FACULTATEA DE MEDICIN I FARMACIE

SPECIALIZAREA MOAE


NURSING
GENERAL


CURS


PROCESUL DE NGRIJIRE
CULEGERA DATELOR
CURS 5



Componentele fundamentale
Evaluarea pacientului: scop, finalitate, etape
Tipuri de informaii (date)
Modalitile de culegere a datelor
A. Anamneza
B. Observaia




Componentele fundamentale




Procesul de ngrijire reprezint nsi esena activitii de nursing.
El trebuie privit ca o modalitate clinic, raional i pragmatic de
abordare i soluionare a nevolilor de sntate i de ngrijire ale pacientului
sau comunitii asistate.
Dei etapele procesului de ngrijire pot fi delimitate teoretic i
implicit artificial n diferite moduri (n funcie de abordarea conceptual
specific fiecrei coli sau tradiii de nursing), n toate modelele elaborate se
regsesc elemente comune, care permit structurarea general a acestui
proces n patru etape distincte.
Nu trebuie ns uitat nici un moment faptul c aceast delimitare
reprezint numai un artificiu, succesiunea logic a desfurrii procesului de
ngrijire rmnnd n esen unitar.
Cele patru componente fundamentale ale procesului de ngrijire sunt
1. Evaluarea pacientului/comunitii
2. Elaborarea unul plan logic de ngrijire
3. Realizarea planului de ngrijire
4. Evaluarea eficacitii aciunilor de ngrijire
Componentele fundamentale

1. Evaluarea pacientului/comunitii pentru stabilirea strii de
sntate sau boal existente, identificarea problemelor actuale sau poteniale de
sntate, conducnd la formularea diagnosticului de ngrijire.

2. Elaborarea unui plan logic de ngrijire destinat specific pacientului
sau comunitii evaluate, strict individualizat i dirijat n funcie de diagnosticul
sau diagnosticele de ngrijire formulate.

3. Realizarea planului de ngrijire elaborat (ndeplinirea sau
implementarea acestuia), urmrind rezolvarea problemelor de ngrijire ale
pacientului/comunitii.

4. Evaluarea eficacitii aciunilor de ngrijire realizate i
recorelarea/reformularea permanent a planului redactat iniial cu evoluia strii
de sntate a pacientului/comunitii ngrijite.

Componentele fundamentale
Aceast etap de evaluarea iniial a strii de sntate i a
necesitilor de ngrijire poate fi descris, la rndul ei, sub forma a mai
multor momente distincte.
Acestea nu sunt ns dect etapele practice i metodologice
parcurse n scopul evalurii i nu procesul logic nsui.
Astfel, n majoritatea crilor romneti de nursing editate pn
n prezent procesul de evaluare iniial a pacientului sau comunitii
este confundat cu o parte din modalitatea realizrii acesteia, fiind
descris drept:
- Culegerea de date
- Analiza i interpretarea datelor.
n opinia actual, aceast descriere artificial a evalurii
pacientului este incorect din punct de vedere conceptual i incomplet
din punct de vedere pragmatic.

Evaluarea pacientului

Evaluarea pacientului reprezint prima etap a procesului de
ngrijire.
Ea ncepe odat cu ntia ntlnire a asistentei medicale cu
bolnavul sau comunitatea ngrijit i continu pe toat durata procesului
de ngrijire, deoarece starea de sntate a celor ngrijii se modific
continuu.
Continuu apar date noi (subiective i obiective), informaii care
trebuie observate, nregistrate i evaluate permanent.
Ca urmare, aidoma ntregului proces de ngrijire, evaluarea
pacientului reprezint un proces continuu, dinamic i strict individualizat.
Scopul evalurii l constituie aprecierea strii de sntate sau de
boal prezent sau potenial a persoanei ngrijite, identificarea reaciilor
particulare ale individului fa de aceasta, precizarea i ierarhizarea
necesitilor de ngrijire ale pacientului.
Finalitatea evalurii este reprezentat de formularea
diagnosticului de ngrijire (diagnosticului de nursing). n funcie de
acesta se va elabora ulterior planul de ngrijire necesar.
Evaluarea pacientului

Calitatea actului de ngrijire depinde de acurateea diagnosticului
formulat i, implicit, de calitatea, corectitudinea i permanenta
actualizare a informaiilor asupra strii prezente a pacientului ngrijit.
Reactualizarea continu a bazei de date (subiective i obiective)
asupra strii pacientului este esenial.
Evaluarea pacientului implic urmtoarele patru etape:
1. Culegerea datelor;
2. nregistrarea datelor;
3. Analiza datelor;
4. Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ngrijire.
Fiecare dintre aceste etape are un coninut specific i o modalitate
diferit de realizare practic.

Evaluarea pacientului


Coninutul etapelor procesului de evaluare a pacientului:

1. Culegerea datelor presupune colectarea informaiilor
subiective i obiective privind starea de sntate i satisfacerea
necesitilor personale ale pacientului evaluat, att n prezent, ct i
anterior momentului evalurii.
Aceast etap se realizeaz prin anamneza pacientului i
aparintorilor i respectiv prin examenul fizic, examene de
laborator i consultarea documentelor medicale anterioare existente.

2. nregistrarea datelor presupune includerea ordonat a
informaiilor obinute despre pacient ntr-o baz de date (cu form
specific fiecrei ri i fiecrui serviciu n parte).

Evaluarea pacientului

3. Analiza datelor presupune examinarea critic i responsabil a
informaiilor obinute, pentru identificarea i ierarhizarea necesitilor de
ngrijire prezente (actuale) sau poteniale, posibile.
Aceast etap are drept scop stabilirea problemelor individuale de
ngrijire prioritare n cazul pacientului evaluat.

4. Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ngrijire
reprezint ultima etap a procesului de evaluare a pacientului.
Diagnosticul de ngrijire formulat constituie baza raional i
pragmatic pentru elaborarea ulterioar a planului de ngrijire.



Culegerea datelor







Culegerea datelor presupune colectarea informaiilor subiective i
obiective privind starea de sntate i satisfacerea necesitilor personale
ale pacientului evaluat, att n prezent, ct i anterior momentului
evalurii.
Informaiile relevante pentru evaluarea necesitilor de ngrijire
ale pacientului sunt de mai multe tipuri, datele putnd fi descrise n
moduri variate, n funcie de:
surs,
coninutul calitativ sau temporal al informaiilor,
caracterul peren sau trector al acestora.

Tipuri de informaii (date)

1. Tipuri de informaii (date)
Dup sursa informaiei:
Date primare (directe): informaii obinute de la pacient,
Date secundare (indirecte): informaii obinute de la anturaj sau din
documente medicale anterioare.
Dup caracterul informaiei coninute:
Date subiective (simptome): senzaii i percepii ale pacientului,
Date obiective (semne): modificri sesizabile cu ajutorul organelor de
sim de ctre alte persoane (calificate sau din anturaj) i/sau de ctre
pacient ori informaii oferite de examene de laborator.
Dup caracterul temporal al informaiei coninute:
Date actuale (prezente): informaii valabile n momentul evalurii i
potenial variabile,
Date anterioare (trecute): informaii asupra istoricului medical
familial i personal.

Tipuri de informaii (date)

Dup potenialul de schimbare al coninutului informaiei:
Date stabile (invariabile): date generale, cu caracter demografic
(sex, ras etc),
Date variabile:
** date generale (nume, naionalitate, stare civil,
credin religioas etc),
** date de examen fizic (vrst, tensiune arterial, puls,
talie, greutate, t C etc),
** valori ale diferitelor examene de laborator la un
moment dat (aspect electrocardiografic, glicemie, uree, electrolii etc).

Modalitile de culegere a datelor

2. Modalitile de culegere a datelor
Culegerea informaiilor necesare pentru evaluarea pacientului se
realizeaz prin discuia cu acesta (eventual i cu anturajul su), prin
observare, examen fizic, examene de laborator i consultarea documentelor
medicale anterioare existente.
Principalele modaliti de culegere ale informaiilor despre pacient
n cursul procesului de evaluare includ: anamneza i observaia
A. Anamneza (istoricul, interviul sau interogarea pacientului)
Anamnez reprezint discuia direct cu persoana ngrijit, la care se
pot aduga informaiile oferite suplimentar de ctre aparintori (familie,
prieteni) i datele nscrise n diferite documente medicale anterioare ale
pacientului (adeverine medicale, bilete de ieire din spital, rezultate ale
unor examene periodice de sntate sau controale medicale, analize sau alte
examene de laborator, reete sau prescripii medicale).
B. Observaia
Observaia presupune sesizarea direct a informaiilor despre
pacient de ctre asistenta medical, cu ajutorul propriilor organe de sim, n
cursul interviului i examenului fizic.
Anamneza


A. Anamneza
Anamneza reprezint modalitatea direct de culegere a datelor de la
pacient, prin discuia cu acesta.
Discuia permite cunoaterea nemijlocit a strii de sntate i boal a
persoanei ngrijite, a condiiilor de via i munc a acesteia, a gradului de
instrucie, profilului psihic i gradului de realizare i satisfacere a nevoilor
fundamentale de independen i autongrijire ale interlocutorului.
Modul de desfurare i calitatea interviului realizat sunt determinante
pentru calitatea procesului de ngrijire i reprezint adevrata msur a
profesionalismului, experienei, personalitii i talentului asistentei medicale.
Buna desfurare a interviului necesit ntrunirea anumitor condiii
indispensabile:
Asigurarea unui climat extern confortabil i intim pentru pacient n cursul
discuiei,
Garantarea confidenialitii datelor furnizate de pacient,
Realizarea unei atmosfere psihice adecvate, caracterizate de ncrederea i
respectul reciproc pacient-asistent, comunicare, ascultare i acceptare a datelor
furnizate, fr o interpretare subiectiv sau partizan a acestora de ctre
personalul medical.
Anamneza


Dup prezentarea propriei persoane ctre interlocutor, este
recomandabil ca asistenta s i explice pacientului, n termeni simpli i
generali:
modalitatea de desfurare ulterioar a discuiei,
scopul acesteia,
modul n care vor fi folosite datele obinute, n interesul pacientului,
pentru realizarea procesului de ngrijire i a actului medical.
Pe toat durata desfurrii discuiei cu pacientul asistenta s
consemneze n scris, sub forma unor notie succinte, informaiile
obinute, insistnd asupra corectitudinii datelor, eventual prin
reformularea ntrebrilor.
Nu se recomand nscrierea direct a datelor n fia sau foaia de
observaie a pacientului (datorit impresiei nedorite de detaare a
asistentei fa de pacient i de subiectul discuiei ce ar putea fi generat
astfel, ct i datorit riscului de fragmentare, omitere sau apreciere
iniial neadecvat a informaiilor obinute).

Anamneza

Exist diferite "modele" pentru desfurarea interviului, specifice
att fiecrei ri, ct i fiecrui serviciu medical, n funcie de:
tradiiile locale existente,
tipul serviciilor medicale oferite,
legislaia existent,
cerinele particulare ale angajatorului sau finanatorului serviciului.
Indiferent de modelul folosit, de ordinea sau maniera de formulare
a ntrebrilor, informaiile care trebuie obinute i consemnate n baza de
date vizeaz aceleai aspecte eseniale.
Obinerea acestor informaii, de la pacient, dar i de la anturajul
su, reprezint o adevrat art i reclam, pe lng rigoare profesional
i atenie, spirit de observaie, talent n conducerea discuiei i certe
caliti psihologice din partea asistentei medicale.

Anamneza
n funcie de tipul de personalitate a pacientului, de vrst, gradul
de instrucie i cultur, de mediul social din care provine i, nu n ultim
instan, de contactele anterioare ale pacientului cu mediul medical,
putem descrie trei tipuri distincte de interlocutori.
O prim categorie sunt pacienii pe care trebuie s i facem s ne
vorbeasc prin ntrebri repetate i precis formulate (introvertiii, timizii
sau cei lipsii de abilitatea ori dorina dialogului).
O a doua categorie sunt cei pe care trebuie s i lsm s
vorbeasc, ei oferindu-ne singuri, corect i rapid, datele eseniale pe care
dorim s le aflm.
Ultima categorie sunt cei pe care trebuie s i oprim politicos din
vorbit, deoarece divagheaz de la substratul ntrebrilor formulate i nu
ne ofer informaiile relevante de care avem nevoie.

Anamneza


Pentru a realiza un interviu reuit cu pacientul asistentei medicale
i sunt necesare o serie de caliti i abiliti practice:
Capacitatea de a a asculta cu atenie i a formula ntrebri adecvate,
Capacitate de a observa, analiza i interpreta datele nregistrate,
Putere de sintez a datelor obinute,
Capacitatea de valorificare a datelor i ncorporare a lor ntr-un plan
de ngrijire individualizat.
Exist numeroase modele i ghiduri pentru realizarea interviului
cu pacientul. Fiecare dintre acestea are doar o valoare orientativ.
Pe msur ce asistenta medical dobndete experien este de
dorit s-i formeze propriul tip de interviu, suficient de adaptabil i
flexibil ca s i permit obinerea datelor eseniale despre pacient.

Anamneza
Modelul de desfurare a interviului cu pacientul, utilizat n unele centre de
nursing din SUA are urmtoarele etape.
1. Aprecierea strii prezente de sntate:

Elementul central al discuiei:
Interviul se va axa la nceput asupra celor mai ngrijortoare probleme actuale, d.p.d.v. al pacientului.
ntrebri:
Ce manifestri v-au adus la spital/consult?
Ce v supr cel mai mult?
Cnd au aprut aceste simptome?
Ce ai fcut cnd au aprut aceste simptome?
Exist ceva care s uureze aceste simptome?
Credei c aceste simptome se amelioreaz sau se agraveaz?
Cum v simii acum?
Ce cunoatei despre condiia sau boala dumneavoastr?
Cum procedai acas cnd v este ru?
Cum a schimbat boala viaa dumneavoastr? De ct timp?
Care sunt factorii care v agraveaz sau v uureaz suferina?
Luai vreun medicament? Cine vi 1-a recomandat?
Suntei alergic la ceva (mncruri, medicamente)?
De ce v este cel mai fric?
Ce vi s-a spus despre tratamentele i examinrile planificate pentru dumneavoastr?
Cine v-a oferit pn n prezent principalele informaii medicale asupra problemelor dumneavoastr de
sntate?
Anamneza

2. I storicul sntii personale i familiale:

Elementul central al discuiei
Aceast parte a interviului i propune aflarea unor informaii eseniale despre experiena i
mediul social, cultural, etnic, nivelul de educaie i dorina de nvare a pacientului, pentru a
putea evalua corect necesitile sale.

ntrebri
Povestii-mi, v rog, despre dumneavoastr, despre familia dumneavoastr, despre felul
dumneavoastr de via.
Ce facei pentru a v pstra sntatea?
Cum reacionai de obicei n faa bolii?
Cui v adresai de obicei pentru ajutor?
Ce fel de munc avei?
Dac altcineva v ntreine, ce fel de munc face acesta persoan?
Cum v afecteaz boala capacitatea de munc?
Cum v place s fii tratat cnd suntei bolnav?
Ce fel de activiti, obiceiuri i forme de recreere v plac?

Anamneza
3. Necesitile de ngrijire
Elementul central al discuiei:
Aceast parte a interviului are drept scop identificarea a ceea ce trebuie fcut pentru susinerea
pacientului i pentru a-1 ajuta s i foloseasc ct mai bine propriile resurse, preciznd capacitile i limitele
acestora.
ntrebri
Ce v-ar place s facei ca s v simii mai bine?
De ce fel de ajutor considerai c avei nevoie?
Cine credei c v poate oferi acest ajutor?
Ce aspecte ale vieii dumneavoastr au fost afectate de boal?
Cum credei c a fost afectat familia de boala dumneavoastr?
Care vi se pare cea mai serioas problem dintre acestea?
Care sunt preferinele i aversiunile dumneavoastr alimentare?
Care sunt obiceiurile dumneavoastr legate de somn?
Care este ora de culcare seara?
Dormii cu o lumin de veghe noaptea?
Cte perne folosii?
Care sunt obiceiurile dumneavoastr n legtur cu eliminarea scaunului i a urinii?
Avei deficiene de vz, auz sau mers?
Ai dori s stea cu dumneavoastr cineva din familie sau dintre prieteni?
Ce v ngrijoreaz cei mai mult sau ce nu v place n legtur cu spitalizarea?
Ce v lipsete cel mai mult n spital?
Ct credei c vei sta n spital?
Ce nu ai neles suficient de bine n legtur cu boala dvs. sau ai dori s cunoatei mai bine?
Ce credei c ar trebui s fac personalul de ngrijire pentru dumneavoastr?
Anamneza
n serviciile care au asemenea chestionare tip tiprite, pacientul
este rugat s completeze singur rspunsul la ntrebrile formulate.
Dup citirea acestora, asistenta medical va lmuri mpreun cu
pacientul rspunsurile neclare, adugnd datele suplimentare astfel
obinute, pentru o evaluare mai corect i mai complet a nevoilor de
ngrijire ale pacientului.
n cursul interviului asistenta va obine de la pacient nu numai
datele necesare n acest scop, dar va avea i ocazia de a-i oferi emoional
i psihic, precum i cunotinele de care acesta are nevoie pentru a
nelege i depi situaia n care se afl.
In ara noastr nu exist deocamdat modele in desfurarea
interviului cu pacientul.
Acest discuie se desfoar n practica zilnic n funcie de
experiena fiecrei asistente medicale i de specificul serviciului medical
cruia pacientul i s-a adresat (ambulator sau spital).

Anamneza
ntrebrile interviului decurg dup structura tipului de baz de
date n care vor fi nregistrate informaiile despre pacient (fia medical
n ambulator sau foaia de observaie clinic n spital).
Discuia poate urmri capitolele acestor documente medicale:
date generale privind identitatea pacientului,
motivele consultului medical,
antecedentele familiale de boal antecedente heredocolaterale,
antecedentele personale fiziologice i patologice ale pacientului,
date privind condiiile de via i munc ale pacientului,
condiiile socio-economice i gradul de instrucie,
obiceiuri alimentare,
consumul cronic de alcool, tutun i medicamente,
alergii,
istoricul afeciunii medicale prezente.

Anamneza
n forma actual a acestor documente medicale din ara noastr
nu exist capitole destinate special nevoilor pacientului :
psihice,
culturale,
religioase,
spirituale.
Informaiile relevante referitoare la acestea, mpreun cu alte
aspecte prioritare legate de necesitile de ngrijire ale pacientului pot fi
consemnate ns de asistent n caietul de rapoarte de serviciu, alturi de
planul de ngrijire i de tratament medical al fiecrui pacient.
Aceste aspecte diferite fa de alte servicii, din alte ri, sunt n
ultim instan de natur organizatoric i administrativ i nu reprezint
dect forma i nu esena desfurrii actului de ngrijire i a celui
medical.
Observaia
B. Observaia
Examenul obiectiv presupune evaluarea strii de sntate a
pacientului prin observare i examen fizic.
Observaia se desfoar continuu, att pe durata interviului, ct
i n cursul examenului fizic al pacientului.
Examenul fizic poate avea loc nainte de anamnez, n cursul
acesteia sau dup finalizarea discuiei cu pacientul.
Aceast ultim modalitate este preferabil.
Finalizarea interviului asigur aflarea tuturor informaiilor
relevante pentru actuala stare de sntate a pacientului i, n consecin,
permite efectuarea unui examen fizic avizat i atent asupra potenialelor
probleme anticipate.
Examenul obiectiv implic observarea continu i participarea
activ a tuturor simurilor examinatorului.
Observaia
Vzul ne permite identificarea prin inspecie a culorii
tegumentelor i mucoaselor, a eventualelor deformri sau deficiene ale
diverselor aparate i sisteme, a protezelor existente, precum i observarea
mimicii pacientului.
Reacia nonverbal a acestuia poate constitui uneori o msur
fidel a gradului de anxietate sau a anumitor aspecte psihologice ale
personalitii celui examinat.
Mirosul ne permite identificarea n cursul discuiei i examenului
obiectiv a unor mirosuri anormale, sugestive pentru anumite suferine ale
pacientului (halena fetid a respiraiei la cei cu supuraii pulmonare,
mirosul de aceton n cazul pacienilor aflai n cetoz diabetic, halena
uremic la pacienii cu insuficien renal etc).
Simul tactil ne permite identificarea (prin atingere i palpare n
cursul examenului fizic) caracterelor anumitor zone corporale cu
modificri patologice.


Observaia
Auzul ne ofer informaii:
directe (nemijlocite) pe parcusul interviului i examenului fizic,
indirecte (mijlocite) instrumental de stetoscop (ascultaie) n
cadrul examenului obiectiv al pacientului.
Acest sim ne permite identificarea reaciilor verbale ale
pacientului, comunicarea cu acesta, contribuind la schiarea profilului
psihologic al pacientului (reacia la suferin, stereotipii n exprimare,
moduri particulare de reacie).
Tot el ne permite i identificarea anumitor date patologice care ne
orienteaz spre o anumit suferin medical:
respiraia uiertoare, dificil, cu expir prelungit i zgomotos a
astmaticului,
disfonia cu voce rguit sau bitonal la pacienii cu suferine
laringiene,
neregularitatea zgomotelor cardiace sau a pulsului auzit la
msurarea tensiunii arteriale pentru pacienii cu tulburri de ritm sau de
conducere cardiac etc.