CERERE DE FINANARE

Programul operaional sectorial creterea competitivitii economice Axa prioritar 2 Competitivitate prin cercetare ezvoltare i inovare Operaiunea 2.1.1 : Proiecte de cercetare-deyvoltare n parteneriat ntre universiti institute de cercetare i ntreprinderi registrarea cererii de finanare Instituia: Numr de nregistrare electronic: Numr de nregistrare Autoritatea Naional pentru Cercetare tiinific: Numr sesiune de cereri de proiecte: Titlul Proiectului

Data nregistrrii: Numele i prenumele persoanei care nregistreaz Semntura Acronim

Informaii privind tipul asistenei financiare nerambursabile solicitate

1. INFORMAII PRIVIND SOLICITANTUL 1.1.1 SOLICITANT NTREPRINDERE Numele organizaiei Cod unic de nregistrare Numar de la Registrul Asociailor i Fundaiilor Telefon Adresa potal sediul principal nregistrare n registrul Potenialilor Contractori 1.2.1 ORGANIZAIE DE CERCETARE Numele organizaiei Cod unic de nregistrare Numar de la Registrul Asociailor i Fundaiilor Telefon Adresa potal sediul principal nregistrare n Numar de ordine n Registrul Comerului Coduri CAEN Fax Adresa pot electronic DA NU Numar de ordine n Registrul Comerului Coduri CAEN Fax Adresa pot electronic DA NU

registrul Potenialilor Contractori 1.2.2 TIPUL ORGANIZAIEI DE CERCETARE Forma de organizare (INCD,I-AR, I-AS, IAM, IPCD,IPRD, UNIS, UNIP, ICDSC SAU ONGCD) Anul nfiinrii Date despre organizaia de cercetare Numr de angajai Cifra de afaceri)lei= 2010 2011 2012

1.2.3 REPREYENTANTUL LEGAL AL ORGANIZAIEI DE CERCETARE Nume Numr de telefon Adres potal 1.2.4 PERSOANA DE CONTACT Nume Numr de telefon Adres potal Funcie Numr de fax Adres pot electronic Funcie Numr de fax Adres pot electronic

1.2.5 BANCA ORGANIZAIEI DE CERCETARE Banca-Sucursal Adresa Numar de cont n format IBAN 2. DATE DESPRE PROIECT 2.1 ARIA TEMATIC A PROIECTULUI Aria tematic a proiectului Codul UNESCO al proiectului Programul operaional Axa prioritar Domeniul de intervenie

Programul operaional sectorial creterea competitivitii economice AP2: Competitivitate prin cercetare, dezvoltare tehnologic i inovare D.2.1 Cercetare-dezvoltare n parteneriat ntre universiti-institute de cercetare-dezvoltare i ntreprinderi n vederea obineriide rezultate aplicabile n economie

Operaiunea Tipul proiectului Schema de ajutor de stat

Proiectul implic activiti n domeniul produciei primare a produselor agricole Num de nregistrare IMPACT 2.2 LOCAIA PROIECTULUI ara Judeul Adresa 2.3. DESCRIEREA PROIECTULUI Obiectivul proiectului Justificarea necesitii implimentrii proiectului

O.2.1.1 Proiecte de cercetare-dezvoltare n parteneriat ntre universiti-institute de cercetare i ntreprinderi Tip1 tip2 Schema de ajutor de stat de cercetaredeyvoltare i inovare acceptat de la notificare Finanarea proiectelor de cercetare+deyvoltare i inovare prin Programul Operaional Sectorial pentru Creterea Competitivitii economice, aprobat prin OM nr 3388-2008 cu cu modificrile i completrile ulterioare sau schema de ajutor minimis DA NU

Regiunea Localitatea

a) Va crete substanial dimensiunea proiectului prin acordarea finanrii DA NU

Dac da, specificai tipul de cretere: o Creterea costurilor totale ale proiectului (fr diminuarea cheltuielilor suportate de ctre beneficiar din fonduri proprii o dat cu primirea finanrii) o Creterea numrului de angajai implicai n activitile de cercetare+dezvoltare i inovare o Altceva:

b) Va crete substanial domeniul de aplicare al proiectului prin acordarea finanrii DA NU

Dac da, specificai tipul de cretere:

o Creterea numrului de rezultate obinute de proiect (brevete, publicaii tiinifice, produse, procese i servicii noi-mbuntite) o Realizarea unui proiect mai ambiios caracterizat de o probabilitate mai mare de impact tiinific sau tehnologic, dar i de o probabilitatenmai mare de eec o Altceva:

c) Va crete subtanial valoarea total a cheltuielilor suportate de beneficiar pentru proiect prin acordarea finanrii DA NU

Daca da, specificai tipul de cretere: o Creterea cheltuielilor totale de cercetare-dezvoltare i inovare ale beneficiarului o Creterea bugetului angajat pentru proiect (fr o scdere corespunztoare n bugetul altor proiecte) o Creterea cheltuielilor de cercetare-dezvoltare i inovare ale beneficiarului ca procent din cifra total de afaceri o Altceva:

d) Va crete substanial ritmul de finalizare a proiectului prin acordarea finanrii DA NU

Dac da, specificai cu ct timp se va termina mai repede proiectului n comparaie cu cazul n care nu s-ar primi finanare nerambursabil: Contextul proiectului Descrierea componentelor proiectului Descrierea activitilor proiectului Resursele implicate n realizarea proiectului Descrierea rezultatelor anticipate n urma implimentrii Nr. Activitatesubactivitate Rezultate Modalitatea de exprimarecuantificare rezultatului.

Beneficiari direci indireci 2.4 MANAGEMTUL PROIECTULUI Metodologia de implimentare a proiectului Personalul echipei de implimentare a proiectului Nr.crt. 1 2 3 4 5 6 Riscuri 2.5 DURATA PROIECTULUI 2.6 CALENDARUL ACTIVITILOR Nr. Crt. Activitate Servicii de cercetare industrial Servicii de dezvoltare experimental Activiti pentru obtinerea i validarea Drepturilor de proprietate industrial Informare i publicitate privind proiectul Management de proiect Obinerea raportului independent de audit final
2.7. INDICATORI

Nume prenume

Funcia

Responsabiliti n cadrul proiectului

De la

Pn la

Se completeaz valaorea prognozat a indicatorilor de realizare i de rezultatul din tabelul urmtor:

INDICATORI

Valoare la nceputul perioadei de implementare

Valoarea la sfritul perioadei de implementare

Indicatori de realizare Cheltuieli eligibile finanate public pentru proiect (lei) ----Indicatori de rezultat Locuri de munc create datorit proiectului total (numr) Locuri de munc nou create n cercetare-dezvoltare datorit proiectului (numr) dac este cazul Cereri de brevete rezultate din proiect (numr) Publicaii tinifice rezultate din proiect (numr) Contribuia financiar privat a solicitantului la proiect (cheltuieli eligibile i neeligibile) (lei) Cheltuieli eligibile efectuate de ctre ntreprindere pentru proiect (lei) ----0 0 0 0 0

0 0 0

2.8. PARTENERII IMPLICAI N DERULAREA PROIECTULUI (Nu se completeaz)

2.9. RELAIA CU ALTE PROGRAME/STRATEGII/PROIECTE/ALTE DOCUMENTE RELEVANTE

Nr. Crt.

TIP (program/strategic/proiect/altele)

DENUMIRE

MOD DE RELAIONARE

2.10. TAXA PE VALOAREA ADUGAT (Nu se completeaz)

Organizaia este pltitoare de TVA

DA

NU

Exist activiti n cadrul proiectului pentru care solicitai finanare conform prezentei cereri pentru care organizaia este pltitoare de TVA?

DA

NU

2.11. PROIECT GENERATOR DE VENIT (Nu se completeaz)

2.12. SUSTENABILITATEA PROIECTULUI

Sustenabilitatea instuional i financiar

(se va prezenta - capacitatea ntrerinderii de a menine financiar pe de o parte implementarea proiectului, pe de alt parte implementarea rezultatelor proiectului - informaiile vor fi corelate cu planul de afaceri - capacitatea ntreprinderii de a asigura suportul tehnic, administrativ i uman pentru a implementa, rezutlatele proiectului, dup finalizarea acestuia - se vor preciza posturile nou create, profilul acestora i sursele de finanare)

2.13. IMPACTUL ASISTENEI FINANCIARE NERAMBURSABILE ASUPRA IMPLEMENTRII PROIECTULUI

Asistena financiar neramburasbil pe care o solicitai va avea rolul s:

a) accelereze implementarea proiectului DA Nu

Dac da se va justifica

b) este esenial pentru implementarea proiectului DA Nu

Dac da se va justifica

2.14. Informare i publicitate

Se prezint detalii privind msurile propuse de informare i publicitate n legtur cu proiectul:

Activitatea de informare i publicitate (descriei pe scurt)

Durata estimativ/Perioada

Costuri estiamte

3. CONCORDANA CU POLITICILE UE I LEGISLAIA NAIONAL

3.1. PRINCIPIUL POLUATORUL PLTETE Se va explica modul n care proiectul va respecta principiul, dac este cazul

3.2. DEZVOLTAREA DURABIL

Se va explica modul n care proiectul va respecta principiul, dac este cazul

3.3. EGALITATEA DE ANSE

(se va explica modul la care principiul privind egalitatea de anse a fost integrat n elaborarea i implementarea proiectului, fie n activitile, fie n managementul proiectului, menionnd orice component specific care arat acest lucru)

3.4. ACHIZIII DERULATE DE NTREPRINDERE (unde este cazul)

Se va completa formularul privind programul achiziiilor

Nr. crt

Obiectul contractului/acord ului-cadru

Valoarea estimat (Lei)

Procedura aplicat

Data estimativ pentru nceperea procedurii*

Data estimativ pentru finalizarea procedurii*

1 2 3 ....

*- Se va completa cu nr lunii (ex a treia lun) de la semnarea contractului de finanare

4. PACHETUL DE FINANARE A PROIECTULUI

4.1. DETALIEREA COSTURILOR PROIECTULUI PE FIECARE CATEGORIE DE CHELTUIAL

Cod

Denumire cheltuial

Valoare cheltuial

Valoare eligibil

Valoare neeligib il

Intensitate a interveni ei publice 6

Valoarea asistenei financiare nerambursa bile 7

CHELTUIELI ELIGIBILE Cheltuieli pentru achiziia de servicii de cercetare industrial Cheltuieli pentru achiziia de servicii de dezvoltare experimental Cheltuieli pentru obinerea i validarea drepturilor de proprietate industrial (numai pentru beneficiarii tip

MM) TOTAL PARIAL CHELTUIELI INTEGRAL NEELIGIBILE 1 2 Taxa pe valoarea adugat Cheltuieli pentru informare i publicitate privind publicul Cheltuieli pentru managementul proiectului Cheltuieli aferente serviciului de realizare a raportului independent de audit final ............

....

TOTAL CHELTUIELI NEELIGIBILE TOTAL GENERAL Total buget proiect Valoare eligibil total Valaore neeligib il total Valoare asisten nerambursa bil

4.2. PACHETUL DE FINANARE A PROIECTULUI

Se prezint detalierea componentelor de finanare a proiectului, conform tabelului

Nr. crt. I (II+III) II III III.1.

Componente ale bugetului proiectului Valoarea total a proiectului

Valoare (lei)

Valoarea neeligibil a proiectului Valoare eligibil a proiectului Asisten financiar nerambursabil solicitat

III.2. III.2.1. III.2.2. III.2.3.

Contribuia eligibil a solicitantului Contribuia n numerar Contribuia n natur (nu e cazul) mprumut

ANEX

CV-urile personalului implicat n proiect (max. 10)

Se va completa, pentru fiecare persoan propus, cte un CV de max. 2 pagini pe modelul urmtor:

Funcia n cadrul Proiectului: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nume: Prenume: Data i locul naterii: Cetenie: Stare civil: Studii: Instituia Perioada Grade sau diplome obinute

7. Experiena profesional: Instituia Perioada Funcia Descriere

8. Limbi strine cunoscute: 9. Brevete de invenii, dac exist (maxim cinci): 10.Lucrri publicate, dac exist (maxim cinci lucrri, cele mai relevante pentru activitile ce urmeaz a fi desfurate cu infrastructura ce face obiectul proiectului): 11.Membru al asociaiilor profesionale:

12.Specializri i calificri: 13.Experiena acumulat (inclusiv managerial) n alte programe/proiecte naionale/internaionale Programul/Proiectul Funcia Perioada

Declar pe proprie rspundere c datele prezentate sunt n conformitate cu realitatea.

Data completrii: _____________________________________________________________________