5

Regenerarea tisulard ghidatd: utilizarea

in defectele de furcalie
furcaliei sau dinlii monoradiculari, gi prezintZ un 's: crescut de pierdere adilionald de atagamenl, /err <2de pierdere dentarAll-15 comparativ cu alli dinli. Cu tcz:= acegtea, prognosticul dentar este determinat nu nu.-.

lntroduction
Distruclia parodontalS care avanseazd la nivelul trunchiului radicular la dinlii pluriradiculari va cauza pierderi ale nivelului de atagament vertical gi pierderi osoase. Dupd ce atinge furcatia, zona unde se separd rdddcinile din-

tilor pluriradiculari, distruc{ia va continua de asemenea orrzontal intre rdddcini in furcatie, cauz\nd aqa-numita implicare a furca[iei.a Radiografiile pot ofert unele indicatii cu privire la existen{a unor implicdri de furca{te. Cu toate acestea, radiografiile nu pot oferi niciun diagnostic
valid gi nicio clasificarea implicdrii furcatiei.l Diagnosticul

de existenla implicdrii furcatiei, ci gi de clasa aceste : Din punct de vedere al prognosticului, intre molani fZ'z implicarea furcatiei gi molarii cu implicarea furcaliei c= clasa I nu existd nicio diferenld statisticd semnificair,'.i
aproximativ 10% sunt pierduli pe o perioadd de 12 ani.

ciuda terapiei regulate parodontale de suslinere, aproaee

40% dintre molariicu implicarea furca{ieide clasa a lll-a

se pierd in primii 1O ani dupa terapia parodontalS activZ. in timp ce doar 25% dinlre molarii de clasa a ll-a se pie'c

furcatiei trebuie sd fie stabilit clinic folosind sonde curbe, care ideal ar trebui sd prezinte o codificare colorati

de

in aceeagi perioadd de timp .1:

lmplicarea furcaliei de clasa I nu afecteazd prognos-

exemplu, din 3in 3 mm (sonda Naber, PQ2N, Hu-Friedy, Chicago, USA). Folosirea sondei rigide drepte aduce un risc mare de subestimare a gradului de implicalie al furcaliei, mai ales de omitere a defectelor totale de furcaiie.2 Utiliz6nd mdsurdtori clinice, distructia orizontald poate fi clasifrcatd in clase3,4 (Tabelul 5-1) sau ca $i pierderi de
atagament orizontalin mm.5 Posibilitatea de reproducere
gi validitatea diagnosticului clinic al furcatiilor este bund

ticul molarului afectat dacd se efectueazd terapia parodontald de suslinere. Astfel, nu

va fi nevoie de terapie

suplimentard in urma efectudrii debridarii. Defectele de furcatie de clasa a ll-a gi a lll-a sunt asociate cu o rata inaltd de pierdere dentard. Diferite strategii pot fi utilizate

in problema implicdrii furcatiei.

Pe de o parte, furca{ia 9i

pentru furcatiile linguale gi bucale. Determindrile defec-

astfel implicarea furcaliei poate fi eliminatd. Aceasia se poate realiza prin eliminarea intregului dinte (de exem-

telor meziolinguale sunt mai pulin sigure, mai ales in

prezenta dintilor invecinati. Furcatiile distolinguale sunt cel mai dificil de diagnosticat. in funclie de gradul de distructie, implicatia furcaliei
creazd nige care sunt inaccesibile efectudrii igieneiorale

plu prin extraclie) sau prin eliminarea raddcinii afectate

(de exemplu prin chirurgie parodontald rezectivd). Pe de

altd parte, lesuturile parodontale care au fost distruse de parodontitd potfi regenerate ducdnd astfel la micgorarea leziunii. Terapia parodontalS regenerativd, precum regenerarea tisulard ghidata GTR poate constitui un mijloc de tratare a implicdrilor de furca{ie severe (clasa a ll-a
gi a lll-a).

individuale pentru pacient, gi destul de dificil de accesat in cadrul igienizirii orale profesionale sau in cadrul terapiei antiinfeclioase nechirurgicale.6,T Debridarea furcaliei necesitd deseori operalii cu lambou.s Molarii cu
implicarea furcatiei rdspund mai pulin favorabil la terapia

Principala problemd a implicdrii furca{iei o constituie componenta orizontald a distructiei. Din punct de vedere

parodontald convenlionald decdt molarii fdrd implicarea

clinic, eliminarea completd a defectului inter-radicular pare a fi rezultatul cel mat important. Astfel, principalele
variabile ce influenteazd rezultatelein studiile care evalueazd eficienta tehnicilor regenerative in furcatii, precum GTR, sunt modificarea statusului furcatiei (conversia in

Tabelul

5-l

Clasificarea implicdrii furcaliel

Elaid:.O:ia Glasa
I

Pierderea orlzontali a suportului tisular parodontal p6na la 3 mm Pierderea orizontalS a suportului peste 3 mm, dar fdr5 a cuprinde ldtimea totalS a

clasa I sau inchiderea completd a furcatiei) 9i umplerea orizontalS cu tesut dur. Deoarece, evidenla histologicd privind regenerarea cu succes a furcatiei nu reprezintd o variabilS praciicd a rezultatului studiilor clinice controlate, modificdriin sondarea directd osoasd (nivelul osos sondat
orizontal (PBL-H)in timpul interventiei gi al re-intervenliei

,toiiCt!de.,{
Clasa

:!;:a!j**:i*,,,

lll

Distructia completd orizontalZ a lesutului parodontal in furcatie

chrrurgicale) reprezintd variabile primare ale rezultatului

Eficien!a GTR in defectele de furcatie

:ntru evaluarea succesului clintc; n ivelului atagamentuc inic (nivelul atagamentului sondat ortzontal (PAL-H) eva udrile radiografice reprezintd vairabile secundare e rezultatului.l6

Eficien[a GTR in defectele de furcalie

Dupd ce o serie de cazuri clinicel8 au demonstrat rezul-

lbturarea osoasd observatd in timpul reinterventiei chi'.,rgicaIe, reprezint5 singura componentd a parodonliuIui ':generat care poate fi evaluatd cu precizie din punct de

,:dere clinic. Defapt,

la

unuldintre Congresele Europene

tate promititoare ale terapiei GTR la defectele de furcalie prin folosirea barierelor de politetrafluoroetilen expandat (ePTFE, Gore Tex Periodontal Membrane, WLGore gi Asocia{ii, Flagstaff, AZ, USA), numeroase studii clinice controlate randomizate au comparat debridarea in c6mp

s-a ajuns la consensul cd ar fi de dorit ca toate studiile vii-

:care GTR sd raporteze reducerea sonddrii orizontale sta:llita in timpul re-interveniiei chirurgicale, qi de aseme-

rea f recvenla inch

ideri lor com

plete pred icta

(

bi

itatea).

17

in unele studii clinice PBL-H a fost evaluat la doar

deschrs (OFD, reprezentdnd tratamentul standard de control) cu terapia GTR la defectele umane de furcalie de clasa a ll-a. Numeroase studii au observat cagtiguri
de PAL-H Si PBL-H mai favorabile dupd GTR decdt dupd OFD la defectele de furcalie de clasa a ll-a la molarii
ma nd i bu
la ri 1o-26 1Ta bel u I

luni, 9i se speculeazd cd acest interval este prea timpuriu pentru evaluarea obturdrii osoase la defectele de furcatie.

5-2,

tg5- 1 ), la mola ri i maxi

la ri

Iabelul 5-2 Compararea rezultatelor clinice dupd debridarea in ci4mp deschis (OFD) gi regenerarea tisulard ghidatd (GTR)in defectele de 'urca!ie de clasa a ll-a la molarji mandibulari.

Autori

Tituf

Para-

QFD

,1,

,GTRi'.

Material

Perioada de

stttl
diului
Pontoriero et al
19881e
RCT

metrii

...:

lntial

C6stig

ltlilial'

0gtig

balieia 2Ia
ePTFE

{ntm}
PAL-H

observa!ie 6 lu ni

2I
4,0

bucal lingual
.RCT
':
t.

10
2,2
12

4,4
4,O

4,r*
? ?*

4,4
ND

Lekovic et al,

,PBL.H bue'ai

I2a
ND.

ePTFE

6 luni 6luni
6lun1
12 luni

198921
199120

.0,14
15

0;18
15a

Lekovic et al

RCT

PBL-H
buca
I

CTGb

4,2

0,2

4,2

1,6*
11e

Mellonig et

al,,

RCT

PBL:"H.
i ..,..

I1
7,6 5,58 1,0

ePTFE

19942:2
r99423

8,4

4,5t
I2a
BioMendc

Wang et al.

RCT

PBL-H 1,08

I2
6,00 2,04"

Mombelli. et,al.

1995:4:

RCT

PALH
ND

i0
o
o
7,1

1Oe

ePTFE

:
RCT

ND

0,75
9a
G u

50 sEptdm6ni

Cury et al.
200325

PAL-H

idord

6 lun

1,01 10

6,4
ND

2,27"
10s

Bremin et al.
20a426

RCT

PAL.H ND

AtrisorbQ

6luni

2,r0

2,48

RCT, studiu controlat randomizat; PAL-H, nivel al atagamentului de sondare orizontalS; PBL-H nivel osos de sondare orizontala evaluat intrachrrurgical; ND, fdra date .D feren{a semnlficativb statistic intre OFD 9i GTR a design split-mouth b grefa de tesut conjunctiv care include periostul c colagen bovin de tip 1 d polimer biodegradab l sintet c

l"

Regenerarea tisulard ghidatd: utilizarea

in defectele de furcatie

Lekovic 89 Wang 94 Lekovic 91 Mellonig 94

l\,4etzler 91

Pontonero

&Lindhe 95 Mellonig 94
Avera 98

Combined

Combined

-3

-2

<-Favorabil
Fig

oFD

-1

0o 1

,4-3-21

o^,*

'n

Fuuo'ubil

GTR---r
Fig

--

Favorabil OFD

1 2 ? ^!^ s Favorabll G lH---->

Diagramd forest pentru studiile controlate randomizate care (apreciarievatuat riodificdrile de addncime ale furcaliei orizontale pentru ere deschisi la reinterven{ie - mm, PBL-H, vezi Tabelul 5-2) cdntbritd medie ll-a Diferenla a clasa de mandibulare furcaliile tz GTR 9i debridarea in cSmp deschis (OFD) 9i 95% Cl

5-1

irtiint*

5-2 Diagramd forest pentru studii controlate randomizate care (apreciere ari evaluat modificarea addncimii furcaliei orizontale deschisd la reinterven{ie - mm, PBL-H, vezi Tabelul 5-3) pentru (mm) furcaliile maxilare de clasa a ll-a. Diferenla medie c?ntdnid tz intre bf n 9i debridarea in cdmp deschis (OFD) qi 95% Cl

22,27-2s

(Tabelul 5-3, Fig 5-2) 9i la molarii mandibulari 9i

maxilari 30-34(Tabelul 5-4, Fig5-3 pdnb la 5-5).

bune in c6gtigul PBL-H, 9i la furcatiile meziolinguale de clasa a ll-a, la 9 lunr de la tratamentul GTR'2e Meta-analizele au confirmat superioritatea tratamentului GTR fata de OFD in defectele de furca{ie de clasa a ll-a; cu toate

in timp ce unii autori au observat rezultate mai favorabile, la 6 luni dupd terapia GTR in furcatiile maxilare bucale de clasa all-a28,allii au oblinut date statistice mai

acestea, rezultatele au fost semnificativ heterogene, in-

Tabelul

(oFD) gi regenerarea tisulara ghidatd (GTR)'in defectele de rezultatelor clinice dupb debridarea in c6mp deschis maxilarl molarii la ll-a a furcalie de clasa

5-3 compararea
.:Ti..FU.lr.:,ir

,'t{

illttl;::.:r::r

*iiiluil,
Metzler et al.
RCT

PBL-H

17

17a

ePTFE

r99r27

bucal gi interproximal
FBL..I.J

3,7

0,3

3,7

0,9*
8.11

I
28 3,2 3,4 3,2 0,3 0,2 0,2
10 10
B

Aq
28a ePTFE

Pontoriero &
Li

RCT

PBL-H

6 lunl

bucal meziolingual
d

aa
3,5 3.4

1,1* 0,4 0,2

10a 10a 8a

nd he

199528

istolingua

8 .:0;69
ND.,

89'

e-,FTFE

9rluni

pAL-H, nivel al atagamentului de sondare orizontald; PBL H nivel osos de sondare orizontali evaluat RCT, studiu controlat randomizat; intrachirurgical; ND, fard date
a design

*Diferenldlemnificativb statistic intre OFD 9i GTR

split-mouth

Eficien!a GTR in defectele de furca!ie

dicdnd o variabilitatea inalt5 a rezultatelor.lT'35 ffgsssli variabilitate poate fi explicatd prin factorii prognostici (de exemplu, fumatul, antibiotice perioperatorii sau modologia defectelor) (vezi Capitolul 15).

F anary 91

?au 92
Yukna & Yukna 96 Twohey 92

Numai doud studii clinice randomizate controlate au comparat debridarea in c6mp deschis 9i terapia GTR in furca{iile de clasa alll-ala molari. Primul studiu se referd

din 42 de la terapia molarilor mandibulari.36 Numai furcalii au primit scorul unui ,,defect total"(clasa a lll-a)
la evaluarea clinicd a implicdrii furcaliei. Dupd ridicarea

Comb ned

-4-3-2-1012345
+-Favorabil
Fig

lamboului, dar inainte de debridare, toate cele 42 defur-

OFD

difl

Favorabil

GTR--)

ca{iiau fost evaluate ca fiind de clasa a lll-a (acesta este un detaliu interesant in acest studiu referitor sondarea clinicd a furcatiei). La 6 luni dupa tratament, implicarea
furcaliei a fost evaluata clinic; de exemplu, fdrd ridicarea

5-3 Diagrama forest pentru studii contro ate randomizate care au evaluat modificarea addncimii de furcalie orizontalS (aprec jere deschisd la reinterven! e-mm, PBL-H, vezi Tabe ul 5-4) pentru furca! ile clasa a ll-a maxi are gi mandibulare. Diferen{a medie c6ntdritd (mm) intre GTR gi debridarea in cAmp desch s (0FD) 9i
95% Cl.rl

lamboului (reintervente). in grupul GTR trei molari au rdmas de clasa a lll-a, in timp ce in grupul debriddriiin c6mp deschis (OFD)au rdmas 11 molaride clasa a lll-a, indic6nd oblinerea unor rezultate mai bune dupa GTR. Cu toate acestea, inainte de tratament numai o furcalie de clasa a lll-a a fost observatd clinic, dar dupd 6 luni s-au observat 14 defecte de clasa lll aceasta insemn6nd

o deteriorare generald a situatie clinice (Tabelul 5-5).

in cel de-al doilea studru, realizal6ani maitdrziu, s-au comparat debridarea in cdmp deschis (OFD) 9i GTR in
trata mentu I defectelor de
fu

rcatie nterproxi ma le maxi

i

la

re

de clasa a lll-a .37 Examinarile iniliale gi la 6 luni au fost

Tabelul

5-4 Compararearezultatelorcl nicedupddebridareainc6mpdeschis(0FD)gi furca{ie de clasa a ll a la molarir maxilari 9i mandibulari.

Autori Tipul stuParamet{u (mm) PBL-H
OFD N

regenerareatsularZghidatS(GTR)indefectelede
N

GTR

Material

diului
Flanary et al.
1

lni[ial

Eatilg
19

lnilial

Ca$tig
L9a

barierl
Brobraneb

Perisada de observafie 6 luni

RCT

99 130 RCT

2,9 PBL.H

0,8
7

3,3

1,57a

Paul et al,
199231

Collistarb

6luni
6 luni

3,86
RCT
PB L-H

o
8

4,7r
3,3

0,86*
8a
B io bra

Twohey et al.

neb

r99232 Caton et al.

199433
RCT

bucal
PAL-H

2,6
)a J,4

0,3

r,4*
20
Vict'Ylc

20 0
27 5,3
1.1

6 luni

4,4

2,3*
27a
B

Yukna & Yuk-

RCT

PBL_H

ioMendd

72luni

na 199634

5,0

2,0"

(medie 11,1)

RCT, studiu controlat randomizal, PAL-H, nivel alatagamentului de sondare ortzontald; PBL-H nivel osos de sondare orizontald evaluat intrachirurgical; ND, fara date "Diferenla semn ficativd statistrc intre OFD 9i GTR
a

design split mouth i-dimetil xiloxan atagat mecanic la un materia de nylon fLex b I cu lesdturb fina c polimer biodegradab I sintet c d colagen bovin de tip 1
b po

--- t
t,
Regenerarea tisulard ghidat5: utilizarea

in defectele de f urca!ie

Fig5-4 TerapiaGTRpentruundefectdefurcaliedeclasail-asituatabucal

laprimul molarmaxilarstang,utiliz6ndobarterdbiodegrada

bil2 sintetica (Resolut XT, WL Gore and Associates, Flagstaff, AZ, SUA). (a) Situalia inilialb dupi terapia anti-infectioasd. (b) Situalia dupb reflectarea lamboului de grosime totalS, cu o incizie verticaLd de eltberare meziobucalb la al doilea premolar. Osul este expus cel pulin 5mm apical de marginea defectului osos. Fornixul furcaliei este localizat apicaL de nivelul inZlttmii osului interproximal. (c) Debridarea utilizAnd freza diamanlalS rotatlvi. (d) Aplicarea unei membrane barierS. (e) Sutura circulard utiliz6nd material de suturb ePTFE (Gore-Tex, WL Gore and Associates Fllagstatf, AY, SUA). (f) lmaginea ocluzalZ a suturii. (g) La l sbptdmAnb dupb lnterven{ie. (h) la 1an dupd intervenlie.

rl!

Eficien!a GTR in defectele de furca!ie

Fig5-5 TerapiaGTRaunui defectdefurcaliedeclasaall asituatibucal laprimu molarmaxilarutilizandobarierdePTFEarmatdcutitan (Gore-Tex, WL Gore and Associates Fllagstaff, AY, SUA). (a) Situalia inilla a. (b) Situalia dupi refiectarea lamboului de grosime tota a cu ncizri verticale de eliberare. Osul este expus cu ce pu{in 5 mm apical de marginea defectu ui osos. Fornixulfurcalier este localizat apical
de
D

n velul inallimii osulur interproximal. Dehiscenle osoase avansate la nivelu ambelor riddcini bucale se extind pdnb in treimea apicaEt. spozitiv ortodont c pentru ancorarea lamboului coronar. (c) Ap icarea pre indoitd a membranei barierd armald cu titan as gurd spaliu pe suprafelele radiculare 9i la nrvelul defectului defurca{ie. (d) Sutura atagata coronar pentru a asigura amboul avansatcoronar utilizdnd materra de sutura ePTFE (Gore-Tex, WL Gore and Associates Fllagstaff, AY, SUA). (e) Situa{ia dupd 6 sbptdmdni, inainte deindepdrtarea

membranei.(f) Regenerareatisulardsubmembranabarerd.(g) Repozitonarea ambouluiasguratcusuturi ePTFE.(h) venje: inchiderea completd a furcaliei gi acoper rea retracliei. Prin bundvoinla Dr. Karin Jepsen, Bonn, Germania.

Lalandupbinter-

realizate dupa elevarea lamboului. At6tin urma debridSrii in camp deschis (OFD) cdt gi tratamentului GTR s-a observat cd niciuna dintre cele 22 defurca\ii de clasa a lll-a nu s-a inchis nici mdcar pa(ial (Tabel 5-5). Aceste

alll-ala24deluni dup; GTR.3e inchiderea completa a unei furcatii de clasa a lll-a (ca
alte l0furca{iide clasa fiind evaluatd in timpul unei reintervenlii) nu a fost niciodald raporlatd.rT
Regenerarea parodontald nu este evidentiatd nici de parametrii clinici (pungile parodontale, nivelele de ataga-

rezultaie au fost confirmate gi de alte studii clinice, care

de asemenea,
a

demonstrat pred icti bi itatea

I

9i

frecventa

foade scazutd a inchiderii defectelor de furcatie de clasa

ment vertical, PAL-H, PBL-H) gi nici de cei radiografici.

Aceste tehnici de diagnosticare nu oferd clinicianului po-

a lll-a dupd tratamentul GTR: din 10 furcalii de clasa a lll-a, niciuna nu a prezentat inchiderea completA a furcatiei gi 3 furcalii au fost parlial inchise la 12 9i 24
de luni dupa GTR, 38 precum gi 6 inchideri pa(iale din

sibilitatea sd facd distinclie intre vindecarea reparativd (cu epiteliu jonctional lung) gi regenerare (cu atagament
din lesut conjunctiv nou). Numai rezultatele histologice 9i

5
Tabeiut

Regenerarea tisularS ghidatS: utilizarea

in defectele de furca!ie

5-5 Comparareainchiderii furcaliei dupEclebrdareaincdmpoeschis(OFD) 9i regenerareatLSUaragida.: furcalie de cJasa a lll-a a molarii maxi ari qi mandibular '
Autori Tipul Parametru (nr.)
Fu rca!i
OFD

GTR

Material

defectului

lnilial Re-examinare
i

lnitial
21

Re-exa-

I
1

barierl

Perioad,a de
ohseruati,e

mrnale
0
J

.l

Pontorero

lVoiari
ma nd ibu la ri

2Ia

ePTFE

:-

et al,
198936

clinrc
i

11

)
ND
11a

ntraope

2I

ND
11

2I

rato r

Ponioriero & Lindhe

199537

Molari maxilari mezio-d isto-

Furcaiii intraoperator
11 11

ePTFE

l6l
I

11

1l

I
I

lingual
Toate, studii controlate randomizate; ND, fard date

:Desrgn spl t-rnouth

Tabelul

5-S lndicaliile terapre

GTR in

tratamentul mplicdrli furca!

Furcalii de clasa a ll-a

Molari mandibulart
Bucal
Li

ngua

Meziolingual

++

Dislolirgual
j Furcalii de clasa a lll
a

fiirii evidenlE

histometrice oferd date privind rcgenercrea, dar acestea nu sunt nici etice gi nici practice pentru utilizarea lor in practica zilnicZ sau in studiile clrnice. Cu toate acestea,
s-a evidenliat o superioritate clinicZ a terapiei GTR comparativ cu terapia standard (debridare in cAmp deschis,

ffiariere n&rsssrbabile gi bi*degradabile

Utilizand atat membrane barierd biodegradabile, cat 9 neresorbabile, GTR asigurd un cagtig PAL-H sau PBL-'Li

OFD)la furcaliile de clasa all-ala molari (vezitabelele de la5-2la 5-4). Se poate postula faptulca aceastd superioaritate clinica se daloreazd procesului de regenerare in plus, existd evidenla in ceea ce prive$te egecul terapiei GTR in inchiderea defectelor de furcalie de clasa a lll-a (vezi Tabelul 5-5). in conformitaie cu aceste evldente, se poate conclu z\ona cZ terapia GTR in implicarea furcatiei are indicaliile prevdzute din Tabelul 5-6.

mai mare decat debridareain c2mp deschis (OFD)ir furcaliile de clasa a ll-a. Barierele neresorbabiletrebuie indepartate printr-o procedurd chirurgicald secundari
dupd aproximativ 4 pana la 6 luni de la implantare. Sunt disponibile bariere biodegradabile, care nu necesitd o reintervenlie chirurgicalS. Cu toate acestea, inainte de a alege barierele biodegradabile in defavoarea barierelor

3ot
I
I
t

Bariere neresorbabile gi biodegradabile

-:::lul 5-7

.-:

Compararea rezultatelor clinice dupd regenerarea tisulard ghidatd utilizand bariere biodegradabile (BlO) gi de pol tetrafluoroett-

:,:andatd (ePTFE) in defectele de furcalie de clasa a ll-a la molarir maxrlari gi/sau mandibulari.
Palamerl,
Br0

ftltori

tru
Molari
ma nd ibu lari

EPTFE

lnilial
6,7
ND

06!tig
2,8 2,2 5

lni!ial

ca$ig
1 tr*

,Material 'barierS

Perioadi de
observa!ie

{mm).,.,:
PAL-H

I2 6,4
ND

l2a

CTGb

I2

luni

PBL-H PAL.H

1,5
5a

bucal
Christgau
:i el Molar.i:

,, ,',

Vicrylc

5 luni

mandibularl
et

1gg54i

3,0
PAL-H ND P.BL-H

2,O

2,0 38
38a
G u

, . r995a2
Yukna & Yukna 199634

- -goson

Molari mand ibu lari

f\{6lsf

idorc

12 luni

1,4
3;2

ND

2,2*
32a BioMendQ 1,7
9a

iI r:::

'inaxilari gi
mandibulari
Molari PAL.H
9i

4,3

1,7

4,7
9

6-12 luni (medie 11,1)

ckholz et . rgg743

Vicrylc

6luni

maxilari Molari

ma nd ibu la ri

4,57 PAL'H

1,60 5

4,60

2,00.
6a

Caffesse el al. L997qa

Resolutc

12 luni

maXilari gi Molari

'

mandibulari Garrett et
PAL-H

ND

2,3
64

ND

1,8

66 4,6

Atrisorbc

L2 luni

al. 199745
Eickholz et

maxilari 9i ma nd ibulari
Molari PAL-H

4,7

2,1

2,r
9a

VicryIc

al. 199834

rnaxilari gi mandibulari

L7'

1,78

4,72

7,97 2,22

72 luni

i,86

24\uni

Ioate, studii controlate randomizate; PAL-H, njvel de atagament de sondare orizontalS; PBL-H, nlvel osos de sondare orizontalS evaluat ntrachirurgical; ND, fbrd date. -Diferent5 semnificativb statsticintre ePTFE BIO 9i
:Design split mouth :Grefb de conjunctiv
Do

tesut imer b odeg'adabi s nieric

1

rColagen bovin de tip

se demonstreze echivalenla rezultatelor clinice. Numeroase echipe de cercetare au lucrat in aceast domeniu, evaluand o varietate de materiale pentru bariere biodegradabile in comparatie
neresorbabile, trebuie

s;

dupd utilizarea barierelor de polimer sintetic biodegradabl42,43 (Tabelul 5-7). Per total, barierele biodegradabile func{ioneazFt la fel de bine ca 9i membranele neresorbabile ePTFE in defectele de furcatie de clasa
a ll-a.35 Existd numeroase tipuri de bariere biodegradabile, fapt care ridicd intreba fto: cz(e dintre ele func{ioneazd cel mai bine? Barierele biodegradabile testatein furcalr-

cu barierele standard neresorbabile (ePTFE), folosite in tratamentul defectelor de furca{ie. Cele mai multe studii nu au oblinut diferen{e statistic semnificative intre barierele biodegradabie 9i cele neresorbabile (Tabelul 5-7)11'38-45. Un singur studiu a raportat o superioritate
semnificativa statistic a membranelor ePTFE compara-

tiv cu grefele de lesut conjunctiv,40 9i alte doud echipe au observat rezultate superioare semnificative statistic

all-aau oferit peransamblu rezultate clinrce echivalente cu cele oblinute in urma folosirii barierelor ePTFE. Dacd postuldm ideea ca ePTFt functioneazd intotdeauna la fel din punct de vedere al materialului,
ile de clasa

Regenerarea tisulard ghidatd: utilizarea

in defectele de f urcatie

atunci nu existd niciun motiv sd se presupund cd o anume barierd biodegradabill ar fi superioard alteta din punct de vedere al materialului. Dincolo de aceasta concluzie indirectd, primele comparatii directe intre barierele biodegradabile folosite in terapia defectelor de furcalie de clasa a ll-a (Vicryl (Polyglacin 910) vs.

Concluzii
Literatura de specialitate privind folosirea GTR la d:=:le de

furca{ie ne permite sb tragem urmdtoarele

cor:

in

general, terapia GTR oferd rezultate ma)

:--.

---

Guidor (citrat de polilactid acetiltributil)+6, 9i polydioxanon vs.GuidoraT) nu au fost in mdsurd sd demonstreze diferen{e clinice statistic semnificative.

(c6qtig PBL-H gi/sau PAL-H) la obturarea orizc'- z a defectelor de furcalie de clasa a lla la molarii -=, lari gi mandibulari comparativ cu debridareain

:z---

.deschis (OFD) (Tabelul 5-2, 5-3, 5-4).17,35

Defectele de furcalie de clasa a

lla

la molarii

r-'--

Rezultate pe termen lung

Terapia GTR este costisitoare gi minulioasd din punct

dibulari 9i felele bucale la molarii maxilari rasp--mai bine la terapia GTR decdt felele interproxir= =

(Tabelul 5-6).

de vedere tehnic. Astfel, rezultatele terapiei GTR

la

Defectele de furcalie clasa a lll-a nu pot fi incr s= predictibil prin procedurile GTR, 9i ca atare acez:-

defectele de furcatie, ar trebui sd fie stabile pe termen lung. Cu cdt se cdgtigd mai mult atagament pentru un

dinte, cu atdt mai bine, deoarece este necesard de o distrugere mai mare inainte ca defectul sd deterioreze dintele pdnd la baza. Astfel, obturarea orizontald extensivd ar trebui sd aibd ca efect o longevitate sporitd a molarilor respectivi. Folosind terapia GTR, se pot ob!ine c6gtiguri de PAL-H de la O,75mm p6nd la 4,1mm, 9i cdgtiguri de PBL-H de la 0,2mm pdnd la 4,5mm, in functie de locul furcaliei gi de diferili
factori prognostici (de exemplu, fumatul, antibioticele
perioperatori i sa u morfologia defectu u i, vezi Ca pitol u i5). Astfel, terapia GTR poate sd schimbe defectele
I I

tehnicd este contraindicata la acest tip de defe:.= (tabel 5-5, 5'6).

Barierele biodegradabile sunt la fel de bune ca 9i c- = neresorba bi le pentru obtu ra rea defectel or ortzoniz
=

(tabel 5-7).35

Referinfe
t, Hucke HP, Lange DE. Furkationsdiagnostrk. [ Verglerch der Aussagekraft von OPG, Rontgenstatus und intraopera- Topol HH, Streletz
vem Befund. Dtsch Zahntlrztl Z 19BB;43:705-708. E ckholz P, Kim T S. Reproduc b lity and validity of the assessmeni :' cl nical furcat on parameters as related to different probes. J Per od.--

de furcalie de clasa a ll-a, din clasa a ll-a in clasa L Molarii cu implicarea furcaliei de clasa I prezintd un prognostic pe termen lung mai bun decdt molarii cu defecte de clasa a ll-a"13 P6na in prezent, exista doar un singur studiu care sa prezinte rezultatele pe termen lung (peste 5 ani) dupa terapia GTR la furca!iile de clasa a ll-a. Conform acestui studiu, c2gtigul mediu de PAL-H in urma folosirii barierelor biodegradabile 9i neresorbabile poate fi men!inut timp de 5 ani. La doar 2 din cele 18 defecte s-a observat o reducere de PAL-H de 2mm sau de mai mult, intre 6 9i 60 de luni dupd chirurgie.a8 Evaluarea acestui egantion dupa iO ani, a prezentat in continuare stabilitatea c2gtigului de PAL-H intre 12 9i 120 de luni.
Cu toate acestea, pe timpul studiului s-au pierdut 2 molari la un pacient gi un alt molar a pierdut mai mult

tol 1998;69:328-336.
Hamp S-E, Nyman S, Lindhe J. PeriodontaLtreatment of mu tirootec teeth: results after 5 years. J Cl n Periodonto 1975;2:12GI35. Eickholz P, Staehle HJ. The reliability offurcaton measureTnents.
J Clinl Perlodontol 1994;21

:611 614.

Eickholz P Reproducibtltty and va idity of furcation rneasurernents as related to c ass of furcation invas on. J Periodontol 1995;66:984-989 Fleischer HC, lVe lonlg JT, Brayer WK, Gray JL, Barnett JD. ScaLing;r: root planing efficacy n mult rooted teeth. J Periodontol 1989;60:4024A9. 7. Loos B, Nylund K, Claffey N, Egelberg J. Clin caL effects of root debridement in molar and non molar teeth: a 2-year follow-up Cl n

..J

Perlodontol 1989; i6:498-504, Lindhe J, Socransky SS, Nyman S, Haffalee A, Westfeid E. "Crii ca prcbing depth" in periodontal therapy. J Clln Periodontol 1982;9:323-336 Nordland P, Garrett S, Kriger R, Vanooteghem R, Hutchens LH,
Egelberg J. The effect of plaque control and root debridement in molar teeth. J Cl n Periodontol 7987:14:231 236. 10. Wang HL, Burgett FG, Shyr Y, Ramfjord S. The influence of molar furcat on involvement and mobility on future clinical per odontal attach

11. Hirschfeld 12.

de 2mm PAL-H.4e

ment loss. J Periodontol 7994;65:25-29. L, Wasserman B. A longterm surveyof tooth loss in 600 treated per odonta patients. J Periodontol 1975;49:225-237 McFa I WT. Tooth loss in 100 treated patents with periodontal disease:

Referin!e
a long-term study. J Perrodontol 1982;53:539 549. McGu re MK, Nunn M[. Prognosis versus actual outcome. lll. The effectiveness of clinica paranieters in developing an accurate prognoss. J Periodonto 1996;67:666 674. Dannewitz B, Krieger JK, HUsing J, tickholz P. Loss of molars in peri odontally treated patients: a retrospect ve analysis five years or more after active periodontal treatment. J Cl n Periodonto 2006;33:53 61. Pretz B, KatschmittJ, Kim T-S, Reitmeir P, Eickholz P Tooth loss after active periodontal lherapy.2: Tooth-related factors. J Clin Perodonto to enhance heal ng tn human periodontal furcation defects. lnt J perio dontics Restorative Dent 1992; 12: 123-131.

-3.

32.

,Twohey SM, l\lellonig JT, Towle, HJ, Gray JL. Use of a synthetic skin substitute as a physical barrier to enhance hea ing tn human periodontal furcation defects. lnt J Periodont cs Restorat ve Dent 1992:12:383-

,4.

393.

33.

,5
-5. ,7.

Caton J, Greenstein G,Tappa U. Synthetc bioabsorbabie barlerfor re generation in human periodonta defects. J Periodontol 1994;65:10371045. CN, Yukna RA. Mult center eva uat on of b oabsorbab e collagen membrane for guided t ssue regeneration tn human class ll furcat ons. J Periodontol 1996;67:650 657.

2048351175-182. Machte EE. Outcome vanables in the study of periodontal regener ation. Ann Periodontol I99l;2:229 239. Jepsen S, tberhard J, Herrera D, Needleman L A systematic review of
gurded tissue regeneration for periodontal furcation defects. What is the effect of guided t ssue regenerat on compared with surgical debridement in the treatment of furcation defects? J Clin Periodonto 2002:29

34. Yukna

35.

Murphy KG, Gunsolley JC. Gurded tissue regenerat on for the treatment of penodontal intrabony and furcation defects: a systernatic review. Ann
Period
o

ntol 2a03 :B :2663a2.

36. Pontoriero

(Supp.3):103-116.

18. BeckerW, Becker

BE, Berg L, Prichard J, Caffesse R, Rosenberg E.

New attachment after treaiment with root isolation procedures: report for treated class ill and class ll furcations and vert cal osseous defects. lnt J Periodontrcs Restorative Dent 19BB;3:2-16.

R, L ndhe J, Nyman S, Karring T, Rosenberg t, Sanavi F, Guided tissue regeneration in the treatment of defects in mandtbular molars: a clinical study of degree lll involvements. J Cl n periodontol 1989:].6:170-17 4.

37.

Pontoriero R, L ndhe J. Guided tssue regeneration tn the treatment of degree ll furcat on defects in max llary mo ars. J Clin pelodontol

19. Pontoriero R, Lindhe J, Karr

ng T, Rosenberg t, Sanavi F. Guided trssue regenerat on in degree ll furcat on-invoived mandibular mo ars. J Ciin Perl od onto I 19BB ;15 :247 -254.

1995:22:810-812.

38. Elckholz

10.

21.

Lekovic V Kenney EB, Carranza FA, Martignoni M. The use of autogenous periosieal grafts as barriers for the treatment of c ass I I furcation involvements in lower molars. J Periodontol 199I;62:775-780. LekovicV, Kenney EB, Kovacevtc K,Carranza FA. Evaluaton ofguided

P, Kim T S, Holle R. Regenerative penodontai surgery wrth non-resorbable and biodegradab e barrrers; results after 24 months. J Clin Penodontol 1998;25, 666 676.

39. Elckholz

P, Hausmann E. Evidence for hea ing of class ll and lll furcations 24 months after guided tissue regenerat on therapy: digital subtrac tron and clinical measurements. J Penodonto 1999;70:1490,1500.

tissue regeneration in C ass ll furcation defects: a clinical re-entry study. J Periodontol 1989;60:694-698.

40.

22. MelonigJT,Seamons

BC, GrayJL, Towle HJ. Cl nical eva uatron of guided tissue regeneration in the treatment of grade ll mo ar furcation nvasions. I nt J Per odontics Restorative DenI 1994;14:255-27 L RB, Thomas CL, Shyr

41.

Bouchard P, 0uhayoun J-P, Nilv6us RE, Expanded poytetrafiuoroethylene mernbranes and connecttve tissue grafts support bone regeneration for clos ng mandlbular class ll furcatrons. J periodontoi 1993;64:1193 1198. Christgau M, Schmaiz G, Reich E, Wenze A. Cl n cal and radrographical spl tmouth-study on resorbabie versus non-resorbable GTR-membranes. J Cl n Periodontol 1995;22:306-315.

23. Wang HL, O'Neal

MacNei RL.

Eva uatron of an
J

absorbable collagen membrane tn treating class ll furcation defects. Periodontol 1994;65:1029 1036.

42.

24. lVombelii

A, Zappa U, Brzigger U, Lang NP System c ant microblal treatment and guided tissue regeneration: clinical and microbio ogrcal

Hugoson A, Rava d N, Fornel J, Johard G, Teiwik A, Gottlow J. Treatment of class ll furcatton involvements tn humans with bioresorbable and nonresorbable guided t ssue regeneration barriers: a randomized
mu ti-center study. J Per odontol 1995i661624-634.
P, Kim T-S, Holle R. Guided tissue regeneration with non-resorbable and b odegradable barriers: 6 months resu ts. J C in Per odon tol I99I;24:92-I0L

effects n furcation defects. J Clin Per odontol 1996; 23:386 396.

25. Cury PR, Sallum tA, Nocitl

FH, Sallum AW Jeffcoat MK. Long-term

43. Eickholz

results of guided tissue regeneration therapy in the treatment of class ll furcation defects: a randomised clinicaltria . J Periodonto 2003:14:39

44.

Caffesse RG, Mota L, QunonesC, Morrson E. Clinica comparison of

26. Bremm

LL, Sal um AW, Casat MZ, Nociti FH, Sallum EA. Guided tssue

resorbable and non-resorbable barriers for guided tssue regeneration.

J Clin Periodontol 1997 ;2417 47 -7 52.

regenerat on in class ll furcation defects using a resorbable p0 ylact c acid barrier. Am J Dent 20A4;17:443446.

45. GarrettS, Poson AlV, Sto er NH, DrskoCL,

27
28.

Melz)er DG, Seamons BC, Me lonig JT, Gher ME, Gray JL. Clinical evaluation of guided tissue regeneratton in the treatment of maxillary class ll molar furcaiion invasions. J Pelodontol 1991; 62:353 360. Pontoriero R, L ndhe J. Guided tissue regeneration in the treatment of degree ll furcatrons maxillary mo ars. J Clin Periodontol 7995;22:756

Caton JG, Harrold Ce, et al. Compar son of a bjoabsorbab e GTR barr er to a non-absorbable barrier in treating human class llfurcation defects: a multi-center para lel design randomized singe-blind tria.I Perodonto 1997;68:667-

615.

46. Christgau

763.

29.

lV, Schmalz G, Bader N, Hller K-A, Wenzel A. Therapie von Grad-ll Furkationsdefekten mit zwei unterschiedl chen resorbierbaren GT R - M e m bra n en. Dtsc h Za h nzi rztl Z 1996 ;51 :286-29a.

Avera J B, Camargo PM, Klokkevo

d PR, Kenney EB, Lekov c

V. Guided

47.

t ssue regeneration in class ll furcat on involved maxillary molars: a

controlled study of 8 split-mouth cases. J Periodontol 1998;69:1020-

Eickholz P, Kim T-S, Ste nbrenner H, Dorfer C, Holle R. Guided tssue regeneration wth bioabsorbable barrrers: ntrabony defects and class ll furcations. J Perodontol 2000;71:999 1008.
P, Kim TS, Holle R, Hausmann E. Longterm resultsof guded tissue regeneration therapy wth non-resorbab e and b oabsorbable barriers. l: Cass ll furcatons. J Periodontol 2001:723542,

1026.

30.

48. tickholz

Flanary DB, TwoheySM, GrayJL, MellonigJT, Gher ME. The useof synthetic skin substitute as a phys cal banier to enhance healtng in human periodontal furcation defects: a follow-up report. J Periodontol

49.

31.

1991;62:684-689. Paul BF, MelonlgJT, Towle HJ 3rd, GrayJL. Useof a collagen barrier

Eickholz P, Pretz B, Hole R, Kim T-S. Longterm resutsof guidedtssue regeneratlon therapy with non-resorbable and bioabsorbable barr ers. lll: Class ll furcations after 10 years. J Periodontol 2006;77:BB-94.