Sunteți pe pagina 1din 72

Release by MedTorrents.

com

BIOMECANIC

- BIOMECANIC - CURS pentru studenii Specializrii Kinetoterapie -

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC

Introducere Analiza micrii n kinesiologie nregistreaz n perioada actual mari progrese. La datele de baz de ordin anatomic i mecanic se adaug cu rezultate din ce n ce mai semnificative analizele biomecanice bazate pe metodele moi de neurofiziologie clinic i de electromiografie. Ideea de a studia micrile corpului uman analiznd aciunea fiziologic a anumitor muchi nu este nou. Duchene i Boulogne au fost iniiatorii lucizi n acest domeniu nc din secolul XIX. Cercetrile recente precum i rennoirea interesului n aplicarea metodelor electrofiziologice au permis nregistrarea activitilor electrice ale muchilor sinergici i antagoniti angajai n micri simple i complexe ( activiti profesionale, sportive etc.). n plus, dispozitivele de telemetrie permit nregistrarea de la distan a subiectului care i face liber micrile sale fr a fi conectat direct la aparate . Analiza micrilor corpului uman sau biomecanica a evoluat considerabil n ultima perioad, graie datelor tiinifice noi i a utilizrii tehnicilor de nregistrare mult mai precise, ca EMG. Cunotinele recente n domeniul mecanismelor de contracie muscular i a comenzii nervoase motrice au fost modificate considerabil prin rezultatele cercetrilor obinute prin aplicarea metodelor de electromiografie i analiza micrii. Aceste metode permit o mai bun nelegere a activitii musculare precum i interaciunea diferitelor grupe de muchi implicate n realizarea micrilor umane. Scopul acestei lucrri este acela de a prezenta principiile biomecanice i de a obine o interpretare raional a gestului locomotor. Problematica abordat prezint interes nu numai la nivel teoretic ci i practic. Analiza integral a micrilor umane nu este limitat doar la un simplu studiu articular ci trebuie s in seama de: raporturile funcionale cu segmentele osoase mobilizate de muchii care dezvolt fora motric sistemul nervos, care asigur controlul micrii. n cadrul acestor note de curs vom face apel i la principiile fundamentale ale acelor discipline care prezint interes n biomecanic. n prima parte vom trece n revist, succesiv, cele trei componente eseniale ale aparatului locomotor: lanul osos, muchii - centrele de micare i comanda nervoas. Cea de-a doua parte va fi consacrat elementelor de mecanic care sunt aplicate la maina uman. A treia parte va include o scurt prezentare a tehnicilor de nregistrare i n fine n concluzie prezentm o metod de analiz biomecanic care va furniza o vedere de ansamblu care s ne permit s realizm un studiu coerent i raional al gesturilor umane. Aceast lucrare este o sintez a datelor de baz din biomecanic i este destinat tuturor celor, care pe parcursul studiilor sau n viaa lor profesional au implicaii n mecanica locomotorie. Este vorba de probleme de interaciune muscular, de coordonarea micrilor i de execuia corect a acestora, noiuni de presiune i de alunecare etc.

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC

Capitolul 1 1.1. Generaliti Biomecanica este tiina care studiaz micrile fiinelor vii, innd seama de caracteristicile lor mecanice. Ea poate fi considerat o mecanic aplicat la statica i dinamica vieuitoarelor n general i a omului n special. Are un domeniu de cercetare apropiat de al anatomiei, fiziologiei i mecanicii. La acestea se mai poate aduga biochimia, care furnizeaz date asupra metabolismului, legate de procesul de micare, de efortul fizic n procesul de recuperare. Biomecanica studiaz modul cum iau natere forele musculare, analizndu-le din punct de vedere mecanic, cum intr n relaie cu forele exterioare care acioneaz asupra corpului. Pornind de la aceste relaii de interdependen, biomecanica exerciiilor fizice stabilete eficiena lor mecanic i indic metodele practice pentru creterea randamentului n funcie de scopul antrenamentului fizic. De la studiile biomecanice se ateapt soluii tiinifice, n vederea nsuirii unor tehnici raionale. Totodat, cercetrile biomecanice mai au i scopul de a constata n mod obiectiv, greelile care apar n decursul efecturii exerciiilor fizice, de a descoperi cauzele mecanice i de a prevedea consecinele n procesul nsuirii micrilor din cadrul procesului de recuperare. n acest fel, biomecanica poate indica msurile ce se impun pentru nsuirea corect a unei tehnici, poate formula indicaii metodice preioase, poate contribui la perfecionarea tehnicilor. Biomecanica exerciiului fizic terapeutic studiaz att micrile active, ct i poziiile corpului, condiionate de organele de sprijin i de micare ale corpului. Coninutul biomecanicii poate fi mprit n: A) biomecanica general, care studiaz legile obiective, generale ale micrilor; B) biomecanica special, care studiaz particularitile micrilor din diferite domenii ale activitii motrice. Din acest punct de vedere, n afara biomecanicii speciale a exerciiilor fizice, mai exist biomecanica special a muncii, a deficienilor fizici etc. Biomecanica mai contribuie, prin nsuirea noiunilor de spaiu, timp, micare, a celor cu privire la proprieti i forme fundamentale ale existenei materiei, a noiunilor despre interdependena ntre forele care concur la efectuarea micrilor, la o just nelegere a fenomenelor vieii. 1.2. Micarea ca form de existen a materiei Micarea, n sensul cel mai nalt, filozofic, este forma de existen a materiei, nsuirea esenial i inseparabil a materiei. Micarea nu poate exista fr materie, dup cum nici materia nu exist fr micare. NU exist, deci, micare "pur", imaterial. Micarea, ca i materia, este venic. Nu poate fi creat i nu poate fi distrus. Descartes exprima astfel acest adevr: "cantitatea de micare existent n lume este totdeauna aceeai". Izvorul micrii se afl n materia nsi, impulsul interior al oricri micri constituindu-l contradiciile, lupta contrariilor. Chiar forma cea mai simpl de micare, deplasarea corpurilor n spaiu, este o contradicie; despre corpul n micare se poate spune c, n aceeai clip, el se afl i nu se afl n acelai loc. Micarea este absolut, iar repausul o msur, o expresie a micrii, opusul micrii. Repausul este relativ i are sens numai n raport cu forma individual de micare. Micarea n sens filozofic, nu reprezint o simpl deplasare n spaiu a obiectelor materiale, ci, orice schimbare, orice transformare, observat n natur i societate. Exist o scar larg a posibilitilor de micare: - Micarea microparticulelor materiei (automicarea) - deplasrile protonilor, electronilor, cu alte cuvinte a particulelor elementare. - Micarea mecanic- deplasarea corpurilor n spaiu - este forma cea mai veche de micare cunoscut i se refer la micarea corpurilor inerte. - Micarea fizic - micarea molecular sub form de cldur, lumin, electricitate

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC - Micarea chimic - combinarea i dezagregarea atomilor. - Micarea biologic - viaa celulei i a organismelor vii, metabolismele, locomoia lor. - Micarea social - viaa social. ntre formele principale ale micrii exist o legtur reciproc, ele putndu-se transforma una n alta. Micarea mecanic se transform, n anumite condiii, n micare fizic etc. Dar, ntre diferitele forme de micare sunt i deosebiri fundamentale, legate de natura purttorului unei forme de micare, de legile specifice ale fiecrei forme i de contradiciile proprii care genereaz micarea n cadrul fiecrei forme. Micarea biologic (viaa i locomoia organismelor vii) este o form superioar de micare, care dispune de caliti i mecanisme speciale, ce nu pot fi explicate numai prin aplicarea legilor micrilor mecanice, fizice sau chimice, considerate forme inferioare. Formele inferioare sunt, n acest caz numai auxiliare i nu pot epuiza esena formei superioare a micrii biologice. Ex: natura biocurenilor nervoi i musculari nu este identic naturii curenilor electrici. Segmentele osoase nu acioneaz ca nite simple prghii i fora lor de aciune nu se poate determina matematic, apelnd la formulele clasice de determinare a funciilor mecanice ale prghiilor, deoarece intervin o serie de factori, care nu pot fi ncadrai (componenta articular, momentul muchiului, intervenia scripetelor de flexie, existena muchilor poliarticulari). Iat de ce, n nelegerea i interpretarea micrii biologice, aplicarea legilor din mecanic, din fizic i chimie, nu reuete s redea ntreaga complexitate a fenomenelor. Aplicarea acestor legi poate prezenta, schematic i mecanicist, numai aspecte singulare ale complexului proces biologic, care este locomoia animal sau uman. 1.3. Corpul omenesc ca un tot unitar Organismul uman, n micare, trebuie privit ca un ntreg, nu ca o manifestare izolat a unor mecanisme ale anumitor aparate i sisteme care ar aciona complet independent. n acelai timp, studiul analitic al factorilor morfo-funcionali, care stau la baza exerciiilor fizice nu este semnificativ, dect dac este urmat de reintegrarea acestor factori i a caracteristicilor n "totul" organismului. Pe lng aceast integrare, este necesar i stabilirea relaiilor obiective dintre organismul ca ntreg i mediul n care se mic. Rezultat al unei ndelungate filogeneze i al unei ontogeneze complicate, perfecionarea continu a aparatului locomotor i a sistemului nervos a dus la posibiliti din ce n ce mai complexe de static i micare, culminnd cu cea mai complex form de micare, statica i locomoia uman. Factorii morfo-funcionali i interdependena lor La baza micrilor stau factorii morfo-funcionali rezultai din micarea nsi: - organele aparatului locomotor: oase, articulaii, muchi - organele sistemului nervos: receptorii, nervii senzitivi, mduva spinrii, encefalul, nervii motori, plcile motorii, sistemele gamma Intrarea n aciune a tuturor acestor factori n timpul micrii este o condiie obligatorie pentru ca ea s se desfoare n parametrii normali, mecanismele lor de funcionare sunt stereotipe i pot fi ncadrate sub form de principii. Relaiile dintre organism i mediu O serie de factori externi exercit influene asupra diferitelor etape ale micrii: - rezistena i elasticitatea solului; - acceleraia gravitaional; - temperatura mediului nconjurtor; - presiunea atmosferic. Exemple: temperatura sczut scade excitabilitatea neuro-muscular i are efect vasoconstrictor. Prin aceste influene, scade randamentul muscular. Influena exerciiilor fizice asupra structurrii corpului omenesc Micarea a influenat i influeneaz corpul omenesc, structurndu-l i formndu-l apt de a realiza micri din ce n ce mai complexe. Structurile corpului omenesc sunt structuri funcionale, produse prin funciune, cu scopul de a crea funcii.

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC Funcia poate fi definit, dup Repciuc, ca o aciune, ca un proces complex, a crui caracteristic general este aceea de a se desfura n timp. Forma structurii funcionale ar putea fi definit, n acelai mod, ca o stare complex a crei caracteristic general este aceea de a se desfura n spaiu. Forma i funcia nu sunt ns dect aspecte ale manifestrii aceleiai uniti - materia vie- i nu pot exista una fr cealalt, aa cum micarea nu poate exista n afara materiei. Desfurarea lor n timp i spaiu se condiioneaz reciproc, funcia crend forma, forma crend funcia. Prin urmare, forma nu este o stare definitiv imuabil, ci este permanent modelat de funcie, adic este o form funcional. Funcia reprezint excitantul indispensabil vieuirii materiei nsi, modul de existen al formei . Ea are, nainte de toate, valoare trofic, ntreinnd forma. Valoarea trofic a excitantului funcional nu se exercit ns direct asupra formei, ci prin intermediul sistemului nervos. Este, deci, vorba de o valoare trofic mediat. Locomoia, micrile segmentelor aparatului locomotor, exerciiile fizice, reprezint funcia aparatului locomotor. Factorii morfo-funcionali care l alctuiesc reprezint forma lui. Intercondiionarea dintre locomoie, ca funcie, i aparatul locomotor, ca form, este evident i reprezint una din premisele de baz ale fundamentrii tiinifice a rolului i importanei exerciiului fizic profilactic i terapeutic. 1.4. Structurarea esuturilor i organelor sub influena factorilor mecanici Exerciiile fizice acioneaz asupra esuturilor i organelor prin declanarea unor fore mecanice. Aceste fore mecanice externe sunt grupate n 5 tipuri: - fore de compresiune tind s deformeze esuturile comprimndu-le.; - fore de ncovoiere tind s deformeze esuturile prin ndoire; - fore de torsiune tind s deformeze esuturile prin rsucire; - fore de forfecare, rezult din combinarea forelor de compresiune, ncovoiere i torsiune i vor tinde s deformeze esuturile prin comprimare, ndoire i rsucire n acelai timp; - fore de traciune tind s deformeze esuturile, ntinzndu-le. Primele patru tipuri de fore rezult n special din aciunea forelor gravitaionale (greutatea corpului, greutatea segmentelor, greutatea obiectelor sau aparatelor cu care se lucreaz etc). Forele de traciune rezult n special din aciunea tonusului i contraciilor diferitelor grupe musculare. n afara forelor mecanice externe, asupra esuturilor acioneaz i o serie de fore mecanice interne rezultate din procesele de dezvoltare ale esuturilor, presiunea vascular, procesele metabolice, factorii chimici, a cror importan nu poate fi neglijat. esutul asupra cruia acioneaz o for oarecare, reacioneaz printr-o contraaciune i intr ntr-o stare special denumit stare de tensiune, stare de eforturi unitare sau stare de stress. S-ar putea afirma c forele mecanice interne realizeaz o stare de tensiune minim, pe cnd forele mecanice externe realizeaz intrarea ntr-o stare de tensiune maxim. Starea de tensiune creat n esuturi acioneaz n sensul structurrii funcionale a acestora, conform cerinelor mecanice. Structurarea funcional apare astfel ca un rezultat al adaptrilor, sub influena factorilor mecanici. Structurile tisulare pot fi deci considerate mecanostructuri. Structurarea esuturilor se face astfel, nct cu minimum de material, esutul s poat oferi o rezisten suficient la solicitrile uzuale. Construciile care folosesc un minimum de material i reuesc s opun un maximum de rezisten se numesc construcii minime absolute. esuturile i organele normale sunt astfel de construcii, prezentnd forme, dimensiuni i dispoziii interioare, care, folosind un minim de material, asigur o rezisten maxim la solicitri diverse. Mecanostructurile corpului omenesc apar ca rezultat al adaptrilor mecanice de-a lungul filogeniei i ontogeniei. Unul din scopurile kinetoterapiei este acela de a ntreine aceste mecanostructuri n condiii normale i de a le mbunti, prin partea de profilaxie. Un alt scop este terapeutic, adic acela de refacere a parametrilor funcionali ai mecanostructurilor, n cazul afectrii lor n diverse afeciuni.

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC

1.5. Schema raporturilor de interdependen Raporturile de interdependen dintre factorii morfo-funcionali care execut micarea, sistemul nervos central ca pupitru de comand al micrii, totul unitar al organismului, mediul extern i exerciiile fizice apar deosebit de complexe. Interdependena este asigurat prin controlul exercitat de SNC prin cile sensibilitii proprioceptive, dirijnd aciunile prin cile nervoase motorii. Din coroborarea aciunilor factorilor morfo-funcionali (impulsuri nervoase, contracii musculare, prghii osoase, mobilitatea articular) rezult exerciiile fizice. Acestea acioneaz prin producerea de tensiuni asupra factorilor morfo-funcionali, structurndu-I funcional. Pe de alt parte, exerciiile fizice favorizeaz adaptarea organismului la mediul nconjurtor i pot determina i modificri ale mediului extern. La rndul su, mediul extern acioneaz n permanen asupra SNC prin intermediul exteroceptorilor, dar i direct asupra efecturii exerciiilor fizice, prin intermediul forelor externe (gravitaie, presiune atmosferic, rezistena mediului etc.). Capitolul 2. Lanurile osoase 2.1. Generaliti Micrile osoase provin de la mobilizarea diferitelor lanuri osoase asupra crora intervin solicitri de presiune i traciune rezultate din aciunea muscular, dar i n raport cu mediul ambiant. Aceste fore influeneaz mai mult sau mai puin structurile osoase i pot ele nsele n unele cazuri s provoace fracturi mai mult sau mai puin complexe. Este deosebit de important ca n acest caz kinetoterapeutul s analizeze micarea n funcie de structura i de adaptarea funcional a esutului osos i s se asigure de obinerea unui randament maxim al micrii din gestica uman. Coloana vertebral se articuleaz la partea superioar cu capul i constituie mpreun cu coastele i sternul cutia toracic la care sunt ataate membrele superioare prin intermediul centurii scapulare, constituit din clavicul i omoplat. Membrele inferioare sunt ataate la coloana vertebral prin intermediul osului iliac care formeaz centura pelvian care se articuleaz cu partea inferioar a coloanei vertebrale (prin sacrum). Oasele corpului uman sunt n numr de circa 206, i din punct de vedere al configuraiei exterioare le putem subdiviza n trei grupe: oase scurte care sunt de form aproximativ cubic oase lungi la care lungime predomin n raport cu grosimea i limea i oase plate la care grosimea este net inferioar n raport cu celelalte dou dimensiuni. Oasele lungi prezint un corp sau diafiz, de seciune triunghiular i dou extremiti mai largi care sunt epifize. Ca exemplu putem cita humerus, radius i cubitus (n general oasele membrelor. Oasele plate sunt reprezentate de omoplat, stern, etc. pe cnd oasele scurte se gsesc n principal la nivelul carpului sau tarsului. Suprafaa oaselor este neregulat i prezint proeminene i depresiuni sau caviti. Aceste caviti pot fi articulare sau ne-articulare i sunt destinate mririi suprafeei de inserie a muchiului sau mai mult de att las s treac vasele sangvine si nervii ctre regiunile mai ndeprtate ale organismului. Extremitile sau apofizele pot n egal msur s fie articulare sau la fel de bine s fie destinate receptrii inseriilor tendinoase care gsesc o suprafa destul de mare pentru a realiza un punct de aciune rezistent. Se remarc c mrimea acestora este direct proporional cu seciunea ligamentelor sau tendoanelor pe care le recepteaz. Suprafaa osoas prezint n mod egal orificii de penetrare n prile interne; acestea sunt canalele vasculare i canalele de hrnire a osului, ci prin care trec vasele sangvine i nervii.

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC 2.2. Structura i organizarea esutului osos a) Structura O treime a materiei osoase este constituit din ap, n timp ce restul de dou treimi este constituit din alte substane minerale : fosfat, carbonat de calciu i dintr-o protein, colagenul. Studiul de rezisten a osului arat c mineralele asigur rezistena la solicitarea de compresiune, pe cnd substanele proteice asigur osul la solicitarea de traciune. Lucrri interesante privind rezistena osoas au fost publicate de Marique 1945, Marneffe 1948, Hamilton 1956, Evans 1957, Koch 1964 , Leduc 1968 i admit c osul poate rezista le o solicitare de ase ori mai mare dect cele care caracterizeaz viaa cotidian. Aceste noiuni subliniaz interesul pe care trebuie s-l acordm tehnicilor de analiz care permit nregistrarea presiunilor asupra solului, la executarea micrilor. Pe de alt parte se poate sublinia c atunci cnd osul este srac n elemente minerale, el prezint o suplee remarcabil. n timpul fenomenului de mbtrnire, caracterizat printr-o diminuare gradat a coninutului n ap i substane organice, osul devine din ce n ce mai fragil sau casant. Partea organic este constituit dintr-o structur fibroas care cuprinde: o reea (tram) de fibre de colagen, o substan bazat n principal pe mucopolizaharide (MPZ) dispersate ntre fibrele de colagen i din celule, care nu constituie dect o parte infim din os. b) Organizarea Materia osoas Elementele minerale i organice se amestec pentru a forma celor dou tipuri de esut osos: esutul compact, situat la partea periferic a osului i esutul spongios, format el nsui din lamele osoase, care delimiteaz alveole, umplute cu mduv osoas, situate n interiorul spaiului delimitat de esutul compact. Orientarea acestor lamele este realizat ntr-o astfel de manier aa nct osul s poat oferi o rezisten ct mai mare posibil la tensiunile la care este supus. Oasele scurte prezint un nveli subire de esut compact care nconjoar esutul spongios. Oasele plate sunt constituite din dou straturi subiri de esut compact, care nconjoar un volum mai mare sau mai mic de esut spongios. Oasele lungi prezint o arhitectur puin mai complex, conform cu eforturile mari la care sunt supuse. esutul compact prezint un strat voluminos n centrul diafizei, care va diminua spre extremiti, dar o cretere de volum se va observa i n dreptul inseriilor sau la nivelul curburilor, fiind determinat de faptul c n aceste zone osul trebuie s reziste riscului de fractur, mult mai mare n aceste zone dect la nivelul zonelor rectilinii. Stratul compact se ntinde ctre epifize, pentru a acoperi esutul spongios, constituentul principal al extremitilor osoase. Alveolele delimitate de lamelele de esut spongios comunic ntre ele dar i cu o cavitate care se ntinde de-a lungul diafizei canalul medular. esutul osos esutul osos este parcurs de vase sanguine i limfatice, precum i de ramificaii nervoase, la examenul microscopic al esutului osos compact remarcndu-se prezena unui ansamblu de canale mici, cu diametrul de 50 microni, numite canale Havers sau canalele de hrnire ale osului. Ele comunic ntre ele i conin mici vase i nervi. esutul osos este dispus n jurul acestor canale sub forma unor lamele concentrice care prezint ntre ele mici caviti, fiecare coninnd cte o celul osoas numit osteocit. Ansamblul acestui dispozitiv constituie sistemul Haversian, la rndul su un element de baz al esutului compact. esutul spongios este constituit din lamele fine de os dur aranjate ntr-o reea (tram) descris nainte. Periostul Este un esut conjunctiv format dintr-o membran fibroas albicioas, situat la periferia osului, pe care o acoper complet, cu excepia suprafeelor articulare, care sunt acoperite de cartilaj.

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC Periostul este constituit din dou straturi: stratul extern, el-nsui format din fibre de colagen i stratul profund, osteogen, productor de osteoblaste, care se vor transforma n osteocite. Periostul are, datorit acestor caracteristici, un rol deosebit n dezvoltarea osului. Este bogat irigat i inervat, avnd o sensibilitate deosebit, ceea ce explic faptul c senzaia de durere este resimit n cea mai mare parte la acest nivel, mai ales n cazul fracturilor sau secionrilor osului. Inseria muscular nu se face direct pe os, ci la nivelul periostului, care este la rndul su ataat de materia osoas prin mici prelungiri comparabile cu nite rdcini. Aderenele periostului la os sunt cu att mai puternice cu ct suprafaa osului este mai neregulat. Un esut conjunctiv similar i n mod egal osteogen se descoper la nivelul canalului medular, canalelor Havers i alveolelor spongioase. Mduva osoas Mduva roie prezent nc de la natere, att n diafiz ct i n epifize, are o dubl funcie: de a forma globulele roii i de a participa la procesul de osificare. Odat cu naintarea n vrst, mduva roie nu mai apare prezent dect n zona spongioas, n timp ce la nivelul diafizelor ncepe s fie nlocuit cu mduva galben. La vrsta adult n canalele medulare nu mai exist dect mduv galben. Numai o parte din oase, precum vertebrele, sternul, coastele, posed nc mduv roie hematogen. 2.3. Procesul de osificare Prin procesul de osificare se nelege formarea de esut prin acumularea de sruri care se depun ntr-o structur de baz, constituit din materie organic. nainte de toate, acest proces este precedat de o proliferare celular, care va sintetiza trama din fibre de colagen. Aceste fenomene se pot produce n cadrul esutului conjunctiv i ofer posibilitatea unei osificri fibroase sau la fel de bine ntr-o ebo cartilaginoas i realizeaz att o osificare endochondral sau intracartilaginoas. Oasele, de exemplu cele care fac parte din bolta cranian prezint o osificare fibroas care se dezvolt direct n esutul conjunctiv embrionar i nu necesit matrice cartilaginoas. Din contr, oasele scurte se dezvolt pornind de la un proces endochondral, pe cnd oasele lungi prezint cele dou tipuri simultan. 2.3.1. Osificarea endochondral La embrion, la nucleele osoase, nc dinainte de natere se formeaz n cartilajul hialin un punct de osificare primar, ca urmare a modificrilor histogenice, n zona prii centrale a matricei. Osificarea va progresa n toate direciile pornind din acest punct primar (primitiv sau principal) i va cuprinde cea mai mare parte a zonei cartilaginoase. La oasele lungi acest punct va forma toat diafiza. Punctele de osificare secundare sau complementare apar ntr-o perioad mai trzie, ntr-un interval care debuteaz de la natere i se ntinde pn la terminarea perioadei de pubertate, la nivelul epifizelor i a proeminenelor (apofizelor), asigurnd completa osificare. Aceast osificare epifizar i diafizar nu se face numai pe lungime ci i pe grosime i este important s subliniem c n acelai timp membrana conjunctiv (sau perichondral) care nconjoar zona cartilaginoas i care va deveni periostul produs, prin structura sa intern sub form de lamele succesive i concentrice va contribui la creterea sa n grosime. Pe msur ce diafiza crete n lime prin aport de straturi succesive, asistm n zona sa central la un fenomen de resorbie care explic dispariia progresiv de os enchondral, a straturilor mai profunde de os periostic ct i formarea unei caviti care ocup tot spaiul diafizei i care este denumit canal medular. Pe toat durata dezvoltrii osului, punctul de osificare diafizar rmne separat de punctele epifizare printr-un strat de cartilaj special (metafiza), de conjugare, care explic creterea osului n lungime. 2.3.2. Creterea n lungime

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC Dac dezvoltarea osului n lime care se produce pentru cea mai mare parte nainte de vrsta adult, i poate continua pe aproape ntreaga perioada de via prin aport de periost i resorbia medular simultan, creterea n lungime se definitiveaz la o vrst determinat pentru fiecare os, dar care nu depete vrsta adult. Un os lung are dou cartilagii de conjugare la nivelul crora se realizeaz cea mai mare parte a creterii n lungime. De fapt straturile superficiale din acest cartilaj i n special cele de la diafiz se transform n esut osos n timp ce asistm la o proliferare n partea median, fapt ce explic creterea n lungime a osului. Acest proces persist pn cnd osul atinge lungimea sa total. n acest moment cartilajul nceteaz s se regenereze i va fi invadat i osificat de punctele diafizare i epifizare care se reunesc. O cretere suplimentar n lungime este realizat de cartilajul articular care este situat la extremitatea osului. Vrsta la care fuzioneaz cele dou puncte diafizare i epifizare difer n funcie de tipul de os i n funcie de individ n parte. Putem concluziona c sunt mai muli factori care pot influena aceast fuziune caracteristic sfritului perioadei de cretere (de ex. sex, factori ereditari, rase, dar i de fracturi sau alte afeciuni). Gradul de osificare este un factor deosebit de important de care trebuie s in seama kinetoterapeutul n programele de reeducare, n scopul de a nu favoriza anomaliile de dezvoltare osoas. De fapt o fractur sau un traumatism repetat poate antrena malformaii sau induce oprirea prematur a creterii osoase. i dac se cunoate c o multitudine de oase nu ajung la maturitate nainte de aptesprezece, optsprezece sau chiar nousprezece ani, se poate pune ntrebarea de ce anumite sporturi ca lupte, box sau alte sporturi violente nu sunt interzise nainte de aceast vrst. Aceste noiuni subliniaz importana pe care trebuie s o acordm n organizarea i structurarea programelor de recuperare. 2.4. Adaptarea funcional a osului Legilele arhitecturrii osoase Problema de adaptare a osului a fost discutat nc de la nceputul secolului XIX deoarece a fost remarcat c segmentele osoase nu sunt dispuse ntr-o manier oarecare ci sunt orientate ntr-o manier care s asigure o ct mai mare rezisten la tensiunile aplicate pe os. n 1866, inginerul german Karl Culmann care era interesat de analiza grafic a problemelor statice a atras atenia asupra faptului c arhitectura intern a extremitii superioare a femurului corespunde liniilor de tensiune stabilite prin metode grafostatice, acela a curbei de macara. Pornind de aici a ncercat prin calcule s superpozeze cele dou scheme de structur, dar concepiile sale au fost rapid criticate. n 1892 Julius Wolff a formulat o lege dup care toate modificrile funciei sau formei unui os antreneaz modificri de structur intern, modificarea conformaiei exterioare, n conformitate cu legi matematice. El a pornit de la ideea c formarea osoas este rezultat ca urmare a tensiunilor produse prin contracie muscular i de presiuni statice antrenate de meninerea n poziie vertical. n 1917 J.C. Koch a publicat un articol n care a demonstrat c osul se organizeaz de o manier n care ofer o rezisten maxim pentru un minim de materie osoas, i de o arhitectur pentru care osul s poat rezista economic la tensiuni mari cauzate de greutatea corpului. Prin aceast teorie se presupunea c forele datorate greutii sunt mult mai importante dect cele rezultate din aciunile musculare, care pot fi neglijate n calculul structurilor osoase. Atunci cnd corpul uman adopt atitudini vicioase, are loc o cretere de presiune ntr-o anumit parte, cretere care implic diminuarea tensiunii n alt parte. Meninerea acestor atitudini antreneaz modificri ale structurilor osoase, pe care nu le putem combate dect meninnd corpul n poziie corectat printr-un sistem de atele, a cror scop va fi acela de a restaura structura osoas normal. n 1920 Jansen a elaborat critici ale teoriei lui Wolff conform crora formaiunea osoas va fi funcional atunci cnd presiunile, tensiunile i forele prezint o intersecie rectangular. De fapt el a observat c travee osoase nu prezint totdeauna unghiuri drepte la nivelul interseciilor. Jansen din contr a emis ipoteza conform creia formarea osului va depinde de influena tensiunilor datorate gravitaiei i de contraciile musculare care vor fi stimulii mecanici determinani. Teoria lui Koch a fost criticat de Carey (1929) care a reproat c nu se ine cont de tensiunile de origine muscular n dezvoltarea i organizarea osoas. De fapt pentru el acestea sunt presiunile care sunt determinante i nu presiunile statice; pe de alt parte, aciunea muscular poate antrena tensiuni

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC cu mult mai importante, de altfel poziia n picioare este rezultatul interaciunii scheletului i sistemului muscular. n consecin, dezvoltarea normal care conduce la maturitatea osoas este rezultatul activitii dinamice a muchilor i a proprietii celulelor osoase de a se prolifera de o manier centrifug, n scopul de a se opune forelor centripete extrinseci. n alte studii ceva mai recente autori ca Evans (1957) i Scott (1957) subliniaz importana care trebuie acordat experimentelor, care ar putea rezolva problemele de adaptare funcional a osului. Scott a ncercat s stabileasc o relaie care s cuantifice ct din funcional i ct din dezvoltare exist ntre sistemul neuromuscular i sistemul osos. Pe cnd Evans a ajuns la concluzia c analiza matematic, care vrea s demonstreze c traseele osoase urmeaz liniile de for, este defectuoas, deoarece tensiunile care apar n timpul micrilor umane au o anumit importan n explicarea formrii i dezvoltrii osoase, i c trebuie inut cont i de ali factori care intervin cum ar fi: nutriia, irigarea i n special ereditatea. Efectele structurale ale forelor mecanice pot fi urmrite la nivelul tuturor celor patru ordine de structuri. La nivelul structurilor de prim ordin, dispoziia materialului este conform cu legile rezistenei. Diafiza, cu materialul dispus la periferie i reprezentat de compact, are un aspect tubular (un tub este mai rezistent la compresiune dect un cilindru plin). Epifizele oaselor lungi i oaselor scurte prezint o dispoziie a trabeculelor osoase care s-a dovedit c urmeaz un traiect care poate fi determinat prin legi ale mecanicii. n acest sens, ni se pare util s amintim cteva din legile de arhitecturare a epifizelor, importante n procesul de recuperare al dezalinierilor osoase. 1. Legea lui DELPECH (1828): dac extremitile oaselor care formeaz o articulaie sunt supuse, ntr-o parte a lor, la o presiune anormal, puternic i continu, volumul lor se va micora n acea parte, n timp ce, n partea care este scoas timp ndelungat de sub aciunea presiunilor obinuite, extremitatea i mrete volumul. Aceste deformri se observ constant n dezalinierile genunchiului: genu-varum sau genu-valgum. 2. Legea lui WOLFF (1870): cnd asupra unei pri a epifizei se exercit o apsare anormal i continu, trabeculele spongioasei subiacente se vor ndrepta n direcia de aciune a forei. Osul va suferi o modificare a structurii arhitectonice, n sensul c se condenseaz i i micoreaz volumul, pentru a rezista la solicitrile noi, statice i dinamice. Fig. 1 Partea din epifiz, care nu este supus adaptrii, i mrete volumul, dar i micoreaz consistena prin: gradul apreciabil de resorbie a trabeculelor osoase i alungirea i subierea trabeculelor rmase. Dac teoriile lui Wolff nu pot fi acceptate ntr-o manier absolut, trebuie totui s admitem c n numrate cazuri este subliniat importana funciunii asupra dezvoltrii osoase. Astfel anomaliile n formarea osului sunt observate n cazuri de atrofie sau de paralizie muscular. Se observ de asemenea c presiunile alternative favorizeaz creterile osoase pe cnd presiunile constante pot antrena atrofierea n aceeai manier n care inactivitatea, ca urmare a unei imobilizri, este nsoit uneori de o ncetinire sau chiar o oprire a creterii osoase. 3. Legea lucrului constant sau a balansrii pornete de la aceleai premise, dar se refer la perioada de cretere: cnd o supraapsare se face constant asupra unei jumti de cartilaj de

10

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC cretere, care va fi astfel comprimat, osul nou format va fi mai consistent, cu un volum micorat, pe cnd partea scoas de la presiunea normal, va produce un os spongios, mrit de volum. 4. Legea lui ROUX, rezum legea lui Wolff, aplicnd-o la condiii normale: oasele normale ale adultului prezint, concomitent cu structura lor funcional i o form funcional. Astfel, ntr-un os n funciune, suportul necesitilor mecanice se dezvolt, n msura cea mai mare, n direcia solicitrilor. Conform acestor legi, orice presiune s-ar solda cu formare de os i orice depresurizare, cu resorbia osului. Legile neglijeaz ns, intensitatea cu care intervin factorii mecanici. Exist situaii n care efectele pot apare paradoxale: studiile lui Nikulov asupra influenei presiunilor crescute asupra metatarsienelor IV i V la bolnavii cu diformiti ale piciorului au relevat faptul c diafiza metatarsianului se poate ngroa /condensa, sub influena unei presiuni mrite, care acioneaz transversal, dar cnd presiunea depete puterea de rezisten a osului, pot apare procese de resorbie (!). Prin urmare, factorul presiune produce schimbri n forma i consistena osului, dup intensitatea cu care acioneaz: presiunile favorabile sunt denumite funcionale i au valori de apsare ntre 8-15kg/cm2 os. Dac sunt depite, efectul lor nu este de formare a esutului osos, ci de resorbie a osului. La nivelul structurilor osoase de ordinul al II lea i al III lea, influena factorilor mecanici este evideniat prin faptul c sistemele haversiene sunt orientate dup traiectoriile de tensiune principale. Fibrele de colagen, care intr n alctuirea lamelelor osoase realizeaz, prin orientarea i ncruciarea lor funcional, o mare rezisten osoas. La nivelul structurilor osoase de ordinul IV, forele de presiune determin urmtoarele modificri: creterea coeziunii intermoleculare, modificarea moleculelor imediat nvecinate, apariia de legturi noi. Forele mecanice de tipul traciunii, presiunii i forfecrii acioneaz asupra mezenchimului, extrem de plastic, iar proteinele din lichidul intercelular se dispun paralel, formnd fibrilele, care se vor orienta n direcia celei mai mari solicitri. Direcia de aciune a forei influeneaz i fenomenele de polaritate, existente graie structurii cristaline a osului. Experienele lui Fukada i Yasuda (1957), Bassett i Becker (1962) au demonstrat c n zonele n care se dezvolt fore de compresiune, apar poteniale negative i c forele mecanice produc o serie de cureni i poteniale electrice proporionale cu intensitatea lor. Dup prerea autorilor, toate efectele se transmit prin legturile dintre fibrele de colagen i cristalele de apatit. Curenii bioelectrici, aprui n aceste condiii, sunt capabili s dirijeze activitatea celulelor osoase, s orienteze i s structureze macromoleculele din spaiul extracelular. Putem concluziona c osul este un esut viu care se formeaz i se dezvolt pentru a prezenta o structur care se orienteaz i se organizeaz ntr-o manier care s ofere un plus de rezisten n direcia solicitrilor dominante (Marique, 1945). Aa se poate explica rezistena remarcabil a femurului care n timpul unui exerciiu de mers trebuie s suporte ncrcri repetate la fiecare pas care sunt de aproape trei ori mai mari dect greutatea corpului (De Marneffe 1948). Din aceleai raiuni mecanice, suprafeele de care sunt ataai muchii sunt mai solide cu ct tensiunile suportate de os sunt mai mari, adic contracia muscular este mai important. Observm c osul se adapteaz i se structureaz funcional i ceea ce este important este c o cunoatere a problemelor relative la constituia osoas, va oferi kinetoterapeutului posibilitatea de a interveni la nivelul anumitor deformaii n scopul corectrii acestora prin folosirea unei tehnici specifice fiecrui caz n parte. 2.5. Axa biomecanica Autorii care s-au preocupat de mecanica uman au reprezentat corpul ca un ansamblu de uniti funcionale mobilizate una n raport cu alta. Dempster (1955) a reprezenta scheletul uman printr-un sistem simplificat constituit dintr-un ansamblu de prghii (fig.1). Se remarc faptul c elementul cap se articuleaz cu segmentul cervical, acesta cu segmentul dorsal i la rndul lui, acesta se articuleaz cu cel lombar. Elementul bazin este reprezentat printr-

11

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC un triunghi construit pe articulaia sacro-iliac i cele dou articulaii coxo-femurale, unind astfel regiunea lombar de elementele femurale. Elementul coaps se articuleaz cu elementul gamb, care la rndul su se articuleaz cu elementul picior. n partea superioar a trunchiului, elementul clavicular se articuleaz, pe de o parte, la nivel sternocostal i pe de alt parte, cu elementul scapular, deci axa trece prin articulaia gleno-humeral i articulaia acromioclavicular. Aceasta din urm se articuleaz cu elementul bra. Aceast simplificare care vizeaz reprezentarea corpului uman ca un ansamblu de uniti articulate ntre ele este aplicativ n analiza mecanic a micrii. Dreapta trasat pe un segment osos este denumit axa mecanic a elementului corporal avut n vedere. Aceast ax mecanic se poate defini ca un segment de dreapt care trece prin centrele suprafeelor articulare situate la extremitile osului. Axa mecanic nu se confund cu axa longitudinal care este o curb care unete centrele tronsoanelor infinit de mici, din componena osului. n figura 2 este prezentat aceast diferen n cazul femurului. Linia dreapt este axa mecanic, iar curba, reprezentat cu linie punctat, este axa longitudinal. Axele mecanice sunt asimilate segmentelor din structura lanului osos i permit raportarea la micrile unghiulare, pentru care gradele de libertate sunt limitate de posibilitile articulare. Aceste micri de rotaie pot fi msurate i exprimate n grade sexagesimale sau radiani. Desigur o simpl flexie sau extensie prezint evoluii mult mai complexe i de o varietate mult mai mare. Astfel, o combinaie de micri unghiulare segmentare care totalizeaz valoarea zero, au ca rezultat o micare de translaie, cum sunt cele puse n eviden la mers sau la alergare. Reprezentarea corpului uman printr-o succesiune de axe mecanice sau de segmente osoase, ne permite s aplicm principiile mecanice n analiza unei micri.

Fig.2 Axa mecanic Axa longitudinal

Capitolul 3. Articulaiile

12

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC Tipuri i structuri articulare Se nelege prin articulaie sau ncheietur, jonciunea ntre dou oase, adic ansamblul de structuri prin care oasele se unesc unele de altele. Articulaiile sunt subdivizate n trei clase: articulaiile imobile sau sinartrozele, articulaiile semimobile sau amfiartrozele i articulaiile mobile diartrozele. Dac n cea din urm clas a articulaiilor mobile acestea prezint o cavitate articular, celelalte dou nu prezint cavitate articular. Observaie. Clasificarea i terminologia folosit variaz de la un autor la altul, n cadrul acestui paragraf am folosit terminologia francez. a) Sinartrozele Acest tip de articulaie prezint dou suprafee articulare care sunt sudate una de alta fie prin intermediul unui cartilaj fie prin intermediul unui esut fibros n funcie de tipul de osificare care a avut loc n formarea osului. Deci n primul caz vorbim de o synchondroz iar n cel de-al doilea de o synfibroz. Aceasta din urm prezint o subdivizare mai detaliat pe care nu o tratm n acest moment. b) Amfiartrozele Aceste articulaii prezint dou suprafee articulare plane sau concave care sunt acoperite de cartilaj articular i sunt unite printr-ul ligament fibros sau fibro-cartilaginos, ntins ntre cele dou suprafee i prin ligamente periferice sau ligamente interosoase. Unele amfiartroze prezint o proeminen a cavitii articulare i sunt denumite din acest motiv diartro-amfiartroze. b) Diartrozele Aceste articulaii, care ne intereseaz n mod particular n timpul unei activiti, prezint suprafee line, separate printr-o cavitate articular. Ele sunt nconjurate de o capsul i de ligamente. n figura 3 se prezint tipul de articulaie fr menisc.

13

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC Fig. 3

Suprafeele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin cunoscut sub numele de cartilaj articular. El este fixat pe os prin una din faetele sale, n timp ce cealalt este dispus ctre cavitatea articular... Principalele caracteristici funcionale ale cartilajului articular normal sunt: Rezistena la compresiune; Elasticitatea- permite acestuia s absoarb ocurile i s mpiedice uzura osului; Distribuia sarcinilor i ncrcarea uniform a osului subcondral; Durabilitatea care poate asigura funcia normal a articulaiei pentru 80 de ani sau chiar mai mult, fiind n aceast privin, net superior oricrui material de sintez. Cartilajul articular normal are dou funcii mecanice eseniale: Transmiterea ncrcturii mecanice de la un os la cellalt; Asigurarea unei suprafee netede autolubrifiante pentru ca oasele s alunece n interiorul articulaie. Dei macroscopic suprafaa acrtilajului articular poate fi remarcabil de neted, s-a dovedit c acesta prezint depresiuni de form sferic, cu diametrul de 20 nanometri i adncime de 1 nanometru, asemntoare cu porii unei mingi de golf. Grosimea acestui strat este direct proporional cu presiunea ntlnit n articulaie. n articulaiile mari - old, genunchi este de aproximativ 3 mm, ajungnd pn la aproximativ 0,05 mm n articulaiile mici ale oscioarelor urechii medii. De asemenea, grosimea cartilajului variaz n aceeai articulaie i nu scade cu vrsta. Din punct de vedere histologic, cartilajul adult normal pare a fi un esut inert. El este alctuit dintr-un singur tip de celule (condrocite) i din matricea extracelular. Dup unii autori (K. Hainaut), nu prezint irigaie sangvin sau inervaie proprie, dup alii (Popescu, Trandafir) el ar fi foarte srac n vase sanguine i limfatice i ar fi slab inervat. Comparativ cu alte esuturi are activitate metabolic mai sczut i este mai puin.afectat de traumatisme i presiune. n ciuda acestor aparene, studii morfologice i biologice detaliate arat c acest esut are o structur complex, ordonat i c ntre matrice i condrocite exist interaciuni complexe. El este supus unui proces lent, dar continuu, de remodelare intern, ca rezultat al activitii condrocitelor (mai ales n zonele medii i bazale) i a celulelor sinoviale.

14

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC Condrocitele au o activitate metabolic intens sintetiznd: colagen de tip II (rezistent la forele de forfecare, datorit aranjrii fibrelor de colagen n triplu helix) i proteoglicani (macromolecule cartilaginoase, cu afinitate pentru ap, care servesc la realizarea punilor de legtur ntre fibrele de colagen, contribuind la stabilizarea reelei i sporind rezistena cartilajului la compresiune). n condrocite exist un echilibru ntre funciile de sintez i de degradare (prin producerea unor enzime litice, care degradeaz matricea deteriorat n timpul activitii articulare), influenat de urmtorii factori: Frecvena i intensitatea solicitrilor articulare cresc activitatea de sintez, cu remanierea esutului; Imobilizarea articular sau scderea ncrcrii articulare cresc activitatea de degradare. Capacitatea condrocitelor de a sintetiza proteoglicani scade cu vrsta, putnd contribui la degradarea cartilajului. Condrocitele se hrnesc cu substanele nutritive din lichidul sinovial. Acestea sunt filtrate prin membrana sinovial i mai ales prin matricea extracelular, care selecteaz trecerea substanelor nutritive n funcie de greutatea molecular, ncrcarea electric i configuraia molecular. Datorit acestui sistem, concentraia de oxigen la nivelul condrocitelor este sczut, activitatea lor depinznd de metabolismul anaerob. n perioada de cretere a scheletului condrocitele produc esut nou, care crete i remodeleaz suprafaa articular. La individul matur, condrocitele nu modific substanial volumul esutului , dar nlocuiesc macromoleculele degradate ale matricei i pot remodela, parial, suprafaa articular. Matricea extracelular este alctuit din lichid tisular i o reea de macromolecule, care confer forma i stabilitatea esutului. Matricea cartilajului este hiperhidratat (66-78% ap). Apa este gelificat cu ajutorul proteoglicanilor, care joac un rol important n meinerea apei n interiorul matricei, alturi de concentraia electroliilor din lichidul tisular (concentraia mai mare a ionilor pozitivi de Na+ i Ca2+, fa de ionii negativi de Cl, conduce la creterea osmolaritii esutului- efect Donnan - i la creterea reinerii apei n cartilaj). Matricea conine, pe lng colagen de tip II (sintetizat de condrocite) i proteoglicani, urmtorii compui solizi: lipide, colagen de alte tipuri, acid hialuronic, condronectin. Morfologia cartilajului normal n arhitectura extern a cartilajului descrie patru zone: Zona superficial cea mai subire, cu cea mai mare concentraie de ap, cu activitate marcat a condrocitelor i un turnover (nlocuire) rapid al proteoglicanilor, cu o concentraie sczut de colagen, fibre dispuse n paralel cu suprafaa articular. Ele confer rezisten la ntindere i durabilitate mai mare. Studii in vitro au artat c zona superficial deine un rol important n rezistena la compresiune a cartilajului i ndeprtarea acestei zone crete permeabilitatea esutului cu suprasolicitarea reelei n timpul compresiunii; Zona de tranziie cu volum de cteva ori mai mare ca zona superficial, matricea alctuit din fibre de colagen mai groase, dispuse oblic, concentraie mai sczut de ap i mai mare de proteoglicani; Zona de mijloc (radial sau profund) condrocite sferoidale, dispuse perpendicular pe suprafaa articular, fibrele de colagen cu diametrul cel mai mare i cea mai sczut concentraie de ap i proteoglicani. Ea este considerat indicatorul procesului de calcifiere a cartilajului pentru c n zona sa de limit cu zona calcificat prezint concentrri de material calcificat i material necalcificat; Zona de cartilaj calcificat zon subire, cu celule mici i metabolism foarte sczut.. Mrimea acestor zone variaz de la specie la specie, i n cadrul aceleiai specii. Limitele dintre zone nu sunt bine definite, dei structura i funcionalitatea lor difer. Aceste date au fost furnizate din dorina de a sublinia strnsa legtur ntre structura cartilajului i aciunea diferitelor fore care se manifest pe parcursul micrii. Meninerea unei compoziii normale a cartilajului articular necesit un minim de ncrcare i micare n articulaie. Dar ncrcarea repetat i micarea articular la nivele mai mari dect cele normale, poate crete activitate de sintez a condrocitelor. Compresia suprafeei articulare deformeaz matricea dar poate deforma direct i condrocitele. Matricea transmite la condrocite semnale despre ncrcarea mecanic a suprafeei articulare, care vor rspunde, la rndul lor, prin transformarea matricei, n primul rnd

15

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC prin modificarea gradului de agregare a proteoglicanilor. ncrcarea suprafeei articulare determin i deplasarea rapid a apei i cationilor corespunztori, cu creterea reinerii apei, deformarea excesiv a cartilajului fiind astfel limitat. Totui, suprancrcarea poate determina modificri persistente n organizarea molecular a matricei, alternd rspunsul condrocitelor la ncrcri ulterioare. Consecine biomecanice ale organizrii macromoleculare a cartilajului normal Articulaiile purtoare de greutate sunt supuse repetat la sarcini locale crescute. Dei muchii i osul subcondral joac un rol major n distribuirea energiei exercitate asupra purttorului de greutate, cartilajul suport totui, fore mecanice considerabile. Un cartilaj normal repartizeaz aceste fore, datorit proprietilor sale speciale (amintite mai sus). Dac efectul protector al cartilajului nu ar mai exista, osul ar fi distrus rapid de forele de forfecare din articulaie. Atunci cnd suprafeele articulare nu sunt perfect complementare, este ntlnit o structur fibrocartilaginoas intra-articular care restabilete concordana dintre cele dou suprafee. Aceste suprafee ader la capsula articular. Ele separ cavitatea articular n dou, fie complet, fie parial. Atunci acest cartilaj, care prezint dou suprafee libere, poart numele de menisc. Din contr dac una din faete este sudat la cartilajul articular de o suprafa osoas, poart numele de burelet. Menionm n acest sens ca exemplu meniscul articulaiei genunchiului i bureletul glenoidian al articulaiei scapulo-humerale. Aceste cartilaje faciliteaz funcionarea articular nu numai prin ameliorarea raporturilor pe care le realizeaz ci i prin diminuarea forelor de frecare. De fapt studiile de specialitate au subliniat c acest cartilaj liber lubrifiaz numai atunci cnd el este supus la o presiune, dar aceste mecanisme nu sunt clar explicate. Un manon fibros nconjoar aceast articulaie i particip la meninerea suprafeelor articulare una contra alteia, n acelai timp ca un sistem de ligamente particulare. Acest nveli denumit capsul articular, este de altfel destul de lejer n jurul articulaiei, cnd aceasta prezint micri de mare amplitudine. El se ataeaz n jurul osului fie la proximitatea cartilajului articular, fie la distan cum este cazul articulaiilor care prezint o mare suplee n micri. Aceast capsul poate prezenta grosimi mai mari acolo unde forele sunt mai importante, dar se observ n jurul manonului ligamente destul de rezistente i mai puin elastice cu rolul de a asigura meninerea contactului ntre suprafeele articulare i cel de prevenire a apariiei dislocaiilor de articulaie. Unele micri mai puin adaptate sau chiar brutale pot antrena o distensiune sau o smulgere parial a acestor ligamente.

Generaliti despre biomecanica articular Se inelege prin articulaie jonciunea dintre dou oase care este format dintr-un ansambu de structuri prin care oasele se unesc unele cu altele. Articulaia scapulo-humerala este o articulaie mobil care are trei grade de libertate. Micrile realizate la nivelul centurii scapulare sunt n funcie de configuraia articulaiei i de starea ei. Presiunile transmise acestei structuri n timpul micrilor pot fi crescute, de aceea cartilajul articular trebuie s fie foarte elastic pentru a repartiza ct mai uniform posibil aceste presiuni. Diferitele tipuri de micari elementare ne permit s descriem i s analizm micarile complexe ale centurii scapulare. Se descriu trei tipuri de micari ale jocului articular: a. Rularea

16

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC Rularea se realizeaz n condiiile n care, prin micare, puncte noi de pe suprafata unui os intra n contact mereu cu puncte noi de pe suprafaa celuilalt os. b. Alunecarea Este o micare intracapsular caracterizat prin deplasarea unui segment sau a unei suprafee pe o alta, fiecare punct al primului corp trebuie s intre n contact permanent cu puncte noi de pe cealalt suprafat. c. Rotaia Se descrie ca mobilizarea unui segment n raport cu altul n jurul unei axe, descriind astfel o micare care se realizeaz pe o traictorie circular astfel ncat toate parile segmentului se mobilizeaz n jurul unei axe de rotaie. Toate aceste tipuri de micari se pot combina ntre ele ducnd la micrile complexe realizate la nivelul centurii scapulare. Articulaia scapulo-humeral este o articulaie care prezint trei grade de libertate. ntelegem prin grade de libertate posibilitatea mobilizrii unui segment n diverse planuri, n jurul unui ax. Micarea de flexie-extensie Miscarea de flexie este aceea de apropiere a segmentelor n timp ce n extensie acestea sunt plasate unul n prelungirea celuilalt. Pentru c aceast micare se realizeaz din diverse poziii trebuie s precizm ntotdeauna sensul de miscare. Micarea de abducie-adducie Micarea de abducie deplaseaz segmentul prin ndeprtarea axului longitudinal i central al corpului n timp ce adducia apropie segmentul de acest ax. Micarea de rotaie intern- rotaie extern Micarea de rotaie intern apropie prile anterioare ale acestui segment de axul central al corpului i le deprteaz pe cele inferioare, n timp ce rotaia extern realizeaz o micare invers. Circumducia Reprezint o combinaie ntre flexie i abducie respectiv extensie i adducie i are ca rezultat descrierea unui con cu vrful la nivelul centurii scapulare. Adaptarea funcional a articulaiilor Articulaiile se adapteaz condiiilor mecanice impuse de activitatea muscular. Prin urmare, o absent a activitaii n timpul unei imobilizri prelungite antreneaz un blocaj progresiv a articulaiei, n timp ce mobilizrile repetate i forarea limitei articulare permite subiectului s realizeze o hiperextensie a segmentului. Aceasta adaptare functional a articulatiei se repartizeaz egal pe toat suprafaa structurii articulare. Gradul de adaptare funcional a articulaiei este dat de amplitudinea care o permite micarea ei.

17

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC Prin urmare, o articulaie ca cea scapulo-humeral care intersecteaz muchi lungi, prezint un grad de mobilitate foarte mare fat de articulaia intervertebral care reunete muchi ce dezvolt o fora mic. De aici putem trage concluzia c micarile posibile ntr-o articulaie sunt n funcie de varietatea muchilor care nconjoar centrul de micare. Aceast posibilitate de adaptare a articulaiei reprezint un element important n problemele puse de kinetoterapeut n reeducarea funcional a articulaiei sau n meninerea unei bune suplei articulare. La acestea contribuie i gradul de funcionalitate a suprafeelor osoase, tendoanelor, ligamentelor, muchilor i alte structuri periferice. Readaptarea sau recuperarea suprafeelor articulare se masoar cu ajutorul goniometrului. Examenul const n compararea valorilor obinute cu un tabel n care sunt nscrise valorile medii obinute pe un eantion reprezentativ. Trebuie subliniate dificultaile pe care poate s le ntmpine un kinetoterapeut cnd vrea s defineasc o mobilitate articular normal, deoarece efectele practicrii diferitelor sporturi antreneaz mobilitai articulare diferite, femeile prezint o mobilitate articular mai mare n comparaie cu brbaii iar n cursul vieii individul dezvolt stadii diferite de mobilitate. Importana cunoaterii stadiilor diferite de mobilitate permite kinetoterapeutului s intervin eficient n procesul de recuperare. Centrul de micare i articulaiile Micarea uman efectuat la nivelul articulaiilor prezint uneori suprafee foarte neregulate. Aceste iregularitai angajeaz de cele mai multe ori modificri de poziie a segmentului mobilizat cnd acesta se deplaseaz dintr-o poziie n alta. Centrul articular nu poate fi prezentat ca un singur punct el fiind reprezentat de o succesiune de puncte care reprezint centre de rotaie pentru instantanee succesive. Aceast noiune de centru instantaneu de rotaie (Fig. 4).a fost explicat de Dempster - un corp sau un segment descrie o micare de rotaie trecnd suceesiv prin pozitiile A, B, C, D, E i se observ c dou puncte (1 i 2 ) a corpurilor prezint o modificare de unghiuri diferite n cursul deplasrii.

18

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC Fig. 4 Centre instantanee de rotaie Pentru a determina un centru de rotatie (d) pentru trecerea din poziia A n poziia B se descriu nite drepte 1-1 si 2-2 iar prin mijlocul acestora coboar nite perpendiculare. Intersecia acestora reprezint centrul instantaneu de rotaie pentru micarea instantanee de la A la B. Dac se repet aceast descriere pentru alte micri pariale se determin un ansambu de puncte (a, b, c, d ) care reprezint centre instantanee de rotatie, puncte care trec prin axe instantanee de rotaie, sau prin centre succesive pentru deplasarea corpurilor de la poziiile A-E. La nivelul centurii scapulare mobilizarea se face n jurul unei multitudini de axe instantanee a cror proiecie n articulaie determin o suprafat caracteristic a micrii care a fost efectuat. Gaverst a demonstrat c aceste suprafee la nivelul centurii scapulo-humeral au un diametru de 18,9 mm. Una din consecinele imediate ale acestei variaii a axei n curs de micare este aceea c punctul pe care se sprijin levierul osos nu este situat n permanena de aceiai parte, de aceea cnd vrem sa interpretm micarea corpului este necesar s fixm o poziie intermediar pentru a nu obine erori de calcul. Trebuie s subliniem faptul c studiul fenomenelor biologice n general i a celor mecanice n particular prezint ntotdeauna variaii cu toate c se aplic riguros principile fiziologice. n studiul acestora se accept de aceea ntotdeauna o marj de eroare. O alt consecin a acestei variaii a centrelor de rotaie n cursul micrii este c axa mecanic, segmentul de dreapt care trece prin dou centre de micare succesive situate la dou extremitai ale segmentului osos, difer n funcie de lungimea segmentului. Lanurile cinetice n studiul biomcanic al centurii scapulare se disting dou tipuri de lanuri cinetice: lan cinetic nchis i lan cinetic deschis. a. Lanul cinetic deschis reprezint o succesiune de articulaii care formeaz un lan al crui ultim element este liber. b. Lanul cinematic nchis reprezint o combinaie analoag a celei precedente dar ultimul element este fixat sau ntlnete o for rezistent care i nhib micarea liber. Prin urmare distingem un lant cinetic nchis i unul frnat la nivelul cruia se descriu mai multe grade de frnare. Astfel extensia braului n cdere frontal este un exemplu de lan cinematic nchis, n timp ce extensia braului spre n sus, ntr-un exerciiu de haltere, este un lan cinematic frnat.

19

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC Introducerea noiunii de lan cinetic n studiul micrii centurii scapulare subliniaz importana care trebuie acordat gradului de libertate ntlnit la diferite niveluri articulare succesive. Generaliti despre biomecanica actvitii musculare Cteva noiuni elementare de neurofiziologie sunt indispensabile pentru a nelege elementul motor al corpului uman. Muchii permit omului de a se mica prin mobilizarea diferitelor segmente ale corpului dar au i funcia de a menine o atitudine particular ca aceea de ortostatism. Energia mecanica astfel dezvoltat poate actiona asupra mediului ambiant pentru a deplasa un obiect sau a efectua un nou lucru mecanic cum ar fi n cazul unei lansri a membrului superior. Elementul de baz al mecanicii umane este muchiul scheletic care prin contracia sa transform energia chimic de care dispune n energie mecanic. Pe de alt parte exist un ansambul de sisteme care controleaz, orienteaz, conditioneaz forele angajate. Acest ansambul este reprezentat de sistemul nervos care are funcia de a dicta i de a supraveghea intervenia combinat a diferitelor unitai funcionale care au ntotdeauna o aciune sinergic. Putem vorbi astfel de grupe musculare agoniste, antagoniste i fixatoare. Apartenena unui muchi la o grup se poate schimba n funcie de situaie sub contolul sistemului nervos. Toate aceste baze neurofiziologice ne permit o interpretare corect a gesturilor umane. Particulariti ale structurii i fiziologiei muchiului scheletic Pentru o mai bun nelegere a muchilui scheletic trebuie s cercetm att structura muchiului ct i procesele de contracie i nu n ultimul rnd reflexele i controlul motor voluntar. Micarea este o caracteristic a numeroaselor forme celulare. La animal, organisme foarte complexe anumite celule sunt specializate n producerea micarii. Aceste celule sunt difereniate prezentnd o form alungit caracteristic: acestea sunt fibrele musculare. Un ansambu de fibre musculare se grupeaz pentru a forma un muchi. Acest muchi prezint o activitate caracteristic reprezentat de contracie a crei rezultat este mobilizarea segmentelor osoase i producerea micrii avnd ca rezultat deplasarea corpului n ntregime. Scurtarea muchiului duce la modificarea formei lui i la o diminuare a lungimii sale. Aceste modificri ale aspectului exterior a fibrei musculare i a muchilui n ntregime nu sunt nsoite permanent i de o schimbare a volumului muscular Un alt tip de contracie este observat cnd muchiul este supus unei fore externe care l mpiedic s se scurteze. n acest caz vorbim de o contracie izometric. n situaiile cnd muchii sunt supui unei fore externe care este de nvingere ambele aspecte (scurtare i tensiune) sunt combinate. n acest caz muchiul efectueaz un travaliu pentru deplasarea unei ncarcaturi pe o distana oarecare.

20

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC n concluzie, travaliul este egal cu produsul de fora pe drumul parcurs T=f x d. Acest activitate muscular se realizeaz cu degajare de caldur. Suma celor dou (degajarea de caldur i travaliul efectuat) exprimate n calorii, corespund energiei puse n joc de muchiul care se contract. Aceasta se gasete n rezervele chimice i este utilizat de metabolismul celular. Putem astfel compara esutul muscular cu o main care transform energia chimic de rezerv n travaliu mecanic i degajare de caldur. Aceasta caldur degajat prin contracie nu este pierdut ea avnd un rol deosebit n reglarea termic. Proprietile mecanice ale muchiului scheletic Unele proprieti mecanice ale muchilor prezint un interes deosebit n analiza biomecanic, cum ar fi : gradarea contraciei; elasticitatea; sumaia contraciilor succesive.

a. Gradarea contraciei Intensitatea mecanic dezvoltat de activitatea muscular la muchi n timpul efecturii unei micri poate fi adaptat gradat n funcie de dou fenomene diferite. Prin urmare, sistemul nervos poate recruta un numar mai mic sau mai mare de uniti motorii avnd drept consecin dezvoltarea unei fore mai mici sau mai mari la nivel muscular. Acest fenomen poart denumirea de sumaie n spaiu. Pe de alt parte, sistemul nervos poate grada intensitatea efortului trimind impulsuri motorii cu frecvena variabil. n acest caz vorbim de sumaie n timp (temporal). Sistemul nervos poate controla cele dou tipuri de sumaii n scopul de a grada rspunsurile musculare. Frecvena de impulsuri la motoneuroni este relativ limitat i nu depaete 50 impulsuri/sec datorit influenei buclei i existenei unui potenial tardiv. Acest frecven de 50/sec se regsete n cercetrile electromiografice de intensitate nalt i este cunoscut sub denumirea de ritmul Piper. b. Elasticitatea i componentele elastice Una din caracteristicile muchilui care se poate pune uor n eviden este elasticitatea. Acest caracteristic se evideniaz prin ataarea unei greuti la una din extemitile unui muchi i are drept consecin alungirea muchiului.

21

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC Cnd aceast greutate este luat muchiul revine la poziia iniial. Se observ c procesul de alungire se desfoar de-a lungul a dou faze. Prima faz este foarte rapid, n timp ce cea de a doua este foarte lent. Tensiunea care corespunde ntinderii brute atinge rapid un nivel ridicat i revenirea la poziia iniial se face lent (corespunznd gradului de ntindere). Tensiunea dezvoltat de muchi nu este aceeai pe toat durata alungirii progresive a acesteia prin mrirea greutii i n cursul scurtrii progresive prin diminuarea acestei greuti. n concluzie, pentru aceeai lungime a muchiului tensiunea din timpul alungirii este mai mare dect cea dezvoltat n cursul scurtrii. Acest fenomen este consecina faptului c esutul muscular nu este omogen i componentele lui au elasticiti diferite. Elasticitatea muscular i n mod considerabil a anumitor componente a esutului muscular joac un rol important n activitatea muscular. Hill n 1949 a comparat cele dou sisteme ale muchiului: un element contractil situat la nivelul miofibrilelor i un element elastic. Acesta din urm prezint dou componente. Primul component legat n serie cu un element contractil situat la nivelul tendoanelor i un al doilea element situat paralel cu fibrele i care poate fi situat de cele mai multe ori la nivelul esutului conjunctiv. Elasticitatea muscular joac un rol important n amortizarea tensiunilor foarte brutale dezvoltate n timpul scurtrii i alungirii musculare, avnd un rol important n protecia levierelor osoase, inseriilor musculare, ligamentelor i tendoanelor. c. Sumaia contraciilor Stimularea unui nerv motor sau a unui muchi fixat pe un miograf prin aplicarea unui oc electric d un rspuns numit secus. Acest rspuns este caracterizat printr-o faz de urcare sau de contracie i o faz exponenial de coborre sau de relaxare. Aceast faz survine cu o anumit ntrziere n raport cu fenomenul electric de depolarizare. Este perioada de laten mecanic care n realitate este un fenomen foarte complex. Dac se aplic un al doilea stimul, nainte ca muchiul s se relaxeze complet, cea de-a doua contracie debuteaz la un nivel mai ridicat fa de prima atingnd un nivel foarte ridicat i o durat mai lung. Apropierea stimulilor produce fuzionarea din ce n ce mai perfect a celor dou rspunsuri pn n momentul cnd cel de-al doilea intr n perioada refractar a primului rspuns. Este important de subliniat faptul c rspunsurile mecanice se pot nsuma n timp ce rspunsurile electrice (potenialele de aciune) rmn discontinui. Repetiia unei serii de stimuli permite realizarea unui platou <platou tetanic> ridicat i regulat n cazul cnd frecvena de stimulare este ridicat. Acest lucru se realizeaz n contracia tetanic sau tetanos. Cnd fuziunea este perfect, tetanosul este perfect i poate atinge de 4-5 ori valoarea unei secuse izolate. Frecvena de stimulare necesar pentru producerea unui tetanos perfect depinde de

22

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC viteza de contractie a muchiului i poate varia ntre 30 si 350/s. Gradarea fiziologic a contraciei voluntare este foarte complex datorit faptului ca ea rezult din fenomenul de sumaie temporal i din sumaia spaial. Aceasta din urm se datoreaz recrutrii unui numr mai mic sau mai mare de uniti motorii. Pe de alt parte, aceste uniti motorii au o asincronizare caracteristic care permite contracia, la aceeai intensitate, de o form regulat, fr oscilaii, ce caracterizeaz tetanosul imperfect. Biomecanica muscular Micrile voluntare a corpului uman sunt coordonate de sistemul nervos care efectuez aceast micare n funcie de anumite elemente interne i externe. El adapteaz rspunsul n funcie de diferite solicitri i coordoneaz activitatea muscular. Biomecanica muscular cercetez diferitele tipuri de intervenie a muchilor, adaptarea lor funcional la activitatea prestat, forele angajate n aciunea muscular. a. Clasificarea funcional a muchilor Aceast clasificare se face n funcie de: 1. Modul de contracie a muchilor 2. De intervenia lor n micare 1. Trebuie fcut o prim distincie ntre contracia muscular care nsoeste micarea, izotonic, i cea care nu este nsoit de micare, izometric. Acestea sunt caracterizate de poziia forelor musculare FM echilibrate de o rezistent R exterioar. Contraciile izotonice pot fi de dou feluri. Concentric, cnd fora muscular nvinge rezistena exterioar i are drept consecin scurtarea muchiului i excentric, cnd avem de-a face cu un fenomen invers.

Mod de contracie

Raport al forelor

Tip de travaliu muscular

Izometric Izotonic : 1.concentric 2.excentric

Fm = R Fm > R Fm < R

Static Dinamic pozitiv Dinamic negativ

23

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC Este important de subliniat aici faptul c n fiziologie se vorbete mai mult de travaliu n cazul unei contracii statice dect n cazul unei contracii dinamice. n fizic din contr se folosete noiunea de travaliu (T= f x d) n contracia nsoit de micare. Travaliul dinamic este pozitiv cnd fora muscular este mai mare ca rezistena i n caz contrar negativ. 2. n funcie de intervenia lor n micare muchii se clasific n: Agoniti Antagoniti Neutralizatori Fixatori

Agonitii reprezint muchii care efectuez micarea. Antagonitii sunt muchii care efectueaz micarea invers celor agoniti. Neutralizator este definit un muchi care neutralizeaz un alt muchi sau o component a unui alt muchi a crei aciune nu este dorit n efectuarea unei micri. Fixatorii intervin pentru a participa la imobilizarea unor anumite segmente. Se tie c un muchi nu intervine singur ntr-o micare el asociindu-se cu muchii vecini realiznd o sinergie muscular. Deci, vorbim de grupe de muchi agoniti, antagoniti, fixatori i neutralizatori. Fiecare muchi din aceast grup intervine cu o oarecare eficien n realizarea diferitelor micri. b. Reprezentarea grafic a aciunii musculare Fora muscular dezvoltat n muchi prin scurtarea sarcomerului este transmis prin intermediul tendonului situat la cele dou extremiti pe structurile osoase. Aceast for transmis prin cele dou extremiti ale muchilui este reprezentat de vectori situai pe aceeai direcie, care este n general direcia muchiului, avnd aceeai intensitate dar n sens opus i cutnd puncte de aplicare la nivelul punctelor de inserie a muchiului. Aceast noiune subliniaz rolul important jucat de tendoane, care au nu numai rolul de a fixa muchii de suprafeele osoase ci i de a transforma fora dezvoltat de elementele contractile la segmentele corpului pentru a realiza micarea i a asigura poziia de echilibru. Muchiul se reprezint printr-un segment de dreapt, avnd originea la nivelul inseriei musculare care n general se suprapune cu direcia muchiului. c. Adaptarea funcional a muchiului La nceputul secolului, De Moor (1903) a demonstrat adaptarea funcional a muchiului n micare. Acesta a artat faptul c muchii fusiformi se adapteaz bine la micri rapide, n timp ce celelalte categorii de muchi necesit o for mare.

24

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC Aceste considerente de adaptare funcional a muchiului permit kinetoterapeutului s in cont de ceea ce a numit Dehoux <mission>, misiunea, fiecrui muchi.

UNITATEA III

Biomecanica coloanei vertebrale Anatomie funcional Coloana vertebral formeaz organul axial al corpului uman, o structura heterogen complex rezultat din succesiunea alternant a 33-35 de uniti rigide -vertebrele- cu 23 uniti deformabile -discurile intervertebrale. Ia natere o coloan care combin rezistena cu flexibilitatea, permind o protecie maxim a mduvei spinrii n condiile unei restricii minime a mobilitii. Ca o adaptare la poziia de ostostatism, coloana vertebral prezint curburi care i cresc de zece ori rezistena n comparaie cu o coloan rectilinie, permit absorbia ocurilor n timpul locomoiei i i faciliteaz mobilitatea n direcii prefereniale. Se poate considera c n structura coloanei vertebrale functioneaz dou subansamble :

25

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC A. coloana corpurilor vertebrale i a discurilor intervertebrale, situat anterior, cu rol de suport pasiv. Fig.5 STRUCTURA FUNCIONAL A ESUTULUI OSOS TRABECULAR DIN VERTEBR vertebr toracal

vertebr lombar

26

B. coloana arcurilor vertebrale, situat posterior, cu rol de suport pentru musculatura activ paraspinal. La jonciunea celor dou coloane ia natere canalul vertebral cu rol de protecie a mduvei i a nveliului ei. Particulariti ale coloanei corpurilor vertebrale i discurilor intervertebrale a. exist o geometrie individualizat a fiecrei vertebre dictat de poziia pe care o ocup n ir. Corpul vertebrei cumuleaz masa osoas prin creterea progresiv a dimensiunilor lui dinspre cranial spre caudal. Aceast mas osoas este reprezentat prin 35 % cortical i 65 % os spongios, ceea ce i asigur rezistena mecanic necesar la : - compresiunea static dat de greutatea segmentelor corporale supraiacente (extremitatea cefalic 3,7% din greutatea corpului, membrele superioare 17,7 %, trunchi 37,6 %) i - compresiunea dinamic a musculaturii de echilibrare. Conform legii lui Wolff (amintit n primul capitol), trabeculele esutului spongios din structura corpului se orienteaz pe traiectoriile liniilor de efort principale, n patru sisteme: vertical, orizontal i dou oblice, ultimele realiznd intersecia din 1/3 posterioar a corpului vertebrei. Acest model arhitectonic determin o rezisten mecanic neuniform, crescut n faa canalului vertebral (zidul posterior de protecie) i vulnerabil anterior unde apar fracturile prin compresiune (tasare) (Fig. 6) Fig. 6 b. corpurile vertebrale sunt legate syncondrotic ntre ele prin intermediul discului intervertebral i a ligamentelor longitudinal anterior (ancorat pe corpurile vertebrale) i longitudinal posterior (ancorat pe discuri), cu care formeaz o unitate funcional de tip simfiz intervertebral. c. discurile intervertebrale reprezint sistemul de amortizare elastic a coloanei vertebrale. Ele contribuie cu 25 % la nlimea rahisului, fiind mai nalte n regiunea cervical i lombar, unde au un profil sagital conic, cu baza anterioar i mai puin nalte n regiunea toracal unde profilul se inverseaz. Discurile sunt structurate din : inelul fibros (anulus fibrosus), compus din lame de fibre de colagen concentrice groase de 1mm, aezate spiral i antispiral, cu un unghi de oblicitate de 60 ntre dou lame succesive, ancorate

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC puternic de plcile terminale ale discului intervertebral. Dei fibrele de colagen I din lamele externe i fibrele de colagen II din lamele interne sunt inextensibile, modificarea oblicitii lor, sub aciunea solicitrilor mecanice, creaz un comportament elastic al discului care, pentru o variaie de 1 a unghiului interlamelar, i modific diametrul cu 0,4mm (Horton). Inelul este mai gros anterior, unde este format din 15-20 lame prenucleare, fa de 7-10 lame situate posterior i aceast structur inegal explic tendina nucleului de a hernia posterior, spre canalul vertebral. nucleul pulpos (nucleus pulposus), o mas sferoidal de esut gelatinos (care atinge 15-20mm diametru n regiunea lombar) situat ntr-o cavitate perinuclear, ncarcerat mai aproape de marginea posterioar a inelului fibros. Nucleul este format din celule de tip condrocitar ntr-o reea de proteoglicani, care absorb o mare cantitate de ap (69% din greutatea nucleului la adult). Prin pompa metabolic celular i datorit bogiei de grupri polare -OH ale condroitin sulfatului, nucleul se mbib i leag apa, determinnd o presiune de hidratare, de 150-250 mmHg (Charnley). Datorit forei osmotice, nucleul nesolicitat comprim, ca un resort, plcile terminale ale discului intervertebral, cu o for de 200 N, de exemplu, pentru discul L3, n decubit dorsal (Nachemson) i tensioneaz lamele inelului, realiznd un sistem precomprimat (Kapandji). Acesta menine n repaus o tensiune ligamentar constant i poziioneaz articulaiile posterioare n echilibru. n condiii de ncrcare axial, sistemul precomprimat acioneaz iniial ca un absorbant de energie, ulterior nucleul urmnd s joace, prin deformare, rolul unui distribuitor al solicitrilor mai curnd dect s transmit activ, ca o bil, ncrcarea de la o vertebr la alta (Markolf, Morris).

Fig. 7

28

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC

Particulariti ale coloanei arcurilor vertebrale Coloana arcurilor vertebrale are forma unei bolte agivale, realizat prin suprapunerea metameric a pediculilor i lamelor vertebrale cu cele apte procese vertebrale. Perechile de procese articulare superioare i inferioare realizeaz articulaiile zygapofizare (diartroze planiforme, prevzute cu capsul articular i ligamente situate la distan), solidariznd prin contiguitate elementele acestei coloane. Geometria suprafeelor i structura aparatului fibroelastic al acestor articulaii (ligamentele galbene, supraspinos, interspinos, intertransvers) creaz axe i determin direcia, sensul i amplitudinea micrilor impuse de contracia muchilor paravertebrali sau de solicitrile mecanice externe. Ele sunt transmise prin intermediul pediculilor la coloana anterioar, realiznd echilibrul intrinsec i extrinsec al coloanei vertebrale, necesar n postura i locomoia corpului uman. Din punct de vedere biomecanic, rahisul functioneaz ca o coloan flexibil multisegmentat, fixat la baz de suportul pelvin. n plan sagital prezint curburi tipic umane necesare pstrrii ortostatismului, absorbiei ocurilor i creterii rezistenei la ncovoiere. Modelul acestor curburi este derivat de la curbura primar fetal, occipitococcigian (Fig. 8). Cifoza toracal (2) rezult direct din modificarea curburii primare, fiind ntins ntre T2 T12. n primele luni de via extrauterin se contureaz lordoza cervical (1) care evolueaz odat cu ridicarea capului copilului i se definitiveaz n ortostatism. Se ntinde ntre C1-T2, cu apexul la C4C5. Lordoza lombar (3) apare cnd copilul st n poziie eznd i crete dup ce nva s mearg. Fig. 8 VERTEBRALE CURBURILE SAGITALE ALE COLOANEI

Ea se ntinde de la T12 la jonciunea lombosacrat. Cifoza sacrat (4) aparine coloanei fixe, ntins ntre jonciune i vrful coccisului, reprezentnd partea caudal a curburii primare (Fig.8). 29

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC O multitudine de factori influeneaz forma i amplitudinea curburilor sagitale ale coloanei vertebrale, fr ca aceste modificri s se proiecteze n sfera patologicului. Zaepin compara coloana vertebral cu un catarg a crui poziie depinde de gradul de ntindere al parmelor. O serie de variante ale formei pot fi considerate mai curnd adaptri ale echilibrului extrinsec, fiind cunoscute ca forme posturale ale coloanei vertebrale (Fig.9) .

Fig.9 (dup P. Zellmeyer)

Prezena curburilor vertebrale confer coloanei rezisten crescnd n funciile ei static i dinamic, demonstrndu-se c rezistena unei coloane care prezint curburi este proportional ptratul numrului curburilor plus unu (R=N2+1). (L. dic). Dac lum ca unitate de referin o coloan rectilinie, coloana cu 3 curburi va fi de 10 ori mai rezistent dect aceasta. Pe de alt parte, studiile lui Dalmas au artat c colona vertebral cu curburi accentuate corespunde unui tip funcional dinamic, pe cnd coloana vertebral cu curburi terse, unui funcional static. Dupa Wagenhauser acestea se ncadreaz n patru categorii :

o cu

o o

1. spatele normal : verticala cobort prin tragus, intersecteaz coloana cervical la C6, trece anterior de coloana toracal intersectand faa anterioar vertebrei T 11, ajunge pe faa posterioar corpului vertebrei L3, se proiecteaz n pelvisul mic, napoia axului articulaiilor oldurilor i cade n aria poligonului de susinere. Aceast vertical reprezint linia de proiecie a centrelor de greutate a segmentelor corpului. Fiind situat 30

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC anterior de axul transvers de flexie-extensie, oblig coloana vertebral normal la o flexie anterioar permanent. 2. spatele rotund este o variant frecvent n care cifoza toracal se extinde inferior la primele vertebre lombare, n detrimentul lordozei lombare. Este considerat o adaptare la realizrile muncilor fizice grele (farmers back spatele de fermier), cu solicitri statice mari i de durat. 3. spatele scobit i rotund reprezint varianta mai puin frecvent, n care exist o cifoz mai mare, combinat cu o lordoz lombar accentuat, probabil cu rol de compensare a cifozei toracale. 4. spatele plat prezint curburi reduse, cu distana dintre vertical i coloana toracal micorat. Aceast form postural favorizeaz activitile dinamice, iar dupa Staffel este implicat n apariia i evoluia scoliozelor. Appleton a evideniat importana suportului pelvin (pelvic carriage) ca element determinant al poziiei ,,catargului vertebral", n care unghiul lombosacrat (normal 120-140), nclinarea suprafeei superioare a vertebrei S1 fa de orizontal (normal 30) i bascula bazinului , influeneaz diferitele tipuri de postur. El a artat c se poate vorbi, din acest punct de vedere despre : un suport pelvin neutru corespunztor spatelui normal, un suport pelvin anteproiectat care determin spatele rotund i un suport pelvin retroproiectat care determin spatele scobit i rotund.. Coloana vertebral normal este dreapt n plan frontal, nlndu-se perpendicular pe un suport pelvin orizontal. Curburile evideniate n plan frontal nu sunt att de constante ca i cele din plan sagital. O curbur toracal, cu o convexitate mai accentuat n plan frontal spre dreapta, este cel mai frecvent ntlnit. Ea ar putea fi generat de pulsaiile peretelui aortei, proiectat asimetric pe jumtatea stng a coloanei toracale, sau de predominana folosirii membrului superior drept. Introducerea noiunii de ,,segment de micare" n 1950 de ctre Junghans, a permis o abordare mai funcional a structurii complexe a coloanei vertebrale i o mai bun nelegere a patologiei acesteia. Un astfel de segment este format din : discul intervertebral cu ligamentele longitudinale, articulaiile zygapofizare cu ligamentele la distan aferente, metamerul medular, cu perechea de nervi spinali ce trece prin orificiile intervertebrale, spaiul dintre procesele spinoase i transverse. Noiunea de segment de micare este mbuntit de Schmorl, Schenk, Roaf, care adaug: structurile vertebro-costale, structurile musculare i structurile vasculo-nervoase, care deservesc segmentul respectiv. Acesta devine ,,segment motor", independent din punct de vedere anatomic i funcional, cu particulariti i patologie proprii. Cu excepia vertebrelor C2 i S1, fiecare vertebr deservete dou segmente motorii succesive, reconstituind unitatea coloanei vertebrale ca organ axial prin suprapunere de 23 de ori (Fig. 10). n cadrul segmentului de micare, fiecare partener are funcii bine precizate: 1. Corpul vertebrei asigur funcia static, de transmitere a sarcinilor spre etajele inferioare. Teoretic, fiecare segment conine cte dou jumti de vertebr, separate prin discul intervertebral. Prin geometria i dimensiunile lui, influeneaz direcia i amplitudinea de micare a segmentului. Determin configuraia regional a diferitelor sectoare din strucura coloanei. 2. Discul intervertebral este considerat elementul determinant al capacitii de micare a segmentului. Constitue o legtur elastic, cu rol de amortizor prin deformare. Controleaz spaiul intervertebral cu implicaii asupra mobilitii segmentului, tensiunii ligamentare necesar stabilitii segmentului, alinierii articulaiilor zygapofizare i diametrului orificiului intervertebral. Rspunde 31

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC la solicitri axiale de compresiune, ncovoiere sau torsiune, pe care le neutralizeaz sau le transmite mai departe. 3. Articulaiile zygapofizare definesc axe de micare i asigur conducerea micrilor n direcii prefereniale, diferite de la segment, la segment. mpart cu discul intervertebral transmiterea forelor de compresiune la nivelul segmentelor inferioare. 4. Sistemul ligamentar reprezint aparatul pasiv de susinere i stabilizare a segmentului. Rezult din suprapunerea unei componente lungi cu rol de fixare i integrare a celor 23 de segmente (ligamentele longitudinale, ligamentul supraspinos) cu o component scurt, metameric, ce deservete un singur segment (ligamente galbene, intertransverse, interspinos). La acestea se adaug capsulele perechii de articulaii posterioare. Sistemul ligamentar are rol frenator al amplitudinii de micare i asigur revenirea elastic la poziia iniial. Realizeaz n contrapartid, cu discul intervertebral, echilibrul intrinsec (EI) al segmentului (Steindler).

Fig. 10 STRUCTURA ANATOMIC A SEGMENTULUI DE MICARE

Procesele articulare

32

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC

Gaura intervertebral

Nucleul pulpos

E.I.= Rezistena elastic la traciune a ligamentelor / Rezistena elastic la compresiune a discului Valoarea E.I. este dat de sarcina critic la care apare dezechilibrarea unei coloane toracolombare disecat de muchi, fiind de aproximativ 20N (Lucas si Bresler). 5. Spaiul dintre procesele spinoase i transverse determin i limiteaz diferite tipuri de micare n funcie de particularitile regionale ale segmentelor. 6. Nervii spinali mpreun cu arterele segmentare care trec prin orificiile intervertebrale, constituie suportul arcului reflex, prin care centrii medulari controleaz gradul de contracie al muchilor n timpul meninerii unei posturi sau executrii unei micri. 7. Muchii care deservesc un segment sunt muchi autohtoni scuri inserai pe dou vertebre adiacente: intertransversali, interspinoi, rotatori, multifizi. Sunt inervai metameric de ramura posterioar a nervului spinal corespunztor segmentului. Sunt considerai muchi de postur, tonici, imprimnd o anumit alur segmental, util executrii unei micri ample, produs de un muchi lung de for. Prin fibrele fuzale, muchii asigur inervaia proprioceptiv necesar reflexului miotatic. Din punct de vedere mecanic, segmentul motor ndeplinete dou funcii fundamentale: A. Funcia static antigravitaional, de susinere i transmitere a greutii segmentelor corpului, permind coloanei vertebrale realizarea poziiei de ortostatism. Pentru realizarea funciei statice, segmentul de micare lucreaz ca un sistem prghie de gradul I, cu brae inegale: un bra scurt al forei, acionat de muchii erectori spinali i un bra lung, al proieciei centrului de greutate al segmentului corpului deasupra nivelului considerat. Punctul de sprijin ( fulcrum ) este reprezentat de complexul

triarticular format de: discul intervertebral (anterior) i perechea de articulaii zygapofizare (posterior), astfel c pentru fiecare segment, articulaiile posterioare sunt perpendicular aezate pe planul discului intervertebral (Louis). Aceasta form de prghie sugereaz avantajul mecanic negativ al musculaturii extensoare , efortul susinut necesar pstrrii poziiei ortostatice i explic prezena fibrelor musculare de tip rou, bogate n mioglobin (protein contractil), capabile sa realizeze contracii tonice fr s oboseasc.

33

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC Fig. 11 STRUCTURA FUNCIONAL A SEGMENTULUI DE MICARE Presiunea ntr-un disc ncrcat n compresiune este de aproximativ 1,5 ori sarcina extern aplicat pe unitatea de suprafaa, repartizat 75% pe nucleu i 25% pe inel. Dac proiecia centrului de greutate se deprteaz de fulcrum (ca n flexia coloanei), crete momentul rezistenei, prin lungirea braului de prghie. Dac poziia segmentului se modific fa de orizontal, apare o component tangenial care, pentru o nclinare de 45, transform 50% din eforturile de compresiune de la nivelul discului, n eforturi de forfecare. Raportul braelor de prghie, pentru jonciunea lombo-sacrat, este de 1/10 n favoarea momentului greutii corpului, iar aciunea combinat a greutii, echilibrat de contracia muscular, determin, la un individ cu o greutate medie, o presiune de 174,6 kg n discul inferior lombar, n poziie eznd (Nachemson)(Fig. ). Cercetri realizate n cadrul Seciei de Kinetoterapie (cu sprijinul Facultii de Inginerieef lucrri ing. I.C. Raveica) Universitatea din Bacu, sub conducerea autorului, prin metoda AutoCad ( Fig.), prezentate n graficul din Fig., au pus n eviden modificrile momentului de torsiune, calculat conform formulei G x d (unde G reprezint greutatea corpului i d, distana de la punctul de aplicare al forei de rezisten fa de verticala firului cu plumb a corpului), n funcie de deplasarea centrului de greutate fa de axa vertical a corpului. Fig.12 Calculul momentului forei de tasare (compresiune) prin metoda AutoCad proiectare asistat de calculator (s-a notat cu Mt momentul forei de tasare, Ft fora de tasare) Se observ c deplasarea centrului de greutate spre partea anterioar a corpului este urmat direct, de o cretere a momentului de torsiune, supunnd coloana la eforturi suplimentare, din cauza tendinelor de forfecare. Din acest motiv, sugerm c dac musculatura vertebral este slbit, rolul su de amortizare n timpul micrii de flexie (cnd acioneaz prin contracie de cedare) este foarte mult atenuat, iar cel care va suporta direct impactul va fi discul intervertebral. Ultimele cercetri, care pornesc de la rezultatele bioptice (!!!) i pun n eviden ntr-adevr modificri ale structurii i funciei musculaturii paravertebrale, pledeaz pentru o tonifiere a muchilor extensori ai coloanei, n egal msur cu tonifierea musculaturii flexoare (abdominale). Prin urmare, acelai lucru poate fi dedus prin calcule biomecanice, dup prerea noastr (neinvaziv).

34

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC Fig. 13

Variatia momentului de torsiune cu distanta de la axa de rotatie la centrul de greutate


Momentul de torsiune daNcm 150 100 50 0 0 50 distanta in cm 100

Fig. 14 Ipoteza coloanei hidroaerice de descrcare Realizarea funciei statice n condiiile echilibrrii coloanei unui subiect care ine ridicat n brae un obiect greu de 800N, implic o contribuie a musculaturii extensoare de 8000N (!) ceea ce depete rezistena la fractur a unei vertebre. Evitarea pragului de fractur prin suprancrcare (excluznd osteoporoza !) se face prin intervenia unui mecanism compensator care implic participarea trunchiului. n timpul necesar efortului ridicrii obiectului, are loc rigidizarea toracelui umplut cu aer (prin contracia concomitent a muchilor intercostali i a diafragmului) i rigidizarea abdomenului plin cu fluid incompresibil (prin contracia muchilor lai ai abdomenului). Se creaz dou camere rigide suprapuse, capabile s transmit o parte din greutate direct la bazin. Prin aceasta, coloana toraco-lombar este descarcat de o parte din sarcina iniial, tot aa cum o crj descarc oldul opus cu 1/3 din greutatea corpului (Fig.14). n condiiile nerespectrii echilibrului, cel mai adesea din cauza slbirii forei de contracie a muchilor abdominali, dar i a muchilor paravertebrali, dup cum demonstreaz ultimele cercetri, discul intervertebral va fi suprasolicitat, deteriorndu-se n timp, ceea ce se traduce prin pierderea funciei de amortizor (prin modificri ale lamelelor elastice) i, n timpul micrii de flexie, cnd este supus forelor de forfecare, nucleul pulpos va avea tendina de herniere (principiul nucilor sparte). Fig. 15

35

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC

B. Funcia dinamic, de mobilitate, prin care coloana vertebral modific activ poziia segmentelor corpului i particip la realizarea locomoiei. Implic modificarea activ a poziiei cu deformarea corespunztoare a elementelor segmentului motor sub aciunea musculaturii autohtone sau de la distan. Sistemul triarticular intervertebral permite cele dou tipuri fundamentale de micare: translaia i rotaia. Discul lucreaz ca o articulaie universal, iar fiecare vertebr prezint 6 grade de libertate, impuse de cele 3 axe: transvers pentru flexie/extensie, sagital pentru ncovoiere lateral dreapt/stng i vertical pentru rotaii la dreapta i la stnga. Dei amplitudinea de micare ntre dou vertebre este determinat direct de ptratul nlimii discului i indirect de ptratul diametrului orizontal al corpului vertebral, prezena perechii de articulaii posterioare face ca unele micri s fie mai favorizate dect altele n funcie de 36

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC caracteristicile regionale ale segmentului respectiv. Amplitudinea de micare pentru un singur segment este restrns de condiiile anatomice i din motive de securitate a mduvei, dar prin sumaie la nivelul ntregii coloane se obin amplitudini suficient de mari pentru deservirea funciilor dinamice ale scheletului axial. Biomecanica regiunii cervicale a coloanei vertebrale Comparativ cu ntreaga coloan vertebral mobil, coloana cervical reprezint segmentul cel mai vulnerabil la traumatisme. Mobilitatea deosebit a acestei zone este obinut cu preul scderii siguranei mecanice a sistemelor de stabilizare, care pot fi depite cnd traumatismul transfer o cantitate de energie mai mare dect sunt ele capabile s disipeze. Conexiunea cu cutia cranian transform regiunea cervical ntr-o coloan ncrcat excentric, mobil la extremitatea proximal, unde masa craniului adaug o ncrctur suplimentar de fore ineriale. Particularitile de micare ale coloanei cervicale sunt legate de mai muli parametri discovertebrali (contur, dimensiuni, raporturi), acetia fiind integrai n structura anatomic a segmentului de micare. Geometria segmentului este considerat elementul determinant al direciei i amplitudinii de micare pentru coloan. Coloana cervical este organizat n dou regiuni: cervical superioar C1-C2 i cervical inferioar C3-C7 ale cror particulariti se manifest att n funcia normal diferit ct i n patologia specific fiecrei regiuni n parte. Coloana cervical superioar. Primele dou vertebre cervicale sunt considerate vertebre de tranziie. Ele sunt mult modificate fa de vertebra tip datorit funciei specifice realizate: asigurarea unei legturi puternice i stabile ntre cutia cranian i coloana cervical, permind n acelai timp o mobilitate remarcabil a craniului fa de platforma de susinere. a.Atlas este prima vertebra cervical pe care se sprijin craniul, o vertebr inelar format din dou mase laterale conectate printr-un arc osos anterior i unul posterior. Ligamentul transvers al atlasului unete feele mediale ale maselor laterale delimitnd un compartiment anterior, al articulaiei atlantoaxoidiene mediale i un compartiment posterior meningomedular. ntre condilii occipitali i faa articular superioar a maselor laterale se formeaz o articulaie atlanto-occipital bicondilian stabilizat prin capsule articulare distincte, ntrite de la distan de membranele atlanto-occipital anterioar i posterioar. n aceast articulaie se realizeaz micri sagitale de flexie (10) i extensie (25), prin combinarea unor micri de alunecare i rotaie fa de un ax transversal, care oblig articulaia s lucreze ca o prghie de gradul I cu braul extensiei mai scurt, dezavantajnd musculatura antigravitaional. b.Axis, a doua vertebr cervical, prezint pe faa superioar a corpului un dinte ca un pivot osos cranial echivalent cu corpul atlasului anexat. Relizeaz cu atlasul o legatura tripl, iar cu baza craniului, o legtur fibroas puternic. ntre dinte i arcul anterior al atlasului i ligamentul transvers posterior se formeaz articulaia atlantoaxoidian median, o trohoid ce ghideaz micrile de rotaie ale unitii atlantocraniene fa de pivotul vertical. ntre suprafaa inferioar a maselor laterale i suprafaa superioar articular a axisului se formeaz o pereche de articulaii atlantoaxoidiene laterale care preiau greutatea craniului i o transmit spre coloana cervical inferioar. Micarea majoritar este de rotaie axial de 45 spre dreapta sau spre stnga, realizat n articulaia central, n timp ce articulaiile laterale permit un grad de flexie de 15 (corespunztor unei distane arc anterior-dinte de 2mm) i de extensie de 15. n plus, se pot realiza micrile de nclinaie lateral (30) i de aproximaie vertical (ridicare i coborre a atlasului fa de dinte). Toate micrile se realizeaz concomitent, i exist un cuplaj obligatoriu ntre rotaie, flexie lateral i aproximaia vertical. Per total, coloana cervical superioar relizeaz 30% din micrile de flexieextensie i 50% din micrile de rotaie ale coloanei cervicale globale. 37

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC n structura coloanei cervicale inferioare , cele 5 vertebre componente asigur transmiterea greutii capului i mobilitatea necesar, formnd mpreun cu discurile aferente, 5 segmente de micare, aezate n serie. Structura cuboidal a corpului vertebral are dimensiunea transversal mai accentuat. Prezena proceselor uncinate face ca suprafaa superioar a corpilor vertebrali s fie concav n plan frontal i convex n plan sagital, ceea ce favorizeaz micarea de flexie-extensie i restricioneaz ncovoierea lateral. Articulaiile zygapofizare plane, situate perpendicular pe planul sagital i nclinate la 45 fa de orizontal favorizeaz rotaia i ncovoierea lateral. Controlul flexiei-extensiei se face prin oblicitatea suprafeelor zygapofizare n plan frontal, iar paralelismul lor reciproc exclude apariia unui efect de blocaj al micrilor. Aceste caracteristici geometrice permit relizarea a trei tipuri de micri, cu centre instantanee de micare, la nivelul corpurilor vertebrale: a. Micarea de alunecare este micarea de deplasare n plan sagital, dup un model liniar, al corpului unei vertebre, care alunec pe nucleul pulpos subiacent, spre anterior sau posterior. Fig. 15 CELE TREI TIPURI DE MICRI FUNDAMENTALE N COLOANA CERVICAL

n seria de segmente de micare ia natere un aspect de scar cu trepte , fiecare vertebr deplasnduse fa de cea inferioar. Micarea de alunecare este tipic pentru segmentele prevzute cu discuri dreptunghiulare, cum sunt cele din partea superioar a coloanei cervicale. b.Micarea de nclinare este micarea de deplasare obinut prin deformarea discului, n care corpul vertebral alunec pe suprafaa nucleului care se conicizeaz i se deplaseaz n partea opus. Aceast micare contribuie att la realizarea flexiei-extensiei ct i a ncovoierii laterale fiind caracteristic pentru segmentele cu discurile n form de trapez, cu baza anterioar, aa cum sunt cele din zona central a lordozei. c. Micarea de rotaie se realizeaz n jurul unui ax vertical ce trece prin corpul vertebral, deformnd prin torsiune discul vertebral. Se asociaz cu ncovoierea lateral (Fig. 15). Realizarea micrilor n coloana cervical implic o compunere a celor trei tipuri fundamentale de micri. Pentru efectuarea flexiei n regiunea mijlocie, unde discurile sunt trapezoidale, iniierea micrii se face prin alunecare, dar se continu prin nclinare, rezultnd n final o rostogolire. n timpul flexiei particip toate segmentele de micare, funcionnd n serie. nlimea anterioar a discurilor scade, iar cea posterioar crete, iar nucleul pulpos se deplaseaz posterior, ascuindu-se spre ventral. Suprafeele articulare zygapofizare alunec anterior, crete distana dintre procesele spinoase, iar lordoza cervical se reduce. Flexia este limitat n special de tensionarea complexului ligamentar posterior. n extensie se inverseaz succesiunea modificrilor. ncovoierea lateral rezult din sumaia micrilor de nclinare din fiecare segment, limitat de prezena proceselor uncinate. Rotaia axial este cuplat cu ncovoierea, avnd centrele instantanee de rotaie la nivelul corpului vertebral. Coloana cervical inferioar asigur o flexie-extensie de 75, cu maximum de micare la nivelul segmentului C4-C5, o ncovoiere lateral de 50 i rotaie axial de 40 diminund n segmentele inferioare (Fig.16)

38

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC Fig.16 CUPLAJUL CERVICAL MICRILOR INTERVERTEBRALE N COLOANA

Biomecanica regiunii toraco-lombare a coloanei vertebrale Condiii mecanice Coloana toraco-lombar funcioneaz dup principii diferite n comparaie cu coloana cervical i acest lucru se reflect asupra patologiei ei. Regiunea toracal a coloanei vertebrale formeaz o cifoz relativ rigid de 15-49, n timp ce regiunea lombar are o conformaie lordotic mobil mai mic de 60. Anatomic i biomecanic se pot defini trei regiuni: toracic Tl-T10, jonciunea tranziional toracolombar Tl0-, LI i lombar L I-SI. Din punct de vedere al formei, regiunea toracal formeaz o cifoz de 40 condiionat de structura osoas vertebral, spre deosebire de lordoza cervical i lombar care sunt controlate prin variaia dimensiunii discale. n regiunea toracal discurile intervertebrale au structur i dimensiuni uniforme, iar curbura sagital rezult din diferenele inlimii anterioare i posterioare ale corpilor vertebrali. n acest sens vertebra T7 prezint o cuneiformizare anterioar normal a corpului de 5, iar raportul dintre inlimea corpului i a discului este de 5 la 1. Prin ncrcare axial, acest model arhitectonic determin apariia solicitrilor de tasare (compresiune) n coloana vertebral anterioar ( coloana corpurilor i discurilor intervertebrale). n conformitate cu legea prghiei de gradul I, la nivelul coloanei posterioare ( coloana arcurilor vertebrale i a ligamentelor) iau natere solicitri n traciune. n echilibrul static, mrimea acestor eforturi este egal cu suma greutii capului, membrelor superioare i trunchiului (echivalente cu 32% din greutatea corpului pentru nivelul T12), la care se adaug solicitarea musculaturii extensoare, necesar echilibrrii centrului de greutate, care cade anterior de coloan. Regiunea lombar se prezint sub forma unei lordoze mobile, cu mari posibiliti de variaie a profilului curburii n plan mediosagital. Aceast situaie este susinut de cuplajul inferior cu bazinul, realizat prin jonciunea lombo- sacrat, prin care variaia poziiei bazinului prin basculare n flexie sau extensie schimb configuraia lordozei lombare. Din aceast cauz, solicitrile coloanei lombare prin ncrcare 39

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC axial sunt mult mai variate n comparaie cu coloana toracal. Diferenele apar i prin proiecia centrului de greutate al trunchiului, care, la nivelul L3, ajunge s se proiecteze posterior de corpul vertebral. Aceast dispoziie transfer coloanei inferioare solicitri de compresiune, pe care le poate prelua pn la 30% din sarcin, prin intermediul articulaiilor zygapofizare. Din punct de vedere al mobilitii, segmentul toraco-lombar al coloanei vertebrale prezint variaii caracteristice n cele trei regiuni descrise. A. Coloana toracal este cea mai rigid, principalul factor de micorare a mobilitii fiind reprezentat de cutia toracic. Articulaiile dintre coaste i vertebrele adiacente sunt prevzute cu ligamente puternice (ligamentele costotransverse i ligamentele radiate) avnd un efect restrictiv asupra micrilor de flexie lateral i extensie. Pe de alt parte, orientarea suprafeelor articulaiilor zygapofizare este de 60 .fa de planul orizontal i 20 fa de planul frontal. Prin aceasta este facilitat rotaia i flexia lateral, cu blocarea puternic a translaiei antero-posterioare. Nu n ultimul rand, ligamentele galbene i interspinoase scurte contribuie la rigidizarea suplimentar a coloanei toracice. Aceste particulariti structurale influeneaz decisiv mobilitatea segmental n aceast regiune (Fig.17).

Fig.17 BLOCAREA TRANSLAIEI ANTEROPOSTERIOARE LA NIVELUL COLOANEI TORACALE

Micarea de flexie-extensie se realizeaz cu o amplitudine de 35, dintre care doar o treime aparin extensiei. Segmentele superioare T1-T6 permit o mobilitate de 4, segmentele mijlocii T6-T10 o mobilitate de 6, iar segmentele inferioare T10-T12, o mobilitate de 12. Centrele instantanee de micare sunt situate la nivelul discurilor, iar micarea combin balansul la nivelul corpilor vertebrali, cu alunecarea la nivelul articulaiilor zygapofizare. Creterea mobilitii n segmentele inferioare se explic prin scurtarea i orizontalizarea proceselor spinoase ca i prin orientarea suprafeelor articulare ntr-un plan mai sagital. Micarea de flexie lateral totalizeaz o amplitudine de 50 la nivelul coloanei toracale, repartizat aproape uniform, cu o valoare de 6 pentru fiecare segment. Factorii restrictivi in mai mult de elasticitatea disco-ligamentar dect de elementul osos. Flexia lateral este cuplat cu un grad uor de rotaie a trunchiului de aceeai parte. Micarea de rotaie este cel mai puin restricionat n coloana toracal. Factorii de facilitare sunt legai de suprafaa plan a proceselor articulare, aezate pe un arc de cere cu centrul n jumtatea anterioar a corpului vertebral. Rotaia total este de 70 pentru regiunea toracal, cu o medie de 9 pentru segmentele superioare. De la nivelul segmentului T9-T10 rotaia se reduce prin orientarea tot mai sagital a suprafeelor articulare, corespunznd unui centru de rotaie proiectat tot mai posterior. 74% din posibilitile de rotaie ale coloanei toraco-lombare se realizeaz n regiunea toracal. ] B. Coloana lombar este a doua regiune ca mobilitate dup coloana cervical prezentnd un gradient de micare ce crete spre distal. Mobilitatea definete i aici micarea vertebral dependent de discuri i articulaiile zygapofizare. 40

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC a. Discurile intervertebrale prezint cele mai mari dimensiuni de la nivelul coloanei vertebrale mobile, dar aceast supradimensionare rmne n limitele unui echilibru necesar. Inlimea discului favorizeaz mobilitatea, dar suprafaa mare a discului impune rigiditatea. n regiunea lombar, proporia creterii inlimii suprafeei discului determin un raport fix, ce se ncadreaz n marjele funcionrii cu coeficient de siguran. b. n regiunea lombar, procesele articulare sunt orientate la 90 fa de planul orizontal i la 45 fa de planul frontal. Aceast arhitectonic, mpreun cu suprafeele articulare sferoidale, impun restricii majore micrii de rotaie. Doar n regiunea lombo-sacrat orientarea i forma suprafeelor articulare permit un grad de rotaie. Micarea de flexie-extensie crete gradat de la 12 n segmentul L1-L2 pn la 20 n segmentul L5-S1. Micarea de flexie lateral pstreaz o valoare constant de 6 pentru fiecare segment ca i coloana toracal. Numai segmentul L5-S1 prezint o restricie de 3 n flexia lateral. Cele dou tipuri de micare sunt facilitate de spaiile interlaminare mari i orientarea sagital a suprafeelor articulare (Fig.18).

Fig. 18 RESTRICIA ROTAIEI N COLOANA LOMBAR

Miscarea de rotaie este redus la dou grade pentru fiecare segment lombar, cu excepia segmentului L5-S1 care poate realiza o rotaie de 5. Centrul micrii de rotaie axial este situat posterior de disc, n apropierea proceselor articulare. Aceasta sugereaz c n timpul micrii, discul este supus aciunii forelor de forfecare, spre deosebire de discul toracal al crui centru de micare se proiecteaz la nivelul nucleului pulpos, ceea ce presupune 41

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC aciunea forelor de rotaie. Privit ca sintez, rotaia axial a colanei toraco-lombare este oglinda unei rezistene neuniforme la torsiune. Dup Gregersen i Lucas, amplitudinea total de rotaie T1-S1 este de 102, repartizat difereniat ca amplitudine i sens n timpul mersului. Coloana lombar este cuplat i se rotete n acelai sens cu pelvisul n timpul fazei de pendulare (4 spre anterior) n timp ce coloana toracal superioar roteaz n direcia opus cuplat cu centura scapulara. Zona de tranziie este considerat vertebra T7 (Fig. 19). Fig. 19 AMPLITUDINEA SUMATIV A MICRILOR DE FLEXIE-EXTENSIE ALE COLOANEI VERTEBRALE

Biomecanica peretelui toracic n timpul respiraiei, volumul cutiei toracice variaz ritmic. Aceast variaie este obinut prin modificarea activ i simetric a poziiei pereilor si, care produce n consecin variaia diametrelor cavitii intratoracice. Diametrul vertical se modific prin deplasarea peretelui inferior (diafragmul), iar diametrele anteroposterior i transvers sunt dependente de deplasarea peretelui lateral (sternocostal). Se poate considera c n inspiraie cutia toracic realizeaz un ctig de spaiu pe care l pierde n expiraie. Fiecare coast cu cartilajul ei costal poate fi asimilat cu o prghie care se ridic i coboar. Fiecare coast este conectat la coloana vertebral prin cte dou articulaii: o articulaie compus, puternic angrenat (articulaia costovertebral), asociat cu o articulaie simpl (articulaia costotransversal). Centrele celor dou articulaii definesc un ax de micare, iar direcia axului fa de planul sagital determin planul de micare a coastei. Anatomic, axul de micare coincide cu axul lung al gtului coastei respective, unind articulaiile situate de o parte i de alta a lui. n afara nclinaiei fa de planul sagital, axul de micare este nclinat spre posterior i lateral, urmrind direcia procesului transvers. Procesele transverse sunt aproape paralele cu orizontala pentru vertebrele toracale superioare, dar cresc gradat n oblicitate la nivelul vertebrelor toracale inferioare. Dei axul de micare al coastelor adiacente poate rmne neschimbat fa de planul sagital, micarea rezultat poate fi diferit datorit nclinaiei axului. Ali parametri care influeneaz micarea unei coaste sunt legai de lungimea prghiei osoase i de modalitatea de conexiune direct sau indirect cu sistemul. Micrile cutiei toracice nu ar fi posibile dac nu ar interveni i elasticitatea cartilajelor costale. n timpul inspiraiei se constat o deformare prin torsiune a cartilajelor costale, consecina rotaiei axiale realizat fa de axul lor lung. Aceasta se traduce prin modificarea unghiurilor costocondrale i sternocondrale, prin care se materializeaz micarea relativ a sternului fa de coaste. Articulaiile dintre cartilaj, coaste i stern ofer adaptri specifice fa de solicitrile n torsiune: a) n articulaia condrosternal, ntre incizura costal a sternului i extremitatea n form de pan a cartilajului, sunt posibile cteva mici micri verticale, dar micarea de rotaie este blocat; b) ntre extremitatea anterioar a coastei i extremitatea lateral a cartilajului n form de con turtit se realizeaz articulaia costocondral, care permite uoare micri verticale i laterale, dar blocheaz rotaia. Se consider c n inspiraie, coasta ajunge s mobilizeze sternul oblignd cartilajul costal s se torsioneze, asemntor cu o bar de torsiune ntr-un sistem de absorbie a ocurilor. Energia stocat prin deformare, preluat de la muchii inspiratori, este eliberat n expiraie, cnd elasticitatea cartilajelor aduce toracele n 42

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC poziia lui iniial. Odat cu vrsta, cartilajele i pierd elasticitatea i odat cu aceasta, scade randamentul i eficiena micrilor respiratorii. Fiecare coast este caracterizat de o amplitudine de micare i o direcie de micare proprii, contribuind specific la realizarea excursiilor respiratorii ale peretelui toracic. Considerate ca prghii osoase, punctul de sprijin este situat lateral de articulaia costotransvers, determinnd apariia unei prghii cu braele inegale, astfel nct micri mici ale extremitii vertebrale produc micri amplificate ale extremitii anterioare. Micrile fundamentale ale coastelor sunt reprezentate de micarea de ridicare i coborre, realizate n cadrul rotaiei fa de axul comun al articulaiilor costovertebrale i costotransversale. Variaiile de orientare ale axului de rotaie vor avea ca urmare ca ridicarea unei coaste s mreasc diametrul toracelui n planul n care aceasta este ridicat. Mecanica coastelor vertebrosternale Coasta nti este o coast scurt, relativ fix, puternic ancorat de manubriu sub articulaia sternoclavicular. Micarea extremitii anterioare este de mic amplitudine, evident numai n timpul inspiraiei profunde. Axul micrii trece prin col, iar corpul coastei se ridic devenind mai orizontal. Se consider c, odat cu calcifierea cartilajului costal, tipul micrii se schimb, iar perechea de coaste mpreun cu manubriul funcioneaz ca o singur unitate fa de un ax transvers care trece prin articulaiile costotransversale (Gray). Coastele III-VI reprezint un grup omogen care realizeaz n inspiraie o micare de ridicare i mpingere nainte a extremitii lor anterioare, aceasta fiind efectul micrii de rotaie a gtului coastei spre posterior. Miscarea extremitii anterioare a coastelor este transformat de cartilajele costale n translaia nainte i n sus a corpului sternului, concomitent cu accentuarea unghiului sincondrozei manubriosternale. Consecina direct a acestor modificri este evideniat prin creterea diametrului sagital al cutiei toracice. n continuare micarea se limiteaz rapid, restul energiei de ridicare fiind consumat pentru ridicarea poriunii mijlocii a coastelor i eversarea marginii inferioare. Se realizeaz suplimentar un grad de micare lateral, prin care se obine o cretere a diametrului transvers al toracelui. Micarea coastelor vertebrosternale, favorizat de forma concav-convex a articulaiilor costotransversale superioare, sugereaz micarea mnerului de pomp pentru extragerea apei, fiind dealtfel cunoscut ca micarea "mnerului de pomp" (Fig.19).

43

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC Fig. 19 MICAREA N "MNER DE POMP" A UNEI COASTE INFERIOARE (dup KAPANDJI)

Mecanica coastelor vertebrocondrale Coastele vertebrocondrale, legate anterior ntre ele prin intermediul unui cartilaj comun, includ i coasta a VII-a, al crei mod de micare este mai aproape de coastele VIII-IX dect de coastele vertebrosternale. n acest grup, cartilajele costale se articuleaz unul cu altul (articulaiile intercondrale), astfel nct fiecare l poate mpinge pe cel de deasupra lui, acionnd n final asupra corpului sternului. Se realizeaz o micare de ridicare a corpului coastei, care produce lateralizarea acestuia cu lrgirea unghiului infrasternal. Concomitent, pentru coastele inferioare mai scurte, apare o component de micare ce tinde s trag posterior extremitatea anterioar a coastei. Rezultanta final a micrii produce creterea diametrului transvers i micorarea diametrului mediosagital inferior al cutiei toracice, dar, pe de alt parte i creterea diametrelor parasagitale (medioclaviculare) ale aperturii toracice inferioare. Forma plan a suprafeelor articulare costotransverse inferioare permite rotaia i alunecarea concomitent a unei suprafee fa de alta ceea ce avantajeaz producerea unei micri fa de un ax care trece prin articulaia costotransvers i sternocondral. Pentru c micarea n lateral i n sus a unei coaste inferioare a fost comparat cu efectul ridicrii unui co elastic de mnerul sau, micarea coastelor vertebrocondrale este cunoscut ca i micarea "mnerului de co". Din acest punct de vedere, coastele intermediare VI i VII prezint micri combinate de "mner de pomp" i "toart de co" (Fig. 19).

44

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC

Coastele vertebrale Ultimele dou perechi de coaste nu sunt ataate anterior, i prin aceasta influeneaz prea puin modificarea diametrelor cutiei toracice. n nspiraie, n timp ce restul coastelor sunt ridicate, ele sunt trase n jos i fixate de muchiul ptrat lombar, realiznd un cadru fix de inserie pentru diafragm.

Fig.19 MICAREA N "MNER DE CO" A UNEI COASTE INFERIOARE (dup KAPANDJI) n afara micrilor active respiratorii, produse de muchii cu funcie specific, coastele se pot deplasa pasiv, odat cu micrile coloanei toracale. n timpul flexiei, coastele se apropie anterior, n timpul extensiei se desfoar separat. nclinarea lateral produce convergena coastelor din concavitate i desfurarea celor din convexitate. Rotaia vertebral produce o uoar deplasare orizontal a unei coaste fa de alta. Este recunoscut interaciunea dintre componentele osoase, cartilaginoase i articulare ale peretelui toracic i coloana toracal: ele au un efect restrictiv, de orientare i limitare a micrilor veretebrelor toracice. n sens invers, modificrile patologice ale coloanei toracale (cifoz i scolioz) produc, prin modificarea poziiei coastelor, alterri patologice ale diametrelor i mecanicii respiratorii, cu micorarea semnificativ a capacitii vitale (Fig. 20) Agenii motori ai coloanei vertebrale 1) Muchii flexori: m. iliac, m. psoas mare, m. psoas mic, m. drept abdominal, m. piramidal, m. oblic extern, m. oblic intern, m. sternocleidomastoidian, mm. scaleni anterior, mijlociu i posterior, m. lung al 45

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC gtului; 2) Muchii extensori: m. sacrospinal, m. erector spinal (m. iliocostal, m. longissimus, m. spinal, m. semispinal, mm. multifizi, mm. rotatori, mm. intertransversari), m. scurt ridictor al coastelor, m. lung ridictor al coastelor, m. splenius; 3) Muchii flexori laterali: m. ptrat lombar, m. iliopsoas, mm. rotatori, mm. intertransversari, mm. scaleni, m. sternocleidomastoidian, m. lung al gtului, m. splenius; 4) Muchii rotatori: mm. multifizi, mm. rotatori, sistemul muscular transversospinal.

Fig.20 MODIFICRI GLOBALE ALE TORACELUI N PLAN SAGITAL N TlMPUL INSPIRULUI (dup KAPANDJI)

46

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC

Biomecanica centurii scapulare

Centura scapular este alctuit din omoplat i clavicul care se articuleaz cu sternul i are rolul de a transfera forele aplicate la nivelul membrului superior spre coloana vertebral. Clavicula se articulez la o extremitate cu omoplatul care la rndul su efectueaz o micare de alunecare pe torace. Acest ansamblu a centurii scapulare este susinut de muchii care se inser la nivelul acestei articulaii, iar de tonusul acestor muchi depinde poziia de repaus a omoplatului. Clavicula i sternul se articulaz prin intermediul unei duble articulaii n care cele dou pri sunt separate de un cartilagiu care are rolul de a amortiza ocurile membrului superior. Acest articulaie permite micrile extremitii externe a claviculei: de sus n jos, nainte i napoi, de rotaie foarte uoar (20) n jurul axului longitudinal. Primele dou tipuri de micri se realizeaz n jurul axelor care trec prin limita extern a interne a claviculei. De aici rezult faptul c toate micrile extremitii externe a claviculei ntr-un sens sunt nsoite de o micare n sens opus, dar au o amplitudine mic la nivelul extremitii interne. Deplasarea maxim a extremitii externe a claviculei delimiteaz un sector de sfer de form oval, pentru un subiect vzut din profil, a crei dimensiune se poate vedea n figura de mai jos.

47

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC n repaus clavicula ocup o poziie central, iar n timpul micrii de flexie i extensie este situat la 2 cm de baza segmentului ovalar. n timpul micrii clavicula antreneaz omoplatul care gliseaz pe cutia toracic producnd astfel modificri caracteristice a unghiului acromio-clavicular. Cnd acromionul gliseaz spre napoi unghiul format de clavicul cu omoplatul se diminueaz, iar n timpul glisrii spre nainte se produce o mrire a Fig. 21. Deplasarea claviculei

unghiului. Aceast articulaie acromio-clavicular, ntre omoplat i clavicul, permite micrile de glisare de amplitudine mic care se pot efectua n toate sensurile. Axul de rotaie cel mai important este reprezentat de axul vertical n jurul cruia se efectueaz micrile de deschidere i de nchidere a unghiului acromio-clavicular. Combinarea celor dou articulaii, sterno-clavicular i acromio-clavicular, determin micrile de orientare a cavitii glenoide i de plasare ntr-o poziie particular de plecare a micrilor realizate de bra la nivelul centurii scapulare. Aceste micri combinate se pot rezuma astfel : Tracionarea omoplatului, nsoit de o alungire a bordului spinal a omoplatului n raport cu coloana i de orientarea cavitii glenoide spre nainte Retraciunea, care reprezint o mobilizare n sens invers Ridicarea omoplatului, care este realizat de ridicarea umerilor Coborrea, care este limitat de prezena extremitii externe a claviculei Micarea de rotaie, care orienteaz cavitatea glenoid spre n sus dac unghiul inferior al omoplatului se deprtez de coloan i se orienteaz spre n jos n situaie invers Combinaiile, dintre care cea mai clasic este aceea care orienteaz cavitatea glenoid spre n sus, n micarea de ridicare a braului peste 90, prin combinarea micrii de rotaie a omoplatului care tinde de a deprta unghiul inferior de coloana vertebral n tabelul de mai jos este rezumat intervenia muscular care vizeaz micrile descrise mai sus:

Antepulsia

Retropulsia

Ridicarea

Coborarea

Rotaia spre nainte

Rotaia spre napoi 48

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC Subclavicularul Micul pectoral Marele dintat Trapezul superior Trapezul mijlociu Trapezul inferior Angularul omoplatului Romboidul principal principal principal principal principal principal principal principal principal principal principal principal principal principal

49

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC

Biomecanica centurii scapulare i a membrului superior I. BIOMECANICA CENTURII SCAPULARE

Membrele inferioare i superioare au fost construite iniial pe baza principiului simetriei, avnd acelai plan structural. Acesta s-a modificat ulterior, prin exercitarea unor funcii diferite: 1) membrele superioare s-au adaptat la funcia de prehensiune, care presupune mobilitate; 2) membrele inferioare la funcia de locomoie n poziie ortostatic, ceea ce presupune transmiterea greutii corpului pe suprafaa de sprijin. Sub influena acestor modificri adaptative, centurile celor patru membre, iniial cu funcie unic de asigurare a legturii dintre membre i scheletul axial, au suferit diferenieri tipice. Astfel, pentru a favoriza mobilitatea membrului superior liber, centura scapular formeaz un cerc discontinuu n partea superficial i cu mari posibiliti de alunecare pe suprafaa cutiei toracice. Contactul cu scheletul axial se face numai prin articulaia sternoclavicular, iar absena legturii directe cu coloana vertebral ofer o posibilitate de amplificare a mobilitii centurii scapulare. n sens general, umrul poate fi considerat ca fiind format de totalitatea structurilor care leag membrul superior liber de torace. Articulaia scapulo-humeral este una dintre cele mai mobile articulaii din organism, dar nu poate asigura necesitile de orientare complex n spaiu a membrului superior. Faptul c membrul superior poate fi poziionat i se poate mica ntr-un spaiu care depete dimensiunile unei hemisfere se datoreaz funcionrii armonioase a patru articulaii ntr-un angrenaj bine sincronizat. Din acest punct de vedere este ndreptit comparaia raporturilor dintre membrul superior liber i centura scapular cu raporturile dintre braul unei macarale i platforma ei de susinere: platforma amplific mobilitatea braului, oferindu-i cea mai eficient poziie de aciune. Orientarea angrenajului mecanic al articulaiilor umrului urmrete un model piramidal care sugereaz c micrile generate rezult din sumaia convergent a activitii constituente: O articulaie principal (fals) de tip special: syssarcoza scapulo-toracic cu conducere muscular ; Dou articulaii secundare (adevrate) de tip sinovial: articulaiile sterno-clavicular i acromio-clavicular, cu conducere ligamentar. Articulaia scapulohumerala, articulaia propriu-zis a umrului, funcionnd pe platforma mobil a scapulei, ceea ce o face beneficiara mobilitii primelor trei articulaii. Datorit acestui mod particular de funcionare prin micri sumative, nu poate fi corect studierea izolat a biomecanicii fiecrei articulaii n parte, dect poate din considerente didactice. Cele patru articulaii sunt implicate concomitent n ritmul micrilor umrului, cu multiple variaii care depind de anatomia individual, de nivelul activitii, ncrcarea membrului superior, etc. Dac ntr-o anumit situaie patologic, micarea dintr-o articulaie este limitat sau blocat, celelalte articulaii i mresc n mod corespunztor amplitudinea de micare, realiznd un adevrat mecanism compensator (Fig.).

50

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC

Fig. CELE PATRU ZONE PRINCIPALE DE MICARE ALE ARTICULAIILOR UMRULUI

ZONA STERNOCLAVICULAR ZONA ACROMIOCLAVICULAR

ZONA GLENOHUMERAL

A. Cinematica articulaiei sternoclaviculare Clavicula funcioneaz ca o prghie mobil, interpus ntre acromion i manubriul sternal. Dezvoltarea ei a fost condiionat de necesitatea pstrrii unei distane constante ntre scheletul axial, situat n plan mediosagital i membrul superior liber, situat lateral. Poziia claviculei n spaiu este oblic (axul lung al claviculei este nclinat cu 10 spre superior, deasupra planului orizontal i cu 40 spre lateral, napoia planului frontal), favorizeaz activitatea de prehensiune i stabilizeaz jonciunea scapulo-toracic, dar crete, n acelai timp, solicitarea articular din aceast jonciune unic, dintre scheletul axial i membrul superior. Ca form de organizare, articulaia sternoclavicular este o diartroz n form de a. Dei forma suprafeelor articulare este toroidal, ceea ce le confer o stabilitate prin angrenare reciproc, exist un grad de instabilitate potenial, dat de lipsa de proporionalitate a suprafeelor articulare: suprafeele de recepie de pe manubriu i primul cartilaj costal nu reprezint dect 25% din suprafaa articular clavicular (mai puin de 2 cm 2). Prezena meniscului articular, fixat superior pe clavicul i inferior pe primul cartilaj costal, mbuntete congruena articular i absoarbe ocurile. El determin apariia a dou compartimente funcionale n cavitatea articular: Compartimentul medial, n care se efectueaz micrile n plan orizontal i compartimentul lateral, n care se realizeaz micrile n plan frontal. Principalul element stabilizator al articulaiei este ligamentul costoclavicular, cu structura bilaminat, ntins ntre zona juxtaarticular rnedial a claviculei i cartilajul coastei I. Articulaia sternoclavicular permite realizarea mai multor tipuri de micri i de combinaii ale acestora, ca ntr-o articulaie cu trei grade de libertate. 1. proiecia nainte i napoi a umrului este o micare n plan orizontal, cu ax vertical care trece prin inseria ligamentului costoclavicular. Micarea de proiecie nainte se face pe o distan de 10 cm spre ventral, fiind limitat de ligamentele costoclavicular i sternoclavicular posterior. Micarea de proiecie napoi a umrului se face pe o distan de 3 cm spre posterior i este limitat de ligamentele costoclavicular i sternoclavicular anterior. Amplitudinea de micare este de 13 cm (=60). 51

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC 2. Ridicarea i coborrea umrului este micarea n plan vertical cu un ax orizontal, uor oblic dinspre antero-lateral ctre postero-medial, proiectat peste inseria ligamentului costoclavicular. Micarea de ridicare se realizeaz pe o inlime de 10 cm, fiind limitat de ligamentul costoclavicular i activitatea muchiului subclavicular. Micarea de coborre se face pe o distan de 3 cm i se blocheaz prin contactul cu prima coasta. Coborrea claviculei tensioneaz ligamentul interclavicular. Amplitudinea micrii de ridicare i coborre a umrului face ca extremitatea acromial a claviculei s descrie un arc vertical de 60. 3. Inseria mai distanat a capsulei articulare pe clavicul i prezena discului articular confer articulaiei sternoclaviculare al treilea grad de libertate, permind apariia micrilor de rotaie axial a claviculei fa de axul su longitudinal (amplitudine de rotaie maxim, aproximativ 50 Kent), mai ales la abducia braului. Fa de centrul de micare reprezentat de inseria ligamentului costoclavicular, pe parcursul micrilor n planurile frontal i orizontal, clavicula se comport ca o balan cu braele inegale. Angrenajul articular face ca pentru fiecare 10 de abducie n articulaia scapulo-humeral, clavicula s se ridice cu 4 n articulaia sternoclavicular (Inman) ( Fig.). La sfritul unei abducii de 90 a braului, articulaia sternoclavicular realizeaz 30 de ridicare, dupa care micarea nu mai progreseaz, dei abducia poate continua. Comparativ cu articulaia acromioclavicular, articulaia sternoclavicular este considerat centrul principal al micrii de abducie a braului. B. Cinematica articulaiei acromioclaviculare Articulaia acromioclavicular realizeaz legtura dintre extremitatea lateral a claviculei i acromion. Ea este o diartroz planiform n care se efectueaz micri de translaie i de rotaie. Imediat, medial de ea, ligamentele coraco-claviculare dubleaz legtura dintre oasele centurii scapulare, constituind o syndesmoz care are rolul de a asigura stabilitatea de la distan n articulaia acromioclavicular. Syndesmoza coraco-clavicular realizeaz, odat cu stabilizarea i o funcie de "suspendare" a scapulei. Astfel, se poate considera clavicula o bar orizontal de care scapula st suspendat prin dou puncte: articulaiile acromioclavicular i cora-coclavicular. Este posibil ca sistemul de suspendare al sindesmozei s preia o parte din greutatea membrului superior, descrcnd indirect articulaia acromioclavicular i extremitatea lateral a claviculei. ntr-o articulaie acromioclavicular normal, micrile claviculei n plan orizontal sunt limitate de ligamentul acromioclavicular. Aciunea acestuia este ntrit de ligamentul conoid, care limiteaz micrile spre nainte i de ligamentul trapezoid, care limiteaz micrile spre napoi. Ruptura ligamentului acromioclavicular n entorse permite apariia micrii de "sertar" antero-posterior al articulaiei. Ligamentele coraco-claviculare controleaz mai mult stabilitatea vertical a articulaiei acromioclaviculare, astfel c ruptura lor n entorse produce coborrea acromionului sub planul extremitii distale a claviculei.

Fig. RITMUL GLENOHUMERAL N TIMPUL SCAPTAlEI (Participarea articulaiilor sternoclavicular i

52

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC acromioclavicular la ridicarea umrului)

RIDICAREA BRAULUI (n grade) MICAREA SCAPULAR n afara asigurrii stabilitii articulare, ligamentele coracoclaviculare materializeaz axe de micare pentru articulaia acromioclavicular: a) ligamentul conoid leag baza procesului coracoid de tuberculul conoid, situat sub apexul curburii laterale a "S"-ului clavicular. Direcia ligamentului corespunde unui ax vertical fa de care scapula realizeaz micri de rotaie. Fa de acest ax, scapula poate fi rotat n articulaia acromioclavicular pn cnd marginea ei medial se desprinde de pe peretele toracic. Amplitudinea micrii este de 30; b) ligamentul trapezoid are inserii lineare pe apofiza coracoid i pe linia omonim de pe clavicul, ntinzndu-se lateral pn n apropierea articulaiei. Direcia ligamentului este aproape orizontal, astfel c poate aciona ca o balama cu ax orizontal, situat n plan frontal. Axul orizontal, care trece prin prin ligamentul trapezoid, reprezint al II-lea ax al articulaiei acromioclaviculare, iar amplitudinea micrii de rotaie este de 60. c) al Ill-lea ax articular este tot orizontal i trece prin centrul articulaiei acromioclaviculare, n plan sagital. Dup Inman, micrile scapuloclaviculare realizate fa de acest ax, sunt posibile numai dup ce scapula s-a rotat posterior fa de clavicul (conform axului, prin ligamentul trapezoid), ceea ce a produs o alungire relativ a ligamentului conoid, favorizat de forma n "S" italic a claviculei, care se comport ca o manivel. Mrimea arcului de rotaie fa de ax este de 30". Meniscul articulaiei acromioclaviculare mparte cavitatea articular n dou compartimente funcionale: rotaiile fa de axul vertical prin ligamentul conoid se realizeaz ntre acromion i menisc, iar micrile de balama fa de axul orizontal prin ligamentul trapezoid au loc ntre menisc i clavicul. Din punct de vedere al posibilitilor de micare, articulaia acromioclavicular se comport ca o articulaie cu trei grade de libertate. Verificri efectuate pe cadavru au confirmat existena unei micri de rotaie a scapulei fa de sistemul triaxial descris (Dempster), cu amplitudini mai mari dect n realitate, datorit lipsei aciunii supresoare a musculaturii antagoniste. Inman considera c n cadrul micrii de abducie a braului, articulaia acromioclavicular particip cu 20, realizate n primele 30 i n ultimele 45" ale micrii ( Fig.). Micrile dintre scapul i clavicul n articulaia acromioclavicular sunt posibile datorit rotaiei axiale a claviculei. Fr aceast rotaie, ligamentul coracoclavicular ar bloca micarea articular n timpul abduciei braului. Forma de "S" italic a claviculei permite relaxarea ligamentelor coracoclaviculare prin rotaie axial i desfurarea abduciei. C. Cinematica articulaiei scapulotoracice n afar de articulaiile acromioclavicular i sternoclavicular care o ataeaz de stern, scapula mai este legat i de peretele postero-lateral al toracelui prin chingi musculare, aparinnd grupurilor 53

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC scapulovertebral i scapulotoracic. Sub aciunea lor, platforma scapular" este mobilizat activ pe suprafaa cutiei toracice. Raportul variabil dintre cele dou elemente osoase (scapula i perete toracic) reprezint o legatur mobil care poate fi echivalat cu o articulaie de tip special n care elementele capsuloligamentare de legtur au fost nlocuite cu elemente musculare. Cloquet a descris acest tip de articulaie ca o syssarcoz, iar Latarjet a denumit-o "jonciune scapulotoracic". Suprafeele de alunecare sunt reprezentate de esutul conjunctiv lax situat ntre muchii subscapular, serratus anterior i peretele toracic. Practic se delimiteaz doua spaii de alunecare: Fig. RELAIILE SPAIALE ALE UNGHIULUI ACROMIOCLAVICULAR

1. spaiul interserrato-subscapular situat dorsal; 2. spaiul interserrato-toracic situat ventral. Cele mai ample micri din articulaia scapulotoracic se realizeaz n spaiul interserrato-toracic. Micarea platformei scapulare pe curbura peretelui toracic este dictat de aciunea agenilor motori dispui sub form de chingi musculare. Prin contracia lor, scapula poate fi ridicat sau cobort, apropiat sau deprtat de coloana vertebral, sau rotat fa de diferite axe perpendiculare pe suprafaa ei. Aciunea muscular se combin cu presiunea atmosferic, elasticitatea tegumentelor. Amplitudinea forelor de ncrcare este dat de greutatea membrului superior i contribuie la realizarea, celor dou funcii fundamentale: a) mobilitatea: reorientarea unghiului supero-lateral (deci a cavitii glenoide) cu facilitarea i amplificarea micrilor umrului i membrului superior liber; b) stabilitatea: asigurarea transmiterii armonioase, n condiii de siguran, a sarcinilor de la membrul superior liber spre scheletul axial i invers. Odat clarificat mecanismul de cuplaj strns n care lucreaz articulaiile glenohumeral i scapulotoracic, s-a ncercat stabilirea raportului de funcionare dintre cele dou articulaii. Acest raport de micare mai este cunoscut i sub denumirea de "ritm scapulohumeral". Pentru abducia n plan frontal, efectuat ntre 30-170 raportul de micare glenohumeral fa de scapulotoracic se menine constant de 2/1, ceea ce nseamn c pentru fiecare 15 de abducie, 10 se realizeaz n articulaia glenohumeral i 5 n articulaia scapulotoracic. n continuare, din cele 60 preluate de syssarcoz, 20 se realizeaz n articulaia acromioclavicular i 40 n articulaia sternoclavicular (Inman). Raportul de micare dintre cele dou articulaii rmne dependent de planul de ridicare, arcul de ridicare, mrimea sarcinii purtat de membrul superior i variable anatomice. Problema planului de ridicare (i deci a unei poziii de referin a scapulei fa de peretele toracic) rmne nc o problem nerezolvat: acesta depinde de dimensiunile toracelui, forma scapulei, tonusul muscular, sarcina transmis. Cu braul atrnnd pe lng corp (poziia neutru-zero), cavitatea glenoid privete nainte i n jos cu o nclinaie de 5" (Freedman). Planul general de poziionare a scapulei pe peretele toracic formeaz cu planul frontal un unghi de 40, iar micarea de ridicare a braului efectuat n planul scapulei se numete scaptaie. Micrile articulaiei scapulotoarcice pot fi definite n funcie de direcia de deplasare a acromionului: 1. deplasri n plan vertical: ridicri i coborri 54

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC 2. deplasri lineare n plan orizontal: micri de abducie (ndeprtarea de coloana vertebral), micri de adducie (apropierea de coloana vertebral) 3. micri de rotaie: - rotaia nainte a scapulei realizeaz arcul cel mai mare de micare (apro-ximativ 60) - rotaia napoi a scapulei nsoete extensia articulaiei glenohumerale n timpul micrii de rotaie nainte a scapulei, axul sagital de rotaie se deplaseaz din centrul scapulei ctre unghiul lateral D. Cinematica centurii scapulare Scheletul centurii scapulare reprezint partea proximal a unui lan cinematic deschis reprezentat de scheletul ntregului membru superior. Solidarizate prin cele trei articulaii, oasele centurii realizeaz micri complexe care se desfoar n special n articulaia scapulo-humeral. Conventional, micrile centurii se studiaz sub denumirea de micri ale umrului, excluznd micrile articulaiei scapulohumerale. Oasele centurii formeaz un cuplu cinematic n care musculatura acioneaz asupra articulaiilor, producnd ridicarea, coborrea, proiecia anterioar i posterioar i circumducia umrului. 1. Micrile n plan frontal A. Micarea de ridicare a umrului Aceast micare se realizeaz n articulaiile sternoclavicular i scapulotoracic fa de un ax anteroposterior care trece prin inseria superioar a ligamentului costoclavicular. Clavicula acioneaz ca o balan cu brate inegale care basculez n plan frontal: extremitatea sternal alunec n jos pe discul articular, iar extremitatea acromial este propulsat, mpreun cu scapula spre superior. Amplitudinea micrii este de aproximativ 10cm, ceea ce corespunde unui arc de 50, descris de extremitatea acromial a claviculei. n articulaia acromioclavicular se realizeaz o micare de angulaie n balama, acomodnd faa anterioar a scapulei la o noua nclinaie pe peretele toracic. Factorii frenatori ai micrii sunt reprezentai de tensionarea ligamentului costoclavicular i de partea inferioar a capsulei articulare ca elemente pasive, i de opoziia musculaturii antagoniste, ca element activ (Fig. 23). Agenii motori sunt reprezentai de: a. muchiul sternocleidomastoidian poriunea clavicular (inervat de n.accesor); b. muchiul trapez - poriunile descendent i transvers (inervat de n. accesor); c. muchiul ridictor al scapulei (inervat de n.dorsal al scapulei); d. muchii romboizi mare i mic (inervai de n.dorsal al scapulei); FIG. 23 PLANURILE ELEMENTARE DE RIDICARE A UMARULUI e. muchiul dinat anterior - poriunea divergent (inervat de n.toracal lung); f. muchiul pectoral mare - poriunea clavicular (inervat de n.pectoral lateral). Ultimii doi au aciune secundar.

55

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC

FLEXIE

n cursul micrii de ridicare a umrului, se realizeaz un sinergism muscular: componenta de rotaie lateral a scapulei, indus de m.ridictor al scapulei, este neutralizat de componenta de rotaie medial a scapulei, indus de m.trapez. Rezultanta se materializeaz ntr-o aciune de ridicare pur a umrului. B. Micarea de coborre a umrului Pe parcursul desfaurrii acestei micri, fa de acelai ax de micare, se inverseaz raporturile articulare: extremitatea sternal a claviculei urc pe disc, tensionnd ligamentele sternoclaviculare i interclaviculare, iar extremitatea acromial i scapula, coboar. Amplitudinea de micare este de 3 cm, corepunznd unui arc de 5 descris de extremitatea acromial. Aceast limitare marcat n sensul de coborre este explicat prin prezena, imediat inferior, a coastei I, care stopeaz, ca un obstacol natural, micarea. Articulaia acromioclavicular particip, prin aceeai micare de angulaie n balama, necesar acomodrii scapulei la noua poziie n articulaia scapulotoracic. Deseori, micarea se realizeaz pasiv, sub influena forei gravitaionale. Agenii motori sunt reprezentai de: a. m. subclavicular - inervat de n.subclavicular; b. m. pectoral mic - inervat de n. pectoral medial; c. m. pectoral mare, indirect - inervat de n.pectoral lateral; b. m. dinat anterior - inervat de n. toracic lung; e. m. trapez - poriunea ascendent inervat de n. accesor; f. m. marele dorsal, indirect - inervat de n.toraco-dorsal. 2. Micrile n plan orizontal A. Micarea de proiecie nainte a umrului Aceast micare este cunoscut i sub denumirea de "protracie", realizndu-se n timpul aciunilor de mpingere, lovire, ncruciarea braelor. Axul micrii este vertical, prin inseria clavicular a ligamentului costoclavicular, n care clavicula oscileaz ca o balan cu brae inegale n plan orizontal. Extremitatea acromial este mpins anterior, n timp ce extremitatea sternal, mpreun cu discul, alunec posterior n incizura manubriului. Amplitudinea de micare este de aproximativ 10 cm, ceea ce corespunde unei traiectorii de 50 spre anterior descris de extremitatea acromial. Articulaia acromioclavicular rspunde printr-o modificare complex, necesar adaptrii feei anterioare a scapulei la profilul eliptic al peretelui toracic. La aceasta, trebuie adugat faptul c n timpul micrii de proiecie nainte a umrului, scapula efectueaz concomitent i o micare de rotaie nainte, ceea ce solicit articulaia acromioclavicular dup cele trei axe de micare. Unghiul dintre clavicul i scapul se micoreaz. 56

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC Factorii frenatori ai micrii sunt reprezentai de ligamentul sternoclavicular anterior i lama posterioar a ligamentului costolavicular, ca elemente pasive i de musculatura antagonist, ca element activ. Agenii motori sunt reprezentai de: a. m. dinat anterior - inervat de n.toracic lung; b. m. pectoral mare, indirect - inervat de n.pectoral lateral; c. m. pectoral mic - inervat de n. pectoral medial; d. m. ridictor al scapulei - inervat de n.dorsal al scapulei; Pentru tendina de ridicare a unghiului inferior al scapulei de pe peretele toracic, fibrele superioare ale muchiului dorsal mare acioneaz pe acesta ca o ching fixatoare. Micarea de protracie este echivalent cu o micare de abducie n articulaia scapulo-toracic . B. Micarea de proiecie napoi a umrului Aceasta micare mai este denumit i "re-tracie" i presupune inversarea micrilor de balan ale claviculei, fa de acelai ax vertical. Sunt tensionate ligamentul sternoclavicular posterior i lama anterioar a ligamentului costoclavicular. Amplitudinea de micare este de 3 cm. Unghiul dintre clavicul i scapul se mrete. Agenii motori sunt reprezentaji de: a. m. trapez - cu toate cele trei poriuni inervat de plexul accesoriu cervical; b. m. romboizi mare i mic - inervai de n.dorsal al scapulei; c. m. marele dorsal - indirect inervat de n.toraco-dorsal. Micarea de retracie este echivalent cu o micare de adducie n articulaia scapulo-toracic.

3. Micarea de circumducie Asociaz cele dou tipuri de micri precedente n succesiune, n aa fel nct clavicula descrie n spaiu dou conuri imaginare ale cror vrfuri se ntlnesc la nivelul pivotului, reprezentat de ligamentul costoclavicular. Elipsa descris de extremitatea acromial a claviculei constituie baza conului lateral. Ea antreneaz sau este antrenat de scapul n cursul micrilor complexe realizate de centur. 4. Micrile de rotaie ale scapulei Una dintre cele mai importante i cele mai specifice micri realizate n articulaia sca-pulotoracic este micarea de rotaie nainte a scapulei, numit i "micare de bascul". Acesta este rezultatul unor micri complexe de rotaie i de translaie efectuate de scapul pe peretele posterolateral al cutiei toracice, dup un ax de compromis, care rezult din compunerea micrilor dirijate de cele trei axe principale ale articulaiei acromio-claviculare. Bascula reorienteaz direcia cavitii glenoide n sus i nainte, acesta reprezentnd mecanismul prin care se obine micarea de ridicare a braelor deasupra planului capului. La sfritul micrii de bascul, scapula s-a rotat astfel c unghiul ei inferior privete lateral dup ce a descris un arc de 60, iar planul frontal iniial al scapulei s-a translatat pe peretele toracic anteolateral, ajungnd ntr-o poziie nclinat cu 40 fa de planul iniial (planul scapulei). Micarea de bascul necesit cooperarea a dou articulaii:

57

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC a. Articulaia sternoclavicular care permite ridicarea extremitii acromioclaviculare a claviculei i apoi rotaia axial a acesteia b. Articulaia acromioclavicular care gradeaz i adapteaz micrile scapulei pe curbura peretelui toracic, n special n primele 30 de abducie a axului. Axul de compromise al micrii este situat n apropierea unghiului lateral al scapulei (Kapandji). Agenii motori ai acestei micri formeaz un cuplu basculant i sunt reprezentai de m. trapez, poriunea descendent (inervat de plexul accesoriu cervical), care trgnd de spina scapulei, roteaz lateral, i m. dinat anterior care mobilizeaz marginea medial a scapulei spre nainte. La sfritul micrii de bascul, fosa subscapular se aeaz pe peretele lateral al toracelui, dup ce unghiul inferior a efectuat o deplasare lateral de 12 cm. Ca agent motor auxiliar poate fi considerat poriunea ascendent a m. trapez, care poate mobiliza extremitatea medial a spinei spre inferior, favoriznd rotaia. Revenirea din micarea de bascul se realizeaz de obicei pasiv, sub aciunea greutii membrului superior. Micarea poate fi activat de un "cuplu de-basculant", reprezentat de m. ridictor al scapulei i m. pectoral mic, la care se adaug aciunea mm. romboizi. Debascularea, ca micare gravitaional se realizeaz sub controlul cuplului basculant. Micarea de bascul, ca micare complex a oaselor centurii scapulare, cu un singur punct de sprijin pe scheletul axial, prin captul medial al claviculei a fost comparat de Dumas i Renault cu oscilaia unui sritor cu prjina.

E. Cinematica articulaiei glenohumerale Cea mai mobil articulaie din organism, articulaia scapulohumeral funcioneaz ca o diartroz sferoidal cu conducere muscular. Micrile umrului sunt definite printr-o serie de termeni specifici. 1. Ridicarea braului este micarea pe care o face braul ndeprtndu-se n orice plan. Ea se msoar n grade fa de vertical. Ridicarea se clasific dup planul n care se realizeaz micarea n: a. flexie - este ridicarea n plan sagital nainte b. abducie - este ridicarea n plan frontal c. scaptaie - se refer la ridicarea braului n planul scapulei situat cu 40 anterior de planul frontal. Amplitudinea maxim de micare este, teoretic, de 180, dar media msurat la brbai a fost de 168, iar pentru femei de 175. Micarea se realizeaz cu contribuia humerusului i scapulei, dar cele dou oase nu se mic sincron: exist un decalaj de 30 ntre nceputul micrii glenohumerale i micarea scapulotoracic (decalaj scapular) i o predominen humeral la sfritul micrii de ridicare. Att flexia ct i abducia au ca punct final plasarea braului deasupra capului n aceeai poziie, cu epicondilul medial privind nainte. Flexia se realizeaz ca o micare de ridicare simpl, dar abducia presupune rotaia extern a humerusului, pentru a preveni contactul dintre tuberculul mare i arcul coracoacromial. Aceast rotaie extern aduce epicondilul medial n poziie anterioar. Extensia - este ridicarea n plan sagital napoi. Ea este posibil pe o amplitudine de 60. 2. Coborrea braului este micarea de readucere a braului la corp. Ea este limitat de contactul braului cu corpul. 3. Flexia orizontal este considerat micarea braului n plan orizontal spre nainte. Ea se poate realiza cu o amplitudine de 135. 58

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC 4. Extensia orizontal este micarea orizontal a braului spre napoi, efectuat pe o amplitudine de 45. 5. Rotaiile se desfoar fa de axul diafizei humerale. Amplitudinea rotaiei externe sau interne depinde de poziia braului. n poziie de abducie la 90 a braului, rotaia extern i intern prezint amplitudini egale de micare la 90 fiecare. Cu braul atrnnd de-a lungul corpului, rotaia extern ntrece rotaia intern cu 108 fa de 71. Din analiza structurii anatomice rezult c mobilitatea remarcabil este obinut cu preul reducerii securitii articulare. Urmtorii factori contribuie la preponderena mobilitii fa de stabilitate: 1. Lipsa de proporionalitate a suprafeelor articulare a) Cavitatea glenoid este foarte puin concav, n form de par, cu baza aezat inferior. Capul humeral reprezint aproape o jumtate de sfer cu raza de 35-55 mm; b) Diametrul vertical al cavitii glenoide este 75% din diametrul capului humeral, iar diametrul orizontal este de 60%. Suprafaa cavitii glenoide este o treime pn la o ptrime din aceea a capului humeral (Kent). Numai 35% din capul humeral realizeaz contact osos cu cavitatea glenoid. c) Suprafaa articular a capului humeral formeaz un unghi de 135 cu diafiza i este retroversat cu 30 fa de axul condilului humeral. Cavitatea glenoid este n mod normal retroversat (7,4 grade n medie) n 75% din cazuri, dar poate fi i perpendicular sau anteversat fa de suprafaa scapulei. 2. Laxitatea sistemului capsuloligamentar Capsula i ligamentele articulare sunt considerate stabilizatori statici ai unei articulaii. La nivelul umrului, capsula este o structur subire care nchide un volum de aproximativ dou ori dimensiunea capului humeral pentru a putea favoriza mobilitatea. Ligamentele glenohumerale sunt considerate ngrori anterioare ale capsulei, fr s ofere o securitate articular, cu excepia subluxaiei anterioare i inferioare. 3. Flexibilitatea cavitii de recepie articular. Cavitatea glenoid este nconjurat la periferie de rama fibrocartilaginoas a labrumului glenoidal din structura cruia fac parte tendonul capului lung al bicepsului brahial i inseria medial a ligamentelor glenohumerale. Labrul glenoidal nu adncete efectiv suprafaa concav a cavitii glenoide, ci i ofer o extensie flexibil care favorizeaz micrile capului humeral. n final, cavitatea de recepie flexibil permite o amplitudine mare de micare, absoarbe ocurile din timpul micrilor agresive cu impact, dar micornd contactul suprafeelor osoase favorizeaz apariia instabilitii articulare. Practica traumatologic a dovedit c dislocrile scapulohumerale sunt mai puin frecvente dect fracturile umrului. Aceasta presupune funcionarea unor mecanisme de protecie care s asigure stabilitatea articular. Dup Saha urmtorii factori sunt responsabili de stabilitatea glenohumeral: a. O cavitate glenoid cu o suprafa normal - se consider c un raport glenoid/cap humeral mai mic de 0,75 n direcie vertical i mai mic de 0,57 n direcie orizontal, definete o cavitate glenoid hipoplazic (insuficient dezvoltat) i o articulaie instabil; b. nclinarea posterioar a cavitii glenoide - se consider c orientarea anterioar a cavitii glenoide (ca variant anatomic) favorizeaz instabilitatea articular. Incidena acesteia este de 27% la populaia normal; c. Un cap humeral retroversat; d. O capsul articular i un labrum glenoidal intacte. Rezistena capsulei articulare scade cu vrsta. Tinerii cu instabilitate de umr prezint mai frecvent o desprindere a labrumului de pe marginea cavitii glenoide iar persoanele vrstnice, rupturi sau elongaii capsulare. e. O coordonare muscular normal ntre muchii subscapular i infraspinos, care s permit controlul anteroposterior al poziiei capului humeral; Primii patru factori fac parte din mecanismul de stabilizare static a articulaiei umrului. Alturi de ei contribuie, n partea superioar, structura mixt a bolii format de acromion i ligamentul 59

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC coracoacromial, care mpiedic ascensionarea capului humeral. Bursa subacromial permite alunecarea capului humeral cu coafa rotatorie (explicaiile mai departe), sub acest arc osteoligamentar. Superficialitatea topografic a articulaiei sugereaz i contribuia presiunii atmosferice ca factor stabilizator al ei. Aciunile mecanismului de stabilizare static ar putea fi rezumate astfel: a) tendina de dizlocare inferioar a capului humeral este limitat la aproximativ 3 mm prin tensionarea ligamentelor coracohumeral i glenohumeral superior; b) tendina de dizlocare anterioar a capului humeral prin rotaie extern (cu braul atrnnd pe lng corp) este restricionat de ligamentul glenohumeral mijlociu. Abducia braului ridic, torsioneaz i tensioneaz ligamentul glenohumeral inferior, care se opune astfel la dizlocarea anterioar. Complexul glenohumeral inferior este considerat principalul stabilizator static anterior al articulaiei glenohumerale; c) tendina de dizlocare superioar este blocat de bariera arcului acromial; d) tendina de dizlocare n abducie (mai mare de 120) este limitat de contactul tuber-culului mare cu bolta osteoligamentar acromial. Mecanismul de stabilizare dinamic se realizeaz prin aciunea tendoanelor muchilor scapulohumerali transveri, care fuzioneaz cu capsula articular la nivelul perimetrului humeral, dnd natere la formaiunea numit coafa rotatorie (coiful rotatorilor, dup ali autori). Dei fiecare muchi scapulohumeral are un rol precis, aciunea sinergic a tuturor muchilor realizeaz stabilizarea dinamic a articulaiei glenohumerale Testut a denumit tendoanele lor aderente la capsula articulara ligamente active pentru a sublinia funcia lor de suport activ n cavitatea glenoid flexibil. Alctuirea i funcionarea coafei rotatorilor poate fi sintetizat astfel: a) muchiul supraspinos traverseaz articulaia peste suprafaa ei superioar, deasupra centrului de micare. Este n primul rnd un muchi abductor, dar n acelai timp mpinge capul humeral n jos; b) muchiul subscapular ncrucieaz articulaia glenohumeral anterior. Funcia lui principal este rotaia intern, dar o parte din fibrele oblice produc o foi inferioar, avnd ca efect depresia capului humeral; c) muchiul infraspinos se afl pe faa posterioar a articulaiei. Fibrele lui produc rotaie extern i depresia capului humeral. Muchiul rotund mic este considerat un rotator extern secundar; d) muchiul biceps brahial este considerat un stabilizator articular prin tendonul capului lung care prezint un contact intim cu capul humeral, participnd n acelai timp la micrile cotului. Funcia de flexie a cotului rmne separat de funcia de abducie n articulaia glenohumeral. Pierderea sinergiei muchilor coafei rotatorii duce la micorarea forelor de compresie intraarticular, cu rol stabilizant. Astfel, dezechilibrul muscular dintre muchiul subscapular (stabilizatorul dinamic principal anterior) i muchii rotatori externi este considerat o cauz a luxaiei recidivante de umr (De Palma). Stabilitatea articulaiei umrului este rezultatul aciunii combinate a mecanismului static i dinamic de stabilizare. O ipotez interesant ncearc s ajusteze mobilitatea articular la stabilitate (Rowe i Sakellarides): prin mobilitatea ei, scapula este capabil s orienteze cavitatea glenoid (n ciuda dimensiunii ei mici), n cea mai stabil poziie fa de capul humeral, indiferent de micarea executat. Aceasta micoreaz riscul de dizlocare, iar forele preluate de umr sunt amortizate n sistemul articulaiei scapulotoracice. Articulaia glenohumeral nsumeaz maximum de grade de libertate, realiznd micri n conformitate cu o multitudine de axe n toate cele trei planuri ale panului. Orict de complicate ar fi aceste micri, pentru fiecare plan de micare se descompun n trei tipuri de micri de suprafaa: 60

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC 1. micarea de rotaie: prin faa aceluiai punct de pe cavitatea glenoid, alunec puncte succesive ale capului humeral; 2. micarea de rostogolire: puncte diferite de pe ambele suprafee articulare se schimb n cantiti egale; 3. micarea de translaie: punctele de contact de pe capul humeral rmn neschimbate, iar cele ale cavitii glenoide alunec peste ele. Se consider c n articulaia glenohumeral rotaia se combin cu mici procentaje de translaie sau rostogolire, astfel c centrul de micare articular se poate deplasa fa de centrul capului humeral. n timpul micrii de abducie a braului, centrii de rotaie instantanee se schimb cu o medie de 6 +/- 2 mm fa de centrul capului humeral (Poppen i Walker). F. Cinetica articulaiei glenohumerale Diartroza glenohumeral este un exemplu tipic de articulaie cu conducere muscular. Ea este solicitat de sarcini care aproximeaz greutatea corpului. Muchii periarticulari ai umrului realizeaz dou funcii: micrile articulare i stabilizarea dinamic a articulaiei glenohumerale. Cei 14 muchi care realizeaz aceste funcii sunt dificil de apreciat ca aciune individual sau ca sarcin individual impus articulaiei n vederea obinerii diagramei forelor. Ei pot fi mai curnd clasificai n patru grupe funcionale: 1. grupul muchilor coafei rotatorii: subscapularul, supraspinosul, infraspinosul i rotundul mic. Bicepsul brahial i adaug opional funcia; 2. grupul deltoid reprezentat de cele trei poriuni: anterioar, mijlocie i posterioar; 3. prupul muchilor scapulari: trapez, dinat anterior, romboizi i ridictor al scapulei; 4. grupul muchilor axiohumerali: pectoralul mare i latissimus dorsi. Studiul aciunilor musculare la nivelul umrului pune n eviden cteva particulariti: a) Structura complexului articular al umrului ca lan cinematic deschis (scapul, clavicul, humerus i articulaiile care le conecteaz) face ca un muchi sau un grup muscular s acioneze concomitent n mai multe articulaii. Latissimus dorsi care este un muchi axiohumeral sare peste i acioneaz asupra articulaiilor glenohumeral, scapulotoracic, sternoclavicular i acromioclavicular; b) Posibilitile mari de micare ale articulaiei fac posibil schimbarea aciunii musculare n funcie de poziia elementelor osoase. Muchiul biceps brahial capul lung poate aciona ca un abductor accesor dac articulaia glenohumeral este poziionat n rotaie extern. Dac humerusul a fost iniial rotat intern, aciunea de abducie nu mai este posibil; c) Datorit lipsei de stabilitate rigid, un muchi care acioneaz asupra articulaiei glenohumerale trebuie s fie dublat n funcia lor de ali muchi pentru a evita producerea unei dizlocaii articulare. Din acest punct de vedere, muchii coafei rotatorii sunt capabili s mping puternic capul humeral n cavitatea glenoid. Aciunea de mpingere a supraspinosului previne subluxaia superioar a capului humeral n timpul contraciei muchiului deltoid. Muchiul subscapular comprim capul humeral n cavitatea glenoid, l roteaz intern i l mpinge posterior, prevenind subluxaia anterioar a umrului. Muchii genereaz prin contracia lor micare, dar i forele care solicit articulaia: forele perpendiculare pe suprafaa cavitii glenoide produc compresiune i cresc stabilitatea articular n timp ce forele paralele produc forfecare i instabilitate articular. Acest studiu este evideniat de studiul micrii de ridicare a braului. Muchiul deltoid este situat lateral de axul anteroposterior al micrii de abducie, dar cu braul pe lng corp cele 7 subuniti funcionale ale lui (Pick) sunt orientate paralel cu diafiza humeral. Iniierea micrii de abducie se realizeaz prin activarea subunitilor II i III din segmentul acromial al deltoidului. La 30 de abducie, deltoidul produce o for de forfecare de 1,73 ori mai mare fa de fora de compresiune din articulaie. n consecin apare tendina de subluxaie superioar a capului humeral, care necesit intervenia sinergic a muchiului supraspinos. Prin aciunea acestuia, fora predominant din articulaie devine compresiunea (de 2,73 ori mai mare dect forfecarea), articulaia se stabilizeaz i cuplul de rotaie 61

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC continu micarea de abducie (Fig. 24). Dup DeLuca i Forrest, n timpul micrii de abducie devin activi electromiografic n afar de deltoid, muchii pectoral mare, poriunea clavicular, supraspinos, infraspinos, subscapular, trapezul descendent i orizontal, dinatul anterior i romboizii. Acest studiu confirm existena sinergismului dintre deltoid i coafa rotatorie. Pentru o abducie de 90, deltoidul devine orizontal i raportul de fore forfecare/compresie se inverseaz (F/C = 0,70) (Fig. 8.8). n timpul flexiei, aciunea subunitilor anterioare ale deltoidului creaz o for orizontal de forfecare direcionat posterior, care necesit intervenia muchiului infraspinos pentru neutralizare. n timpul abduciei, partea posterioar a deltoidului mpinge anterior capul humeral printr-o for de forfecare care trebuie neutralizat de subscapular. Conceptul sinergiei obligatorii deltoid/coafa rotatorie este contrazis de posibilitatea executrii abduciei deasupra nivelului orizontal n paraliziile de deltoid sau supraspinos (paraliziile plexului brahial superior). Aceast situaie a fost verificat experimental prin blocurile anestezice selective pentru nervul axilar sau supraspinos. n ciuda faptului ca fora de ridicare a braului peste orizontal a sczut cu 50%, micarea s-a realizat pe toat amplitudinea ei n absena sinergiei musculare discutate. Aceasta sugereaz posibilitile de compensare existente, sub forma agenilor motori accesori. Deltoidul poate fi substituit parial n funcia de ridicare prin capul lung al bicepsului, poriunea clavicular a pectoralului mare i muchiul coracobrahial.

FIG. 24 Mecanismul sinergiei deltoid/coafa rotatorie n micarea de ridicare a braului

M.

SUPRASPINOS,

62

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC

M. INFRASPINOS M. SUBSCAPULAR

Asemntor supraspinosului pot funciona muchii subscapular i rotund mic. Dup Colachis, n blocul selectiv pentru nervul axilar care exclude temporar aciunea muchiului deltoid, fora de ridicare este redus cu 35% din poziia de zero-neutru i scade cu 70% n abducie de 150. Aciunea muchilor scapulari contribuie la micarea de ridicare a braului prin rotaia anterioar a cavitii glenoide. Contribuia teoretic a micrii de bascul n articulaia scapulotoracic este de 60. Aceast micare micoreaz necesarul de scurtare pe care ar trebui s-1 fac muchii glenohumerali dac ar aciona izolai. n cadrul grupului scapular, dominana cuplurilor musculare de rotaie variaz cu tipul micrii de ridicare: - n micarea de flexie este necesar poziionarea n abducie a scapulei, iar serratus devine rotatorul primar al cavitii glenoide; - n micarea de abducie este necesar poziionarea scapulei n adducie, iar trapezul descendent devine rotatorul primar al cavitii glenoide; - n micarea de scaptaie, datorit planului neutru (planul scapulei) n care se realizeaz micarea de ridicare a braului, se ajunge la un echilibru ntre primul i al doilea sistem de rotaie. n acest plan de micare aciunea muscular este mai simetric i nu apare tensionarea capsulei inferioare n timpul flexiei sau abduciei.

FIG. 25 Influena braului asupra efortului muscular n micarea de ridicare a braului Aprecierea solicitrilor n articulaia glenohumeral este o problem complex care necesit simplificri majore pentru a obine date estimative. Din analiza static a forelor care acioneaz n plan frontal cu braul ridicat n abducie de 90 se poate face urmtorul calcul al forei dezvoltate de deltoid: - braul momentului de rotaie muscular este de 30 mm (perpendiculara ridicat de pe inseria deltoidului - tuberozitatea deltoidian - pe centrul de rotaie glenohumeral; 63

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC - braul momentului greutii membrului superior este de 318 mm; - greutatea membrului superior este de 0,052 ori greutatea corpului. Din condiia de echilibru n care suma momentelor forelor este egal cu zero, deducem: D x 30 mm = 0,052G x 318 mm unde D = 0,551G, adic fora dezvoltat de deltoid este de 10 ori mai mare dect greutatea membrului superior, fiind echivalent cu jumtate din greutatea corpului (Fig. 25). Orice micare desfurat n articulaia glenohumeral i gsete corespondentul n micarea unei articulaii complementare cu structura special numit articulaia paralel subacromial sau cea de a doua articulaie a umrului. ntre arcul osteofibros coracoacromial (fornix) i capul humeral se formeaz un spaiu subacromial n care se afl bursa subacromial. Mai lateral, ntre faa profund a muchiului deltoid i capul humeral cu tendoanele de inserie ale muchilor supraspinos i infraspinos se afla o burs subdeltoidian. Cele dou burse comunic ntre ele i constituie mpreun o adevarat cavitate articular, care permite alunecarea capului humeral cu tuberculul mare sub bolta acromial n micarea de abducie peste orizontal. n mod normal, n articulaia paralel subacromial nu acioneaza fore de compresiune ntre bolta acromio-coracoidian i capul humeral acoperit de tendoanele muchilor coafei rotatorii. Modificrile patologice de cauz traumatic, inflamatorie sau degenerativ ale acestei articulaii (ruptura de coafa rotatorie, conflictul dintre tendonul supraspinosului i acromion, calcificrile i bursita retractil) pot duce la blocarea micrilor din articulaia glenohumeral normal (umrul ngheat). II. Biomecanica articulaiei cotului Articulaia cotului reprezint articulaia intermediar a membrului superior. Ea realizeaz jonciunea dintre bra i antebra permind controlul distanei mna-corp i poziionarea minii n spaiu. Prin mobilizarea acestei articulaii se realizeaz micri eseniale ale vieii cotidiene legate de alimentaie, igien, aprare, etc. Diviziunea funcional a acestei articulaii face ca prin micarea de flexie-extensie s fie controlat poziia minii n plan sagital, iar prin micarea de pronaiesupinaie s se realizeze controlul n plan transversal. Din punct de vedere anatomic, cotul este o articulaie complex, format ntre extremitatea distal a humerusului cu trohleea i capitulum, creia i se opun extremitile proximale ale celor dou oase ale antebraului. lau natere articulaiile humero-ulnar, humeroradial, radioulnar proximal, care sunt integrate anatomic prin prezena unui singur aparat capsulolipamentar, cu o singur cavitate articular. A. Cinematica cotului Articulaia cotului poate fi considerat un trohoginglym cu dou grade de libertate. Componenta humeroulnar este o balama (ginglym) cu un singur grad de libertate care permite realizarea micrilor angulare, de flexie-extensie fa de un ax transvers antrennd n mod secundar articulaia humeroradial. Componenta radioulnar proximal este o trohoid cu un singur grad de libertate, care permite realizarea micrilor de rotaie a antebraului fa de un ax longitudinal, antrennd n mod secundar tot articulaia humeroradial. I. Funcia de flexie-extensie a antebraului pe bra este considerat specific pentru ginglymul humeroulnar. Aceasta asigur realizarea micrii printr-o conducere osoas tipic, bazat pe angrenajul osos realizat ntre trohleea humeral i incizura trohlear a ulnei. Aceast conducere permite un control strict al micrilor ulnare prin geometria trohleei. Datorit ancorajului prin care radiusul se fixeaz de uln (ligamentul inelar, ligamentul colateral lateral) articulaia humeroradial este cuplat n paralel i este obligat s realizeze aceleai micri ca articulaia humeroulnar. Axul de micare este situat transversal sub epicondili, trecnd prin centrul trohleei i al capitulumului. Acest lucru este n concordan cu teoria articulaiei humeroulnare, funcionnd ca o balama uniaxial. Morrey i Chao au artat c centrele instantanee de rotaie n timpul flexiei-extensiei se 64

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC distribuie variabil pe o distan de 2-3 mm fa de acest ax. Ali autori au evideniat modificri ale axului de rotaie, n special la extremele micrii de flexie-extensie: micarea articular se transform din alunecare n rostogolire, iar axul de rotaie migreaz spre suprafeele articulare ale anului trohlear i capitulumului. nceputul micrii de flexie este asociat cu o micare de rotaie axial intern a ulnei (5), iar flexia maxim cu rotaia ei extern. Dup Dempster, se adaug i o rotaie humeral fa de uln n timpul flexiei. Aceste date sugereaz c teoria balamalei uniaxiale este o simplificare mult prea sever fa de modelul mecanic real al articulaiei humeroulnare. Fa de poziia neutr-zero, flexia se realizeaz, cu o amplitudine de 150, iar extensia cotului este reprezentat de poziia neutr-zero i dincolo de aceast poziie ea nu este posibil la un adult. Variabil de la individ la individ, femeile i copii pot realiza o hiperextensie de 15. Micrile de flexie-extensie sunt limitate de geometria suprafeelor articulare i a structurilor osoase nconjurtoare, de factorii pasivi de stabilizare capsuloligamentari, de contactul dintre prile moi. Un mecanism de limitare osoas specific este reprezentat de blocarea vrfului olecranului n fosa cu acelai nume n faza terminal a extensiei. Trohleea humeral are forma unui scripete osos asimetric. Versantul medial al trohleei se proiecteaz mai jos cu 6 mm dect cel lateral, iar suprafaa articular a procesului coronoid ulnar este oblic (Gray). Datorit acestor particulariti n poziia de extensie a articulaiei, axul humerusului i al ulnei nu se aeaz colinear, ci realizeaz un unghi deschis lateral. Aceasta dispoziie anatomic este cunoscut sub denumirea de cubitus valgus cu valoare de 10-15 la brbai i 20-25 la femei. Deviaia n valgus a antebraului fa de bra permite ca marginea medial a antebraului s nu se proiecteze peste coaps n timpul mersului cu o greutate n mn (de unde i denumirea de "unghi portant"). Cubitus valgus se modific de la 10 valgus la 8 varus atunci cnd antebraul trece din poziie de extensie n poziie de flexie (Morrey i Chao). n poziia de flexie maxim a cotului, mna se proiecteaz spre linia mediana a corpului i fa, realiznd o traiectorie util pentru economia energetic a organismului. Articulaia humeroradial este o articulaie de tip sferoid format ntre sfera capitulumului humeral i fosa capului radial. Dei teoretic ar prezenta trei grade libertate, ea pierde aceste posibiliti prin cuplajul cu articulaiile humeroulnar i radioulnar proximal. Secondeaz micrile din aceste articulaii n conformitate cu axul de flexie-extensie care trece prin centrul trohleei i capitulumului, i cu axul de pronosupinaie care trece prin capul ulnei i capul radiusului. Amplitudinea micrii de flexie-extensie este de 140. Aceasta se poate deduce din calculul valorilor angulare ale suprafeelor articulare: arcul descris de trohleea humeral este de 330, cel al fosei trohleare ulnare de 190, iar diferena este amplitudinea de micare. Clinic poziia de extensie maxim este notat cu 0, de la care ncepe msurarea flexiei ctre limita maxim de 140 (cele mai obinuite activiti cotidiene se efectueaz printr-un arc de 100, ntre 40 i 134. Limitarea micrii de extensie este realizat prin: a) blocarea vrfului olecranului n fosa olecranian; b) tensionarea capsulei anterioare; c) rezistena activ produs de muchii flexori. Limitarea flexiei se realizeaz prin contactul maselor musculare din loja anterioar a braului i antebraului; n mod activ intervine tricepsul brahial. Cotul este o articulaie foarte stabil prin configuraia ei anatomic mai ales n flexie de 90. n aceast poziie troh1eea humeral este aproape complet cuprins n incizura trohlear, ferm aplicate prin contracia muchiului brahial anterior i muchiul triceps brahial posterior. n poziie de extensie, articulaia este mai puin stabil. Ea rezist la aciunea forelor de traciune prin tensionarea ligamentelor colaterale i contracia musculaturii periarticulare. Vrful olecranului se poate angrena n fosa olecranian. Articulaia humeroradial este mult mai vulnerabil la aceste fore, capul radial se luxeaz sub ligamentul inelar ca n sindromul pronaiei dureroase la copii mici. Stabilitatea la presiune este realizat prin transmiterea transarticular a forelor: prin foveea capului radial spre capitulum i prin procesul coronoid spre trohleea humeral. 65

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC Un rol important n stabilitatea articular l joac elementele capsulo-ligamentare. Ligamentul colateral medial este considerat principalul stabilizator al solicitrilor n valgus mai ales prin componenta anterioar oblic, n timp ce n partea lateral capsula cu suprafeele articulare asigur rezistena n varus. Cnd ligamentul colateral medial cedeaz, compresia n articulaia radiohumeral devine mecanism secundar de stabilizare la stresul n valgus. n timp ce ligamentele colaterale direcioneaz ca nite anuri micarea n ginglymul articular, prevenind micrile anormale n plan frontal, membrana interosoas mpiedic separarea sau alunecarea longitudinal a radiusului fa de uln. A. Funcia de flexie este dat de totalitatea muchilor a cror component de aciune este situat anterior de axul transvers al ginglymului humeroulnar. Fora muscular se descompune n trei vectori caracteristici: a) componenta de oscilaie care determin acceleraia unghiular a ulnei (considernd humerusul fix), modificnd unghiul de flexie ntre cele dou oase; b)componenta transarticular ce comprim suprafeele articulare asigurnd stabilitatea organului de micare; c) componenta rotaional. Muchii flexori principali sunt considerai muchiul brahial, m. biceps brahial, m. bra-hioradial. a) Muchiul brahial este unicul flexor al articulaiei cotului a crui lungime nu se schimb n funcie de poziia de supinaie sau pronaie a antebraului. Are origine la distan de articulaie i inseria n imediata vecintate a ei, pe componenta mobil ulnar. Componenta rotaional este aproape nul pentru brahial. b) Muchiul biceps brahial, cu o seciune fiziologic mai mare este un flexor mai puternic dect brahialul. Componenta rotaional bine reprezentat n activitatea lui, influeneaz ceilali vectori. Astfel bicepsul e un flexor puternic al cotului cu antebraul n poziie de supinaie (deci dupa ce s-a epuizat componenta rotaional). Deasemenea poate aciona ca flexor puternic cnd antebraul este n poziie neutr (cu policele vertical), componenta lui supinatorie fiind neutralizata de cuplul rotund pronator-ptrat pronator. Bicepsul i brahialul transform (n timpul flexiei) scheletul antebraului ntr-o prghie de gradul III cu sprijin n articulaia cotului. Eficiena contraciei lor este caracterizat prin momentul muchiului, adic produsul dintre mrimea forei musculare i lungimea braului virtual al prghiei. Din calculul momentului se poate deduce c bicepsul i brahialul acioneaz cu un moment al braului relativ scurt, fcnd necesar o for muscular mare pentru a menine o greutate n mn. Aceasta genereaz o for de reacie important n articulaie, care explic predispoziia spre artroze de cauz mecanic, similare membrului inferior. Pe de alt parte, doar o mic modificare de lungime a muchilor n timpul contraciei este capabil s produc deplasri de mare amplitudine a extremitii antebraului i minii. Din acest motiv ei sunt considerai muchi de vitez, teoretic fiind cel mai bine adaptai la produc o micare accelerat de-a lungul arcului de micare articular. c) Muchiul brahioradial este i el un flexor puternic cnd antebraul este n poziie neutr, consecin a braului lung de prghie pe care o folosete. Spre deosebire de primii doi muchi, brahioradialul are originea n imediata vecintate a articulaiei, pe marginea lateral a humerusului, iar inseria pe procesul stiloid al radiusului este situat la mare distan de articulaie. Analiza momentului muscular evideniaz existena unei fore cu un vector transarticular bine reprezentat, indiferent de poziia articulaiei. Muchiul brahioradial constituie un factor principal n asigurarea stabilitii articulare cnd se exercit fore care tind s separe suprafeele articulare; cratul unei greuti n mn, realizarea unor micri rapide de flexie-extensie care genereaz fore centrifuge de separate. El este considerat un muchi n derivaie capabil s produc fore centripete de stabilizare n cursul realizrii micrilor rapide. Sunt considerai muchi flexori auxialiari sinergici, mm. epicondilieni mediali sau laterali, a cror rezultant de aciune se proiecteaz anterior de axul de micare pentru anumite grade de flexie. Astfel contribuie la aciunea flexorilor principali mm. pronator teres, flexor carpi radialis i palmaris 66

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC longus (dintre epicondilienii mediali) i extensor carpi radialis longus i brevis (pentru muchii epicondilieni laterali). B. Agenii motori ai extensiei sunt reprezentai de mm. triceps brahial i anconeus. Extensorii principali sunt reprezentai de cele dou capete scurte ale tricepsului, lucrnd ca muchi monoarticulari. n timp ce capul medial este activ n toate formele de extensie, capul lateral intervine mai ales n micrile contra unei rezistene. Captul lung acioneaz eficient cnd, cu braul proiectat nainte se realizeaz extensia articulaiei cotului (lovitura tietorului de lemne) sau cnd vrem s mpingem un corp greu nainte. Cnd greutatea corpului este susinut n mini, cu articulaia cotului semiflectat, membrul superior devine lan cinematic nchis, iar olecranul se transform n hipomochlion, facilitnd aciunea de extensie a tricepsului. Pauly demonstreaz electromiografic c muchiul anconeus este activ n fazele de iniiere a extensiei articulare, de meninere a ei i de stabilizare articular n cursul realizrii altor micri. Micarea de extensie a articulaiei cotului n ortostatism se desfoar pasiv, prin aciunea forei gravitaionale. Controlul acestei micri este realizat prin contracia excentric a muchilor flexori din loja anterioar a braului. Contracta izometric-sinergic a muchilor flexori i extensori fixeaz articulia cotului intr-o poziie dat, permind realizarea altei rnicri, ulterior (o supinaie forat) sau transformarea membrului superior ntr-un sistem eficient de transport al greutilor (Pauwels). II. Funcia de rotaie a antebraului este consecina posibilitii de a realiza micri de rotaie ntre radius i ulna. Aceasta implic funcionarea articulaiei radiohumerale cuplat cu articulaiile radioulnare proximal i distal ntr-o micare sincron. Axul de micare trece din centrul capitulumului humeral prin mijlocul foveei capului radial, cobornd oblic distal pentru a intersecta procesul stiloid al ulnei. In condiii de lan cinematic deschis, capul radiusului realizeaz o micare de rotaie fr deplasare n interiorul ligamentului inelar, n timp ce extremitatea inferioar a radiusului descrie un arc semicircular n jurul capului ulnei (Fig 26). Aceasta forma de rotaie specific a antebraului apare ca o consecin a oblicitii dintre axul anatomic al radiusului i axul mecanic al rotaiei facnd ca micarea de rotaie s contureze un con. (Fig.2 FIG. 26 Micrile extremitii inferioare a radiusului n supinaie-pronaie Micarea de con a radiusului n jurul ulnei n supinaie-pronaie

67

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC Micarea de pronaie este efectuat de radius care se deplaseaz oblic n faa ulnei, astfel c extremitatea lui superioar rmne lateral i extremitatea inferioar ajunge medial de axul ulnar. n micarea de supinaie deplasarea se inverseaz i radiusul ajunge lateral i paralel cu ulna. Amplitudinea medie de micare este considerat 71 pentru pronaie i 81 pentru supinaie, dar la aceasta medie de 150 se adauga i aciunea articulaiei radiocarpiene, ceea ce permite o amplitudine totala de micare de 180 a mainii. Marea majoritate a activitailor vieii zilnice se realizeaz intr-un interval de 50 pronaie pn la 50 supinaie. Clasic se consider uoar adducie. Micarea extremitii proximale a ulnei este neimportant, dar extremitatea distal se deplaseaz pe un arc redus, cu o component lateral i una de extensie. Central celor dou arcuri ar reprezenta punctul prin care trece distal axul micrii de supinaie-pronaie (Kapandji).

FIG. 27 Translaia lateral a axului radial n pronaie Datorit formei imperfect circulare (ovoid) capul radial impreun cu axul micrii se deplaseaz lateral cu aproximativ 2 mm n pronaie. Aceast deplasare lateral creaz spaiu pentru tuberozitatea radial care i schimb poziia spre medial n timpul pronaiei (Fig. 27). Micarile de rotaie ale antebraului sunt limitate la extremele lor de aciune combinat a ligamentelor i muchilor. Membrana interosoas nu intervine printr-o aciune specific: rolul ei const n prevenirea deplasrii proximale a radiusului fa de uln, aa cum se ntmpl in aciunea de mpingere. Fibrele oblice din structura ei se opun deplasrii distale a radiusului fa de ulna ca n micarea de traciune. In poziie de pronaie radiusul este ntotdeauna supus unor solicitri mai nalte dect ulna, care nu este solicitat. Cderea pe mna pronat, n extensie dorsal, produce fracturi ale extremitii distale a radiusului. In poziie de supinaie ulna preia o parte din sarcini, transmise de la mn prin intermediul complexului fibrocartilaginos triunghiular (Palmer i Werner). Dac mna este prins pe un obiect fix, membrul superior realizeaz un lan cinematic nchis. n aceste condiii este posibil apariia supinaiei i pronaiei ulnei n jurul radiusului cu centrul de rotaie la nivelul articulaiei glenohumerale care se substituie ginglymului humeroulnar n care nu se pot realiza micri de rotaie. B. Cinetica cotului Marimea i direcia forelor care acioneaz la nivelul cotului pot fi determinate relativ uor pe modele statice. Muchii flexori acioneaz printr-un bra al momentului relativ scurt, necesitnd dezvoltarea unor fore mari pentru o greutate n mn cu cotul n flexie (!!). Ca o consecin, fora de reacie articular este mare, ceea ce explica predispoziia articulaiei pentru boli degenerative de cauz mecanic. Pentru articulaia cotului n flexie de 90, principala for muscular M este produsa prin contracia muchiului brahial i 68

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC bicepsului brahial. Ea acioneaz perpendicular pe axul antebraului, cu o distan ntre centrul de rotaie al cotului i punctul de aciune de 5 cm. Greutatea antebraului W este de 2 Kg proiectat n centrul de greutate situat la 13 cm de articulaie. Prin contrast dac o greutate de IKg este inut n mn (acionnd pe un bra de prghie de 30 cm) fora M necesar pentru meninere crete brusc la 10 N, iar fora de reacie articular ajunge la 20 N (Fig. 28). Caracteristic pentru articulaie este faptul c sarcini relativ mici la nivelul minii genereaz fore de reacie mari n articulaie. Dup Nicole, forele dezvoltate n articulaia cotului n timpul activitilor vieii zilnice sunt n medie de 200 N pentru mncat i mbrcat. Activitile mai susinute ca mpingerea unui obiect greu pot duce la o cretere a forei de reacie articular pn la 1700N. Aceasta face ca din punct de vedere mecanic, articulaia cotului s fie mai aproape de articulaiile membrului inferior.

FIG. 8.24 PENSA BIDIGITALA SCURTA FIG. 8.25 PENSA BIDIGITALA LUNGA

Flexia articuladilor interfalangiene este controlata de ambii flexori in articulaiile proximale, iar in articulaiile distale doar de flexorul profund. Flexia policelui este controlata de m. fleoor lung ol policelui. Extensia in articula|ia interfalangiana proximala este controlata de extensorul degetelor al carui tendon central este pus in tensiune de mm intrinseci care actioneaza prin intermediul tendonului alar. Pentru o aciune eficienta, articulatjile metacarpofalangiene trebuie sa fie stabilizate de mm intrinseci. M. extensor lung al policelui controleaza extensia policelui. Prehensiunea 69

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC Mana este segmentul terminal al membrului superior capabila sa realizeze o gama larga de micari. Extero- i proprioceptorii mainii analizeaza calitaple obiectului pe care le transmit

centrilor nervoi care controleaza micarile mainii pe tot parcursul desfamarii lor. Mana este adaptata pentru micarile de apucat i strans, dar are i posibilitatea altor micari secundare de impingere, lovire, manipulare i susinere a unor greuti. Micarea de prehensiune presupune capacitatea mainii de a apuca obiecte ca intr-o pensa cu doua braje rigide, cu articulaii mobile care sa permita deschiderea i inchiderea lor sub aciunea unui aparat musculoligamentar. Dupa modalitatea de utilizare a degetelor i suprafeelor palmei se difereniaza mai multe forme de prehensiune: a) de precizie (de finee) care utilizeaza o pensa terminala cu care sunt prinse obiectele uoare. Exista o pensa bidigitala intre policemi index in flexie (prinderea unui ac) sau in extensie (pensa lunga) ca la prinderea unui arcu de vioara. Pensa bidigitala cu priza laterala este utilizata intre police i faa laterala a indexului (prinderea cheilor), iar pensa interdigitala realizeaza priza prin apucarea a unui obiect uor (igara, foaie de hartie, etc.).

FIG. 8.26 PENSA BIDIGITALA CU PRIZA LATERALA FIG. 8.27 PENSA INTERDIGITALA FIG. 8.28 PENSA TRIDIGITALA

FIG. 8.29 PENSA TRIDIGITALA SIMETRICA

70

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC Pensa tridigitala permite priza i controlul creionului implicand intervenjia feei laterale a degetului mijlociu ca element de susjinere. Pensa tridigitala simetrica permite apucarea hranei. Prehensiunea de precizie utilizeaza mm intrinseci ai mainii prevazuji cu uniti motorii mici capabili sa produca micari de finee. b) prehensiunea de forfa folosete degetele fixate in jurul unui obiect cu policele in opozijie realizand contrapresiunea. Aceasta este o pensa pentadigitala prin care un obiect cilindric poate fi apucat cu fora i manipulat prin micarea ntregului membru superior. c) prehensiunea de tip carlig permite suspendarea sau tracjiunea pe obiecte de tip maner, rarnura de copac sau stanca, permijand suspendarea corpului de obiectul apucat sau transportul unor greutai. Carligul este realizat printr-o pensa tetradigitala formata de ultimile patru degete i regiunea distala palmara a mainii.

VIII. Agenii motori ai articulaiilor membrului superior A) Articulaiile centurii scapulare 1) Muchii ridicatori ai umarului: m. trapez, m. ridicator al scapulei; 2) Muchii coboratori ai umarului: m.subscapular; 3) Muchii pentru anteroversie: m. pectoral mare, m. pectoral mic, m. din^at anterior; 4) Muchii pentru retroversie: m. dorsal mare, m. romboid mare, m. romboid mic; 5) Muchii pentru bascularea scapulei: m. trapez, m. dinjat anterior; 6) Muchii pentru revenirea scapulei: m. coracobrahial, m. romboid mare, m. romboid mic, m. ridicator al scapulei, m. pectoral mic.

FIG. 8.30 PREHENSIUNEA DE FORTA FIG. 8.31 PREHENSIUNEA DE TIP CARLIG

71

Release by MedTorrents.com

BIOMECANIC BIBLIOGRAFIE

a) Obligatorie: 1. Baciu C., Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor, Bucureti, Ed. SportTurism, 1977 2. Baciu C., Semiologia clinic a aparatului locomotor, Bucureti, Ed. Medical,1977 3. Iliescu A., Biomecanica exerciiilor fizice, Bucureti, Ed. Consiliului Naional pentru Educaie Fizic i Sport, 1968 4. Popescu M., Artrologie i biomecanic, Bucureti, Ed. Scaiul, 1998 5. Sbenghe T., Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Bucureti, Ed. Medical, 1999 6. Zaharia C., ndreptar de anatomie practic i chirurgical, Bucureti, Ed. Paideia, 1994 b) Suplimentar, facultativ: 1. Hinsenkamp M., Biomechanique, Bruxelles, Presses Universitaires de Bruxelles, 1998 2. Hter- Becker A., Schewe H., Heipertz W., Biomechanik, Arbeitsmedizin, Ergonomie, Stuttgart-New York, Georg Thieme Verlag, 1999 3. Colecia revistei Kinesitherapie practicien, Revue bimestrielle d'information et formation de Kinesitherapeutes .

72