementare. Apical, AAC fuzioneazd cu cementul fibros extrinsec acelular (AEFC). D, dentinS; ES, spaliul de smal! (colorare albastru toluidina).

- ataga fibrele principale ale ligamentului parodontal :: suprafala radiculard. Alte func{ii includ adaptarea
'"cercdrile

:=ste joncliunea amelo-cementard, sau poate fi int6lnit --c forma de insule mici care acoperd smallul cervical. r-nclia primard a cementului radicular este de a inveli

absentei unei matrici de colagen, a organizdrii structurale a matricei de colagen 9l a prezenlei sau absenlei

::ziliei dintelui la situatii noi, repararea defectelor radi:'llare 9i proteclia pulpei dentare. Dificultili int6lnite in

matricea de cement. in plus, mai difera intre ele prin localizare, rala de forrnare, compozilia biochimicS, gradul de mineralizare gi funclie. Modelul celulelor distributieieste influen!at de tipul dintelui, vdrsta qivariatiile individuale. Astfel, este posibila doar descrierea
localizdrii diferitelor varialiuni de cement la din{i umani. Cementul afribilar acelular (AAC) este prezent in regi u nea joncli u n ii a melo-cementa re, unde acoperd

in

de regenerare a lesutului parodontal pierdut parodontitei, :atorit5 au reinnoit interesul clinicienilor gi

al cercetatorilor fatd de biologia cementului.20 24

Tipur$

**

cen*ent, dix*rifue,;gie gi

$a;l"xegie

[a dintele uman putem gasi patru tipuri diferite de

cement. Acestea se disting pe baza prezenlei sau

suprafale mici de smalt (Fig. 2-19). AAC poate continua cu cement colagenos pe ridacind sau poate forma insule izolate pe smal!. Acesta nu conline

Anatomia parodontiului sdndtos 9i bolnav

Fig 2-2O Fotograf ie d e tra nsm isie electrono-m icroscopici coronar fata de joncliunea amelo-cementard prezentdnd imaginea stratificati a cementului afibrilar acelular (AAC). D, dentinS; ES, spa{iul de smal{.

Fotografie de microscopie opticd prezent2nd structura destul de omogend a unui strat sub{ire de cement fibros extrinsec ace ular (AEFC) din po(iunea radiculard cervicald. Fi brele ligamentului parodontal principa I ( PL) strdbat sub denumirea de fibre Sharpey intregul strat de cement p2nd la jonctiunea cu dentina (D) (colorare albastru toluid ina).

Fig2-21

celule sau fibre de colagen. Datoritd con{inutului inalt de protetne non-colagene, AAC se coloreazd intens la agenti de colorare bazici 9i este dens in electroni comparativ cu metalele grele (Fig. 2-20)"
AAC se poate forma gi cdnd epiteliul smallului redus se retrage sau se dezintegreaza punctual- pierderea

te dintr-o aglomerare densd de fibre. Aceste fibre se interdigiteazd cu fibrilele de colagen dentinar
la nivelul joncliunii cemento-dentinare, traverseazZ

drept sau uqor oblic stratul de cement, pardsesc cementul 9i se continui cu fibrele principale ale
I i

ga

mentu

i pa rodonta I (F iC.

2-2I).

Pe pa rtea opusd

cdptugelii epiteliale insemn6nd cd tesutul conjunctiv vine in contact cu suprafala de smalt expusd.
S-a sugerat cd AAC este un coprecipitat de minera-

a ligamentului parodontal, fibrele tesutului conjunctiv

le gi componente ale fluidului tisular. incd nu este clarin ce mdsurd celulele lesutului conjunctiv local sunt implicate directin formarea de AAC. Aspectul

sunt de asemenea inserate in osul alveolar. Porliunile inserate ale fibrelor pnncipale ale ligamentului parodontal sunt denumite fibrele Sharpey (Fig. 2-22). La
nivelul frontului de mineralizare al AEFC, aproximattv 30 000 de fibre principale ale ligamentului paro-

stratificat al AAC sugereazd perioade de depunere alternate cu perioade de repaus" Degi AAC poate avea funclie de sigilare la nivelul joncliunii amelo-cementare, nu existd incd date conform cdrora
aceastd varietate de cemeni ar avea vreo relevanld

dontal per mm2inlrd in cementul mineralizat. Acest

numdr foate mare de fibre inserate indicd importanta acestei varietdli de cemeni in atagamentul dintelui.
AEFC este bogatin proteine non-colagene. Doud din-

ire acestea

c inicZ.

sialoproteina osoasd gi osteopontinase acumuleaza cu precddere in regiunea jonctiunii cementodentinare 9i in alte pa(i cu deficit de colagen. Structura AEFC este relativ omogend.

Cement fibros extrinsec acelular (AEFC) predomind in treimea cervicald gi medie a rddacinii. La dinlii anteriori, acesta se poate extinde mai spre
apical. AEFC nu conline celule dar, poseda o matri-

Cementul stratificat mixt celular GMSC) acoperZ prima pdnd la a doua treime apicald a radZcinii 9i furca{iile. CMSC este un amestec de straturi alter-

ce de colagen care, constd in cea mai mare par-

Structura lesutul ui parodontal sdndtos

Ftg2-23

Fotografie

de microscopie opticd ilustr2nd zona de tranzilie de la cementu/ fibros extrinsec acelular (AEFC)
loca)izat cerv cal spre

: i 2-?2 Fotografie de transmisie electrono-microscopicd : -:^J penetrarea fjbrelor ligamentului parodontal (PLF)

cementul stratificat mixt celular (CIVSC)

Iocalizat mai apical.
D, dentinZ (secliune

. ,. :I
'

,-.-:ntul fibros extrinsec aceluiar (AEFC) la nivelul

liniei -era)izare (vdrfurile sage!ilor). Po(iunile de fibre inclu-,EFC-ul mineralizat sunt denumite fibrele Sharpey lB. cementoblast.

glefuita nedecalctficati coloratd cu albastru

tolu id ind ).

=3

2-24 Fotografie de microscopie opticZ prezentdnd

.rf e glefu td nedecalcificatd colorata cu albastru na).

, ..- :u! a neregulatd 9i stratificati a lacunelor de cemento- l ,r cernentul stratificat mixt celular (CN,lSC) D, dentlnS

'- _. :

::,.

Fig2-25 Fotografie de microscopie in lumina polarizata ilustrdnd imaginea stratificata g grosimea neregulatd a cementului stratificat mixt celular (Cl\,lSC). Materialele birefringente precum cementul gi dentina (D) prezintZ varialii de culoare gi luminozitate sub lumind polarizald. Orrentarea fibrelor de colagen contribuie la aceste variatli. PL, ligament parodontal (sec!iune glefuitd nedecalcificata colorati cu aibastru toluldind).

Anatomia parodon!iului sdndtos 9i bolnav

Fig2-26 Fotografie de microscopie opticZ prezentAnd o lacund de resorblie (RL) in dentinZ (D), umpluta complet cu cement reparator. CMSC, cement stratificat mixt celular (secliune glefuita nedecalcificaticolorata cu albastrLr toluid inZ ).

native de AEFC qi de cement fibros intrinsec celular (CIFC) (Fig. 2'23, 2-24, 2-25). Grosimea straturilor individuale de cement, precum 9i secvenla depu-

nerii cementului sunt aleatorii. CIFC poate exercita o funclie adaptativd de ajustare a dintelui la not cerinle, in timp ce AEFC ar putea contribuitemporar

la ancorarea dintelui in osul inconjurZtor. Cementul f ibros intrinsec celular reprezintd o componentd a CMSC, dar poate apdrea gi individual (de exemplu fdra AEFC). in acest caz, CIFC apare de obicei ca lesut reparato(, care umple defectele de fraclurd sau de resorblie ale rdddcinii (FiC. 2-26)'
Astfel, pe ldngd faptul cd are acelaSi model de distribulie ca gi CMSC-ul, CIFC poate fi gZsit ortun-

Fotografte de microscopie opticd prezent6nd numeroase cementocite in lacunele celulare din cementul fibros intrinsec celular (CIFC) (sectiune glefuitZ nedecalcificatd coloratZ cu albastru toluidina).

Fig2-2V

de pe raddcind unde existd lacune de resorblie. in

e r adicular it se gdsesc in por{iunea radiculard apicald. Fibrilele de colagen ale CIFC sunt intrinseci (de exemplu,
m
aj

azd f oarle m ult in cad ru I Cl FC-ului, atat di n pu nci de

oriiatea cazurllor,

cav

itali d e reso

b{i

vedere al numZrului total, c6t 9i al distributiei -cu cele mat multe cementoctte aflaiein imediata apropiere a joncliunii dentinocementare. Depunerea matricealS

ele nu se extind din stratul de cement cdtre spatiul ligamentului parodontal). Astfel, CIFC in forma lui cea mai simpld nu contribuie direct la ataqamentul dintelui. Parte din matricea CIFC colagenos poate prezenta un model structural foarte bine organizal, in timp ce alte po(iuni ale matricei nu sunt organizate structural. O trdsdturd caracteristtcd a CIFC-ului o re prezi ntd prezenla cel u lelor incorporate den u m iie

rapidd este probabil explicatia pentru care celulele

ajung sd fie incorporate in matrice. f3*nam

iaa

eegi?'?tu'a!*

Spre deosebire de os, cementul la nivelul dinlilor umani

este avascular 9i neinervat, nu se supune unei remodeldri fiziologice gi cregte in grosime pe parcursul vtetii.
Cregterea in grosime a cementului poate avea loc pe sea-

cementocite

(F iC.2-27

. N u ma ru I acestor cel u le va ri-

ma altor iesuturi, gi nu toate varietalile de cement cresc

Distructia lesuturi lor parodontale

.'-. 't
.
-

:,:

agi ritm. Cregterea in grosime a AEFC este foarte

r, '-

ptmlan, iar AEFC cregte mai rapid --.:"afetele rad jculare distale decdt pe cele meziale medie :regte de pdnd la 30 de ori mai rapid dec6t AEFC, :,,.,!n la drntrr de maimula. Abilitatea remarcabila a :e a se depune foarte rapid in anumite puncte ar
gi 9i

24

ffiistrue{ia
$esuturi $on parmdnrxtale
Existd foarte multe informatii

cu privire la patogeneza

=' explica funclia acestuia de reparare radiculara :-:"e a pozitiei dintelui. Depunerea mai regulatd

. = ,cesiea, varialii structurale pot fi prezente la nivelul -:.,,Pe mZsuri ce fibrele Sharpey traverseazd stratul
=nent, acestea igi pot modifica ugor orientarea de strat de AEFC la altul, astfelincat linii de cregtere -.Z1are pot fi inierpuse intre siraiurile individuale de

=ia

a AEFC poate explica

aspectulsdu omogen. Cu

gi histopatologia bolilor parodontale la oameni gi animale.26 28 Scopul acestui capitol nu este de a oferi o descriere detaliatZ a alteririi lesutuluiin toate formele bolilor parodontale. Accentul va fi pus pe cele mai evidente alterdri structurale gi functionale associate celor mai comune forme ale bolilor parodondate; de exemplu, gingivita cauzald de placd 9i parodontita cronicS. Prezenta plZcii bacteriene este esentiald in dezvolia-

:.-. Oricum, structura AEFC nu se poatecompara nici

atuncic6nd mecanismele de ap5rare la nivelul gingiei slZbesc temporar. Dacd

gingia nu se reface, se dezvoltd o pungd gingivald. Cum epiteliul jonctional joaca un rol important in men!inerea

rea gingivitei. Gingivita apare

-=iade cu structura CIFC, care este foarte heteroge-

:'
,

cauza prezentei cementocitelor 9i a depunerilor

gi

sanatalii parodontale, se presupune ca inilierea boli-

..:e structurald o vom gdsiin CMSC, unde AEFC

se suprapun unul peste celdlalt.

lor parodontale este legata de transformarea epiteliului lonclionalin epiteliul de pung5.10 Progresia gingivitei a fost imparlita in trei stadii: leziunea inilia15, timpurie 9i stabilita.2e Aceasta clasificare clasicd a fost revizuitd.30 Gingivita cronicd poate persista pentru o lungd perioada de timp, fara a se transforma in parodontita. Astfel, viziunea predominantd este cd nu orice leziune gingivald evolueazd intr-una parodontala. Cu toate acestea, din

r: ul ci:ei* #l rsrnfitLtlui
:
a f 0et6ntagx

?n

r*gsru#rfrr*a

- ' --. -Z\ le intalnjte in incercdrile

.

de a regenera parose pot datora, in mare mdsurd, cementului

=" =.trl nou trebuie (1) si fie depozitat pe o supra:'.: ':C cularZ anterior contaminatd, trebuie (2) sd fie , ':-. ferm de o suprafatd instrumentatd gi modificata .:':::c nii, 9i in mod ideal ar trebui (3) sa imbunatS-

motive necunoscute incd, leziunea gingivalZ stabilita

poate evolua intr-o leziune parodontald, care este caracIerizatd printr-o cregtere apicalZ a epiteliului de punga gi o adancire a pungii. Adancimea pungii parodontale

.'-:-

frnc{ia de atagament. S-a postulat ideea ca CIFC

CIFC-ului la rFtddcinit pare cagtig

-rai pu!in dorit decAt AEFC, deoarece in principal =

cauzeazd modificZri structurale gi func{ionale dramati-

":'nentul - -, rr asigurZ
- ::,pJne

afi

inferior, iar
Se

in niciun atagament clinic.

cd aplicarea terapeutici a proteinelor matri-

=' : de smal! ar favoriza formarea de AEFC. Cu toate ...ea, majoritatea studiilor histologice nu confirmd : :S- UCrU. Ralionamentul aplicdrii proteinelor matri=. : de smal! in terapia parodontalS regenerativd se

ce: (1) migrarea apicald a biofilmului gi transformarea plScii supragingivale in una subgingivald; (2) ldrguea ariei suprafetei libere a epiteliului ducdnd la cregterea expunerii la placa bacterianZ; (3) o cregtere a fluxului
exudatului gi a migrdrii neutrofilelor. Spre deosebire de gingivita, parodontita cauzeazd distructia aparatului de ataqament parodontal 9i poate astfel duce la pierderea

'

-=.za pe ipoteza cb astfel de molecu le su nt sintetizai= ce ulele tecii radiculare Hertwig gi stimuleazd dife-

timpurie a dinlilor. Cauzele care stau la baza distrugerii lesutului gi pierderii atagamentului dinte ui par sd fie
aceleagi la toate formele de parodontite. Factorul eiiolo-

:rea celulelor dentare foliculare in cementoblasNumeroase studii aratd cE proteinele matriceale ral! au un spectru mult mai larg de activitdti, cu - iitudine de efecte asupra multor tipuri de celule,

gic responsabil pentru dezvoltarea gi evolulia gingivitei qi a parodontitei este placa bacteriand. Bacteriile pot cauza allerdri tisulare patologice prin mrjloace directe sau indirecte. Este general acceptat faptul cd cea mai

: -s v asupra

bacteriilor.25

Anatomia parodontiului sdndtos 9i bolnav

Fig2-28 lmagine clinicd ilustr6nd gingivita instalata, caracter zald de edemulgi eritemul gingiei. Prin bundvointa PD Dr G. Salvi. Fig2-29 Fotografie de microscopie opticd ilustrdnd caracteristicile histologice ale unei leziuni gingivale instalate. Observali proiecliile digiforme ale epiteliului lonclional (JE) in lesutul conjunctiv gingival (CT), infiltratul celular din lesutul conlunctiv gi numdrul mare de vase sanguine (colorare cu albastru toluidina).

mare parte a distruc{iei tisulare este cauzatd indirect de rdspunsul gazdei la infectie.

Clinic, gingivita margrnal cronicd se caracterizeazd prin edem, eritemul 9i sangerarea gingiilor, addncirea sulcusului gingival, detagarea par\ialZt a epiteliului jonc{ional de suprafa{a dintelui, Qi cregterea ratei fluxulur fluidului crevicular gingival (FiC. 2-28). Din punct

nalii digiforme ad6nci. Detagarea epiteliului jonclional de pe suprafala dinteluiin portiunea coronard duce la formarea pungi gingivale (Fig. 2-30). Epiteliul pungii este bogat populat cu leucocite, predominant neutrofile, care migreazd

in pungd.

de vedere histologic, leziunea gingivald stabilitd este caraclerizald de prezenla unui infiltrat celular in lamina propria adiacentd epiteliilor jonctional 9i sulcular
(FiC. 2-29). Infiltratul celular este dominat de limfocite

O data cu formarea pungii, epiteliuljonclional poate migra apical 9i inflamalia poate evolua spre momentul in care se instaleazi parodontita. Semnele clinice ale

parodontitei includ eritemul 9i sangerarea gingiei, formarea pungii parodontale, supuralia, pierderea osului
alveolar gi a ligamentului parodontal, gi cregterea mobi-

9i celule plasmatrce, dar sunt prezente gi macrofage. Disolu{ia tesutului poate incepe la nivel perivascular, 9 se poate rdspandi mai I\rziu in lesutul conjunctiv. Degradarea lesutului este evidentiata prin pierderea fibrelor de colagen, fiind afectali 9i alli constituenli matriceali extracelulari. Atdt migrarea neutrofilelor cdt gi fluxul exudatului prin epiteliuljonc{ional sunt puternic crescute. Datorita unei proliferbri celulare puternice, epiteliul jonc{ional migreazFt mai ad2nc in lesutul conlunctlv, gi formeazd o interfald ondulatd cu invagi-

litalii dintelui (FiC. 2-31). Din punct de vedere histologic, leziunea parodontald este caracterizalEr -pe l2tngd caracteristicile leziunii gingivale stabilite- de o migrare apicala suplimentara a epiteliului jonclional, De adAncimea pungiigide extinderea suplimentard a distrucliei tisulare in ligamentul parodontal gi procesul alveolar
(FiC. 2-32,2-33). in {esutul conjunctrv infiltrat, celulele B pot fi predominante fata de celulele T, iar plasmocitele

par a fi tipul dominant celular in leziunea parodontald.

Degrada rea matrice i extrace
I

u la

re cauzeazd pierd erea

Distruc!ia lesuturi lor parodontale

Fig 2-31 lmaginea clinicd a unei parodontite, cu retrac{ie gingivalS, edem 9i eritem. Prin bunavoinla PD Dr G. Salvi.

fig 2-30 Gtdnga)Fotografie de microscopie opticd prezentdnd o pungd gingival- (GP), cu epiteliulpungii(EP)giplaca bacteriand (BP) aderenti de suprafata dintelui (colorare cu albastru toluidind).

lr

?-33 Magnificalia mai mare a pungil parodontale (PP) prezentati in Fig2-32. Punga parodontald separi placa bacteriani (BP) de epiteliul pungii (PE). Epiteliul pungii a migrat mai ad2nc in lesutul conlunctiv gingival, unde sunt prezente infiltrate celulare inflamatorii (Cl) gi numeroase vase sanguine (colorare albastru toluidina).
Fig Fig 2-3? 6tdnga) lmagine histologicd a pungii parodontale (PP). Observa{i masa de placd bacterianZ (BP) aderenta de suprafata cementului (C) gi infiltratul celular (Cl) din tesutul conjunctiv gingival (colorare al bastru tolu id ina).

2l

Anatomia parodon!iuluisEndtos gi bolnav

Fig 2-35 Detartrajul 9i surfasajul radicular poate cauza formarea de fisuri gi microfisuri in matricile cementului (C gi ale dentinei. Observati cd bacteriile pot coloniza spa!i le din regiunea fisurii. Fotografie de transmisie electrono-m croscopicd.

Fig2-34 Fotograf e de microscopie opticE prezentdnd calculi dentari (DC) 9i plac- bacieriand (BP) aderentd de suprafala cementului (C) (colorare albastru toluidinZ).

ataga mentu

ui

{esutu

i conj

nctiv at6t la n ivel u I osu

alveolar, cat gi la suprafa!a rddacinii.

in

plus, stratul

de cement va deveni expus pungii sau mediului oral, astfel incdt placa bacteriand poate adera la suprafata de cement expusd (FiC. 23a). Alterdrile structurii gi
compozitiei cementului includ acomodarea superficiald

2-35). Astfel, cementul gi dentina radiculard pot servi drept rezervoare pentru recolonizarea bacterianZ a suprafe{ei radacinii, gi pot prezenta un risc potenlial de infectare pentru pulpa dentarS. Semnificalia acestei posibile rute de recontaminare nu este clard, din moment ce bacteriile vor recoloniza oricum suprafala
rdddcinii tratate. Avand in vedere ci parodontila cauzeazd distrugerea aparatului de atagament, netratarea ei poate duce la pierderea timpurie a din{ilor. Terapia parodontald regenerativd are ca scop restaurarea structurii gi functiei parodontiului. inainte de a se lua mdsuride regene-

a bacteriilor gi a alior produse, hipermineralizarea

dezvoltarea localtzald a lacunelor de resorbtie radicularEt.22in plus, deiartrajele multiple pot reduce grosimea

cemeniului. indepartarea totald a cementului gi apari{ia de microftsuri facilileazd pdtrunderea in rdddcina dintelui a diferitelor substan!e, inclusiv a bacteriilor(Fig

Referin!e

; :: -:-, , e problema inflamaliei. in acest : , -= :. riofilmu pldcii, trebure maiintai

'-. ' '='a:

I3 Schiott CR, Loe H. The org

n and varatron n number of leukocytes n

the human sa iva. J Periodonta Res 1970;5:36-41. 14. Saffar JL, Lasfargues JJ, Cherruau M. Alveolar bone and the alveo ar process: the socket that is never stable. Periodontol
2OOO

.: -.- s=rnificativ.

Detartrajul qi planarea ,a:rnsiderate componenta primard

:arodontala.

1997;13:76 90. 15 Sodek J, lVcKee MD. Molecu arand ce lular bologyof alveolar bone. Periodontol 2004 2040 :24:99 126. 16 Buser D (ed). 20 Years of Guided Bone Regeneration n lmplani Dentistry, ed 2. Berlrn: Quintessenz, 2009.
17

?eserinte
1B

Beertsen W, McCulloch CA, Sodek J. The periodontal ligament: a un que, mult functional connective tissue. PeriodontoL 2000

1997;13:20 44.
McCu loch CA, Lekic P, McKee MD. Role of physicalforces in regu
lat ng ihe form and funciion of the perLodontal igament. Periodontol

,--

-:gy

of g ngivitrs J Cl n Periodonto 1986;

, -.'.- s.etus n the Unted States: prevalence of inf am ' . : seases. J Dent Educ 1985:49:354-367. '.-:.,'zr S, Schroeder Ht, SeymourGJ, Kornman KS.
'ogenes s of periodontitis: summary of develop:ai ons and future directions. Periodontol 2000
Development and genera structure of the perio

2000 2400;24:56-72.
19. Berkovitz BK. Periodonta
I

gament: structural and cl nical correLates.

Dent Update 2004;31:46 54. 20

21

Bosshardt DD. Are cementoblasts a subpopulation of osteoblasts or a

un que phenotype? J Dent Res 2005;84:390 406.

Bosshardt DD, Schroeder HE. Cementogenesis reviewed: a comparison between human premolars and rodent molars. Anat Rec

1996:245:261 292.
22 Bosshardt DD, Se v g KA. Dental cementum: the dynamic tissue covering of the root. Periodontol 2040 1997;13:4I-75. 23. Grzeslk WJ, Narayanan AS. Cementum and periodontal wound heal ng and regeneration. Crit Rev Ora Biol lVed 2002;13:414484. 24 25 Saygin NE, Giannobile WV, Somerman lVlJ. Molecular and ce I b ology
of cementum. Perlodontol 200A 2040:24:73

:-

-:

-.o 2400 2000;24:9 -

27

:-*:'man

MJ. Deveopmentand regeneraton ofthe

.^' :''a

lesand contrasts. Perodontol 2000 1999;19:&

DD. Structure of periodonta tlssues in health and

',-:-to -:. :'

,
. :'.

..-,'li

2000 2006:40:11 28.

98.

,',: sh LJ, Narayanan AS. Molecu ar and cel biology of : :" :Contol 2000 2000;24:28-55. - stgarten MA. The gingival tissues: the arch tecture of
120.

Bosshardt DD. B ologica mediators and per odontal regenerat on: a review of enamel matrix proteins at the cel ular and molecu ar levels.
J Clin Periodontol 20OB;35(Supp.

B):87 105.

:':iection. Periodontol 2000 1997;13:91

26.

Page RC, Schroeder HE. Perodontitis in man and other animals: a

-.. .- -

-,: L Anatomic characterist cs of g ngiva: a c in cal and of the free and attached g ngiva. J Periodontol -.,:,-dy '-3.

comparat ve review. Basel: Karger, 1982. Schroeder Ht. Palhobiologie oraler strukturen. Base: Karger, i99i. 28 Report of the American Academy of Periodontology: The pathogenes of periodontal dlseases. J Periodontol 1999;10:457470. 29 Page RC, Schroeder HE. Pathogenesis of nflammatory periodonta d sease: a summary of current work. Lab lnvest 1976; 27
s

'..-.': )). Lang NP. The junctional epthelium:from health to ,.'-. - l:n.Res2005;84:9 20. -,','- lauisch GehrP, LangNPVariab tyof histologiccriteria in ' . , -:z:-|y human gingva. J Periodontal ResI9BT;22:468472. , !-zr S. ldent ficat on of genes differentia ]y expressed in =1\1,

33:235-249.
Kinane DF, L ndhe J. Pathogenesis of periodontal disease. ln: L ndhe (ed). Textbook of Per odonto ogy. Copenhagen: lVunksgaard, 1997.
J

-rman perodontal igamentf brobasts vs. human gingva

s by DNA microarray analysis, J Deni Res 2002;81:399 405.