DOSAR DE INGRIJIRE

DATE DE IDENTITATE
NUMELE: A VARSTA: 62 SEXUL: M STRADA: Mihai Eminescu SC: ET: AP: PRENUMELE: M DOMICILIUL- LOC: Valul lui Traian NR: 12 BL:JUDETUL:CONSTANTA

DATE DESPRE SPITALIZARE

DATA INTERNARII-ANUL: 2013 DATA EXTERNARII-ANUL: 2013 MOTIVELE INTERNARII: LUNA: 05 LUNA: 05 ZIUA: 07 ZIUA: 14 ORA: 09:00 ORA: 12:30

- febr - junghi toracic submamelonar drept - tuse seac - dispnee cu polipnee - stare general alterat
DIAGNOSTICUL LA INTERNARE: PNEUMONIE PNEUMOCOCIC

SITUATIA FAMILIALA SI SOCIALA

SITUATIA FAMILIALA: Csatorit NR. COPII: doi copii SITUATIA SOCIALA: pensionar PROFESIA: macaragiu CONDITII DE LOCUIT: Locuiete mpreun cu soia i cu fiul su i familia acestuia ntr-o cas cu 4 camere. Afirm ca are condiii salubre de locuit.

PERSOANE CU CARE SE IA LEGATURA

NUME: A ADRESA: Valul lui Taian NUME: ADRESA: PRENUME: A (soia) TEL:PRENUME: TEL:-

ANTECEDENTE
HEREDO-COLATERALE: fara importanta PERSONALE-FIZIOLOGICE PERSONALE-PATOLOGICE apendicectomie la 11 ani

FACTORI DE RISC LEGATI DE MODUL DE VIATA:Afirm c nu mai fumeaz de 8 ani, consum alcool ocazional.

ISTORICUL BOLII SI EXTRAS DIN EXAMENUL MEDICAL LA INTERNARE Pacientul A.M. n vrst de 62 de ani se prezint pe data de 07.052013 la serviciul de urgen a Spitalului Clinic Judeean Constana, acuznd febr, junghi toracic submamelonar drept, tuse seac, dispnee cu polipnee i stare general alterat. Acesta afirm c simptomele s-au instalat brusc, cu o zi n urm. Pacientul susine c nu a luat medicamente, spernd ca simptomele s se amelioreze. ntruct starea general s-a nrutit, fiul pacientului l-a transportat pe acesta cu maina personal la serviciul de urgen. n urma examenului clinic obiectiv efectuat de medic, se constat: facies vultuos (congestionat mai ales pe partea dreapt), tegumente transpirate, limb sabural, dispnee cu ortopnee (30 respiraii/), tahicardie (110 b/), T.A.=120/60 mmHg, T.= 39,3oC, raluri crepitante diseminate bilateral, fiind diagnosticat cu Pneumonie bacterian. Pacientul a fost internat pe secia de pneumologie pentru monitorizare i tratament.

PRESCRIPTII MEDICALE LA INTERNARE

TRATAMENTUL: Penicilina G 4 000 000 ui Paracetamol - 3 comprimate Algocalmin

EXAMINARI: Radiografie pulmonar HLG, Uree, Glicemie, TGO, TGP, Fibrinogen

REGIMUL: Hidrozaharat, lactat

OBSERVAREA INITIALA

SITUATIA LA INTERNARE: I: 1,68m G: 82 kg TA: 120/60mmHg P :110b/m T: 39,3 R:30r/m VZ:bun AUZ:bun NEVOI FUNDAMENTALE 1.A RESPIRA:Respir cu dificultate pe gur. Afirm c obosete repede. Micrile respiratorii sunt asimetrice, frecvente i superficiale.

2.A MANCA, A BEA: Este inapetent, limba este sabural i prezint herpes labial. Se alimenteaz singur la pat, consum alimente att din spital, ct i aduse de acas de ctre fiul su. I s-a recomandat s consume cel puin 1,5 l de apa pe zi pentru prevenirea deshidratrii. Bea ceaiuri i ap plata. 3.A ELIMINA: A avut scaun normal de diminea. Urina este uor nchis la culoare. Nu prezint vrsturi, tusea este seac,neproductiv. Transpir n timpul nopii.

4.A TE MISCA: Se deplaseaz doar pentru a merge la toalet.Se ridic la marginea patului cnd mnnc. n pat st in decubit lateral pe partea dreapt, sprijinit cu capul pe o pern. 5.A DORMI, A TE ODIHNI : Este somnolent, afirm c nu doarme bine noaptea. Se trezete n mod repetat datorit tusei. 6.A TE IMBRACA, A TE DEZBRACA: Este mbrcat n pijamale, se mbrac i se dezbrac singur. Se schimb des din cauza transpiraiilor.

7.A-TI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE:Prezint febr mare (39,3C). Este congestionat la fa, a prezentat frison de scurt durat in cursul dimineii. Tegumentele sunt calde i umede. 8.A FI CURAT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE: Tgumentele sunt calde, umede, mucoasa lingual este uscat i ncrcat cu depozite albicioase. Prezint herpes labial. 09.A EVITA PERICOLELE:Vzul i auzul sunt bune, . Exist riscul deshidratrii i al apariiei unor complicaii. 10. A COMUNICA : nelege ce i se spune i rspunde la ntrebri. Este cooperant i cere informaii cu privire la boal i tratament. 11. A TE RECREEA: Are stare general alterat. i petrece timpul cu fiul su cnd acesta l viziteaz. 12.A FI UTIL: Se consider o persoan mplinit din punct de vedere social. Afirm c vrea s urmeze tratamentul i s se externeze pentru a o ajuta la treburile casnice pe soia sa bolnav de artrit. 13. A INVATA: Este interesat de boala sa, ncercnd s afle cat mai multe informaii. Se supune tratamentului medicamentos i igieno-dietetic 14. A-TI PRACTICA RELIGIA: Este cretin-ortodox nepracticant. ALERGIC LA: Nu se tie alergic pn n prezent la vreun medicament, aliment sau alt alergen.

ASPECTE PSIHOLOGICE

STAREA DE CONSTIENTA: uoar somnolen COMPORTAMENT: adaptat statutului de bolnav MOD DE INTERNARE- SINGUR: SALVARE: FAMILIA: X ALTUL: PARTICULARITATI: A fost internat de urgen indnd cont de simptomele prezentate, urmnd ca fiul s aduc biletul de trimitere de la medicul de familie

ASPECTE SOCIOLOGICE

MOD DE VIATA- SINGUR: DE FAMILIE: X ALTUL: MEDIUL (HABITAT)- RURAL: URBAN: X OCUPATII ( HOBBY): Plimbatul prin parc alturi de soie, i place s joace table cu prietenii PARTICULARITATI:PROBLEME SOCIALE: Afirm c vrea s urmeze tratamentul i s se externeze pentru a o ajuta la treburile casnice pe soia sa bolnav de artrit.

INTERPRETAREA DATELOR
NEVOI NESATISFACUTE: DIAGNOSTICE DE NURSING INITIALE: 1.A RESPIRA: Alterarea funciei respiratorii legat de procesul infecios pulmonar, febr, junghi toracic, manifestat prin dispnee cu polipnee 2.A TE MICA: Postur inadecvat legat de junghiul toracic submamelonar, dispnee, febr i manifestat prin repaus la pat n decubit lateral pe partea afectat, disconfort 3. A-I PSTRA TEMPERATURA N LIMITE NORMALE: Modificarea homeotermiei legat de procesul infecios i manifestat prin febr mare, congestia feei, astenie 4. A MNCA, A BEA: Risc de deshidratare legat de febr i de aportul hidric insuficient 5.A DORMI, A TE ODIHNI : Perturbarea somnului legat de febr i de durere i manifestat prin treziri repetate,anxietate, oboseal

POSIBILITATI DE EVOLUTIE
VINDECARE: sub tratamentul medicamentos i igieno-dietetic STABILIZARE, AMELIORARE: ntr-o prim etap

AGRAVARE: posibile complicaii DECES:-

COMPORTAMENT ASTEPTAT, IN CE INTERVAL

- pacientul s demonsteze mbuntirea funciei respiratorii n decurs de 4-5 zile - pacientul s adopte o postur adecvat, consecutiv cu ameliorarea durerii i imbuntirea respiraiei - pacientul s prezinte valori normale ale temperaturii n decurs de 4-5 zile - pacientul s demonstreze cunoaterea i nelegerea msurilor de autongrijire pn la sfritul spitalizrii -pacientul s aib un somn odihnitor i fara ntreruperi concomitent cu ameliorarea durerii i scderea temperaturii

MOMENTE IMPORTANTE ALE SPITALIZARII

07.05.2013 - Ora 9oo prezentarea pacientului la serviciul de urgen - Ora 10oo - examenul clinic obiectiv fcut de ctre medic medic - Ora 12oo - radiografie pulmonar, i recoltarea de snge venos pentru bilanul biologic - Ora 1330 - testul la Penicilin (negativ) - Ora 14oo - nceperea tratamentului cu antibiotice si i antiinflamatoare 08.05.2013 - Ora 730 - efectuarea EKG - Ora 830 - examen cardiologic - Ora 10oo - examen sumar de urin 10.05.2013 - Ora 8oo - recoltarea de snge venos pentru bilanul biologic - Ora 1545 - tusea devine productiv cu expectoraie ruginie 11.05.2013 - Ora 8oo - ameliorarea strii generale - Ora 9oo examenul bacteriologic din sput - Ora 11oo Febra ncepe s scad - Ora 1130 radiografie pulmonar de control 13.05.2013 - Ora 8oo respiraia se normalizeaz - Ora 8oo reducerea expectoraiei 14.05.2013 - Ora 1230 - externare

OBIECTIVUL GLOBAL
Pacientul s revin la un nivel optim de sntate care s i permit reluarea activitilor

socio-profesionale

ALIMENTE PERMISE : lichide, supe de legume, alimente bogate in vitamine, lapte, sucuri de fucte ALIMENTE INTERZISE: alcool, cafea, alimente prajite n ulei, alimente reci sau fierbini

PREFERINTE ALIMENTARE: supe, friptur, prajituri i dulciuri

ALIMENTATIA
DATA: 07.05 14.05 ORA: REGIMUL ALIMENTAR: OBSERVATII: -pacientul a consumat zilnic 1,5 l de lichide: ceai, compot, lapte, sup de legume. Tolerana digestiv a fost bun

Hidric, D2

07.05 14.05 10
00

Exemplu de meniu al unei zile

Dieta D2 -o can cu ceai -o felie de pine cu unt i miere de albine -sup de roii cu legume -pilaf cu carne de pasre -pine -compot de fructe -budinc -o can cu lapte -pacientul a consumat alimente att din spital ct i de acas -pe msur ce simptomele s-au diminuat n intensitate, apetitul paceintului a crescut -nu au aprut semne de deshidratare

1400

1600 1930

TRATAMENT
DATA 07.05.201 3 ORA PRESCRIPTII 1. Penicilina G 4 milioane u.i. (2milioane u.i. I.M. la 12 ore) 2. Paracetamol 3 comprimate (1 cp la 8 ore) 3. Algocalmin fl p.o. 08.05.201 3 1. Penicilina G 4 milioane u.i. (2milioane u.i. I.M. la 12 ore) 2. Paracetamol 3 comprimate (1 cp la 8 ore) 3. Algocalmin fl p.o. 09.05.201 3 1. Penicilina G 4 milioane u.i. (2milioane u.i. I.M. la 12 ore) 2. Paracetamol 3 comprimate (1 cp la 8 ore) 3. Algocalmin fl p.o. 4.Brufen fl II 3 x 1lingurie 5.Biseptol cp 2 x 1/zi 10.04.201 3 1. Penicilina G 4 milioane u.i. (2milioane u.i. I.M. la 12 ore) 2. Paracetamol 3 comprimate (1 cp la 8 ore) 3. Algocalmin fl p.o. 4.Brufen fl II 3 x 1lingurie 5.Biseptol cp 2 x 1/zi 07.04.201 3 1. Penicilina G 4 milioane u.i. (2milioane u.i. I.M. la 12 ore) 2. Paracetamol 3 comprimate (1 cp la 8 ore) 3. Algocalmin fl p.o. 4.Brufen fl II 3 x 1lingurie 5.Biseptol cp 2 x 1/zi MEDIC SEMNATURA

EXAMENE BIOLOGICE

DATA 07.05.201 3

ORA

EXAMENE CERUTE 1.Hemoleucogram Numr leucocite 10 mii/l Hemoglobina - 13,3 g/dL Hematocrit - 38,6 % Trombocite - 243 mii/

MEDIC

SEMNATURA

07.05.201 3 07.05.201 3 08.05.201 3 08.05.201 3

2. VSH 37 diviziuni pe or 3.Fibrinogen 780 mg% 4.Uree 42,5 mg/dL Creatinin 1,3 5.Examen sumar de urin Ph - acid Densitate - 1025

EXAMENE PARACLINICE

DATA 07.05.2013

ORA

EXAMENE CERUTE Radiografie pulmonar: - opacitate omogen n cmpul pulmonar inferior Examenul bacteriologic din sput: - diplococi gram pozitivi - polinucleare neutrofile

MEDIC

SEMNATURA

11.05.2013

PARAMETRII FIZIOLOGICI

DATA 07.05.2013 07.05.2013 08.05.2013 08.05.2013 09.05.2013 09.05.2013 10.05.2013 10.05.2013 11.05.2013 11.05.2013 12.05.2013 12.05.2013 12.05.2013 13.05.2013 13.05.2013 14.05.2013

ORA 12:30 18:00 7:00 18:30 7:30 18:30 7:30 18:00 8:00 18:30 7:00 18:30 7:00 7:30 18:30 7:30

TEMP. 39,5C 39,3C 38,3C 39,1C 39,2C 39,1C 38,8C 39,1C 37,5C 37,6C 37,3C 37,3C 37,1C 36,8C 37,1C 36,8C

PULS 110b/ 108b/ 103b/ 98b/ 98b/ 96b/ 98b/ 94b/ 92b/ 94b/ 92b/ 90b/ 92b/ 90b/ 90b/ 90b/

RESP 30r/ 28r/ 28r/ 26r/ 26r/ 25r/ 26r/ 26r/ 23r/ 22r/ 20r/ 22r/ 20r/ 19r/ 20r/ 20r/

T.A. 120/60mmHg 120/70mmHg 120/70mmHg 120/75mmHg 120/70mmHg 120/60mmHg 120/60mmHg 120/60mmHg 120/80mmHg 120/80mmHg 120/60mmHg 120/80mmHg 120/60mmHg 120/60mmHg 120/80mmHg 120/80mmHg

DIUREZA 1600ml 1400ml 1300ml 1200ml 1400ml 1400ml 1300ml 1200ml

SCAUN 1

SEMNATURA

1 2 1 1 1 2

OBSERVATII/EVOLUTIE

DATA

ORA

07.05.201 3

OBSERVATII SI INTERVENTII -pacientul C.M. n varst de 62 de ani este internat prin serviciul de urgen -prezint febr (38,5C), dispnee cu polipnee, junghi toracic submamelonar, facies congestionat mai ales pe partea dreapt -se face examenul clinic obiectiv de ctre medic unde se constat: facies vultuos (congestionat mai ales pe partea dreapt), tegumente transpirate, limb sabural, dispnee cu ortopnee (30 respiraii/), tahicardie (110 b/), T.A.=120/60 mmHg, raluri crepitante diseminate bilateral, fiind diagnosticat cu Pneumonie bacterian -se face radiografie pulmonar i se recolteaz snge venos pentru bilanul biologic -se face testul la Penicilin care este negativ i se ncepe tratamentul cu antibiotice si antiinflamatoare -este stimulat s bea lichide multe pentru prevenirea dezhidratrii -se face EKG, examen cardiologic i examen sumar de urin -pacientul prezint n continuare febr i tuse seac -n cursul dimineii a prezentat frison de scurt durat -este astenic, st mai mult n pat pe partea afectat cu toracele uor ridicat -T-38,8C, T.A.- 120/60mmHg, R-26r/, Puls-98b/ -se recolteaz snge venos pentru bilanul biologic -tusea a devenit productiv cu expectoraie ruginie din cauza

08.05.201 3

10.05.201 3

11.05.201 3

degradrii hematiilor, n exudarul alveolar -temperatura a nceput s scad

-se asigur condiii de microclimat

-se ajut pacientul i se stimuleaz s-i clteasc gura dup ce expectoreaz -se face examenul bacteriologic din sput -se administreaz antialgice, antibiotice conform prescripiei - T-37,4C, T.A.- 110/70mmHg, R-26r/, Puls-98b/ -evoluie favorabil, se mobilizeaz mai bine, -se continu tratamentul prescris - T-37,2C, T.A.- 110/80mmHg, R-24r/, Puls-92b/ -abdomen suplu,ficat i splin nepalpabile -tegumente i mucoase normal colorate -expectoraie redus -externare

12.04.201 3

14.04.201 3

PLAN DE NURSING
DATA 07.05 DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE DATA 07.05 DIAGNOSTIC DE NURSING OBIECTIVE

1.Alterarea funciei respiratorii legat de procesul infecios pulmonar, febr, junghi toracic, manifestat prin dispnee cu polipnee 2.Postu inadecvat legat de junghiul toracic i de dispnee i manifestat prin repaus la pat, disconfort

-pacientul s demonsteze mbuntirea funciei respiratorii n decurs de 4-5 zile -pacientul s adopte o postur adecvat, consecutiv cu ameliorarea durerii i imbuntirea respiraiei -pacientul s prezinte valori normale ale temperaturii n decurs de 4-5 zile

4. Risc potenial de dezhidratare legat de febr i de aportul hidric insuficient

07.05

- pacientul s demonstreze cunoaterea i nelegerea msurilor de autongrijire pn la sfritul spitalizrii

-pacientul s aib un somn odihnitor i fara ntreruperi concomitent cu ameliorarea durerii i scaderea temperaturii

07.05

5. Perturbarea somnului legat de febr i de durere i manifestat prin treziri repetate,anxietate, oboseal

07.05

3.Modificarea homeotermiei legat de procesul infecios, manifestat prin febr congestia feei, astenie

13

PLAN DE NURSING

DATA 07.05

DIAGNOSTIC DE NURSING 1.Alterarea funciei respiratorii legat de procesul infecios pulmonar, febr, junghi toracic, manifestat prin dispnee cu polipnee

ACTIUNI -se asigur condiii optime de microclimat -se observ i se noteaz caracteristicile respiraiei -se interzice fumatul pe perioada spitalizrii -se administreaz bolnavului la indicaia medicului antibiotice, antialgice -se msoar funciile vitale (puls, temperatur, tensiune arterial) i se observ tegumentele -se observ expectoraia,se educ pacientul s expectoreze n recipientul colector -se observ poziia pacientului n pat -se ncurajeaz pacientul s stea pe partea afectat pentru a reduce micrile hemitoracelui i a reduce durerea -se educ pacientul sa i schimbe poziia n pat pentru a preveni riscul apariiei escarelor -se msoar temperatura -se observ culoarea i aspectul tegumentelor, faciesul i comportamentul pacientului -se adiministreaz antibiotice i antitermice la indicaia medicului -se asigura condiii optime de microclimat

EVALUARE -pe data de 11.05 respiraia pacientului s-a ameliorat prin dispariia junghiului i scderea temperaturii -obiectiv realizat

07.05

2.Postu inadecvat legat de junghiul toracic i de dispnee i manifestat prin repaus la pat, disconfort

-pacientul st n decubit lateral procliv -obiectiv realizat

07.05.

3.Modificarea homeotermiei legat de procesul infecios, manifestat prin febr, congestia feei, astenie

-pe data de 11.04 temperatura a sczut, nu mai prezint frisoane -obiectiv realizat

-se educa pacientul s consume minim 1,5 l de lichide pe zi pentru a preveni dezhidratarea

PLAN DE NURSING

DATA 07.05

DIAGNOSTIC DE NURSING 4. Risc potenial de dezhidratare legat de febr i de aportul hidric insuficient

ACTIUNI -se explic pacientului necesitatea i importana consumului de lichide -se stimuleaz pacientul s bea lichide n cantiti mici i dese -se face bilanul hidric (intrri-ieiri) -se observ tegumentele, musoasele -se asigur un microclimat corespunztor -se aerisete salonul naintea orelor de odihn -se observ i se noteaz orarul somnului -se calmeaz durerea prin administrarea de analgezice i febra prin administrarea de antitermice prescrise de medic

07.05

5. Perturbarea somnului legat de febr i de durere i manifestat prin treziri repetate, anxietate, oboseal

EVALUARE -n intervalul stabilit, pacientul a consumat 1000 ml de lichide: lapte, i 500 ml ap plat, ceai,pe zi. Nu au aprut semne de deshidratare. -obiectiv realizat -pacientul prezint un somn linitit, nentrerupt, concomitent cu scderea temperaturii i ameliorarea junghiului toracic -obiectiv realizat

13

CONCLUZII GENERALE

EVOLUTIA NEVOILOR FUNDAMENTALE, TRATAMENTUL SI EFECTELE, EVOLUTIA VALORILOR EXAMENELOR MEDICALE, ETC. Pacientul A.M. n vrst de 62 de ani se prezint pe data de 07.05.2013 la serviciul de urgen a Spitalului Clinic Judeean Constana, acuznd febr, junghi toracic submamelonar drept, tuse seac, dispnee cu polipnee i stare general alterat. Acesta afirm c simptomele s-au instalat brusc, cu o zi n urm. Pacientul susine c nu a luat medicamente, spernd ca simpromele s se amelioreze. ntruct starea general s-a nrutit, fiul pacientului l-a transportat pe acesta cu maina personal la serviciul de urgen. n urma examenului clinic obiectiv efectuat de medic, se constat: facies vultuos (congestionat mai ales pe partea dreapt), tegumente transpirate, limb sabural, dispnee cu polipnee(30 respiraii/), tahicardie (110 b/), T.A.=120/60sabural, dispnee cu ortopnee (30 respiraii/), tahicardie (110 b/), T.A.=120/60 mmHg, raluri crepitante diseminate bilateral, fiind diagnosticat cu Pneumonie bacterian. Pacientul a fost internat pe secia de pneumologie pentru monitorizare i tratament. Se face testul la Penicilin care a fost negativ i se ncepe tratamentul cu Penicilina G. La momentul culegerii datelor (prima zi de spitalizare) neoile afectate au fost: - A respira - A te mica - A-i pstra temperatura n limite nornale - A mnca. A bea - A dormi, a te odihni Se face radiografie pulmonar care evideniaz opacitate omogen n cmpul pulmonar inferior i examene biologice din snge care evideniaz valori crescute: numr leucocite (10 mii/L), fibrinogen 780 mg%, VSH (37 diviziuni pe or). S-au asigurat condiii optime pentru repausul la pat i s-a stimulat pacientul s consume multe lichide pentru umectarea mucoasei respiratorii, fluidificarea secreiilor, cnd tusea a devenit productiv cu expectoraie ruginie, apoi muco-purulent. Sub tratament medicamentos i igieno-dietetic, evoluia a fost favorabil: febra scade dup 5 zile,se reduce durerea toracic i se amelioreaz respiraia, pacientul putndu-se mobiliza mai bine. ntruct starea general s-a ameliorat vizibil, pacientul a fost externat dup 8 zile de spitalizare cu recomandrile de rigoare.

15

RECOMANDARI LA EXTERNARE EXPLICAREA ACESTORA -evitarea frigului i a curenilor de aer, a umezelii i mucegaiului, a variailor bute de temperatur -evitarea efortului fizic intens -tratament conform prescripiei medicale -diet bogat n lichide: ceaiuri compoturi, supe, lapte), legume, fructe, carne slab de pasare sau de vit -control periodic la medicul de familie

MODUL DE EXTERNARE- SINGUR: MIJLOC DE TRANSPORT: maina personal

CU FAMILIA: x

ALTUL:

OBSERVATII LA EXTERNARE Pacientul s-a externat pe data de 14.05.2013, ntruct evoluia a fost favorabil,starea general s-a ameliorat vizibil, respiraia a revenit la normal, temperatura a scazut i nu mai prezint durere toracic. Pacientul a fost preluat de fiul su i transportat cu maina personal la locuina sa.

17