I

Tratamentul retractiilor gingivale prin utilizarea regenerdrii tisulare ghidate sau a Emdogain@-ului

0biective
Obiectivul principal al acoperirii radiculare este restaurarea completi a tuturor structurilor anatomice pe suprafala radiculard denudatZ. Histologic, aceasta in-

clude regenerarea ataqamentului parodontal

cu for-

mare de cement nou, de ligament parodontal nou gi de

os alveolar nou- gi recrearea unei morfologii funclionale

Criterii de seleclie pentru proceduri cu lambouri avansate coronar cu GTR sau EMD versus grefi de lesut conjunctiv
Meta-analizele au indicat cd grefa de tesut conjuctiv reprezintd o tehnicd foarte predictibild pentru acoperirea radiculard in cele mai multe situalii, confirmdnd astfel experienla clinicd a multor clinicieni, degi analizele nu au prezentat nicio imbundtdtire semnificativd statistic fata de lambourile avansate coronar (CAF), gi cu atdt mai putin obtinerea acoperirii complete"a-7 Cu toate acestea, un review sistematic recent a prezentat

gi estetice a complexului mucogingival. Succesu I rezultatul

ui

ch i ru rgiei plastice parodontale

in tratamentul defectelor de tip retraclie, este condi!ionat de urmitoarele criterii:1,2

r r . r

Acoperirea completd a retracliei pAnd jonctiunii smalt-cement Ad6ncimea pungii <2mm

Absenta sdngerdrii la sondare Gingie keralinizald adecvatd

la

nivelul

rezultate mai favorabile pentru acoperirea radiculard completd, reducerea retractiei, c2gtigul de atagament clinic Ai c6gtigul de lesut keratinizat, in urma compardrii grefelor de lesut conjunctiv combinat cu CAF versus
CAF exclusiv.s

Asortare cromaticd adecvati a tesuturilor inconjurdtoare.

lnd ica!ii
I

Disconfortul raportat de pacientiin urma procedurii de prelevare a grefei tisulare conjunctive subepiteliale
nu este surprinzdtor.e Un avantaj categoric al lamboului

nd icali le pentru acoperi rea r adicularEt folosi nd teh n ica

i

avansat coronar (CAF) cu GTR sau EMD

lamboului avansat coronar fie cu regenerare tisulard

ghidatd (GTR), fie cu derivali matriceali de smalt (EMD;
Emdogain@, Straumann AG, Basel, Elvelia) nu diferd

il constituie lipsa necesitdlii uneizone chirurgicale secundare penUn studiu de reintervenlie a demonstrat c69tig de os

tru a obtine tesut donator.

de cele pentru chirurgia plasticd parodontald convenlionald. Tratamentul retractiei gingivale poate fi justificat prin:

in urma intervenliei chirurgicale cu GTR pentru retrac!ii.to in plus, studiile histologice au ardtal c5, vindecarea apdruld in urma aplicZrii de membrane (GTR) sau

. r . . . .

Sensibilitate radiculard crescutd Carii radiculare3 (Fig 9-1)

Abrazii (FiC9-2)

Defecte cuneiforme (Fig 9-3)

Acoperirea radiculard preprotetici pentru a evita coroane supraextinse (Fig 9-4) Cerinle estetice ale pacientului (Fig 9-4).

a EMD-ului este caracterizald de regenerarea structurilor parodontale,ll 15 in timp ce reparalia parodontald cu un epiteliu jonclional lung poate apdrea in urma aplicdrii grefelor de lesut conjunctiv.l6 intr-un studiu s-a observat cZt grefa de tesut conjunctiv a provocat
reso r bli

e r adiculard.lT

intrucdt cele mai multe grefe pentru acoperirea radiculard se efectueazd ca rZspuns la cerintele estetice ale pacientului, rezultatul esteiic final trebuie evaluat precum clinicianul decide care procedurd chirurgiclS indeplinegte cel mai bine nevoile pacientului. Armonizarea culorii gi contururile tisulare reprezinta rezultate importante pentru pacient. in general, o zond extinsd de lesut keratinizat este consideratd ca fiind un rezultat pozitiv, insd in majoritatea cazurilor, grefa de tesut

lndicatiile optime pentru un tratament de succes sunt

defectele Millerde clasa lgi ll. La momentul intervenliei

chirurgicale trebuie asiguratd inexistenta inflamatiei. Pentru suprafetele radiculare denudate definite ca fiind defecte Miller clasa a lll-a sau a lV-a, se poate obline doar o acoperire parllald, astfelinc6t metode alternative de tratament trebuie luate in considerare.

Regenerarea tisulard ghidata

Fig 9-1. Proces carios pe suprafala radiculard denudatb a caninului drept max lar.

Fig9-2 Abrazii, induse probabil de o tehnica de periaj traumati zantd, gi prezenla unei corticale osoase subltri sau ch ar absenta acesteia.

Fig

9-3

lVutiple defecte cuneiforme

Fig 9-4 Din motrve estetice evidente, ambri canini maxilarr, necesi td chirurgie plast cd parodontalS, inainte ca medicul protettc an si inceapb o noud restaurare.

conjUnctiv adaugA lesut, creand astfel dimensiuni mai mari gi mai voluminoase decat cele existente in mod

normal la cazurile sdndtoase. Nu sunt rare cazurile in

care se efectueazd o gingivoplastie secundari pentru a

in general, lam boul avansat coronar poate crea un aspect mucogingival

elim ina neregularit5tile suprafelei.

mai natural.

studiu care compard CAF+CTG cu CAF+EMD.e Nu au fost observate diferenle semnificative, cu exceptia unui c6gtig mai mare de tesut keratinizatin urma proceduriicu CTG. Cu toate acestea, la compararea rezultatelor procedurii CAF+EMD cu procedura cu CTG subpedicular rezultatele au fost in favoarea procedurii cu grefA.25

in prezent, existd un singur

Recent, intr-un review sistematic, s-au comparat rezultatele clinice ale lamboului avansat coroanal combinat cu aplicarea de membranZ barierZ cu rezultatele

crocedurilor cu lambou avansat coronar gi grefa de ,esut conjunctiv (CTG).8 Pebaza unei meta-analize a7 srudii controlate randomizale,rs 24 s-a concluzional cFt rrocedura implicdnd grefa de lesut conjunctiv (CTG) a dus la o reducere mai semnificalivd a retracliei gi

Regene rarea tisu IarS gh idat6

S-au dezvoltat numeroase tehnici de chirurgie plasticd parodontalS pentru lralarea defectelor de retrac{ie gingivala. O procedura posibila o reprezintd plasarea unei

a un cdgtig mai mare de lesut keratinizat, in schimb .:J s-a observat nicio diferentd semnificativd in ceea

membrane care este suturatd de suprafata radicularb denudatd, urmatd de acoperirea cu un lambou pozi{ionat coronal.le-22,26-31utilizarea metodei cu GTR (fie cu

:e privegte acoperirea completi a rdddcinii gi c2gtigul

a asamentulLri clinic.8

membrand bioabsorbabild, fie cu neresorbabilS) impune acoperirea completd a membranei la momentul in-

Tratamentul retractiilor gingivale prin uiilizarea regenerdrii tisulare ghidate sau a Emdogain@-ului
observat niciun efectin ceea ce privegte alli parametri

terventiei gi pe parcursulintregii perioade de vindecare,

intruc6t, in majoritatea studiilor, expunerea membranei a compromis rezultatele. Pe baza unor meta-analize, acoperirea rddbcinii cu
GTR poate fi utilizatd cu succes pentru a trata defectele

clinici. Aplicarea adilionali de Emdogain@ pe suprafala radiculard nu a im bundtalit rezultatul clinic.37

Datele meta-analizei au ardtal de asemenea cd adigrefd osoasd de subsiituire nu a adus niciun bede tia neficiu adilional gradului de acoperire radicularZr (79% +16% vs 78.5 % tI4.I"/" fdrd grefd); totugi, trebuie subliniat faptul cd, au fost analizale doar un numdr mic de studii.32

de retraclie gingivala. lnterven{ia mucogingivalS convenlionald utilizdnd grefe de tesut conjunctiv (CTG-uri) a rezullat intr-o acoperire radiculard mai bund, intr-o lilime mai mare a gingiei keratinizate giintr-un procent mai mare de cazuri cu acoperire radiculard completS; insd, diferenla privind c2gtigul de ataqament nu a fost
sem nificativd 5t2f i5{i6.5,6,32

Mletsda
Se inser5 o membrani barierZ (bioresorbabilS sau neresorbabili) intre suprafata radiculard denudaid gi lamboul mucoperiostal, se fixeazi prin suturi sau ace gi se acoperd complet cu un Iamboul pozitionat coronar. Membrana neresorbabild trebuie indepdrtatd intr-o a doua intervenlie chirurgicald dupd aproximativ 6 saptdmdni.

Cu toate acestea, un review sistematic recent,B ba-

zal pe mela-analiza a dou5 studii, a concluzionat ci

aplicarea adilionalZ de membrand barierZt sub CAF nu a rezu ltat in d iferenle sem n ificative pentru n ici u n ul d ni

tre rezultatele clinice (acoperire radiculard completd,

reducerea retracliei, c6gtig clinic de atagament gi c2gtig de lesut keratinizat) comparativ cu lambourile pozitio-

n2ls sspsn2l

.33-35

llilizarea membranelor bioresorbabile sau neresorbabile reduce semnificativ adancimea retracliei comparatd cu mdsurdtorile initiale.5,20,31'36 Prin studii de meta-analizd, s-a demonstrat o acoperire medie a defectului de 75% + I7.0% 9i o acoperire completd de 42%.32 Trpul de membrand nu a influentat reducerea ad6ncimii pungii parodontale (0.4+0"5mm vs O.1t0.4mm), cdgtigul de atagament clinic (3.2t1.6mm vs. 3.1+1.Omm), gingia keralinizald (1.2+1.0mm vs.

Figurile 9-5 9i 9-6 ilustreazd aplicatiile clinice ale terapiei GTR in tratamentul retracliilor gingivale.
l6l^*x.!^-^^ 1..d^4i:l^d!rrrlt! rrruvfJsr rur ws ^t vuasrqiirrsit Ltr Mltt ^^*::l^. vsr r.ryl

$i a defectelor cunelforme
Obturatiile gi cariile existente se indepdrteazd complet dupa o anestezie locald. Defectele dentinare sau defec-

tele cuneiforme vor fi denudate folosind chiurete sau

i

nstru mente rotative fi ne.

u

0.9tO.9mm) sau procentul de acoperire radiculard (7 4,3%t5,7 % vs.7 6,3%t73,27o).32 Cazurile Iralale cu membrane bioabsorbabile au prezentat un procent
mai mare de acoperire radiculard completd comparativ cu cazurile tratate cu membranele neresorbabile (45.0%t20.9"/o v s. 35.0o/" +I7 .2%).
Conditionarea suprafelei radiculare a dentinei denudate utilizdnd tetraciclind clorhidricd are ca rezuliat

Setartaj

I pree$seretsr

Este necesard efectuarea unei debridZri atente a den-

tinei radiculare expuse, pdstr6nd pe cat posibil gingia

marginald neatinsZ.

**md!{!mnarea $upnafm{*i radlcu*arc

Frecvent, se utilizeaz5 o solutie de tetraciclina clorhidricd (5-10%), care este aplicati cu ajutorul buletelor de vatd sterile pe suprafata radiculara detartratd timp de 3

decalcifierea Ei expunerea fibrelor de colagen, decontaminarea bacteriand gi eliminarea smear-layer-ului. Scopul este de a incetini cregterea epiteliald 9i de a susline atagamentul lesutului conjunctiv. Condilionarea suprafe{ei radiculare ca adjuvant la terapia GTR a
prezentat un procent mai mare de acoperire radiculard completd comparativ cu terapta GTR singurd (5L,7% +

minute,. La fiecare 30 de secunde buleta de tetraciclind este schimbata gi solutia este presatd in dentind. Dupd spdlarea cu o solulie salina sterilS, suprafala trebuie sa aiba un aspect alb opac, mat" Ca alternativS, se
poate folosi gelul EDTA (PrefGel, Straumann AG, Basel, Elvelia).

22,4% vs.32,I% + 15,I7"); cu toate acestea, nu s-a

Regenerarea tisu larb gh idata

Fig9-5 Exempluclinical unei proceduri deregeneraretisuardghrdataintratamentu

uner retracli gingivalefolosrndomembranineresor(b) Dupd detartralul gi planarea radicu:':. un ambou in grosime totalS este ridicat, iar zonele g ngivale adiacente osului alveolar expus sunt deeprtelizate pentru a mtnimaliza - -.-.'cea t sularA postoperator e. (c) lVembrana arrnald cu t tan este plasatd pe suprafala radicularii pdnd 1a nivelul jonc{iunii amelo-ce-=-.are. Apicalgi lateral de suprafa!a radiculard, membrana acoperd 2-3 mm din osul alveolaradiacent; partea cu titan a membranei este ' :'-.atd spre suprafa!a radrculard. F xarea membranei se realizeazd pr n suturi circumferenliale. (d) Lamboul avansat coronar acoperd , --:'et membrana fdrd a fi pus in tensiune. Lamboul este frxat coronar prin suturi circumferenliale, rar margtnile vei'ticale sunt fixate prin .- -'smple (e) Stualiadupb6 uni.(f)Situatadupdunan.(g)SituatiadupS3ani gi jumAtate.(h)Stua{ia nilia159i situaliadup56ani.

:.-

A. (a) Aspectul preoperator al caninului st6ng maxilar cu un defect de retraclie clasa I Miller.

t?

Tratamentul retracliilor gingivale prin utilizarea regenerdrii tisulare ghidate sau a Emdogain@-ului

Fig 9-6 Exemplu clinic al procedurii de regenerare tisu lard gh idatd pentru trata mentu unei retraclii grngivale folosind o membranb bioresorbabilS. (a) Aspectul preoperator al can nului maxjlar drept cu o retractie clasa I lViller. (b) Membrana pozi{ onatb dupb detartrajul gi p anarea radiculard, ridicarea unui lambou mucog ngival. (c) Coronar, lamboul este flxat cu sutur crrcumferentiale, iar marginile verticale sunt fixate cu suturl s mple. Membrana trebuie sa lie conplet acoperiLb lSrb sJ creeze v eo tensiune in lambou dupd suturS. (d) Aspectul preoperator la un an dupd tratamentul chirurgi cal. (e) Situalia inilialS gi situalia dupd un an.
I

!enntca lamnoulul in zona suprafetei radiculare denudate, utilizdnd un microbisturiu, se efectueazd o incizie intrasulculard
semilunard, iar dacd existd suficient spatiu interdentar,
incizia se extinde orizontal in zonele interdentare adiacente, ugor coronar fala de joncliunea smalt-cement. Doud incizii verticale

Seepltel Xaa,'sa $, gimgiei seiiace;'stc

mmX*i

!!xan**

Ariile gingivale adiacente osului alveolar expus trebuie deepitelizate pentru a mintmaliza cicatricile tisulare postoperatorii. Aceeagi zond gingivalS este mobilizatd 1-1,5 mm pentru a facilita o suturE optimd. Pentru a asigura un lambou lipsit de tensiune 9i o stabilitate a plagii, este foarte important folosirea tehnicilor de suturd care previn sau minimalizeazd relrac\ia
lamboului.

plnd la nivelul mucoasei alveo-

lare formeazd un lambou trapezoidal. Linia de incizie vertical; trebuie sb fie extinsd cel putin 3 mm fata de

retractie, pentru a oferi o bazd solidd de os alveolar in

scopul poziliondrii
gi

stabilizarii membranei. Un lambou

pdnd

in grosime totald este ridicat in directie apicald

c2nd se trece de joncliunea mucogingivald.

t24
I

Emdoga in

hr* r:* i lVembrana trebuie adaptatd la suprafala radiculard astfelinc2t sd acopere osulalveolar cu2-3 mm. Membrana se taie cu atenlie, pentru a nu se crea margini asculite, care ar putea duce la perforarea lamboului pe timpul fazei de vindecare. Membrana este conformatd astfel inc2t sd ofere
me
x,x's

Fne p*ara

r*x

Mmtcds als sslte,rX

Lamboul este fixat coronar prin suturi circumferen-

liald, iar marginile verticale sunt fixate prin suturr

simple. Pentru a stabiliza lamboulin pozitie coronard
se folosesc suture suplimentare atagate la coroanS.

+ ,.. I ngrij i rea postoperatsr;e

ingrijirea postoperatorie imediata trebuie sd includd prevenirea durerii gi a edemulul. Timp de 6 saptamdni, pacientultrebuie sd evite orice procedurd mecanicd de igienizare oralS in zona operatd. Cldtirea cu clorhexidind alutd la prevenirea infec!iei. in perioada de vindecare tArzie, cldtirea se poate inlocui cu aplicarea locald de gel de clorhexidina. Sdptamdnal, pacientii sunt programa{i pentru un periaj supragingival utiliz6nd polipanti, iar suturile se indepdrteazd la 2 sapldm6ni postoperator. Deseori,

spatiu pe suprafala radicularZ pentru lesuturile parodontale in curs de formare, gi pentru a menline acest spafiu pe parcursul intregii faze de vindecare. Membranele neresorbabile armate cu titan (Gore-Tex@, W.L.Gore and Associates, Flagstaff, SUA) garanteazd un spaliu de I-2 mm prin oferirea posibilitZlii de preindoire gi modelare a membraneiin plan tridimensional.

Pe l6ngd membranele bioresorbabile, premodelate, disponibile pe piatd, exista gi materiale, precum

acidul polilactic, care pot fi modelate individual la unitul dentar (de exemplu, Atrisorb@, Atrix Laboratories,
Fort Collins, SUA).

in portiunea coronard membrana se

poate expune, insd atit timp cdt nu existS semne vizibile de infec!ie, nu sunt necesare mdsuri adilionale.

ApNi*xr*a

ry[

fiNane* r'fierxbrerr*i

Membrana modelatd de operator se plaseazd pe su:rafala radiculara pand la nivelul jonc!iunii smalt-ce-

indeplratea ff einbranei
M

em bra nele neresorba bi le tre bu ie'inde pd rtate la 4-6

rent. Membrana trebuie sd acopere 2-3 mm din osul : veolar inconjurator, apical gi lateral fala de suprafata
'zdtculard. Marginile verticale ale lamboului nu tre-

sdptdmdni dupd interventie. Se realizeazd o incizie

intrasulculara internS, qi dupa necessitate 9io incizie

verticald suplimentard, iar membrana este indepar-

::

e atinse. Daca sunt folosite membrane armate cu

, .an, partea cu titan trebuie pozitionati spre suprafala

'zoicalard.
Fixarea membranei se obtine prin suturi circumfe-

':rliala,

gi eventual cu ace in zona apicalit.

tatd cdt mai alraumatic posibil. |esutul regenerat nou trebuie sd fie acoperit complet de lambou. ingrijirea postoperatorie este aceeagica gidupd prima interven!ie. Pacientul trebuie sd evite orice proced urd de igienizare oralS in zona operald timp 3 sdptdmdni.

Avanstlrea e*r*x?trr* a Xmsxtllc*!*i

S*xltr*!arl fi*ni
Vizita pacientului trebuie programatd la 3 luni de
interve ntie.
la

r:r

ostul se incizeazA orizontal la baza lamboului tra-

::zoidal, folosind un bisturiu asculit sau o foarfecZ .:ecial creatd. Lamboul trebuie sd fie avansat coronar ::ltru a acoperi membrana fdrZ tensiune, intrucdt =^siunea crescutb in lambou scade predictibilitatea :: peri ri i rad icu la re com plete.38 in m u lte cazuri, incie verticale gi cele periostale trebuie exiinse pentru

Erndogain
Procedurile CAF (lambouri avansate coronar) cu folosire de EMD (Emdogain) ca adjuvant s-au dovedit a fi eficiente pentru acoperirea radiculara.e,3e Rezultatul acestei proceduri de tratament este influenlat de ad6ncimea ini{iala a retractiei (baseline) gi de grosimea
Iam boului.ao

:cline o acoperire suficientS. Este de preferat sd se =al zeze acoperirea completd a membranei in timpul -.:rventiei precum gi pe parcursulfazei de vindecare, ^.'ucAt expunerea acesteia poate compromite rezul-

.,.l

v ndecdrii.

t25

Tratamentul retracliilor gingivale prin utilizarea regenerbrii tisulare ghidate sau a Emdogain@-ului

t
It $

Fig 9-7 Exemplu cl nic a tratamentu ur unei retrac{ii gingivaLe cu folosirea unui lambou pozilionat coronar in combina{ie cu EMD. (a) lmagine preoperatorre a caninului maxrlar stang cu o retractie clasa I Miller. (b) Dupd un detartraj atent, se efectueazd o incizie intrasulcularb semilunard 9i doub incizii verticale pani in mucoasa aveolarb, care vor forma un ambou trapezoidal. (c) in direclie apica i, se va ridica un lambou in grosime totalS, pana cdnd se trece de lonctiunea mucogingrvalS. Zone e ging vale adlacente osului alveolar expus sunt deepitelrzate pentru a m n maliza formarea de tesut cicatr ceal postoperatoriu. (d) Condi! onarea suprafe{ei radiculare expuse cu gel EDTA 24% (PrefGe TM) pentru 2 minute. (e) Dupd condilronarea suprafelei radlculare se aplicd suturile, ar d ntele este spa at g curdlat cu solulie salLnd sterrld. (f) Apl carea de Emdogain. (g) Periostul se taie orizontal la baza lamboului trapezoidal, folosindu se un bisturiu sau o foarfeci speciald. Se efectueazb o decolare in mucoasa de cdptu5ire vestibulari pentru a elimina tensiunea, astfel inc6t lamboul sd poatd fi pozi{ionat cu ugurinib coronar, deasupra lonct uni amelo cementare. (h) Coronar, lamboul se fixeazd prin suturi circumferenliale, iar margini e verticale se fixeazd prin suturi simp e. Dupd suturare, nu trebuie exercjtatd niciun fel de presiune asupra lamboului. ( ) Situa{ia dupd un an, (1) Sltua{ia iniliala 9i situalia dupa 7 ani.

Emdoga in

Fig

9-8

Exemplu clinrc de

.'..ament al uner retrac{ii gingi-

,: e prin folosirea unu lambou ::z !onat coronar in combinalie

,.

Emdogain@. (a) lmagine

:":operatorie a caninulut maxilar

-: : asa I Miller.

-,_ : :

u -n delecr de relrae !,e (b) Situalia ia - - z ie dupd tratameniul cu lampoz ! onat coronar combinat dogo .r. {c) S tualia d,pa '' . a.|. ldl Sirralio dlpa 'J-a* -'r.(e) Situa{ia dupd 7 ant. (f) -:! a nl{iald gi dupd 7 ani.

'-:

'

127

Tratamentul retractiilor gingivale prin utilizarea regenerdrii tisulare ghidate sau a Emdogain@-ului

Fig 9-9 Exemplu clinic de tratament aL retrac{irlor grngivale multiple prin folosirea lamboului pozi{ronat coronar cu Emdogain. (a) lmaginea preoperatorie a retractiilor multiple labiale la dlntii mandibu lari anteriori. (b) Ridicarea lamboului mucogingival, condilionarea suprafelelor radiculare gi aplicarea de Emdogain. (c) Situa{ia dupa 1an. (d) Situatia initial5 9i situalia dupd 1an.

128

: lA un lambou in groslme total5 9i se condi{ioneazd suprafa!a radicu ard. Ulter or se aplica tmdogalnul. (c) Lamboul avansat ioronar se ' '..2a cu sutur clrcumferen!iale gi suturi simple interdentare. Dupd suturare, se va evita aplicarea de presiune pe lambou. (d)Siiua!a la
.::.:manA. (e) Situalia dupd 3 sbptdmani. (f) Situa!a dupd 3 ani.
(C) Situalia iniliala qi s tua{ia dupd 3 ani.

Fig9-10 Exempluclinicdetratamental retrac{iilorgingivalemultrpecufolosireaunui lamboupozi{onatcoronarincombina{iecu :--::gain.(a) lmagineapreoperatortearetracltiiorlabaelaniveu incisvului lateral,al caninulut gi al premolariiormaxlari drepti (b) Se .

129

Tratamentul retracliilor gingivale prin utilizarea regenerdrii tisulare ghidate sau a Emdogain@-ului

S-au efectuat investigatii clinice care au comparat CAF cu gifara EMD ca adjuvantin acoperirea radiculard, pentru reducerea reiractiei, pentru lesutul keratinizat gi c6gtigul de atagament clinic. Multe studii au ardlal

ilponltoli::ror ci v9vF319rr6s.9u rt;ug:ri&uruu jrt mnhiiizarar

*l^*i^i arlianan&n gilrgrur 4u!4r,cillc

cd grupul cu EMD a prezentat rezultate ugor superioare,41-43

in timp ce alte studii nu au putut demonstra

Pentru a crea urr pat de lesut conjunctiv care sd asigure sutura lamboului avansat coronar (CAF-ului) 9i pentru a minimaliza lesutul cicatricial postoperator se deepiteli-

nici o diferentd semnificativl.3e'44'45 Cu toate acestea, review-urile sistematice recente au confirmal rezultatele superioare oblinute in urma folosirii CAF+EMD versus CAF singur.8,46 O meta-analizd bazald pe cinci
stud i i41,43,44,45,47 a dem onstrat rezu ltatele se m n if icativ

zeazit por\iuneafaciald a papilei nterdentare. Aceeagi regiune gingivald este mobilizatA 1-1,5 mm cu scopul de a facilita suturarea optimd. Pentru a asigura stabilitatea pldgii qi un lambou lipsit de tensiune este foarte importantd folosirea tehnicilor de sutura care sd previni sau sd minimalizeze retractia lamboului. Este esential ca lambourile sd fie conformate in a9a manierd inc6t sd nu prezinte niciun tip de tensiune 9i sd asigure o zond stabila a plSgii, astfel incat o retraciiea in timpul procesului de vrndecare
sd nu poatd compromite rezultatul final.

mai bunein acoperirea radiculard completd, in reducerea retracliei, in c2gtigul clinic de atagament gi detesut

keralinizal atunci c6nd EMD-ul a fost utilizat adilional

la CAF.8

Metodi
Figurile 9-7 plnd la 9-10 prezintd exemple clinice ale tratamentului retractiei grngivale prin folosirea lambou-

nIa*^dA Itlg*vuu

dA q9

arr*.rvA ggaq,

Lamboul este fixat coronar prin suturi circumferenliald, iar marginile verticale prin suturi simple.

lui pozilionat coronar impreund cu Emdogainul.

indeplrtarea 0bturegi*l*n, x cariilsr, n $?er*ge,*erit&{i!*n' s&*prefe&eX 6i d*tantrajul

nranncra*nr {rxrP{;, c{rur
P!

Sondi{iunarea suprafe[ei rariicuiare qi aplicarea de trndogain

Se recomandi ca, suprafala radiculard expusd sd se condifioneze timp de 2 minute cu gel EDTA 24% (PrefGelrM). Dupd condilionarea 9i pregdtirea suturilor, zona chirurgicald este spdlatd cu solulie salind sterild, dupd care se aplicd Emdogain pe suprafata radtculard.

Dupd o anestezie locald, suprafala radtculard trebuie

sa fie debridatd 9i netezitZ folosindu-se dal{i qi chiurete,

dupa care se finiseazd cu freze de finisare, cu scopul de a indepirta placa gi eventualele neregularitali ale suprafelei radiculare dar, 9i pentru a reduce proeminenta radiculard. Obturatiile gi cariile existente trebuie indepdrtate complet.

&vmrlsarsa m*r*Ker& m Xsrxh**la*i

Periostul se incizeazd orizontal la baza lamboului trapezoidal, folosind un bisturiu asculit sau o foarfecd special

creatd. Dupd aceasta se executd o disecliein mucoasa

iennlea larniloulur
inzonasuprafele radiculare denudate,
se efectueazd o

de cdptugire vestibulard cu scopul de a elimina tensiunea, gi de a putea poziliona cu ugurin!5 lamboul coronard, deasu pra nrvelul
ui

joncti un i amelo-cementare.
i

incizie intrasulculard semilunard utiliz6nd un microbisturiu, iar dacE existd suficient spatiu interdentar, incizia

-&^-: ^ IilgilJrrea p0stcperaroils

se extinde orizontal in zonele interdentare adiacente, ugor coronar falS de joncliunea smal!-cement. Doud incizii verticale pdnd la nivelul mucoasei alveolare formeazd un lambou trapezoidal. Un lambou in grosime totald se decoleazd in direclie apicald pdnd cand se depdgegte joncliunea mucogingivald.

ingriiirea postoperatorie imediatd trebuie si includd prevenirea durerri gi aparilia edemului. Pentru trei sdptdm6ni, pacientul nu va executa niciun tip de igiend orald
mecanicd in zona chirurgicald. Cldtirea cu clorhexidind timp de 1 minut, de doud ori pe zi ajuta la prevenirea infecliei. in perioada ulterioard de vindecare, clStirea poate

Emdogain I

Fig9-11 ExempLuclinicdetratamental retracliilorgingivaemultiplecufolosireaunu -:cg

ngivalS. Zonele gingrvale adiacente osu

lamboupozilionatcoronarimpreunicuogrefb

:= -:sut conjunctiv 9 cu Emdogain. (a) lmaginea preoperator e a retractrilor multiple a nivelu incisivului lateral maxilar stdng, caninului - :'mulu premolar. (b) Se ridica un ambou trapezoidalin grosime totali in directia apica a pand cAnd acesta depbgegte joncliunea

::sloperatoriu. Suprafetele radiculare sunt detartrate cu atentre gi condilionate cu gel EDTA 24% (PrefGelTM) tlmp de 2 mrnute. (c)

alveolar expus sunt deepitelizate pentru a se min ma izaformarea de lesut c catrice-

-.4 cL)rALare, pozr{ionarea grefer de {esut conjunctiv g dupb aplicarea Emdogain-ului, se realizeaza o deco are a mucoasei de cdptug re =-. cularS, cu scopul de a elimina tensiunea gi de a ugura repoz!ionarea lamboulu coronar, deasupra jonc{iuntiamelo-cementare. Coroamboul este fixat cu sutur circumferen!iale, ar margini e verticale sunt fixate pr n suturi simp e. (d) Situalia dupa 7 ani. (e) S tuat a : a 9i situalia dupd 7 an
.

r3l

Tratamentul retracliilor gingivale prin utilizarea regenerdrii tisulare ghidate sau a Emdogain@-ului
sigurd a grefei la suprafala radiculard. Ulterior, lamboul
este avansat coronar peste grefa.

fi inlocuitd cu aplicarea locald de gel de clorhexidind.

Pacientul trebuie sd evite tractiunea musculard excesivd
gi orice fel de traumd la nivelul zonelor tratate pe timpul

primelor trei sdptdmdni. Dupa 3 sdptdmAni, pacientul va fi instruit sZ foloseascd o tehnicd de periaj care sd minimalizeze trauma directionati apical cdtre lesuturile moi ale dinlilor tratali. Dupd gase sdptdmAni, pacientul este

Referinle
Mil er PD. A classificat on of marginal tissue recession. lnt J Periodon

instruit pentru folosirea periajului normal. Siptdmdnal, pacienlii vor fi programali pentru o curZlare supragingivald cu polipanli, iar suturile sunt inde-

tjcs Restorative Dent 1985;5:&13. lVi ler PD. Root coverage grafting for regenerat on and aesthet cs. Periodonto 2OO0 1993;1:11&127. Goldstein M, Nasatzky E, Goultsch n .J, Boyan BD, Schwartz 7. Covera ge of prev ously carious roots is as predictab e a procedure as coverage
roots. .l Per odontol 2002;73:1419-1426. Wennstrom J L, Zucche li G. lncreased gingival dimensions; a signif cant factor for successful outcome of root coverage procedures?

pdrtate la 2 sdpldmln i postoperator. fim:ltrm!*x* fimxl Vizita pacientului trebuie programalZ la 3 luni de la intervenIie.

of ntaci

A 2-year prospective c intcal study J Clin Per odontol

I996:23:77U

717. Roccuzzo lVl, Bunino M, Needleman l, Sanz M. Periodontal plastic surgery for treatment of loca ized ging val recessions: a systematic rev ew. J
C in Periodontol

2042:29:178 194.

EMB cu CAF plus grefd

Oates TW, Robinson M, Gunso ley JC. SurgicaLtherapies for the

treatment of g ngival recess on: a systemat c revtew. Ann Periodontol 2003;B:303-320.

Da Sl va RC, Joly JC, de Lima AF, Tatakis DN. Root coverage usrng the coronal y positioned flap w th or without a subep theltal connective

de [esut conjunctiv
lnvestigatori au explorat de asemenea, 9i potenlialul unet combinaliiintre EMD 9i o grefd de lesut conjunctiv.4s 50

tssue graft. J Periodontol 2A04;75:413419. Ca ro F, Pagl aro U, Nier lV. Treatmentof gngva recession wtth coronally advanced f ap procedures: a systematic review. J C n Periodonto 20OB;35:136-162.

AceastZ procedurb este identicd cu CAI cu exceptia faptului cd lamboul mucozal este de grosime parJiala, 9i nu totald. Figura 9-11 prezintd un exemplu clinic pen-

McGuire MK, Nunn M. Evaluation of human recession defects treated with corona ly advanced f aps and either ename matrjx der vat ve or connectve tissue. Part 1: Comparison of clinical parameters. J Perodonto

tru tratamentul retractiilor gingivale multiple folosind un

lambou pozitionat coronar, impreund cu o grefd de iesut conjunctiv plus EMD.
Dupa condi{ionarea rZddcinii cu EMD, se plaseazd o grefd subepiteliald peste suprafala radiculard denudatd.
11

2403;14:III0 1125.

Waterman CA. Guided tissue regenerat on using a btoabsorbable membrane rn the treatment of human buccal recess on: a re-entry study. J Corle
Per od o ntol 1997 ;68:982-989. in P, Clauser C, PinL Prato G. H sto og c assessment of new atta-

chment fo low ng the treatrnent of human buccal recess on by means of a guided t ssue regenerat on procedure. J Periodonto 7993;64:387-

Zona donor de lesut conjunctiv subepitelial o constituie palaiul in regiunea bicuspidd. Jesutul palatinal donor se recolleazd

39i
12

dupi cum urmeazd: se efectueaza o

incizie
13

Vincenzi G, De Ch esa A, Tr si P Guided tlssue regeneration uslng a re sorbable membrane n ging val recess on type defects: a h stologic case repoft n humans. ntJ Perodontcs Restoratve Dent 1998;18:24 33. Parma Benfenati S, Tnti C. H sto ogic evaluat on of new attachment util z ng a ttanium-re nforced barrier membrane tn a mucog ngival
recession defect: a case report. J Periodonto 1998;69:834-839.

orizonlald la nivelul palatului la2-3 mm fatd de marginea gingivald liberZ, urmatb de doud incizii verttcale interne paralele, una superficiald 9i una profundS, care vor fi conectate mezial gr distal. lesutul conjunctiv aflat dedesubt este indepdrtat de la bazd. Grefa este conformatd astfel

l4

Heij L. Periodontal regeneration with enamel matrlx derivat ve in one human experimenta defect: a case report. J Clin Periodonto 1997;24:693 696.
McGuire ML, Cochran DL. Evaluation of human recession defects treated with corona ly advanced flaps and either enamel matrix derivative or connective tjssue. Part 2: H stological eva uation. J Per odonto 2A03:7 4:1126-1135.

L5

inc6t sd se potriveascd cu zona recipientd 9i este suturatd de papile in fiecare parte. Grefa se sutureazd 9i de gingia atagatd adiacentd in pozitia coronard fala de jonctiunea

16

muco-gingivali, pe ftecare parte a rddacinii denudate. in plus, se plaseazd gi o suturd suspendatd in periost, apical fata de gref5,9i fixata cu o suturd incrucigatd in
jurul coletului dintelui, astfelincAt sd se obtind
o

Harris RJ. Human histoLogrc evaluation of root coverage obta ned wtth a connective tissue with partiaL thickness double pedicLe graft: a case

report J Periodontol 1999;70:813-821,

17. Carnro J, Camargo PM, Kenney

tB, Schenk

RK. Root resorpt on

associated with a subep thelial connective tissue graft for rooi coverage:

cllnica and h stolog cal report of a case. lnt J Periodont cs Restorative

adaptare

Jl

Referin!e
Dent 2003;23:391 398
18.

G, CauserC, DeSancts M, Calandriel o lV. IVucogngva versus gurded tissue regeneration procedures in the treatment of deep recession type defects. J Per odontol 1998;69:13&145

Zucchel

36

membrane n the treatment of human g ngva recess on: a 6-year follow up study. J Cl n Perodontol 2005;32:518 529 Roccuzzo M, Luingo M, Corrente G, Gandolfo S. Comparatve study of a b oresorbable and a non-resorbab e membrane in the treatment of
human buccal gtngval recess ons. J Periodontol 1996:67 :7 14. Trabu si lV, Oh TJ, Eber R, Weber D, Wang HL. [ffect of enamel matr x der vat ve on co lagen gu ded t ssue regeneration based root coverage procedure. J Per odontol 2004;75:1446-1457 Pini Prato G, Pag iaro U, Ba di C, N el M, Saletta D, Ca ro F, Corlell nl P. Corona ly advanced f ap procedure for root coverage.
.

19

Jepsen K, Hernz B, Ha ben .1, Jepsen S. Treatment of g ngival recessron with titanium reinforced barrier membranes versus connect ve tissue grafts. J Periodontol 1998;69:383 391. Trombell L, Scabbia A, Tatak s DN, Ca ura G. Subpedicle connectve tissue graft versus gu ded tissue regenerat on with bioabsorbable mem brane in the treatment of human gingival recess on defects. J Perodonto 1998;69:1271 1.277. MonnelCorti V Dejou J. Comparative cl nical study of a bioabsorbab e membrane and connectve tssue graft n the ireatment of human g ngval recess on. J Periodonto 1999t701123130. Tatakis ND, Trombe li L. G regeneration

37

2)

38

Borgheiti A, Glise

Jll,

Flap wth tens on versus flap without tension: a random zed control ed cl nical study. J Perodonto 2000;71r1BB 201. 3g Heigewald S, SpahrA, Rompoa t, lalier B, Hej L, Bern moulin.lp. Comparatve study of Emdogain and corona y advanced flap technique in the treatment of human g ngival recessions: a prospect ve controlled

ngva
1

recession treatment: guided tissue

cl nica study. J C in Periodontol 40

2A0229354L

wth

bioabsorbab e membrane versus connective ttssue

Berlucch l, Francetti L, Del Fabbro M, Basso lV, Weinstein RL The

influence of anatom cal features on the outcome of ging val recess ons treated with corona ly advanced f ap and ename matr x der vat ver a 1 year prospective study. J Periodonto 2005;76:899-907.

graft. J Periodontol 2000:7

:2995a7

Romagna Genon C. Comparative cl nica study of guided ttssue regene ration with a bioabsorbable b layer collagen membrane and subepithe
al connective t ssue graft. J Per odonlo 20a1;72 1,258 1264. Wang HL, Bunyaratavej P, Labad e M, Shyr Y, MacNe I RL. Compalson of 2 c ntcaltechn ques fortreatment of g ngival recession.

4I

Caste lanos A, de la Rosa M, de a Garza M, Caffesse RG. Enamel

matrix dervative and corona f aps to cover marginal t ssue recessions. J Per odontol 2006t77 :7 -14.
42 Cueva MA, Boltchl FE, Ha lmon WV/, Nunn

J Periodontol 2A0I:72:13AI -3l"l. Nemcovsky CE, Arlz I, Tal H, Kozlovsky A, Moses 0. A multrcenter comparatrve study of two root coverage procedures: corona ly advanced

Mt, Rvera-H dalgo

F, Rees

T. A comparative study of corona ly advanced flaps with and w thout the

'ap wth addition

.

of ename matrx protetns and subped c e connective 43

addit on of enamel matr x derivative rn the treatment of margina trssue recession. J Per odontol 2004t751949-956. Spahr A, Hagewald S, Tsoulfidou F, et a . Coverage of M I er class l and ll recession defects ustng enamel matrx prote ns versus coronally
adva nced f la p tech
n iq

rn
r:d

ssue graft. J Periodontol 20a4i75160A 6A7. Prato G, Clauser C, Cortelilni P, llnt C, Vencenz G, Pag iaro U. Gu t ssue regeneration versus Tnucog ng val surgery in the treatment of recessions: a4-yearfa low up-study.

--man buccal

ue: a 2-y ear r eporl. J Per cdonto 20A5i7 6187

\-

lBBO.

Periodontol 1996:67 :1216-7223.

s RJ. A comparatve study of root coverage obta ned with gulded

44

-arr

: : - f ect ve trssue w

-.sre regeneration ut izing a bioabsorbab e membrane versus the th part a -thickness dou b e pedic e graft.

De Ptzzo M, Zucchelli G, Mod ca F, V lla R, Debei.nardi C. CoronaJy ad vanced f ap with or w thout enamel matrix derivat ve for root coverage: a 2 year study. I C n Per odonto 2005;32:1 181 1 187.
Modica Del Pizzo lV, Roccuzzo M, Romagno i R. Coronally advanced f ap for the treatment of buccal g ngival recess ons with and without ename matr x der vattve: a spl t mouth study. J Periodonto

--

45

ooorol Io97;68,//9 790.

s RJ. A comparrson of 2 root coverage techniques: gu ded tssue on with a b oabsorbab e matrix sty e membrane versus a tissue graft combined with a corona ly postoned ped c e
J

-:'r

'-;:nerat

,:-recive

46.

2000;71:1693 1698. ChengYF, Chen JW, Ln SJ, Lu HK ls coronaly postoned flap

procedure adjunct wrth enamel matr x derivaiive or root condit on ng
re evant pred ctor for ach ev ng root coverage? A systemat c revtew. J
a

:':r
I

wihout vertca inc sons. Resu t of a series of consecutive cases.

rContol 199969 11426 1434.
S, Heinz B, Arjomand M, Jepsen K: Evaluation of a new bioaba feasib lity study.

-'

-::sen
.

Periodonta I Res 2a07 :42:47

485.

-':able barrier for recession therapy: , r:rodontol 2004:71:1433 1440.

4l

','- :r
- :-3
I

llon A, Paolanton o lvl, Camarg0 PlV. Root coverage wth coronaly postoned f ap used n comb naton with ename matrxderivatve:
P

HP Stah l\1, Eger T. Root coverage employing an enve ope techor gu ded tssue regeneraton with a boabsorbabe membrane. J
L, Schincag ia GP, Scapo i C, Calura G. Hea ing response recess ons treated w th expanded po yte ve repod. J Per odonto

4B

lB month c in cal evaluation. J Perodonto 20a61772A31" 2a39. Berlucch l, Francetti L, Del Fabbro M, Testor T, We nstein RL. Ename
or subepthe

=' ---3e

: Contol 1999 :7 0,7 43-7 5L

-' ' ,.nart buccal g ngival

matnx proterns (Emdogain) in comb nat on with coronaly advanced flap a connective tssue graft in the treatment of shal ow gtng -

val recess ons. lnt J Per odont cs Restoratrve

.-.' --rroethy ene rnembranes: a retrospect

',::4

49

Carnio J, Camargo PIV, Kenney EB, Schenk RK. H stolog

Deil20a2;22:583 593. ca eva u-

66:14 22.
K, Eber R, Sarment D, Kowalsk C, Wang

r--:mdan

HL

Gu ded

ation of 4 cases of root coverage following a connect ve tissue graft comb ned wrth an enamel matrix dervattve preparation. J Perodonto
50.

::-:
_

regenerat on-based root coverage: meta-ana ys s. J Periodontol

corn0zISOfl of y positroned f ap wth or withouttitantum-re nforced barrier -' :^- rrane. J Periodontol 20A3t7 4tI6B-17 4.

-. l. de Lima AF, Sallum AW Root coverag:

',-:

_::74 i520-1533.

2002:73:1534 1543. Rasperin G, S lvestr lV, Schenk RK, Nev ns ML. Clrn ca and h stoiogic evaluation of human gingva recess on treated with a subepithel al connective tissue graft and ename matr x der vative (lmdoga n): a
case repoft. lnt J Perrodont cs Restorative DenI20AA:20:269 275.

-"2'zrie [S, Leknes

KN, Skavand J, Lie T. Coronally positioned flap

:'-::Jrres wth or wthout a b oabsorbable membrane in the treatment '' ' ,-an g ngva recession. J Periodonto 2000;71:989-998. -:" -:s KN, Amarante ES, Price DE, Boe 0E, Skav and RJ, L e T.

' '-'.

y postoned

fap procedureswith orwthouta bodegradabe

133