CAPITOLUL I ISTORICUL BOLII Astazi, se poate afirma c termenul de gonartroz nu mai are nevoie de o extindere a definiiei sale.

Localizat la nivelul genunchiului, aceast afeciune implic anumite caracteristici, din urmtoarele puncte de vedere: - etiologic ruperea echilibrului,de cauza primordial mecanic, ntre presiunea unitar !i calitatea cartila"ului articular# - anatomic uzura progresiv a cartila"ului, p$n la dispariia sa n zonele eforturilor unitare de compresiune maxim, cu reacii de eburnare osoas subiacent !i osteofitoz marginal n "urul zonei lezate# - clinic evoluie alergic, cronic uneori cu ipoten funcional marcat# - radiologic: pensarea spaiului articular, osteofitoza, condensarea osoas !i uneori discret de calcifiere# - biologic negativitatea testelor caracteristice reaciilor inflamatorii. Aciune frecvent n serviciile de reumatologie, gonartroza ncepe s fie astzi, graie noilor posibiliti terapeutice chirurgicale, nt$lnit din ce n ce mai des !i n cele de ortopedie. %ndividualizarea nosologic a gonartrozei a existat nc de pe vremea lui &'pocrat, care a inclus afeciunile articulare cornice ntr-o singur grup, cuprinz$nd ceea ce numim astzi guta, poliartrita reumatoid ,artroza. (in acest cadru larg, )'denham*+,-./ desprinde guta, Landre- 0eauvais*+-11/ poliartrita reumatoid, iar 2on &unter*+341/ separa artroza, individualiz$nd artrita uscat a soldului, care va deveni mai t$rziu entitatea denumit coxartroz, descriind leziunile artrotice ale genunchiului, constatate pe piesele de necropsie ale unei femei btr$ne, la )pitalul )aint-5eorges din Londra. 6 serie de autori, ca Lee7elzn, 8ecil !i Archer, 5lover, )toc9men, :abille, ;aviot, descriu gonartroza sub diverse denumiri, enun$nd

diferite ipoteze etiopatologice < toate diri"ate spre menopauz, insuficiena estrogenic sau adipozitate, ea ns!i fiind de origine hormonal. )tatisticile fcute de &eine*+=>,/, ;ar9er, :zeres !i %r7in*+=.?/, 0ennet arat frecvena mare a leziunilor cartilaginoase, accentuarea lor odat cu naintarea n v$rst, localizarea predilect la nivelul unde se fac cele mai multe mi!cri !i unde suprafeele articulare suport cele mai mari presiuni, ndeosebi pe faa median a rotulei !i pe trochleea femural. 5onartropza este considerat ca fiind o mbtr$nirea a cartilagiului articular, agravat de traumatisme !i de ncrcarea static. ;ornind de la lucrrile lui ;au7els *+=.1, +=.4, +=?=/ asupra soldului !i a tratamentului coxartrozelor, lucrrile ultimilor +1 ani s-au orientat asupra studierii biomecanicii genunchiului, a cauzelor gonartrozelor. 6steotomia de corecie < singurul tratamentul etiologic al gonartrozelor < a constituit preocuparea a numero!i autori, care i-au precizat indicaiile, tehnica, comunic$nd rezultatele obinute. 8a o preocupare a osteotomiei, au fost precizate !i indicaiile tratamentului medicamentos al recuperrii funcionale ale balneofizioterapiei !i celelalte intervenii chirurgicale*fora", devidare articular, sinovectomiei, paletectomie, artrodeza, etc/, n funcie de stadiul evoluat al bolii. @ltimii ani sunt caracterizai prin atenia deosebit ce s-a acordat posibilitilor de reconstrucie a articulaiei genunchiului cu a"utorul protezei totale. 8onfecionat n +=?3 de fraii Aobert !i 2ean 2udet !i aplicat la o bolnav cu anchiloz la genunchi, proteza total a cunoscut, n ultimul timp, multiple perfecionri !i modificri. Astzi avem la dispoziie un buget arsenal terapeutic medical !i chirurgical, care ne ofer posibilitatea s fim cu mult mai activi !i eficieni n tratamentul gonartrozei.

>

CAPITOLUL II A. ANATOMIA GENUNGHIULUI Aeprezent$nd cea mai mare articulaie a corpului, genunchiul are o structur complicat, ca urmare a unei fiziologii complexe, ale crei mecanisme fine nu sunt cunoscute nc n totalitate. A!ezat la mi"locul levierului membrului inferior, el controleaz distana corpului fa de sol. (in punct de vedere mecanic, genunchiul trebuie s fac fa la dou imperative contradictorii: - o mare stabilitate n extensie, poziie n care genunchiul lucreaz predominant prin compresie, sub aciunea greutii corpului# - o mare mobilitate, care de la un anumit grad de flexie, s asigure cursa !i orientarea necesar piciorului pentru a se adapta la neregularitile terenului. (in punct de vedere anatomo-funcional, genunchiului i se pot distinge ? tipuri de structuri: portante, de fixare, de alunecare, care particip la mi!crile active ale genunchiului. 1.Structurile portante < reprezentate de extremitile osoase ale femurului, tibiei !i rotulei. Bxtremitatea inferioar a femurului prezint o trochlee *facies patellaris/ ce se desparte n doi condili divergeni * cond'lus lateralis !imedialis/ care se spri"in pe dou platouri tibiale *facies articularis superior/. Anterior trochleei i corespunde suprafaa articular posterioar a rotulei. 8ondilul femural medial este mai divergent, mai lung * msoar +1mm, deci cu >mm mai mult dec$t cel lateral/ !i coboar mai "os *>3mm/ dec$t cel lateral, astfel nc$t femurul a!ezat cu cei doi condili pe un plan orizontal, va lua o direcie oblic n sus !i n afar. (in profil, forma condililor realizeaz o volut < raz de curbur cresc$nd dinapoi < nainte de la +3 la .- mm pentru cel medial !i de la +> la ,1 mm pentru cel lateral. (e la aceste valori maxime, raza de curbur cresc$nd dinapoi < nainte de la +3 la .- mm pentru cel medial !i de la +> la ,1 mm pentru cel lateral. Cn totalitate fiecare condil este alctuit din dou spirale <

anterioare !i posterioarte < alipite, care au centrii de curbur dispu!i dup alte dou spirale. )piralele anterioare corespund trochleei !i fac parte din articulaia femuro-patelar. 8orespunztor condililor femurali, tibia reprezint dou caviti genoide: cea medial, mai ad$nc cu >,4-. mm, dec$t cea lateral, este concav n sus, av$nd o raz de corbur de 31 mm. (in cauza decala"ului dintre cele dou glene tibiale, fiecare dintre ele prime!te transmisia forelor de presiune pe un plan orizontal, dar la niveluri diferite. )uprafaa articular rotulian prezint dou cre!te orizontale care o mpart n trei suprafee orizontale ce iau contact cu femurul n mod succesiv, n cursul mi!crile de flexie < extensie. )tructura extremitilor osoase marcheaz, prin sistemul lor trabecular traiectoria tensiunilor principale la care sunt supuse. Bpifiza femural distal are dou sisteme trabeculare: unul pleac de la corticala medial !i se pierde, in parte n condilul omonim *sistem supus tensiunilor de compresiune/ !i n parte, n condilul contralateral *pe traiectoria tensiunilor de traciune/# al doilea porne!te de la cortical lateral !i realizeaz o dispoziie simetric. Draveele dispuse pe traiectoria tensiunilor de traciune se ncruci!eaz spre diafaza femural. @n sistem de travee orizontale une!te cei doi condili. )tructura epifizei tibiale superioare este asemntoare. Dravee orizontale unesc cele dou caviti glenoide. )istemele trabeculare ale epifizei superioare tibiale reprezint o continuare a celor din epifiza femural inferioar. )uprafeele articulare sunt acoperite cu un strat de cartila" hialin de >,4-. mm pe femur, de .-? mm pe rotul, care str$ng ,-3 mm n centrul glenelor tibiale. Eibrele colagene ale cartila"ului sunt !i ele dispuse pe traiectoriile tensiunilor principale. ;entru rotula fibrele sunt orientate n "os# pe trochlee ele urmeaz direcia acesteia !i se deprteaz spre exterior pe condilii femurali. Cn cartila"ul platourilor tibiale, fibrele superficiale sunt dispuse radiar , plec$nd n regiunea soinelor. Cn cartila" exist elemente care rezist la presiune < celulele cartilaginoase < !i altele care rezist la traciune < fibrele substanei fundamentale.

Aazele de curbur ale condililor !i glenelor nu sunt egale, exist$nd o discordant a suprafeelor articulare. Aestabilirea concordanei se datoreaz celor dou meniscuri, care se a!eaz ca o pan n unghiul diedru al sinusului condilo-genoidian. Fefiind strict cartilaginoase, meniscurile posed o elasticitate !i o deformabilitate mai mare dec$t ale cartila"ului de ncrustare. )uprafaa articular total a genunghiului este considerat ca fiind n medie de .1 cmp. 2.Structurile e !i"are < au rolul de a menine n contact extremitile osoase, permi$nd mi!crile fr pierderea raporturilor reciproce dintre suprafeele articulare. Ble sunt reprezentate de o capsul foarte rezistent, put$nd suporta traciuni de peste .11 9g, care alturi de ligamente, asigur stabilitatea genunchiului. 8$nd genunchiul este n extensie complet, capsula se afl n tensiune# c$nd se ncepe flexia, ea se ntinde n partea anterioar, dar se relaxeaz posterior realiz$nd !i o stabilitate a mi!crilor de rotaie a gambei. a/ 8apsula este prevzutcu ligamente de ntrire. Ligamentul anterior al genunchiului este format din tendonul rotulian. Ligamentul posterior < ligamentul Ginslo7 < este constituit din dou pri laterale < calote condiliene < !i o parte median, format din numeroase fibre < ligamentul popliten arcuat, ligamentul popliten oblic. Acest ligament posterior reprezenta punctul de rezisten al extensiei. b/ Ligamentele ncruci!ate, situate n partea central a articulaiei sunt dou structuri robuste, complexe, constituite din fibre rsucite n axul lor. Ligamentul antero-extern porne!te oblic n sus !i n afar, de la suprafaa tibial prespinal pentru a se insera pe o suprafa vertical de pe faa intern a condilului lateral. Ligamentul postero-intern pleac de pe suprafaa tibial retrospinal, merge n sus !i nainte, pentru a se insera pe suprafaa orizontal de pe faa extern a condilului femural medial. Aaportul dintre lungimile ligamentelor ncruci!ate este constant. (in punct de vedere histologic, ligamentele sunt formate dintr-un esut con"unctiv bogat n fibre colagene, orientate fiziologic !i

conin$nd fibrocite. Acest esut con"unctiv este puin elastic, slab vascularizat dar bogat enervat. #.Structurile e alunecare < nlesnesc mi!carea extremitilor osoase, reprezentate de meniscuri, de mas gelatinoas &offa, de bursele seroase extraarticulare !i de membrana sinovial, care acioneaz !i indirect, prin producerea lubrifiantului lichid sinovial. :eniscurile au forma unei semilune, ale cror extremiti, corn anterior !i posterior, sunt inserate pe platourile tibiale n regiunea spinelor. :eniscul lateral n form de 6 este mai gros !i mai larg dec$t cel medial, n form de 8. :eniscurile prezint o serie de conexiuni cu elemente vecine, neimportante din punct de vedere funcional: - cu faa intern a capsulei, de care ader# - cu platou tibial, prin inseriile sale# - coarnele anterioare ale celor dou meniscuri sunt reunit de ligamentul transvers anterior sau ligamentul "ugal# - aripioarele menisco-rotuliene ;anzat leag marginea lateral a fiecrui menisc de marginea corespunztoare a rotulei# - ligamentele femoro-menisal !i menisco-tibial din stratul profund al ligamentului colateral-intern fixeaz meniscul intern al extremitilor osoase# - mu!chiul popliten trimite, de la nivelul poriunii sale tendioase, o expansiune fibroas la marginea posterioar a menisculi extern# - fibre din ligamentul ncruci!at postero-intern se insereaz pe cornul posterior al meniscului extern, form$nd un ligament femuro-meniscal. b/ )inoviala genunchiului < nlesne!te alunecarea prin inseria lichidului sinovial. Bste alctuit dintr-un esut con"unctivo-vascular care este acoperit spre cavitatea articular de un strat celular. ;rezint un important fund de sac subcvadricipital !i alte mici recesuri !i tapeaz corpul adipos &offa. 8orpul adipos &offa este un element pasiv care umple spaiul dintre tibie !i ligamentul rotulian, favoriz$nd alunecarea mai u!oar a acestuia !i mpiedic$nd contactul direct cu scheletul.

$.Structurile care particip% la &i'c%rile acti(e ale )enunc*iului+ organele lor de mi!care sunt mu!chii !i tendoanele. Aceste structuri pot fi grupate astfel:

flexori -principali -accesori

- bicepsul# -semimembranosul# -semitendinosul# -gemeni# -popliteul# -plantarul subire# -croitorul# -dreptul intern, activ pe genunchiul aflat n

u!oar extensie# extensori-principali-cvadriceps# -accesorii- tensorul fasciei lat, c$nd genunchiul are de"a un grad de extensie# rotatori externi - bicepsul# - tensorul fasciei lat, c$nd genunchiul este extins# - cvadricepsul, prin vastul lateral# rotatori interni - semimembranosul# - popliteu# - mu!chii labei de g$sc *semitendinosul, croitorul,dreptul intern/

B.BIOMECANICA GENUNCHIULUI 1.Mi'carea e !le"ie,e"ten-ie se face n "urul unui ax care se deplaseaz n sus !i napoi n flexie, !i n sens invers n extensie.

;ornind de la o extensie de +-1 grade, flexia activ a"unge la o amplitudine de +>1-+?1 grade, iar cea pasiv +,1 grade. )-a demonstrat c mi!carea de flexie-extensie are o component de rulare !i o alt de alunecare, la care se asociaz o rotaie automat *mi!care de !urub/, care se datore!te: - lungimii mai mari a condilului femural medial# - concavitii glenei tibiale mediale fa de convexitatea glenei laterale, care permite o alunecare mai mare spre posterior a condilului femural lateral# - orientarii ligamentelor colaterale, oblicitatea celui lateral permi$nd o mai mare mobilitate condilului femural lateral# - tensiunii ligamentului ncruci!at antero-extern la sf$r!itul extensiei# rotaia extern a tibiei l relaxeaz oferind posibilitatea unui grad de extensie n plus. Cn afara rotaiei automate exist !i o rotaie axial, posibil numai n flexie. Aotaia extern se nsoe!te de o nclinaie n varus a tibiei, iar rotaia intern de o nclinare n valgus. 2..i/iolo)ia &eni-curilor0 s-au enumerat cinci funcii importante ale meniscurilor: a/ completeaz spaiul mort dintre tibie !i femur# b/ centreaz femurul pe tibie n cursul mi!crilor# c/ particip la lubrifierea suprafeelor articulare# d/ "oac rol de amortizor al !ocului ntre extremitile osoase# e/ transform frecarea accentuat ce ar trebui s se produc ntre suprafeele articulare care alunec n sens invers , ntr-o frecare simpl n fiecare din cele dou compartimente articulare * femura <meniscal !i menisco-tibial/. #.Articula1ia !e&uro,potelar%. Aotula este ata!at de tibie prin puternicul ligament rotulian !i alunec pe suprafaa trochleei femurale. ;ornit din poziia de superextensie, de deasupra suprafeei articulare, ea intr n contact cu femurul n trimea ei inferioar la nceputul flexiei, prin trimea medie ntre .1-,1 grade !i pe suprafaa articular superioar de la ,1 grade. Hom enumera !ase funcii ale rotulei: a/ ntre!te fora cvadricepsului#

b/ prin prezena carti"ului articular, rotula diminueaz frecarea de tendonul cvadricipital !i nlesne!te alunecarea sa# c/ regleaz tensiunea capsular a genunchiului# d/ rotula prote"eaz ca un scut cartila"ul trocleei# e/ participarea la estetica genunchiului. $.Lu2ri!ierea articula1iei )enunc*iului este realizat prin lichidul sinovial. Acesta este n cantitate +-> ml pe ntreaga suprafa a articulaiei genunchiului. 8onstituit dintr-un dializat de plasm sanguin, el este n mod normal clar, galben-pal !i v$scos. 8a proprieti enumerm: v$scozitate, elasticitatea, afmitatea deosebit a lichidului sinovial fa de suprafeele cartilaginoase, buna conductibilitate termic < ceea ce permite transferul rapid al cldurii n afara suprafeelor de alunecare. C.ETIOPATOGENIE Artroza este rezultatul unui dezechilibru funcional ntre rezistena structurilor articulare !i eforturile unitare de presiune exercitate asupra lor. Astzi , ea nu mai este considerat ca o maladie degenerativ , ci ca o ncercare de adaptare a structurilor articulare la condiii mecanice anormale. @nul din factorii incriminai este scderea rezistenei mecanice a cartila"ului , aprut n cadrul mai larg al unor tulburri neurohormonale sau metabolice. 6 contribuie n producerea artrozei pare s aib staza n circulaie de ntoarcere,care ar avea rsunet asupra nutriiei cartila"ului. :enopauza nu poate fi considerat o cauz determinant a atingerii articulare, ci doar una favorizat ce acioneaz prin factorii complec!i < hormonali *obezitate, ateroscleroz/, vasculari !i nervo!i. Ii ali factori glandulari au fost ncriminai n etiopatogenia gonartrozei, mai mult pe baza unor date experimentale, deci a unor realiti clinice.

Aolul ereditrii n determinarea calitii cartila"ului articular < !i n consecin n determinarea artrozei < ar putea fi important, fr s existe p$n n prezent dovezi sigure n aceast privin. 3.NO4IUNI 3E ANATOMIE PATOLOGIC5 Foiunea de preartroz are o deosebit valoare practic pentru profilaxia gonartrozei , combaterea dezechilibrului funcional , prin cori"area defectului anatomic pe care-l determin * osteotomii de corecie n genu-valgum sau varum, operaii de stabilizare a rotulei n dezaxrile sale/ , este capabil s ntrerup cercul vicios al dezvoltrii gonartrozei !i s previn apariia ei. )upra ncrcarea funcional permanent cronic , am putea spune a unui compartiment articular , cre!terea persistent !i de lung durat a presiunilor ce se exercit pe cartila"ul articular normal, vor nvinge rezistena normal a lui !i vor duce la apariia primelor leziuni iniial biochimice, apoi anatomice. Cn gonartrozele considerate primitive , care debuteaz cel mai frecvent la articulaia femuro-patelar , se admite n general existena unei rezistene sczute a cartila"ului articular. Dulburrile mecanice articulare , cu repartiia anormal a eforturilor unitare de presiune , constituie cauza esenial artrozei genunchiului. Leziunea cartilaginoas este leziunea anatomo-patologic iniial !i fundamental a gonartrozei. Apariia ei marcheaz dep!irea graniei dintre stadiul preartrozic al tulburrilor de dinamic articular !i stadiul artrozic de apariie urmat de evoluia leziunilor anatomo-patologice ale cartila"ului. Eenomenele artrozice de la nivelul genunchiului le putem individualiza n trei stadii evolutive * pe care le vom dezvolta la capitolul )imptomatologia gonartrozei/. E. SIMPTOMATOLOGIA GONARTRO6EI

+1

(ebutul clinic al gonartrozei este de obicei insinuos, manifestat prin dureri ce se accentueaz progresiv , a"ung$nd n decurs de ani s devin permanente sau invalidante. (oar n ?J din cazuri debutul este brutal , printr-o hidartroz sau un bloca". Bvoluia ulterioar a acestor gonartroze cu debut atipic nu de deosebe!te de progresiunea obi!nuit a bolii. )imptomatologia clinic este dominat de prezena durerii pe care bolnavii o localizeaz n regiunea intern a genunchiului , n spaiul popliteu sau subrotulian# ea poate iradia la coaps sau la spri"inul uniped , la uractul !i mai ales la cobor$tul scrilor. (urerile survin !i la primii pa!i ce urmeaz unei perioade de imobilizare * dimineaa sau dup o lung !edere pe scaun/, pentru a disprea odat cu nclzirea articulaiei !i a reaprea dac efortul se prelunge!te.(up ani de zile de evoluie , durerile apar la eforturi din ce n ce mai mci !i limiteaz perimetrul de mers al bolnavului. (urerile nocturne sunt rare , de scurt durat, fiind legate de schimbri de poziie. Bvoluia gonartrozei este nsoit permanent pe plan clinic de persistena !i agravarea durerii , care este cu at$t mai intens cu c$t modificrile artrozice sunt mai importante. %neravaia genunchiului este asigurat prin trei surse principale: - nervul crural care trimite dou ramuri pentru prile laterale ale articulaiei# una din nervul vastului intern !i alta din cel al vastului extern # - nervul opturator care din ramura sa anterioar trimite un mic filet care trece prin inelul celui de-al treilea aductor !i se rsp$nde!te n ligamentul posterior al articulaiei# - nervul sciatic prin sciaticul popliteu intern * care ofer trei ramuri , una care nsoe!te articulaia mi"locie !i dou care merg cu arterele interne superioare !i inferioare/ !i prin sciaticul popliteu extern * care trimite de asemenea . ramuri care nsoesc artera recurent tibial anterioar !i > artere : articulare extern superioar !i inferioar: ramurile terminale ptrund n capsul , ligamente, periost/. Alturi de durere , bolnavul acuz o senzaie de instabilitate , de nesiguran c$nd se spri"in pe membrul cu genunchiu afectat.

++

%nstabilitatea se datore!te unei inhibiii reflexe provocate fie de o durere accentuat < cauzat de interpoziia sinovial sau cartilaginoas sau de distensia unui ligament , prin exgerarea unei moiliti laterale anormale < fie de frecarea accentuat dintre dou suprafee articulare cu cartila" denudat , ceea ce determin un frena" brusc al mi!crii. 8oncomitent bolnavul acuz o "en dureroas !i greutate de mobilizare a articulaiei dup anumite poziii prelungite sub forma unor pseudobloca"e ca !i tumefacii bru!te ale genunchiului dup efort, cu dispariia acestora prin repaus. ;e msura evoluiei clinice , bolnavul remarc tumefierea permanent a genunchiului , deviaia lui mai frecvent in varus sau accentuarea dezaxrii preexistente. ;rogresiv , pe msura degradrii !i accenturii incongruenei articulare, bolnavul sesizeaz c mi!crile se limiteaz , n special n ceea ce prive!te extensia , instal$ndu-se un genu flexum. Bxamenul clinic arat n perioada de stare , una dintre articulaii sau am$ndou mrite de volum , n gonartroza primitiv. Aceast tumefacie se poate datora: - hipertrofiei esutului adipos periarticular , care proemin n "urul rotulei# - ngro!erii esuturilor capsulo-siniviale# - hipertrofiei epifizelor, mai evident prin hipotrofia musculaturii coapsei. Bxamenul clinic va cuta sediul durerii provocate. (urerea este localizat cel mai frecvent n concavitatea unei deviaii axiale !i poate fi provocat prim mobilizarea genunchiului. ;utem de!tepta senzaii dureroase prin presiune la nivelul platoului tibial intern sau n spaiul popliteu, unde uneori poate fi prezent un chist sinovial- chistul 0a9er.Aceste chisturi "oac un rol agravant n evoluia gonartrozelor. (urerea la nivelul articulaiei femuro-patelare poate fi provocat prin palparea feelor cartilaginoase ale rotulei , prin presiunea pe marginea ei superioar, genunchiul fiind n extensie , cu percuia feei cutanate a patelei sau prin extensia contrariat a cvadricepsului. Cn excepionale cazuri de artroz fabelo-femural , sindromul dureros este localizat n lo"a posterioar !i extern a genunchiului.

+>

)tudiul mobilitii genunchiului pune n eviden existena fragmentelor articulare , care pot fi simite prin palparea articulaiei acoperite cu toat palma pe faa sa anterioar , n timp ce bolnavul face mi!cri de flexie-extensie ale genunchiului sau pot fi auzite cu a"utorul stetoscopului. Bxamenul pacientului n decubit !i n ortostatism va consemna existena unei deviaii axiale. :ersul la nceput doar dureros , dup o distan mai mare devine din ce n ce mai limitat din cauza durerilor !i se nsoe!te de !chioptare. ;asul va fi scurt ca amplitudine !i durat. Bxamenele de laborator sunt de obicei normale, H)&-ul este normal sau discret !i nespecific ridicat# hemograma normal , toate testele ce pun n eviden un proces inflamator negativ. @neori se poate gsi o colesterolmie !i uricemie ridicate , fr s aib o importan diagnostic. Cn revrsatele inflamatorii p&-ul vireaz spre acidoz iar activitatea enzimatic n special cea aldolazic, este mai crescut. Bxamenul radiologic are o importan deosebit.Aadiografiile standard ale genunchiului < fa !i profil- de preferin pe filme lungi * +4K?1/ !i centrate pe genunchi , arat gradul modificrilor artrozice, localizarea lor !i ofer o prim imagine asupra unei eventuale dezaxri existente n planul frontal sau sagital. Aadiografiile axiale ale rotulei permit un studiu mai amnunit al sectorului femuro-patelar, evideniind eventualele lui anomalii * displazii rotuliene , luxaii !i subluxaii recidivante, etc/ !i stabilind importana modificrilor artrozice. Aadiografiile n poziii forate de valgum sau varum dau indicaii asupra tipului de laxitate lateral asociat * displazii rotuliene , luxaii !i subluxaii recidivante , etc/ !i stabilind importana modificrilor artrozice. Aadiografiile n poziii forate de valgum sau varum dau indicaii asupra tipului de laxitate lateral asociat * distrugerea ligamentului omolateral sau a celui contalateral/. Arterografia este o unitate mai restr$ns n diagnosticul gonartrozei. Ba se face respect$nd toate condiiile de asepsie ale unei intervenii intraarteriale !i dup ce s-a testat sensibilitatea la iod a pacientului. )ub

+.

anestezie local se puncioneaz articulaia genunchiului pe cale lateral. (ac exist o hidartoz se evacueaz. )e introduce substana de contrast * 41 cmc aer ori alt gaz sau +1 cmc dintr-o substan iodat radioopac , sau ambele/. )e fac c$teva mi!cri de flexie-extensie , dup care se execut radiografii seriate , n diverse grade de rotaie a genunchiului. Cn arterografia cu dublu contrast aerul !i substana radioopac se rsp$ndesc la suprafaa cartila"ului articular , a meniscurilor !i a ntregii articulaii desen$nd contururile acestora. 8avitatea articular este bine evideniat pe toat ntinderea ei , ligamentele ncruci!ate apar at$t pe radiografia de profil c$t !i n icidena pentru scobitura intercondilian, iar meniscurile se evidenoaz sub forma unei imagini cuneiforme, a cror lungime difer n funcie de incidena !i de gradul de rotaie a genunchiului. Cn arteriografia cu dublu contrast aerul !i substana radioopac se rsp$ndesc la suprafaa cartila"ului articular a meniscurilor !i a ntregii articulaii desen$nd contururile acestora. 8avitatea articular este bine evideniat pe toat ntinderea ei , ligamentele ncruci!ate apar t$t pe radiografia de profil , c$t !i n incidena pentru scobitura intercondilian , iar meniscurile se evideniaz sub forma unei imagini cuneiforme, a cror lungime difer n funcie de incidena !i de gradul de rotaie a genunchiului. Aadiografia ntregului membru inferior n ortostatism este indispensabil studiului deviaiilor axiale n plan frontal, care preced sau nsoesc frecvent gonartroza. Ba se poate executa cu o caset special cu dimensiuni >?K=1, n care ste inclus un film de >?K=1 sau . filme >?K.1. Dubul este plasat la . m distan !i centrat pe genunchi , casetei adaptat la un stativ i se adaug la nivelul corespunztor solului !i coapsei , un dispozitiv n forma de pan cu rol de ecran degresiv. Elebografia intraosoas reprezint ultima investigaie radiografic posibil. Ba nu aduce un plus de elemente n spri"inul diagnosticului de gonartroz, ci doar vizualizeaz un aspect al tulburrilor fiziopatologice existente < staza venoas. Cn gonartroz se constat o mrire a calibrului !i sinuozitii venelor loco-regionale profunde !i superficial !i a ramurilor lor anastomotice. Cn plus exist un reflex important al

+?

substanei de contrast n sinusurile venoase intramedulare din treimea superioar !i medie a tibiei !i o persisten prelungit a ei * peste 4.+1 minute/. Alte investigaii paraclinice: artroscopia * care poate evidenia leziunile cartilaginoase caracteristice , sediul !i ntinderea lor, starea meniscurilor !i a ligamentelor ncruci!ate prezena corpilor liberi intraarticulari sau a zonelor de osteonecroz/, termometrica cutanat * indic o cre!tere a temperaturii locale , mai evident n perioadele de revrsat articular/, scintigrafia * pune n eviden o fixare mai accentuat a substanei radioactive la nivelul leziunilor artrozice , comparativ cu partea sntoas , datorit hiperemiei caracteristice/. Bvoluia gonartrozei este ondulat n perioada iniial cu remisiuni !i exacerbri date de fenomenele inflamatorii acute supraadugate , cauzate de oboseal sau de traumatism. Lent , dar progresiv evoluia se face spre degradarea tot mai pronunat a articulaiei , ceea ce determin pn la urm accentuarea !i permanentizarea durerilor , instalarea redorii , a laxitoo articulare !i a dezaxrilor care duce la infirmitate. (in punct de vedere fiziopatologic n evoluia gonartrozei putem distinge !i schematiza trei stadii: STA3IUL I < este acela al gonartozei ntr-un singur compartiment articular.Bste stadiul artrozei femuro-patelare predominant interne , n gonartroze primitive sau predominant extern n cele secundare displaziilor !i subluxaiilor rotuliene al artozei femuro-tibiale interne sau externe secundare unei deviaii n plan frontal. Bste stadiul debutului clinic dureros !i al progresiunii prin puseuri evolutive inflamatorii ntretiate de perioade de acalmie.5enunchiul este tumefiat !i dureros. STA3IUL II < este acela al artrozei generalizate la ntreaga articulaie. )imtomatologia clinic este mai accentuat , durerile mai vii !i mai persistente survin la un interval de timp mai scurt !i la eforturi mai mici !i difuzeaz n ntreaga articulaie. 5enunchiul rm$ne tumefiat permanent. Amplitudinile maxime ale mi!crilor sunt dureroase , uneori se schieaz un genu flexum.

+4

STA3IUL III < este cel al gonartrozei complicate, invaliditate. (urerile survin la cea mai mic mi!care, limit$nd considerabil posibilitile funcionale ale bolnavului. 5enunchiul este tumefiat !i dezaxat. 5enu-flexum este frecvent. .. TRATAMENT ME3ICAL Dratamentul gonartrozei !i propune dou scopuri : +. s reduc durerea !i "ena funcional , caracteristice gonartrozei menifestate printr-un tratament simptomatic# >. s mpiedice !i s opreasc evoluia leziunilor biochimice !i histologice , care constituie cauza apariiei gonartrozei , printr-un tratament etiopatogenic. ;osibilitile tratamentului medicamentos al gonartrozei: Activitatea antalgic antiinflamatorie sau decontracturant a anumitor preparate "ustific utilizarea lor n tratamentul simtomatic al gonartrozei. +. Antalgicele !i antiinflamatoriile: a/ salicilaii !i n special Aspirina !i-au dovedit eficacitatea n combaterea durerilor !i fenomenelor inflamatorii articulare. Bfectul lor favorabil se datore!te: - aciunii antalgice care a fost pus iniial pe seama unei inhibiii a sensibilitii talamusului. Astzi se admite c aciunea este mai degrab secundar efectului antiinflamator av$nd un efect atalgic de tip periferic !i nu central. Cn urma experimentelor s-au distins dou tipuri de analgetice: o periferice < n grupul crora intr !i acidul acetisalicilic# o centrale. - aciunea inflamatorie se datore!te fie inhibrii hialuronidazei !i a fibrinolizinei , fie funciei hipofizo-suprarenale. Administrarea aspirinei de!i ridic mai puin salicilemia comparativ cu aceea a salicilatului de sodium realizeaz o concentraie de durat mai lung , datorit faptului c =1J din produsul administrat sufer un proces de difuziune celular, eliber$nd apoi treptat salicilatul prin hidroliz. Aspirina acioneaz deci ca un salicilat retard. ;entru a fi

+,

eficace trebuie s se ating o doz medie de . gK zi , doz ce poate fi meninut fr riscuri n absena fenomenelor de intoleran. b/ derivaii pirazolici- Antipirina, amidoprina * ;iramidonul/ introdu!i n terapeutic pentru efectele lor antipiretice !i antalgice. Administrat pe cale digestive , Amidoprina se absoarbe rapid !i complet n tractul digestiv, concentraia maxim plastic fiind n dou ore. )e metabolizeaz rapid ns, dispr$nd din plasm n proporie de +1-.1 J pe or. )ediul transformrii chimice este ficatul, fiind apoi eliminat prin urin. Fu poate fi utilizat dec$t n cure scurte !i cu doze de 1,.1 gKpriza, a"ung$nd la >-. gKzi, astfel n doze mai mari exist$nd riscul agranurocitozei. c/ ;rodusul antiinflamatorii se sintetizeaz :-Eenilbutazon absorbit n ntregime n mucoasa intestinal, ea a"unge la o concentraie sanguin maxim n dou ore. Bste lent descompus !i eliminat, la >? de ore persist$nd nc 3?J din doza ingerat. Bliminarea complet se face n 3-+1 zile. Aciunea favorabil n gonartroz se datore!te efectului antiinflamator, care se realizeaz prin regularizarea schimburilor capilare, celulare !i scderea permeabilitii barierelor de difuziuni, cu mic!orarea diapadezei !i a maginaiei leucocitare. Dratamentul de atac se face n general cu doze de ?11-,11 mg. maxim -11 mg timp de >-. zile, !i se continu apoi cu doze de ntreinere de >11-?11 mgKzi. (urata tratamentului este valabil n funcie de forma artrozei !i de efectul obinut !i se poate extinde la +1-+? .1-?1 zile. Dratamentul cu Eenilbutazon este indicat mai ales n puseuri hidartrozice ce survin frecvent n cazul gonartrozei, sau pentru combaterea perioadelor foarte dureroase. Bfectele secundare, nedorite ale Eenilbutazonei au fcut s se caute !i s se sintetizeze o serie de alte medicamente antiinflamatorii nepirazolonice. %ndometacinul < se absoarbe complet pe cale oral, are o bun difuzabilitate tisular, se elimin n mare msur prin urin *>K. din cantitatea ingerat/ !i, n parte, prin tubul digestiv *+K./. Aectal se absoarbe neregulat !i n cantitate mai mic dec$t peros.

+3

Dratamentul ncepe cu 34 mgKzi *+ cps.,>4 mg x .Kzi/, dup mese, cresc$nd treptat p$n la +41 mg. %ndicaiile sale sunt fazele dureroase ale evoluiei gonartrozei cu hidartrozele. Eenamaii sunt derivai ai acidului antranilic: acidul mafanamic, acidul flufenamic !i acidul niflumic, cunoscui sub diverse denumiri *;onst'l, )oripal, Fefluril, Actol, etc./, acioneaz asupra diverselor faze ale procesului inflamator: reduc vasodilataia, permeabilitatea vascular !i edemul consecutiv, influeneaz metabolismul leucocitelor, etc. d/ 8orticoterapia pe cale general este rezervat exclusiv puseurilor inflamatorii, datorit faptului c mpiedic apariia fenomenelor congestive, datorit inhibiiei diapedezei leucocitare, inhibiiei fenomenelor de difuziune, etc. 6 cur scurt de hidrocortizon de maxim +4 zile, cu doze medii de >1 mg. ;rednison pe zi poate fi excepional utilizarea !i este de obicei eficace. e/ Dratamentul antiiflamator pe cale intraarticular, cu acid lactic, bicarbonat de sodium, procaine, vasodilatatoare, etc. Fu a dat rezultate, apr$nd adesea reacii secundare. Atunci s-a introdus 8ortizolul intraarticular, rezultatele fiind diminuarea temperaturii locale, secarea revrsatului articular, scderea leucocitelor din lichidul sinovial. Bfectele lui se resimt pe o perioad de 4-+4 zile. %n"ectarea intraarticular a 8ortizonului se poate realiza pe trei ci: - infiltraia pe cale superioar, latreo-rotulian extern sau intern# - pe cale lateral interfemuro-rotulian# - pe cale anterior n scobitur intercondilian, se utilizeaz n doze de +-> ml, .-4 in"ecii, la interval de +-. sptm$ni. (econtractuantele cele mai utilizate sunt cele care realizeaz inhibarea contracturii musculare reflexe dureroase, prin blocarea sinapselor interneuronale *8lorzoxazon < 341-+111 mgKzi n .-? prize/ (e multe ori, n situaia actual a cuno!tinelor medicale, nu putem trata dec$t manifestrile clinice ale gonartrozei < durerea !i "ena funcional, la instalarea, ntreinerea !i progresiunea crora concura mai multe mecanisme *distensie articular prin revrsat, inflamaia periarticular, contractur muscular, hiperemia osoas

+-

subcondral,etc/ din care adeseori este dificil de recunoscut factorul care "oac rolul principal. %mposibilitatea de a aplica n toate cazurile un tratament cazurile un tratament etiologic face ca s i se ofere gonartrozei o serie ntreag de procedee terapeutice < punerea n repaus mai mult sau mai puin complet a articulaiei, restabilirea echilibrului ponderal, fizioterapia, reeducarea funcional, tratamentul chirurgical, activitatea profesional !i social adaptat strii bolnavului- terapeutici n cadrul crora medicamentul ocup un rol a crui importan variaz n funcie de stadiul evolutiv !i tipul de artroz ce trebuie tratat. (eosebit de importante sunt msurile igenice pe care trebuie s le respecte gonartrozicul. Ble vizeaz descrcarea la maxim a genunchiului !i evitarea oricrui surmena" !i se realizeaz prin modificarea condiiilor de munc, prin oprirea activitilor sportive, reducerea perimetrului de mers, utilizarea bastonului, schimbarea eventual a profesiei. )e va combate deasemenea, obezitatea. Erecvena fenomenelor dureroase la persoanele obeze cu semne radiologice de artroz este de dou ori mai mare. 8ombaterea excesului ponderal se va face prin regim hipocaloric, srac n glucide, lipide, sodiu, c$t !i prin medicaie frenatoare a apetitului !i diuretic. Acelea!i msuri igienice se vor adresa !i combaterii !i tratamentului varicelor edemului*poziie procliv intermitent a membrelor inferioare n timpul zilei, ciorapi elastici, medicaie flebodinamic, dat fiind asocierea lor frecvent !i implicaia admis de unii autori n etiopatologia gonartrozei. >. Dratamentul etiologic < este mai srac at$t n preparate, c$t !i, mai ales n rezultate. )e folosesc: sulful, iodul, extracte tisulare, tratament hormonal, extracte de cartila" !i de mduva osoas, mucopolizaharidele sulfurate. .. Dratamentul de recuperare !i ortopedic < lupta mpotriva a dou elemente ce survin frecvent n evoluia gonartrozei !i care constituie factori agravani ai ei: diminuarea mobilitii !i retracia genunchiului n flexie.

+=

a/ mpotriva diminurii mobilitii articulare se vor face mi!cri de flexie < extensie ale genunchiului, din poziia de decubit. :i!cri executate lent !i cu amplitudine maxim, sub form de pedala" n gol, vor fi efectuate de cel puin de dou ori pe zi, dimineaa !i seara. b/ mpotriva atrofiei cvadricepsului se va aciona prin contracii musculare contra unei rezistente progresiv crecinde. c/ mpotriva instalrii unei retracii a genunchiului n flexie se vor utiliza exerciii de postur: bolnavul se va a!eza fie n decubit dorsal, cu membrul pelvian pe dou scaune !i cu un sac de nisip cu un sac de nisip cu o greutate de + 9g pe glezne. ;oziie meninut A ore se va repeta de c$teva ori pe zi. d/ dac flexia permanent dep!e!te 4 grade !i nu retrocedeaz n urma tratamentului postural , se vor utiliza atele gipsate cu redresare progresiv. Atela se va ntinde de la ischion la picior , av$nd un gol sub spaial popliteu , !i o punte de gips care trece peste rotul , ns la o distan * n nlime/ de aceasta. Aparatul se va pstra noaptea !i c$teva ore n timpul zilei. e/ contra instabilitii genunchiului care apare n artrozele mai avansate se poate utiliza susinerea articulaiei printr-o genunchier sau n cazuri grave , chiar printr-un aparat ortopedic , confecionat din material plastic , prevzut cu o balama pentru a permite mobilizare n sensul flexie-extensie. ?.Limitele tratamentului conservator al artrozei sunt legate de ineficacitatea unor preparate medicamentoase * ex. )ulf, iod ,extrase de cartila" !i mduv osoas , enzime/ de intolerana , incidentele !i accidentele altora * ex. aspirina responsabil de tilburri dispeptice minore , dureri epigastric ,pirozis, sreturi , vrsturi , hemoragii oculte <c$nd este administrat n doze mari poate reactiva un ulcer gastric sau duodenal vechi , sau poate declan!a un recent frecvent asociat cu o gastrit hemoragic # piramidonul !i fenilbutanoz sunt grevate de un risc hematopoetic , prin apariia unor anemii discrete , indometacinul este responsabil de tulburri neurosenzoriale : cefalee , verti" p$n la tulburri de con!tien# fenamatilor le este caracteristic fenomenelor intestinale * diaree/ # administrarea local a corticoizilor poate declan!a

>1

o artroz septic cu debut brusc , dureri vii !i permanente , contracturi musculare importante , cldur local , tumefactie , febr , frison. 5onartroza se trateaz !i chirurgical , tratament care urmre!te suprimarea durerii !i oprirea evoluiei , prin restabilirea mecanicii articulare c$t mai aproape de normal prin osteotomie , patelectomie artodez sau nlocuirea articulaiei cu o protez.

CAPITOLUL III A. 7NGRI8IRI SPECI.ICE Pre)%tirea preoperatorie a 2olna(ilor (up felul cum este primit bolnavul n secia de spital !i cum este pregtit pentru operaie pot depinde , n mare msur reu!ita interveniei chirurgicale !i evoluia postoperatorie. Doi bolnavii care urmeaz s fie operai au ntr-o msur mai mare sau mai mic , teama de intervenia chirurgical. Atunci c$nd aceasta va fi mai complicat sau bolnavul urmeaz s rm$n cu o infirmitate , teama poate s se amplifice mai mult. ;entru foarte muli bolnavi contactul cu spitalul , faptul c vor trebui s se adapteze regimului specific al acestei instituii , s ias din mediul lor de familie !i de munc , ridic nenumrate probleme !i ntrebri pe care nimeni altul mai bine ca asistenta medical nu le poate dezlega !i nelege. 6 primire cald , atent , cu z$mbetul care s arate de la nceput bolnavului c are n personalul spitalului prieteni care se vor ocupa de sntatea lui !i c ace!tia vor face tot ce trebuie pentru ca el s ias din spital sntos , sunt de un deosebit folos pentru risipirea strii de anxietate , pe care mai evident sau mai estompat , o au toi cei care se interneaz.

>+

Asistenta medical trebuie s-l fac pe bolnav s se familiarizeze n cel mai scurt timp cu secia , cu bolnavii din salonul n care !i va petrece perioada de spitalizare , cu restul personalului. (e aceea ea se va prezenta bolnavului , pentru ca acesta s !tie cui !i n ce calitate s iu se adreseze , prezent$ndu-i totodat !i echipa de medici reponsabili pentru salonul n care el a fost internat !i restul echipei care lucreaz n turele de dup amiaz !i de noapte.Apoi ea se va interesa de v$rsta bolnavului de locul su de munc , de preocuprile sale !i c$te ori este nevoie !i de unele aspecte din viaa sa familial. Asistenta medical va avea gri" s amplaseze bolnavul nou internat n saloane cu convalesceni care nu au avut complicaii postoperatorii , optimi!ti care nu au nevoie de tratemente speciale multiple n timpul nopii !i care au un somn lini!tit. 8amera trebuie s fie aerisit !i s aib o temperatur corect *>1 ->> L 8 /. Cn continuare asistenta medical se va interesa de motivul internrii , de simptomatologia pe care bolnavul o prezenta , de bolile concomitente sau de antecedente. +. Pregtirea psihic pentru operaie Asistenta medical va discuta cu bolnavul foarte ncura"ator n zilele dinaintea operaiei !i mai ales n ziua operaiei. Ba nu va da ns nici un detaliu deosebit asupra timpului de operaie , asupra bolii pentru care urmeaz a se face operaia , dec$t dac are indicaie special din partea medicului. Asistenta medical va asigura bolnavul c totul se va desf!ura n condiii perfecte , c echipa operatorie va face totul pentru ca intervenia s se desf!oare bine. Ba va da c$teva detalii generale asupra modului n care bolnavul va fi transportat n sala de operaii, despre echipa de acolo care va prelua bolnavul. ;unerea n ten a bolnavului cu toate aceste aciuni care se desf!oar asupra lui este de o mare importan pentru a se ndeprta teama de necunoscut !i surprizele neplcute, dureroase, adeseori factorii de stres extremi de importani, care pot determina !i accidente grave.

>>

>. Pregtiri i teste preoperatorii: )arcinile sorei medicale din secie !i din sala de operaie nu se limiteaz la obligaiile de mai sus. )unt numeroase alte obligaii pe care le vom prezenta n cele ce urmeaz: Examenele paraclinice. Asistena medical va recolta toate probele de laborator indicate de medic !i se va ngri"i s i se fac bolnavului toate investigaiile preoperrii !i s introduc n foaia de observaie a acestuia buletinele obinute prin examenele efectuate. Bste foarte indicat ca asistena medical s cunoasc rezultatele primite de la laboratoare !i s !tie s le interpreteze mai mult sau mai puin complet. ;entru a stabili starea funcional a organismului !i modul cum vor rspunde interveniei operatorii se vor executa c$teva examene obligatorii !i anume: - o radiografie a plm$nilor, pentru a se depista o eventual boal pulmonar, care necunoscut !i netratat n prealabil, poate complica intervenia operatoare# cu aceast ocazie se va controla !i aspectul global al cordului !i al aortei# - se va executa o electrocardiogram, se va msura tensiunea arterial, se va numra frecvena pulsului !i se vor cerceta caracterele acestuia.;e tot timpul internrii se controleaz temperatura bolnavului, care poate s releve date importante pentru diagnostic !i s a"ute o terapeutic adecvat a cazului. - asistenta medical va trimite bolnavii n serviciile de explorri funcionale nsoii# - asistenta medical va cerceta dac bolnavul nu are infecie recent a cilor respiratorii, chiar un cat$r nazo-faringian, n care caz intervenia operatorie trebuie am$nat p$n la ameliorare# - analiza simpl de urin va da informaii asupra strii funcionale a rinichior. Cn prezena unor date patologice se va aprofunda examinrea aparatuluiurinar,deoarece de perfecta funcionare a acestuia depinde n mare msur voluia postoperatorie#

>.

- examinarea s$ngelui d relaii multiple: numrtoarea globulelor ro!ii a leucocitelor, formula sangvin, hemotocritul, valoarea hemoglobinei, timpul de s$ngerare, timpul de coagulare, timpii Muic9 !i &o7ell pot arta o eventual anemie, care trebuie corectat preoperator, o infecie, o discrazie sangvin sau tulburri de coagulare care pot s tulbure grav evoluia intra !i postoperatorie. Hor trebui fcute investigaii suplimentare n legtur cu elementele figurate ale s$ngelui *leucocie !i hematii/, o coagulogram !i se va proceda n consecin, pregtind bolnavul preoperator. - determinarea ureei sangvine este obligatorie. ;rezena unei cantiti de uree cescut, peste ?1-41mgK+11ml relev tulburri renale sau hepatice. Cn aceast situaie mersul operator va fi ngreunat, de aceea, dac este posibil se va am$na intervenia chirurgical p$n la remedierea funciilor renale, hematice, etc. - 5licemia peste ++1-+41K+11ml. Arat c bolnavul are un diabet zaharat. Dratarea bolnavilor cu diabet se va face cu insulin pre-intra-si postoperatrii, n doze variabile n funcie de gradul diabetului. Duturor persoanelor trecute de v$rsta de 41ani ! fo!tilor suferinzi hepatici li se fac obligatoriu probelor hepatice clasice: Dh'mol, 5ross, Da9atara, Nun9el fasfataza alcalin !i transaminazele*D56,D5;/# - determinarea grupului sangvin !i a factorului Ah este obligatorie naintea oricrei intervenii care pune, chiar !i n cea mai mic msur, problema administrrii intraoperatorii de s$nge# - de mare importan este de asemenea s se cunoasc !i s se testeze dac bolnavul are o alergie la unele medicamente, pentru ca aceasta s nu fie ntrebuinat# Starea de nutriie. 0olnavul trebuie s fie ntr-o bun stare de nutriie naintea operaiei. @n bolnavul deshidratat !idenutrit poate face importante complicate postoperatorii. Aceste deficiene trebuie remediate prin perfuzii de s nge !i plasm, soluii glucozate alte soluii electrolitice, prin administrarea de vitamine, ca !i printr-o administrare normal n perioada operatorie.

>?

Doate datele rezultate din interveniile de mai sus vor fi nscrise cu mare acuratee n foaia de observaie a bolnavului, iar buletinele de analiz se vor anexa n a!a fel nc$t s nu piard. 3. ngrijirile din preziua operaiei: ;rescripiile medicamentoase: dac bolnavul a folosit medicamente cardiotonice, antiaritmetice, coronaro-dilatatoare, insulin sau unii hormoni, va exista preocuparea ca ace!tia s fie administrai corect !i n preziua ei, dac este cazul, chiar naintea operaiei. ;entru asigurarea unui somn bun !i nlturarea strilor de anexietate peroperatorii, bolnavul va primi seara, nainte de culcare, ca premedicaie, c$te o tablet de Eenobarbital !i Aomergan. - Aegimul alimentar: n preziua operaiei bolnavul va lua numai masa de pr$nz !i nu n cantitate prea abundent, pentru ca tractul digestiv s fie c$t mai liber. Ha avea ns gri" s bea o cantitate normal de lichide. - ;repararea pielii: asistenta medical va examina foarte atent tot corpul bolnavului !i n cazul c va observa o infecie cutanat va semnala aceasta chirurgului# eventualele plgi vor fi tratate special n scopul dezinfectrii lor naintea interveniei.
-

7n)ri9iri po-toperatorii ;rima gri" este ca bolnavii s fie inui n blocul operator, n camera de urmrire postoperatorie, p$n c$nd sunt complet con!tieni !i au funciile vitale stabile. 6dat a"uns n salon, bolnavul va fi luat n primire de sora medical, care va a"uta ca el s fie pus n pat, s fie bine acoperit s fie plasat comod. (ac bolnavul are tulburri de dren, sau sonda ureteral, cu racorduri la pungi de plastic se va ngri"i ca acestea s fie racordate !i a!ezate n locul cel mai potrivit, in$nd seama c bolnavul se mi!c voluntar sau involuntar n pat.

>4

Asistenta medical va controla starea pansamentelor, peste care se va pune o alez de p$nz pentru a prote"a cearceaful pturii. Ha da medicaia prescris postoperator. Ci va verifica tensiunea arterial, respiraia, not$nd totul n foaia de observaie. )e vor controla !i nota debitul urinar, eventuala staz gastric, precum !i cantitatea de secreie care se evacueaz prin tuburile de dren !i calitatea acestora. 1 almarea durerii (urerea postoperatorie este inerent !i rari sunt pacienii care sunt at$t de bine pregtii psihic ca s nu recepioneze cu intensitate !i care s nu s se manifeste foarte zgomotos din cauza durerii. Cnainte de a meniona medicamentele analgezice, vom spune c, foarte des, o discuie bl$nd !i ncon"urtoare cu bolnavul c$teva minute petrecute l$ng el asigur$ndu-l c poate s nving sau s-!i atenueze durerea !i ca aceast durere nu se ndatoreaz unor complicaii, ci este o calitate a organismului care face parte din mecanismul lor de aprare, poate s evite administrarea frecvent de droguri. Cn prima zi dup operaie se vor administra practic, sistematic la indicativele medicului, pe cale bucal, intramuscular sau intravenos: Agocalmin, ;iafen, Eortral Dramal Netorol, Easconal, ;aracetamol !i la nevoie, :ialgin, &idromoform sau un hipnotic sedativ-Eenobarbital, Fitrazepan, (ormital, etc. ! omplicaii postoperatorii"pre#enirea i tratamentul - complicaii respiratorii: din fericire de cele mai multe ori fruste !i vindecabile fr s fie nevoie de a se lua msuri deosebite. Cn urma lor, apar atelectazii, pneumonii, bronhopneumonii, edeme pulmonare, - complicaii circulatorii: sunt cele mai frecvente complicaii postoperatorii nt$lnite la pacieni cu gonartroz. 0oala trombotic *flebotombroza tromboflebita /. Eormarea de cheaguri n venele membrelor inferioare reprezint un pericol postoperator, cauzele sale fiind multiple: ncetinirea circulaiei

>,

venoase, traumatisme sau iritaii ale venelor n timpul operaiei, decubitul dorsal prelungit, lipsa de mobilizare a membrelor, banda"ele foarte str$nse. ;rintre factorii predispozani citam deasemenea: obezitate, v$rsta naintat, sfeciunile cardiovasculare, focarele de infecie, prezena de vene varicoase. Dromboflebita la membrele inferioare debuteaz prin dureri la pulpa gambei *molet/, dureri sesizate de bolnav fie n momentul c$nd merge,fie st$nd chiar n pat. )e manifest printr-o cre!tere a temperaturii, precedat de un puls care-!i mre!te frecvena de la o or la alta. :embrul afectat se poate nro!i. 5amba, uneori !i coapsa cresc n volum. 6ri de c$te ori bnuim o boal trombotic se vor face examene de laborator: timp Muic9, timp de protrombin *cuagulogram/. Dratamentul curativ const n mobilizarea foarte precoce n pat !i imediat ce este posibil mi!carea bolnavului pe propriile picioare. Derapia antiagregant *(ipiridamol, Aspirina/, ca !i &eparina, 8alciparina, %ndometacinul sau foarte utile n profilaxia tromboflebitei. 3.ngrijirea plgii operatorii (e la sala de operaie, bolnavul vine cu plaga acoperit cu un pansament steril. Asistenta medical are obligaia s examineze acest pansament !i s vad dac nu este mbibat n s$nge, caz n care va fi anunat medicul ce va hotr dac este nevoie de un alt pansament sau se va face numai un suprapansament. @neori bolnavii fac hematoane, care sunt o colecie de s$nge coagulat sau necoagulat sub piele, incidente determinate de desfacerea unor fire de sutur sau de hemostaz insuficient de ngri"it fcute. &ematoanele se evacueaz prin deschiderea total sau parial a plgii care apoi se sutureaz. )upuraiile plgilor sunt accidente regretabile, determinate de lipsuri de sterilizare, manevre incorecte intra !i postoperatorii n cazul care nu exist motive reale pentru o posibil infecie.

>3

%nfectarea plgii este semnalat de o temperatur ridicat aparent de obicei a .-zi dup operaie, dureri locale, nro!irea tegumentului, infiltrarea pielii, a esutului celular subcutanat !i a esuturilor din profunzime. Leucocitoza cre!te, starea general a bolnavului este mai mult sau mai puin toxic. ;ot aprea !i frisoanele. Escarele de decu$it. Cn general bolnavii cu gonartroz *operat/ nu fac escare de decubit, datorit faptului c ei se mobilizeaz, aproape n totdeauna, la aproximativ o sptm$n dup operaie, fie c este vorba de o protez cimentat sau necimentat, fie c este vorba de osteotomie de corecie, de o artrodez sau artroplastie. Cn cazuri cu totul excepionale, c$nd bolnavii fac escare de decubit * n general btr$nii care nu coopereaz/, acestea vor fi tratate de ctre asistenta medical, prin schimbarea poziiei n cele patru forme de decubit, n principiu c$te .1 min. n fiecare poziie. 8earsaful va fi foarte curat, ne mbibat n urin, transpiraii sau secreii, fr cute. Oonele cu escar se panseaz steril !i uscat. %.&esta$ilirea 'unciei renale i reluarea miciunilor Aeluarea normal a funciei renale se face n circa !ase ore dup intervenia chirurgical. )e constat totu!i ca debitul renal din primele >?-?- de ore este mai mic cu 411-+111 ml. Ea de cantitatea de lichide intraoperator sau n esuturi, prin transpiraii, prin hiperventilaie, prin pierdere de s$nge intra !i postoperator, etc. Cn momentul n care echilibrul hidroelectrolitic se restabile!te, se restabilesc !i funciile generale, inclusiv cele renale. Aaportul ingestieexcreie trebuie s redevin normal. (ac lucrurile nu se petrec a!a !i debitul renal continu s fie foarte mic putem bnui o insuficien renal determinat fie de o cauz renal, fie de instalarea unui !oc operator. Cn aceste cazuri, instalm o sond permanent de tip Eolez cu a"utorul creia, colect$nd urina cu sacul de plastic, putem s calculm n mod exact debitul urinar orar. (. &eluarea 'unciei gastrointestinale

>-

)e realizeaz n general imediat la bolnavii cu gonartroz operat. Hom ncepe alimentarea pe gur chiar din prima zi, cu lichide ne ndulcite preferabil u!or reci, n cantiti mari. Cn zilele ce urmeaz alimentele ingerate vor fi din ce n ce mai consistente, iar n a patra zi de la operaie, dac bolnavul a avut scaun, dac nu vars, nu sughite, nu are meteorism abdominal, etc. Alimentaia va ncepe s fie, progresiv, cea normal. omplicaii +. )rsturile care apar imediat dup operaie au drept cauz narcoz. Hrsturile sunt neplcute !i periculoase, deoarece se pot pierde cantiti mari de electrolii, care dereglea' echilibrul hidroelectrolitic al organismului, av$nd ca urmare acidoza, uremia, etc. (ac sunt suprtoare !i frecvente, se va administra )cobutil sau Lizadon in"ectabil, se vor pune supozitoare cu Bmetiral, !i n caz de nereu!it cu acestea, se vor face in"ecii cu 8erucal, :etoclopramid sau Dorecan. >. *eteorismul abdominal poate fi uneori cauza anxietii unor bolnavi. A"utm dispariia meteorismului prin plasarea unui tub de gaze n anus sau, n cazuri mai grave de meteorism, prin aspiraie gastric. 8lisma evacuatoare este foarte eficient. ;entru ameliorarea meteorismului se administreaz 8icolax, 8ortelax, ulei de parafin, ceai de cru!in,etc. .. +lte complicaii, mai rare n cazul bolnavilor cu gonartroz dar pe care le amintim sunt: - starea gastric# - ocluzia intestinal# - dilataia acut de stomac# - sughiul.

>=

B. PRE6ENTARE 3E CA6URI CA6UL NR.I Grila de culegere a datelor: Surse0 ;acienta, Eamilia, Eoaia de observaie Bchipa de ngri"ire Date fixe: Fume !i prenume: 5hiulescu Blena (ata na!terii: +>.13.+=?, (ata internrii: >..1+.>1+. (ata externrii: .1.1+.>1+. )tarea civil: vduv de . ani Aeligie : ortodox 5rupa sanguin: A %%,Ah negativ H$rsta: ,, ani 6cupaia : pensionar Date variabile0 (omiciliul: 8alafat 8ondiii de locuit : bune

.1

Antecedente heredo-colaterale0 neag boli infecto-contagioase, D08. Antecedente personale: a avut o singur sarcin pe care ns nu !i-a dorit-o apoi nu a mai rmas nsrcinat !i nici nu !i-a mai dorit. Are n antecedentele personale !i o tiroidectomie efectuat n anul +=-,. Elemente raionale: nu este sensibil la medicamente. Diagnosticul la internare: gonartroz genu varum-bilateral, dureroas pe st$nga. Motivele internrii: dureri la nivelul genunchiului st$ng, anxietate, anorexie , limitarea mersului la c$iva pa!i.A venit la spital cu dorina de a fi operat deoarece i este team s nu rm$n definitiv imobilizat la pat , mai ales c nu are pe nimeni care s ngri"easc de ea. storicul bolii: bolnava declar c a observat deformarea ambilor genunchi !i apariia durerilor la nivelul genunchiului st$ng n urm cu . ani. Cn ultimele , luni durerile la nivelul genunchiului st$ng s-au intensificat limit$nd bolnava la c$iva pa!i cu spri"in n baston. Examen clinic: la internare evideniaz stare general bun , afebrilitate , durere !i impotena funcional a genunchiului st$ng , tegumente !i mucoase normal colorate# aparat respirator: torace normal conformat , sonoritate pulmonar normal , aparat cardiovascular : cord n limite normale , DA P +4,K=1 mm&g#aparat urinar: miciuni fiziologice spontane. Examen local:efectuat de medicul de specialitate: examen subiectiv# durere la mobilizare !i la spri"in la nivelul platoului tibian intern !i fragmente articulare. Dimensiunea biofi!iologic: :anifestri de depemden * :(/- dificultatea de a se mi!ca , limitarea amplitudinilor mi!crilor. )urse de dificultate * )d/ < durere, oboseal , pierderea echilibrului dup +1 pa!i. Dimensiunea psihosocial: :( < anxietate !i stres datorit anticiprii evenimentelor negative pe care boala le produce.

.+

)( < evenimentele amenintoare: spitalizarea inter(en1ia c*irur)icl , tratamentul, imobilizarea la pat , dependena la nivelul nevoii de igien , de a se mi!ca. Dimensiunea sociocultural: fr importan , se descurc financiar din pensie. Evoluia: >..1+.>1+.: stare general bun , afebril , durere !i impotena funcional a genunchiului st$ng, DA +4,K=1mm&g. >?.1+.>1+.: stare general alterat datorit interveniei chirurgicale , DA +41K34 mm&g. >4.1+.>1+.: stare general bun , afebril , impoten funcional sczut , DA +?1K-4mm&g. >,.1+.>1+.: stare general bun afebril, impoten funcional !i mobilizare deficitar din cauza aparatului gipsat , DA +?1K-4 mm&g >3.1+.>1+.: evoluia postoperatorie a bolnavei a fost puin agravat de flictemele de la nivelul gambei operate , pentru care se schimb aparatul gipsat cu atela gipsat. >-.1+.>1+.: stare general bun. .1.1+.>1+.: la externare prezint stare general bun. Epicri!a ;acienta se interneaz cu diagnosticul gonartroz genu varum-bilateral. % se va administra medicaia corespunztoare !i va suferi o intervenie chirurgical. 0olnava se externeaz la , zile de la intervenia chirurgical cu plaga membrului inferior st$ng cicatrizat. Ha evita frigul !i umezeala , va urma tratamentul conform reetei prescrise c$t !i programul de gimnastic recuperatorie. )e va prezenta la control n +? zile c$nd se va efectua !i suprimarea firelor. Anamne!a asistentei medicale: +. Ne(oia e a re-pira. Ad < +- rK min#;d < ,-pKmin# DA +,4K=1 mm&g# As < >1rKmin# ;s-31pKmin# 0olnava respir normal.

.>

Fu prezint mucoziti. Aespiraia este limitat !i ritmic Amplitidinea este superficial. 2. Ne(oia e a &:nca 'i a 2ea0 ;roblema pacientei este alimentaia insuficient n cantitate !i calitate manifestat prin lipsa poftei de m$ncare !i prin imposibilitatea de a se alimenta din cauza greurilor !i vrsturilor. (up intervenia chirurgical i se administreaz lichide. #. Ne(oia e a eli&ina. 0olnava solicit a"utor pentru eliminare din cauza interveniei chirurgicale. )caunul dup actul chirurgical este rar. $. Ne(oia e a -e &i'ca 'i e a (ea o 2un% po-tur%. ;roblema pacientei este dificultatea de a se mi!ca !i restricia mobilitii manifestat prin durere , impotena funcional !i mobilizarea deficitar din cauza apartului gipst femuro padal care i-a fost pus post-operator. ;. Ne(oia e a or&i 'i e a -e o i*ni. 0olnava are un somn lini!tit. <. Ne(oia e a -e =&2r%ca 'i e/2r%ca. )e poate mbrca !i dezbrca dar este a"utat s fac acest lucru. >. Ne(oia e a &en1ine te&peratura corpului =n li&ite nor&ale. 0olnava prezint temperatura normal. ?. Ne(oia e a &en1ine te)u&entele curate 'i intacte. ;roblema pacientei este alterarea tegumentelor manifestat prin apariia flictemelor cu lichid sancvinolent la nivelul gambei operate din cauza aparatului gipsat femuro-pedal. @. Ne(oia e a e(ita pericolele. ;roblema pacientei o constituie anxietatea manifestat prin neacceptarea bolii din cauza durerii la nivelul genunchiului st$ng !i alterarea tegumentelor. 1A. Ne(oia e a co&unica cu -e&enii. ;acienta comunic normal cu personalul care i acord ngri"ire n limita cuno!tinelor. 11. Ne(oia e a ac1iona con!or& propriilor cre in1e 'i (alori.

..

0olnava afirm c este credincioas, de!i particip rar la slu"bele religioase. 12. Ne(oia e a -e reali/a 'i e a !i ocupat. 0olnava !i petrece ma"oritatea timpului cu activitile casnice . 1#. Ne(oia e a -e recrea. 0olnava cite!te cri !i i plac plimbrile pe care acum regret c nu la mai face. 1$. Ne(oia e a =n(%1a -% ='i p%-tre/e -%n%tatea. ;roblema pacientei este lipsa de cunoa!tere fa de sntate , a tratamentului medical !i chirurgical , a tehnicilor de gimnastic recuperatorie pe care va trebui s le fac singur dup externare, cauza fiind teama de necunoscut , de a nu nelege informaia.

.?

.4

.,

.3

.-

.=

?1

CA6UL NR.II Grila de culegere a datelor: Surse0 ;acienta, Eamilia, Eoaia de observaie Bchipa de ngri"ire Date fixe: Fume !i prenume: :irea Bmilia (ata na!terii: +=.1?.+=4? (ata internrii: >=.1?.>1+. (ata externrii: 1,.14.>1+. )tarea civil: cstorit Aeligie : ortodox 5rupa sanguin: 6 % ,Ah negativ H$rsta: 4= ani 6cupaia : pensionar Date variabile0 (omiciliul: ;oiana :are 8ondiii de locuit : bune Antecedente heredo-colaterale0 neag boli infecto-contagioase, D08 !i intervenii chirurgicale.

?+

Antecedente personale: prima menstruaie a avut-o la ++ ani, ultima la ?- ani. A avut dou sarcini !i dou na!teri. Fu este fumtoare. Are n antecedentel personale patologice &DA stadiul %% , tratat din +==1 !i constipaie cronic * are hemoroizi/. Elemente raionale: nu este sensibil la medicamente. Diagnosticul la internare: somn agitat din cauza durerilor la nivelul genunchiului !i reducerea perimetrului de mers.Cn urm cu trei zile din cauza durerii !i a fricii a refuzat s se mai dea "os din pat . Are somnul agitat !i nu poate dormi dec$t >-. ore pe noapte, !i d seama c repausul la pat ndelungat i poate creea probleme !i complicaii de aceea se prezint la spital. Examen clinic: la internare evideniaz afebrilitate , dureri la nivelul genunchiului st$ng la spri"in !i deformarea lui n valg . Degumente !i mucoase normal colorate. Qesutul adipos n exces pe abdomen !i coapse.5anglionii superficiali nepalpabili# torace normal conformat , sonoritate pulmonar normal , murmur vezicular normal. Abdomen suplu nedureros# ficat !i splina nu se palpeaz. Dranzit intestinal greoi. 8ord n limite normale ritm regulat , DA P +-1K=1 mm&g#rinichii nu se palpez , miciuni normale. Examen subiectiv: mers !chioptat din cauza durerii , cu necesitatea spri"inului n baston. 5enunchi deformat n valg , tumefiat, !oc rotulian prezent.:obilitatea rotulian normal.Elexie +11 grade , extensie +1 grade. Dimensiunea biofi!iologic: :anifestri de dependen * :(/- dificultatea n a defeca . )urse de dificultate * )(/ < alterarea mucoasei anale , teama de durere , prezena hemoroizilor. :( < ore de somn insuficiente !i dificultatea de a dormi. )( < durere la nivelul genunchiului. :odificri de dependen * :(/ < limitarea amplitudinilor mi!crilor , refuzul de a face mi!cri. )urse de dificultate * )(/ < durerea , pierderea echilibrului. Dimensiunea psihologic:: :( < anxietate , team !i &DA )( < .lipsa de cunoa!tere a autocontrolului durerii , cderea la pat , imobilitatea.

?>

 Evoluia: 2@.A$.2A1#: pacienta este afebril , durere prezent la nivelul genunchiului st$ng cu reducerea perimetrului de mers !i !oc rotilav prezent# DA +-1K=1 mm&g# #A.A$.A1#: pacienta este operat dup ce radiografia ER; a genunchiului st$ng a ntrit diagnosticul de gonartroz !i explorrile paraclinice sunt aproape n limite normale. A1.A;.2A1#: pacienta este afebril , durerile s-au diminuat ,starea de nelini!te a disprut , DA +,1K-1 mm&g. A2.A;.2A1#: pacienta este afebril , tranzitul intestinal este reluat , DA +41K34 !i a nceput s foloseasc cadrul metalic pentru deplasare. A#.A;.2A1#: pacienta este afebril, starea general bun , DA +?1K34mm&g. A$.A;.2A1#: stare general bun, DA +?1K34mm&g A;.A;.2A1#: stare general bun, DA +?1K34mm&g Epicri!a 0olnava se externeaz la 4 zile dup intervenia chirurgical cu plaga operatorie cicatrizat , cu o mobilizare bun , cu mers fr spri"in pe membrul inferior operat.. Ha evita frigul !i umezeala , va urma tratamentul conform reetei prescrise c$t !i programul de gimnastic recuperatorie. )e va prezenta la control prin cabinetul medical de specialitate din policlinic. Anamne!a asistentei medicale: 1. Ne(oia e a re-pira 'i a a(ea o 2un% po-tur% Ad < +- rK min#;d < ,-pKmin# DA +-1K=1 mm&g# As < >1rKmin# ;s-31pKmin# 0olnava respir normal. Fu prezint mucoziti. Are cile aeriene libere. Aespiraia este lini!tit !i ritmic Amplitidinea este superficial. 2. Ne(oia e a &:nca 'i a 2ea0 ;acienta nu prezint dificultatea n a se alimenta doar c ncearc printr-un regim s combat constipaia.

?.

#. Ne(oia e a eli&ina. ;roblema pacientei este evacuarea de scaune dure , uscate !i rare , cauza fiind prezena hemoroizilor , teama de durere !i necunoa!terea unei alimentaii corespunztoare. $. Ne(oia e a -e &i'ca 'i e a (ea o 2un% po-tur%. ;roblema o constituie diminuarea !i uneori restricia n mi!cri , dificultatea de a coordona mi!crile !i refuzul de a face mi!cri cauzatoare de dureri la nivelul genunchiului st$ng. ;. Ne(oia e a or&i 'i e a -e o i*ni. ;roblema pacientei este imposibilitatea de a se destinde !i de a dormi suficient din cauza durerilor !i ingestiei abuzive de cafea c$t !i a lipsei de cunoa!tere a mi"loacelor necesare pentru a favoriza somnul. <. Ne(oia e a -e =&2r%ca 'i e/2r%ca. ;oart mbrcminte adecvat le"er. >. Ne(oia e a &en1ine te&peratura corpului =n li&ite nor&ale. 0olnava prezint temperatura normal de .,,3L8. ?. Ne(oia e a &en1ine te)u&entele curate 'i intacte. Degumentele !i mucoasele sunt normal colorate.;aciente este a"utat s-!i fac toaleta. @. Ne(oia e a e(ita pericolele. ;acienta comunic normal cu personalul care i acord ngri"iri , dar prezint o stare de nelini!te , emoie provocat de teama de a cade. 1A. Ne(oia e a co&unica cu -e&enii. ;acienta comunic normal cu personalul care i acord ngri"ire . 11. Ne(oia e a ac1iona con!or& propriilor cre in1e 'i (alori. 0olnava afirm c este credincioas. 12. Ne(oia e a -e reali/a 'i e a !i ocupat. 0olnava !i petrece ma"oritatea timpului cu activitile casnice datorit faptului c este !i pensionar. 1#. Ne(oia e a -e recrea. Ci place s aib gri" de cei trei nepoi !i s mearg cu ei la plimbare prin parc. Acum regret c nu le mai poate face. 1$. Ne(oia e a =n(%1a -% ='i p%-tre/e -%n%tatea.

??

0olnava prime!te recomandri privind prevenirea bolilor, a regimului de via , a tratamentului pe care trebuie s-l urmeze precum !i gimnastica recuperatorie.

?4

?,

?3

?-

?=

CA6UL NR.III Grila de culegere a datelor: Surse0 ;acienta, Eamilia, Eoaia de observaie Bchipa de ngri"ire Date fixe: Fume !i prenume: (ragu Lucia (ata na!terii: 1=.1..+=3= (ata internrii: ++.1..>1+. (ata externrii: +3.1..>1+. )tarea civil: cstorit Aeligie : ortodox 5rupa sanguin: 6 % ,Ah pozitiv H$rsta: .? ani 6cupaia : casnic Date variabile0 (omiciliul: (esa 8ondiii de locuit : bune Elemente raionale: nu este alergic la medicamente. Antecedente heredo-colaterale0 neag boli infecto-contagioase, D08.

41

Antecedente personale: prima menstruaie a avut-o la +. ani. Fu are copii dar !i-l dore!te foarte mult pe cel pe care-l poart acum fiind nsrcinat n luna a %H-a. Diagnosticul la internare: gonartroz dureroas pe dreapta. :otivele internrii: stare general alterat din cauza sarcinii , cu vrsturi !i greuri matinale, dificultatea n respiraie la efort, somnolen, dificultatea n alimentaie !i dureri la nivelul genunchiului drept, impotena funcional a membrului pelvin drept cu pierderea echilibrului !i frisoane. storicul bolii : durerile au aprut n ultimii trei ani , ele accentu$nu-se la efort. A urmat un tratament cu antiinflamatoare de tipul indometacin !i analgezice dar de c$nd a rmas nsrcinat a ntrerupt tratamentul. (e circa o lun de zile transpir foarte mult , uneori are frisoane !i temperatura de peste .-L8, motiv pentru care soul o duce la spital. Examen clinic: aparat digestiv greuri !i vrsturi matinale, tulburri de tranzit intestinal , ficat cu activitate sporit datorat nu numai de transformarea substanelor necesare organismului matern ci !i de cele necesare cre!terii ftului. Aparat urinar: rinichi puin mrii , miciuni dese#aparat respirator : vibraii vocale transmise, murmur vezicular prezent , respiraie greoaie# aparat cardio-vascular : matitate cardiac n limite normale , zgomote cardiace. Examen obiectiv: mers !chioptat din cauza durerii , la nivelul membrului drept. Dimensiunea biofi!iologic: voce rgu!it , cianoza buzelor, unghiilor !i a tegumentelor , inspiraie dificil lung , zgomotoas , nsoit de tira" !i corna" , tuse. )urse de dificultate *)(/ < obstrucia cilor respiratorii. :odificri de dependen *:(/ < diaforeza , ridicarea temperaturii peste .-L8, frisoane , piele fierbinte !i ro!ie. )urse de dificultate * )(/ . anxietate, expunerea prelungit ntr-un mediu cald. Dimensiunea psihologic:: :( < anxietate , team de a nu putea duce sarcina p$n la capt.

4+

)( < durerea persist !i care se accentueaz la efort. Evoluia: 11.A#.2A1#: stare general alterat cu o tempratur de .,,-L8, frisoane , anxietate, impoten funcional a membrului drept. 12.A#.A1#: stare general alterat cu o tempratur de .-,.L8, frisoane , anxietate, impoten funcional a membrului drept 1#.A#.2A1#: pacienta are o temperatur de .3L8, starea de grea a disprut. 1$.A#.2A1#: stare general bun, o temperatur de .3L8, starea de grea a disprut. 1;.A#.2A1#: starea general bun , agreabil 1<.A#.2A1#: starea general bun , agreabil Epicri!a 0olnava se externeaz la 3 zile de la internarea n spital cu o stare general bun. % se recomand s nu se expun ndelung la soare , s urmeze regimul prescris de medic c$t !i programul de gimnastic care i este folositor at$t pentru recuperarea membrului inferior drept c$t !i pentru a avea o mai un postur ca viitoare mmic ,!i nu n ultimul r$nd s se prezinte la control prin cabinetul medical de specialitate din policlinic. Anamne!a asistentei medicale: 1. Ne(oia e a re-pira 'i a a(ea o 2un% po-tur% Ad < +4 rK min#;d < 31pKmin# As < +3rKmin# ;s-3>pKmin# 0olnava respir greoi. 6bstrucia cilor respiratorii. %nspiraie dificil lung, zgomotoas nsoit de tira" , corna" !i tuse. 2. Ne(oia e a &:nca 'i a 2ea0 ;acienta prezint greuri !i vrsturi matinale , tulburri de tranzit intestinal . #. Ne(oia e a eli&ina. 0olnava prezint miciuni dese din cauza sarcinii $. Ne(oia e a -e &i'ca 'i e a (ea o 2un% po-tur%.

4>

;roblema o constituie durerea persistent ce se accentueaz la efort cu diminuarea !i uneori restricia n mi!cri a membrului drept. ;. Ne(oia e a or&i 'i e a -e o i*ni. ;roblema pacientei este imposibilitatea de a se destinde !i de a dormi suficient din cauza durerilor prezente la nivelul membrului drept. <. Ne(oia e a -e =&2r%ca 'i e/2r%ca. ;oart mbrcminte le"er adecvat sarcinii. >. Ne(oia e a &en1ine te&peratura corpului =n li&ite nor&ale. 0olnava prezint diaforez,ridicarea temperaturii peste .-L8, frisoane , piele fierbinte !i ro!ie. ?. Ne(oia e a &en1ine te)u&entele curate 'i intacte. 0olnava prezint cianoza buzelor , unghiilor !i tegumentelor. ;acienta este a"utat s-!i fac toleta. @. Ne(oia e a e(ita pericolele. ;acienta comunic normal cu personalul care i acord ngri"iri , dar prezint o stare de nelini!te de a nu putea duce sarcina p$n la capt. 1A. Ne(oia e a co&unica cu -e&enii. ;acienta comunic normal cu personalul care i acord ngri"ire . 11. Ne(oia e a ac1iona con!or& propriilor cre in1e 'i (alori. 0olnava afirm c este credincioas, de!i particip rar la slu"bele religioase. 12. Ne(oia e a -e reali/a 'i e a !i ocupat. 0olnava !i petrece ma"oritatea timpului cu activitile casnice. 1#. Ne(oia e a -e recrea. 0olnava cite!te cri , ziare , i place s mearg cu soul prin parc !i la pla". 1$. Ne(oia e a =n(%1a -% ='i p%-tre/e -%n%tatea. 0olnava prime!te recomandri privind prevenirea bolilor, s evite m$ncrurile grase , s menin un regimu de via sntos,bogat n fier , vitamine,calciu precum !i importana programului de gomnastic.

4.

4?

44

4,

43

C. .IBE ANECE CLISMA EDACUATOARE SIMPL5 Cnaintea interveniei chirurgicale se va proceda la clism , care are scopul de a goli intestinul gros cu a"utorul irigatorului introdus prin anus n rect !i colon. )e face cu ap cldu la temperatura de >>->.L8 utiliz$nd 1,34-+,4 litri lichid pentru o clism.Apa acioneaz asupra maselo de fecale care s-au acumulat n ampula rectal sau deasupra acesteia !i deschide colonul , provoc$nd senzaia de scaun.;entru ntrirea efortului clismelor se pot aduga n ap +-> lingurie de spun frimat, >-. linguri de glicerin , o linguri de sare de buctrie , o lingur de ulei de msline care se amestec bine cu apa p$n la dizolvarea substanelor solubile. :aterialul necesar: masa de tratament sau tava pentru materialul necesar # irigator cu un tub de calibru +1 cm lugime care ste prevzut cu un robinet din ebonit , metal sau mase plastice # canula rectal de ebonit sterilizat# tavia renal , bazinet, mu!ama , o nvelitoare de flanel u!oar pentru acoperirea bolnavului , stativ pentru irigator, apa la temperatura de >>-.1 L8 * +,411 ml/ soluie medicamentoas , substan lubrifiant !i tifon pentru ungerea canulei. Dehnica medical: se racordeaz tubul de cauciuc la irigator. )e fixeaz canula rectal de tubul irigatorului !i se nchide robinetul !i se fixeaz pe stativ. )e verific permeabilitatea canulei !i se d afar

4-

primul "et de ap. 0olnavul este a!ezat n decubit lateral st$ng , cu membru st$ng ntins !i dreptul flectat. )ub bolnav se pune mu!amaua !i traversa. )e ndeprteaz fesele bolnavului , se introduce canula prin anus n rect prin mi!cri de rotire p$n ce se mpinge rezistena sfincterului anal p$n la +1-+> cm. )e deschide robinetul !i se regleaz viteza de scurgere a apei din irigator n colon prin ridicarea irigatorului la 41 cm deasupra capului bolnavului. B sftuie!te bolnavul s respire ad$nc. )e nchide robinetul nainte de a goli irigatorul.)e ndeprteaz canula !i se a!eaz n tavia renal. )e solicit bolnavului s rein apa +1-+4 minute. (up ce intestinul a fost golit bolnavul va fi invitat s fac du!. (ac el nu se afl n situaia fizic de a face du! , asistenta medical a"utat de o infirmier i va transporta n sala de baie unde i va face o toalet c$t mai complet a capului. )e vor feri regiunile cu plgi dac bolnavul le are. Cn cazul c prezint piloziti acestea vor fi ndeprtate pe o suprafa destul de larg *cca +1-+4 cm/ fa de limitele inciziei. 7NGRI8IREA PL5GILOR ;rin plag se nelege ntreruperea continuitoo tegumentelor sau mucoaselor. Cn general pentru a ngri"i o plag n mod corespunttor se cere ca: - ngri"irea plgii s se fac n condiii se aspsie perfect# - s se asigure prin pansament o bun absorbie a secreiilor # plaga s fie prote"at de factori nocivi , mecanici , termica limatici !i infecio!i ai mediului corespunztor. (up prote"area materialelor !i pregtirea psihic a pacientei , asistenta va examina plaga * n cazul nostru flictema cu lichid sangvinolent la nivelul gambei piciorului operat/ , trec$nd apoi la curire !i dezinfectare , 8urirea se face cu a"utorul compreselor uscate. (up curire se trece la toaleta !i degresarea tegumentelor din "ur cu alcool iodat +J sau alcool 311 , totdeauna dinspre plag spre exterior , av$nd gri" s nu se ating suprafaa rnii. Aana se spalcu ap oxigenat sau cu ser fiziologic steril pentru ndeprtarea s$gelui.

4=

(up terminarea toaletei plgii !i a asepizrii ei se d din "ur mpre"ur cu )treptomicozan !i se aplic >-. comprese uscate. Eixarea compreselor se face prin suprafee de tifon lipite de piele cu 5alifix.

CONCLU6II Aceast lucrare reprezint o analiz a componentelor ngri"irilor de nursing care deriv din urmtoarea definiie a funciei unice ndeplinite de asistenta medical. A a"uta individul bolnav sau sntos n ndeplinirea acelor activiti ce contribuie la respectarea , pstrarea sau rec$!tigarea sntii , activiti pe care le-ar fi ndeplinit singur dac ar fi avut puterea sau cuno!tinele necesare. (in studiul celor trei cazuri am constatat urmtoarele: - debitul linic al gonartrozei este de obicei insidios , manifestat prin dureri ce se accentueaz progresiv , a"ung$nd n decurs de ani s devin permanente sau invalidante. - dup ani de zile de evoluie durerile apar la eforturi din ce n ce mai mici !i limiteaz perimetrul de mers al bolnavului. - recomandrile asupra regimului de via au fost acelea!i la cele trei cazuri , tratamentul medicamentos a fost ns diferit n funcie de problemele pe care le-ar ridica fiecare n cele trei cazuri. Doate cele trei cazuri s-au externat n stare ameliorat.

,1

BIBLIOGRA.IE GH.MOGOB E 86:;BF(%@ (B :B(%8%FS %FDBAFS, +==1 BRUCFNER E :B(%86FA %FDBAFS , +==? A. 3ENISCHI+ A. ANTONESCU E 56FAADA6OA ,+=33 B. MOSES E DB&F%8A CF5A%2%A%% 06LFAH@L@% H6L.%% M.MIH5ILESCU E 8&%A@A5%B I.TEO3ORESCU E AFAD6:%A I% E%O%6L65%A 6:@L@% , +=3?

,+

,>