CUPRINS

1. Recuperarea neuro-motorie n paraliziile plexului brahial ...................................................... 2. Recuperarea n mononeuropatiile simplex ale ramurilor, terminale ale nervilor rahidieni din regiunea brahial ................................................................................................................ 3. Recuperarea neuro-motorie n sindromul de coad de cal ...................................................... 4. Recuperarea neuro-motorie n sindromul hemiplegie ............................................................. . Recuperarea neuro-motorie n sindromul paraplegic ................................................................

RECUPERAREA NEURO-MOTORIE N PARALIZIILE PLEXULUI BRAHIAL

!lexul brahial poate "i lezat la di"erite nivele, ncepnd cu emergen#a nervilor spinali din mduva spinrii $i continund cu ramurile sale terminale. %ac ar "i s stabilim o scar a "recven#elor cauzelor paraliziilor traumatice ale plexului brahial aceasta ar "i urmtoarea & cel mai "recvent "actor. etiologic ' traumatismul( cel mai "recvent "actor traumatic ' "actorul "izic ( cel mai "recvent "actor "izic ' "actorul mecanic $i cel mai "recvent "actor mecanic ' compresiunea )*aharia+. %in punct de vedere clinico-recuperator, pe lng "actorul etiologic, o problem important o ridic topogra"ia leziunii. ,ele mai importante zone topogra"ice interesate snt& emergen#a rdcinilor din mduva spinrii $i regiunile tronculare $i "asciculare ale plexului. -ecanismul traumatic cel mai "recvent ntlnit la bolnavii a"la#i n serviciile de recuperare este mecanismul traumatic indirect. %ura mater, "oarte rezistent, nu cedeaz la trac#iune $i se produce smulgerea rdcinilor nervoase, mai mult sau mai pu#in grav )dilacerare, smulgere etc+. .eziunile tronculare $i "asciculare se realizeaz "ie prin mecanism indirect, prin solicitarea simultan n direc#ie opus a umrului $i gtului cind se produce elonga#ia brusc a plexului ntre coloana cervical $i umr elementele nervoase "cnd /clu$0 pe gurile intervertebrale $i coasta 1, "ie prin mecanisme directe ce induc compresiune $i2sau ischemie. 1n ceea ce prive$te diagnosticul paraliziilor de plex brahial, ne vom limita la unele aspecte ce ai3 implica#ii directe n progndsticul "unc#ional previzional al recuperrii. 4supra valorii orientative prognostice a semnelor clinice n raport cu cele o"erite de electrodiagnostic prerile snt mpr#ite. -area ma5oritate a autorilor consider c recuperarea clinic o precede pe cea electric. 4l#ii, dimpotriv, consider c prin studii electrodiagnostice pot eviden#ia reinervarea cu 26 de zile naintea apari#iei primelor semne clinice de reinervare )Ritchie+. 7ricare ar "i situa#ia, trebuie s recunoa$tem importan#a deosebit a electrodiagnosticului, "r de care nu putem "ace aprecieri sigure asupra gravit#ii leziunii nervoase $i indica#iilor terapeutico-recuperatorii. 8rebuie s a"lm cu precizie dac leziunea nervoas n cauz se datoreaz unei sec#iuni anatomice, $i atunci explorarea chirurgical $i neurora"ia snt timpi obligatorii ai .recuperrii sau este numai o leziune de tip neurapraxie sau axonotmesis cnd abordarea chirurgical nu este obligatorie, recuperarea spontan $i cea diri5at conservator "iind armele de baz n tratament. 9u vom uita nici posibilit#ile cele mai grave cnd exist distrugeri ireversibile $i recuperarea este orientat de la nceput ctre chirurgia corectiv, recuperrii motorii revenindu-i sarcina integrrii "unc#ionale a rezultatelor ob#inute de chirurg. !entru aprecieri prognostice realiste, diagnosticul pe care l stabile$te recuperatorul trebuie s "ie deosebit de amnun#it, s cuprind date privind etiologia, topogra"ia $i gravitatea leziunii nervoase, condi#iile ortopedice locale $i generale, prezen#a unor eventuale leziuni asociate. :n prima parte a caietului documentar snt enumerate principiile evalurii corecte n leziunile neuronului motor peri"eric. 4ici, ne vom limita doar la un aspect deosebit de interesant care are drept obiectiv s stabilesc sediul pre- sau postganglionar al leziunii nervoase. ;pinograma este un test electro"iziologic )"olosit n ;.<.4.+ care permite aceast precizare. 9ervii median $i cubital snt stimula#i la nivelul pumnului iar nregistrrile snt "cute la nivelul plexului, la nivelul coloanei vertebrale cervicale ,2',3 $i n regiunea parietal controlateral. :ntr-o nregistrare normal, rspunsul senzitiv se poate urmri pe toat lungimea, traversnd plexul brahial $i a5ungnd la cortexul parietal. :n cazul unui bolnav ce prezint avulsia plexului brahial, prezen#a unui poten#ial normal la nivelul plexului indic localizarea preganglionar a leziunii. :n cazurile n care rspunsurile snt prezente dar cu amplitudine redus, se poate a"irma c leziunea este pre- $i postganglionar. ;chema cea mai obi$nuit a leziunilor traumatice ale plexului brahial este urmtoarea & leziuni de continuitate la rdcinile , ',=, rupere de rdcin la , ',= cu ,>, ,?, %1, prezentnd leziuni de continuitate, ruperi radiculare , ',= asociate cu avulsiunea rdcinilor ,>,. ,? %l $i avulsiunea ntregului plex. @ormele evolutive ale leziunilor plexului brahial nu snt prea numeroase. !rimul lucru care trebuie stabilit este dac ntreruperea nervoas este anatomic sau "unc#ional. :n ambele cazuri ntAlnim paralizia-nso#it de pierderea sensibilit#ii. n ntreruperile funcionale

tonusul este pstrat, atrofia rapid la nceput nu este grav avnd o bun reversibilitate. :n ntreruperile anatomice, recuperarea este strict legata de oportunitatea $i e"icien# interven#iei chirurgicale. 4$a dup. cum se $tie, primele semne ale regenerrii nervoase apar la 2 '3B de zile de la debut, indi"erent de etiologia denervrii. Regenerarea nervoas este cu att mai rapid cu ct leziunea este mai periferic. Regenerarea ncepe, la rdcina membrului unde unit#ile motorii snt mai mari $i se continu spre mu$chii distali ce au unit#i motorii mai mici $i execut mi$cri de "ine#e. %urata total a procesului de reinervare este ='1 luni. Regenerarea anatomic o precede pe cea "unc#ional )dup sutura chirurgical regenerarea nervoas avanseaz cu 3'4 mm2zi+. Revenirea motorieprecede revenirea sensibilitii. ;emnul 8inel eviden#iaz senzaia dat de neurofibrilele regenerate dar nemielinizate. Persistea acestui semn peste doi ani indic o vindecare incomplet. Durerea la presiune n zona leziunii nervoase nu are aceeai semnificaie ea fiind datorat unor factori locali cicatriceali, calus osos etc. :n ceea ce prive$te revenirea sensibilit#ii notm c $i aceasta se "ace gradat, n urmtoare ordine dureroas, termic la rece, termic la cald , final tactil. ;ensibilitatea complex cum este discriminarea tactil stereognozia revin tardiv $i uneori incomplet. !entru o apreciere orientativ asupra regenerrii n di"eritele tipuri tezhmii plexului brahial )dar $i pentru leziunile trunchiurilor nervoase peri"erice+, putem "olosi urmtoarea schem & - neurapraxia tuturor rdcinilor evolueaz spre remisiune total n =B'1?B de zile( - neurotmesis-ul tuturor rdcinilor duce la paralizia total $i de"initiv a membrului a"ectat( - axonotmesis-ul evolueaz di"erit pentru rdcinile superioare $i in"erioare. Rdcinile , $i ,= $i revin primele. ,u toate c regen"erarea lor este lent, ='1 luni, primele mi$cri care se c$tig snt abduc#ia $i rota#ia extern a bra#ului, apoi "lexia cotului. .a 1B'1 luni se poate recupera musculatura antebra#ului. !entru musculatura minii termenul este $i mai lung de 2B'3B de luni. Cste evident c dac ace$ti mu$chi a"la#i n proces de reinervare nu snt sus#inu#i permanent prin program adecvat de recuperare neuromotorie nu au posibilitatea s-$i conserve propriet#ile "iziologice $i n momentul n care regenerarea nervoas este ncheiata $i s-a realizat reinervarea muscular, rezultatul "unc#ional va "i nul, stimulul nervos gsind un e"ector rigid, ne"unc#ional. ,el mai "recvent ntlnim leziuni mixte care prin mozaicul lezional e care l prezint ridic probleme deosebite recuperatorului. Cvolu#ia este di"erit, spre o paralizie de"initiv a umrului $ "lexiei cotului, "ie spre o recuperare rapid, centripet, n cazul neurapraxiei. n acest caz, n primele dou luni se recupereaz muc ii minii. %e alt"el, se mai spune c mu$chii mini se recupereaz sub dou luni sau deloc. -u$chii antebra#ului se recupereaz "ie n dou luni, "ie n doi ani sau deloc. 7dat dep$it stadiul ortopedic-chirurgical, bolnavul ce prezint o paralizie sau o parez a plexului brahial, trebuie s a5ung, n mod normal, intr-un serviciu de recuperare "unc#ional. 4ici, pe bazele diagnosticului clinic $i a datelor bilan#ului neuro-muscular articular, electric etc. se contureaz, obiectivele recuperrii & 1+ prevenirea sau combaterea durerii( 2+ prevenirea instalrii redorilor articulare ( 3+ reeducarea musculaturii paralizate ( 4+ prevenirea $i tratarea "enomenelor vasculo-tro"ice $i a algoneurodistro"iei posibile ( 4+ rec$tigarea unei "unc#ionalit#i maxime a membrului superior a"ectat. !entru realizarea acestor obiective, balneo-"izioterapia are la dispozi#ie cele mai adecvate mi5loace terapeutice care nu reclam dect o utilizare 5udicioas, per"ect adaptat "iecrui bolnav la condi#iile sale particulare. n stadiul de paralizie cu musculatura "lasc, prima gri5 o constituie prevenirea redorii articula#iilor membrului a"ectat, n special al articula#iei umrului care este "oarte sensibil la imobilizare. !revenirea redorilor articulare se realizeaz u$or prin imobilizarea membrului paralizat n poziie funcional care chiar dac este mai greu de suportat prezint urmtoarele avanta5e "a# de imobilizarea antalgic & - permite reglarea abduc#iei $i antepulsiei umrului, dup nevoile leziunii tratate ( - mpiedic dezvoltarea capsulitei retractile ( - permite instituirea unor programe Dinetice de recuperare precoce. 7 alt posibilitate de pro"ilaxie a redorii umrului o constituie imobilizarea membrului superior n e$ar". %ac "olosim acest tip de imobilizare trebuie s ne asiguram in permanen# asupra corectitudinii

aplicrii. 7 e$ar" incorect aplicat permite, n timpul, ortostatismului $i mersului ca umrul s se subluxeze in"erior prin absen#a chingii musculare deltoidiene. !ozi#ia "unc#ional umrului, care corespunde strii de echilibru a musculaturii periarticulare, este urmtoarea & - antepulsia 4 E grade ( - abduc#ie =BE grade ( - rota#ie B grade. !entru recuperarea "or#ei de contrac#ie muscular ce apeleaz la electrostimulare, "acilitare proprioceptiv dup tehnicile de Dinetoterapie se "olosesc di"erite mi5loace de "acilitare )periere, rece local, ntinderi musculare etc.+. -asa5ul loco-regional se aplic cu scop tro"ic, circulator $i antalgic. !entru exempli"icarea programului de recuperare n stadiul de paralizie, prezentam cazul unui bolnav cu paralizie de plex brahial prin luxa#ia scapulo-humeral, imediat dup ce s-a suspendat imobilizarea cu bra#ul lipit de corp, tip %u5arrier. !entru prevenirea luxa#iei in"erioare a capului humeral, se con"ec#ioneaz o e$ar" ce se aplic de "iecare dat cnd bolnavul este ridicat n ortostatism sau pstreaz mai mult timp pozi#ia a$ezat. Feri"ic e"icien#a e$ar"ei prin palparea pe "a#a anterioar a capului humeral n raport cu glena omoplatului. ,oncomitent se va urmri $i statica vertebral, n special cea a coloanei cervicale pentru a mpiedica apari#ia unor pozi#ii vicioase compensatorii. :n timpul repausului se pre"er pozi#ia de decubit dorsal cu o pern n axil care s asigure abduc#ia $i rota#ia indi"erent a bra#ului. %ac leziunea plexului brahial este total, tratamentul postural se extinde $i la articula#iile cotului, antebra# pumn $i min, asigur m $i pentru acestea, pozi#iile "unc#ionale. !e toat durata paraliziei, activitatea musculaturii denervat va "i supleat prin electrostimulare. ;e e"ectueaz cu curen#i exponen#iali cu pant variabil n "unc#ie de gravitatea leziunii nervoase )a denervrii+. ,ontrar indica#iilor clasice care precizeaz c electrostimularea se aplic mu$chilor cu valoare B sau 1, pre"erm s stimulm electric $i mu$chi cu valoare 2, mai ales n paraliziile de plex brahial unde snt interesate multe grupe musculare. %ezvoltarea unei contrac#ii puternice n mu$chiul de valoare 2 are valoare de "acilitare a contrac#iei mu$chilor sinergici de valoare mai mic. 4paratele obi$nuite pentru electrostimulare snt cele bine cunoscute 8<R-R;-1B $i 8<R-R;-12, care permit alegerea parametrilor optimi de stimulare. ;e "olosesc dou tehnici di"erite de electrostimulare & 1. !lectrostimulare cu electrozi fici"

' electrostimularea monopolar activ n care electrodul activ )nagativul+ este plasat deasupra punctului motor al nervului de stimulat iar electrodul indi"erent se plaseaz paravertebral, n dreptul corespondentului radicular al nervului motor ( ' electrostimulare bipolar cu ac#iune monopolar activ & electrodul negativ se plaseaz pe punctul motor iar cel pozitiv pe tendonul mu$chiului. Cste tehnica de elec#ie n electrostimularea leziunilor nervoase par#iale( ' electrostimularea bipolar & cei doi electrozi snt aplica#i la capetele mu$chiului cutnd sensul optim de traversare electric a "ibrelor musculare cu a5utorul inversorului de polaritate. Cste tehnica obi$nuit de electrostimulare n denervrile totale, la care se asociaz $i elemente de degenerescen# muscular. 11. !lectrostimularea cu electrozi mobili"

- cu mnu$i( - cu rulou, n aplica#ii mono- sau bipolare. %urata unei $edin#e de electrostimulare este variabil, $i #ine n mare msur de numrul mu$chilor ce trebuie trata#i. %e$i clasic se spune c se vor electrostimula de 4' ori pe zi "iecare mu$chi $i c n timpul unei $edin#e snt su"iciente 1B'1 contrac#ii, trebuie s completm aceste percepte cu obligativitatea adaptrii tehnicii de electrostimulare la rspunsul pe care l ob#inem de la "iecare mu$chi n parte. :n momentul n care amplitudinea rspunsului muscular scade, la aceea$i intensitate a stimulului, trebuie s oprim tratamentul. 4ceast scdere a amplitudinii contrac#iei poate s apar dup 1B'1 stimuli dar $i dup 3B'4B. !entru a simpli"ica prezentarea electrostimulrii terapeutice n cazul leziunilor nervoase peri"erice, vom prezenta succint cteva reguli generale de selec#ionare a "ormelor de curent "olosite n electrostimulare. ;elec#ionarea se "ace n "unc#ie de stadiul leziunii nervoase peri"erice. :n cazul sec#iunii traumatice, a nervului peri"eric,captul distal su"er un proces de degenerescent

Gallerian. @ibrele musculare dependente de acest nerv vor rspunde la electrostimulare ntr-o manier particular. .a aproximativ trei sptmni, mu$chiul scheletic devine practic inexcitabil prin nerv, cronaxia cre$te mult, stimulii electrici cu durat scurt snt ine"icien#i iar rspunsul muscular este lent. C-H orienteaz spre o activitate de repaus a "ibrelor musculare denervate, cu apari#ia "ibrila#iei electrice )precede "asciculia#iile decelabile clinic prin percu#ia mu$chiului+. :n timp, acest tablou electric dispare datorit instalrii "ibrozei care nlocuie$te structurile active ale musculaturii cu #esutul "ibros ne"unc#ional. Re#inem deci c o unitate motorie lezat nu mai poate "i excitat prin stimuli electrici cu durat mic sau de curen#i tetanizan#i. !entru a o excita este nevoie de stimuli electrici cu durat mare. :n situa#ia n care ob#inem rspuns muscular la excita#ia cu curen#i progresivi a unui mu$chi par#ial denervat, modi"icnd panta de cre$tere a stimulului, la un moment dat, "ibrele musculare cu inerva#ia pstrat nu se mai contract )datorit apari#iei "enomenului de acomodare+ rspunsul muscular "iind ob#inut exclusiv prin contrac#ia "ibrelor musculare denervate. <n mu$chi care $i-a pierdut inerva#ia $i pstreaz totu$i o excitabilitate electric. Cxperimental s-a dovedit c dup sec#iunea nervoas, n mu$chiul a"ectat persist nc mult timp "usuri neuro-musculare ce prezint caracterele unei "ibre normale. %atele prezentate mai sus doresc s 5usti"ice $tiin#i"ic importan#a electrostimulrii n scopul men#inerii tro"icit#ii musculare la bolnavii care au su"erit o leziune nervoas peri"eric. Iinind cont de capacitatea de regenerare spontan a sistemului nervos peri"eric, curentul electric poate ac#iona $i n sensul orientrii celulelor apotro"ice ce condi#ioneaz regenerarea. , regenerarea nervoas se "ace distal sau colateral, sntem obliga#i s men#inem tro"icitatea muscular pn n momentul n care noua inerva#ie va atinge mu$chiul. :n practic "olosim patru categorii de curen#i, excitomotori & ' stimuli rectangulari cu durat lung )peste 1BB msec.+ ( ' stimuli cu durat scurt )sub 1BB msec. & curent "aradic cu durata impulsului de 1 msec, rectangulari, sub "orm de impulsuri izolate ( ' curen#i tetanizan#i& "aradic, rectangular, medie "recven# ( ' curen#i cu pant variabil, curen#i progresivi, exponen#iali. !rimele trei "orme de curen#i excitomotori se "olosesc numai pentru electrogimnastica musculaturii hipotone cu inervatie normal )hipotonii de activitate+ iar ultima categorie se "olose$te n electrostimularea musculaturii denervate. 4st"el, pentru combaterea durerii, curentul diadinamic n aplica#ii transversale lungi, "olosind di"eritele "orme )%@@, R., !;+ cu inversarea polarit#ii, este "oarte util $i "oarte accesibil. 8ehnica stimulrii nervoase transcutanate cu curen#i de 5oas "recven# )8C9;+ permite un control "oarte bun al durerii $i con"er avanta5ul de a permite instituirea precoce a Dinetoterapiei men#innd un prag de percep#ie cobort pentru durerea ce se mani"est n timpul e"ecturii exerci#iilor "izice. Clectrozii se aplic "ie pe zona dureroas, "ie un electrod pe punctul trigger $i al doilea paravertebral n dreptul rdcinii senzitive corespunztoare. <ltrasono"orez pe regiunea umrului este indicat, pentru e"ortul de micromasa5 al #esuturilor $i ac#iunea simpaticolitic. -icromasa5ul ultrasonic antreneaz o cre$tere a permeabilit#ii membranelor celulare $i vasodilata#ie local. C"ectul "ibrolitic este invocat n distrugerea proceselor "ibroase instalate. 9u este de negli5at nici ac#iunea termic a ultrasunetului. ,a rezultat al micromasa5ului mecanic, temperatura cutanat local cre$te cu 2'3 grade. ,re$terea temperaturii musculare depinde de mai mul#i "actori $i nu este semni"icativ. :n ceea ce prive$te ac#iunea simpaticolitic prin mecanism direct $i re"lex, trebuie, s adaptm doza5ul $i "recven#a vibra#iilor la particularit#ile bolnavului. ;e $tie de absorb#ia ultrasunetului c este variabil n "unc#ie de "recven# $i c ac#iunea este cu att mai super"icial cu ct "recven#a este mai nalt. ;e precizeaz un prag de "recven# minim )sub care ultrasonoterapia este ine"icient+ $i un prag maxim. !entru 1 Jatt2 cantimetru ptrat, la "recven#a de 1 -egahertz, 5umtatea lungimii de und este de 2 K. Faria#iile de presiune rapide $i intense explic e"ectul mecanic. !e de alt parte, moleculele mediilor traversate suport vibra#ii de c#iva 4ngstromi dar accelera#ia , este considerabil )cam de 1BB BBB ori accelera#ia gravita#ional+. ,a tehnic de aplicare a ultrasunetului "olosim contactul direct n cmp mobil sau semimobil sau aplica#iile sub ap. 7 men#iune particular trebuie "cut pentru iradierea ganglionului stelat cu ultrasunet. 4ceast tehnic este indicat n tratamentul sindromului umr-mn, ntlnit "recvent ca $i complica#ie n paraliziile traumatice ale plexului brahial. Lolnavul se a"l n decubit dorsal, localizatorul se aplic pe punctul de intersec#ie al unei linii paralele cu marginea superioar a claviculei, la 2 centimetri deasupra ei, cu o linie ce corespunde marginii anterioare a mu$chiului sternocleidomastoidian. ;e "olosesc 2, '3, Gatt2centimetru ptrat evitnd apari#ia senza#iei de arsur local. ;e spune c pentru a "i siguri de e"ectul simpaticolitic durata $edin#ei este dictat de apari#ia

sindromului ,laude-Lernard-Morner. :n stadiul de evolu#ie al recuperrii motorii n care mu$chii a"ecta#i au a5uns la valori de 2 $i 2 plus, utilizarea curen#ilor de medie "recven# n aplica#ie inter"eren#ial este extrem de util. ,uren#ii inter"eren#iali constituie instrumentul ideal de lucru n recuperarea mu$chilor la care reinervarea s-a produs, "or#a de contrac#ie activ este su"icient pentru realizarea unei mi$cri antigravita#ionale, dar rezisten#a muscular precum $i activitatea coordonat snt nc de"icitare. !rin aceast metod, aplicnd la nivelul tegumentelor ce acoper masa muscular, dou circuite de stimulare cu curen#ii sinusoidali de medie "recven# decala#i n timp, se elimin e"ectele de supra"a# $i se creeaz condi#ii optime de ac#iune pentru rezultanta endotisular care este un curent de 5oas "recven# cu propriet#i excitomotorii. %up "ixarea "recven#ei de excita#ie, se cre$te intensitatea pn la pari#ia contrac#iei musculare. Rezultanta endotisular poate avea "recvan# "ix sau variabil ritr-o pla5 de "recven#e ce este strbtut automat n timp de 1 sec. !lasarea electrozilor se "ace n "unc#ie de teritoriul tratat cutnd s ob#inem inter"eren#e ct mai exacte n grupul muscular vizat. C"ectul antalgic al curen#ilor inter"eren#iali se ob#ine "olosind "recven#e mai mari, peste >B Mz, n "orm "ix sau variabil. :n cazul n care ne a"lm n "a#a unor semne de in"lama#ie local, cldura local este proscris, dar apar $i unele limitri n aplicarea electroterapiei antalgice. ;e pre"era "olosirea crioterapiei care induce hiperemie activ )dup o prim perioad de vasoconstric#ie+, reducerea spasmului muscular $i scderea pragului de excitabilitate a receptorilor la durere. !entru ob#inerea acestor e"ecte aplicm comprese cu solu#ie de sul"at de magneziu )=B g2litru+ "oarte rece. ,ompresa se. men#ine pe loc 3B de minute )muind mereu n solu#ia rece+ $i se poate repeta de trei-patru ori pe zi. 4cela$i e"ect l ob#inem aplicnd o pung cu ghea# )prin intermediul unui strat de pnz+. %urata de aplica#ie este mai mic lB - 1 minute $i se repet de trei-patru ori pe zi. -asa5ul cutanat cu ghea# const din plimbarea unui cub de ghea# pe tegumentul articula#iei in"lamate timp de cinci minute. Roentgenterapia antiin"lamatorie rmne un procedeu e"icient. C"ectele dovedite ale radia#iilor N )activarea circula#iei locale, resorb#ia edemului, reducerea durerii+ 5usti"ic utilizarea lor n doze de B'> R2$edin#, n aplica#ie zilnic $au la dou zile pn la doza total de 3BB' 4BB R. 1n ceea ce prive$te prevenirea instalrii rodorilor articulare a umrului, cotului, pumnului $i mini, n cazurile de leziune total a plexului brahial, aminteam la nceput ca prim msur terapeutic, imobilizarea "unc#ional a acestor articula#ii. 1mobilizarea "unc#ional a ntregului membru superior este de "apt o imobilizare par#ial ea "iind eliminat deliberat de mai multe ori n cursul zilei pentru e"ectuarea celorlalte tratamente de recuperare. Reamintim pozi#iile "unc#ionale ale cotului )"lexiae 6B'1BB de grade+ antebra#ul )prosupina#ie+, pumnului )extensie 2 '4 grade+ $i a minii )policele n semi"lexie, abductie $i u$oar ro-ta#ie, degetele n semi"lexie B'?B grade pentru -,@, 1B'4B grade pentru 1@! $i 1B'2B grade pentru 1@%+. -obilizrile articulare pasive, n special cea pasiv asistat dar $i cea autopasiv permit evitarea instalrii redorii articulare, asuplizeaz structurile capsulo-ligamentare, alungesc mu$chiul sau tendonul retractat, reduc contractura muscular crescnd n acela$i timp excitabilitatea neuro-muscular $i contribuind la re"acerea imaginii motorii pierdute. -obilizarea pasiv asistat se realizeaz de ctre Dinetoterapeut n condi#ii de relaxare total sau par#ial a bolnavului. <mrul va "i mobilizat n amplitudinile maxime respectnd pragul durerii $i "olosind permanent stimularea tactil ca prim mi5loc de "acilitare neuro-muscular a contrac#iei active viitoare. %atorit hipotoniei musculaturii centurii scapulare, se va veghea permanent la raportul de congruen# dintre capul humeral $i glena omoplatului. 4st"el riscm s agravm subluxa#ia prin trac#iuni suplimentare nedorite. -obilizarea autopasiv are unele avanta5e dar $i unele dezavanta5e "a# de mobilizarea pasiva. 4vanta5ul principal l constituie posibilitatea bolnavului de a doz mai corect amplitudinea n arcul de mi$care nedureros. :n plus, poate realiza automobilizarea de mai multe ori n cursul zilei( ne"iind limitat de prezen#a obligatorie a Dinetoterapeutului. %ezavanta5ul metodei se datore$te n primul rnd capacit#ii di"erite &a bolnavilor n n#elegerea metodei, tehnicii ei, a scopului n care se "ace, utilit#ii etc. %e cele mai multe ori ne gsim n situa#ia n care bolnavul nu #ine cont de s"aturile noastre $i din dorin#a de recuperare $i negli5eaz propria durere $i mobilizeaz articula#ia intempestiv, "ie situa#ia invers, bolnavul este anxios $i teama de durere l mpiedic s mobilizeze articula#ia n amplitudine e"icient. :n ambele cazuri avanta5ul pe care l con"er autocontrolul durerii este pierdut din start. %ac n recuperarea cotului posttraumatic mobilizarea pasiv a cotului este "ormal interzis n leziunile

neurologice, unde substratul anatomic al articula#iei este integru, mobilizarea pasiv n amplitudine complet nu are contraindica#ii. %impotriv, men#ine o suple#e normal a pr#ilor moi prevenind stalarea redorii. !ractic, se vor e"ectua '= $edin#e de mobilizare pasiv zilnic. %urata "iecrei $edin#e nu trebuie s dep$easc 1 minute. 1ndica#ia de mai sus este valabil $i pentru mobilizarea pumnului $i minii, cu condi#ia evitrii manevrelor brutale care n condi#iile de aprare muscular cvasi inexistent pot genera leziuni iatrogene nedorite. :n ceea ce prive$te mobilizarea activ apar o serie de probleme particulare pentru "iecare caz, a$a c metodologia cea mai adecvat de utilizare a exerci#iului "izic trebuie s reias din evaluarea neuro-motorie complet a bolnavului. %eoarece prezentarea n detaliu a Dinetoterapiei analitice pentru "iecare mu$chi al centurii scapulare $i membrului superior dep$e$te cadrul prezentrii, descriem o tehnica global de Dinetoterapie activ ce "olose$te "acilitarea proprioceptiv n recuperarea "or#ei musculare )Oabat+ $i cteva exerci#ii particulare pentru mu$chii cu "unc#ie /cheie0 n activitatea gestual zilnic. :n cazul unei pareze de plex brahial, rareori to#i mu$chii centurii $i membrului interesat au acela$i de"icit de "or# de contrac#ie datorit a"ectrii n grade variabile a rdcinilor sau trunchiurilor nervoase. %e cele mai multe ori gsim mu$chi ce se pot contracta voluntar dezvoltAnd o "or# mai mare sau mai mic. ;e $tie c "unc#ia motorie voluntar normal este caracterizat de activitatea combinat diverse grupuri musculare. ,ontrac#ia gradat a acestor mu$chi se realizeaz prin un torent de impulsuri plecate din aria motorie cortical spre grupurile musculare corelate "unc#ional, con"orm "enomenului cunoscut sub denumirea de ,,iradiere a impulsuluiP. !rincipiul "acilitrii neuromusculare "olosit n tehnica Oabat se bazeaz pe cre$terea iradierii impulsurilor din grupele musculare care constituie sursa "acilitrii n timpul exersrii acestora mpotriva unei rezisten#e maximale. !entru rec$tigarea "or#ei de contrac#ie n grupele musculare ale membrului superior interesate de a"ectarea plexului brahial putem "olosi urmtoarea tehnic Dinetoterapeutic sintetizat de Oabat n diagonalele 1 $i 11 pentru membrul superior. Diagonala # $icarea de %os n sus. Lolnavul n decubit dorsal cu membrul superior ntins pe lng corp n u$oar abduc#ie Q4 de grade+, mna n extensie $i n prona#ie prive$te cu podul palmei spre mas, degetele n extensie. ,apul este rotat spre membrul de tratat. Oinetoterapeutul st, n partea membrului de tratat $i cu mna sting )pentru membrul superior stng sau dreapt pentru cel drept+ prinde mna bolnavului. %egetele 111, 1F $i F snt prinse ntre policele $i indexul minii omonime a terapeutului. -ediusul $i inelarul terapeutului se gsesc ntre indexul $i policele bolnavului, n timp ce degetul mic cuprinde primul metacarpian. ,ealalt mn a Dinetoterapeutului cuprinde bra#ul bolnavului imediat sub articula#ia umrului. Lra#ul bolnavului descrie o mi$care diagonal ca $i cum ar arunca ceva peste umrul opus. Lra#ul se anteduce, se roteaz extern, $i se adduce ( cotul se ndoaie u$or, antebra#ul se supineaz, mna $i degetele se "lecteaz. ,apul se roteaz de partea opus ,urmrind mi$carea minii. n tot cursul mi$crii Dinetoterapeutul opune rezisten# tuturor componentelor ei gradnd rezisten#a $i insistAnd asupra elementelor esen#iale pentru cazul respectiv. & $icarea de sus n %os. %in pozi#ia "inal a primei diagonale, membrul superior este dus n pozi#ia ini#ial urmrind n sens invers aceea$i mi$care & rota#ie extern, retropulsia $i abduc#ia umrului, prona#ia antebra#ului, extensia minii $i extensia $i ndeprtarea degetelor. Rezisten#a este aplicat la nivelul prizei palmare, iar cu mna cealalt pe "a#a posterioar $i extern a bra#ului. ,nd interesarea recuperrii musculaturii cotului primeaz, naintea terminrii mi$crii de 5os n sus, se opune rezisten# "lexiei cotului. -i$carea se execut dup aceea$i schem, ast"el c la s"r$itul mi$crii mna, cu degetele "lectate, se gse$te n dreptul urechii opuse. .a mi$carea de 5os n sus se opune rezisten#a extensiei cotului.

Diagonala a ##'a & $icarea de sus n %os. Lolnavul n decubit dorsal cu membrul superior ridicat deasupra capului n abduc#ie de 3B de grade $i antebra#ul n prona#ie maxim. Lra#ul este rotat extern, pumnul n extensie, degetele extinse $i abduse. Oinetoterapeutul st de partea membrului de tratat. !riza minii este identic cu cea de la diagonala 1. ,u cealalt mn se aplic rezisten#a pe bra#. ;e "lecteaz degetele apoi pumnul $i se supineaz antebra#ul. ;e abduce bra#ul, se roteaz intern $i se plaseaz n antepulsie. ,otul este relaxat n tot timpul mi$crii. .a s"r$itul mi$crii se execut "lexia $i opozi#ia policelui. n totalitate, membrul superior execut o mi$care diagonal ampl, pn la $oldul opus. ' $icarea de %os n sus. %in pozi#ia "inal de mai sus, membrul superior este dus n pozi#ia ini#ial executAnd extensia degetelor $i a pumnului, prona#ia antebra#ului, abduc#ia, retropulsia $i rota#ia extern a bra#ului. !entru recuperarea mu$chilor articula#iei cotului, pe a doua 5umtate a parcursului mi$crii de 5os n sus, se opune rezisten# "lexiei cotului ast"el nct bra#ul a5unge n extensie n timp ce minile )Dinetoterapeutului $i bolnavului+ a5ung n dreptul urechii de aceea$i parte. %e aici se reia extensia cotului pn la pozi#ia ini#ial. .a mi$carea invers, se opune rezisten# extensiei cotului. !entru "lexorii $i extensorii pumnului exerci#iile au loc pe toat ntinderea schemelor, opunnd rezisten# mi$crilor corespunztoare din cadrul acestor scheme. !entru degete, n a"ara schemelor globale, recuperarea mi$crilor pctive ale degetelor se "ace n mod separat, oblignd to#i mu$chii s lucreze con"orm ac#iunii lor speci"ice, sub rezisten# maxim posibil. ,oncomitent cu acest program de Dinetoterapie global "olosind tehnici de "acilitare proprioceptiv, Dinetoterapia analitic a "iecrui mu$chi care a dep$it valoarea doi la testarea manual, va "i lucrat n condi#iile de rspuns activ maxim. ;e $tie c izometria este metoda Dinetoterapeutic cea mai e"icient n cre$terea "or#ei musculare n cazul musculaturii scheletice normal inervate. 9u este gre$it, ca $i n cazul unui mu$chi par#ial denervat care dezvolt o "or# de contrac#ie .peste doi )deci execut mi$carea n amplitudine complet, n a"ara gravita#iei+ s cerem bolnavului s execute contrac#ii izometrice. 4vanta5ul este dublu & pe lng contrac#ia activ realizat, ini#iem $i "acilitarea een"eal prin participarea con$tient a bolnavului la actul recuperator, coneentrnd ntreg e"ortul voli#ional asupra unui singur grup muscular. %e mare a5utor n acest e"ort voluntar de cre$tere a "or#ei de contrac#ie muscular este metoda autoantrenamentului bio"eed-bacD electro-miogra"ic. 1n"orma#iile suplimentare privind gradul contrac#iei dezvoltate de bolnav permit o mai intens "acilitare central a contrac#iei musculare $i induc bolnavului acel spirit de competi#ie, de autodep$ire, trezind interesul $i la pacien#ii cu cea mai slab cooperare. ,hiar dac monta5ele electronice necesare autoantrenamentului "eed-bacD electromiogra"ic nu snt accesibile n toate serviciile de recuperare, "acilitarea central prin stimuli verbali, vizuali )urmrirea cu privirea a contrac#iei dezvoltate+, trebuie "olosite intens de ctre Dinetoterapeut. :n Dinetoterapia activ contra rezisten#, mna Dinetoterapeutului va constitui o surs important de "acilitare peri"eric prin stimularea cutanat, precum $i o surs de "acilitare proprioceptic prin rezisten#a opus contrac#iei $i stimularea activit#ii "usurilor neuro-musculare.

RECUPERAREA N MONONEUROPATHLE SIMPLEX ALE RAMURILOR TERMINALE ALE NERVILOR RAHIDIENI DIN REGIUNEA BRAHIAL

1. MONONEUROPATIA SIMPLEX A NERVULUI

SUPRASCAPULAR

.eziunile traumatice ale acestui nerv snt destul de rare. %e cele mai multe ori este vorba de o neuropatie de ncarcerare la nivelul incizurii scapulare. 8oate mi$crile ample ale umrului ca, antepulsia, abduc#ia, adduc#ia, elongheaz nervul suprascapular. -icrotraumatismele repetate ce se produc n practicarea unor sporturi ca & haltere, box, tenis de cmp, pot "i generatoare de aceast mononeuropatie. ;imptomul principal este durerea resim#it n regiunea postero-lateral a umrului, cu iradiere n bra#, de-a lungul dermatoamelor , ',=. ;imptomul motor este variabil, n "unc#ie de gradul de a"ectare nervoas. 1n mod obi$nuit este interesat mi$carea de abduc#ie a bra#ului in primele 1 grade de mi$care )m. supraspinos+ $i rota#ia extern )m. subspinos+. Rota#ia extern este bine compensat de ac#iunea mu$chiului rotund mic. 8ratamentul "izical-Dinetic se v des"$ura cu rezultate bune "olosind proceduri analgetice )cldur local, electroterapie antalgic, masa5+ $i excitomotorii pentru recuperarea "unc#iei mu$chiului supraspinos. :n aceste cazuri utilizarea curen#ilor inter"eren#iali este deosebit de avanta5oas. 8ehnica de aplicare este urmtoarea & ' circuit 1 ' electrod plasat supraspinos ' electrod plasat pe "a#a anterioar a bra#ului, n treimea medie ' circuit 11 ' electrod plasat pe "a#a anterioar a umrului ' electrod plasat pe "a#a posterioar a bra#ului n treimea medie .a nceputul tratamentului "olosim "recven#a analgezice, manual >B Mz $i spectru B'1BB Mz cu durate de cte 1B minute pentru "iecare modalitate, pentru ca pe parcurs, pe msur ce durerea scade n intensitate, s trecem la "ormule excitomotorii, cu "recvente 5oase )n 5ur de 1B Mz+. %ac se instaleaz amiotro"ia mu$chiului supraspinos, se impune electrostimularea lui cu curen#i de 5oas "recven# cu pant de cre$tere exponen#ial, dup tehnica detaliat mai nainte. %up stabilirea parametrilor de electrostimulare )durata impuls, durata pantei ascendente, "recven#, intensitate+, bolnavul va "i plasat n decubit dorsal $i i se vor aplica electrozii bipolari pe masa muscular )lo5a supraspinoas+ $i tendon )"a#a lateral a umrului+. !entru a elimina "or#a gravita#ional, bra#ul se va spi5ini pe planul patului. !e msur ce se recupereaz "or#a de contrac#ie, electrostimularea las locul Dinetoterapiei analitice, insistAnd pe recuperarea mu$chiului supraspinos, "r a negli5a antrenarea concomitent a "asciculului mi5lociu al deltoidului care duce abduc#ia dincolo de 1 grade. 2. -7979C<C7!4814 ;1-!.CN 4 9CRF<.<1 ,1R,<-@.CN !aralizia acestui nerv este de etiologie traumatic, luxa#ia anterioar a capului humeral sau urmrile reducerii acestei luxa#ii "iind cel mai "recvent incriminate. @unc#ia motorie principal o reprezint inerva#ia mu$chiului deltoid $i rotund mic-abductori $i rotatori externi ai bra#ului. :n lezarea nervului circum"lex, practic este de"icitar doar ac#iunea de abduc#ie a bra#ului, deoarece mu$chiul supraspinos nu poate suplea "unc#ia deltoidului, pe cnd rota#ia extern este bine suplinit de mu$chiul mic pectoral. Recuperarea neuro-motorie are ca prim obiectiv prevenirea luxa#iei in"erioare a capului humeral ce se

realizeaz datorit pierderii "or#ei chingii musculare ce contrabalanseaz "or#a de trac#iune n 5os generat de greutatea membrului superior. !entru aceasta, n tot timpul ortostatismului, membrul superior va "i "ixat n e$ar". :n "unc#ie de datele "urnizate de diagnosticul complet, etio-mor"o-"unc#ional, se ncepe programul de recuperare motorie. For "i stimulate, succesiv toate cele trei "ascicule ale mu$chiului deltoid. %e$i ne a"lm n "a#a unei denervri, putem "olosi ac#iunea curen#ilor inter"eren#iali 5usti"icat, pe de o parte de "aptul c denervarea este de cele mai multe ori par#ial, cu unit#i motorii restante "unc#ional, iar pe de alt parte, datorit e"ectului vasculotro"ic al acestei "orme de curent. -asa5ul tro"ic al musculaturii umrului precede Dinetoterapia analitic $i global. Oinetoterapia precoce aplicat n scopul recuperrii mu$chiului deltoid, va #ine seama de unele posibilit#i naturale de supleere a abduc#iei umrului de ctre musculatura accesorie )rotatorii externi, por#iunea lung a bicepsului $i tricepsului brahial, "ibrele elaviculare ale pectoralului mare, din#atul anterior+. !rin aceste supleeri, abduc#ia ini#iat de mu$chiul supraspinos )inervat de n. suprascapular+, este continuat pn la >B de grade de lunga por#iune a bicepsului $i tricepsului, iar mai departe de "ibrele claviculare ale mu$chiului pectoral )cu condi#ia asigurrii rota#iei externe aumrului+. !e msur ce se rede$teapt "or#a de contrac#ie a mu$chiului deltoid, se trece la mi$cri active asistate $i mi$cri active libere urmate de mi$cri active contrarezisten#. -i$crile active asistate pot "i realizate cu u$urin# "olosind monta5e de scripe#i cu a5utorul crora membrul superior sntos mobilizeaz n amplitudine complet membrul a"ectat. ,nd "or#a muscular recuperat este su"icient pentru exerci#ii libere, se alctuie$te un program zilnic de activitate pstrnd principiul general al progresivit#ii $i indolorit#ii. 9otm "aptul c $i n timpul activit#ii libere, asocierea unui grad de rota#ie extern a umrului "aciliteaz abduc#ia. 3. -7979C<R7!4814 ;1-!.CN 4 9CRF<.<1 R4%14. Ctiologia traumatic domin $i aceast mononeuropatie, cu toate c pot "i incrimina#i $i al#i "actori etiologici dintre care cel mai obi$nuit l constituie intoxica#ia cu plumb din unele boli pro"esionale. %e$i este un nerv mixt, radialul are o "unc#ie predominant motorie teritoriul senzitiv "iind redus, la o band cutanat ngust, pe "a#a posterioar a bra#ului $i n mod deosebit pe "a#a dorsal a policelui $i "a#a dorsal a "alangelor 11 $i 111 ale indexului $i partea lateral a primei "alange a mediusului. 9ivelele topogra"ice la care poate "i agresionat nervul radial snt & axil )paralizia cr5arilor+, treimea medie a humerusului unde strbate $an#ul de torsiune al humerusului )cel mai "recvent+, n zona de penetra#ie a nervului n mu$chiul scurt supinator )sindromul supinator, de ram pro"und sau de lo5 supinatorie+. !aralizia nervului radial este u$or de recunoscut clinic prin observarea atitudinii particulare a membrului a"ectat. !entru evaluarea gravit#ii paraliziei )total sau par#ial+, la examenul clinic se vor asocia datele ob#inute prin electrodiagnostic. 4titudini anormale ale membrului superior n paralizia de nerv radial & ' antebra#ul n "lexie u$oar pe bra# ( ' mna n prona#ie, atrnnd n "lexie pe antebra# )mna n gt de lebd+ datorit de"icitului celor doi extensori ai pumnului ( ' policele n adduc#ie $i u$or "lectat prin de"icitul lungului abductor ,al policelui $i extensorului propriu( ' ultimele patru degete n "lexie u$oar. %e"icitul motor const din & 1. imposibilitatea extensiei antebra#ului pe bra# prin de"icitul tricepsului $i anconeului ( 2. imposibilitatea extensiei minii pe antebra# prin de"icitul primului $i celui de al doilea radial( 3. imposibilitatea extensiei primei "alange a degetelor prin de"icitul extensorului comun al. degetelor $i extensorilor proprii al indexului auricularului ( 4. imposibilitatea nclinrii radiale a pumnului prin de"icitul celor doi mu$chi radiali( . imposibilitatea supina#iei minii prin de"icitul scurtului supinator ( =. limitarea nclina#iei laterale a minii prin de"icitul cubitalului posterior ( >. reducerea "or#ei $i amplitudinii "lexiei antebra#ului pe bra# datorit de"icitului lungului supinator(

?. reducerea "or#ei de abduc#ie a policelui prin de"icitul lungului abductor ( 6. scderea "or#ei "lexiei degetelor $i a prehensiunii de "or# datorit pierderii extensiei pumnului $i a sinergiei normale )extensie pumn-"lexie degete+ care asigur "or#a prehensiunii. 8ulburrile tro"ice $i de sensibilitate snt minore n compara#ie cu de"icitul motor. :n "unc#ie de topogra"ia leziunii nervului radial vom ntlni urmtoarele tablouri clinico-recuperatorii & 4 ' paralizia n. radial n axil, n cazul n care este total, induce tabloul clinic descris mai sus ( L ' paralizia n. radial n $an#ul de torsiune al humerusului, cea mai "recvent "orma este incomplet deoarece "ibrele nervoase destinate lungii por#iuni a tricepsului $i vastului extern, se distribuie mai sus. Cxtensia cotului se va realiza cu "or# redus iar re"lexul tricipital va "i conservat( , ' paralizia nervului radial n treimea in"erioar a bra#ului las intact tricepsul, anconeul $i lungul supinator ( % ' paralizia nervului radial la nivelul capului radial )"recvent la copil+ are expresia clinic redus la de"icitul musculaturii extensoare a degetelor. ;indromul de lo5 supinatoare este un sindrom particular ce intereseaz ramul pro"und al nervului radial. Cxpresia clinic este pur motorie, de"icitul "iind strict distal, mani"estat prin reducerea "or#ei de contrac#ie a extensorilor degetelor )extensor comun, lung $i scurt extensor al policelui, extensorul propriu al indexului $i auricularului+. 8rebuie s re#inem instalarea lent progresiv a de"icitului motor. !entru exempli"icarea recuperrii neuro-motorii n mononeuropatia simplex de nerv radial, am ales tabloul clinico-recuperator cel mai "recvent ntlnit n practic, dar $i cel mai grav, leziunea traumatic a nervului radial al nivelul $an#ului humeral. :n cazul unei leziuni de tip neurotmesis, recuperarea "unc#ional are ca obiectiv general crearea condi#iilor optime n care reinervarea s se produc pe un teren "avorabil prevenirii unui handicap sever. !rogramul de recuperare neuro-motorie trebuie s "ie orientat n "unc#ie de cele dou perioade distincte ale evolu#iei leziunii & - o perioada de laten#, n care bolnavul nu prezint semne de regenerare nervoas ( - o perioad activ, n care semnele regenerrii nervoase au aprut. :n primul stadiu, de laten# postoperatorie )neurora"ie+ evaluarea neuro-motorie eviden#iaz urmtorul tablou clinic& ' atitudine particular& bra#ul lipit de corp, cotul "lectat la 6B de grade, antebra#ul n prona#ie, pumnul czut n "lexie, -,@ "lectate, 1@ semi"lectate $i primul metacarpian n adduc#ie. ' edem al minii sau $i al antebra#ului $i chiar al bra#ului ( ' tendin#a de redoare articular a umrului, a pumnului, $i a policelui ' pe plan articular trebuie mentionat c extensia -,@ este respectat n ma5oritatea cazurilor deoarece ligamentele laterale ale acestor articula#ii snt n pozi#ie de tensiune $i deci nu snt supuse retrac#iei. 4rticula#iile 1@ nu intr niciodat n redoare deoarece musculatura intrinsec a minii )normal inervat+ asigur extensia lor. ' pe plan muscular testarea "or#ei de contrac#ie eviden#iaz valori de zero pentru to#i mu$chii inerva#i de n. radial, cu excep#ia mu$chilor triceps $i anconeu. %up aproximativ patru sptmni de la leziune, apar amiotro"i mai evidente la antebra#. ' pe plan "unc#ional reducerea "or#ei cu care se e"ectueaz "lexia cotului, reducerea amplitudinii $i "or#ei supina#iei, pierderea extensiei pumnului $i a articula#iilor -,@, pierderea abductiei $i extensiei policelui. :n ansamblu, "unc#ia membrului superior este a"ectat datorit pozi#iei de "lexie a pumnului, pozi#ie ce antreneaz orientarea ne"unc#ional a minii n spa#iu $i reducerea serioas a "or#ei "lexiei degetelor $i implicit a prehensiunii. 7biectivele recuperrii neuro-motorii n aceast etap constau din& - prevenirea $i tratarea tulburrilor tro"ice-vasculare, n spe# a edemului minii $i antebra#ului ( - pro"ilaxia 49%( - prevenirea instalrii complica#iilor ortopedice ale articula#iilor interesate. @r a intra n detalii, reamintim mi5loacele "izical-Dinetice "olosite n scopul ndeplinirii acestor obiective. !entru prevenirea $i tratarea edemului minii, posturarea n pozi#iei nalt a minii "avorizeaz circula#ia de ntoarcere veno-lim"atic. :n acela$i sens se asociaz masa5ul circulator al membrului. 4lternarea masa5ului circulator cu bile alternante cresc e"icien#a tratamentului. -asa5ul va trebui s se adreseze mnii, antebra#ului, bra#ului $i centurii scapulo-humerale, exceptnd axila, zona cicatricei operatorii, plica cotului $i toatei zonele osoase ce nu au o acoperire muscular su"icient.

8ehnicile de masa5 "olosite snt & netezirea, presiunile dinamice $i prehensiunile statice. 8ulburrile circulatorii $i imobilitatea segmentar generate de paralizie, constituie, doi dintre cei mai importan#i "actori generatori de algoneurodistro"ie. %e$i paralizia nervului radial nu dezvolt n mod obi$nuit redori articulare importante, posibilitatea instalrii redorii articulare nu trebuie negli5at de recuperator. 7rtezarea, mobilizarea pasiv si Dinetoterapia activ vor "i utilizate n succesiune logic, concomitent cu msurile ce-se iau pentru recuperarea "or#ei de contrac#ie muscular. 7 aten#ie deosebit, se va acorda mobilit#ii pumnului respectAnd axele $i amplitudinile normale de mobilitate. 1ntre#inerea mi$crilor de nclinare radial $i cubital se realizeaz prin Dinetoterapie activ asistat. Oinetoterapeutul asigur contrapriza la nivelul antebra#ului evitnd ast"el trucarea mi$crii prin asocierea rota#iei umrului. !rin priza direct asigur pozi#ia neutr a pumnului ghidnd ast"el contrac#ia radia-lilor pe de o parte $i a cubitalului posterior pe de alt parte. :ntre#inerea mobilit#ii articula#iilor -,@ ale degetelor 11-F se "ace prin mobilizri pasive monoarticulare. Cste deosebit de important exersarea mi$crilor de abduc#ie-adduc#ie a degetelor. %e$i mu$chii responsabili pentru aceste mi$cri nu snt paraliza#i, ei se a"l n imposibilitatea de a-$i dezvolta "or#a de contrac#ie normal datorit paraliziei extensorilor degetelor care antreneaz "lexia primei "alange $i mpiedic ast"el mi$carea de abduc#ie-adduc#ie. :n plus, mu$chii interoso$i ce ac#ioneaz sinergic cu extensorii degetelor, vor avea $i ei di"icult#i n dezvoltarea unei "or#e de contrac#ie maximale. Iinnd seama de cele expuse mai sus, se vor e"ectua exerci#iile de mobilizare activ asistat n care Dinetoterapeutul va sus#ine pasiv prima "alang pentru a permite dezvoltarea ac#iunii normale a interoso$ilor. 8endin#a de adduc#ie a policelui, "ace necesar mobilizarea pasiv n abduc#ie $i extensie )priza direct la nivelul primului metacarpian, contrapriza la nivelul osului trapez+. @iind complet paralizat, extensorul comun, al degetelor se retract adeseori $i are ca rezultat limitarea dureroas a "lexiei pumnului $i a articula#iilor metacarpo"alangiene. !entru a preveni aceste complica#ii, Dinetoterapeutul va mobiliza blnd dar sus#inut pumnul, degetele $i policele n "lexie maxim. 9u se va negli5a niciodat respectarea pragului dureros al bolnavului deoarece orice mi$care pasiv "or#at poate induce tenosinovit sau chiar algo-neurodistro"ie. !entru prevenirea instalrii amiotro"iilor de denervare se va institui ct mai devreme un program de elctrostimulare cu curen#i exponen#iali. !entru mu$chii cu inerva#ie pstrat prevenirea amiotro"iei de inutilizare se "ace prin mi5loace Dinetoterapeutice. %e$i ne a"lm nc n stadiul de paralizie muscular, asigurarea unei oarecare "unc#ionalit#i a membrului superior a"ectat este necesar $i posibil. !ractic, trebuie s ncercm restabilirea unor posibilit#i de prehensiune cu a5utorul ortezelor dinamice. 7 ortez simpl, model 7penheimer, care asigur men#inerea articula#iilor metacarpo"alangiene n rectitudine, permite extensia activ a articula#iilor inter"alangiene gra#ie activit#ii musculaturii intrinseci a mnii. @olosirea precoce a acestei ortezare un avanta5 enorm n pro"ilaxia abandonului "unc#iei minii. 7dat ce semnele de regenerare nervoas snt mani"estate clinic $i electric, obiectivele recuperrii neuromotorii se reduc la & - a5utarea procesului regenerrii nervoase ( - reluarea activit#ii "unc#ionale ct mai apropiate de normal. Cvaluarea noilor condi#ii neuro-motorii va permite orientarea programului "izical-Dinetic n scopul realizrii acestor obiective. :n primul rnd trebuie s ne asigurm asupra normalizrii tulburrilor vasculo-tro"ice )edem, tro"icitate cutanat $i muscular+, precum $i de libertatea de mi$care n articula#ii. :n ceea ce prive$te testarea "or#ei de contrac#ie muscular, con"orm datelor clasice, unii mu$chi vor atinge valori maxime iar al#ii se vor a"la nc la valori minime. 9u exist o regul matematic n aceste cazuri. <nii mu$chi pot recupera total pe cnd al#ii vor stagna de"initiv la valori mici. Oinetoterapia analitic se impune deci ca o necesitate. -asa5ul se va interpune ntre $edin#ele de Dinetoterapie, le va preceda $i le va ncheia. !entru mu$chii de valoare ntre 1 $i 3 exerci#iile active a5utate n asociere cu electroterapia excitomotorie vor prima. !entru mu$chii cu valoare constant de 3, cel mai indicat este exerci#iul activ. !e msur ce cre$te "or#a de contrac#ie $i valoarea 3 este dep$it sistematic, se introduc exerci#iile active cu rezisten#. :n ceea ce prive$te exerci#iile active asistate se pre"er ca a5utorul s "ie acordat de ctre Dinetoterapeut. 4cest a5utor se materializeaz prin priza $i contrapriza care au, n general, acelea$i caracteristici ca $i la mobilizarea pasiv. ,ontrapriza este aceea care elimin compensrile. realizate de al#i mu$chi, asigur un punct

"ix mu$chiului e"ector )in cazul n care bolnavul nu este capabil s $i-l "urnizeze singur+ $i ast"el concentreaz e"ortul voli#ional pe mu$chiul sau grupul muscular interesat. !riza direct are o component mobolizatoare mai mult sau mai pu#in important )n "unc#ie de valoarea mu$chiului+ $i intervine, "ie n tot timpul mi$crii, "ie de la ultimele grade de amplitudine )care snt mult mai greu sau imposibil de realizat+. !riza direct poate genera un stimul de ntindere care "aciliteaz excitabilitatea "usurilor neuromusculare $i provoac re"lex o contrac#ie muscular scurt ce precede contrac#ia voluntar. Cste necesar s se ob#in sincronizarea e"orturilor voluntare cu stimularea terapeutului ntr-o manier "oarte precis. :ntinderea nu se va prelungi peste 1B secunde pentru a nu stimula organele senzitive Holgi a"late la nivelul 5onc#iunii tendonului cu corpul muscular, care au rol inhibitor asupra contrac#iei musculare. %e exemplu, pentru exerci#iul activ asistat al extensorului comun al degetelor, pozi#ia de plecare este cu antebra#ul n prona#ie, pumnul n pozi#ie neutr, $i metacarpul este sus#inut prin contrapriza. Lolnavul e"ectueaz extensia primei "alange a degetelor 11-F n timp ce articula#iile inter"alangiene snt n "lexie. !entru Dinetoterapia activ cu reziste# se pre"er ca rezisten#a opus mi$crii active s "ie manual. ;e pot "olosi $i di"erite mi5loace de ngreuiere a mi$crii & plan$eta canadian, benzi elastice, arcuri etc. <n exerci#iu interesant este acela n care se realizeaz autorezisten#a prin punerea n tensiune a grupelor musculare antagoniste. %e exemplu & antebra#ul plasat n prona#ie,. mna n a"ara mesei. ;e cere bolnavului s e"ectueze extensia pumnului cu degetele n extensie complet, policele n abduc#ie $i extensie. :n aceast situa#ie, "lexorii degetelor opun o rezisten# deloc negli5abil. %up ce "or#a de contrac#ie muscular este rec$tigat la valori "unc#ionale se pot introduce exerci#ii de mi$care global n care cA$tigul motor ob#inut s "ie inserat n lan#urile cinetice normale. Ri aici metoda Oabat este util. %e exemplu & pentru recuperarea global a lan#ului cinetic muscular extensor plasm bolnavul n decubit dorsal cu membrul superior de tratat pozi#ionat ast"el & antepulsie u$oar, abduc#ie $i rota#ie extern a umrului, "lexia cotului supina#ia antebra#ului $i "lexia pumnului. .a comanda de mobilizare mpotriva rezisten#ei opuse de Dinetoterapeut, bolnavul va trebui s e"ectueze mi$carea de retropulsie, adduc#ie $i rota#ie intern a umrului, extensia cotului, prona#ia antebra#ului $i extensia pumnului. 4. -7979C<R7!4814 ;1-!.CN 4 9CRF<.<1 -C%149 Ctiologia paraliziei nervului median trebuie luat n considera#ie corelat cu topogra"ia leziunii. 4st"el etiologia traumatic S compresiv este mai rar la nivelul bra#ului, cotului $i antebra#ului, comparativ cu paralizia nervului radial. :n schimb, la nivelul tunelului carpian, su"erin#a nervului este ntlnit "oarte "recvent, prin compresiune mecanic sau prin ischemie cronic. Ramurile nervului median snt "recvent interesate n cazul traumatismelor minii. !e lng etiologia traumatic-compresiv nervul median poate "i a"ectat n cursul in"ec#iilor virale, boli de sistem, poliartrita reumatoid, "legmon pro"und al palmei. !aralizia nervului median se traduce clinic prin semne de ordin motor, senzitiv $i tro"ic. ;imptomele motorii snt urmtoarele & - de"icitul ma5or al "lexiei minii, generat de insu"icien#a mu$chilor palmar mare $i mic )par#ial compensat de mu$chiul cubital anterior+( - de"icitul total al prona#iei antebra#ului datorit paraliziei rotundului $i ptratului pronator a cror ac#iune nu poate "i compensat ( -imposibilitatea "lexiei ultimelor dou "alange ale indexului $i mediusului, datorit paraliziei ramurilor @,! $i @,; ale acestor degete & "lexia degetelor 1F $i F rmne posibil dar cu "or# redus, datorit compensrii par#iale pe care o realizeaz nervul cubital( - "lexia policelui este "oarte de"icitar datorit paraliziei mu$chiului scurt "lexor al policelui( - opozi#ia policelui este imposibil datorit paraliziei mu$chiului opozant( - abductia policelui este par#ial limitat datorit compensrii realizate de mu$chiul lung abductor al policelui inervat de radial( %atorit dezechilibrului muscular realizat se instaleaz o atitudine particular extrem de sugestiv pentru diagnostic & antebra#ul n supina#ie$i policele n extensie. 8ulburrile tro"ice se datoreaz marii bog#ii de "ibre vegetative pe care le are nervul median. ;e noteaza "recvent tulburri vasomolorii cu eritroza sau cianoza degetelor, hiperpersudora#ie palmar, hipotro"icitatea tegumentelor $i "anerelor. 8ulburrile de sensibilitate se traduc prin hipo- sau anestezia pr#ii externe a "e#ei palmare, "a#a palmar

a policelui, indexului, mediusului $i 122 extern a inelarului. !e "a#a dorsal hipoestezia intereseaz "alangele 11 $i 111 ale indexului, mediusului $i 122 extern a "alangelor 11 $i 111 ale inelarului. !entru recuperarea "unc#ional, obiectivul "inal l constituie recuperarea prehensiunii. !rimul timp al prehensiunii care const din ansamblul de mi$cri active ce duc la plasarea minii n apropierea obiectului nu este a"ectat. 8impul al doilea, de punere n pozi#ia de prehensiune a degetelor, se realizez pri extensia -,@ $i 1@, mi$cri de asemenea posibile deoarece snt asigurate de nervul radial. 8impul al treilea, n care se realizeaz priza, pensa, este cel care su"er datorit n special, pierderii mi$crii de opozi#ie a policelui ce "ace imposibil realizarea pensei polici-digitale. %e asemenea snt a"ectate $i urmtoarele prize uzuale& - priza prin opozi#ia termino-terminal )de mare precizie+ datorit de"icitului "lexorilor degetelor, mu$chilor tenarieni $i hipo- sau anesteziei pulpei degetelor. - priza prin opozi#ie subterminal )cea mai des "olosit+, datorit de"icitului "lexorului comun super"icial al degetelor $i a mu$chilor tenarieni. - priza prin opozi#ie subtermino-lateral )stabil dar mai pu#in precis+, datorit de"icitului lungului "lexor propriu al policelui. :n ceea ce prive$te ac#iunea de /lsare din mn0 a obiectului, aceasta nu este prea mult a"ectat deoarece extensia degelelor este asigurat de nervul radial. :naintea nceperii oricrui program de recuperare neuromotorie se va e"ectua un bilan# riguros al tuturor modi"icrilor motorii, senzitive $i tro"ice pe care le induce leziunea nervului median. 8ulburrile tro"ice $i de sensibilitate vor "i evaluate $i urmrite con"orm datelor prezentate la diagnostic. Lilan#ul motor va "i analitic $i "unc#ional. ,auzele de eroare pot "i generate de prezen#a complica#iilor ortopedice articulare precum $i de unele anomalii de distribu#ie a nervului. ;e $tie c nervii cubital $i median $i mpart inerva#ia musculaturii intrinseci a minii $i c aceast mpr#ire este departe de a "i constant. ;uplean#e din partea mu$chilor vecini pot constitui "actori de eroare n testarea muscular analitic. :n cazurile cele mai "recvente n care leziunea nervului median este la nivelul pumnului va su"eri numai musculatura intrinsec a minii. ,u ct sediul leziunii este mai nalt, cu att atro"iile musculare vor "i mai grave, prin interesarea unui numr mai mare de mu$chi. !aralizia nervului median la nivelul canalului carpian a"ecteaz activitatea urmtorilor mu$chi & - mu$chii eminen#ei tenare& scurt abductor al policelui cu pierderea abduc#iei palmare a policelui, scurtul "lexor cu pierderea "lexiei articula#iei -,@ a policelui, opozant cu pierderea opozi#iei policelui. :n mod cert este pierdut pensa police-index. - primul $i al doilea lombrical, cu pierderea adductiei degetelor 11 $i 111. !aralizia nervului median la nivelul bra#ului antreneaz un grupa5 de de"icite motorii ce pot "i sistematizate ast"el, dup topogra"ia segmentar& 4. la nivelul minii, a"ectarea lungului "lexor al policelui antreneaz pierderea "lexiei din articula#ia 1@ a policelui & a"ectarea "lexorului comun super"icial antreneaz pierderea "lexiei articula#iilor 1@! & a"ectarea celor dou "ascicule externe ale "lexorului comun pro"und antreneaz pierderea "lexiei articula#iilor 1@% ale indexului $i mediusului. L. nivelul pumnului & paralizia marelui $i micului palmar antreneaz reducerea "or#ei de "lexie a pumnului. @lexia pumnului se va a"la sub totala dependen# a cubitalului anterior $i va su"eri o important nclina#ie cubital. ,. la nivelul antebra#ului & paralizia ptratului $i rotundului pronator antreneaz pierderea mi$crii de prona#ie a antebra#ului. !rona#ia poate "i suplinit par#ial prin mi$carea de abductie $i rota#ie intern a umrului. 7biectivele recuperrii neuro-motorii n paralizia de nerv median sint acelea$i pe care le-am amintit, la recuperarea altor mononeuropatii. !articular leziunii nervului median )spre deosebire de paralizia nervului radian+ este pericolul "oarte mare de instalare a redorilor articulare. Redorile articulare se instaleaz rapid $i de cele mai multe ori respect aceast succesiune & -,@, 1@ degete 11'F, articula#ia trapezo-metacarpian, -,@ $i 1@ a policelui. !ro"ilaxia redorii articulare se realizeaz prin aplicarea precoce a ortezelor statice $i dinamice $i mobilizarea pasiv a tuturor articula#iilor n amplitudinene complet $i cu tensionri la s"r$itul cursei mi$crii. 7rtezarea, este de cele mai multe ori indispensabil pentru conservarea pozi#iei "unc#ionale a policelui. !rincipiul de baz al ortezrii l constituie asigurarea unei deschideri su"iciente a primului spa#iu interosos cu pstrarea posibilit#ii de opozabilitate a policelui "a# de celelalte degete.

Recuperarea motorie a mu$chilor paraliza#i urmre$te aceea$i schem $i se realizeaz prin acelea$i mi5loace "izico- Dinetice pe care le-am mai amintit )electrostimulare, Dinetoterapie analitic $i global, bio"eedbacD, C-H, masa5 etc.+. 8erapia ocupa#ional are o valoare enorm n recuperarea "unc#ional n paraliziile nervului median. Ca se instituie nc din primele "aze ale recuperrii cnd de$i musculatura de"icitar nu mermite e"ectuarea unor gesturi, aplicarea ortezei dinamice adecvate supleeaza n mare msura mu$chii de"icitari $i permite realizarea unor gesturi "unc#ionale, utile. !rimele activit#i motorii complexe snt permise dus 3'4 sptmni de la sutura chirurgical a nervului cnd cu a5utorul ortezei se poate exersa scrisul, desenatul, n scopul antrenrii pensei tripulpare police-indexmedius. !e msur ce regenerarea nervoas avanseaz $i "or#a de contrac#ie muscular cre$te, se renun# progresiv la a5utorul ortezei $i se ncearc, tot progresiv, activit#ile e"ectuate & mpletituri, olrit, tra"ora5, monta5e mecanice u$oare etc. 4m artat mai sus c leziunea nervului median are rsunet su"icient de mare asupra, sensibilit#ii minii. 9u vom uita c simpla pierdere a sensibilit#ii minii, n absen#a oricrui de"icit muscular poate genera un de"icit "unc#ional "oarte sever. %in pcate, n a"ara prevenirii bolnavului asupra unor accidente posibile datorate lipsei de sensibilitate, aportul recuperrii noastre la redobndirea sensibilit#ii este destul de mic. :n mod sigur vom a5uta bolnavul s supleeze par#ial de"icitul de sensibilitate cutanat prin in"orma#ii vizuale asupra activit#ii motori. %in acest motiv vom insista pe exersarea acestui gen de supleere pn la automatizare. 4l doilea obiectiv important al recuperrii senzitive, care poate "i realizat prin perseveren#, l constituie re"acerea localizrii senza#iei $i a stereognoziei. !entru re"acerea stereognoziei se dau bolnavului n mn di"erite obiecte de "orm, volum, consisten# di"erit pe care va trebui s le recunoasc cu ochii nchi$i numai prin pipit. !entru reu$it este necesar s se #in seama de unele considerente & - obiectul de recunoscut trebuie s "ie din cele mai obi$nuite, pe care anterior bolii le-a "olosit des ( - se va respecta progresiunea n ceea ce prive$te dimensiunea $i greutatea obiectelor )de la mare la mic $i de la u$or la greu+ ( - nu se va lsa mai mult de un minut obiectul n mna bolnavului, chiar dac nu l-a recunoscut( dup un minut, controlul vizual va con"irma sau va in"irma rspunsul, n cazul n care nu a recunoscut obiectul prin pipit, dup ce 1-a vzut l va pipi din nou ncercnd s-$i ntipreasc n memorie toate senza#iile tactile pe care le percepe ( - n stadii superioare de recuperare se cere recunoa$terea unor di"eren#e mici de greutate, de textur etc. !entru recuperarea localizrii senza#iei, bolnavul relaxat, cu ochii nchi$i terapeutul atinge un punct de pe tegument. %up cteva secunde de contact cutanat, bolnavul controleaz cu privirea dac localizarea senza#iei a "ost exact dup care nchide din nou ochii pentru a-$i corticaliza senza#ia $i localizarea real. :n timp harta senzitiv a minii se re"ace. . -7979C<R7!4814 ;1-!.CN 4 9CRF<.<1 ,<L184. !aralizia nervului cubital este una dintre cele mai "recvente neuropatii peri"erice ntlnit n serviciile de recuperare, "ie izolat "ie n asociere cu paralizia de median. ,a etiologie, este dominat de "actorul traumatic, "ie prin mecanism direct )axial, bra#, cot+ "ie prin mecanism indirect, unde compresiunea este aceea care genereaz su"erin#a nervului. 8ulburrile induse de a"ectarea traumatic sau de alt cauz a nervului cubital, se traduce zilnic prin prezen#a celor trei mari categorii de simptome& motor, senzitiv $i tro"ic. a+ ;imptome motorii & - pumnul este pu#in interesat deoarece "lexia minii, la care particip cubitalul anterior este u$or supleat de activitatea normal a palmarului mare $i mic. 9ici nclina#ia cubital a minii nu su"er prea mult deoarece este compensat de ac#iunea cubitalului posterior inervat de radial ( - mna este cel mai mult a"ectat deoarece degetul F rmne imobil n pozi#ie de abduc#ie permanent, abduc#ia-adduc#ia degetelor 11'F este complet abolit prin paralizia mu$chilor interoso$i dorsali $i palmari. %e asemenea, pentru degetele 1F $i F snt abolite "lexia primei "alange $i extensia celorlalte dou prin paralizia mu$chilor interoso$i $i ai ultimilor lombricali. !entru index $i medius aceste mi$cri snt posibile datorit compensrii par#iale realizate de primii lombricali inerva#i de median. 4dduc#ia policelui este suprimat datorit paraliziei mu$chilor primului spa#iu interdigital. 8ulburrile tro"ice musculare )amiotro"ia+ intereseaz eminen#a hipotenar, mu$chii interoso$i n

totalitate, ultimii mu$chi lombricali, mu$chiul adductor pro"und al policelui $i "asciculele interne ale "lexorului comun pro"und. 8ulburrile de sensibilitate intereseaz partea intern a "e#ei palmare a minii $i partea intern a "e#ei palmare a degetelor 1F $i F. :n "unc#ie de nivelul topogra"ic al leziunii nervului cubital se desprind urmtoarele tablouri clinicorecuperatorii& a+ leziunea nervului cubital la nivelul bra#ului, mai rar dar posibil. !rezint caracterul particular al gri"ei cubitale mai pu#in pronun#at datorit ie$irii din "unc#ie a "lexorului comun pro"und, care dac este integru accentueaz gri"a cubital ( b+ leziunea nervului cubital la nivelul cotului, se produce cel mai "recvent prin luxa#ia nervului din tunelul epitrohleo-olecranian. %up un moment traumatic, apar parestezii sau dureri "ulgurante pe partea intern a minii $i n degetul mic. %up un interval de timp mare apare hipoestezia n acela$i teritoriu $i apoi, lent )chiar ani+, se instaleaz amiotro"ia primului spa#iu interosos $i eminen#a hipotenaar cu de"icit "unc#ional pentru mi$crile de "ine#e. :n cele din urm se constituie gri"a cubital care este ireversibil. 4l doilea mecanism de a"ectare a nervului la nivelul cotului l constituie traumatizarea cronic a nervului n timpul "lexiei de "or# $i repetat a cotului. ;e realizeaz a$a-numitul sindrom de tunel cubital cu evolu#ie lent n timp spre atro"ie muscular $i gri" cubital ( c+ paralizia nervului cubital la nivelul pumnului provoac numai tulburri senzitive )disestezii, hipoestezie tactil $i termoalgic+ n cazurile n care mecanismul traumatic intereseaz ramura dorsal care este pur senzitiv. :n cazul a"ectrii ramului terminal pro"und, de obicei n canalul HuTon, se dezvolt neuropatia de ncarcerare caracterizat de"icitul muscular al lombricalilor 3 $i 4, interoso$ilor, adductorul policelui $i a mu$chilor eminen#ei hipotenare. :n raport cu sediul $i ntinderea ncarcerrii se descriu trei subtipuri & - proximal, n care snt a"ecta#i $i mu$chii eminen#ei hipotenare ( - mediu, n care snt cru#a#i mu$chii eminen#ei hipotenare, cu excep#ia scurtului palmar ( - distal, n care snt cru#a#i to#i mu$chii eminen#ei hipotenare. Ramul terminal pro"und "iind strict motor, lipsesc tulburrile de sensibilitate. Recuperarea neuro-motorie n paraliziile nervului cubital recunoa$te acelea$i obiective, acelea$i mi5loace ca $i recuperarea leziunilor de median $i radial. 7bserva#iile lui JTnn-!arrT e"ectuate pe >BB de cazuri de leziuni traumatice ale nervilor peri"erici pot da unele 5aloane n ceea ce prive$te etapizarea $i progresiunea recuperrii "unc#ionale. :n leziunile nervului cubital, primul semn de revenire motorie l constituie schi#a de abductie a degetelor. :n leziunile situate la nivelul pumnului acest semn este a$teptat cam la ?1 de zile dup sutura nervului. !entru o leziune situat cu 3'4 centimetri mai sus, acela$i semn trebuie s apar la 14B'1>B de zile. 1ni#ial, mu$chiul reinervat se comport la nivel de "or# 1 n calitate de sinergist. %up aproximativ trei sptmni realizeaz "or#a de contrac#ie 1 ca agonist. ,ontinund ntreg programul de recuperare, peste alte 4B de zile c$tig "or#a 2 iar peste 2B de zile atinge valoarea 3. !entru a executa activ mi$carea de "lexie a -,@ $i extensie 1@, trebuie s treac 14B de zile. !entru o revenire complet a abduc#iei-adduc#iei degetelor snt necesare 1 B'2BB de zile. %ac leziunea a "ost de tip axonotmesis este necesar un timp dublu. :n neurotmesisul corect tratat la doi ani de la opera#ie 4BE au recuperat o "unc#ie motorie de valoare , 4BE de valoare 4 $i mai rmAn 2BE cu de"icit de"initiv irecuperabil. RECUPERAREA NEURO-MOTORIE N SINDROMUL DE COAD DE CAL 9umrul mare de supravie#uitori dup traumatisme vertebro-medulare grave la care interven#iile neurochirurgicale $i terapia intensiv au asigurat echilibrarea "unc#iilor vitale $i re"acerea structurilor anatomice lezate dar nu a reu$it s redea n acela$i timp $i "unc#ia anterioar accidentului, "ace ca n serviciile de recuperare "unc#ional s ntAlnim un numr din ce n ce mai mare de bolnavi cu sechele neuro-motorii. Cntitatea clinic n care importan#a recuperrii neuro-motorii este covAr$itoare o reprezint sindromul cozii de cal. ;indromul cozii de cal este considerat ca o compresiune a rdcinilor .2-; care dezvolt tabloul clinic al sindromului total de compresiune a cozii de cal. !e lng durerile violente lombo-sacrate, perineale, $i n membrele in"erioare, tulburrile neuro-motorii ale membrelor in"erioare induc toate simptomele leziunii neuronului motor peri"eric & hipotonie, hipotro"ie muscular, diminuarea sau abolirea R78 $i miotatice $i abolirea re"lexului anal ); +. 8ulburrile de sensibilitate au o topogra"ie radicular anestezia interesnd toate modurile de

sensibilitate. :n unele cazuri sensibilitatea tactil este conservat par#ial sau integral. 8ulburrile s"incteriene snt prezente $i se mani"est prin mic#iuni imperioase, reten#ie de urin, uneori $i de materii "ecale, priapism, impoten#, e5aculare involuntar. 8ulburrile vasomotorii $i tro"ice snt mani"este prin precocitatea tulburrilor tro"ice cutanate )mal per"orant plantar, escare, amiotro"ii progresive+. 8ulburrile motorii snt deosebit de severe $i duc la paraplegia "lasc. ;nt interesa#i mu$chii "esieri $i pelvitrohanterieni, mu$chii lo5elor anterioare $i posterioare ale coapselor, ntreaga musculatur a gambelor $i picioarelor. %e cele mai multe ori de"icitul motor este asimetric cu gravitate maxim la nivel distal )picior balant+. ;indromul par#ial al cozii de cal, prin lezarea par#ial a rdcinilor ce constituie coada de cal, se ntlne$te mai des $i este caracterizat de tulburri motorii $i de sensibilitate de tip pluriradicular. 8ipul lombar superior )leziunea rdcinilor .1- . 4+ induce de"icit motor n mu$chii inerva#i de nervul crural $i obturaor& m. psoas- iliac, m. croitor, m. pectineu, m. cvadriceps $i mu$chii adductori ai coapsei.Re"lexul rotulian este abolit, ortostatismul si mersul snt imposibile datorit instabilit#ii genunchilor $i a picioarelor balante. Cste posibil "lexia gambei pe coaps. 8ulburrile de sensibilitate snt limitate la "a#a antero-extern a coapsei. 8ipul lombo-sacrat mi5lociu )leziunea rdcinilor . -;l, -2+ genereaz de"icit motor la nivelul rdcinilor mu$chilor gambei, att cei ai lo5ei antero-externe ct $i cei ai lo5ei posterioare, cu piciorul balant.Re"lexul medioplantar $i ahilian snt abolite. 4nestezia respect scrotul $i partea intern a "eselor, tulburrile s"incteriene $i genitale lipsesc. 8ipul lombo-sacrat in"erior )leziunea rdcinilor ;2, ;3, ; +, nu induce tulburri motorii, tabloul clinic "iind dominat de tulburrile s"incteriene $i genitale. Reeducarea neuro-motorie a bolnavilor cu sindrom de coad de cal este o etap obligatorie n recuperarea "unc#ional. ;upravegherea atent a integrit#ii tegumentelor trebuie s stea n aten#ia permanent a recuperatorului. !revenirea escarelor permite instituirea precoce a programului complex de reeducare neuro-motorie. 8ulburrile s"incteriene, n special cele minore, care snt cele mai "recvente, trebuie s constituie o preocupare aparte. 4ntrenamentul vezical este nceput nc din primele stadii $i va "i continuat pn la redobndirea. unui control s"incterian ct mai bun. !revenirea in"ec#iilor urinare va avanta5a net programul de recuperare al controlului s"incterian. %eoarece n serviciile noastre de recuperare "unc#ional bolnavii a5ung relativ trziu, cnd nu mai putem in"luen#a controlul s"incterian vezical sau anal, nu intrm n detaliile reperrii acestor de"icien#e. Cle trebuie cunoscute $i aplicate n serviciile de neuro-chirurgie unde se ini#iaz de "apt recuperarea traumatizatului vertebro-medular. !entru balneo-"izioterapeutul care se anga5eaz n recuperarea "unc#ional a acestor bolnavi, pe lng obiectivul enun#at mai sus )prevenirea escarelor si in"ec#iilor urinare+, controlul durerii $i recuperarea motorie constituie obiectivele principale. %urerea prezent de cele mai multe ori, este generat "ie de leziunea nervoas tip de modi"icrile survenite la nivelul e"ectorului )os, articula#ie, mu$chi+. ;tabilirea etio-patogeniei durerii va permite in"luen#area ei prin mi5loace chimioterapice dar mai ales prin mi5loace speci"ice "izioterapiei. @actorii "izici termici de supra"a# sau pro"unzime vor "i "olosi#i cu scop vasodilatator, biotro"ic $i relaxant. ;e pre"er bile de lumin par#iale cu durata de 3B minute. -asa5ul e"ectuat dup nclzire va accentua e"ectul vasoactiv $i biotro"ic $i n plus apare e"ectul de stimulare a excitabilit#ii neuro-musculare )prin manevre de petrisa5, vibra#ii, presiuni+, precum $i e"ectul antalgic speci"ic netezirii. Clectroterapia antalgic ),%%, ,. 8raebert, ,. 1nter"erentiali, 8C9;+ n aplica#ii cu durate lungi blocheaz transmiterea nervoas a stimulilor durero$i $i creeaz condi#ii de con"ort necesare Dinetoterapiei. 1mobilitatea indus de de"icitul muscular constituie o prim surs de apari#ie a redorii articulare. %ac ne gndim c att n "ormele plegice unde segmentele membrului in"erior se plaseaz n atitudini dictate de greutatea proprie a "iecrui segment, dar mai ales n leziunile par#iale unde echilibrul agonist-antagonist este deran5at, instalarea redorilor articulare va constitui un obstacol greu de dep$it n recuperarea mersului. %in aceste motive, prevenirea complica#iilor ortopedice articulare, constituie obiectivul principal al recuperrii, cel pu#in atta vreme ct "or#a muscular voluntar este capabil s asigure echilibrul articu1ar. 4titudinile vicioase ce pot "i prevenite aproape matematic n pararliziile"la$te ale membrelor in"erioare snt& rota#ia extern a membrului in"erior $i "lexia plantar a piciorului. !revenirea acestor atitudini vicioase este la ndemna oricui& pentru a contracara tendin#a la cdere n rota#ie extern a membrului in"erior se plaseaz pe "a#a extern a coapsei $i gambei scule#i de nisip. !entru a

preveni cderea n "lexie plantar a piciorului, men#inem n repaus un unghi de 6B de grade de "lexie a piciorului pe gamb cu a5utorul atelei posterioare sau prin presiunea plantei pe tblia patului. Cste o manevr minor ce are avanta5e enorme prin pro"ilaxia retrac#iei tendonului lui 4hile. ;e $tie c aceast retrac#ie instalat, plaseaz piciorul n var eUuin recuperabil numai chirurgical. .a mi5loacele posturale se asociaz -= $edin#e scurte de Dinetoterapie pasiv n care se mobilizeaz toate articula#iile n amplitudine complet. Rede$teptarea "or#ei de contrac#ie muscular este cel de-al doilea obiectiv ma5or al recuperrii. ;uccesul este dependent de gravitatea denervrii. ;e observ "oarte des c nu toate rdcinile interesate au su"erit acela$i grad de conservare. Hravitatea lezional di"erit a rdcinilor nervoase st la baza recuperrii motorii, cu condi#ia ca aceast di"eren#iere s "ie recunoscut la timp $i exploatat n scop terapeutic. 4dic, acolo unde regenerarea nervoas este posibil se va insista de la nceput pe conservarea "unc#ional a electorului $i antrenarea lui n activit#i "unc#ionale, pe cnd acolo unde denervarea este de"initiv, ortezarea precoce va trebui s permit supleerile "unc#ionale necesare. 8estarea muscular analitic si electrodiagnosticul complet repetate periodic, permit. ndeplinirea acestui obiectiv al recuperrii "unc#ionale. 4plicarea unui program $ablon pentru to#i bolnavii va avea rezultate "unc#ionale minime. %ac nu se accept ideea c unii mu$chi snt iremediabil pierdu#i, orice e"ort de a rede$tepta "or#a de contrac#ie este zadarnic $i priveaz bolnavul de posibilit#ile de compensare pasiv care pot s-i amelioreze "unc#ionalitate. !rogramul de recuperare neuro-motorie trebuie orientat din start )pe baza datelor obiective+, ctre nivelul "unc#ional maxim la care poate a5unge bolnavul. :ntr-un "el va decurge recuperarea pentru un bolnav la care bilan#ul previzional stabile$te c va "i dependent de "oltoliul rulant $i n alt "el pentru acela la care se prevede ca va relua mersul n cr5e sau baston. :n stadiile precoce cu musculatur de valoare B,1 sau 2, electrostimularea este indispensablil. ;e vor stabili parametrii exac#i de electro-stimulare pentru "iecare mu$chi n parte $i se vor e"ectua mai multe $edin#e zilnic, respectnd toate normele tehnice ale electrostimulrii. !entru musculatura "esier $i a coapsei utilizarea precoce a curen#ilor inter"eren#iali este util nu att din punct de vedere al e"ectului excito-motor ct pentru e"ectele hiperemizant $i de "acilitare proprioceptiv neuromuscular. !osibilitatea de a activa, grupe musculare mari cu ac#iune sinergic n locomo#ie, impun acest gen de tratament electric. ,a o particularitate a electrostimulrii "unc#ionale, se remarc stimularea electric a dorsi"lexiei plantare n timpul mersului. Clectrostimulatorul este portabil, declan$area stimulului "iind realizat printr-un sistem montat n tocul panto"ului. Clectrozii snt plasa#i la nivelul capetelor mu$chilor lo5ei antero-externe a gambei. !arametrii de stimulare snt & durata impulsului )B,B 'B+ msec, "recven#a ntre 2B' B Mz $i durata trenului de impulsuri 1'2 msec. 4ceast tehnic nu a in"luen#at recuperarea mersului a$a cum se spera, probabil datorit discon"ortului creat de ac#iunea local a curentului de stimulare. %e$i s-au nregistrat proacese evidente n electroterapia de stimulare muscular, Dinetoterapia rmne metoda de baz n re"acerea "or#ei musculare la bolnavii la care regenerarea nervoasa a "ost amorsat. !rogramul de Dinetoterapie urmre$te cu "idelitate indica#iile "urnizate de testarea musecular. :n primele stadii de recuperare se vor "olosi tehnicile globale de recuperare cu "acilitare neuro-muscular )Oabat+ n asociere strict cu Dinetoterapia analitic. 4cest gen de tratament Dinetic are indica#ie absolut n leziunile par#iale n care unele grupe musculare conserv o "or# de contrac#ie ce poate "i utilizat ca surs de "acilitare pentru mu$chii cu o cota#ie mai mic. ,oncomitent, prin toni"ierea selectiv a acestor mu$chi )analitic+ se va mbog#i continuu sursa de iradiere a in"luxului nervos cu repercusiuni "avorabile asupra mu$chilor sinergici. !entru exempli"icare prezentm programul Oabat pentru membrele in"erioare. %iagonala 1 -i$carea de 5os n sus & bolnavul n decubit dorsal cu membrul in"erior extins, n abduc#ie $i rota#ie extern le5er $i piciorul n prona#ie. Oinetoterapeutul st pe partea membrului in"erior de tratat $i cu mna omolog prinde piciorul pe "a#a dorsal $i cu cealalt min prinde "a#a intern a coapsei. -i$carea se execut cu genunchiul n extensie, dup urmtoarea schem & extensia degetelor piciorului, dorsi"lexia plantar cu supina#ie $i adduc#ie, "lexia $i rota#ia extern a coapsei. 8oate aceste mi$cri se execut sub rezisten#a opus de Dinetoterapeut. -i$carea de sus n 5os & din pozi#ia de la s"r$itul imi$crii de 5os n sus se e"ectueaz & "lexia degetelor, extensia piciorului, abduc#ia $i rota#ia intern a coapsei.

%iagonala a 11-a Lolnavul n decubit dorsal cu membrul in"erior adus dincolo de linia median, u$or rotat extern, piciorul n extensie $i supina#ie, degetele "lectate. Oinetoterapeutul "ace priza la "el ca n diagonala 1, numai c prinde coapsa pe "a#a sa extern. Lolnavul e"ectueaz extensia degetelor, "lexia dorsal $i prona#ia piciorului, "lexia coapsei $i rota#ia sa intern. 1. -7979C<R7!4814 ;1-!.CN 4 9CRF<.<1 ,R<R4. .eziunile care produc su"erin#a nervului crural pot "i localizate proximal, la nivelul bazinului $i distal. .a nivelul proximal, a"ec#iunile in"lamatorii, degenerative, traumatice sau tumorale ale coloanei vertebrale pot genera paralizii de nerv crural.. .eziumle diastale ale nervului crural snt mai rare, $i pot recunoa$te o etiologie traumatic direct sau prin compresiune rezultat dup interven#ii chirurgicale )hematom, aderen#e+, dup herniotomie, arteriogra"ie "emural etc. :n "orm total, paralizia de nerv crural este o raritate clinic. 4tunci cnd apare, se mani"est prin imposibilitatea "lexiei coapsei pe bazin datorit de"icitului mu$chiului psoasiliac, croitor, pectineu si drept anterior, alecror "unc#ii nu pot "i compensate de al#i mu$chi. 7rtostatismul $i mersul devin "oarte di"icile. Cxtensia gambei pe coaps este pierdut prin ie$irea din "unc#ie a mu$chiului cvadriceps, cu toate componentele sale. %ac se poate realiza ortostatismul )prin ac#iunea mu$chilor tensor al "asciei lata $i "esier mare+, acesta va "i imper"ect, genunchiul plasndu-se n pozi#ie de genu recurvatum. @ixnd genunchiul n extensie, se poate merge pe teren plat. @ixarea poate "i activ, dar exist riscul ca orice tendin# de "lexie a genunchiului sa provoace derobare $i cdere sau pasiv )cu orteze+ cnd siguran#a la mers este mai mare dar membrul in"erior este utilizat ca un pilon rigid. -i$crile de rota#ie extern a coapsei $i de rota#ie intern a gambei, precum $i abduc#ia-adduc#ia coapsei, snt bine compensate. @ormele de paralizie parcelar a nervului crural snt mai des observate n clinic & - paralizia superioar este identic "ormei totale, descris mai sus ( - paralizia medie a nervului crural se datoreaz unei leziuni situate ntre bi"urca#ia ramurii destinate mu$chiului psoas-iliac $i regiunea triunghiului ;carpa unde nervul se divide n ramuri colaterale $i terminale. ;imptomele snt cele cunoscute, se conserv "unc#ia m. psoas-iliac, deci se pstreaz mi$crile active de "lexie a coapsei de bazin( - paralizia in"erioara de n. crural )paralizii disociate+. a+ paralizia de n. musculo-cutan extern& acest nerv inerveaz m. croitor $i "a#a anterioar a coapsei.!aralizia este de etiologie traumatic dar simptomele motorii snt discrete deoarece "lexia gambei pe coaps, a coapsei pe bazin $i rota#ia extern a coapsei snt bine compensate. Mipoestezia este simptomul principal $i, intereseaz "a#a anterioar a coapsei. b+ paralizia de nerv musculo-cutan intern& are ca rezultat de"icitul motor al mu$chilor pectineu $i adductor mi5lociu. Ri n aceste cazuri "lexia $i rota#ia extern a coapsei snt bine compensate. %ac se asociaz $i o leziune a n. musculo-cutan extern de"icitului mu$chiului croitor va agrava tabloul motor. c+ paralizia total a mu$chiului cvadriceps este rar )mai ales n plgi rzboi+. %e"icitul motor este deosebit de sever, re"lexul rotulian este abolit iar musculatura lo5ei anterioare a coapsei se atro"iaz. -ersul este posibil numai atelat. d+ paralizia par#ial a mu$chiului cvadriceps. %eoarece nervul se divide n cele patru ramuri, exist posibilitatea atingerii traumatice a uneia sau mai multor ramuri iar de"icitul motor este propor#ional numrului $i gravit#ii atingerii ramurilor. 2. -7979C<R7!4814 ;1-!.CN %C 9CRF 7L8<R487R %e$i condi#iile etiologice snt multiple )avnd n vedere rapoartele anatomice ale nervului+ leziunea sa nu este "recvent. 7 ntlnim n "racturi de bazin, hernia obturatorie )prin compresiune+ sau n metastaze osoase a"late n apropierea gurii obturatorii. ;e mai noteaz a"ectarea nervului obturator n sacroileite, osteite pubiene, anexite. %e"icitul motor const din diminuarea "or#ei adduc#iei coapsei. -i$crile de rota#ie ale coapsei snt bine compensate. %e alt"el, $i adduc#ia coapsei este posibil datorit ac#iunii adductorului mi5lociu care este inervat

de nervul crural $i a marelui adductor inervat de sciatic. 3. -7979C<R7!4814 ;1-!.CN 4 9CRF<.<1 -4RC ;,1481, %in punct de vedere topogra"ic $i patogenic se descriu sciatica radicular, plexal $i troncular. :n practic domin sciatica radicular. Re"erindu-ne la recuperarea neuro-motorie, vom aborda numai aspectele clinice ale sciaticii paralizante. %e"icitul motor poate interesa mu$chii lo5ei posterioare a coapsei cu imposibilitatea sau di"icultatea "lexiei gambei pe coaps $i extensia coapsei pe bazin. 4ceste mi$cri snt par#ial compensate de al#i mu$chi. %e"icitul motor poate interesa $i teritoriul celor dou ramuri terminale, sciatic popliteu extern $i intern, asupra crora vom reveni n detaliu. 4. -7979C<R7!4814 ;1-!.CN %C ;,1481, !7!.18C< CN8CR9 !e ling "actorii etiologici enumera#i n paralizia nervului sciatic, amintim "aptul c nervul sciatic popliteu extern este vulnerabil n "osa poplitee, unde compresiuni tumorale )neurinom+, traumatismele sau interven#iile chirurgicale pe genunchi l pot leza. Raportul anatomic "oarte strns al nervului cu capul peroneului )nervul trece printr-un canalicul osteo"ibros inextensibil+ constituie condi#ia etiologic principal a su"erin#ei sale. !rin compresiuni de origine traumatic, osoase )exsostoze+, pro"esionale )mozaicari, parchetari+ nervul poate "i a"ectat "oarte u$or. .a instalarea leziunii nervoase concur $i "actori vasculari $i in"lamatori. 9ervul ;!C este "oarte sensibil la ischemie datorit irigrii sale de"icitare la nivelul nevroductului peroneal. ;imptomele ce trdeaz su"erin#a nervului ;!C snt senzitive $i motorii. ;enzitiv, anestezia "e#ei anteroexterne a gambei $i "e#ei dorsale a piciorului, de$i suprtoare pentru bolnav, nu au semni"ica#ie "unc#ional. %e"icitul motor este acela care dicteaz gravitatea leziunii nervului. ;e constat c mersul este stepat $i nu se poate e"ectua dorsi"lexia piciorului, la care se asociaz de"icitul de extensie al degetelor )debutat, de obicei la nivelul halucelui+, de"icitul de abduc#ie-adduc#ie $i prona#ie-supina#ie al piciorului. %estul de rapid se instaleaz amiotro"ia lo5ei antero-externe a gambei $i aplatizarea pr#ii externe a bol#ii plantare, prin paralizia mu$chiului lung peronier lateral. :n "unc#ie de topogra"ia leziunii, se pot sistematiza urmtoarele sindroame clinico-recuperatorii & a+ sindromul de leziune n "osa poplitee ( realizeaz paralizia nervului cu toate simptomele motorii $i senzitive cunoscute ( b+ sindromul de leziune la capul peroneului duce la paralizie motorie integral, dar tulburrile de sensibilitate snt limitate numai la "a#a dorsal a piciorului ( c+ sindromul de nerv tibial anterior & induce paralizia mu$chiului gambier anterior, extensorilor degetelor $i m. pedios. Lolnavul va stopa $i nu va putea extinde activ degetele $i nu va putea plasa voluntar piciorul n supina#ie $i abduc#ie. 8ulburrile de sensibilitate lipsesc ( d+ sindromul de nerv musculo-cutan & se pierd mi$crile de supina#ie $i rota#ie intern a piciorului. Lolnavul va merge pe marginea extern a plantei, "r s stopeze. Lolta plantar este aplatizat. 8ulburrile de sensibilitate snt localizate pe "a#a dorsal a piciorului. :n recuperarea paraliziilor de ;!C, ;orrel pe un numr de 2= de cazuri d urmtoarele rezultate & 16,2E recuperare total, 2=,6E recuperare par#ial, restul ne"iind in"luen#a#i $i rmnnd cu sechel motorie de"initiv. ,a durat de timp necesar recuperrii motorii, pentru recuperare au "ost necesare 1 , luni n leziunile complete $i 6, luni n leziunile incomplete. !rimele semne de recuperare au aprut dup =, luni n leziunile complete $i la 2, luni n cele incomplete. . -7979C<R7!4814 ;1-!.CN 4 9CRF<.<1 ;,1481, !7!.18C< 198CR9 %e$i nervul sciatic popliteu intern este bine prote5at anatomic, plgile prin arme albe sau de "oc, "racturile supracondiliene de "emur ca $i luxa#iile genunchiului, pot interesa integritatea lui. -icrotraumatismele mecanice ale nervului, pot s apar n cazul unor pro"esiuni care solicit "lexia repetat a piciorului $i gambei )croitori, olari+. @actorii vertebrali snt de asemenea incrimina#i n a"ectarea nervului. ;imptomele senzitive constau din hipoestezia "e#ei postero-externe a gambei $i a "e#ei dorsale a ultimelor dou degete ale piciorului. %in punct de vedere motor, bolnavul nu poate ridica talonul de pe sol )mers talonat+ $i piciorul este

deviat n valg. !iciorul plat se instaleaz n mod obligatoriu. Lolnavul nu poate "ace "lexia plantar a piciorului $i re"lexul ahilian este abolit. :n compara#ie cu leziunile n. ;!C, a"ectarea n. ;!1 are o implica#ie "unc#ional mai mic. Lolnavul poate conserva un mers "unc#ional sau aproape "unc#ional, chiar dac re"lexul ahilian este abolit $i exist un oarecare de"icit de "or# al mu$chilor "lexori plantari. ;uprtoare pentru bolnav pot "i tulburrile senzitive algoparestezice care bene"iciaz de "izioterapie din plin. RECUPERAREA NEURO-MOTORIE N SINDROMUL HEMIPLEGIC

Recuperarea "unc#iei neuro-motorii a bolnavilor hemiplegiei, indi"erent de cauza care a dus la apari#ia ei, ridic probleme terapeutice deosebite, cu un grad de complexitate mult crescut "a# de recuperarea neuromotorie a leziunilor nervilor peri"erici. ,omplexitatea recuperrii rezid din a"ectarea la di"erite nivele a activit#ii senzitivo-motorii $i din rsunetul particular ce l are asupra peri"eriei, leziunea neuronului motor central. Memiplegia de etiologie vascular cerebral )cel mai "recvent ntlnit+, nu trebuie considerat doar ca o entitate clinic. Ca trebuie abordat ca un de"icit "unc#ional ce a"ecteaz o 5umtate a corpului. .ocalizarea $i extensia leziunii anatomice este principalul "actor responsabil de diversitatea tablourilor clinico-recuperatorii pe care le ntlnim n 4F,. ,unoa$terea exact a topogra"iei leziunii permite, de la bun nceput, unele aprecieri prognostice asupra evolu#iei bolii $i revenirii motorii. DIAGNOSTICUL TOPOGRAFIC AL HEMIPLEGIEI 4spectul clinic al hemiplegiei este legat n special de topogra"ia leziunilor. !entru diagnostic, examenul clinic este de nenlocuit. ,utarea con$tiincioas a tuturor semnelor neurologice este obligatorie. Cxisten#a a"aziei motorii sau senzoriale permite a"irma#ia c sediul leziunii este n emis"erul cerebral stng. Fom di"eren#ia a"azia de disartrii care apar n leziunile trunchiului cerebral. 4tingerile nervilor cranieni atest, n principiu, a"ectarea trunchiului cerebral, $.a.m.d. 1. Memiplegia de origine cortical :n a"ara aspectelor particulare datorate atingerii unui anumit teritoriu precis localizat, exist un numr de caractere generale. *ona motorie se ntinde larg pe "rontala ascendent, de la partea 5oas opercular )ce asigur motricitatea "acial+, pn la lobul paracentral din partea supero-intern a lobului "rontal de unde pleac "ibrele motorii ce asigur motricitatea membrului in"erior. 4tingerea global nu este realizat dect n cazurile de leziune excep#ional de ntins. 4st"el, hemiplegiile de origine cortical, ntotdeauna ncruci$ate, snt de cele mai multe ori parcelare, predominnd "ie la membrul superior $i "a#, "ie la membrul in"erior. %e cele mai multe ori, rdcina membrelor este pu#in interesat predominnd a"ectrile distale. Rareori leziunea este localizat strict pe zona motorie. %e cele mai multe ori a"ectarea motorie se asociaz altor semne de etiologie cortical. %ac leziunea se ntinde nspre napoi, pe parietala ascendent, apar tulburri de tip anestezie n zona paralizat. ,el mai "recvent ntlne$te astereognozia. :n caz de atingeri discrete, aceste tulburri limiteaz numai la modi"icarea sensibilit#ii. ;e noteaz uneori $i dureri importante care traduc $i o pro"unzime mare a leziunii, la nivel talamic. %ac leziunea intereseaz emis"erul stng, se asociaz "recvent tulburri de vorbire. 4"azia nso#e$te ast"el hemiplegia dreapt. %ac a"azia este predominent motorie este posibil ca leziunea s se ntind nainte, spre piciorul lui @3. %ac este predominent senzitiv, trdeaz o extindere posterioar a leziunii, retrorolandic. Memiplegia cortical poate prezenta $i pierderea vederii ntr-o 5umtate de cmp vizual corespunztor pr#ii paralizate. .imitat la un cvadrant, ea traduce n general extensia leziunii nspre lobul occipital. Memianopsia

homolateral omonim poate releva n egal msur leziuni ntinse n pro"unzimea lobului temporo-occipital. 4ccesele convulsive localizate, de tip 5aDsonian, traduc n mod evident originea cortical $i $i au sediul n partea opus leziunii. 9u snt rare situa#iile cnd, contrar cazului schematizat mai sus, atingerile corticale "oarte localizate s dea un de"icit motor strict localizat ce ridic probleme delicate de diagnostic di"eren#ial cu atingerile de tip peri"eric. 4st"el de monoplegii strict distale pot imita o atingere de tip pseudo-radicular interesnd teritorii extrem de bine localizate, cum ar "i de ex. cele ale nervului median sau cubital. <nele leziuni par#iale ale operculului rolandic pot da o atingere localizat la "a# sau chiar numai la nivelul musculaturii labio-gloso-"aringiene. %in punct de vedere semiologic, paralizia poate "i izolat, "r alte semne de acompaniament importante. 4ceasta este "orma motorie pur n care semnele piramidale se pot limita la o simpl hiperre"lectivitate osteotendinoas. -en#ionm c localizarea pur cortical este rar, de cele mai multe ori leziunea extinzndu-se subcortical. 2. Memiplegia de origine capsular :n capsula intern calea piramidal este grupat ntr-un "ascicul compact situat n bra#ul posterior al acestei "orma#iuni, ntre nucleul lenticular $i stratul optic. @ibrele destinate nucleilor nervilor cranieni snt grupate anterior, n genunchiul capsulei. :n#elegem ast"el de ce atingerile parcelare snt rare la acest nivel $i hemiplegia este de regul global $i propor#ional. :n unele cazuri snt posibile $i atingeri parcelare a$a cum ntAlnim n lacunele din ateroscleroza cerebral unde se cunoa$te sediul pre"eren#ial al lacunei pentru "asciculul geniculat. ;e $tie, de asemenea, c por#iunea cea mai posterioar a capsulei interne, prin care coboar "ibrele motorii ce intereseaz membrele in"erioare, este deseori tributar arterei coroidiene anterioare.4st"el, rarele ramolismente ale teritoriului acestor vase se pot traduce,cu toate c snt capsulare, prin o monoplegie crural ncruci$at asociat cu hemianopsie lateral homonim dreapt, prin atingerea bandeletelor optice ce snt vascularizate de aceast arter. ,a regul general ns, hemiplegiile de origine capsular snt globale, de cele mai multe ori pur motorii. <neori leziunea poate interesa $i teritoriile vecine $i ast"el extensia ctre talamus va realiza tabloul hemiplegiei capsulo-talamice al crei caracter esen#ial const din existen#a de partea hemiplegiei a tulburrilor senzitive "oarte bogate, cu dureri importante de origine talamic. 3. Memiplegia prin atingeri de trunchi cerebra ,aracteristica esen#ial a acestor hemiplegii const, din asocierea dintre hemiplegia ncruci$at cu paralizia discret a nervilor cranieni. 4st"el se realizeaz tabloul clasic al sindroamelor alterne n practica curent, deseori este di"icil de explicat unele sindroame alterne, prin o leziune unic. !atologia, vascular a trunchiului vertebro-bazilar arat adesea leziuni eta5ate, multi"ocale, ce pot "i datorate unei tromboze de trunchi bazilar mimAnd sindromul altern. %e asemenea, scleroza multipl, poate da "alse sindroame alterne. ;e $tie, de asemenea, c tumorile cerebrale $i hipertensiunea intracranian, prin mecanismul de anga5are temporal, pot provoca o paralizie a perechii 111 sau 1F de nervi cranieni asociat unei hemiplegii hetero sau hamolaterale, n "unc#ie de compresiunea direct a cii piramidale prin hernia temporal sau indirect prin mpingerea ei ctre o margine rezistent de partea opus. ,u rezervele pe care le-am expus, nu este mai pu#in adevrat c un sindrom altern trebuie s ne "ac s gndim la o leziune unic ce $i are sediul n trunchiul cerebral, la nivelul unuia dintre eta5ele sale. <nele elemente semiotice de baz trebuie cunoscute pentru stabilirea localizrii leziunii. .eziunea la nivelul pedunculilor cerebrali ( la acest nivel calea motorie este bine cunoscut $i hemiplegia este n general complet, total $i n mod obligatoriu ncruci$at. .ocalizarea n treimea intern a "ibrelor motorii destinate "e#ii )"asc. genicular+, pot genera, n cazul leziunilor situate la acest nivel, paralizie "acial de tip central ncruci$at. 4vnd captul proximal la acest nivel, "ibrele nervilor perechii a 111-a snt "recvent interesate. 4socierea unei paralizii directe ale oculomotorului comun cu o hemiplegie ncruci$at realizeaz clasicul sindrom Jeber Cxisten#a unor tulburri asociate traduce extensia leziunii n sens cranial. 4st"el, prezen#a unui sindrom cerebelos ncruci$at, mai ales Dinetic, traduc o leziune nalt ce cupleaz pedunculul cerebelos superior deasupra comisurii lui JarmecDing.

<n sindrom identic, dar de data aceasta direct, este constituit prin leziuni 5oase, sub nivelul comisurii, ce intereseaz pedunculul cerebelos superior homolateral. 4tingerea nucleului ro$u induce tulburri de tonus, mi$cri anormale $i traduce extensia leziunii ctre structurile cenu$ii subtalamice. ,ile senzitive snt reunite lateral $i dac exist tulburri senzitive ele trebuie s "ie obligatoriu globale $i ncruci$ate. :n atingerea cii oculo-ce"alogire, care pornind din aceast regiune ncepe s se dega5eze $i s dea "ibre ncruci$ate la nucleii oculomotori, vom ntlni paralizia de lateralitate ncruci$at supranuclear, bolnavul privind spre leziune. .eziunea la nivelul protubera#ei & aici, calea motorie este mpr$tiat n piciorul protuberan#ei prin ncruci$area cu "ibrele cortico-cerebeloase. 4st"el este u$or de n#eles de ce hemiplegiile protuberan#iale snt n general parcelare $i obligatoriu ncruci$ate. 4tingerea, n partea 5oas, a "ibrelor de emergen# a perechii a F11-a de nervi cranieni se traduce prin asocierea unei paralizii "aciale peri"erice directe )sindromul -illard-Hubler+. 8ulburrile motricit#ii oculare pot "i mai complexe. 4st"el atingerea cii oculo-ce"alogire situat n partea intern a panglicii Reil, se traduce prin o paralizie de lateralitate ncruci$at )sindromul @oville superior+, bolnavul privindu-$i leziunea. 1nvers, atingerea "ibrelor internucleare n bandeleta longitudinal posterioar traduc o extensie posterioar a leziunii $i se exprim prin paralizie de lateralitate direct )sindromul @oville in"erior+, bolnavul privindu-$i partea plegic. RC,<!CR4RC4 9C<R7--787R1C 4 L7.94F1.7R MC-1!.CH1,1 %atorit nenumratelor aspecte particulare "iecrui bolnav hemiplegic, nu se poate vorbi de un program standard de recuperare. -i5loacele terapeutice "olosite n secven#ialitatea optim trebuie stabilite pentru "iecare bolnav n parte. %e$i individualizarea tratamentului este condi#ia esen#ial a reu$itei recuperrii, o serie de principii generale trebuie cunoscute $i respectate pe toat durata programului de recuperare neuro-motorie. 1deea pe care trebuie s se cldeasc orice program de recuperare neuro-motorie poate "i comprimat n urmtoarea "raz &Pangrenarea bolnavului, ntr-un program bine stabilit care s-i permit redobAndirea $i renv#area per"orman#elor motorii pierdute precum $i un nivel "unc#ional $i intelectual corespunztor gradului de dis"unc#ie cerebral prezentP. !entru recunoa$terea substratului de"icitului neuro-motor este obligatorie evaluarea atent a mani"estrilor centrale $i peri"erice induse de leziune. ,ele mai importante mani"estri centrale snt& - tulburrile psihice, de la instabilitatea emo#ional pn la cele mai grave mani"estri ( - tulburrile de comunicare )vorbire, scriere+( - de"icien#e vizuale ( - a"ectarea auzului ( - incontinen# s"incterian vezical $i2sau anal ( - durerea talamic ( -ani"estrile peri"erice ce trebuie urmrite n mod obligatoriu snt & - "unc#ia motorie voluntar ( - mobilitatea articular ( - spasticitatea ( - rigiditatea ( - ataxia ( - clonus-ul piciorului $i al minii ( - astereognozia ( - alte tulburri de sensibilitate ( - contracturile $i retrac#iile musculo-tendinoase ( 8oate aceste date culese de recuperator trebuie adunate ntr-o ordine accesibil n#elegerii rapide a modi"icrilor constante. !entru aceasta s-au imaginat nenumrate "i$e de evaluare, de la cele mai simple la cele mai so"isticate. !entru practica de zi cu zi considerm c "i$a prezentat $i "olosit n clinica noastr este destul de complet $i relativ u$or de completat.

Bilanul !lna"ului #$%i&l$'i( 9ume $i prenume 4dresa %iagnostic %ata examinrii %ata accidentului vascular cerebral 1. 1mpresie general asupra bolnavului )rspuns prin %4 sau 9<+ !are mai tnr sau mai n vAst decAt vrsta cronologic ( ,ooperant, indi"erent, emotiv, depresiv, negativist, agresiv, eu"oric, instabil( 2. ;tarea snt#ii & hipertensiune, insu". cardiac, respiratorie, verti5 etc. ( -tulburri circulatorii ale membrului superior $i2sau in"erior -49% -stare general bun 3. ,e poate "ace bolnavul( <tilizeaz trunchiul pentru a se echilibra ( <tilizeaz partea sntoas pentru toate activit#ile ( -erge ncet "r cr5i( Cste rigid, cu echilibru precar ( ;e poate mibrca dezbrca cu a5utor minim ( 4lte activit#i semni"icative ( 4.,e nu poate s "ac( 9u poate utiliza membrul superior pentru unele activit#i( <mrul "ixat $i dureros, cotul, mna dureroase( 9u se poate men#ine n spri5in unipodal pe membrul in"erior paretic ( 9u poate ridica piciorul de pe sol( 4re realmente nevoie de cr5, baston, e$ar" etc( !oate nv#a s mearg singur, a5utat, aparatat, ortezat, cu baston ( 4re un poten#ial de recuperare n partea hemiplegic( Cste n perioada de recuperare spontan ( ,are este starea echilibrului( -in a$ezat -n artositatism -n mers !oate s-$i "oloseasc membrul superior paretic( !rezint sincinezii( !oate vorbi( :n#elege ceea ce i se spune ( !oate citi $i scrie ( .Lilan# senzitiv ( ;ensibilitate pro"und ( membrul superior & umr, cot, mn ( -embrul in"erior & $old, genunchi, picior ( ;ensibilitatea super"icial& discriminare tactil, presiune, stereognozie, termic, tactil la membrul superior $i in"erior. Lilan#ul spasticit#ii& absent, minim, moderat, sever Lilan# motor pasiv ( 1V "r de"icit de amplitudine, 2V de"icit de amplitudine 1-2 E, 3V de"icit de amplitudine 2 -? E, 4V de"icit de amplitudine ? '1BBE FArst !ro"esie

Lilan#ul sincineziilor( 1V ? -1BBE din amplitudinea normal, 2 V 2 -? E,3V1-2 E, 4V nu exist activitate sincinetic. ;e noteaz pozi#ia n care se, testeaz activitatea sincinetic. Cvaluarea lan#urilor cinetice ( membrul superior $i centura scapular( HR4%<. 1 %ecubit dorsal %4 9< a+ !oate #ine bra#ul ntins n antepulsie maximal dup ce a "ost plasat n aceast pozi#ie & ,u rota#ie intern ( ,u rota#ie extern ( b+ !oate cobor bra#ul ntins din pozi#ie de antepulsie pn la orizonta$ $i s revin la antepulsie maximal :nainte $i n 5os .ateral $i n 5os ,u rota#ie intern ,u rota#ie extern c+ !oate cobor bra#ul ntins din abduc#ie .a 6B de grade la B $i napoi & ,u rota#ie intern ,u rota#ie extern HR4%<. 11 a+ !oate ridica bra#ul pentru a atinge umrul opus & ,u "a#a palmar ,u "a#a dorsal b+ !oate "lecta cotul cu bra#ul n antepulsie !entru a atinge cre$tetul %ecubit dorsal %4 9< ,u prona#ie ,u supina#ie c+ !oate s-$i ncruci$eze minile la cea" ( a$ezat %4 9< ortostatism %4 9< 4$ezat %4 9< 7rtostatism %4 9<

,u pumnul "lectat ,u pumnul extins HR4%<. 111 a+ !oate "ace supina#ia antebra#ului $i pumnului ,u "lexia cotului $i a degetelor b+ !oate "ace prona#ia antebra#ului "r abduc#ia bra#ului c+ !oate "ace rota#ia extern cu bra#ul n extensie ( 1 S n abduc#ie la 6B grade 2 S de-a lungul corpului 3 S n antepulsie maxim d+ !oate "lecta-extine cotul n supina#ie pentru a atinge umrul de aceea$i parte ( !ornind din pozi#ia bra#ului de-a lungul corpului !ornind din abduc#ie la 6B de grade ( !xamenul pumnului i al degetelor HR4%<. 1 a+ !oate a$eza palma pe o mas a"lat n "a#a sa !oate s se spri5ine pe mn, lateral, cnd este a#ezat pe pat ( ,u degetele $i policele n abduc#ie ,u degetele $i policele n adduc#ie HR4%<. 11 a+ !oate deschide mna pentru a prinde un obiect ( ,u pumnul extins ,u pumnul "lectat :n prona#ie :n supina#ie %4 9<

,u degetele $i policele n adduc#ie ,u degetele $i policele n abduc#ie HR4%<. 111 a+ !oate prinde $i lsa un obiect ( ,u cotul extins ,u cotul "lectat :n prona#ie :n supina#ie b+ !oate s-$i mobilizeze izolat degetele ( !olicele 1ndex-ul 4uricularul %egetele 2 $i 3 c+ !oate opune policele degetelor ( !olice-index !olice-medius !olice-auricular !xamenul bazinului, membrului inferior i al piciorului HR4%<. 1 !oate "lecta genunchiul "r s "lecteze Roldul, piciorul n "lexie dorsal ( ,u piciorul n "lexie plantar ,u piciorul n inversie ,u piciorul n eversie HR4%<. 11 a+ !oate sta culcat cu membrele in"erioare n extensie $i rota#ie extern, picioarele n "lexie dorsal $ieversie, clciele lipite ( !oate pstra aceast pozi#ie dup ce a "ost imprimat pasiv ( !oate "ace rota#ia intern-extern "r a5utor ( %ecubit ventral %4 9<

HR4%<. 111 a+ !oate men#ine clciele lipite cnd genunchii snt "lecta#i la unghi drept ( ,u piciorul hemiplegic n eversie ,u piciorul hemiplegic n inversie b+ !oate men#ine genunchiul "lectat n unghi drept $i n acest timp s "ac "lexia-extensia plantar ( ,u piciorul n inversie ,u piciorul n eversie @r mi$care n genunchi %C,<L18 %7R;4. HR4%<. 1 a+ !oate "lecta membrul in"erior plegic ( ,u membrul in"erior sntos "lectat ,u membrul in"erior sntos extins @r s "lecteze membrul superior plegic b+ !oate "lecta $oldul $i genunchiul, piciorul rmnnd pe planul patului !oate extinde membrul in"erior n etape, piciorul rmnnd pe planul patului HR4%<. 11 !oate ridica bazinul "r s extind membrul in"erior plegic, ambele picioare "iind lipite de pat ( !oate men#ine bazinul ridicat $i $ ridice concomitent membrul in". sntos @r s coboare bazinul ridicat de partea hemiplegic !oate men#ine bazinul ridicat $i s "ac abduc#iaadduc#ia genunchilor HR4%<. 111 a+ !oate "lecta dorsal degetele b+ !oate "ace "lexia dorsal a gleznei cu membrul in". %4 9<

@lectat, piciorul pe mas ,u membrul in"erior extins ,u piciorul n inversie ,u piciorul n eversie !oate "lecta genunchiul cnd $oldul este "ixat n extensie )la marginea mesei+

:n leziunile de emis"er drept, tulburrile de orientare spa#ial ridic probleme deosebite, recuperarea "iind adeseori ine"icient n ciuda "aptului c "unc#ia pur motorie este relativ bun. 4celea$i limitri ale e"icen#ei reeuperrii le ntAlnim $i la bolnavii cu leziuni cerebrale severe care au tulburri de memorie $i nu pot coopera la programul terapeutic. ,ele mai grave leziuni snt cele de lob parietal. !e de alt parte, sindromul depresiv $i tendin#a la abandon ntAlnite la unii bolnavi cu leziuni cerebrale di"uze aterosclerotice, nu constituie o piedic de netrecut n calea recuperrii, cu condi#ia trezirii interesului bolnavului pentru acest gen de tratament. Rolul determinant l are "amilia $i cei din antura5ul apropiat al bolnavului. 4"azia de$i ridic probleme serioase de comunicare ntre bolnav $i recuperator nu constituie element ma5or de prognostic "unc#ional rezervat. ;e pot gsi mi5loace de supleere a vorbirii, )imita#ie, scris etc+. 4gita#ia a"azicului nu este datorat "aptului c ar avea tulburri psihice ci imposibilit#i de comunicare. Memianopsia sau cecitatea monocular snt mani"estri secundare trombozei arterei retiniene. Recunoa$terea lor este obligatorie pentru a nv#a bolnavul nc de la nceput s-$i suplineasc voluntar de"icitul vizual prin mi$cri compensatorii ale capului $i privirea obiectului cu ochiul sntos. ;urditatea, constituie un handicap sever pentru recuperarea neuro-motorie $i trebuie cutat cu aten#ie deoarece adeseori lipsa de cooperare a bolnavului se datoreaz tocmai acestui "apt. 7 protez auditiv va determina schimbri spectaculare n comportamentul bolnavului. !ersisten#a tulburrilor s"incteriene este element ma5or de prognostic "unc#ional ne"avorabil. ;indromul talamic al hemiplegicului se asociaz cu tulburri emo#ionale $i de personalitate. %iagnosticul durerii talarnice )centrale+ se va "ace prin eliminarea posibilit#ilor peri"erice de generare a durerii. ,aracteristic durerii talarmice este senza#ia atroce de arsur perceput n 5umtatea corpului $i ine"icien#a total a analgezicelor. @or#a de contrac#ie muscular voluntar a segmentelor a"ectate de$i nu are o valoare prognostic "unc#ional cert )de ex. nu este obligatori ca un bolnav care are o "or# de contrac#ie voluntar bun din pozi#ia de decubit dorsal, s poat realiza per"orman#e "unc#ionale bune n pozi#ia ortostatic $i invers, bolnav cu de"icit de "or# n membrul in"erior, poate s mearg atelat dac are coordonarea bun+. ;pascticitatea membrului superior constituie un element negativ pentru recuperarea "unc#ional. .a membrul in"erior spasticitatea trebuie interpretat ca un element de prognostic "avorabil pentru ortostatism $i mers, dar limitativ pentru des"$urarea normal, a pasului de partea membrului a"ectat. :n cazurile n care ntlnim rigiditate muscular, aceasta se datore$te leziunilor preexistente ale ganglionilor bazali sau este vorba de extensia in"arctului cerebral sau a hemoragiei cerebrale. 7ricum, rigiditatea membrelor in"luen#eaz negativ prognosticul "unc#ional prin limitarea mi$crilor voluntare pe care o induce. 4taxia reprezint cel mai sever de"icit peri"eric $i compromite recuperarea motorio chiar $i la bolnavii care au conservat o "or# de contrac#ie muscular voluntar e"icient. 4stereognozia, greu de recunoscut la bolnavul a"azic sau cnd este bilateral ridic obstacole n recuperarea mi$crilor de "ine#e ale minii. ,lonusul piciorului se asociaz cu spasticitatea sever $i are aceea$i valoare prognostic "unc#ional cu aceea a spasticit#ii musculare la membrele superioare. !entrua nu stAn5eni ortostatismul $i mersul trebuie eliminat prin ortezare, in"iltra#ie sau chirurgical. !entru ob#inerea unei imagini ct mai reale asupra pro"ilului "izic $i psihic al bolnavului s-au imaginat o serie de teste, scale, "i$e de urmrire care s-$i cuanti"ice ntr-un "el capacitatea neuro-psiho-motorie a bolnavului $i s permit o oarecare obiectivizare a rezultatelor terapeutice $i recuperatorii. <na din aceste scheme de urmrire )relativ simpl $i u$or de utilizat+, este urmtoarea .

4. ;tarea "izic general $i inventarierea a"ec#iunilor asociate )cardio-vasculare,pulmonare, digesti ve etc.+ precum $i a dezordinilor neurologice ce nu apar la punctele de mai 5os & 1. nu snt abateri mari de la condi#ia "izic normal corespunztor vrstei ( 2. a"ec#iunile coexistente snt minore $i nu necesit dect arareori supraveghere medical ( 3. a"ec#iunile asociate necesit supraveghere medical, dar este su"icient asisten#a ambulatorie ( 4.a"ec#iuni severe ce necesit supraveghere medical permanent $i spitalizare ( L. -embrul superior incluznd $i coloana vertebral cervical $i dorsal superioar & 1. nu snt modi"icri "a# de condi#iile normale vrstei bolnavului ( 2. modi"icri minore ce a"ecteaz "oarte pu#in "or#a contrac#iei musculare $i amplitudinile articulare ( 3. modi"icri destul de severe care permit totu$i e"ectuarea activit#ilor zilnice cu oarecare limite ( 4. modi"icri severe care nu permit activitatea gestual $i necesit asisten# ( ,. -embrul in"erior, incluznd bazinul $i coloana vertebral lombo-sacrat & 1. nu snt modi"icri "a# de condi#iile normale particulare vrstei bolnavului( 2. modi"icri minore cu "unc#iile muscular $i articular u$or reduse ( 3. modi"icri destul de severe care permit totu$i mersul pe distan#e limitate ( 4. modi"icri severe ce imobilizeaz bolnavul n "otoliu rulant sau la pat ( %. Cvaluarea tulburrilor de comunicare & vorbire, vz, auz & 1. nu snt modi"icri mari "a# de condi#iile normale vrstei bolnavului ( 2. modi"icri minore ce nu induc tulburri "unc#ionale notabile ( 3. modi"icri moderate ce induc de"icit "unc#ional( 4. modi"icri severe ce induc pierderea auzului, vzului sau vorbirii. C.Cvaluarea "unc#iilor s"incteriene & 1. control s"incterian normal( 2. nicturie sau incontinen# ocazionat de stres psihoemo#ional ( 3. incontinen# s"incterian vezical $i anal periodic, alternnd cu "enomene de reten#ie ( 4. incontinen# total. @. ;tarea mental $i emo#ional & 1. nu snt abateri de la normalul corespunztor vrstei bolnavului ( 2. devia#ii minore ale comportamentului ce nu necesit asisten# ( 3. modi"icri relativ severe ce reclam supraveghere periodic ( 4. modi"icri severe ce reclam supraveghere permanent. 4$a cum am mai amintit, imposibilitatea standardizrii programelor de recuperare "unc#ional a hemiplegicilor, trebuie s atrag aten#ia recuperatorului asupra importan#ei deosebite pe care o are evaluarea corect $i de"icitului motor, n toat complexitatea sa. 9umai dup ce a desci"rat mecanismele "iziopatologice ale de"icitului "unc#ional $i le-a trecut prin "iltrul gndirii sale, recuperatorul, are posibilitatea de alegere a mi5loacelor terapeutice celor mai adecvate, s "ixeze obiectivele de etapa precum $i limitele previzibile ale posibilit#ilor recuperatorii. 4supra e"icien#ei programului de recuperare neuromotorie nu trebuie s uitm c de$i s-au adus dovezi incontestabile n "avoarea aplicrii unui program precoce $i sus#inu#i, exist nc numero$i adversari ai recuperrii care nu-i con"er nici o importan#, atribuind revenirea "unc#ional a bolnavului regresiunii "ocarului lezional $i recuperrii spontane. @r a exagera rolul tratamentului "izical-Dinetic la ace$ti bolnavi trebuie s recunoa$tem c cel pu#in n ceea ce prive$te instalarea complica#iilor ortopedice articulare, contracturile musculare, degradarea "izic $i intelectual, medicina "izic este capabil s le previn sau s le trateze n cazurile n care au "ost ignorate. ,hiar daca rezultatele nu sunt spectaculare )de$i de multe ori se realizeaz per"orman#e incredibile+ nimeni nu are dreptul s nu acorde bolnavului $ansa de a bene"icia de un tratament corect, Dinetoterapie adecvat. , exist rezerve n ceea ce prive$te electroterapia, masa5ul, balneoterapia etc... acestea sunt discutabile $i pe parcurs vom ncerca s abordm unele aspecte n dorin#a de a clari"ica pe ct posibil 5uste#ea utilizrii lor.

%ac rezervele privind recuperarea neuro-motorie vin din partea neurologilor n special, nu este mai pu#in adevrat c n ceea ce prive$te metodologia de tratament exist $i n prezent discordan#e chiar ntre recuperatori. !ractic, este vorba de modul n care snt privite tehnicile moderne de Dinetoterapie ce "olosesc "acilitatea neuromuscular 9ela OirDcpatricD );.<.4.+ dorind s stabileasc care din metodele de "acilitare

neuro-muscular snt "olosite mai mult de recuperatorii americani, adreseaz unui numr numr de B de recuperatori un chestionar privind modul n care "olosesc tehnicile de "acilitare neuro-muscular. Rspunsurile primite se pot grupa ast"el & 3 "olosesc exclusiv tehnicile de "acilitare $i se declar entuziasma#i, 23 "olosesc tehnici de "acilitare n combina#ie cu alte metode iar 2 nu sunt convin$i $i nu "olosesc tehnicile de "acilitare neuro-muscular. 4supra modului n care trebuie s gndim asupra di"eritelor metode de Dinetoterapie modern, Meld, neurolog cu preocupri serioase n recuperarea neuro-motorie a hemiplegicilor, sistematizeaz "oarte corect datele problemei. .a debut hemmlegicul este adeseori total paralizat $i chiar dac paralizia este par#ial, el este incapabil s utilizeze e"icient mi$crile pe care le are. :n acest stadiu problema principal este n primul ortopedic. -etodele Dinetoterapeutice nu trebuie s ne "ac s uitm )n dorin#a de a preveni sincineziile $i schemele anormale de mi$care+( c esen#ial pentru bolnav este men#inerea pe ct posibil a unei bune stri "unc#ionale articulare. 9u vom lsa niciodat bolnavul n aceea$i pozi#ie ntorcndu-l periodic din decubit dorsal n decubit lateral $i pe partea sntoas. Cste adevrat c putem plasa membrul in"erior plegic n pozi#ie de "lexie le5er )a$a cum recomand Lobath+, pentru a preveni spaticitizarea extensorilor, dar nu trebuie s ignorm vechea atel de extensie care are rolul de a mpiedica cderea membrului in"erior n rota#ie extern $i instalarea piciorului eUuin sau "lexum-ul genunchiului, "r nici un risc n ceea ce prive$te evolu#ia neuro-motorie a bolnavului, acesta nedevenind nici mai spastic nici mai pu#in spastic. -obilizarea articular pasiv rmne un mi5loc de baz n conservarea suple#ei articulare. -embrul superior va "i $i el pozi#ionat corect. Oinetoterapia activ trebuie nceput din momentul n care starea general $i capacitatea de cooperare bolnavului o permit.. :n stadiul "lasc este esen#ial s se solicite contrac#ia activ a musculaturii ce"ei, trunchiului $i abdomenului )n special mu$chii oblici+, pentru a nv#a bolnavul s declan$eze mi$carea de rota#ie n pa $i de a ncerca s stea n pozi#ie a$ezat. %e asemenea, este momentul n care se va ncepe exersarea / lurii la cuno$tin#P despre partea a"ectat prin stimulri cutanate repetate n mai multe $edin#e zilnice. 4colo unde este posibil se solicit $i contrac#ii musculare voluntare n grupele musculare proximale. :n ceea ce prive$te rede$teptarea activit#ii musculare voluntare, tehnicile de "acilitare neuro-muscular prezint un interes deosebit, dar nu se poate absolutiza valoarea uneia sau alteia din tahnicile descrise mai nainte. !entru a trezi contrac#ia ntr-un mu$chi va trebui s gsim, n primul rnd pozi#ia general a corpului n care contrac#ia se dezvolt cel mai u$or )Lobath+. :n teorie, tonusul extensorilor este crescut n decubit dorsal iar cel al "lexorilor n decubit ventral. Fom ntri in"orma#ia peri"erica, cu stimuli cutana#i )metoda Rood+ care s "aciliteze activitatea "usurilor neuro-musculare. ,utm mi$carile sinergice n care mu$chiul dezvolt cea mai mare "or# de contrac#ie )metoda Lrumstrumm+. %e exemplu & pentru ntrirea gambierului anterior exersam dorsi"lexia plantar n sinergie de "lexie a genunchiului $i $oldului. !entru a cre$te $i mai mult "or#a de contrac#ie vom lucra mu$chiul contra rezisten#ei pe una din diagonale Oabat. 8oate aceste "acilitri nu prezint nici un avanta5 "unc#ional dac se ob#ine numai o contrac#ie muscular re"lex. !entru ca "acilitarea s "ie e"icient bolnavul trebuie s ia cuno$tin# de contrac#ia mu$chiului, de ceea ce este capabil s realizeze prin un e"ort de voin#, adic s asocieze o participare voluntar care s permit men#inerea contrac#iei chiar $i numai o "rac#iune de secund. :n acest "el de a n#elege Dinetoterapia am nglobat $i "acilitatea central "r de care bolnavul nu poate aspira la nv#area motorie. :n stadiile precoce de boal paralizia total, sau par#ial a membrelor este de tip "lasc. 7biectivul recuperarii l reprezint men#inerea mobilit#ii articulare n amplitudini complete $i prevenirea instalrii contracturilor musculare. %e multe ori este destul de greu s di"eren#iem contractura muscular de activitatea muscular persistent. Lloca5ul novocainic al nervului peri"eric permite elucidarea n toate cazurile. !entru prevenirea instalrii redorilor articulare $i contracturii musculare, primul gest obligatoriu l constituie posturarea corect n poziile "unc#ionale a membrelor. -embrul superior va "i men#inut cu umrul n abduc#ie )o pern n axil+, antebra#ul n "lexie le5er pe bra# sau n extensie, semiprona#ie, pumnul n u$oar extensie, degetele n semi"lexie $i policele n abduc#ie. -embrul in"erior va "i men#inut n extensie, nepermi#And nici un grad de "lexie sau 2 $i rota#ie a $oldului. :n acest scop vom cala membrul in"erior pe "a#a sa extern cu scule#i de nisip sau ptur "cut sul. Henunchiul va"i men#inut n extensie iar piciorul n unghi drept pe gamba. ,el mai corect mi5loc practic de realizare a acestei posturi o reprezint atela posterioar, bine capitonat, pentru a preveni eventualele compresiuni sau

leziuni tegumentare. :n lipsa ei "olosim o plan$et plasat la marginea patului pe care se aplic "erm piciorul cu toat planta. %ac nivelul "unc#ional permite bolnavului s stea a$ezat n "otoliu, trebuie s veghem la alternarea pozi#iei a$ezat cu cea de decubit pentru a preveni instalarea "lexumului $oldului $i genunchiului ce se pot instala n cazul men#inerii ndelungate a pozi#iei a$ezat n "otoliu. !e lng tratamentul postural, Dinetoterapia pasiv 5oac rolul principal n conservarea suple#eiarticlare $i elasticit#ii musculare. -i$crile pasive se e"ectueaz n amplltudine complet. <neori, apari#ia durerii la mobilizare )n special la nivelul umrului+ limiteaz cursa mi$crii. ;e va respecta ntotdeauna pragul durerii pre"ernd o mobilizare articular mai limitat dar totu$i e"icien#, unei mobilizri brutale ce declan$eaz stimuli nociceptivi $i aprare muscular re"lex. !entru membrul superior, o metod bun de ntre#inere articular o constituie mobilizarea autopasiva. 4ceast metod are dou avanta5e certe, nu se dep$e$te niciodat pragul durerii $i poate "i repetat de mai multe ori n cursul zilei. :nv#area bolnavului s #in mna bolnav sub cap, n timpul repausului n decubit dorsal previne n mare msur limitarea mobilit#ii umrului pentru mi$crile de abduc#ie $i rota#ie extern care snt cele mai periclitate. .a membrul in"erior, Dinetoterapia pasiv va contracara tendin#a la rota#ie extern, "lexie $i adduc#ie a $oldului, "lexia genunchiului $i "lexia plantar a piciorului. %eci, se va insista pe mi$cri pasive de abduc#ie, extensie $i rota#ie intern a $oldului, extensia genunchiului )chiar dac accentueaz spasticitatea cvadricepsului, previne instalarea retrac#iei ischiogambierilor+, $i dorsi"lexia piciorului pentru a preveni retrac#ia tendonului lui 4hile. 8ot n stadiul "lasc se execut activ mi$cri active de partea sntoas pentru a reduce la maxim e"ectele imobilizrii prelungite. %ac starea general permite vom trece "oarte repede la exersarea activit#ilor de trans"er, n pat )schimbarea pozi#iei din decubit dorsal n lateral $i ventral+, din pat n "otoliu, din "otoliu n ortostatism. Ctapele verticalizrii din pozi#ia de decubit dorsal pn la ortostatism se parcurg ast"el & din decubit dorsal cu genunchii semi"lecta#i $i plantele lipite de planul patului se trece n decubit lateral de partea sntoas, apoi n decubit ventral $i mai departe n decubit lateral de partea bolnav. 8recerea din decubit lateral n pozi#ie a$ezat se poate e"ectua pornind "ie din decubit lateral de partea a"ectat "ie din decubit lateral de partea sntoas. %in pozi#ia a$ezat, trecnd prin pozi#ia de cvadrupedie se a5unge la ortostatism. RECUPERAREA FUNC)IONAL A MEMBRULUI SUPERIOR HEMIPLEGIC Recuperarea membrului superior debuteaz precoce, n primele 2'3 zile de la debutul de"icitului neuromuscular. Cste perioada de "lacciditate n care procedm n primul rnd la posturarea corecta a ntregului membru superior ( bra#ul n abduc#ie la 4 de grade, cotul n u$oar "lexie sau extensie, pumnul n extensie, degetele 11'F n u$oar "lexie $i policele n abduc#ie. -obilizarea pasiv a tuturor articula#iilor membrului a"ectat se "ace cu blnde#e dar cu insisten# pentru a des"$ura amplitudinea complet a mi$crii. ;e mobilizeaz separat "iecare articula#ie, priza "iind "cut la extremit#ile segmentelor de mobilizat )nu se mobilizeaz pasiv o articula#ie prin intermediul alteia+. ,oncomitent cu mobilizarea pasiv se "ac $i stimulrile tactile $i proprioceptive gradate din pozi#iile de "acilitare. ;timularea senzitivo-senzorial este "olosit n sensul cre$terii rspunsurilor dorite $i al inhibrii acelora nedorite. ;e practic tapotamentul mu$chilor, tapotament asociat cu presiuni u$oare, compresiuni u$oare ale articula#iilor, n alternan# rapid. :n momentul n care bolnavul se poate ridica n pozi#ia a$ezat, "olosim reac#iile normale, de redresare $i echilibru pe care le provocm prin mpingeri u$oare ale trunchiului cu scopul dezechilibrrii bolnavului. 4cesta ncercnd s-$i pstreze echilibrul va ini#ia contrac#ii musculare n membrul superior )din Lobath+. ;e practic antrenamentul simetriei corporale prin activit#i bilaterale, apoi unilaterale alterne $i n "inal activit#i reciproce. %ac starea general permite se aplic tehnica Oabat, diagonalele pentru membrul superior. 7dat cu instalarea spasticit#ii noile condi#ii ale de"icitului neuro-muscular oblig la a5ustarea tacticii terapeutice. 8rac#iunea exercitat de "asc. superioare ale trapezului $i sterno-cleido-mastoidian "lecteaz capul de partea a"ectat $i-l roteaz de partea sntoas. 8runchiul este n in"lexiune lateral de partea hemiplegic, cu

ridicarea $i retropulsia bazinului $i coborrea $i retropulsia centurii scapulo-humerale datorit trac#iunii exercitate de marele dorsal. 8oat partea hemiplegic este rotat spre napoi. !entru a inhiba sau a reduce spasticitatea generatoare de aceast atitudine, precum $i pentru corectarea re"lexelor tonice anormale, "olosim schimbarea pozi#iei punctelor cheie & gtul, coloana vertebral, centura scapular $i pelvin, degetele minilor $i picioarelor. 4ceste pozi#ii re"lex inhibitorii se caut la "iecare bolnav $i se corecteaz ori de cte ori este nevoie. :n pozi#ie a$ezat, rotirea ritmic, lent a trunchiului n ambele sensuri, reduce spasticitatea n membrul superior. ,oncomitent, tentm reducerea spasticit#ii $i prin metodele descrise n partea general. :n cazurile mai u$oare, cu spasticitate mai redus $i de"icit neuro-muscular nu "oarte mare )hemipareze+ lucrm pentru recuperarea umrului, n special, n diagonalele 1 $i 11 )Oabat+. -obilizarea sub para"in a umrului, numai dup ce ne convingem c aplica#ia local de cldur nu accentueaz spasticitatea. ;e prescriu in"iltra#iile cu di"erite anestezice $i antiin"lamatorii n articula#ia umrului. :n momentul apari#iei spasticit#ii, tendin#a natural este de a "ixa cotul n "lexie si pronatie. !entru a contracara aceast tendin# combatem spasticitatea prin mi5loacele cunoscute $i "acem apel la tehnicile speciale de Dinetoterapie. :n cazurile mai u$oare )hemipareze+ "olosim tehnica Oabat, diagonalele pentru umr 1 $i 11 precum $i variantele la aceste diagonale. Cxerci#ii active analitice din pozi#ia re"lex-inhibitorie )mna la vertical, capul rotat de partea leziunii+ cnd este posibil. :n cazurile cu spasticitate mare $i de"icit sever al extensorilor "olosim re"lexul extensor cvadruped LR419 a$eznd bolnavul n pozi#ia de ante"lexie a trunchiului ca $i cnd ar dori s ia pozi#ia de cvadrupedie. ;e ob#ine n "elul acesta extensia activ a membrului superior hemiplegic. Recuperarea pumnului $i minii hemiplegice constituie cea mai grea problem ce st n "a#a recuperatorului. Memiplegia nu antreneaz un simplu de"icit motor ci o tulburare complex a comenzii voluntare ce asociaz de"icitul motor predominant pe musculatura intrinsec a minii $i pe extensori, sincineziilor. ;pasticitatea plus de"icitul motor au ca rezultat un grav dezechilibru "unc#ional al minii hemiplegice cu antrenarea "lexiei pumnului $i degetelor, "lexia $i adduc#ia policelui. 4ceast atitudine va antrena leziuni articulare care pot "i dureroase $i agraveaz spasticitatea a5ungnduse la re"rac#ii musculare $i tendinoase. Cste important de $tiut c la unii hemiplegici poate persista o neutilizare a minii cu toate c motricitatea este recuperat. 4cest lucru se explic prin tulburrile de sensibilitate pro"und datorate interesrii cilor ascendente senzitive care snt "oarte apropiate pe calea piramidal, la nivelul cortexului $i al capsulei interne. !rognosticul recuperrii "unc#ionale a minii este legat de "oarte multe aspecte din care "acem unele re"eriri raportat la etiologia $i topogra"ia leziunii. .eziunile hemoragice antreneaz, de obicei, un de"icit motor mic dar 49% snt "recvente. .eziunile de trunchi cerebral antreneaz n mod obi$nuit o hemiplegie pur motorie, "r tulburri de sensibilitate, spasticitatea este moderat, recuperarea bun. Memiplegiile ce survin dup un traumatism cranian, chiar dac au "ost cu com prelungit, regreseaz bine. .eziunile arterei cerebrale anterioare interesnd n special regiunea cortexului motor corespunztor membrului in"erior nu d de obicei de"icit serios al minii, aceasta constAnd practic din persisten#a re"lexu lui de apucare )prinde dar nu poate da drumul+ care dispare dup un timp. ,ele mai grave din punct de vedere "unc#ional $i din pcate cele mai "recvente, sunt leziunile corticale sau capsulare secundare unei ischemii. %ac la debutul bolii prognosticul "unc#ional nu poate "i precizat, dup dou luni el poate "i cunoscut n "unc#ie de& topogra"ia leziunii, importan#a regresiunii tulburrilor de sensibilitate $i motricitate. :n cazurile mai u$oare, recuperarea minii este timpul esen#ial al reeducrii hemiplegicului. :n caz contrar, cnd prognosticul "unc#ional este mediocru )cel mai adesea+ scopul esen#ial este de a preveni sindromul umr-mn $i nv#area "olosirii minii c un spri5in grosier precum $i prezervarea viitorului n caz c va surveni recuperarea )dup un an+ ceea ce este posibil uneori. :n cazurile cel mai "recvent ntlnite unde recuperarea "unc#ional ncepe proximal $i apoi distal, terapia de recuperare se des"$oar n dou "aze & 1. "aza ini#ial n care se ocup de extremitatea proximal a membrului superior e"ectund controlul

voluntar al umrului $i al cotului, dac este posibil, n di"erite planuri, toate mi$crile e"ectuate ndeprtndu-se ct mai mult posibil de schemele sincinetice. .a nceput se remarc o accentuare a spasticit#ii minii la orice mi$care a rdcinii membrului superior. %in aceast cauz, n timpul mobilizrii active a extremit#ii proximale mna va "i men#inut n pozi#ie de inhibi#ie, adic & extensia total a degetelor $i a pumnului cu policele n abduc#ie. <lterior, evolu#ia este variabil. .um cu titlu de exemplu, trei cadre schematice & 1. n primul caz, mna nu are comand voluntar sau se poate "lecta numai, ntr-o mi$care stereotip ( 2. n al doilea caz poate "lecta activ degetele dar nu le poate extinde dect ntr-o anumit pozi#ie ( 3. are de5a o prehensiune "ormat. :n cazul cel mai pu#in "avorabil cnd mna nu are nici o mi$care voluntar "olosim mi$crile sincinetice de "lexie $i extensie e"ectuate mpotriva unei rezisten#e maximale. <nii bolnavi nu au dect o mi$care stereotip indi"erent care ar "i contrac#ia muscular comandat minii. <neori degetele snt "lectate incomplet, pumnul este n "lexie mai mult sau mai pu#in marcat, antebra#ul n supina#ie, cotul n "lexie, umrul n abduc#ie, retropulsie $i rota#ie intern. 4lteori degetele snt n "lexie complet cu policele n palm, pumnul n extensie, antebra#ul n prona#ie, cotul n extensie, umrul n abduc#ie $i rota#ie intern $i u$oar antepulsie. .a ace$ti bolnavi este "oarte pu#in probabil c se va recupera mna. .a ace$ti bolnavi programul de recuperare are ca obiectiv conservarea suple#ei membrului superior n vederea unei eventuale recuperri tardive. ;e insist pe recuperarea membrului in"erior, $i a "olosirii mAinii sntoase n activit#i din ce n ce mai complexe. :n cazurile ceva mai "avorabile unde mu$chii umrului $i cotului snt recupera#i dar mi$crile rmn sincinetice $i la mAn se contract voluntar numai "lexorii degetelor. :n aceste cazuri luptm ct mai precoce mpotriva sincineziilor. ;e interzice orice mi$care e"ectuat mpotriva rezisten#ei maxime. 4tragem a8en#ia bolnavului asupra sincineziilor $i insistm ca el s le elimine prin controlul voluntar al mi$crii. :i explicm c i se cere precizie n mi$care $i nu "or# $i vitez de execu#ie. Recuperatorul ncearc /rede$teptareaP mu$chilor extensori a5utndu-se de tehnicile de "acilitare, n special de cele ce "olosesc schimbrile de pozi#ie )Lobath+. 4ceste "acilitri variaz de la un bolnav la altul $i se caut sistematic. ,ele mai uzuale snt urmtoarele & W ' ridicarea la vertical sau la un anumit unghi a membrului superior ( ' abduc#ia pasiv "or#at a policelui( ' n decubit ventral, repausul minii pe regiunea lombar )unlocDing re"lex descris de 8. @aT+ ( ' "lexia pumnului. ;e noteaz "recvent )n cazurile n care recuperarea apare+ c extensia debuteaz la un singur deget, n general al doilea sau al -lea $i aceast contrac#ie se epuizeaz la captul a ctorva mi$cri. !e msur ce se nregistreaz progrese, se reduce "acilitarea pentru a ob#ine, dac este posibil, extensia degetelor din indi"erent ce pozi#ie a membrului superior. @lexia pumnului este /"acilitareaP la care bolnavii renun# cel mai greu. Cxtensia simultan a degetelor $i a pumnului rmne ntotdeauna di"icil datorit de"icitului mu$chilor extensori, spasticit#ii "lexorilor $i paraliziei intrinsecilor. 4ici intervine cu succes tehnica !@8; de care am amintit $i pe care o descriem ulterior. !rehensiunea n aceste cazuri nu poate "i dect grosier, realizat prin priz digito-palmar. .ipsa de "or# $i de deschidere a minii nu permite dect prinderea obiectelor cu volum mic $i u$oare. .a prindere, ridic ntreg membrul superior pentru a permite, gra#ie "lexiei pumnului, extensia degetelor $i abduc#ia u$oar a policelui, "r opozi#ie. .sarea obiectului este di"icil datorit contracturii re"lexe a "lexorilor care persist $i dup terminarea contrac#iei voluntare. :n cele mai bune cazuri recuperarea membrului superior este destul de rapid. ;e recupereaz "lexorii $i extensorii, singurii care rmn slabi "iind mu$chii intrinseci. :n mod obi$nuit la ace$ti bolnavi extensia degetelor se asociaz la nceputul mi$crii cu "lexia pumnului. ;pasticitatea este moderat. Recuperatorul caut s se realizeze extensia simultan a pumnului $i a degetelor pentru a realiza prehensiunea corect. !entru aceasta se a$az pumnul $i degetele n extensie $i bolnavul controleaz activ aceast pozi#ie. 45utorul acordat de terapeut se reduce progresiv. %up aceea mobilizeaz activ pumnul n "lexie-extensie cu degetele relaxate. ;e "ac exerci#ii de nclinare radial a pumnului cu extensia $i abduc#ia policelui. Cxerci#ii de nclinare cubital a pumnului cu abduc#ia degetului . Cxerci#ii de prosupina#ie a pumnului cu "lexia $i extensia cotului. Cxerci#iile Oabat, diagonalele pentru membrele superioare, cu rezisten# manual "oarte bine dozat pentru a evita spasticitatea. 8ehnica de lucru cea mai indicat este alternarea antagoni$tilor $i stabilizarea ritmic. ;chimbm mereu articula#ia care serve$te ca pivot. %up travaliul global al membrului superior cutm realizarea mi$crilor analitice. %e ex. &

- exerci#ii de & /cntat la pian0 ( - nchide pumnul, deschide $i extinde policele, deschide $i extinde indexul, deschide $i extinde policele $i indexul( - exersarea di"eritelor prize, n special opozi#ia termino-terminal police-deget . !riza prin opozi#ie terminal rmne adeseori di"icil datorit lipsei opozi#iei policelui $i lipsei sensibilit#ii pulpei degetelor ( - exerci#ii de coordonare care ncearc s re"ac automatismul ce rmne adeseori perturbat chiar n cazurile bine recuperate. !e lng acest tratament de recuperare numit /conven#ionalP, n ultimul timp s-au imaginat $i alte metode adresate n special recuperrii minii cu de"icit motor mai pu#in marcat. C"ectele terapeutice, inclusiv cre$terea "or#ei de contrac#ie precum $i cre$terea sau mbunt#irea amplitudinii mi$crii pasive au "ost demonstrate prin stimulri ciclice de ctre Oineto- $i ergoterapeu#i :n general, rezultatele acestei, terapii snt condi#ionate de rentrirea pozitiv a rspunsului corect $i respectiv rentrirea negativ a rspunsului incorect precum $i de numrul de repeti#ii. Lio"eedbacD training este o tehnic de tratament ce opereaz prin metoda condi#ionrii. !acientul prime$te un "eedbacD audio-vizual propor#ional cu activitatea muscular pe care o dezvolt. <tilizarea clinic a e"ectelor terapeutice ale stimulrii electrice "unc#ionale )@C;+ la nivelul extremit#ii in"erioare a mu$chilor paretici este bine cunoscut. 8ehnica pozi#ional "eedbacD stimulation training )!@;8+ asociaz tehnica de nv#are a actului motor prin bio"eedbacD cu stimularea electric aplicat concomitent la bolnavul hemiparetic cu scopul recuperrii extensiei pumnului $i degetelor, prin "olosirea des"$urrii audiovizuale propor#ional cu pozi#ia pumnului. 4cest gen de terapie o"er pacientului & - "eedbacD senzitiv $i senzorial al pozi#iei articula#iei ( - o mai bun comparare a pozi#iei articulare n raport cu scopul mi$crii ( - ntrirea pozitiv a scopului atins. @iecare mi$care reu$it n amplitudinea $i "or#a aleas de terapeut, se nregistreaz pe un contor pe care bolnavul l urmre$te. Cste un aspect complementar de antrenare a voin#ei bolnavului. Cchipamentul necesar realizrii !@;8-ului const din o mas de Dinetoterapie reglabil, un aparat de des"$urare "eedbacD $i un stimulator electric. !rin reglarea nl#imii mesei se stabilizeaz bra#ul $i antebra#ul la un unghi de 4 grade $i se elimin gravita#ia pentru mi$carea pumnului. 7 bar metacarpian stabilizeaz mna. ,u un sistem de scripe#i montat sub mas se ncarc progresiv mi$carea de extensie a pumnului. 4paratul pozi#ional "eedbacD )!@+ realizeaz des"$urarea audiovizual n "unc#ie de pozi#ia pumnului. .a start, cnd se ini#iaz mi$carea de extensie, avem semnele slabe, cu ct cre$te gradul de extensie cu att cre$te $i intensitatea semnalului audio- $i dinamometrul nregistreaz valori mai mari. ,oncomitent cu extensia pumnului se realizeaz $i extensia degetelor. ;e stabile$te pentru "iecare $edin# un anumit unghi de mi$care pe care bolnavul trebuie s-l realizeze. @iecare mi$care ce atinge aceast per"orman# este semnalizat prin aprinderea unui bec $i nregistrat pe contor. <n ciclu de extensie complet este reglabil, de la 2'1B secunde $i este urmat de o pauz de 1B'=B de secunde timp n care pumnul revine la pozi#ia de start. ;timulatorul produce impulsuri rectangulare cu durat de 2BB m2sec $i cu "recven# de 3 2sec. 8ratamentul se "ace de dou ori pe zi, zile pe sptmn timp de o sptmn. !entru urmrirea corect a rezultatelor terapeutice, se stabilesc pentru "iecare bolnav urmtorii parametri& ' nl#imea mesei de suport a bra#ului( ' rezisten#a opus la extensia pumnului( ' limita de la care nu mai "ace extensia activ $i se aplic electrostimularea( ' unghiul ales pentru amplitudine la care se aprinde becul. 4mplitudinea se cre$te zilnic cu cte grade n "unc#ie de activitatea maxim a pacientului( ' intensitatea stimulului se alege n a$a "el nct s ob#inem amplitudinea maxim )3B'4 m4+( ' durata $i "recven#a stimulului ' 2BB msec, 3 2sec ( ' timpul de stimulare 2'? sec, pauz 2B sec ( ' numr de repeti#ii 2B'1BB. !entru recuperarea minii hemiplegice s-a mai imaginat o metod terapeutic pe care o amintim dat "iind c ne"olosind instala#ii speciale poate "i ncercat oriunde. Cste vorba de metoda ;4.F191 $i *1..1 care "ace apel la stimularea elaborrii mintale a mi$crii. 4ceast metod se "ondeaz pe rela#iile strnse ce leag motricitatea minii de limba5, de lumea interioar psihic.

@iecare mi$care corespunde unui program motor speci"ic, declan$at de un stimul peri"eric sau central, plani"icat pn n cele mai mici detalii de creier. *1..1 pleac de la principiul c atacul de hemiplegie lezeaz creierul la un nivel intermediar $i las intac#i centrii superiori. 4ceasta zon superioar poate "i stimulat prin amintirea programului motor al activit#ii zilnice. -na, care realizeaz activit#ile motorii cele mai delicate, este totodat $i un organ de percep#ie "oarte di"eren#iat dnd creierului in"orma#ii comparabile cu cele vizuale. 4naliza datelor se "ace n aceea$i zon cortical. Cste deci necesar stimularea acestei zone prin amintirea nln#uirilor psihomotorii reconstituite. 1n practic este indispensabil ca reamintirea programului s precead cea mai mic mi$care. Lolnavul este a$ezat con"ortabil n pozi#ie de relaxare. 1 se cere s se gndeasc la o activitate speci"ic a minii n ansamblul membrului superior, de ex. deschide u$a, bea ap. ;e concentreaz n continuare asupra stimulului psihic, aceast activitate evocat "iind destinat inhibi#iei spasticit#ii. %up ce programul motor a "ost su"icient parcurs cu gndirea, Dinetoterapeutul a5ut bolnavul s realizeze pasiv mi$carea corect. 8recerea de la mi$carea pasiv la cea activ se realizeaz progresiv, numrul de mu$chi interesa#i n realizarea mi$crii cre$te odat cu nln#uirea progresiv a mi$crilor elementare. Cste o metod di"icil care reclam un nivel intelectual bun $i o cooperare absolut. ,ea mai mare di"icultate a metodei const din mpiedicarea bolnavului de a executa mi$carea pn cnd nu are bine reconstituit imaginea motorie. RECUPERAREA MEMBRULUI INFERIOR HEMIPEEGIC *l A MERSULUI 7biectivul ma5or al recuperrii membrului in"erior este de"init ast"el & ob#inerea unor comenzi echilibrate pe di"erite grupe antagoniste $i eliminarea sincineziilor pentru redarea unui mers ct mai aproape de normal. ,ele mai multe statistici dau procenta5e ntre ? $i 6 E de reluare a mersului la hemiplegici. !entru o bun recuperare a mersului este necesar analiza minu#ioas a de"icitului muscular, a reparti#iei $i intensit#ii spasticit#ii, a importan#ei sincineziilor, ntr-un cuvnt, este necesar evaluarea "unc#ional a bolnavului. %e"icitul muscular se nregistreaz de cele mai multe ori Qschema general din hemiplegie+ la urmtorii mu$chi psoas, abductori $i rotatori interni ai $oldului, "lexorii genunchiului $i dorsil"lexorii piciorului. ;nt respecta#i par#ial ischiogambierii. :n cursul evolu#iei de"icitul se modi"ic, primii mu$chi care recapt posibilitatea de a se contracta voluntar "iind adductori, cvadricepsul $i apoi marele "esier. -u$chii care rmn cel mai adesea de"icitari snt extensorul comun al degetelor, peronierii $i "esierul mi5lociu $i mic. ,unoscnd acest lucru, importan#a posturrii corecte n timpul perioadei de "lacciditate este net 5usti"icat. !entru a preveni redorile tipice & "lexie $i rota#ie extern a $oldului, "lexie a genunchiului $i varus ecvin al piciorului, instalm bolnavul n a$a "el nct bazinul s "ie bine lipit de pat, "r nici un grad de "lexie al $oldului $i al genunchiului, membrul in"erior n totalitate calat pentru a evita cderea lui n rota#ie extern iar piciorul men#inut n unghi drept pe gamb. ;pasticitatea se anun# prin exagerarea R78 $i debuteaz de obicei la adductorii coapsei $i cvadriceps. (naliza mersulni la emiplegici :n timpul "azei oscilante membrul in"erior este mobil din toate articula#iile. :n "aza de spri5in acesta se trans"orm ntr-un pilon de spri5in capabil s suporte greutatea corpului. ;timulii rspunztori de aceast reac#ie snt de dou tipuri& ' un stimul proprioceptiv produs de tensiunea muscular provocat prin "lexia dorsal a piciorului ( ' un stimul exteroceptiv declan$at de contactul plantei cu solul. Rspunsul static se termin odat cu dispari#ia acestor stimuli, adic atunci cnd membrul este ridicat de pe sol. -agnus a numit /reac#ie pozitiv de suport0 procesul prin care membrul in"erior devine un pilon rigid $i /reac#ie negativ de suport0 procesul contrar. Reac#ia pozitiv de suport se caracterizeaz prin contrac#ia simultan a "lexorilor $i a extensorilor. !fectele reaciei pozitive de suport asupra emiplegicului. Memiplegicul spastic, n timpul mersului, atac solul ntotdeauna cu metatarsul $i nu cu clciul cum este normal, declansnd reac#ia ce produce rigiditatea membrului in"erior. 4ceast rigiditate are urmtoarele consecin#e &

' poate suporta greutatea bolnavului dar nu poate contribui la reac#iile de echilibru care necesit mobilitatea articular $i modi"icri "ine de a5ustare postural a mu$chilor ( ' spri5inul pe sol "iind "cut numai cu metatarsul, cre$te di"icultatea men#inerii echilibrului. 8oate tentativele de men#inere a echilibrului trebuie s "ie compensatoare $i s provin din alte pr#i ale corpului cum ar "i & trunchiul, membrele superioare de partea hemicorpului sntos( ' un alt e"ect negativ al reac#iei pozitive de suport se traduce prin incapacitatea bolnavului de a mobiliza articula#iile membrului in"erior n timp ce aceasta suport greutatea corpului, adic incapacitatea de a conserva ortostatismul n timpul di"eritelor grade de "lexie a $oldului, genunchiului $i gleznei. 4cest de"icit apare mai pregnant atunci cnd ncearc s se ridice de pe scaun, s se a$eze, s urce-coboare scri. !fectele reaciei negative de suport asupra emiplegiculm. .a spastici, nu se produce relaxarea re"lex complet a mu$chilor extensori proximali. Reac#ia pozitiv de suport nu este niciodat inhibat su"icient $i rmne un grad de contrac#ie oarecare al extensorilor. :n "elul acesta membrul in"erior rmne rigid nu numai n ortostatism ci $i n mers bolnavul neputnd ridica planta de pe sol n timpul mersului. !fectele reflexului de extensie ncruciat asupra emiplegicului. 4cest re"lex descris de ;herrington n 1636 este un re"lex medular ce const din tripla "lexie a membrului care este excitat, concomitent cu extensia membrului opus. .a hemiplegici se observ exagerarea tonusului extensorilor gambei de partea hemiplegic, n momentul n care se ridic de pe sol piciorul sntos. !utem nv#a hemiplegicul s stea n pozi#ie ortostatic cu greutatea corporal repartizat egal pe ambele membre in"erioare sau mai mult pe membrul hemiplegic, "r s apar exagerarea tonusului extensorilor. 4ceast situa#ie persist ns numai att timp ct piciorul sntos se spri5in pe sol. .a prima tentativ de ridicare a piciorului sntos, "lectnd gamba, se produce o contractur violent n mu$chii extensori, de partea bolnav, ca urmare a re"lexului de extensie ncruci$at. Lolnavul $i pierde echilibrul $i evit cderea pe spate prin "lexia $oldurilor "cnd totodat un pas nainte cu piciorul sntos $i ducnd ast"el spre nainte hemicorpul sntos n timp ce hemicorpul bolnav rmne n urm. 4ceast reac#ie re"lex este "oarte puternic $i greu de in"luen#at terapeutic. @or#a acestui re"lex este ntrit de reac#ia pozitiv de suport $i ast"el se explic hiperextensia genunchiului din timpul mersului $i rmnerea n urm a hemicorpului bolnav n mers. %up unii autori )OottDe+, este "oarte important pentru hemiplegie )din punct de vedere moral+ s mearg a$a cum poate, chiar cu un pat-tern srac care se mbunt#e$te mai trziu prin antrenament. !rogres pentru hemiplegie, n ceea ce prive$te mersul, nseamn renun#area ct mai precoce la spri5inul o"erit de bastonul din mna sntoas. 4legerea sistemului de nv#are a mersului, ntre bare paralele, cu baston, #ine de posibilitatea motorie a bolnavului $i de tehnica recuperatorului. :n recuperarea mersului timpii ini#iali snt indispensabili & este vorba de recuperarea verticalit#ii $i echilibrului. ;ensul verticalit#ii revine n timp $i antrenarea lui este "oarte important. :n ceea ce prive$te echilibrul, acesta trebuie antrenat progresiv de la pozi#ia de decubit la cea semi$eznd cu spri5in adecvat lateral stimulndu-se ast"el re"lexele labirintice $i n consecin# contrac#ia musculaturii gtului ce pstreaz pozi#ia corect a capului. !n cnd nu nva# pstrarea echilibrului nu se ncepe reeducarea mersului. %esigur, c pregtirea relurii mersului trebuie s #in seama $i de de"icitul muscular, spasticitate, sincinezii care snt corectate prin mi5loacele speci"ice. ;pasticitatea este in"luen#at pirin mi5loacele amintite la partea general& medicamentos, electroterapie, crioterapie, Dinetoterapie din pozi#ii re"lexe inhibitorii. !entru ameliorarea de"icitului motor "olosim tehnica Oabat diagonalele pentru membrele in"erioare. ;incineziile constituie un element negativ n reluarea mersului corect $i trebuie eliminate ct mai precoce. ,ele mai "recvente snt sincineziile de coordonare de "lexie $i de extensie. ;incinezia de "lexie & "lexia coapsei pe bazin antreneaz automat "lexia gambei pe coaps $i a piciorului pe gamb, cu extensia degetelor. @recvent, se asociaz $i rota#ia extern a coapsei. ;incinezia de extensie & extensia gambei pe coaps antreneaz automat extensia piciorului pe gamb cu imposibilitatea extensiei izolate a piciorului "r contrac#ia simultan a cvadricepsului. ;e asociaz "recvent "lexia degetelor. !entru eliminarea contrac#iei sincinetice a lungului peronier n timpul contrac#iei active a cvadricepsului "acem urmtorul program Dineto & 1+ bolnavul a$ezat pe masa de Dineto, nu gamba atrnnd liber, $i contract cvadricepsul al crui tonus crescut l palpeaz el nsu$i. Cste instruit s remarce contrac#ia sincinetic a lungului peronier $i s ncerce s o elimine voluntar ( 2+ cu genunchiul n extensie si clciul men#inut de terapeut, $i mobilizeaz activ rotula n sus $i n 5os.

8otodat ncearc pe ct posibil s relaxeze lungul peronier ( 3+ ntinde genunchiul "r nici un spri5in $i men#ine piciorul ct mai liber posibil( 4+ extinde activ genunchiul, terapeutul palpeaz lungul peronier $i n momentul n care simte contrac#ia + extinde activ genunchiul, terapeutul aplic mna pe plant. 8ensiunea n lungul peronier are ca rezultat modi"icarea pozi#iei piciorului $i bolnavul simte acest lucru prin modi"icarea presiunii cu care apas planta n mna terapeutului. 4celea$i exerci#ii e"ectuate n condi#ii de "eedbacD audio C-H d rezultate net superioare. ;tadiile de recuperare a mersului pot "i standardizate ast"el & - ;tadiul 1 intre bare paralele - ;tadiul 11 ' mers ntre bare paralele - ;tadiul 111 ' mers "r bare paralele - ;tadiul 1F ' urcat-cobort scri. :n "unc#ie de posibilit#ile motrice ale bolnavului trecerea prin toate aceste stadii nu este obligatorie. %in aceast cauz se impune evaluarea "unc#ional prealabil a posibilit#ilor bolnavului. Lolnavii care au posibilitatea s-$i mobilizeze voluntar membrul in"erior n ntregime ntr-o sinergie par#ial de "lexie $i extensie dar nu pot controla voluntar o articula#ie izolat vor "i aborda#i terapeutic "olosind aceste patternuri sinergice cu rezisten# gradat pentru a "acilita mobilizarea izolat a "iecrei articula#ii )Oabat+. Lolnavii care nu au un pattern sinergic marcat, amplitudinea articular normal $i posibilitate par#ial de a mobiliza izolat $oldul sau genunchiul precum $i o slab mi$care de dorsi"lexie plantar n anumite pozi#ii, vor "i lucra#i n special pe dorsi"lexia piciorului din pozi#iile n care poate realiza activ schi#a de mi$care, crescnduse progresiv gradul de di"icultate din pozi#ii variate. .a pacien#ii cu control voluntar al tuturor articula#iilor, de"icitul muscular distal, dorsi"lexia piciorului posibil din di"erite pozi#ii dar cu cderea piciorului n timpul mersului, tratamentul ncepe cu exersarea dorsi"lexiei piciorului n di"erite pozi#ii ale corpului $i mi$cri variate ale $oldului $i genunchiului executate concomitent. Lolnavii care au recuperat neuro-motor nn la un anumit nivel "unc#ional trebuie s men#in c$tigul ob#inut. 4cest lucru este realizabil prin Dinetoterapie practicat zilnic, la domiciliu. ,hiar dac nu se va mai ob#ine un plus de "unc#ionalitate, practicarea zilnic a exerci#iilor prescrise va conserva starea aparatului locomotor $i per"orman#ele ob#inute n cursul recuperrii neuro-motorii. <n exemplu n alctuire a programului Dinetic de ntre#inere al hemipareticului spastic poarte "i considerat $i acest grupa5 de opt exerci#ii libere. !ozi#ia de plecare este cea de decubit dorsal cu umrul n adduc#ie $i rota#ie intern, cotul semi"lectat, antebra#ul n prona#ie, pumnul n "lexie, degetele "lectate, $oldul n extensie, genunchiul n extensie, glezna n "lexie plantar, piciorul n pozi#ie de varus. -embrele de partea sntoas respect aceea$i pozi#ie $i n timpul des"$urrii exerci#iilor urmresc ct mai "idel mi$crile realizate de partea bolnav( att ca amplitudine de mi$care ct $i ca vitez de execu#ie. %eci se va lucra simetric "a# de axa longitudinal a corpului. !xerciiul # @lexia activ $i controlat a ambelor membre in"erioare, simultan, pornind de la proximal spre distal, con"orm recuperrii spontane. !xerciiul ## %in pozi#ia de decubit cu membrele in"erioare "lectate se execut & abduc#ia $i rota#ia extern a umerilor, extensia cotului, supina#ia antebra#ului, deschiderea minii $i abduc#ia policelui. :n tot timpul exerci#iului membrele superioare nu prsesc solul. Csen#ial este s se evite dezechilibrul cinetic n "avoarea membrului sntos, chiar dac de partea bolnav mi$carea nu se poate realiza corect. !xerciiul ### -i$carea ncepe cu membrele superioare $i se ncheie cu cele in"erioare & nchide degetele, proneaz antebra#ul, "lecteaz cotul, roteaz intern $i aduce umrul, duce piciorul n "lexie plantar $i varus, plan tele relund contactul cu solul, extinde genunchii $i $oldul. 4cest exerci#iu are ea scop principal de a permite bolnavului s ia cuno$tin# de toate contracturile re"lexe care paraziteaz mi$crile de partea bolnav. !xerciiul #) :ncepe prin rota#ia centurii pelvine stnga2dreapta, plasnd pe rnd "iecare membru in"erior n pozi#ie de tripl "lexie $i eversie a piciorului dup care execut rota#ia centurii scapulare, dup extensia $i supina#ia "iecrui membru superior.

%isocia#ia centurilor este dup Lobath, o schem de mi$care excelent n ceea ce prive$te inhibi#ia re"lex a tonusului muscular anormal. !xerciiul ) <rmre$te trecerea bolnavului n ortostatism. !entru aceasta, trece n decubit ventral, pozi#ia s"inx-ului, echilibru pe patru labe, a$ezat pe genunchi, a$ezat pe genunchi redresat, pozi#ia cavalerului, ortostatism, cu greutatea repartizat egal pe ambele membre im"erioare. !xerciiul )# <rmre$te exersarea men#inerii echilibrului n condi#iile modi"icrii centrului de greutate. !entru aceasta, dup ce s-a echilibrat greutatea pe ambele membre in"erioare, bolnavul execut urmtoarele mi$cri & balans de pe un picior pe altul, "andarea lateral cu "lexia genunchiului, de o parte $i, de alta, "andarea anterioar $i apoi posterioar, ini#ial cu partea bolnav $i apoi cu cea sntoas. !xerciiul )## <rmre$te activitatea postural a membrelor superioare. Cste mai di"icil deoarece se execut din pozi#ia de ortostatism, pozi#ie n care spas-ticitatea este maxim $i inter"ereaz cu mi$carea voluntar. 4cest exerci#iu se deruleaz n doi timpi. n primul timp "lecteaz u$or genunchii $i $oldurile iar membrele superioare le plaseaz simetric con"orm schemei spastice ini#iale. Fa ncerca s men#in ct mai mult posibil membrele superioare, mai nti n abduc#ie $i apoi n antepulsie. :n timpul doi, se ngreuiaz men#inerea abduc#iei $i antepulsiei membrelor superioare prin asocierea extensiei complete a $oldurilor $i genunchilor. -embrul sntos trebuie s copieze exact pozi#ia membrului bolnav. 9u este absolut necesar ca mi$crile s "ie e"ectuate n amplitudine complet. !xerciiul )### Revenirea la pozi#ia ini#ial trecnd prin pozi#ia cavalerului, genunchi redresat, genunchi, patru labe, s"inx, decubit. *omplicaii periferice mai frecvent ntlrtite n recuperarea emiplegiilor (lgoneurodistrofia reflex :n multe cazuri de hemiplegie, indi"erent de etiologie, pe parcursul evolu#iei apar dureri ce intereseaz n special membrul superior paretic sau plegic. Cdemul minii, cianoza $i limitarea dureroas a extensiei degetelor datorate posturrii incorecte $i lipsei mobilizrii pasive, nu trebuie con"undat cu sindromul umr-mn care apare la E din hemiplegici. :n aceste cazuri durerea apare concomitent la nivelul umrului $i minii $i se asociaz elementele algoneurodistro"ice ale minii )cldur local, edem,tulburri tro"ice cutanate $i musculare etc..,+ ,ontrar atitudinii obi$nuite a minii hemiparetice spastice cu degetele n "lexie, n algoneurodistro"ie se observ dezvoltarea unor de"orma#ii ce au la baz "ixarea n extensia articula#iilor -,@. Cxamenul radiogra"ic eviden#iaz osteoporoza ptat a oaselor corpului n contrast cu osteoporoza di"uz pe care o ntlnim n cazurile obi$nuite. %urerea n 49% poate "i "oarte intens $i s limiteze serios aplicarea programului de recuperare neuromotorie. %e teama durerii bolnavul evit orice mi$care pasiv sau activ $i intr ntr-un cerc vicios din care trebuie s ias ct mai repede pentru a evita instalarea de"orma#iilor articulare ireversibile si compromiterea total a "unc#ionalit#ii membrului superior. ,el mai bun tratament al 49% rmne tot pro"ilaxia lui. 4plicarea unui program preecoce de mobilizare articular, posturarea corect a membrelor paralizate previn de cele mai multe ori apari#ia acestei complica#ii. %ac totu$i s-a instalat, va trebui abordat cu toat seriozitatea. 7biectivele tratamentului pot "i sintetizate ast"el & ' reducerea durerii ' reducerea "enomenelor in"lamatorii ' reglarea sistemului nervos vegetativ regional ' atenuarea participrii psihice a bolnavului ' recuperarea "unc#ional. !rimul gest terapeutic ra#ional l reprezint imobilizarea segmentului interesat n pozi#ie "unc#ional pentru a elimina orice mi$care ce declan$eaz durerea. %urata maxim a imobilizrii este de 14 zile, excep#ional, mai mult. ,himioterapia va "i "olosit cu scop analgetic, anxiolotic,vasodilatator $i antiin"lamator. ;e poate asocia calciterapia $i vitamino-terapia. C"ecte similare snt urmrite $i prin aplicarea procedurilor de "izioterapie. !entru e"ectul de simpaticoliz regional se utilizeaz ultrasunetul $i Rx-terapia dup schemele pe care le-am mai amintit. C"ectul

analgetic este ob#inut cu a5utorul unei game largi de curen#i electrici de 5oas $i medie "recven#. !entru e"ectul "ibrolitic "olosim ultrasono"oreza cu hidrocortizon sau al"a-chimiotripsin iar pentru e"ectul termic de pro"unzime undele scurte $i decimetrice. ,u o men#iune special pentru curen#ii de nalt "recven# cu impulsuri tip %iapulse, al cror e"ect termic este redus, n contrast cu e"ectul biologic important. :n ceea ce prive$te aplica#iile locale de caldur snt contraindicate in stadiul 1 $i se aplic cu pruden# n stadiul 11 al 49%. 1n stadiul 1 aplica#ia local de rece este realizat prin comprese reci cu sol de -g ;74, cub de ghea#, etc. Recele local induce vasoconstric#ie cu scderea "luxului sanguin local, scderea activit#ii metabolice, scderea temperaturii locale $i a hiperexcitabilit#ii receptorilor cutana#i. :n stadiile 1-11 cldura se aplic prin intermediul bilor par#iale, de pre"erin# bi Dinetice,la temperatura de3=-3> grade. Oinetoterapia este mi5locul terapeutic cel mai e"icient cu condi#ia s "ie aplicat 5udicios, etapizat, n "unc#ie de particularit#ile clinice ale bolnavului. ;e va respecta cu stricte#e pragul durerii $i progresiunea se va "ace de la simplu la complex a$a cum am mai artat. 4socierea ct mai rapid a ergoterapiei "unc#ionale avanta5eaz recuperarea "unc#iei. !sihoterapia rmne o arm terapeutic important #innd cont de "aptul c 49% se dezvolt de cele mai multe ori la bolnavi cu psihic labil. 7ricum n hemiplegie instabilitatea emo#ional "iind un element obi$nuit este evident importan#a psihoterapiei sus#inute. +. ,eziuni asociate ale nervilor periferici .eziunile nervilor peri"erici se supraadaug uneori de"icitului neuro-motor existent, datorat hemiplegiei. 4ceast complica#ie recunoa$te de cele mai multe ori o etiologie mecanic traumatic )trac#iuni, compresiuni etc.+ realizate n stadiile precoce ale 4F,. Recunoa$terea precoce a paraliziilor peri"erice la un hemiplegic nu este u$oar. !rimul semn de alarm trebuie s l constituie orice devia#ie de la mecanismul comun al recuperrii neuro-motorii, de la proximal spre distal. 7rice devia#ie de la acest sens de revenire a contrac#iilor musculare voluntare trebuie interpretat ca o posibil complica#ie datorat leziunii nervului peri"eric. Clectrodiagnosticul va con"irma sau va in"irma suspiciunea. Recunoa$terea rapid $i instituirea tratamentului adecvat vor preveni dezvoltarea unor contracturi-retracturi musculare supraadugate care complic prognosticul "unc#ional. :n leziunile de plex brahial de tip superior ce se ntAlnesc n hemiplegie )ca dealt"el $i n leziunile complete ale plexului brahial+ utilizarea e$ar"ei de imobilizare va accentua contractura musculaturii umrului. -embrul superior va trebui posturat cu bra#ul n abduc#ie, cotul semi-"lectat, antebra#ul n pozi#ie neutr, pumnul n u$oar extensie $i degetele n semi"lexie cu policele n abduc#ie. ,ompresiunea prelungit a nervului sciatic la bolnavii hemiplegici emacia#i poate genera o neuropatie sciatic ce induce o situa#ie particular ( spasticitate la nivelul genunchiului $i "lacciditate la nivelul gleznei. ,ompresiunile exercitate la nivelul capului peroneal pot da o veritabil paralizie de ;!C. +.*alcificri eterotope .a bolnavii hemiplegici se pot ntlni calci"icri extraarticulare datorate de cele mai multe ori, mobilizrii intempestive n primele stadii ale recuperrii neuro-motorii. :n leziunile de lob parietal drept, asomatognozia st la baza multor traume "izice ale hemieorpului a"ectat, care de$i negli5ate de bolnav pot induce calci"icri extraarticulare observate ma ales la nivelul trohanterului. 4ceste calci"icri genereaz contractura sever a aductorilor $i "lexorilor $oldului. 4rticula#ia cotului este de asemenea "oarte vulnerabil la traumatisme directe sau generate de mobilizri intempestive. ,alci"icrile heterotrope la aces nivel plaseaz cotul n extensie relativ, situa#ie mai pu#in obi$nuit n hemipareze spastice unde cotul este de obicei "lectat. ,alci"ierea ncepe prin organizarea de mici depozite calcare n tendonul tricepsului. ,otul devine dureros, mai cald. 8ratamentul este extrem de di"icil, mai ales n cazurile n care calci"icrile nu s-au depistat precoce $i s-a a5uns la osi"icare cvasicomplet. :n timpul "azei acute, dureroase, se impune imobilizarea cotului n "lexie $i interzicerea oricrei mi$cri, pasive sau active, ce declan$eaz durere. -..mrul dureros 4"ectarea degenerativ $i traumatic a structurilor extraarticulare ale umrului snt inevitabile dup dep$irea vrstei de 4B de ani. Memiplegicul intr n aceast categorie. %in acest motiv, umrul dureros repre-

zint cea mai "recvent complica#ie ntlnit la hemiplegiei. ,auzele apari#iei umrului dureros ridic o serie de probleme - preexisten#a unor modi"icri degenerative la nivelul inser#iei coi"ului rotatorilor ( - microtraumatisme repetate n timpul stadiilor de com $i de hemiplegie "lasc( - trac#ionarea capsulei articulare cu subluxa#ia in"erioar a capului humeral datorat greut#ii proprii a membrului superior $i de"icitului de "or# al mu$chilor stabilizatori ai umrului( - traumatism ma5or recunoscut, cu "ractura colului chirurgical al humerusului ( - contracturi ce apar la bolnavii netrata#i sau care se dezvolt n cazul unor leziuni nervoase peri"erice sau calci"icri heterogene. 8ratamentul umrului dureros se va institui numai dup un diagnostic cert $i nu trebuie s "ie rutinier. ;pre exemplu, utilizarea obi$nuit a e$ar"ei )cu valoare deosebit n sus#inerea umrului "lasc+ va agrava contractura adductorilor $i rotatorilor interni la un umr spastic dureros. 1n"ioltra#iile cu corticoizi, n cazurile n care recunoa$tem a"ectarea periarticulara, vor elimina durerea $i vor permite mobilizarea umrului. :n tratamentul $i recuperarea umrului dureros spastic, "izio-Dinetoterapia au o arie larg de aplica#ie urmrind ca obiective principale reducerea durerii $i cre$terea concomitent a mobilit#ii articulare. /.*omplicaii vasculare ,ea mai "recvent complica#ie vascular o reprezint trombo"lebita membrelor in"erioare care explic persisten#a edemului piciorului $i gambei chiar $i dup reluarea mersului. 4rteriopatiile peri"erice snt de obicei preexistente sau apar independent de 4F, dar n contextul aceleia$i a"ectri vasculare aterosclerotice. 0. !scarele de decubit !rezente mai ales la bolnavii vrstnici, nu se datoreaz n principal lipsei de ngri5ire ci tulburrilor tro"ice ce apar la ace$ti bolnavi )4rseni+. ,ert este c o ngri5ire insu"icient agraveaz $i "ace "oarte di"icil tratamentul escarelor. 8oate complica#iile descrise mai sus snt posibile, unele cu inciden# mai mare, altele mai mic. %emn de re#inut este "aptul c ele trebuie recunoscute din timp, tratate corespunztor deoarece impieteaz n mod sigur asupra prognosticului "unc#ional, $i a$a precar, al hemiplegicului. RECUPERAREA NEURO-MOTORIE N SINDROMUL PARAPLEGIC :n programul de recuperare al bolnavilor paraplegici reeducarea neuro-motorie reprezint doar un aspect, problemele medicale ale acestor bolnavi "iind extrem de complexe, apar#innd diverselor specialit#i medico-chirurgicale, neurochirurgicale, neurologice, urologice, "izio-Dine-toterapice, psihologice. 4c#iunea de recuperare "unc#ional presupune.deci o activitate de echip n care "iecare specialist trebuie s-$i aduc aportul pentru ndeplinirea celor dou mari obiective de ordin general( 1+ prevenirea complica#iilor de ordin general $i local( 2+ a5utarea bolnavului s dobndeasc maximum de independen# motorie prin men#inerea $i mbunt#irea mobilit#ii articulare, uitlizarea cu maxim randament a "or#ei de contrac#ie muscular existent, mbunt#irea echilibrului $i a coordonrii mi$crilor cu a5utorul celor mai adecvate mi5loace a5uttoare. %eoarece este recunoscut "aptul c traumatismele vertebro-medulare snt cauza cea mai "recvent de apari#ie a paraplegiei sau a tetraplegiei, considera#iile recuperatorii pe care le "acem snt raportate la aceast etiologie, cu men#iunea c omi#nd unele aspecte particulare altor etiologii )in"ec#ioas, vascular, degenerativ sau tumoral+, principiile reeducrii neuro-motorii snt identice. :n cazul unui traumatism vertebro-medular tratamentul neurochirurgical prercoce este de maxim importan# n ceea ce prive$te viitorul "unc#ional al bolnavului. Rolul neurochirurgical nu se limiteaz numai la primul stadiu de boal ci se extinde $i la stadiile urmtoare )3 luni pn la 2'3 ani+, prin interven#ii paleative ce se adreseaz sechelelor. %intre acestea, spasticitatea $i durerea snt cele mai "recvente $i cele mai greu in"luen#abile. 4proximativ > E din bolnavii care au su"erit un traumatism vertebro-medular acuz n timpul evolu#iei dureri severe, de di"erite cauze. %eoarece n situa#ia particular a acestor bolnavi evaluarea $i clasi"icarea durerilor este greu de e"ectuat

se pre"er di"eren#ierea durerii n raport cu momentul apari#iei( precoce )cteva sptmni de la accident+ sau tardiv )pe parcursul evolu#iei+. %urerea precoce apare, n mod surprinztor, la un numr mic de bolnavi, n zona vertebral traumatizat. <nele "racturi-luxa#ii nici nu snt nso#ite de durere. %iscon"ortul local este mai "recvent ntlnit n leziunile coloanei cervicale. ,auzele cele mai comune ale durerii le reprezint compresiunea rdcinii nervoase $i blocul total subarahnoidian intraspinal. !rezen#a acestui bloca5 se traduce prin dureri n ambele membre in"erioare, dureri cu caracter ascu#it, lancinant, constante $i cu exacerbri. .a durere se asociaz parestezia sub "orm de arsur. %urerea se exacerbeaz la extensia coloanei vertebrale precum $i la orice manevr care duce la cre$terea presiunii intrarahidiene. %ecompresiunea chirurgical este unica solu#ie terapeutic. %urerea datorat compresiunii uneia sau mai multor rdcini este $i ea destul de des ntlnit. ,ompresiunea rdcinii se datoreaz luxa#iei sau "racturii lamei posterioare, luxa#ia posterioar a unui "ragment de corp vertebral sau protruziei de "ragmente osoase n gaura de con5ugare. . %e asemenea poate "i datorat a"ectrii discului intervertebral care irit sau comprim rdcina. %urerea radicular, indi"erent de cauz, se recunoa$te dup urmtoarele caracteristici& - durerea urmre$te distribu#ia anatomic a uneia sau mai multor rdcini nervoase ( - paresteziile au aceea$i distribu#ie $i se ntlnesc mai ales la bolnavii cu sec#iune incomplet a mduvei spinrii ( - durerea este agravat de tuse, strnut, de"eca#ie ( - durerea se agraveaz adeseori noaptea cnd bolnavul se a"l n pozi#ie prelungit de extensie sau chiar hiperextensie a coloanei vertebrale ( - durerea are caracter ascu#it, lancinant. 8ratamentul este chirurgical $i const n decomprimarea rdcinii. %urerea tardiv este considerat durere ce se men#ine sau apare la trei sau mai multe luni de la momentul traumatismului. :n literatura de specialitate exist di"erite clasi"icri ale acestor dureri. -a5oritatea autorilor consider aceste dureri ale membrelor in"erioare ca "iind intermitente, ascu#ite, lancinante, cu caracter radicular. <neori pot mbrca aspecte de tip cauzalgic. %urerea tardiv cu caracter de arsur este suprimat de cele. mai multe ori n totalitate, prin simpatectomie. Molmes a postulat "aptul c durerea cu caracter de arsur persistent se datoreaz modi"icrilor din cordoanele antero-laterale ale mduvei spinrii. Cxperien#a a demonstrat c toate tipurile de durere descrise mai sus $i care snt prezente la trei luni sau mai tArziu de la traumatism se trateaz cel mai bine prin cordotomie bilateral a "asciculului spino-talamic, la nivel dorsal superior sau cervical. :n ceea ce prive$te spasticitatea, aceasta creeaz di"icult#i serioase n recuperarea motorie la marea ma5oritate a traumatiza#ilor vertebro-medulari. 8ratamentul neuro-chirurgical este rezervat cazurilor la care spasticitatea nu a putut "i in"luen#at medicamentos sau prin mi5loace "izical-Dinetice. ;e utilizeaz urmtoarele patru tipuri de procedee neuro-chirurgicale& 1+ neurotomie peri"eric )ex. sec#ionarea nervului obturator pentru eliberarea adductorilor+ ( 2+ bloca5 subarahnoidian cu solu#ie de "enol sau alcool( 3+ rizotomia-sec#iunea intraspinal a rdcinii posterioare( 4+ cordectomia spinal subtotal( sec#iune chirurgical a mduvei spinrii $i rdcinilor spinale sub 86 '81B. 8ratamentul ortopedic al traumatiza#ilor vertebro-medulari const din re"acerea stabilit#ii coloanei vertebrale prin osteosintez, tratarea "racturilor patologice, eliminarea osi"icrilor heterotopice, corectarea de"orma#iilor segmentare induse de contractur $i re"rac#ii musculo-tendinoase, interven#ii paleative cu scop de mbunt#ire "unc#ional. !roblemele urologice pe care le prezint bolnavii traumatiza#i vertebro-medular snt deosebit de importante dar din pcate greu de in"luen#at. )Recuperarea vezicii neurogene este un capitol special al programului complex de recuperare al paraplegicului ce necesit condi#ii de baz material $i personal cali"icat care s instituie ct mai precoce recuperarea urinar pe baza evalurii clinice a tipului de vezic neurogen. %e asemenea, se are permanent n vedere posibilitatea apari#iei unor complica#ii urinare ca & pielone"rita, calculoza, hidrone"roza, a"ec#iuni ale prostatei, uretrei etc. :n ceea ce prive$te recuperarea neuro-motorie, obiectivele snt urmtoarele & 1+ prevenirea escarelor ( 2+ men#inerea amplitudinilor normale de mi$care n articula#ii( 3+ men#inerea unui tonus muscular ct mai echilibrat $i cre$terea progresiv a "or#ei de contrac#ie voluntar ( 4+ prevenirea contracturilor $i re"rac#iilor musculo-tendinoase (

+ reeducare ct mai precoce a ortostatismului $i a activit#ilor de trans"er( =+ recuperarea mersului( >+ recuperarea activit#ilor gestuale necesare unei independen#e maxime n autoservire $i deplasare. -i5loacele ce stau la dispozi#ia recuperatorului snt cele cunoscute, $i prezentate n capitolele precedente ( Dinetoterapie, masa5, hidroterapie, electroterapie, terapie ocupa#ional, ortezare etc. !entru a preveni apari#ia escarelor se va schimba din dou n dou ore pozi#ia bolnavului, ziua i noaptea. ;e vor supraveghea atent regiunile predispuse la escare & sacrat, trohanterian, tuberozitatea ischiatic, genunchi, clcie, maleole externe. 4ceste regiuni vor "i splate cu ap $i spun, $terse cu prosop moale $i masate blnd pentru activarea circula#iei locale. !entru a men#ine "unc#ionale artic5ila#ile membrelor a"ectate se vor mobiliza n amplitudine complet de dou ori pe zi. .a bolnavii care au un grad de contrac#ie voluntar se va insista ca aceste mi$cri s "ie e"ectuate activ, chiar daca nu ating amplitudinea complet, Dinetoterapeutul "iind acela care va asista mi$carea pe ultimele grade de amplitudine. ;e va preveni cderea picioarelor n "lexie plantar prin conservarea unghiului drept al piciorului pe glezn "olosind "ie atela posterioar "ie scule#i cu nisip. Recuperarea "or#ei musculare se va ncepe ct mai precoce cu accent special pe musculatura-centurii scapulo-humerale, triceps $i marele dorsal. 4ce$tia snt mu$chii de care bolnavul are nevoie s se ridice n "otoliul rulant $i la mersul cu cr5e sau bastoane. !revenirea contracturii musculare $i a retrac#iilor musculo-tendinoase este un obiectiv "undamental. 9egli5area acestui aspect poate ntArzia recuperarea cu luni de zile. ;e va acorda o aten#ie deosebit articula#iilor $oldului $i genunchiului. Ferticalizarea bolnavului trebuie nceput de ndat ce starea general o permite. :n "elul acesta se va preveni hipotensiunea ortostatic $i se va ameliora echilibrul $i coordonarea motorie. ;e "olosesc planuri nclinate pe care bolnavul este prins cu chingi peste $olduri $i torace. .a nceput nclinarea planului trebuie s "ie mic 2B'3B de grade $i se va urmri "oarte atent apari#ia semnelor de insu"icien# circulatorie cerebral )paloare, ame#eli, tahicardie+. .a apari#ia acestor semne planul va "i adus la orizontal. Hradul de nclinare precum $i timpul de men#inere a pozi#iei nclinat se vor cre$te progresiv n a$a "el nct bolnavul s-$i restabileasc re"lexele vaso-motorii $i s "ie capabil s stea n pozi#ie vertical minimum o 5umtate de or pe zi. 4bramson a semnalat "aptul c ,ora de ortostatism pe zi reduce osteoporoza membrelor in"erioare $i previne "ormarea calculilor urinari, in"ec#ia genito-urinar. %e asemenea, snt "avorizate circula#ia $i nutri#ia tisular. %up terminarea complet a tratamentului medical $i chirurgical, programul de recuperare neurorootorie trebuie s se des"$oare pe o durat de 4'= ore zilnic. %in aceste ore, 2'3 vor "i a"ectate exerci#iilor de terapie prin mi$care cu viz general de readaptare la e"ort )diverse activit#i sportive adaptate posibilit#ilor bolnavilor+. 8ot acum se ncepe reeducarea mersului la bolnavii al cror traumatism a "ost sub nivel 81B )considerat ca zon limit ' mers cu cr5e ortezat $i dependen# de "otoliul rulant.7rtezele "olosite au drept scop blocarea n pozi#ie "unc#ional a articula#iilor $oldurilor, genunchilor $i a gleznelor. Lolnvii care au conservat controlul motor al "lexorilor $oldurilor $i extensorilor genunchilor )leziuni .3-.4+ pot "olosi "recvent orteze mai scurte )sub genunchi+. Recuperarea activit#ii gestuale $i a autoservirii este un obiectiv urmrit n permanen# $i lucrat metodic n toate stadiile de recuperare, cu accent deosebit n stadiile "inale cnd se consider c celelalte obiective au "ost ndeplinite. ;e vor "olosi de cte ori este nevoie mi5loace a5uttoare adecvate necesare asistrii sau suplerii "unc#iilor ce se doresc a "i recuperate. Repro"esionalizarea $i reinser#ia social snt aspectele "inale ale recuperrii bolnavului paraplegic. Cle vin s ncununeze activitatea echipei de recuperare $i dau sens e"orturilor depuse. Rolul medicinii "izice $i al Dinetoterapiei, n special, nu se limiteaz la recuperarea neuromotorie n cele cteva sindroame $i a"ec#iuni pe care le-am prezentat. 4m considerat util precizarea atitudinii specialistului balneo-"izioterapeut n cele mai "recvente dezordini neuro-motorii ce se prezint pentru tratament sau recuperare n sec#iile clinice, policlinicii sau sanatoriile balneare. 4specte particulare de recuperare neuromotorie snt legate de "iecare categorie mare de a"ec#iuni neurologice. Cste obliga#ia recuperatorului s adapteze toate cuno$tin#ele de specialitate n vederea ob#inerii maximului de independen# "unc#ional pentru bolnavii neurologici, cunoscAnd "oarte bine etiologia bolii, posibilit#ile evolutive $i mecanismele "iziopatologice ce pot "i interceptate prin mi5loacele speci"ice medicinii "izice dar $i medicamentos, chirurgicalortopedic. <n alt aspect, care poate "i considerat ca un minus al ,aietului documentar este legat de absen#a oricror date re"eritoare la celelalte modalit#i terapeutico-recuperatorii indispensabile abordrii complexe a bolnavului neurologic & tratamentul tulburrilor de comunicare, al tulburrilor psihice $i comportamentale, reeducarea

s"incterian, tratamentul unor a"ec#iuni asociate, problemele speciale geriatrice etc. 4ceste lipsuri se 5usti"ic prin natura lucrrii prezentate care nu se dore$te a "i o monogra"ie ci un simplu ndrumar pentru cazurile cele mai obi$nuite, pe de o parte, $i prin lipsa de experien# a autorului n problemele mai sus amintite, pe de alt parte. ;ugestiile $i observa#iile din partea cititorilor snt a$teptate cu viu interes, n special acelea care rezult din experien# proprie $i prin natura lor pot "i generalizate "r mari investi#ii, n toate serviciile care trateaz bolnavi neurologici. BIBLIOGRSFIE +++++++ ,i -i-lul (a.-ii n$a&a.a- &- %in$