Curs I Anatomia clinic a capului Poriunea cerebral

Limite Capul se delimiteaz de gt prin linia ce pornete de la marginea inferioar a mandibulei i unghiul ei, pn la conductul auditiv extern, apoi de la vrful apofizei mastoidiene spre linia nucal superioar pn la proieminena occipital extern. Forma capului poate fi diferit. Deosebim o form brahicefalic (cap lat i scurt, cnd predomin diametrul transversal , dolicocefalic (cap lung ! cnd predomin diametrul longitudinal i o fom mezocefalic (cap cu dimensiunile medii . Dimensiunile Circumferina capului ! linia trasat de la marginile supraorbitale spre protuberana occipital extern este egal aproxim ativ cu "#$"% cm . &ungimea capului (distana antero$posterioar ! distana de la glabel la inion $ constituie '($)) cm. &imea capului ! distana dintre protuberanele temporale ! variaz de la '#$'* cm. +nlimea capului ! distana de la mi,locul marginii anterioare a orificiului occipital mare pn la punctul cel mai -nalt al suturii sagitale, echivaleaz cu ')$'* cm. Compartimentarea regiunii capului Capul se -mparte -ntr$un compartiment cerebral ( neurocranium, cranium cerebrale i unul facial (viscerocranium, cranium faciale). (fig. ' &imita dintre ele o constituie linia ce trece de$a lungul marginii superioare a orbitei, osul zigomatic, arcada zigomatic ctre conductul auditiv extern. .iecare dintre ele se -mpart la rndul su -n regiuni mai mici Compartimentul cerebral se -mparte -n bolta craniului i baza craniului. &imita dintre ele o constituie o linie neregulat de la sutura nazo$frontal spre margi$ nile supraorbitale, marginea superioar a arcadei zigo$ matice, baza apofizei ma$ stoidiene pe linia nucal superioar pn la protu$ berana occipital extern. Fig. 1 Regiunile compartimentului cerebral &a nivelul bolii craniului deosebim/ '. 0egiunea frontoparietooccipital ). 0egiunea temporal 1. 0egiunea mastoidian, ce face parte din baza craniului, dar se descrie aici din consideraii practice. Regiunea frontoparietooccipital

Limitele &imita anterioar este reprezentat de marginea superioar a orbitei, posterior linia nucal superioar pn la protuberana occipital extern, iar prile laterale de linia temporal superioar. 2esuturile moi, ce acoper bolta craniului -n regiunea frontoparietooccipital, au o structur identic pe toat -ntinderea lor cu o grosime aproximativ de 3," cm. Stratigrafia regiunii 1.Pielea, cu excepia frunii, este acoperit cu pr i conine un numr mare de glande sudoripare i sebacee. Datorit acestui fapt, -n aceast regiune frecvent pot aprea furuncule i ateroame (fig. ) .

Fig. Straturile regiunii frontoparietooccipitale (seciune frontal . ' $ esut subcutanat4 ) $ aponevroza epicranian4 1 $ v. diploic4 # $ esut celular lax subaponevrotic4 " $ periostul4 *$esut celular lax subperiostal4 (, '1$granulaiile arahnoidiene4 %$ dura mater4 5$spaiul subdural4 '3$arahnoida4 ''$spaiul subarahnoidian4 ')$encefalul4 '#$coasa encefalului4 '"$ sinusul sagital superior4 '*$vv.cerebrale4 '($v.subcutanat, v.emisar. . Stratul celuloa!ipos subcutanat conine o cantitate mic de esut celular adipos, i este strbtut de numeroase travee con,unctive, ce urmeaz de la piele la galea aponevrotic , i$l divizeaz -n numeroase areole separate (faguri de miere . 2esutul celular adipos -n regiunea frontal se prelungete direct -n esutul lax al pleoapelor superioare, acoperite de o piele elastic i fin. De aceea, hemoragiile subcutanate cu sediul -n segmentele anterioare ale bolii craniului, uor se extind -n regiunile palpebrale, cu apariia echimozelor sub forma unor pete cianotice (simptomul 6ochelari7 . Arterele.(fig. 1 8ascularizaia poriunii frontale este asigurat din sistemul arterei carotide interne (din artera oftalmic i anume/ arterele supraorbitale i supratrohleare. 9ceste artere, dup ieirea din cavitatea orbitei, sunt situate -n anurile respective supraorbital i supratrohlear. +n loc de anuri pot exista orificii. 9rtera supratrohlear ptrunde -n regiunea frontal prin anul frontal situat (la distana de ) cm de la linia median -n poriunea medial a ochiului, iar artera supraorbital este situat -ntre treimea medial i medie a marginii supraorbitale (la distana de )," cm de linia median .

9ceste artere anastomozeaz larg cu artera angular (din artera facial i ramura frontal a arterei temporale superficiale (din artera carotid extern . +n aa mod, se realizeaz o anastomoz -ntre sistemul arterelor carotide externe i interne. :oriunea parietal este vascularizat de artera temporal superficial (din artera carotid extern , fiind situat antererior de tragusul urechii, i artera auricular posterioar, fiind situat posterior de pavilionul urechii. 9ceste artere se anastomozeaz cu arterele frontale i occipitale. +n cazul lezrii arterei temporale superficiale, hemoragia poate fi stopat provizoriu prin comprimare digital a trunchiului arterei de arcada zigomatic. :oriunea occipitala este vascularizata de artera occipital (din artera carotid extern , care se afl in antul cu acelai nume la distanta de ',"$) cm posterior de apofiza mastoidian.

Fig. ". #asele $i ner%ii regiunii frontoparietooccipitale. '$a.,v.,n.supratrohleare4 )$a.,v.,n.$supraorbitale4 1$v.angular4 #$a. facial4 ",*$v. facial4 ($v. re$ tromandibular4 %$n.auricular mare4 5$glanda parotid4 '3$a.,v. temporal superficial4 ''$a.,n. occipital mare4 ')$n. auriculotemporal. #enele predomin la numr fa de artere. :e lng venele care -nsotesc arterele, mai exist i vene suplimentare. Cea mai constant este vena frontal, uneori par, dispus de$a lungul liniei mediane. 8enele din poriunea frontal se anastamozeaz cu vena angular (v. angularis de unde s-ngele urmeaz -n vena facial. ; parte din ele se vars -n venele oftalmice superioare ( v.v ophtalmiceae superiores , care comunic cu sinusul cavernos. +n caz de procese purulente -n regiunea feei, poate aprea tromboza venei faciale de unde infecia pe cale retrograd, din vena facial prin vena oftalmic superioar, a,unge pn la baza craniului$ -n sinusul cavernos, cu apariia ulterior a sinusitei sau a sinustrombozei. 8enele poriunii temporale (vv. temporaes, superficiales , unindu$se cu vena maxilar, formeaz un singur trunchi cu denumirea de vena retromandibular, care la rndul su, prin confluere cu vena facial se dreneaz -n vena ,ugular intern. Drena,ul venos din poriunea

occipital are loc prin vena occipital ( v. occipitales , care se vars -n vena vertebral ( v. vertebralis). &er%ii. :oriunea frontal este inervat de nervii supratrohleari si supraorbitali (din ramura oftalmic a nervului trigemen , i sunt situai paralel vasele respective. +n poriunea parietal se afl ramurile nervului auriculotemporal (din ramura mandibular a nervului trigemen , iar -n regiunea occipital $ ramura auricular posterioar a nervului facial, nervii senzitivi (occipital mare si mic , ce -i i$au originea din plexul cervical i ramurile posterioare ale nervilor spinomedulari C' i C). <ltimii ) nervi -nsoesc artera auricular posterioar i respectiv artera occipital. +n aa mod -n regiunea frontoparietooccipital deosebim urmtoarele pachete vasculonervoase/ a a., v., i n. supratrohlear4 b a., v., i n. supraorbital4 c a., v. temporale superficiale i n. auriculotemporal4 d a., v., i n. auricular posterior. e a., v. occipital i n. occipital mare4 #asele limfatice. &imfa, din poriunea frontal, se dreneaz -n ganglionii limfatici auriculari anteriori4 din poriunea temporal $ -n ganglionii limfatici retroauriculari4 din porunea occipital -n ganglionii limfatici occipitali. ". Stratul musculo'apone%rotic. +l alctuiete m.epicranius reprezentat de dou ventere/ frontal i occipital, unite printr$o aponevroz ( galea aponevrotic . Dac de piele galea aponevrotic este unita strns, graie prezenei traveelor con,unctive, apoi de periost ea se separ prin esut lax. (. Stratul celular la) subapone%rotic. =riada esuturilor/ pielea, esutul celular subcutat i galea aponeurotic -n caz de leziuni se decoleaz uor de bolta cranian, cu apariia leziunilor ce poart denumirea de plgi scalpante. Dei aceste plgi se includ -n categoria de traume grave, dac se acord asisten medical la timp, ele usor regenereaz graie vascularizaiei abundente a acestei regiuni. *. Periostul. >ste bine dezvoltat, uor se separ de oasele bolii craniene, cu excepia suturilor osoase, unde nu persist esut celular lax subperiostal. +. Stratul subperiostal. +n aa mod -n regiunea frontoparietooccipital deosebim 1 straturi de esut celular adipos/ subcutanat, subaponevrotic i subperiostal. 0spndirea hematoamelor i purulenelor -n regiunea frontoparietooccipital are loc -n conformitate cu particularittile anatomo$topografice de structur a esuturilor moi a bolii craniene. +n stratul celuloadipos subcutanat, datorit septurilor de fibre con,unctive, ce pornesc de la piele spre galea aponevrotic, hematoamele i purulenele vor evalua localizat, manifest-ndu$se sub form de 6cucuie7. +n stratul subaponevrotic, hematoamele i purulenele, vor fi difuze, raspndindu$se -n limitele -ntregii regiuni. +n stratrul celular lax subperiostal, datorit fixrii periostului de suturile osului hematoamele i purulenele vor fi localizate -n limitele osului concret. ,. -asele bolii craniene sunt constituite din dou lamele/ extern i intern, -ntre care se afl substana spongioas (diploae . $ lama extern (lamina externa) cu grosimea de aproximativ ' mm este constituit din esut osos compact4 $ substana spongioas (diplo) conine numeroase vene diploice (venele ?reche cu perei subiri i fr valvule , fiind reprezentat de esut osos trabecular4 $ lama intern, sau vitroas (lamina vitreea , foarte fin, cu grosimea de aproximativ 3," mm, ce -n caz de traumatisme, se lezeaz prima. :e suprafaa intern a acestei lame sunt situate anurile arteriale (sulci arteriosi , unde se situeaz arterele ce vascularizeaz dura mater. +n caz de traumatisme a oaselor bolii craniene, cu lezarea lamei interne, eschilele osoase lezeaz i arterele meningiene, ce poate duce la dezvoltarea hematoamelor epi$ sau subdurale.

;asele craniului, spre deosebire de alte oase ale scheletului, nu regenereaz. Defectele osoase dup trepanaie, se substituie cu esut fibros fr formarea calusului osos. 9ceste defecte uor se observ pe radiograme. @ai -n profunzime deosebim urmatoarele straturi/ .. Spaiul epi!ural (spatium epidurale situat -ntre lama intern a oaseleor i meningele dur. /. Pa0imeningele (dura mater encephali alctuit din esut fibros dens. 11. Spaiul sub!ural (spatium subdurale situat -ntre dura mater i arahnoid. 11. Ara0noi!a encefalic (arachnoidea encephali . 1 . Spaiul subara0noi!ian (spatium subarachnoidalis ce conine lichid cefalorahidian. 1". Pia mater (pia mater encephali , ce ptrunde -n toate anurile creierului mare i -n ventriculele cerebrale, formnd plexuri vasculare. 1(. Substana cenu$ie a creierului (substantia grissea cerebri . Particularitaile !e %asculari2aie ale esuturilor moi epicraniene '. =oate vasele au direcie radial $ de ,os in sus. ). 8asele esuturilor moi a bolii craniene sunt situate, spre deosebire de alte regiuni, -n stratul de esut celular adipos subcutanat. 1. =oate vasele -n regiunea dat sunt unite prin multiple anastomoze intra$i extrasistemice, vascularizarea fiind att din artera carotida extern (aa. temporales superficiales si aa. occipitale , ct i din artera carotid intern (aa. supratrochleares i aa. supraorbitales . #. 9dventiia vaselor este concrescut cu septurile de esut con,unctiv ce pornesc de la piele spre galea aponevrotic. Datorit acestui fapt, -n caz de leziuni, vasele nu se colabeaz , prezentnd un pericol de hemoragii masive. :rimul a,utor -n stoparea provizorie a hemoragiilor este -n presarea digital a vasului de os. Sistemul %enos, 3n regiunea bolii, craniene este aran,at -n trei eta,e/ $ primul eta4/ venele situate -n stratul celular adipos subcutanat, ce -nsoesc arterele respective4 $ al !oilea eta4/ venele diploice amplasate -n substana spongioasa a oaselor craniene. :rintre ele deosebim urmtoarele vene diploice/ a v. frontal ce trece pe linia median a frunii i comunic cu vena facial i cu sinusul sagital superior4 b v. temporal anterioara colecteaz, sngele din venele temporale profunde, i se vars -n vena retromandibular4 c v. temporal posterioar, prin vena emisar mastoidian comunic cu sinusul transvers i vena occipital4 d v. occipital prin vena emisar occipital comunic cu sinusurile occipitale i cu confluena sinusal. $ al treilea eta4/ sinusurile pahimeningelui encefalic =oate trei eta,e venoase comunic -ntre ele prin venele emisare. Deosebim urmtoarele vene emisare/ a vena emisar parietal printr$un orificiu -n osul parietal ( foramen parietale unete vena temporal superficial cu sinusul sagital superior4 b vena emisar mastoid printr$un orificiu situat -n apofiza mastoidian ( foramen mastoideum unete vena occipital cu sinusul transvers4 c vena emisar condilar unete venele occipitale cu sinusul sigmoid. 9tt venele situate -n esuturile moi epicraniene, ct i venele emisare i diploice, sunt lipsite de valvule. De menionat c venele emisare regleaz tensiunea intracranian. +n norm, fluxul venos este -ndreptat din profunzime la suprafa -n venele superficiale, -ndreptndu$se spre venele ,ugulare externe i interne. +n caz de tromboz a venelor superficiale, refluxul venos este direcionat -n profunzime, spre sinusurile durei mater ceea ce toate duce la rspndirea purulenelor -n cavitatea craniului cu apariia sinusitelor i inflamarea meningelor cerebrale

Regiunea temporal Limitele Din superior i posterior, regiunea este delimitat de linia temporal superioar, inferior$de arcada zigomatic i din anterior!de apofiza frontal a osului zigomatic. 0epere/ marginea lateral a orbitei, arcada zigomatic, conductul auditiv extern. Stratigrafia.(fig. # . 1. Pielea, -n poriunea superioar, este groas, dispune de tegument pilor, iar -n poriunea inferioar devine mai subire, poate fi uor pliet deoarece nu este legata prin septuri fibroase, de straturile subiacente.

Fig.( Seciune frontal a regiunii temporale. '$pielea4)$esut subcunat41$fasacia superfi$ cial4#$aponeuza temporal4"$m. temporal4 *$spaiul interaponevrotic4($ procesul zigomatic4%$fascia parotidomaseteric4 5$ a. i v. transvers a feei4'3$ductul parotid4 ''$ glanda parotid4')$muchiul maseter4 '1$mandibula4'#$ spaiul subaponevrotic4 '"$ a. i v. maxilar4'*$ spaiul subtemporal4 '($ ramura frontal a n. fascial .Stratul celuloa!ipos, este slab dezvoltat. +n acest strat sunt situate vase si nervi. 9rterele temporale superficiale ! una din ramurile terminale ale arterei carotide externe i venele omonime trec la distana de '$'," cm anterior de tragusul urechii i se divid -n ramurele fronatale i parietale, ce anastamozeaza cu celelalte vase ale bolii craniene. 9lturi este situat nervul auriculotemporal (n. auricolotemporalis ! nerv senzitiv de la ramura mandibular a nervului trigemen (ce de obicei este situat posterior de arter . Aervul zigomaticotemporal ! de la nervul zigomatic, parasete craniul prin orificiul zigomaticotemporal, ramificndu$se -n poriunea anterioar a regiunii temporale. +n treimea anterioar a arcadei zigomatice -n stratul de esut celular adipos este situat i ramura frontal de la nervul facial, ce inerveaz venterul anterior al muschiului occipitofrontal. ". Fascia superficial este o prelungire a aponevrozei epicraniene. (. Fascia proprie (aponevroza temporal este destul de dens. Cu 1$# cm mai sus de arcada zigomatic, ea se dedubleaz -n ) lamele/ lamela extern se fixeaza de marginea extern a arcadei zigomatice, iar cea intern de marginea ei intern. *. Spaiul interapone%rotic, se afl -ntre aceste dou lamele a fasciei temporale i arcada zigomatic ca baz. >l conine esut celular adipos i a. temporal medie de la a. maxilar.

+n caz de osteomielit a mandibulei -n acest spaiu se poate acumula puroi, care datorit grosimii aponevrozei temporale foarte greu se raspndete la suprafa. +. Spaiul !e esut celular a!ipos subapone%rotic . >ste situat sub lamela profund a aponevrozei temporale i suprafaa extern a muchiului temporal. ,. 5u$c0iul temporal, fiind situat -n fosa temporal sub lamela profund a fasciei proprii, coboar in ,os, posterior de arcada zigomatic i printr$un tendon puternic, se fixeaz de apofiza coronoid a mandibulei. :e faa intern a muchiului sau -n grosimea lui trec arterele temporale profunde (din artera maxilar venele i nervii temporali profunzi (dup funcie$ motori ,de la nervul mandibular, al BBB$ea ramur a trigemenului . .. +ntre lama profund a fasciei temporale i muchiul temporal este situat un strat subire !e esut celular la) mai bine pronunat -n poriunea inferioar, care mai ,os de osul zigomatic i arcada zigomatic comunic cu bula grsoas a obrazului (corpus adiposum buccae). .osa temporal (-n spaiul dintre planul temporal i foia intern a aponevrozei temporale se lrgete de sus in ,os/ -n sus i lateral ea este bine delimitat de regiunile vecine de$a lungul liniei de inserie a muchiului temporal i lamelei profunde a aponevrozei temporale ce -l acoper. /. Periostul, este mai subire dect -n alte zone ale craniului, ader strns la scuama temporal, cu excepia poriunii inferioare a regiunii Ccuama temporal se deosebeste prin fragilitate i finee. :e faa interna a ei trece un san -n care se afl artera meningee medie ( din a. maxilaris). +n aproximativ ,umatate din cazuri anul, prezint -n poriunea lui iniial un canal osos, ceea ce face s creasc frecvena leziunii vasului -n fractura osului temporal. Demoragia din artera meningeea medie duce la formarea unui hematom epidural considerabil i la compresiunea creierului, din care considerent necesit o intervenie chirurgical de urgen. Deci -n regiunea temporal spre deosebire de regiunea frontoparietoccipital deosebim # straturi de esut celular adipos/ subcutanat, interaponevrotic sau interfascial, subaponevrotic, i temporal profund. Dematoamele i purulenele regiunii temporale difuzeaz -n ,os, i anume, -n fosa subtemporala i regiunea ,ugal i in poriunile profunde ale feei. =umorile maligne din cavitatea orbitei, prin fisura orbital inferioar, pot invada -n fosa infratemporal. Regiunea mastoi!ian Limitele +n ,os i pe laturi corespund conturului apofizei mastoidiene, ce se palpeaz prin tegumente. Straturile6 1. Pielea este subire. . 7esutul celular a!ipos subcutanat, este slab dezvoltat i conine fibrele muchiului auricular posterior si ganglionii limfatici. =ot pe aici trec artera i venele auriculare posterioare, ramurile nervului occipital mic (ramuri senzitive de la plexul cervical i nervul auricular posterior de la nervul facial.

Fig.* Regiunea mastoi!ian. 8riung0iul C0ipault. ". Sub fascia proprie i muchii ce se inser pe apofiza mastoidian (m. sternocleidomastoideus, venterul posterior al m. digastricus, mm. longissimus capitis et splenius

capitis). +ntr$un nule situat pe poriunea medial a apofizei mastoidiene trece artera occipital. (. Periostul, se decoleaza greu de os, -n special la nivelul locului de inserie a muchilor. *. -sul, din anterior prezint o suprafa rugoas, cu excepia unei poriuni netede, de form triunghiular, ce poart denumirea de tringhiul Chipault(fig. " , cu urmtoarele limite/ superioar $ o linie orizontal ce prezint continuarea -n posterior a arcadei zigomatice, anterioar ! linia trasat pe marginea posterioar a conductului auditiv extern de la spina suprameatic pn la vrful apofizei mastoidiene i din posterior $ linia trasat posterior de marginea anterioar a cristei mastoidiene. +n interiorul apofizei mastoidiene se conine un spaiu pneumatic, -mprit, prin septuri osoase, intr$o serie de celule mastoidiene, tapetate pe dinuntru de mucoas. Celulele se deschid -n cavitatea cea mai voluminoas petera mastoidian (antrum mastoideum ,(fig. * ce se afl la o adncime de '," ! ) cm de la suprafaa osului, i printr$un orificiu -ngust ( aditus ad antrum comunic cu csua timpanic (recessus epitimpanicus , unde se conin osiculele auditive/ ciocnaul, nicovala i scria.

Fig.+ Formaiunile anatomice ale regiunii mastoi!iane. Deosebim urmtoarele tipuri de apofize mastoidiene dup gradul de pneumatizare/ $ tip spongios (la copii 4 $ tip pneumatic (la aduli 4 $ tip sclerotic (la vrstnici 4 Ce mai descrie i un tip intermediar ! pneumosclerotic. +n cazul unei otite medii supurate, puroiul poate ptrunde -n celulele mastoidiene cu apariia mastoiditei purulente, ce necesit intervenie chirurgical de urgen ! trepanaia apofizei mastoidiene (antrotomie . Daca divizm apofiza mastoidian -n patru cadrane, atunci trepanaia ei, -n caz de necesitate se, efectueaz -n cadranul anterior superior, unde, la adncimea de '," ! )," cm se ptrunde -n antrumul mastoidian. +n cadranul posterior superior se proiecteaz fosa cranian medie ( tegmen

timpani , -n cel posterior inferior ! sinusul sigmoid i -n cel anterior inferior la o adncime de '," ! ) cm, trece canalul nervului facial.(poriunea lui vertical Deci, -n cazul trepanaiei apofizei mastoidiene, este pericolul lezrii sinusului sigmoid, canalului nervului facial, peretele osos al fosei craniene medii, din care cauz trepanaia se efectuiaza -n cadranul anterior superior (patrulaterul de atac Chipault . 5eningele creierului Creierul este tapetat de trei tunici/ dura mater ( dura mater encephali , dup care urmeaz arahnoida encefalic (arachnoidea encephali i pia mater (pia mater encephali , fiind -n contact direct cu creierul. Dura mater este alctuit din dou lamele de esut con,unctiv fibros dens, -ntre care este situat un strat de esut lax. >a uor se detaeaz de oasele bolii craniene, i este intim concrescut cu oasele bazei craniului. Dematoamele epidurale ating dimensiunile cele mai mari la nivelul bolii craniului. :relungirile durei mater -mpart cavitatea craniului -ntr$o serie de compartimente secundare/ ' coasa creierului (falx cerebri , se -ntinde -n direcie sagital, de la crista gali pn la protuberana occipital intern i a,unge -n profunzime pna la corpul calos, separnd emisferele creierului mare. ) coasa cerebelului (falx cerebelli , se dispune -ntr$un plan sagital de la protuberana occipital intern pn la semicircumferina posterioar a orificiului occipital, i se insinueaz -ntre emisferele cerebelare. 1 cortul cerebelului (tentorium cerebelli , fiind dispus -n direcie transversal, se inser de marginea superioar a piramidei osului temporal din lateral, i din posterior de anurile sinusului transvers i delimiteaz lobii occipitali ai creierului de cerebel. # diafragmul eii turceti este o prelungire a durei, mater -ntins, sub forma unui cort, deasupra eii turceti. +n centrul ei se afl un orificiu prin care trece tulpina hipofizei. " pe faa anterioar a piramidei osului temporal, -n impresiunea trigemenului, este dispus ganglionul nervului trigemen, unde dura mater se dedubleaz, formnd cavitatea trigeminal (cavum trigeminale @ecEeli , unde este situat ganglionul trigeminal (Fasser . Dura mater este vascularizat de arterele meningiene anterioar, medie i posterioar, i ramura meningian de la artera occipital. 9rtera meningian anterioar prezint o ramur a arterei etmoidale anterioare ce ptrunde -n cavitatea craniului prin lamela cribroas a osului etmoidal. 9rtera meningian medie este o ramur de la artera maxilar ce ptrunde, prin foramen spinosus, -n fosa cranian medie i se divide -n ramura anterioar i posterioar, fiind sursa principal de vascularizaie a durei mater. 9rtera meningian posterioar, ramur de la artera faringian ascendent, ptrunde -n fosa cranian posterioar prin orificiul ,ugular. 0amura meningian a arterei occipitale, ptrunde -n fosa cranian posterioar prin orificiul mastoidian -mpreun cu vena emisaria mastoidian care unete sinusul sigmoid cu venele occipitale. Bnervaia durei mater este realizat de nervii trigemen i vag. Sistemul %enos al creierului 8enele creerului, de obicei, nu -nsoesc arterele. 8enele superficiale se situeaz pe suprafaa circumvoluniuilor creierului, iar cele $ profunde -n profunzimea lor. 8enele profunde, unindu$se -ntre ele, formeaz vena cerebri magna (Falen care, sub forma unui trunchi scurt, se deschide -n sinusul venos drept. =oate celelalte vene se deschid -n unul din sinusurile durei mater. Sinusurile !urei mater

Cinusurile durei mater (fig. * sunt dispuse -ntre foiele ei extern i intern, fiind tapetate de endoteliu. >le nu au valvule, colecteaz sngele venos din venele creierului i conduc sngele -n vena ,ugular intern. =oate sinusurile se -mpart -n dou grupe/ sinusurile bolii craniene i sinusurile bazei craniene. Ctre sinusurile bolii craniene se atribuie sinusurile sagital superior, sagital inferior i sinusul drept. Cinusul sagital superior este dispus de$a lungul marginii superioare a coasei creierului, colectnd sngele din venele cerebrale superioare. >l -ncepe de la nivelul orificiului orb (foramen cecum , pe unde trece o ven emisarie, care -l face s anastomozeze cu venele plexului nazal, i a,unge pna la protuberana occipital intern, unde se deschide -n confluena sinusurilor. Cinusul sagital inferior este situat de$a lungul marginii inferioare a coasei cerebrale, colectnd sngele din venele corpului calos, i, dup unirea lui cu vena cerebral mare, se continu -n sinusul drept.

Fig.+ Sinusurile !urei mater (dup Aetter, cu schimbri '$coasa creierului4 ),'"$sinusul sagital superior4 1$sinusul sagital inferior4 #$sinusul sfenoparietal4 "$sinusurile intercavernoase4 *$sinusul pietros inferior4 ($sinusul occipital4 %$ sinusul sigmoid4 5$sinusul transvers4 '3$confluena sinusal4 ''$ sinusul drept4 ')$ sinusul pietros superior4 '1$vena cerebral mare(Falen 4 ')$cortul cerebelului. 9adar sinusul drept se formeaz prin unirea sinusului sagital inferior cu vena cerebral mare i se deschide -n confluena sinusurilor Cinusurile, situate la baz craniului, sunt reprezentate de sinusul occipital, cavernos, petros mare i mic, transvers i sinusul sigmoid. Cinusul occipital se dispune de$a lungul marginii inferioare a coasei cerebelului, -ndreptate ctre osul occipital, i se vars in confluena sinusurilor. +n aa mod confluena sinusurilor este format de trei sinusuri/ sagital superior, drept si occipital. Cinusul cavernos (fig. ( $ pereche este situat pe suprafeele laterale a eii turceti. +ntre aceste sinusuri trec -n direcie transversal sinusul intercavernos anterior i cel posterior, form-nd un singur inel venos $ sinusul circular (0idleGi . +n acest sinus se deschid venele oftalmice, care se anastomozeaz cu venele superficiale din regiunea feei i cu plexul venos pterigoid. <ltimul este unit cu sinusul circular i prin venele emisare. Din sinusul circular sngele venos, prin sinusurile petros superior i inferior, se vars -n sinusul sigmoid i mai departe -n vena ,ugular intern. &egtura dintre sinusul cavernos cu venele superficiale i profunde i cu dura mater a encefalului are o importan practic -n raspndirea afeciunilor purulente i explic aa complicaii grave ca meningitele. :rin sinusul cavernos trec/ artera carotid intern i nervul abductor, iar pe peretele lui extern $ nervul oculomotor (BBB , trohlear (B8 , oftalmic (B ramur a nervului trigemen . 9nterior de sinusul cavernos este situat chiazma optic. Din lateral, sinusul mrginete cu ganglionul trigemen. Cinusul petros superior, ! par $ -ncepe de la sinusul cavernos i se vars -n sinusul sigmoid, fiind situat -n anul sinului petros superior al piramidei osului temporal. Cinusul petros inferior, la fel par, pornete de la sinusul cavernos i este situat -n anul sinusului petros inferior pe suprafaa posterioar a piramidei osului temporal. 9cest sinus se deschide -n sinusul sigmoid, aproape de bulbul superior al venei ,ugulare interne. Cinusul transvers -ncepe de la confluerea sinusurilor, are mers transversal i, a,ungnd la piramida osului temporal, se prelungete -n sinusul sigmoid. Cinusul sigmoid -n forma de litera C, este situat -ntre piramida osului temporal i osul occipital, prezint o prelungire a sinusului transvers i se deschide -n bulbul superior al venei ,ugulare interne.

Fig.,. Sinusul ca%ernos(seciune frontal '$a. comunicant posterior4 )$n, oculomotor(perechea a BBB 4 1$n. trohlear (perechea a B8 4 #$ n. oftalmic(prima ramur a n.trigemen 4 "$n. maxilar(a BB ramur a n.trigemen 4 *$ n.abducens(perechea a 8B$a 4 ($hipofiza4 %$nazofaringele4 5$sinusul sfenoidal4 '3$ sinusul cavernos4 ''$ a. carotid intern4 ')$chiasma optic +n aa mod, sngele venos din toate poriunile creerului, prin venele cerebrale, se dreneaz -n sinusurile durei mater i mai departe -n vena ,ugular intern. +n caz de creterea tensiunii intracraniene, fluxul sangvin din cavitatea craniului, prin venele emisarii, uor se dreneaz -n venele superficiale ale capului. 0efluxul venos este posibil numai din cauza apariiei trombozei venelor superficiale. Ara0noi!a encefalic, prezint un -nveli subire de esut con,unctiv, lipsit de vase sudat pe alocuri de pia mater. >a se dispune deasupra circumvoluniunilor creierului, fr a ptrunde -n anurile encefalului. 9rahnoida formeaz viloziti, denumite granulaii arahnoidiene (:acchioni , care ptrund -n sinusurile durei mater i particip la absorbia lichidului cefalorahidian. +ntre dura mater encefalic i arahnoid se gsete spaiul sub!ural, unde, -n caz de traume craniene, pot aprea hematoame subdurale. @ai -n profunzime, -ntre arahnoid i pia mater, se afl spaiul subara0noi!ian, unde se conine lichid cefalorahidian. Cpaiul subarahnoidian, -n deosebi, este bine dezvoltat -n poriunea lateral a creierului. 9ici poriunile bilaterale ale acestui spaiu poart denumirea de cisterne subarahnoidiene. Cea mai mare din cele '3 cisterne ce exist aici, este cisterna cerebelomedular, fiind situat -ntre suprafaa inferioar a cerebelului i suprafaa posterioar a bulbului rahidian. &ungimea ei este -n medie de "$* cm, iar adncimea de '," cm. :rin orificiul lui @agendie i orificiile lui &uschEa, ea comunic cu cavitatea ventriculului al B8$ea, iar prin apeductul lui CGlvius, cu ventriculul al BBB$ea, care, la rndul su prin orificiul lui @onro, comunic cu cavitatea ventriculelor laterale ale creierului. &a nivelul marginii superioare a membranei atlantooccipitale, unde aceast cistern are adncime de aproximativ '," cm, se poate efectua puncia cisternei cerebelomedulare cu scop diagnostic sau de tratament $ puncia suboccipital. 9nterior de chiazma opticus se afl cisterna chiazmatic. :rocesul purulent -n aceast regiune (arahnoidit optohiazmal duce frecvent la pierderea vederii.

Fig. .. 8opografia %entriculelor cerebrale. +n profunzimea creierului deosebim # ventricule (fig % . 8entriculele laterale,$drept i stng, sunt cele mai mari. +n fiecare din ele deosebim/ $ poriunea central, situat -n lobul parietal4 $ cornul anterior, dispus -n interiorul lobului frontal4 $ cornul inferior, -n lobul temporal4 $ cornul posterior, -n lobul occipital. +n interiorul ventriculului se afl plexul choroid. 8entriculul al BBB$ea, reprezint o cavitate impar, localizat -n interiorul creierului intermediar, prin dou orificii interventriculare (foramina interventricularia Monro , comunic cu ventriculele laterale, iar prin intermediul apeductului creierului $ cu ventriculul B8. 9cest ventricul, de asemenea, conine un plex coroid care secret lichid cefalorahidian. 8entriculul al B8$ea, este situat -ntre protuberan, bulb i cerebel. :rin orificiul median (@agendie i dou orificii laterale (&uschEa , acest ventricul comunic cu cisterna cerebelomedular. +n aa mod, putem concluziona, c toate ventriculele cerebrale comunic -ntre ele, precum i cu spaiul subarahnoidian i cu cisternele. Lic0i!ul cefalora0i!ian, este produs de plexurile choroide ale ventriculelor. :lexurile ventriculelor laterale produc lichid cefalorahidian care, prin orificiile interventriculare (@onro , ptrunde -n al BBB$lea ventricul. @ai departe, -mpreun cu lichidul produs din plexurile ventriculului BBB, prin apeductul cerebral, lichidul cefalorahidean circul spre cavitatea ventriculului B8. Din ventriculul B8, prin orificiul median impar (@agendie i dou orificii laterale (&uschEa , lichidul nimerete -n spaiul subarahnoidean, inclusiv -n cisterna cerebelomedular. =imp de )# de ore, plexurile coroide ale ventriculelor produc aproximativ *33 ml de lichid cefalorahidian. Cantitatea total de lichid -n spaiul subarahnoidian i ventricule este de aproximativ ')3$'*3 ml. 8olumul suplimentar de lichid, prin granulaiile arahnoidiene se absoarbe -n sinusurile durei mater4 o parte din lichid se absoarbe -n venele tunicii maduvei spinrii. &a dereglarea fluxului de lichid cefalorahidian din ventricule, apare hidrocefalie. H &a obturarea orificiului interventricular apare hidrocefalie obturaional a ventriculului lateral .

H &a dereglarea permiabilitaii apeductului cerebral, se marete volumul ventriculelor laterale i cel al ventriculului BBB. H &a obturarea orificiului median i a celor doua orificii latrerale a ventricului B8, $ apare hidrocefalie intern. Pia mater encefalic este dispus direct pe suprafaa creierului, intrnd -n toate anurile i schizurile acestuiea, ea ptrunde, prin orificiul lui @onro, -n cavitatea ventriculelor cerebrale, formnd plexurile i vlurile choroidiene. :ia mater este bogat -n vase, care irig creierul, i -n vene, cu perei subiri care frecvent se lezeaz -n cursul operaiei. +n fracturile bazei craniului, complicate cu lezarea meningelor, se constat dereglri de scurgere -n afar de lichid cefalorahidian. .racturile lamelei ciuruite a osului etmoid, se complic cu scurgerea de lichid prin cavitatea nazal, iar fracturile piramidei osului temporal se complic cu scurgerea de lichid cefalorahidian prin conductul auditiv extern. :lgile cerebrale prin arme de foc, de asemenea, se pot asocia cu scurgere de lichid cefalorahidian. Deosebit de periculoas este scurgerea lichidului cefalorahidian din ventricul, precedat de lezarea peretelui ventricului cerebral lateral. Particulariti !e %9rst ale craniului &a nou$nscut dimensiunile capului, -n comparaie cu cele ale trunchiului, sunt de dou ori mai mari dect la aduli. &a nou$nscut oasele craniului sunt subiri, flexibile i sunt unite -ntre ele cu fibre din esut con,unctiv. 9ceast particularitate -i comunic capului nou$nscutului plasticitate, posibilitatea de a$i schimba forma, ceea ce are importan -ndeosebi -n timpul naterii. +n unele locuri de unire a oaselor boltei craniene, apar zone lipsite de os $ fontanelele craniului (fonticuli cranii . &a fetui persist * fontanele, la nou$nscui$una sau dou. Deosebim urmtoarele fontanele (fig.5 / 1. Fontanela anterioar (fonticulus anterior , se gsete -n locul de unire a oaselor parietale cu osul frontal, avnd forma unui romb, se -nchide la vrsta de la a )$a lun

Fig. /. Fontanelele craniului la nou'nscut. a: 1 ' fontanela anterioara, ' fontanela mastoi!, " ' fontanela sfenoi!; b: 1 ' fontanela anterioar, ' fontanela posterioar.

pn la sfritul celui de al doilea an de via. . Fontanela posterioar (fonticulus posterior , este situat -n locul de unire a osului occipital cu oasele parietale. De obicei, se -nchide la luna a )$a de via. ". Fontanelele sfenoi!ale (fonticulus sphenoidales , se gsesc -n locul unirii oaselor temporale, frontal i sfenoidal4 ele de obicei, se -nchid -n perioada intrauterin sau imediat dup natere. (. Fontanelele mastoi!iene (fonticulus mastoideus , se gsesc -n locul unirii oaselor temporal, parietal, occipital, i, la fel, se -nchid -n perioada intrauterin sau imediat dup natere. #icii congenitale Derniile craniocerebrale, reprezinta o anomalie de dezvoltare a craniului i creierului, cnd se determin un defect -n osul frontal sau occipital, cu prolabarea din cavitatea craniului, sub piele, a tunicilor cerebrale i a esuturilor creierului.

Fig 11. 8ipuri !e 0ernii craniocerebrale. <erniile cerebrale posterioare6a = meningocel; b = encefalocel; c ' encefalocistocel Ce deosebec urmatoarele tipuri de hernii craniocerebrale (fig. '3 / meningocel, encefalocel i encefalocistocel. '. @eningocelul reprezint o prolabare, printr$un defect al oaselor craniene, sub piele, a tunicilor dens i arahnoidian. ). >ncefalocelul, -n afar de tunicile cerebrale, mai conine i o poriune de encefal. 1. >ncefalocistocelul, -n afar de tunicile cerebrale i esut encefalic, mai conine i o poriune de ventricul cerebral. Derniile anterioare, situate la nivelul radix nasi sau -n poriunea intern a orbitei, se -ntlnesc mai frecvent dect herniile situate lng gaura occipital mare.