2190-Accidentul Vascular Cerebral Ischemic

PROIECT
Protocol clinic na ional Accidentul Vascular Cerebral Ischemic, Chi in u, Iunie 2008
MINISTERUL
S N T II
AL REPUBLICII MOLDOVA
ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC

Protocol clinic na ional
Chi in u
Iunie 2008
1
PROIECT
CUPRINS
Abrevierile folosite n document
PREFA
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza
A.2. Codul bolii (CIM 10)
A.3. Utilizatorii
A.4. Scopurile protocolului
A.5. Data elabor rii protocolului
A.6. Data revizuirii urm toare
A.7. Lista i informa iile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului
A.8. Defini iile folosite n document
A.9. Informa ia epidemiologic
5
5
5
5
5
5
5
6
7
7
B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivelul institu iilor de asisten medical primar
B.2. Echipa AMU general i specializat
B.3. Nivelul consultativ specializat (neurolog)
B.4. Nivelul de sta ionar (raional, municipal)
B.5. Nivelul de sta ionar (unit i specializate STROKE)
8
8
10
11
13
15
C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
C. 1.1 Diagnostic i tratamentul ini ial al ictusului ischemic
C. 1.2 Diagnosticul i tratamentul ini ial al AVC ischemic n departamentul de urgen
C. 1.3 Algoritmi de conduit n AVC
16
16
18
19
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea
C.2.2. Factorii de risc
C.2.3. Profilaxia primar
C.2.4. Profilaxia secundar
C.2.5 Conduita pacientului
C.2.5.1 Anamneza
C.2.5.2 Manifest rile clinice
C.2.5.2.1 Sindroamele vasculare ale leziunilor n bazinul carotidian
C.2.5.2.2. Sindroamele vasculare ale leziunilor n bazinul vertebrobazilar
C.2.5.3. Investiga ii paraclinice
C.2.5.4. Diagnosticul diferen ial
C.2.5.5. Calcularea riscului de deces
C.2.5.6. Criteriile de transportare i spitalizare
C.2.5.7. Tratamentul AVC
C.2.5.7.1. Acordarea primului ajutor n perioada acut a AVC la etapa prespitaliceasc
C.2.5.7.2. Tratamentul medicamentos a AVC
C.2.5.7.3. Tratamentul chirurgical n AVC:
C.2.5.7.3.1. Etapa preoperatorie
C.2.5.7.3.2. Etapa intraoperatorie
C.2.5.7.3.3. Etapa postoperatorie
C.2.5.7.4. Terapia fizico-recuperatorie
C.2.5.7.5. Terapia psihosocial
C.2.5.8. Pronosticul
C.2.5.9. Criterii de externare
C.2.5.10. Supravegherea pacien ilor
C.2.6. Complica iile (subiectul protocoalelor separate)
21
21
22
23
26
28
28
29
29
30
30
31
35
36
36
37
38
40
41
41
41
42
43
43
44
44
45
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

46
D1. Institu iile de AMP
46
D2. Institu iile consultativ-diagnostice
46
D.3 Sec iile de neurologie i terapie ale spitalelor raionale, municipale
47
PROIECT
D4 Sec iile de reanimare ale spitalelor raionale

D.5 Sec iile de STROKE ale spitalelor municipale i republicane
48
49
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENT RII PROTOCOLULUI
50
ANEXE
Anexa Nr.1 Estimarea riscului dezvolt rii AVC ischemic
Anexa Nr.2 Evaluarea pacientului n com conform scalei Glasgow
Adnotarea 1. La algoritmul de conduit C.1.1. pentru etapa prespitaliceasc
Adnotarea 2. La algoritmul de conduit C.1.2. pentru etapa spitaliceasc (investiga ii)
Adnotarea 3. La algoritmul de conduit C.1.3. pentru etapa spitaliceasc (tratament)
53
53
55
57
59
60
BIBLIOGRAFIA
63
PROIECT
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ACM
AIT
AMP
AMU
APC
AVC
BCV
BI
CHD
CT
DZ
ECG
ECS
artera cerebral medie

accident ischemic tranzitor
asisten a medical primar
asisten a medical de urgen
angioplastia carotidian
accident Vascular Cerebral
boala Cerebro-Vascular
Barthel Index
hipercolesterolemia
computer tomografie
diabet zaharat
electrocardiografie
endarterectomia carotidian simptomatic
HTA
HVS
IEC
IIL
IM
INN
INR
IRA
IRM
LDL
NIHSS
TVP
hipertensiunea arteriala
hipertofia ventricolului stng
inhibitorii enzimei de conversie
ictusul ischemic lacunar
infarct de miocard
institutul de Neurologie i Neurochirurgie
Raportul Interna ional Normalizat
inhibitorii receptorilor anziotensinii
investigare prin Rezonan Magnetic
lipoproteine cu densitatea molecular joas
National Institute of Health Stroke Scale
tromboza venoas profund
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului S n t ii al Republicii Moldova (MSRM),
constituit din speciali tii principali n neurologie i neurochirurgie n colaborare cu Programul Preliminar de
ar al Fondului Provoc rile Mileniului pentru Buna Guvernare, finan at de Guvernul SUA prin
Corpora ia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agen ia Statelor Unite ale Americii pentru
Dezvoltarea Interna ional .
Protocolul na ional este elaborat n conformitate cu ghidurile interna ionale actuale privind accidentul
vascular cerebral ischemic la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor
institu ionale (extras din protocolul na ional aferent pentru institu ia dat , f r schimbarea structurii,
numerota iei capitolelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), n baza posibilit ilor reale ale fiec rei institu ii
n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor institu ionale pot fi folosite
formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic na ional.
PROIECT
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnoza:
Exemple de diagnoze clinice:
1. Boala Cerebrala Vascular ; Accident Vascular Cerebral tip ischemic, cardioembolic, n bazinul
arterei cerebrale media stnga cu hemiparez sever pe dreapta, afazie mixt (senso-motorie).
2. Boala Cerebrala Vascular ; Accident Vascular Cerebral tip ischemic, datorat trombozei arterei
carotide interna dreapta, cu hemiplegie pe stnga.
3. Boala Cerebrala Vascular ; Accident Vascular Cerebral tip ischemic datorat stenozei arterei
vertebrale dreapta cu tetraparez moderat , sindrom bulbar pseudobulbar.
A.2. Codul bolii (CIM 10): I63 (I63.0 I63.9)

A.3. Utilizatorii:
oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);

centrele de s n tate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
centrele consultative raionale (medici neurologi);
asocia iile medicale teritoriale (medici de familie i medici neurologi);
sec iile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici boli interne, medici
neurologi);
sec iile de neurologie ale spitalelor municipale i republicane (medici neurologi, medici
neurochirurgi, medici reanimatologi);
Compania Na ional de Asigur ri Medicale.
A.4. Scopurile protocolului:
1. A perfec iona metodica de profilaxie primar la persoanele din grupul de risc.

2. A mbun t i procesul de diagnosticarea precoce (n primele 2 ore de la apari ia primelor semne) a AVC
acut.
3. A ameliora procesul curativ la pacien ii cu AVC acut.
4. A reduce rata complica iilor la pacien ii cu AVC.
5. A perfec iona metodica de profilaxie secundar la pacien ii cu anamnestic de AVC.
6. A reduce rata invalidiz rii prin AVC
7. A reduce rata mortalit ii prin AVC.
A.5. Data elabor rii protocolului: iunie 2008

A.6. Data reviziei urm toare: iunie 2010
PROIECT
A.7. Lista i informa iile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la
elaborarea protocolului:
Autori:
Numele
Func ia
Dr. Mihail Gavriliuc; doctor

habilitat n tiin e medicale;
profesor universitar
Dr. Stanislav Groppa, doctor
habilitat n tiin e medicale,
profesor universitar, membru
corespondent al A M
Dr. Ion Moldovanu, doctor habilitat
n tiin e medicale, profesor
universitar
Dr.Grigore
Zapuhlh;
doctor
habilitat n
tiin e medicale;
profesor universitar
Dr.Alexandru Grumeza
Dr.Lilia Co ciug
Dr.Olga chiopu
Dr. Elena Maximenco, MPH
Prim-vicedirector IMSP INN; specialist principal

neurolog al MS RM
ef Catedr Neurologie, Neurochirurgie, Genetic
Medical FPM; Decanul Facult ii de Perfec ionare
USMF Nicolae Testemi anu
Director Clinic Neurologie INN; ef Catedr
Neurologie USMF Nicolae Testemi anu
Director Clinic Neurochirurgie INN; ef Catedr
Neurochirurgie USMF N.Testemi anu specialist
principal neurochirurg al MS RM
ef sec ie internare, urgen e i STROKE INN
ef policlinica consultativ INN
Medic neurolog, cercet tor tiin ific stagiar INN
expert local n s n tate public , Programul preliminar
de ar al Fondului Provoc rile Mileniului pentru
Buna Guvernare
Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

Denumirea
Catedra Neurologie USMF
Nicolae Testemi anu
Societatea neurologilor din RM
Numele i semn tura
Comisia tiin ifico-metodic de

profil Neurologie
Agen ia Medicamentului
Consiliul de exper i al
Ministerului S n t ii
Consiliul Na ional de Evaluare i
Acreditare n S n tate
Compania Na ional de Asigur ri
n Medicin
PROIECT
A.8. Defini iile folosite n document

Ischemia cerebral acut reprezint perturbarea func ional
i/sau anatomic a esutului cerebral,
determinat de ntreruperea, sau diminuarea brusc a perfuziei arteriale n teritoriile cerebrale, provocnd
necroza localizat a esutului cerebral ca consecin deficitului metabolic celular n raport cu reducerea
debitului sangvin cerebral.
Accident ischemic tranzitor este o ischemie ntr-un teritoriu localizat al creierului, antrennd un deficit
motor, cu durat ce nu dep e te 24 ore, n mod obi nuit, de la cteva minute pn la cteva ore i care
regreseaz f r a l sa sechele.
Accident ischemic involutiv (minor stroke) este o ischemie cerebral acut n care deficitul motor va
dep i termenul de 24 ore cu involu ie complet a acestuia timp de 21 zile. Evolu ia relativ u oar este
determinat de m rimea focarelor ischemice cu localizare predilect n centrul semioval, ganglionii bazali i
trunchiul cerebral. n aspect clinic se va manifesta cu deregl ri motorii i senzitive, mai rar cu deregl ri de
limbaj.
Ictusul ischemic lacunar (IIL) n etapele ini iale se poate manifesta ca AIT sau minor stroke, dar uneori
are evolu ie asimptomatic . Infarctul lacunar ncepe frecvent dup o criz hipertensiv acut . Clinic sunt
distinse 4 forme de ictus ischemic lacunar a) motor; b) senzitiv; c) atactic i d) cu dizartrie i stng cia
minii. n caz de IIL dereglarea func iilor corticale (agnozia, apraxia, afazia) vor lipsi. Cnd vor fi prezente
focare lacunare multiple n ambele emisfere vom stabili diagnosticul de Boal lacunar ca manifestare a unei
angioencefalopatii hipertensive.
Ictusul ischemic n evolu ie (stroke-in-evolution) manifest evolu ie lent-progredient de la cteva ore
pn la cteva zile. Simptomele clinice persist pe o durat mai mare de 3 s pt mni, iar deficitul motor
evolueaz sau regreseaz n aproximativ 30 zile. Dac evolu ia este progredient , aceast form de ictus
poate evolua spre ictus ischemic major.
Accident ischemic constituit (infarct cerebral major Stroke) reprezint o consecin
neuronale n teritoriul vascular lezat, care se va manifesta clinic cu deficit motor cert instalat.
a distrugerii
A.9. Informa ia epidemiologic : Accidentul vascular cerebral reprezint a treia cauz de mortalitate dup
afec iunile cardiace i boala neoplazic i prima cauz n rndul bolilor neurologice. Reprezint o problem
serioas , cu implica ii socio-economice, pentru c pacien ii care supravie uiesc r mn uneori cu importante
sechele motorii i in sfera cognitiv , majoritatea neputnd s - i reia activitatea pe care o desf urau naintea
debutului bolii. Ca i afec iunile cardio-vasculare, AVC este o suferin a vrstei naintate, ns , cu o
frecven mai mic , aceasta apare i la tineri. Totu i inciden a anual i mortalitatea prin AVC au sc zut
considerabil (pe plan mondial) n ultimii ani, acest lucru datorndu-se unui bun control al factorilor de risc.
PROIECT
B. PARTEA GENERAL
Descriere
Motivele
B.1. Nivelul institu iilor de asisten
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar
1.2. Profilaxia secundar
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea AVC acut
2.2. Deciderea consultului

specialistului i spitaliz rii
Pa ii
medical primar
Factorii de risc ai AVC sunt:

Obligatoriu:
hipertensiunea arteriala,
Identificarea si reducerea
patologia cardiac ,
factorilor de risc vasculari
hiperhomocisteinemia,
la pacien i care nu au avut
diabetul zaharat, stenoza
un AVC constituit sau un
carotidiana, accidentul
AIT in antecedente
ischemic tranzitor de AVC n
(tab.1,2, caseta 4, anexa 1)
antecedente, etc., in ultimul
timp acordndu-se o aten ie
sporita decel rii precoce a
markerilor de informa ie
[1,2,3,4].
Prevenirea evenimentelor
Obligatoriu:
cerebrale vasculare repetate la
Control TA
pacien i care au suportat AVC
Control diabetului zaharat
[5,6,7,8]
Corijarea lipidemiei
Sistarea tabagismului
Limitarea consumului de
alcool
Reducerea masei
corporale/activitate fizic
Interven ii pe artera
carotid
Administrarea
antiagregantelor i
anticoagulantelor
Statine
Diuretice+/- IEC
(tab.3)
Anamneza
i examenul Obligatoriu:
fizic permite suspectarea
Anamneza (caseta 5)
AVC
la
majoritatea
Examenul obiectiv
pacien ilor [9,10]
(casetele 6,7,8,9,10)
Examenul de laborator:
glicemia
Diagnosticul diferen ial
Recomandat:
Estimarea riscului de deces
(tab. 7)
Obligatoriu:
Consultul specialistului ct
de repede posibil
Evaluarea criteriilor de
spitalizare (caseta 11)
8
PROIECT
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul nemedicamentos
[15,16,17]
Obligatorii:
3.2. Tratamentul medicamentos
4. Supravegherea
Terapia AVC ischemic este

direc ionat spre tratamentul
cauzei afec iunii vasculare n
faza acut , a edemului
cerebral i a suferin ei
neuronale, o minimalizare a
consecin elor infarctului
cerebral, realizarea unei
amelior ri a sechelelor,
prevenirea altor atacuri
ischemice (tranzitorii sau
constituite). Deci, terapia n
AVC consta ntr-un tratament
curativ i un tratament
preventiv
[11,12,13,14,15,16,17 ]
Se va efectua de c tre medicul
de familie n comun cu
medicii speciali ti (neurolog,
reabilitolog, fizioterapeut,
psiholog, etc.) [11,12,13]
n caz de dereglare a
cuno tin ei pacientul
imediat va fi transportat de
echipa de urgenta n cea
mai apropiat clinic , care
dispune de medic
reanimatolog i utilaj de
respira ie asistat
Respectarea principiilor
generale ale tratamentului
nemedicamentos (caseta
12)
Obligatoriu:
medicamentos (caseta 12)
Acordarea primului ajutor
la etapa prespitaliceasc
(caseta 13, Algoritmul
C.1.1 i Adnotarea 1)
Obligatoriu:
repetate - profilaxia
secundar (C.2.4 - tab. 3)
Aprecierea necesit ii
consultului medicului
neurolog i altor speciali ti
la necesitate
Supravegherea eficacit ii
tratamentului de lung
durat
Periodicitatea contolului
eficacit ii tratamentului se
va ntocmi n mod
individual pentru fiecare
pacient n dependen de
evolu ia bolii i/sau
survenirea complica iilor
bolii de baz i ale
tratamentului
9
PROIECT
5. Recuperarea
5.1. Fiziochinetoterapia
[19,20,21,22 ]
Se pune accent pe cele patru
scopuri principale ale
tratamentului recuperator n
AVC (tab. 8)
5.2. Masajul+chinetoterapie
Obligatoriu:
Extinderea abilit ilor
nv area altor modalit i
de efectuare a activit ilor
zilnice
ntroducerea de
echipament accesibil
Antrenamentul pentru
transferuri
Adaptarea locuin ei
Alegerea scaunului pe
rotile etc.
(tab. 8)
Contribuie la stabilirea rela iei Recomandat:
de ncredere i sprijin cu
Stabilirea
percep ei
pacientul [23,24,25]
pacientului asupra bolii
Evaluarea cuno tin elor i
n elegerii bolii de c tre
pacient
Furnizarea de detalii asupra
diagnosticului
(caseta 17)
5.3. Terapia ocupa ional

(ergoterapia)
poate ajuta persoanele cu

AVC s fie active n via a de
zi cu zi.
6. Terapia psihosocial
Descriere
Obligatoriu:
Evaluarea i evitarea
riscurilor sedentarismului
Combaterea escarelor
(tab. 8)
una dintre metodele de elec ie Obligatoriu:
n recuperarea pacien ilor cu Constituie esen ialul ntr-o
AVC
edin recuperativ
asociat
(masaj+chinetoterapie).
Motivele
B.2. Echipa AMU general
1. Diagnosticul
1.1. Suspectarea AVC acut
Algoritmul C.1.1,
Adnotarea 1
C.2.8.1.
1.2. Deciderea spitaliz rii
Pa ii
i specializat
Anamneza
fizic permite suspectarea Anamneza (caseta 5)
AVC
la
majoritatea
Examenul obiectiv
pacien ilor [9,10]
(casetele 6,7,8,9,10)
glicemia
Recomandat:
(tab. 7)
Obligatoriu:
10
PROIECT
2. Tratamentul
2.1. Acordarea primului ajutori la
etapa prespitaliceasc
3. Transportarea n sec ia
specializat (STROKE)
Descriere

preventive
[11,12,13,14,15,16,17 ]
Se va efectua de c tre medicul
de familie n comun cu
medicii speciali ti (neurolog,
reabilitolog, fizioterapeut,
psiholog, etc.)
Motivele
n cazul de dereglare a
dispune de medic
respira ie dirijat
Obligatorii:
nemedicamentos i
Obligatoriu:
Spitalizarea obligatorie la
suspec ia AVC (caseta 11)
Pa ii
B.3. Nivelul consultativ specializat (neurolog)
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primar
1.2. Profilaxia secundar
Factorii de risc ai AVC sunt:

Recomandat:
hipertensiunea arteriala, boala
Identificarea si reducerea
cardiaca,
factorilor de risc vasculari
hiperhomocisteinemia,
la pacien i care nu au avut
diabetul zaharat, stenoza
un AVC constituit sau un
carotidiana, accidentul
AIT in antecedente
ischemic tranzitiv de AVC in
(tab.1,2, caseta 4, anexa 1)
antecedente, etc., in ultimul
timp acordndu-se o aten ie
sporita decel rii precoce a
markerilor de informa ie
[1,2,3,4].
Obligatoriu:
cerebrale vasculare repetate la
Control TA
pacien i care au suportat AVC
11
PROIECT
[5,6,7,8]
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea clinic a AVC
acut
Control diabetului zaharat

Corijarea lipidemiei
Sistarea tabagismului
Limitarea consumului de
alcool
Reducerea masei
corporale/activitate fizic
Interven ii pe artera
carotid
Administrarea
antiagregantelor i
anticoagulantelor
Statine
Diuretice+/- IEC
(tab.3)
Anamneza
Anamneza (caseta 5)
AVC
la
majoritatea
Examenul obiectiv
pacien ilor [9,10]
(casetele 6,7,8,9,10)
glicemia
Recomandat:
(tab. 7)
Obligatoriu:
Consultul altor speciali ti
n dependen
de starea
general
i
patologia
somatic asociat
n cazul de dereglare a
dispune de medic
respira ie dirijat
2.2. Deciderea spitaliz rii i/sau

consultului altor speciali ti
3. Tratamentul
Obligatorii:

12)
Obligatoriu:
12
PROIECT

preventiv
[11,12,13,14,15,16,17 ]
Se va efectua n comun cu
Obligatoriu:
medicul de familie i al i
speciali ti (reabilitolog,
repetate - profilaxia
fizioterapeut, psiholog, etc.)
secundar (C.2.4 - tab. 3)
[11,12,13]
Aprecierea necesit ii
consultului altor speciali ti
la necesitate
Supravegherea eficacit ii
tratamentului de lung
durat i a procesului de
recuperare
Periodicitatea controlului
eficacit ii tratamentului se
va ntocmi n mod
individual pentru fiecare
pacient n dependen de
evolu ia bolii i/sau
survenirea complica iilor
bolii de baz i ale
tratamentului
4. Supravegherea
Descriere
Motivele
Pa ii
B.4. Nivelul de sta ionar (raional, municipal)
1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea clinic
paraclinic a AVC acut
Anamneza i examenul
AVC la majoritatea
pacien ilor
Obligatoriu:
Tomografia computerizat
cerebral (metod de
elec ie neuroimagistic ) ne
asigur excluderea
hemoragiei intracerebrale
Anamneza (caseta 5)
Examenul obiectiv
(casetele 6,7,8,9,10)
Investiga ii de laborator:
hemograma desf urat
biochimia sanguin
coagulograma
Investiga ii imagistice
CT cerebral nativ, f r
contrast
13
PROIECT
2. Tratamentul
Recomandat:
biomarkerii cardiaci
screening-ul toxicologic
Examen ultrasonografic
Rezonan a magnetic
cerebral
(tab. 4)
Consulta ia altor speciali ti
Obligatorii:
2.3. Recuperarea primar

3. Externarea sau transfer n
sec ia de recuperare neurologic
(tab. 4)
(tab. 5,6)
(tab. 7)
12)

Obligatoriu:
Ini ierea i/sau continuarea
acord rii primului ajutor la
etapa spitaliceasc (caseta
13, Algoritmul C.1.1 i
Adnotarea 1)
Elaborarea schemei
individuale de tratament n
baza principiilor generale
(caseta 14)
preventiv
[11,12,13,14,15,16,17 ]
Obligatoriu:
Profilaxia
complica iilor
(caseta 22, tab.8)
Extrasul obligatoriu va
Pacien ii somatic compensa i
i cu posibilitatea efectu rii
con ine:
m surilor de neurorecuperare Diagnosticul precizat
n volum adecvat, la decizia
desf urat;
medicului specialist neurolog, Rezultatele investiga iilor
vor fi transfera i n sec ia
efectuate;
specializat de
Tratamentul efectuat;
neurorecuperare.
Recomand ri explicite
pentru pacient;
14
PROIECT
Recomand ri pentru
medicul de familie.
Descriere
Motivele
Pa ii
B.5. Nivelul de sta ionar (unit i specializate STROKE)
1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea clinic
paraclinic a AVC acut
2. Tratamentul
Obligatoriu:
Anamneza i examenul
Anamneza (caseta 5)
AVC la majoritatea
Examenul obiectiv
pacien ilor
(casetele 6,7,8,9,10)
Tomografia computerizat Investiga ii de laborator:
cerebral (metod de
hemograma desf urat
elec ie neuroimagistic ) ne
biochimia sanguin
asigur excluderea
coagulograma
hemoragiei intracerebrale
biomarkerii cardiaci
CT cerebral nativ, f r
contrast i cu
administrarea substan ei
de contrast la necesitate
examen ultrasonografic
(tab. 4)
(tab. 5,6)
(tab. 7)
Recomandat:
screening-ul toxicologic
rezonan a magnetic
cerebral
CT angiografie
CT de perfuzie
angiografia clasic
(tab. 4)
Consulta ia altor speciali ti

Obligatorii:
12)
Obligatoriu:
Ini ierea i/sau continuarea
acord rii primului ajutor la
etapa spitaliceasc (caseta
15
PROIECT
2.3. Recuperarea primar

3. Externarea sau transfer n
sec ia de recuperare neurologic

13, Algoritmul C.1.1 i
Adnotarea 1)
Tromboliza pacien ilor
cu indica ii (caseta 14)
Elaborarea schemei
individuale de tratament n
baza principiilor generale
preventiv
(caseta 14)
[11,12,13,14,15,16,17 ]
Obligatoriu:
Profilaxia
complica iilor
(caseta 22, tab.8)
Pacien ii somatic compensa i
Extrasul obligatoriu va
i cu posibilitatea efectu rii
con ine:
m surilor de neurorecuperare Diagnosticul precizat
n volum adecvat, la decizia
desf urat;
medicului specialist neurolog, Rezultatele investiga iilor
vor fi transfera i n sec ia
efectuate;
specializat de
Tratamentul efectuat;
neurorecuperare.
Recomand ri explicite
pentru pacient;
Recomand ri pentru
medicul de familie.
C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT
C. 1.1 Diagnostic i tratamentul ini ial al ictusului ischemic
Algoritm de screening (ambulatoriu)
Source: Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and initial treatment of ischemic stroke. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems
Improvement (ICSI); 2007 Feb. 68 p.
16
PROIECT
/ 0/
&
'( )
*+
#
,
-.
!
"
%
:
;
2 3 /4" )
$
3 ) 3
8
/4"
7
!
6
6
"
$
%
,
+
*+
/4"
6
9
*
3
6 *+
< +
7 "
7
,8
3
!
6
3
8
8
4'&
<
=
!
/4"
17
PROIECT
C. 1.2 Diagnosticul i tratamentul ini ial al AVC ischemic n departamentul de

urgen
:
$
"
%
<
#
7
/ 0/
9
$ #
;
>
? #
/4"
*+
8$
%
7
<
> C7
7
3
,4'&
".
!
4
6
*+
/4"
'
<
B<
8
3
#
:5
7
7
3 7
/4" 5
4'&
,
3 .
7 "
=
7
"
4'&
<
*+
3
!;
/4"
@ !
*+
8
<
7 "
6
<
4'&
,
3
;
*+
/4"
8
@
9
18
PROIECT
C. 1.3 Algoritmi de conduit n AVC
19
PROIECT
# 8 8
+
5
!"
#$!%& !"
!'!($& $ "
() () $! $"
(&"
*& "
+!"
$ $ ! $,
7
"2/7
(4C
*+
,
8 (4C .
#
/
,
+
.
8
3
* F
"
3 #
*+
,
.
/
3
- *& "
+!" $! .! !"
#$!%& !"
!'!($& $!"
() () $! $"
(&"
!
!,
4 #
"
"/
@ ;
@ 5
#
G
D
G
"
"
"
+
"
8
"2/7
3
A
4
4
"2/
:
&
4
8
B $
*+
#
8 (4C .
"
"/
5
2 # +
&
8
4
9
&
3
,
@ ;5
4
8
B $
*+
#
8(4C .
"
"/
5
"/
@ 5
,
@
3
3
3
"2/
;
/
4
*
4
*
,
#
# +
G
3
! !;
/ 0/
20
PROIECT
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea
Caseta 1. Clasificarea CIM-10
I 63 Infarctul cerebral
I 63.0 Infarct cerebral datorit trombozei arterelor precerebrale;
I 63.1 Infarct cerebral datorit emboliei arterelor precerebrale;
I 63.2 Infarct cerebral datorit ocluziei, stenozei arterelor precerebrale;
I 63.3 Infarct cerebral datorit trombozei arterelor cerebrale;
I 63.4 Infarct cerebral datorit emboliei arterelor cerebrale;
I 63.5 Infarct cerebral cu stenoz a arterelor nespecificate;
Caseta 2. Clasificarea clinic
1) Accident ischemic tranzitor: este o ischemie ntr-un teritoriu localizat al creierului,
antrennd un deficit motor, cu durat ce nu dep e te 24 ore, n mod obi nuit, de la cteva minute
pn la cteva ore i care regreseaz f r a l sa sechele.
2) Accident ischemic involutiv (minor stroke): este o ischemie cerebral acut n care deficitul
motor va dep i termenul de 24 ore cu involu ie complet a acestuia timp de 21 zile. Evolu ia
relativ u oar este determinat de m rimea focarelor ischemice cu localizare predilect n centrul
semioval, ganglionii bazali i trunchiul cerebral. n aspect clinic se va manifesta cu deregl ri
motorii i senzitive, mai rar cu deregl ri de limbaj.
3) Ictus ischemic lacunar: n etapele ini iale se poate manifesta ca AIT sau minor stroke, dar
uneori are evolu ie asimptomatic . Infarctul lacunar ncepe frecvent dup o criz hipertensiv
acut . Clinic sunt distinse 4 forme de ictus ischemic lacunar 1. motor; 2. senzitiv; 3. atactic i 4.
cu dizartrie i stng cia minii. n caz de IIL dereglarea func iilor corticale (agnozia, apraxia,
afazia) vor lipsi. Cnd vor fi prezente focare lacunare multiple n ambele emisfere vom stabili
diagnosticul de Boal lacunar ca manifestare a unei angioencefalopatii hipertensive.
4) Ictus ischemic n evolu ie (stroke-in-evolution): manifest evolu ie lent-progredient de la
cteva ore pn la cteva zile. Simptomele clinice persist pe o durat mai mare de 3 s pt mni,
iar deficitul motor evolueaz sau regreseaz n aproximativ 30 zile. Dac evolu ia este
progredient , aceast form de ictus poate evolua spre ictus ischemic major.
5) Accident ischemic constituit (infarct cerebral major Stroke): reprezint o consecin a
distrugerii neuronale n teritoriul vascular lezat, care se va manifesta clinic cu deficit motor cert
instalat.
21
PROIECT
Caseta 3. Clasificarea n func ie de teritoriu vascular

Bazinul carotidian
a. cerebral anterioar
ramura principal
ramura profund
ramuri corticale
a. cerebral media
ramura principal
ramuri perforante
ramuri rolandice
ramuri temporale
Bazinul vertebro-bazilar
a. cerebral posterioar
ramura principal
ramuri interpedunculare
ramura talamoperforant
ramuri temporale
ramuri occipitale
a. bazilar
a. vertebral
C.2.2. Factorii de risc
Caseta 4. Factorii de risc
Nemodificabili
Modificabili
Poten ial modificabili
Nemodificabili
Vrsta
Rasa
Sexul
Greutatea ponderal mic la na tere
Anamnestic familial de ictus sau AIT
Factorii de risc modificabili, bine documenta i
Hipertensiune arterial
Tabagism
Diabet zaharat
Patologia carotidian
Fibrila ie atrial
Anemia falciform
Dislipidemia
Stilul alimentar
Obezitatea
Inactivitatea fizic
Terapia hormonal postmenopauzal
Pentru estimarea riscului dezvolt rii AVC ischemic vezi Anexa Nr.1
22
PROIECT
C.2.3. Profilaxia primar

Scopul profilaxiei primare prevenirea primului eveniment
Tabelul 1. Gradul de eviden
Clase de eviden
Interpretare
Clasa I
tratamentul este util i eficient
Clasa II
eviden
ambigu sau divergen
de opinii privitor la
eficacitatea sau utilitatea tratamentului
Eviden predominant n favoarea tratamentului
Clasa IIa
Clasa IIb
utilitatea
i
demonstrat
Clasa III
Eviden a existent pledeaz pentru ineficacitatea tratamentului
Nivele de eviden
eficacitatea
tratamentului
este
insuficient
Interpretare
Nivelul A
date sunt adunate din studii randomizate multiple
Nivelul B
date din studii randomizate unice sau studii non-randomizate
Nivelul C
opinie comun a exper ilor
Tabelul 2. Combaterea factorilor de risc

Factorii de risc
Cauze genetice
stroke
Hipertensiunea
arterial
Tabagism
Diabet zaharat
Fibrila ia atrial
Metode de combatere
Consulta ia geneticianului poate fi necesar n cazurile

pacien ilor cu patologii genetice ce au determinat ictusul
Datele privitor la screening-ul genetic ca profilaxie primar a
ictusului sunt insuficiente
Screening-ul sistematic pentru hipertensiunea arterial (cel
pu in fiecare 2 ani la adul i i mai frecvent la vrstnici) i
managementul adecvat, inclusiv dieta alimentar , modificarea
stilului de via i tratament farmacologic sunt recomandate.
Ab inerea de la tabagism i sistarea fumatului la fum torii
actuali sunt recomandate
Evitarea tabagismului pasiv ca m sur de profilaxie a
ictusului trebuie luat n considera ie
Utilizarea produselor nicotinice i a medicamentelor perorale
pentru combaterea tabagismului trebuie luat n considera ie
TA trebuie strict controlat att n diabet tip 1 ct i tip 2
(nivelul recomandat <130/80mmHg)
Tratamentul hipolipidemiant la adul ii diabetici, n special la
cei cu factori adi ionali de risc, este recomandat
Pacien ilor cu FA i patologie valvular cardiac (n special
proteze de valve) sunt recomandate anticoagulantele
Tratamentul antitrombotic este recomandat pentru profilaxia
ictusului la pacien ii cu FA non-valvular bazat pe evaluarea
riscului absolut, riscului hemoragiilor i accesul pacientului la
Gradul
de eviden
clasa IIb,
nivel C
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel B
clasa IIa,
nivel C
clasa IIa,
nivel B
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
23
PROIECT
Alte cauze
cardiace
Dislipidemia
Stenoza
carotidian
asimptomatic
monitoring calificat anticoagulant

Warfarina (INR 2,0-3,0) este recomandat pacien ilor cu risc
nalt (>4% risc anual de ictus) i pacien ilor cu risc moderat
(n baza preferin elor pacientului) cu FA care nu au
contraindica ii clinic semnificative la anticoagulante orale
Warfarina poate administrat pacien ilor IM cu denivelarea ST i disfunc ia ventricular stng cu tulbur ri regionale
extinse de motricitate ale miocardului
Warfarina poate fi administrat pacien ilor cu disfunc ie
sever ale VS cu sau f r insuficien cardiac congestiv
Pacien ilor cu lipoproteinele cu densitatea joas i hipertensivi
cu risc nalt, n pofida valorilor normale ale LDL, este
recomandat tratamentul cu statine i modificarea regimului de
via
Tratamentul sugerat pentru pacien ii cu CHD i valori nalte
LDL include sc derea masei ponderale, sporirea activit ii
fizice, sistarea tabagismului, i niacin sau gemfibrozil
Cu toate c datele studiilor controlate lipsesc, la pacien ii cu
niveluri majorate de lipoproteine este recomandat
administrarea niacinei pn la 2,000mg/zi fiindc reduce
nivelul de lipoproteine cu 25%
Pacien ii cu stenoz carotidian asimptomatic vor fi evalua i
pentru depistarea altor factori de risc i tratamentul intensiv al
acestora
Se recomand administrarea acidului acetilsalicilic n toate
cazurile cu excep ia celora unde este contraindicat
Endarterectomia carotidian profilactic este recomandat
pacien ilor cu grad sever de stenoz efectuat cu rata
morbidit ii/mortalit ii de <3%
Selectarea pacien ilor se face n concordan cu starea
comorbid i pronosticul de via
Angioplastia carotidian (stent) este alternativ rezonabil

pentru pacien ii cu risc nalt la tratament chirurgical
Lund n considera ie rezultatele periprocedurale i la interval
de 1 an, r mne neclar care metod trebuie efectuat :
endarterectomia sau angioplastia
Infec ii
Terapia
hormonal
postmenopauzal
Datele privind recomandarea antibioticoterapiei ca m sur de

profilaxie a stroke-ului n baza rezultatelor seropozitive
pentru un agent patogen sau a combina iei de patogeni.
Studiile ulterioare bazale pe tratamentul bolilor infec ioase va
necesita stratificare minu ioas .
Pentru profilaxia primar a ictusului nu este recomandat
terapia hormonal postmenopauzal (estrogeni +/progestative)
La administrarea terapiei hormonale de substitu ie pacientul
trebuie avizat de riscurile vasculare conform trialurilor
clinice.
Trialurile clinice cu modulatorii selectivi ale receptorilor
estrogenici demonstreaz reducerea riscului de stroke prin
clasa I,
nivel A
clasa II a,
nivel A
clasa II b,
nivel C
clasa I,
nivel A
clasa II a,
nivel B
clasa II b,
nivel C
clasa I,
nivel C
clasa I,
nivel B
clasa I,
nivel A
clasa II b,
nivel B
clasa III,
nivel A
24
PROIECT
administrarea raloxifenului.
Regimul alimentar
i nutri ia
Activitatea fizic
Obezitatea
Persoanelor cu hipertensiune arterial este recomandat

sc derea aportului de sodiu i sporirea aportului de potasiu
pentru sc derea TA
Dieta recomandat este bogat n fructe, legume, gr simi
nesaturate i limitat n gr simi saturate
Sporirea activit ii fizice este asociat cu sc derea riscului de
stroke
Exerci ii fizice zilnice de intensitate moderat
Obezitatea este definit prin indice de mas corporal >

30kg/m2
Raportul talie-bazin >0,86 la femei i > 0,93 la b rba i
reprezint cre terea riscului de stroke de 3 ori
Reducerea masei ponderale este recomandat fiindc astfel
scade TA
Alcool
Nu mai mult dect 2 doze de alcool pe zi pentru b rba i i 1
pentru femei reduce riscul stroke
Adic ie
Dac pacientul este identificat cu probleme de adic ie, se
recomand tratament specializat
Anticoncep ionale Riscul stroke la administrarea anticoncep ionalelor orale cu
orale
doze hormonale mici la femeile f r factori de risc adi ionali,
este jos
Nu sunt recomandate femeilor cu factori de risc adi ionali (de
ex. tabagism, evenimente trombembolice anterioare)
Femeile care utilizeaz anticoncep ionale orale i au factori de
risc adi ionali vor fi tratate agresiv n vederea combaterii
factorilor de risc
Tulbur ri de
Vor fi evaluate simptomele de sleep-apnoe (somnolen a pe
respira ie n somn
parcursul zilei, sfor it) i pacientul va fi ndreptat pentru
(sfor it)
consulta ie la specialist pentru investiga ii. Poate fi una din
cauze a unei hipertensiuni rebele
Migrena
Datele privind tratamentul specific ce ar reduce riscul stroke
la femeile cu migren , inclusiv migrena cu aur , sunt
inconcludente
Hiperhomocistein Ghidurile contemporane recomand aport zilnic de fola i (400
emia
g/d), pridiroxin (1.7 mg/d), i cianocobalamin (2.4 g/d)
pentru a reduce riscul stroke
Datele privind tratamentul specific la pacien ii cu niveluri
majorate de homocistein pentru a reduce riscul stroke sunt
inconcludente
Utilizarea acidului folic i a vitaminelor grupului B la
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel B
clasa II a,
nivel B
clasa I,
nivel A
clasa II b,
nivel B
clasa II b,
nivel C
clasa III,
nivel B
clasa III,
nivel C
clasa II b,
nivel C
clasa II b,
nivel C
clasa II b,
nivel C
clasa II b,
nivel C
25
PROIECT
Hipercoagulabilita
tea
Acidul
acetilsalicilic
pacien ii cu hiperhomocisteinemie este argumentat

Majoritatea studiilor nu au identificat asociere ntre starea
ereditar de hipercoagulabilitate i ictus ischemic
Femeile cu sindrom antifosfolipidic dobndit pot fi n grupul
de risc
Datele privind recomand ri specifice pentru profilaxia
primar a ictusului la pacien ii cu trombofilie ereditar sau
dobndit sunt insuficiente.
Acidul acetilsalicilic nu este recomandat pentru profilaxia
primar la b rba i
Acidul acetilsalicilic poate fi recomandat pentru profilaxia
primar la femei n cazul dac beneficiul prevaleaz asupra
riscurilor administr rii
Acidul acetilsalicilic este recomandat pentru profilaxia
cardiovascular (inclusiv dar nu specific stroke) la persoanele
la riscul ictusului este nalt i prevaleaz asupra reac iilor
adverse de la administrarea tratamentului cu acid
acetilsalicilic (riscul pentru urm torii 10 ani de 6-10%)
clasa III,
nivel A
clasa II a,
nivel B
clasa I,
nivel A
Concluzii
Toate persoanele evaluate n vederea factorilor de risc
To i factorii de risc modificabili trebuie trata i agresiv
Persoanele cu factori de risc nemodificabili trebuie examina i minu ios pentru
depistarea i corijarea factorilor de risc modificabili
C.2.4. Profilaxia secundar
Defini ie: Tratament cu scopul de prevenire a ictusului recurent i altor evenimente cardiovasculare i
reducerea mortalit ii cardiovasculare la pacien ii cu ictus ischemic sau AIT n anamnestic.
Scopul profilaxiei secundare prevenirea evenimentelor repetate
Direc iile prioritare in profilaxia secundar :
1. Control TA
2. Control diabetului zaharat
3. Corijarea lipidemiei
4. Sistarea tabagismului
5. Limitarea consumului de alcool
6. Reducerea masei corporale/activitate fizic
7. Interven ii pe artera carotid
8. Agen i antiagregan i i anticoagulan i
9. Statine
10. Diuretice+/- IEC
Tabelul 3. Profilaxia secundar a AVC
Direc iile
Antihipertensive
Recomand ri
Sunt recomandate dup perioada hiperacut . Cifrele int nu sunt

clar definite, dar TA normal este < 120/80
Modificarea stilului de via este asociat cu sc derea TA i trebuie
inclus ca m sur de profilaxie
Regimul medicamentos optim este individual, dar studiile
Gradul
de eviden
Clasa I,
eviden a A
Clasa IIa,
eviden a B
Clasa I,
26
PROIECT
Diabet zaharat
Lipidemia,
nivelul de
colesterol
Concluziile
pentru pacien ii
cu patologie
cerebrovascular
Tabagism
Consumul de
alcool
demonstreaz eficien a diureticelor i a combina iei ntre diuretice

i inhibitorii enzimei de conversie
eviden a A
Control mai riguros al TA i dislipidemiei este recomandat la

pacien ii cu diabet zaharat. Cifrele int ale TA sunt 130/80.
Antihipertensive de prima inten ie sunt IEC i IRA
Nivelurile glicemiei trebuie men inute aproape de valorile normale

pentru a reduce riscul complica iilor microvasculare
Clasa IIa,
eviden a B
Clasa I,
eviden a A
Clasa I,
eviden a A
Nivelurile glicemiei trebuie men inute aproape de valorile normale

pentru a reduce riscul complica iilor macrovasculare
Clasa IIb,
eviden B
Hemoglobina glicolizat nivelul optim <7%
Clasa IIa,
eviden a B
Pacien ii cu niveluri majorate de colesterol, trigliceride sau eviden a

originii aterosclerotice ale procesului trebuie trata i n concordan
cu programele na ionale
Statinele sunt recomandate cu scopul atingerii nuvelului int de
trigliceride i LDL-colesterol <1,14mmol/l i respectiv <1,8mmol/l
pentru cei cu risc foarte nalt
Pacien ii care nu au indica ii pentru administrarea statinelor (nivelul
normal al colesterolului i trigliceridelor), trebuie examina i
minu ios i apreciat posibilitatea administr rii ra ionale a statinelor
cu scopul de a preveni evenimentele vasculare
Sc derea nivelului de colesterol cu 1mmol/l (40mg/dl) reduce
riscul ictusului ischemic pe termen de 5 ani aproximativ cu , f r
influen e asupra hemoragiei cerebrale.
Reducerea riscului ictusului prin administrarea statinelor sunt
independente de vrst , sex, nivelurile lipidemiei, TA, sau
utilizarea altor medicamente (inclusiv acidul acetilsalicilic)
Terapia cu statine reduce riscul evenimentelor vasculare majore
printre persoanele cu patologie cardiovascular preexistent ,
indiferent de prezen a patologiei coronariene.
Tuturor pacien ilor cu ictus ischemic sau AIT n anamnez ce
fumeaz se va recomanda sistarea tabagismului.
Tuturor pacien ilor cu ictus ischemic sau AIT n a anamnez ce fac
abuz de alcool se va recomanda sistarea consumului de alcool.
Endarterectomia Stenoza carotidian ipsilateral sever (70%-90%), ECS este

carotidian
recomandat
simptomatic
Stenoza carotidian ipsilateral moderat (50%-69%) ECS este
(ECS)
recomandat n referin de vrst , sex, comorbidit i i severitatea
simptomelor
Stenoza <50% nu este indicat ECS
Angioplastia
APC este recomandat
Clasa I,
eviden a A
Clasa I,
eviden a A
Clasa IIa,
eviden a B
Clasa I,
nivel C
Clasa I,
nivel C
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa III,
nivel A
clasa II b,
nivel B
27
PROIECT
carotidian
(APC)
Fibrila ie atrial
Ictus noncardioembolic
Stenoza >70% dificil pentru interven ie chirurgical

Condi ii medicale ce cresc riscul interven iei chirurgicale, sau n
caz de stenoz sau restenoz dup ECS
APC are rata de morbiditate i mortalitate de 4-6%
Pacien ilor cu ictus ischemic i AIT cu fibrila ie atrial persitent
sau paroxismal este recomandat Warfarina n calitate de
anticoagulant (nivel INR int 2,5, variaz ntre 2,0 i 3,0)
Pacien ilor care nu pot administra anticoagulante orale le este
recomandat acidul acetilsalicilic 325mg pe zi
Pacien ilor cu ictus ischemic sau AIT non-cardioembolic sunt
recomandate antiagregante pentru reducerea riscului ictusului
recurent sau altor evenimente cardiovasculare
Tratament
antiagregant
Op iuni acceptabile de tratament: acidul acetilsalicilic 50-325mg,

acidul acetilsalicilic i dipiridamol cu eliberare ndelungat
25/200mg; clopidogrel 75mg
Comparativ cu acidul acetilsalicilic administrat de sine st t tor,
combina iile acidului acetilsalicilic cu dipiridamolul i
clopidogrelul sunt sigure
Combina ia acidului acetilsalicilic cu dipiridamolul cu eliberare
ndelungat este preferabil n compara ie cu acidul acetilsalicilic
de sine st t tor
Clopidogrelul comparativ cu acidul acetilsalicilic este mai

recomandat n baza trialurilor clinice
Combina ia acidului acetilsalicilic cu clopidogrelul spore te riscul
hemoragiilor i nu este recomandat pacien ilor cu ictus i AIT
Pacien ilor alergici la acidul acetilsalicilic este recomandat
clopidogrelul
Recomand ri cu nivel de eviden A
Tratament antihipertensiv
Controlul glicemiei pentru a reduce complica iile microvasculare
Statine pentru a reduce LDL la <2,6 mmol/l sau < 1,8 mmol/l la pacien ii cu risc nalt
ECS pentru pacien ii cu stenoz simptomatic <50%
Warfarina la nivelul INR 2,5
Antiagregante pentru ictus noncardioembolic
Nu se recomand combina ia clopidogrelului cu acidul acetilsalicilic
clasa II a,
nivel B
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa I,
nivel A
clasa II a,
nivel A
clasa II b,
nivel B
clasa II a,
nivel B
nivel A
C.2.5 Conduita pacientului

C.2.5.1 Anamneza
Caseta 5. Recomand ri pentru culegerea anamnesticului

1. Problema ictusului trebuie pe larg mediatizat cu scopul ca orice persoan s recunoasc simptomele de
debut i s apeleze serviciul de urgen .
Aceste simptome sunt:
Senza ia brusc sl biciune sau amor eal n regiunea fe ei, bra , picior, n special lateralizat pe o
parte a corpului
Confuzie subit , tulbur ri de vorbire i n elegere
Deteriorarea subit a vederii la unul sau ambii ochi
Dificultate subit de deplasare, vertij, tulbur ri de coordonare i balansare
28
PROIECT
Cefalee subit sever f r cauz evident

2.
Examenul medical primar va fi direc ionat pentru depistarea factorilor de risc a patologiei
aterosclerotice sau cardiace, inclusiv hipertensiunea arterial , diabet zaharat, tabagism, colesterolemie nalt ,
bypass coronarian sau fibrila ie atrial .
3. Ictusul trebuie suspectat la orice pacient cu deficit neurologic acut sau alterarea nivelului de con tien .
4. Simptomele caracteristice pentru ictus includ:
Hemiplegia sau hemipareza acut
Hemianopsie complet sau par ial
Dizartrie sau afazie
Ataxie, vertij, sau nistagm
Sc derea brusc a nivelului de con tien .
5. La pacien ii tineri colectarea anamnesticului va fi direc ionat spre eviden ierea traumei recente,
coagulopatiilor, utilizarea drogurilor (n special cocain ), migrenei, sau anticoncep ionalelor orale.
6. Stabilirea timpului de debut este crucial pentru ini ierea terapiei trombolitice. Dac pacientul se treze te
cu simptome, atunci timpul de debut va fi considerat momentul cnd pacientul pentru ultima dat a fost
v zut f r simptome.
7. La pacien ii candida i pentru terapia trombolitic , se va ndeplini ancheta de evaluare cu criterii de
includere.
C.2.5.2 Manifest rile clinice
Caseta 6. Semnele majore ale AVC

Simptome cu dereglare de cuno tin : de la stare confuzional , obnubilare superficial pn la com ;
Not : Evaluarea pacientului n com se va efectua conform scalei Glasgow (vezi anexa 2)
Simptome senzitive sub form de: parestezii unilaterale ale membrelor, parestezii faciale asociate cu
parestezii unilaterale ale membrelor;
Simptome motorii reprezentate de deficitul motor de tip piramidal preponderent unilateral;
Simptome vizuale: sub form de hemianopsie macular ;
Simptome de deregl ri de limbaj: afazie motorie, senzorial , amnestic sau mixt ;
Simptome cerebeloase cu ataxie, tulbur ri de coordonare;
Simptome provocate de lezarea trunchiului cerebral: diplopie, disfonie, disfagie, dizartrie, vertij;
Alte simptome: crize paroxistice epileptice,tulbur ri sfincteriene,tulbur ri psihice, etc.
C.2.5.2.1 Sindroamele vasculare ale leziunilor n bazinul carotidian

Caseta 7. Sindroamele vasculare leziunilor a. cerebrale anterioare
Ramura principal cu distribu ie n marginea superioar a emisferei pn la an ul parieto-occipital, 4/5 ale

corpului calos, capsula intern bra ul anterior, partea inferioar a nucleului caudat.
o Simptome hemiparez cu deficit predominant la membrul inferior, incon tien , sindrom de
lob frontal.
Ramura profund cu distribu ie n bra ul anterior al capsulei interna, partea inferioar a nucleului caudat.
o Simptome hemiparez controlateral .
Ramuri corticale cu distribu ia marginii superioare i suprafe ele interne ale emisferei pn la an ul
parieto-occipital, lobul orbito-frontal medial.
o Simptome sindrom de lob frontal cu monopareza membrului inferior controlateral.
Caseta 8. Sindroamele vasculare leziunilor a. cerebrale medii
Ramura principal cu distribu ie n convexitate frontal i parietal , lateral i superioar a lobului

temporal, substan a alb subcortical , ganglionii bazali, capsula intern .
o Simptome deficite senzitivo-motorii controlaterale i hemianopsie, adesea devierea privirii
29
PROIECT
spre partea afectat ; tulbur ri neuro-psihice (afazie, apraxie constructiv i spa ial ) n func ie
de emisfera afectat .
Ramuri perforante cu distribu ie n putamen, nucleul caudat, palidum extern, capsula interna, coroana
radiata.
o Simptome hemiparez , hemihipestezie, hemianopsie.
Ramuri rolandice cu distribu ie n piciorul celei de-a treia circumvolu iuni frontale, girusul precentral.
o Simptome hemiparez senzitiv motorie, afazie motorie non-fluent la lezarea emisferei
dominante.
Ramuri temporale cu distribu ie n lobul temporal, zonele laterale i bazale.
o Simptome afazie Wernicke n cazul leziunii emisferei dominante.
C.2.5.2.2. Sindroamele vasculare ale leziunilor n bazinul vertebrobazilar

Caseta 9. Sindroamele vasculare leziunilor a. cerebrale posterioare
Ramura principal cu distribu ie n lobul occipital, lobul temporal, talamus, corpul geniculat.
o Simptome- hemianopsie, uneori afazie fluent n cazul leziunii emisferei dominante.
Ramuri interpedunculare cu distribu ie n nucleul ro u, substan a neagr , pedunculii cerebrali, nucleii
nervilor oculomotori, forma ia reticulat a trunchiului cerebral.
o Simptome sindromul Weber, pareza nervului oculomotor i hemiparez contralateral , parez
vertical a privirii.
Ramura talamoperforant cu distribu ie talamus pulvinar, capsula interna, nucleul subtalamic.
o Simptome tulbur ri de sensibilitate, hemibalism, hemicoree, hemiataxie, tremor, sindrom
Korsakoff, sindrom talamic.
Ramuri temprale cu distribu ie partea bazal a lobului temporal.
o Simptome afazia Wernicke n cazul leziunii emisferei dominante.
Ramuri occipitale cu distribu ie n lobul occipital.
o Simptome hemianopsie macular , halucina ii vizuale, metamorfopsii, alexie, agrafie, afazie
amanestic , agnozie vizual , cecitate cortical .
Caseta 10. Sindroamele vasculare ale leziunilor a. Bazilar
Cu distribu ie n teritorii vasculare cerebrale ale trunchiului cerebral (pedunculi cerebrali, punte, bulbul
rahidian).
o Sindroame (alterne) mezencefalice (Sindromul medio-lateral (Benedikt paralizie de oculomotor,
mi c ri coreoatetozice contralaterale); Sindromul Claude paralizie nerv III cranian, hemataxie,
hemiparez ; Sindrom Weber parez nerv III cranian, hemiparez ; protuberan iale (Sindromul
paramedian pontin (Millard-Gubler paralizie facial i hemiparez contralateral ); Sindromul
lateral (sindrom Horner paralizie nervi V i VII cranieni); Sindromul posterior (Foville paralizie
de nervi VI i VII cranieni); bulbare (Sindromul median sau Dejerine, Sindromul lateral bulbar
(Wallenberg deficit nervi cranieni V, IX, X, sindrom Horner, hemiataxie); Sindromul Avellis
deficit motor al nervilor IX i X cu hemiparez i hemihipestezie controlateral ; Sindromul Schmidt
deficit motor al nervilor cranieni IX X, hemiparez i hemihipestezie contrlateral ; Sindromul
Jakson deficit de nerv XII i hemiparez contrlateral ).
C.2.5.3. Investiga ii paraclinice

Tabelul 4. Investiga ii paraclinice
Hemograma
desf urat
Investiga ii de laborator
poate depista a a cauze de stroke (policitemia, trombocitoza, trombocitopenia,
leucemia) sau a patologiei concomitente (de ex.: anemia).
30
PROIECT
Biochimia sanguin
Coagulograma
Biomarcherii
cardiaci
Screeningul
toxicologic
CT cerebral nativ
(f r contrast)
face diagnosticul diferen ial cu st ri ce mimeaz stroke (de ex.: hipoglicemia,

hiponatriemia) sau ajut n confirmarea patologiei concomitente (de ex.: diabet,
insuficien renal ).
poate depista coagulopatia. Este util n special pentru ini ierea tratamentului cu
trombolitice sau anticoagulante.
importan i din cauza asocierei frecvente a patologiei cerebrale vasculare cu patologia
coronarian . Adi ional cteva studii sugereaz corelarea ntre nivelul crescut al
enzimelor cardiace i pronosticul nefavorabil n ictusul ischemic.
se efectueaz doar la Pacien ii cu anamnestic compromis.
o
o
o
o
Examen
ultrasonografic
o
o
o
Investigare prin
Rezonan
Magnetic
cerebral
o
o
CT cerebral f r contrast urgent este obligatoriu pentru diferen ierea ictusului
ischemic de cel hemoragic i aprecierea distribu iei anatomice. CT cerebral f r
contrast n combina ie cu CT angiografie i CT de perfuzie posed grad sporit de
sensibilitate comparativ cu oricare din tehnicile men ionate utilizate
desinest t tor.
CT cerebral reprezint momentul cheie n evaluarea AVC ului, astfel are loc
triajul pentru terapia trombolitic .
CT cerebral exclude alte procese risc vital: hematoame, neoplasme, abcese.
Modific rile tabloului CT n cursul evolutiv al ictusului: Sensibilitate maxim
dup 24 ore de la debut AVC ischemic; Dup 6 12 ore se vizualizeaz imagistic
edemul perifocal prin zona de hipodensitate. Primele 3 ore de la debut prezen a
unei arii masive hipodense induce dubii privind corectitudinea datelor
anamnestice (timp de debut) . Prezen a precoce a zonei de infarct n tabloul
imagistic coreleaz cu pronostic nefavorabil.
Examen duplex al carotidelor: se efectueaz n caz de suspec ia stenozei sau
ocluziei de carotid .
Doppler transcranial: util pentru estimarea por iunilor proximale vasculare,
inclusiv al ACM, por iunii intracraniene al a.carotide interna i artera vertebro
bazilar .
Echocardiografia: se efectueaz n caz de suspiciu al embolismului cardiogenic.
Echocardiografia transesofagian util n depistarea disec iei de aort toracal i
trombilor n atriul stng n caz de fibrila ie atrial .
are sensibilitate mai nalt
comparativ cu CT f r contrast n depistarea
infarctelor precoce dup debut.
Nu este sensibil n depistarea precoce a hemoragiilor.
Alte investiga ii
Electrocardiograma o Este indicat la to i Pacien ii cu AVC acut, deoarece 60% din embolii
cardiogenici sunt asocia i cu fibrila ie atrial sau infarct acut de miocard.
o Unele ghiduri de conduit recomand monitorizarea cardiac continu la to i
Pacien ii, deoarece 4% din Pacien i au aritmii cu risc vital i 3% infarct de
miocard concomitent.
Angiografia
se efectueaz la pacien ii cu AVC acut cu suspiciu la patologie vascular ocluziv
(displazie fibromuscular , vasculit ) sau disec ii arteriale.
C.2.5.4. Diagnosticul diferen ial
Tabelul 5. Diagnosticul diferen ial conform problemelor clinice

Problema clinica
Particularit i
Migrena
Simptomele neurologice n cadrul migrenei au debut mai lent, gradual i
31
PROIECT
Crize comi iale

Sincope
Amnezia tranzitorie global
Patologii ale sitemului
nervos periferic
Alte procese de volum
intracraniene (tumori,
abcese)
Neurozele
Tulbur ri metabolice
Hemoragie intracerebral
dezvoltare mai lent .

Crizele convulsive de regul reprezint fenomene pozitive (mi c ri n
extremitate) dect pierderea func iei neurologice (sl biciune sau pareza
extremit ii), simptomele n perioada postictal pot mima ictusul ischemic
(tulbur ri ale vorbirii, confuzie postictal , parez postictal i alte simptome
vizuale sau senzitive)
Se caracterizeaz prin instalarea brusc a tulbur rilor de memorie antero i
retrograd f r simptome neurologice de focar.
Mononeuropatiile i radiculopatiile pot fi diferen iate prin distribu ia
simptomelor i prezen a sindromului algic n caz de radiculopatie. Paralizia
Bell, neurita vestibular i neuropatiile craniene pot mima ictusul ischemic i
necesit examinare minu ioas
Debutul i evolu ia au tendin gradual
Neurozele de tipul anxiet ii i atacurilor de panic trebuie evaluate n unele
cazuri
Hipoglicemia este cea mai frecvent tulburare metabolic ce mimeaz ictusul.
Pacientul cu anamnestic de diabet sau patologie hepatic trebuie examinat
pentru hipoglicemie
Hemoragia intracerebral se dezvolt de regul la Pacien ii hipertensivi cronici,

primul semn deseori este cefaleea sever .
Tabelul 6. Diagnosticul diferen ial al subtipurilor de AVC

Diagnosticul difere ial al ictusului acut (subtipuri de ictus)
ISCHEMIC
Subtipuri de
ictus
Particularit i
Embolic
Embolii:
origine cardiac sau arterial
Sursele cardiace:
fibrila ia atrial ;
infarct de miocard recent;
proteze valvulare;
valvulopatiile;
endocarditele;
trombi murali;
cardiomiopatia dilatativ
foramen ovale persistent.
Surse arteriale:
emboli aterotrombotici;
emboli colesterolici;
Clinica: debut subit, neuroimagistic pot fi depistate infarcte anterioare n cteva teritorii
vasculare sau emboli calcifica i.
Include ictus de vas mare sau de vas mic (lacunar)
Origine: ocluzie in situ al leziunilor aterosclerotice, n arterele carotid, vertebro-bazilare
sau cerebrale, de regul proximal ramurilor majore. Lezarea endoteliului duce la
Trombotic
32
PROIECT
Lacunar
Subtipuri de
ictus
Hemoragie
intracerebral
Hemoragie
subarahnoidian
activarea subendoteliului, activarea trombocitelor, activarea cascade de agregare,

inhibarea fibrinolizei i staza sanguin .
Ictusurile trombotice de regul sunt cauzate de ruperea pl cilor aterosclerotice. La
Pacien ii cu ateroscleroz generalizat , pot fi cauzate de ateroscleroza vaselor
intracraniene.
La Pacien ii tineri:
st ri de hipercoagulare (sindrom antifosfolipidic, deficien a Proteinei C;
deficien a proteinei S);
anemia drepanocitar ;
displazia fibromuscular ;
disec iile arteriale i vasoconstric ia cauzat de abuz de substan e toxice.
Reprezint 20% din toate ictusurile ischemice.
Origini: Ocluzia ramurilor penetrante a arterei cerebrale media, arterelor lenticulostriate, ramurilor penetrante ale cercului Willis, ramuri penetrante ale arterei bazilare
i/sau vertebrale.
Cauze:
Microaterom;
Lipohialinoza;
Necroza fibrinoid secundar HTA sau vasculitei;
Arteriohialinoza;
Angiopatia amiloid .
n majoritatea cazurilor corela ie direct cu Boala Hipertensiv .
HEMORAGIC
Particularit i
Constituie 10% din toate AVC urile, dar cu cea mai mare rat a letalit ii. La
persoanele dup 60 ani hemoragia intracerebral este mai frecvent dect HSA.
Hemoragia intracerebral se dezvolt de regul la Pacien ii hipertensivi cronici, primul
semn deseori este cefaleea sever .
Patologie cu risc vital nalt, ce rapid poate dezvolta dezabilit i severe permanente. Este
unicul tip de AVC ce se ntlne te n egal propor ie la b rba i i femei. Cauza cea mai
frecvent este ruptura unui aneurism arterial.
Debut fulminant cu cefalee violent , deseori urmat de dereglarea nivelului de con tiin .
Angiografia confirm diagnosticul.
Aneurismele necesit atitudine chirurgical .
TROMBOZA VENOAS
Particularit i
Forma rar de stroke.
Cauz : tromboza sinusurilor venoase durale ce dreneaz sngele de la encefal.
Clinica:
Cefaleea poate fi unicul semn de debut. Debuteaz cu intensitate moderat i devine violent n cteva
zile sau cefalee n lovitur de tr snet de la debut.
La mul i Pacien i se asociaz semne de focar, dar f r lateralizare strict .
n 40% prezente convulsii, de regul secundar generalizate, uneori cu status epilepticus.
La vrstnici predomin deregl rile cognitive, inexplicabile i deregl rile de con tiin .
Majorarea tensiunii intracraniene duce la edem al papilei nervului optic, clinic manifestate prin deregl ri
ale vederii.
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIV ACUT
Particularit i
33
PROIECT
Clinic: semne neurologice migratorii tranzitorii asociate cu statua hipertensiv malign. Semnele
neurologice se rezolv dup corijarea valorilor tensiunii arteriale.
Semnele neurologice (se dezvolt timp de 24 48 ore) includ:
Cefaleea (primul simptom i de regul este constant n intensitate);
Confuzia;
Deregl rile ale vederii;
Nausee (grea );
Vom
Crize comi iale;
Pot prezenta i simptome de suferin a altor organe int :
Cardiovascular: disec ie de aort ; insuficien cardiac congestiv ; angor pectoral; palpita ii;
dispnee.
Renal: hematurie, insuficien renal acut .
34
PROIECT
C.2.5.5. Calcularea riscului de deces

Tabelul 7. Calcularea riscului de deces n AVC
Pronostic pe termen de 5 ani pentru ictus i deces
Pasul 1
Pasul 2
Vrsta (ani)
Punctaj
55
56
57
58 pn la 59
60
61
62
63
64 pn la 65
66
67
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
68
69
70 pn la 71
72
73
11
12
13
14
15
74
16
75
17
76 pn la 77
78
79
18
19
20
80
21
81
82 pn la 83
84
85
22
23
24
25
86
26
87
88
89
90 pn la 91
27
28
29
30
92
31
93
32
94
33
Tensiunea arterial
sistolic (mm Hg)
120
120 139
140 159
160 179
>179
Puncte
0
1
2
3
5
Pasul 3
Diabet zaharat
Nu
Da
Puncte
0
4
Pasul 4
Fum tor
Nu
Da
12
13
14
15
16
22
24
26
28
30
17
32
Puncte
18
35
0
6
19
20
21
37
40
43
22
46
23
24
25
26
49
52
55
58
27
61
28
29
30
31
65
68
71
75
32
78
> 33
> 80
Puncte
0
5
Pasul 5
Infarct de miocard n
anamnez sau ICC
Nu
Da
Pasul 6
Raluri
Nu
Da
Puncte
0
4
Pasul 7
HVS ECG confirmat

Nu
Da
Riscul n urm torii 5 ani

pentru AVC sau deces
Riscul n
Total punctaj urm torii 5
ani (%)
0
8
1
9
2-3
10
4
11
5
12
6
13
7
15
8
16
9
17
10
19
11
20
Puncte
0
2
Pasul 8
Se sumeaz punctele pa ilor 1

7
Determinarea riscului de AVC
sau deces
Adapted with permission from Wang TJ, Massaro JM, Levy D, Vasan RS, Wolf PA, D'Agostino RB, et al.
A risk score for predicting stroke or death in individuals with new-onset atrial fibrillation in the community.
The Framingham Heart Study. JAMA 2003;290:1053.
35
PROIECT
C.2.5.6. Criteriile de transportare i spitalizare

Caseta 11. Criteriile de spitalizare
! To i Pacien ii cu AVC acut vor fi transporta i la departament specializat STROKE.
Dac lipse te astfel de departament se va asigura tratament sta ionar n conformitate cu
Protocolul respectiv.
Pacientul nu este spitalizat n urm toarele cazuri:
Refuzul Pacientului sau ngrijitorilor autoriza i;
Pronostic nefavorabil pe termen scurt (risc maximul de deces n primele ore (C.2.3.4));
Comorbiditatea sever cu pronostic pentru via rezervat.
Not : Se va continua tratamentul la domiciliu sub supravegherea medicului de familie n comun
cu medicul specialist (neurolog).
C.2.5.7. Tratamentul AVC

Caseta 12. Principiile generale de tratament ale AVC acut ischemic
Principiile tratamentului nemedicamentos
Pozi ionarea corect : (combaterea nemedicamentoasa a edemului i stazei venoase cerebrale):
Capul si 1/3 superioara a trunchiului sa formeze un unghi de ~ 30 grade.
Consumarea lichidelor pentru corec ia deshidrat rii i men inerea unui debit urinar adecvat;
Regimul alimentar restrns pe parcursul primelor 1-2 zile treptat se extinde pe contul
alimentelor cu con inut bogat de vitamine, u or asimilabile i cu poten ial alergizant redus.
B uturile alcoolice i fumatul sunt interzise
La prezen a sindromului bulbar (disfagia) i/sau a deregl rilor de con tiin aplicarea sondei
nazo gastrice pentru alimentare.
n caz de deregl ri sfincteriene (reten ie) aplicarea cateterului urinar Foley i monitorizarea
volumului diurezei.
Profilaxia escarelor (saltea antiescare, ciorapi antiescare, pozi ionarea Pacientului fiecare 3
ore)
Principiile tratamentului medicamentos
Trebuie nceput rapid, de urgen , pentru a se ncadra n ,,fereastra terapeutic i de a limita
efectul ischemiei cerebrale n faza acut ce duce la necroz tisular .
Trebuie s se asigure c este un AVC ischemic i nu alt afec iune neurologic cu debut acut.
Aplicarea m surilor terapeutice curative medicale trebuie s in cont de forma clinic ,
gravitatea leziunilor, existen a n antecedente a altor AVC i/sau suferin e de origine
vascular (infarct, etc.), starea celorlalte organe i sisteme, precum i de rezultatele
examenelor paraclinice i de laborator.
n forme grave, se va impune aplicarea m surilor terapeutice capabile s salveze via a
pacientului; concomitent se va ncerca stoparea proceselor patologice (arteriale i cerebrale),
prevenirea i tratarea complica iilor extracerebrale i declan area n faza acut a procedeelor
de recuperare a sechelelor neurologice.
innd cont de starea general , de posibilit ile de agravare i de apari ia precoce a

complica iilor, se consider necesar internarea pacien ilor fie n terapie intensiv sau n
sec ii specializate n boli cerebro-vasculare.
36
PROIECT
C.2.5.7.1. Acordarea primului ajutor n perioada acut a AVC la etapa

prespitaliceasc
Caseta 13. Acordarea primului ajutor n perioada acut a AVC la etapa prespitaliceasc
1. Personalul asisten ei medicale de urgen va culege minu ios anamnesticul (semne de debut).
2. Personalul asisten ei medicale de urgen va exclude patologiile cu pericol vital i traume;
concomitent se va face evaluarea
ABC (permeabilitatea c ilor aeriene, respira ia, circula ia);
Func iile vitale (respira ia, FCC, TA, satura ia arterial cu O2);
Scara Glasgow.
3. Manipula ii efectuate de c tre personalul AMU n timpul transport rii la Pacien ii n stare
grav :
Permeabilizarea c ilor respiratorii;
Administrarea O2 i cristaloizilor la necesitate.
Protejarea membrelor paretice de traume accidentale.
4. Personalul AMU va informa departamentul de urgen despre transportarea Pacientului cu
AVC acut.
5. Pentru managementul la domiciliu al Pacientului cu AVC acut n timp ce se a teapt
transportarea de urgen la spital nu este recomand nici o procedur terapeutic cu excep ia
permeabiliz rii c ilor respiratorii la necesitate.
6. Nu se recomand urm toarele procedee terapeutice:
Administrarea remediilor antihipertensive n special cu ac iune rapid ;
Administrarea solu iilor de glucoz , dect n cazuri de hipoglicemie;
Administrarea remediilor sedative, dect la strict necesitate.
Administrarea excesiv de lichide.
7. Evaluarea scorului ABCD (vezi anexa); internarea n spital este indicat Pacien ilor cu
scorul 4. Dac Pacientul ca AIT nu este spitalizat, se recomand investigarea prompt (24
48 ore) pentru determinarea mecanismelor ischemiei i instituirea profilaxiei secundare.
8. Pacientul nu este spitalizat n urm toarele cazuri:
Refuzul Pacientului sau ngrijitorilor autoriza i;
Pronostic nefavorabil pe termen scurt;
Comorbiditatea sever cu pronostic pentru via rezervat;
9. Dac Pacientul nu este spitalizat se vor efectua urm toarele proceduri:
Monitorizarea curbei termice i tratamentul febrei;
Monitorizarea valorilor glicemiei i tratamentul hiperglicemiei;
Monitorizarea diurezei i utilizarea cateterului urinar la strict necesitate;
Monitorizarea infec iilor intercurente;
Men inerea st rii de nutri ie adecvat ;
Profilaxia escarelor;
Profilaxia tromboemboliei venoase;
M suri adecvate de profilaxie secundar ;
Suportul psihologic al Pacientului i ngrijitorilor (tutorilor);
10. To i Pacien ii cu AVC acut vor fi transporta i la departament specializat STROKE. Dac
lipse te astfel de departament se va asigura tratament sta ionar n conformitate cu Protocolul
respectiv.
37
PROIECT
C.2.5.7.2. Tratamentul medicamentos a AVC

Caseta 14. Tratamentul medicamentos a AVC
1. Administrarea streptokinasei nu este indicat !
2. Tromboliza
Preparat de elec ie: r-tPA intravenos (0,9mg/kg, maxim 90mg primele 10% din doz
i/v n bolus; restul perfuziei timp de 60 min.) este recomandat primele 3 ore de la
debutul AVC ischemic la Pacien ii ce corespund criteriilor de includere.
Tromboliza dup primele 3 ore de la debut, dar pn la 4,5 ore are efect de ameliorare a
simptomaticii neurologice, dar este discutabil .
Tromboliza 4,5 6 ore de la debut nu este benefic .
Tromboliza se va efectua doar n centre specializate (unit i de stroke) de c tre personal
instruit i cu posibilitatea monitoriz rii stricte neurologice i a indicilor vitali primele 24
ore dup ini ierea trombolizei.
Tromboliza intraarterial chiar i dup 6 ore de la debut este recomandat n ocluzia
arterei bazilare, doar n centre cu departament de radioimagistic invaziv .
La Pacien ii cu sinus tromboz n caz de ineficien a heparinei administrate intravenos,
ca op iune de tratament poate fi tromboliza.
3. Antiagregante
Acidul acetilsalicilic (160 300 mg/zi) se administreaz la Pacien ii cu AVC acut;
contraindicat la administrarea anticoagulantelor sau trombolizei. Cea mai adecvat doz
este de 300 mg/zi n perioada de stare.
n caz de recuren a ictusului ischemic pe fondal de tratament antiagregant cu acidul
acetilsalicilic se asociaz Ticlopidina (250mg/zi repartizate in 2 prize) sau Clopidogrel
(75 mg/zi), sau Dipiridamol prolongat (250mg/zi repartizate in 2 prize).
4. Anticoagulante
Heparina intravenos este recomandat pentru tratamentul sinus trombozei.
Anticoagulante per os sunt recomandate pentru Pacien ii cu fibrila ie atrial nonvalvular cu timpul protrombinic de referin ntre 2 i 3 unit i.
La Pacien ii cu alte surse cardioembolice i riscul nalt pentru recuren e se administreaz
heparina intra venos, urmat de anticoagulante orale.
La Pacien ii cu oricare ictus cardioembolic, terapia anticoagulant este ini iat n 48 ore
2 s pt mni de la debut (cu excep ia cazurile cnd este contraindicat ). Doza se
ajusteaz n dependen de expresia clinic , dimensiunea neuroimagistic a leziunii,
patologia cardiac concomitent .
La Pacien ii cu contraindica ii pentru administrarea anticoagulantelor orale se recomand
acidul acetilsalicilic 325 mg/zi.
La Pacien ii cu AVC ischemic i protez valvular suplimentar la tratamentul
anticoagulant se administreaz antiagregante.
La Pacien ii cu AVC ischemic cauzat de aterotromboza vaselor extracraniene se
recomand acidul acetilsalicilic 300mg/zi.
La Pacien ii cu AVC ischemic i risc nalt pentru dezvoltarea trombozei venoase
profunde se ini iaz profilaxia cu Heparina (5000 UI X 2 ori/zi s.c.) imediat dup
internare.
La Pacien ii cu AVC ischemic i cu risc sc zut pentru dezvoltarea trombozei venoase
profunde profilaxia cu Heparina cre te riscul complica iilor hemoragice.
Monitorizarea num rului de trombocite este obligatorie primele 15 zile dup ini ierea
tratamentului anticoagulant.
Tratamentul u Heparin se ntrerupe imediat la apari ia semnelor de trombocitopenie. La
ace ti Pacien i nu sunt recomandate anticoagulante orale.
38
PROIECT
5. Neuroprotectoare nu sunt recomandate n faza acut a AVC ischemic.

6. Corticosteroizii nu sunt recomandate n faza acut a AVC ischemic.
7. Diureticele osmotice nu sunt recomandate ca m sur general de tratament n AVC
ischemic acut. Se administreaz n caz de edem cerebral sever.
Tratamentul hipertensiunii intracraniene de elec ie: Manitol 20% i.v. (0,25 0,5 g/kg pe
durata a 4 ore) sau
Glicerol 10% - 250 ml timp de 30 60 min fiecare 6 ore. Dat fiind faptul c dezvolt
fenomenul de rebound se administreaz nu mai pu in de 5 zile.
Furosemidul n doza de 10 mg fiecare 2 8 ore poate fi administrat concomitent cu
diureticile osmotice.
Hiperventilarea: hipocapneea cauzeaz vasoconstric ie cerebral , sc derea fluxului
sanguin cerebral i reduce tensiunea intracranian dup 30 min. Sc derea presiunii
par iale CO2 cu 30 35 mm Hg poate fi ob inut la ventilarea 12 14 ml/kg i aceasta
va reduce tensiunea intracranian cu 25 30%.
Tratament sedativ: sedarea adecvat cu Thiopental previne cre terea presiunii
intratoracice prin tuse, vome , rezisten la ventilator. n aceste circumstan e sunt de
preferin agen ii nedepolarizan i Vencuronium sau Pancurnium.
8. Antihipertensive:
Candida ii
pentru
fibrinoliz
Pentru
Pacien ii ce nu
corespund
criteriilor de
includere
pentru
tromboliz
Tensiunea Arterial
Tratament
Pn la ini ierea tratamentului:

TAS >185 sau
TAD >110 mm Hg
Labetalol 10-20 mg i.v. n perfuzie 12 prize; sau Enalapril 1.25 mg i.v. n

perfuzie
Dup ini ierea tratamentului:

TAD >140 mm Hg
Nitroprusiat de sodiu (0.5

mcg/kg/min)
TAS >230 mm Hg sau

TAD=121-140 mm Hg
Labetalol 10-20 mg i.v. n bolus; sau

labetalol perfuzie la vitez 1-2
mg/min sau nicardipin 5 mg/h i.v. n
perfuzie
TAS=180-230 mm Hg sau
TAD=105-120 mm Hg
Labetalol 10 mg i.v. n bolus poate fi

repetat fiecare 10 min pn la doza
maxim de 150 mg
TAD >140 mm Hg
Nitroprusiat de sodiu 0.5 mcg/kg/min;
TAS >220 sau

TAD 121-140 mm Hg sau
TAM >130 mm Hg
Labetalol 10-20 mg i.v. n perfuzie

timp de 1-2 min; poate fi repetat
fiecare 10 min pn la doza maxim
de 150 mg sau nicardipina 5 mg/h i.v.
n perfuzie
TAS <220 mm Hg sau

TAM <130 mm Hg
Terapia antihipertensiv este indicat

doar n infarct acut de miocard,
disec ie de aort , insuficien cardiac
congestiv , sau encefalopatie
hipertensiv acut .
39
PROIECT
C.2.5.7.3. Tratamentul chirurgical n AVC:
Caseta 15. Op iuni de tratament chirurgical n AVC

Endarterectomia carotidian
Recomandat Pacien ilor cu stenoz carotidian simptomatic (evenimentul ischemic
cerebral sau ocular s-a manifestat ultimele 3 luni) H 70%;
Nu este recomandat Pacien ilor cu stenoz carotidian simptomatic < 50%;
Este recomandat Pacien ilor cu stenoz carotidian simptomatic de 50 69% n prezent a
factorilor adi ionali de risc (ischemia recent cu semne emisferice, vrstnici, b rba i,
nediabetici);
La Pacien ii cu AIT sau ictus minor i stenoza carotidian > 50% se recomand
endarterectomia precoce (2 s pt mni de la debut).
Pacien ilor cu stenoza asimptomatic > 60 % endarterectomia carotidian este recomandat
doar n centrele cu rata foarte joas a complica iilor perioperatorii (30 zile), rata < 3%.
n caz de necesitate de revascularizare carotidian i coronarian primordial se opereaz
teritoriul mai afectat. n caz de patologie coronarian simptomatic sever se recomanda
aplicarea stentului; n caz de patologie coronarian moderat exprimat se recomand
endarterectomia.
Endarterectomia carotidian nu se recomanda pacien ilor cu AVC ischemic sever.
Investiga ia de elec ie pentru selectarea Pacien ilor este ultrasonografia dopler a carotidelor.
Stent carotidian
Recomandat Pacien ilor cu comorbidit i severe vasculare i/sau cardiace i la prezen a
condi iilor speciale: pareza laringian contralateral , stenoza arterei carotide interna sau
comune mai jos de nivelul claviculei
comorbiditatea cardiac sever include: insuficien a cardiac congestiv i/sau
disfunc ie ventricular stnga sever , interven ie pe cord ultimele 6 s pt mni, infarct
de miocard ultimele 6 s pt mni, angor pectoral instabil.
Nu este recomandat n caz de suspec ie prezen ei materialului trombotic sau trombembolic
endolumenal i/sau prezen a calcific rilor semnificative, comoriditatea arterial periferic .
n caz de incertitudine privind strategia de abord neurochirurgical (endarterectomia sau
stent) se recomand convocarea unui consilium medical pentru examinare multidisciplinar
n vederea excluderii patologiei cerebro-vasculare, cardio-vasculare, diagnostic imagistic. Se
va lua n considera ie experien a i aptitudinile profesionale ale speciali tilor neurochirurgi.
Se va evalua posibilitatea tratamentului medicamentos, n special n caz de stenoz
carotidian asimptomatic i la Pacien ii cu risc nalt pentru interven ii chirurgicale.
La Pacien ii vrstnici (dup 80 ani), n lipsa comorbidit ii importante metoda de elec ie este
endarterectomia.
Centrele specializate i abilitate n efectuarea procedura de endarterectomie - i asum
riscurile posibile.
Tratamentul antiagregant este recomandat pn la i dup tratamentul chirurgical al stenozei
carotidiene cu excep ia cazurilor cnd este contraindicat.
n restenoz de grad nalt manifestat cu semne clinic certe se recomand corec ia
chirurgical (reinterven ia).
Craniotomia decompresiv
ndep rtarea chirurgical a unei por iuni al bol ii osoase a craniului cu scopul de majora spa iu
pentru creierul edema iat. Este o metod contraversat . Se utilizeaz n special n ictusuri
maligne asociate cu hipertensiune major intracranian .
Criteriile de aplicare a metodei:
1. zon hipodens extins la minim 50% din teritoriul arterei cerebrale media la examen
CT sau IRM, asociat cu semne de edem cerebral i proces de volum.
40
PROIECT
2.
vrsta < 60 ani.
3. interven ie timp de 24 ore de la debutul AVC sau nu mai tardiv de 48 ore dac nu sunt
semne de herniere (angajare).
4. monitorizarea tensiunii intracraniene este recomandat n special pacien ilor seda i.
Majorarea tensiunii intracraniene cu > de 20 mm col Hg este un criteriu pentru
craniotomie decompresiv .
5. Decizia privind interven ia dat este adoptat n consilium medical cu participare
obligatorie a specialistului neurochirurg i acordul informat al rudelor.
Adminitrarea anticoagulantelor, antiagregantelor sau infarctul recent de miocard nu sunt
contraindica ii pentru craniotomie decompresiv .
C.2.5.7.3.1. Etapa preoperatorie
Investiga ia de elec ie pentu selectarea Pacien ilor este ultrasonografia dopler a carotidelor.
Pentru confirmarea gradului de stenoz i determinarea indica iilor pentru revascularizare
chirurgical (vezi Op iuni de tratament chirurgical n AVC) indicat investigarea prin
angiografie sau angio-CT.
C.2.5.7.3.2. Etapa intraoperatorie
Caseta 16. Recomand ri pentru evitarea complica iilor manipula iilor neurochirurgicale
Intraoperator se recomand monitoring-ul func iilor cerebrale (EEG, Poten iale Evocate
Somestetice).
Anestezia locoregional este recomandat pentru efectuarea endarterectomiei fiindc permite
monitorizarea mai cert a func iilor cerebrale i prezint risc jos pentru dezvoltarea
complica iilor perioperatorii vasculare i respiratorii comparativ cu anestezia general
Echo-Doppler transcranial se utilizeaz complimentar pentru monitorizarea periopertorie
untarea endoluminal selectiv temporal se recomand pentru protec ia cerebral se

recomand n timpul endarterectomiei.
Monitoring-ul intraoperator este asociat cu reducerea semnificativ a riscului complica iilor
peri i postoperatorii, inclusiv restenozarea i recuren a n termen lung al ictusului ischemic.
C.2.5.7.3.3. Etapa postoperatorie
Caseta 17. Monitorizarea Pacien ilor dup interven ie chirurgical pe a.carotid
Corijarea valorilor tensiunii arteriale.

o Controlul ineficient al TA dup interven ia neurochirurgical spore te riscul
sindromului de hipoperfuzie cerebral (caracterizat prin cefalee unilateral , convulsii,
alterarea nivelului d con tien sau semne neurologice de focar. Neuroimagistic:
hemoragii intracerebrale sau edem al substan ei albe).
Primul control ultrasonografic este recomandat n termeni de 3 luni dup interven ie.
n absen a complica iilor urm torul examen ultrasonor se va efectua la termen de 6 luni 1
an i fiecare an urm tor.
41
PROIECT
C.2.5.7.4. Terapia fizico-recuperatorie

Tabelul 8. Terapia fizico-recuperatorie n AVC
Metode
Descrierea
Fiziochinetoterapia
Masajul +
chinetoterapie
Terapia
ocupa ional
Antrenamentul
pentru
transferuri
Scopurile tratamentului recuperator n AVC:

1. ntre inerea i sporirea sferei mi c rii
2. Facilitarea stabilirii posturale
3. Prevenirea contrac iilor i atrofiilor musculare permanente
4. Men inerea i ncurajarea purt rii propriei greut i.
Riscurile sedentarismului
Datorit handicapurilor pe care le au pacien ii cu AVC, ace tia
sunt predispu i la sedentarism. Sedentarismul favorizeaz :
atrofierea muscular (atrofierea din lips de activitate), retrac ia
muscular , n special a flexorilor membrelor superioare i
extensorilor membrelor inferioare la persoanele n scaun cu rotile,
anchilozarea articular asociat cu ntregul proces dureros i
distrofic tendinos i capsular, staza circulatorie care poate antrena
apari ia edemelor venoase i limfatice i escarelor.
Combaterea escarelor
Anumi i factori agraveaz riscul apari iei escarelor. Ace tia sunt
deficitul senzitiv, tulbur rile vigilen ei, st rile febrile i o stare
general alterat . Pentru a le preveni este necesar o aten ie mare
din partea pacientului i anturajului s u. Va trebui, prin tehnici de
ntoarcere regulat , s se limiteze timpul de sprijin pe reliefurile
osoase i s se fric ioneze pielea de fiecare dat cu materiale
antiescare.
Se recunosc multe efecte benefice, fiind una dintre metodele de
elec ie n recuperarea pacien ilor cu AVC, care cu siguran constituie
esen ialul ntr-o edin recuperativ asociat (masaj+chinetoterapie).
(Ergoterapia) poate ajuta persoanele cu AVC s fie active n via a de zi
cu zi. Prin extinderea abilit ilor, nv area altor modalit i de
efectuare a activit ilor zilnice, sau introducerea de echipament
accesibil, un terapeut ocupa ional poate ajuta persoanele cu AVC s
efectueze activit ile cotidiene cu mai mult u urin i satisfac ie. La
modul general terapia ocupa ional pune la dispozi ie evaluare,
tratamente i recomand ri n urm toarele zone: terapia membrelor
paretice, mijloace ajut toare pentru scrisul de mn , informa ii despre
modific ri la domiciliu, adapt ri la munca la domiciliu i g tit,
modific ri pentru servitul mesei i consumarea alimentelor, modific ri
pentru computer, adaptarea locului de munc i a echipamentului
aferent, dezvoltarea abilit ilor pentru petrecerea timpului liber,
utilizarea scaunului cu rotile manual sau electric, echipamente pentru
baie i toalet i mijloace ajut toare pentru mbr cat i piept nat.
Din numeroasele domenii ale terapiei ocupa ionale n protocol se vor
expune trei, care au o importan capital n contribu ia la
independen a pacien ilor cu AVC:
Factorul decisiv care face posibil p r sirea spitalului i ntoarcerea
acas a bolnavului cu AVC este posibilitatea acestuia de a- i efectua
singur transferul (deplasarea de pe scaun n pat i invers, i n general
42
PROIECT
Adaptarea
locuin ei
Alegerea
scaunului pe
rotile
deplasarea n locuin ). Scopul ergoterapeutului este s antreneze

pacientul n mediul ospitalier de la domiciliul s u. Transferul va
depinde i de factori fizici cum ar fi: tulbur ri de coordonare, parez i
mai ales oboseala, factori care mpiedic adesea revalidarea pacien ilor
cu AVC; n func ie de aceste elemente, i se va face pacientului un
antrenament activ de o jum tate de or n fiecare diminea (momentul
cel mai favorabil al zilei); acest antrenament se face n camera
bolnavului, pentru a se apropia ct mai mult posibil de situa iile
mediului s u normal.
Este prev zut , n special, pentru pacien ii n scaun pe rotile. Trebuie
respectate trei reguli: u ile trebuie s aib o trecere liber de cel pu in
80 cm; trebuie remediate diferen ele de nivel i amenajarea interioar
prev zut a se face prin degajare la maximum, pentru a permite
accesul u or la buc t rie, baie i WC.
Este hot rt de o echip compus din: medic specialist n recuperare,
ergoterapeut i un tehnician specialist n scaune pe rotile.
C.2.5.7.5. Terapia psihosocial

Caseta 18. Terapia psihosocial la pacien i cu AVC
Cei care ngrijesc bolnavul cu AVC trebuie s stabileasc o rela ie de ncredere i sprijin cu
pacientul. Ea va include:
stabilirea percep iilor pacientului asupra bolii, r spuns la sentimentele pacientului vis-avis de diagnostic,
evaluarea cuno tin elor pacientului despre boal ,
furnizarea de detalii asupra diagnosticului,
evaluarea n elegerii bolii de c tre pacient.
Nivelul infirmit ii pacientului, bolile concomitente, func iile cognitive i psihice pot avea
un impact semnificativ, att asupra deciziilor de tratament, ct i a rezultatelor. Factorii
psihosociali ca, disponibilitatea re elelor de sprijin, resursele financiare, sim ul de control al
pacientului asupra bolii pot afecta rezultatele i prin urmare trebuie evaluate.
AVC este o condi ie grea de via . Pacien ii care au g sit o modalitate acceptabil de a tr i cu
boala, se disting dup urm toarele: ndr znesc s i preg teasc un viitor mai dificil, nu se
retrag din lumea celor valizi, elaboreaz alte subiecte de interes dect AVC, evolueaz spre o
via mai con tient , bazndu-se pe valori fundamentale.
C.2.5.8. Pronosticul
Caseta 19. Pronosticul pentru Pacien ii cu AVC
20% din Pacien ii cu stroke decedeaz n sta ionar.
Severitatea ictusului ischemic versus ictus hemoragic:
La Pacien ii cu ictus ischemic de regul rata de supravie uire este mult mai nalt ;
Pronosticul pentru via n subtipurile ictusului ischemic: embolic (risc maxim), trombotic
i lacunar (risc redus).
Rata recuper rii func ionale este mai nalt dup ictus hemoragic (n caz de supravie uire).
Calitatea vie ii la supravie uitori:
50 70% func ional independen i;
43
PROIECT
15 30% (din toate tipurile de AVC) prezint divers grad de dezabilitate.

Scara utilizat pentru pronostic n STROKE este NIHSS (vezi anexa nr. )
Pacien ii cu ictus ischemic cu scorul < 10 au pronostic favorabil n propor ie de 70% la
un interval de un an.
Scorul > 20 numai 4 16% din Pacien i au pronostic favorabil.
Factorii de risc pentru recuren e:

cel mai nalt risc pentru stroke recurent este n primele s pt mni i luni;
primul an riscul este de 14%;
5% fiecare an urm tor.
25% - dup primul stroke, dezvolt unul repetat timp de 5 ani.
C.2.5.9. Criterii de externare

Caseta 20. Criterii de externare
Stabilizarea indicilor hemodinamici pe durata ultimilor 72 ore.

Lipsa semnelor de complica ii neurologice i non neurologice.
Dinamica neurologic pozitiv .
C.2.5.10. Supravegherea pacien ilor

Caseta 21. Supravegherea pacien ilor
Faza acut :
1. Primele 48 ore se recomand monitorizarea func iilor vitale
neurologic: la to i |Pacien ii cu AVC acut.
i statutului
2. Monitorizarea ECG: se recomand la Pacien ii cu anamnestic de patologie cardiac ,

aritmii, valori instabile ale tensiunii arteriale, semne clinice de insuficien cardiac ,
infarct de miocard.
3. Monitorizarea oxigen rii: se recomand la Pacien ii cu AVC moderat pn la sever,
minim 24 ore de la debut.
Dup faza acut (vezi tratament de neurorecuperare)
1. este recomandat organizarea ngrijirii complexe, multidisciplinare a Pacien ilor
dezabilita i n conformitate cu necesit ile lor.
2. M surile de recuperare sunt diverse n dependen de timpul interven iei, scopurile
propuse, condi ia clinic a Pacientului, resursele disponibile.
3. Selectarea pacien ilor pentru serviciul de reabilitare se bazeaz n primul rnd pe
beneficiul prognozat i mai pu in pe resursele disponibile.
4. Echipa multidisciplinar include personalul medical mediu i paramedical (asistente,
fizioterapeu i, neuropsihologi, kinetoterapeu i i asisten i sociali), precum i medic
specializat n managementul bolilor cerebro-vascular i medic internist.
5. La ini ierea curei de neurorecuperare este necesar evaluarea pronosticului pentru
recuperarea func ional i elaborarea programului adecvat de recuperare.
44
PROIECT
C.2.6. Complica iile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 22. Complica iile n perioada de stare:
Clasificarea complica iilor:
Neurologice
Somatice
NEUROLOGICE:
1. Angajarea (hernierea) transtentorial sau uncal : Cauza: ictusuri masive supratentoriale;
Tratamentul agresiv al edemului cerebral la ace ti Pacien i are valoare dubioas .
2. Compresia trunchiului cerebral: Cauza: infarcte masive cerebelare. Tratamentul de regul chirurgical;
3. Hidrocefalia ocluziv : Cauza: infarcte masive cerebelare. Tratamentul de regul chirurgical;
4. Crize epileptice: anticonvulsivantele nu sunt indicate n primul acces, dar accesele repetate
necesit instituirea tratamentului anticonvulsivant;
5. Depresia: comun n stadiul acut;
6. Disfagia: cu toate c este foarte frecvent , de regul este tranzitorie. Pacien ii cu afectare
truncular deseori necesit sond nazo-gastric pentru o perioad anumit de timp;
SOMATICE INFEC IOASE:
1. Infec iile tractului urinar: sunt cele mai frecvente complica ii infec ioase. Riscul dezvolt rii
infec iilor urinare spore te la utilizarea cateterului urinar. Terapia empiric de prima inten ie
include asocieri de peniciline semisintetice cu inhibitori de beta-lactamaze. La pacien ii
alergici la peniciline se administreaz fluorchinolone. n cazuri severe se face combinarea cu
aminoglicozide sau carbapinem. Tratamentul se ajusteaza dup rezultatele uroculturii.
2. Pneumonia (inclusiv pneumonia prin aspirare): a doua ca frecvent complica ie
infec ioas . Terapia empiric de prima inten ie include aminopenicilinele protejate,
cefalosporine genera ia II, III, carbapinem. La pacien ii alergici la peniciline se administreaza
fluorchinolone. Durata tratamentului n mediu 7-10 zile, n cazul depist rii stafilococus
aureus meticilin rezistent sau al bacteriilor aerobe gram negative 10 14 zile; Pneumonia
multilobar 14 21 zile. Tratamentul se ajusteaz dup rezultatele culturii bacteriene.
3. Bacteriemia: riscul de baz pentru dezvoltare sunt cateterele vasculare. Este necesar
managementul adecvat, inclusiv anularea cateterelor n caz de bacteriemiei confirmate.
Terapia empiric de prima inten ie include antibioticoterapia combinat (beta-lactamaze +
aminoglicozide). Tratamentul se ajusteaza dup rezultatele hemoculturii.
4. Escarele: sunt o complica ie severa al AVC, ce cresc riscul de deces i pronosticul
nefavorabil. Riscul dezvolt rii escarelor cre te n caz de diabet zaharat, obezitate, malnutri ie.
Antibioticoterapia se indic doar n semne de infec ie sau culturi bacteriene pozitive.
Prevenirea escarelor este recomanda la to i Pacien ii cu AVC. Se bazeaz pe schimbarea
pozi iei corpului la Pacien ii imobiliza i fiecare 1 4 ore, igiena minu ioas , utilizarea
saltelelor antiescare i a altui echipament antiescare (ciorapi).
SOMATICE NONINFEC IOASE:
1. Hiperglicemia;
2. Afectarea sistemului cardio - circulator;
3. Tromboza venelor profunde;
45
PROIECT
D. RESURSE UMANE
I MATERIALE NECESARE
RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
PENTRU
Personal:
medic de familie;
colaboratori AMU;
asistenta medicului de familie.
asistent laborator.
Aparataj, utilaj:
D1. Institu iile de
AMP
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
radiograf;
glucometru portabil;
microscop optic;
laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei,
sumarul urinei, glicemiei.
Medicamente:
D2. Institu iile

consultativdiagnostice
antihipertensive;
antiagregante;
anticoagulante;
antiepileptice;
diuretice;
antiemetice;
sedative;
analgezice,
antidiabetice;
vasculare;
nootrope;
reologice;
antibacteriene;
Personal:
medic neurolog;
medic internist (cardiolog, endocrinolog);
medic oftalmolog;
medic func ionalist;
medic imagist;
medic laborant;
asistente medicale.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
radiograf;
oftalmoscop;
perimetru;
echo-encefaloscop;
46
PROIECT
electro-encefalo-grafie;
microscop optic;
sumarul urinei, glicemiei, creatininemiei, uremiei, bilirubinemiei,
proteina total , LDH;
Medicamente:
D.3 Sec iile de

neurologie i
terapie ale
spitalelor
raionale,
municipale
antihipertensive;
antiagregante;
anticoagulante;
diuretice;
antiepileptice;
antiemetice;
sedative;
analgetice,
antidiabetice;
vasculare;
nootrope;
reologice;
antibacteriene.
Personal:
medic neurolog;
medic internist (cardiolog; endocrinolog);
medic reanimatolog;
medic oftalmolog;
medic imagist;
asistente medicale;
acces la consulta ii calificate.
Aparataj, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
radiograf;
oftalmoscop;
perimetru;
echo-encefaloscop;
electroencefalograf;
microscop optic;
Medicamente:
antihipertensive;
antiagregante;
anticoagulante;
47
PROIECT
D4 Sec iile de
reanimare ale
spitalelor
raionale
diuretice;
antiepileptice;
antiemetice;
sedative;
analgetice,
antidiabetice;
vasculare;
nootrope;
reologice;
antibacteriene.
Personal:
medic reanimatolog;
medic consultant neurolog
medic consultant internist (cardiolog; endocrinolog);
medic consultant oftalmolog;
asistente medicale;
Aparataj, utilaj:
monitor al func iilor vitale;

tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
microscop optic;
instala ie pentru asigurarea fluxului de O2;
aparat de ventilare artificial a pl mnilor;
laringoscop i accesorii necesare pentru intubare;
Medicamente:
antihipertensive;
antiagregante;
anticoagulante;
diuretice;
antiepileptice;
antiemetice;
sedative;
analgetice,
antidiabetice;
vasculare;
nootrope;
reologice;
antibacteriene.
48
PROIECT
D.5 Sec iile de

STROKE ale
spitalelor
municipale i
republicane
(vezi anexa 3)
Personal:
medic neurolog;
medic internist (cardiolog; endocrinolog);
medic reabiltolog;
medic oftalmolog;
medic imagist;
asistente medicale;
acces la consulta ii calificate.
Aparataj, utilaj:
computer tomograf;
rezonan magnetic nuclear ;
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
radiograf;
oftalmoscop;
perimetru;
echo-encefaloscop;
electroencefalograf;
microscop optic;
Medicamente:
fibrinolitice (r-tPA);
antihipertensive;
antiagregante;
anticoagulante;
diuretice;
antiepileptice;
antiemetice;
sedative;
analgetice,
antidiabetice;
vasculare;
nootrope;
reologice;
antibacteriene.
49
PROIECT
E. INDICATORI
PROTOCOLULUI
No
1.
2.
Scopurile
protocolului
A perfec iona
metodica de
profilaxie primar
la persoanele din
grupul de risc.
A
mbun t i
procesul
de
diagnosticarea
precoce (n primele
DE
MONITORIZARE
IMPLEMENT RII
M surarea atingerii
scopului
1.1. Propor ia
persoanelor/pacien ilor
cu factori de risc
c rora pe parcursul
unui an, n mod
documentat, li s-a
oferit informa ie
(discu ii, ghidul
pacientului etc.)
privind factorii de risc
al dezvolt rii AVC de
c tre medicul de
familie
Metoda de calculare a indicatorului

Num r tor
Numitor
Num rul
Num rul total de
persoanelor/pacien ilor persoane/pacien i
cu factori de risc
cu factori de risc
c rora, n mod
care se afl la
documentat, de c tre
supravegherea
medicul de familie, li
medicului de
s-a oferit informa ie
familie pe
(discu ii, ghidul
parcursul
pacientului etc.)
ultimului an
privind factorii de risc
al dezvolt rii AVC pe
parcursul ultimului an
x 100
1.2. Propor ia
pacien ilor cu
diagnoza de
Hipertensiune
Arterial , la care TA
este controlat adecvat
pe parcursul unui an
Num rul pacien ilor

cu diagnoza de
Hipertensiune
Arterial , la care TA
este controlat adecvat
pe parcursul ultimului
an X 100
Num rul total de

pacien i cu
diagnoza de
Hipertensiune
Arterial care se
afl la eviden a
medicului de
familie pe
parcursul
ultimului an
1.3. Propor ia
pacien ilor cu
diagnoza de Diabet
zaharat, la care
valorile glicemiei sunt
men inute n limitele
recomandate pe
parcursul unui an
Num rul pacien ilor

cu diagnoza de Diabet
zaharat, la care
valorile glicemiei sunt
recomandate pe
X 100
Num rul total de

pacien i cu
diagnoza de
Diabet zaharat
care se afl la
eviden a
medicului de
familie pe
parcursul
ultimului an
1.4. Propor ia
pacien ilor cu
Dislipidemie, la care
indicii lipidogramei
sunt men inute n
limitele recomandate
Num rul pacien ilor

cu Dislipidemie, la
care indicii
lipidogramei sunt
recomandate pe
X 100
Num rul total de

pacien i
Dislipidemie care
se afl la eviden a
medicului de
familie pe
parcursul
ultimului an
2.1. Propor ia
pacien ilor c rora
diagnosticul de AVC
acut li sa stabilit n
Num rul pacien ilor

c rora diagnosticul de
AVC acut li sa stabilit
n primele 2 ore de la
Num rul total de

pacien i care au
f cut AVC acut i
se afl la
50
PROIECT
No
5.
Scopurile
M surarea atingerii
protocolului
scopului
2 ore de la apari ia primele 2 ore de la
primelor semne) a apari ia primelor
AVC acut.
semne pe parcursul
unui an

Num r tor
Numitor
supravegherea
apari ia primelor
semne pe parcursul
medicului de
ultimului an X 100
familie pe
parcursul
ultimului an
A
ameliora 3.1. Propor ia
Num rul pacien ilor
Num rul total de
procesul curativ la pacien ilor cu AVC
cu AVC acut care au
pacien i
pacien ii cu AVC acut care au primit
primit tratament
diagnostica i cu
acut
conform
AVC acut care au
tratament conform
recomand rilor PCN
recomand rilor PCN
primit tratament n
AVC acut pe
AVC acut pe
condi ii de
parcursul unui an
parcursul ultimului an sta ionar pe
X 100
parcursul
ultimului an
A reduce rata
4.1. Propor ia
Num rul pacien ilor
Num rul total de
complica iilor la
pacien ilor care pe
care au dezvoltat AVC pacien i cu AVC
pacien ii cu AVC
parcursul unui an au
acut care se afl la
acut cu complica ii
dezvoltat AVC acut cu neurologice i/sau
supravegherea
complica ii
non-neurologice pe
medicului de
neurologice i/sau
parcursul ultimului an familie pe
x 100
non-neurologice
parcursul
ultimului an
A perfec iona
5.1. Propor ia
Num rul pacien ilor
Num rul total de
metodica de
pacien ilor cu
cu anamnestic de
pacien i cu AVC
profilaxie
anamnestic de AVC la AVC la care TA este
acut care se afl la
secundar la
controlat adecvat pe
care TA este
supravegherea
pacien ii cu
parcursul unui an x
controlat adecvat pe
medicului de
anamnestic de
parcursul unui an
100
familie pe
AVC
parcursul
ultimului an
5.2. Propor ia
pacien ilor cu
anamnestic de AVC la
care valorile glicemiei
sunt men inute n
limitele recomandate
Num rul pacien ilor

cu anamnestic de
AVC la care valorile
glicemiei sunt
recomandate pe
parcursul unui an x
100
Num rul total de

pacien i cu AVC
acut care se afl la
supravegherea
medicului de
familie pe
parcursul
ultimului an
5.3. Propor ia
pacien ilor cu
anamnestic de AVC la
care indicii
lipidogramei sunt
men inu i n limitele
recomandate pe
parcursul unui an
Num rul pacien ilor

cu anamnestic de
AVC la care indicii
lipidogramei sunt
men inu i n limitele
recomandate pe
x 100
Num rul total de

pacien i cu AVC
acut care se afl la
supravegherea
medicului de
familie pe
parcursul
ultimului an
51
PROIECT
No
6
7.
Scopurile
protocolului
A reduce rata
invalidiz rii prin
AVC
M surarea atingerii
scopului
6.1 Propor ia
pacien ilor cu
anamnestic de AVC
care au punctajul BI
0

Num r tor
Numitor
Num rul pacien ilor
Num rul total de
cu anamnestic de
pacien i cu AVC
AVC care au punctajul acut care se afl la
supravegherea
BI 0
medicului de
familie pe
parcursul
ultimului an
A reduce rata
mortalit ii prin
AVC
Propor ia deceselor
prin AVC i/sau
complica iilor lui pe
parcursul unui an
Num rul de decese

prin AVC i/sau
complica iilor lui pe
X 100
Num rul total de

pacien i cu AVC
acut care se afl la
supravegherea
medicului de
familie pe
parcursul
ultimului an
52
PROIECT
ANEXE
Anexa Nr.1 Estimarea riscului dezvolt rii AVC ischemic
Riscul dezvolt rii ictusului ischemic n urm torii 10 ani. B rba i
Cheie: TAS = tensiune arterial sistolic (scorul se face utiliznd doar o linie, netratat sau
tratat ) ; Diabet = diabet zaharat; Tabagism; PCV (patologie cardiovascular ) = patologie
cardiac n anamnestic; FA = fibrila ie atrial n anamnestic; HVS = hipertrofia ventricolului
stng
Puncte
0
+1
+2
+3
+4
+5
+6
+7
+8
+9
+10
5557606366697376798385
Vrsta
56
59
62
65
68
72
75
78
81
84
97- 106- 116- 126- 136- 146- 156- 166- 176- 186- 196HTA
105
115
125
135
145
155
165
175
185
195
205
netratat
97- 106- 113- 118- 124- 130- 136- 143- 151- 162- 177HTA
105
112
117
123
129
135
142
150
161
176
205
tratat
Nu
Da
Diabet
Nu
Da
Tabagism
Nu
Da
PCV
Nu
Da
FA
Nu
Da
HVS
Tabelul 1 anexa 1. Riscul dezvolt rii ictusului ischemic n urm torii 10 ani. Femei
Cheie: TAS = tensiune arterial sistolic (scorul se face utiliznd doar o linie, netratat sau
tratat ) ; Diabet = diabet zaharat; Tabagism; PCV (patologie cardiovascular ) = patologie
cardiac n anamnestic; FA = fibrila ie atrial n anamnestic; HVS = hipertrofia ventricolului
stng
Puncte
+1
+2
+3
+4
+5
+6
+7
+8
+9
+10
Vrsta
5556
5759
6062
6364
6567
6870
7173
7476
7778
7981
8284
HTA
netratat
95106
107118
119130
131143
144155
156167
168180
181192
193204
205216
HTA
tratat
95106
107113
114119
120125
126131
132139
140148
149160
161204
205216
Diabet
Nu
Da
Tabagism
Nu
Da
PCV
Nu
FA
Nu
HVS
Nu
Da
Da
Da
53
PROIECT
Tabelul 2, anexa 1. Estimarea riscului dezvolt rii ictusului la b rba i i femei.

Punctaj Femei
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Risc n 10 ani
1%
1%
2%
2%
2%
3%
4%
4%
5%
6%
8%
9%
11%
13%
16%
19%
23%
27%
32%
37%
43%
50%
57%
64%
71%
78%
84%
Punctaj B rba i
Risc n 10 ani
3%
1
3%
2
4%
3
4%
4
5%
5
5%
6
6%
7
7%
8
8%
9
10%
10
11%
11
13%
12
15%
13
17%
14
20%
15
22%
16
26%
17
29%
18
33%
19
37%
20
42%
21
47%
22
52%
23
57%
24
63%
25
68%
26
74%
27
79%
28
84%
29
88%
30
Sursa: DAgostino, R.B.; Wolf, P.A.; Belanger, A.J.; & Kannel, W.B. Stroke Risk Profile: The
Framingham Study. Stroke, Vol. 25, No. 1, pp. 40-43, January 1994.
Ultima revizie a textului 08 Februarie 2008
54
PROIECT
Anexa Nr.2 Evaluarea pacientului n com conform scalei Glasgow

Deschiderea ochilor
- spontan
4 puncte
- la stimuli verbali
3 puncte
- la stimuli dolori
2 punce
- nu deschie ochii
1 punct
R spuns verbal
- orientat n timp, persoan
i spa iu
5 puncte
- vorbire confuz (dezorientat)
4 puncte
- inadecvat
3 puncte
- neinteligibil
2 puncte
- f r r spuns verbal
1 punct
R spuns motor
- la comenzi
6 puncte
- la stimul dolor
5 puncte
- trezire
4 puncte
- sinergisme de flexie (decorticare)
3 puncte
- sinergisme de extensie
2 puncte
- f r r spuns motor
1 punct
Evaluare suma mai mare de 7 puncte u oar

7-6 puncte medie
< 6 puncte com profund (sever )
NB: Se va ine cont de emisfera suferind (stng sau dreapt ) i func iile corticale
respective.
55
PROIECT
Anexa Nr.3. Organizarea serviciului STROKE

Sec ie n cadrul spitalului dotat cu 4-16 paturi. n sec ia Stroke activeaz echipa
multidisciplinar : asistente medicale, kinetoterapeut, logoped, reabilitolog, medic expert n
patologia cerebrovascular consultant al sec iei Stroke.
Particularit ile serviciului Stroke: echipa multidisciplinar , serviciul integrat medical i de
reabilitare, educa ia continu att al personalului medical ct i instruirea pacien ilor i al rudelor
acestora.
Sunt 3 posibilit i de organizare al serviciului STROKE:
1. n unitatea stroke sunt spitalizate doar cazurile acute, durata de spitalizare foarte scurt ;
tranferuri rapide;
2. unitatea stroke combin asisten a n faza acut cu serviciul de reabilitare, Pacientul fiind
externat cu program stabilit de reabilitare i profilaxie secundar ;
3. sunt interna i doar Pacien ii clinic stabili cu sechele stroke pentru elaborarea
programului de reabilitare.
Cnd nu exist unitate stroke se mobilizeaz echipa stroke ce include: internist, asistente
medicale i speciali ti n reabilitare.
56
PROIECT
Adnotarea 1. La algoritmul de conduit C.1.1. pentru etapa prespitaliceasc

1. Contactul ini ial cu pacientul cu acuze la simptome neurologice
Ini ial pacientul poate contacta cu diferite categorii ale personalului medical, inclusiv medici
de familie, terapeu i, personalul serviciului de urgen e, asistente medicale i personal nonmedical. Acest contact poate fi efectuat la telefon sau direct. Personalul dat trebuie instruit
pentru recunoa terea simptomelor ictusului i efectuarea m surilor adecvate de triaj imediat.
2. Screening-ul imediat pentru ictus ischemic
Examenul trebuie s includ detalii despre localizarea, severitatea, durata simptomelor i
factorii agravan i sau atenuan i.
Simptomele ce de regul nso esc ictusul ischemic sau AIT sunt:
senza ie de amor eal sau sl biciune n regiunea fe ei, extremit ilor superioare sau
inferioare, n special cu lateralizare pe o parte a corpului instalate brusc
confuzie mental , tulbur ri de vorbire sau n elegere instalate brusc
tulbur ri de mers, tulbur ri de coordonare i posturale instalate brusc
tulbur ri ale vederii uni- sau bilateral instalate brusc
cefalee sever instalat brusc f r cauz evident
Simptome mai pu in frecvente la debutul stroke sau AIT sunt:
vertij,
dublarea vederii,
nausea sau voma,
stupor sau coma,
dificult i de degluti ie,
voce nazonat , i/sau tremor a unei extremit i
3. Transfer la Departamentul de Urgen e sau Boli interne
Unele din patologiile indicate in diagnosticul diferen ial precoce pot necesita transfer n
departamentul de Urgen e fie pe motiv de urgen a st rii pacientului sau personalul examinant
insuficient instruit
4. Aprecierea simptomelor prezente la moment?
Se refer la simptome sugestive pentru ischemie cerebral . Dac simptomele s-au rezolvat n
mai pu in de 24 ore, clinic va fi definit ca AIT.
4.1. Ictus ischemic posibil debutul simptomelor n ultimele 24 ore?
Debutul simptomelor trebuie considerat momentul cnd pacientul a fost s n tos (normal), sau
nivelul ictusului precedent.
Dac simptomele se rezolv complet apoi revin, pentru a evolua posibilitatea de tratament prin
tromboliz , momentul de debut va fi considerat timpul cnd pacientul a fost normal (imediat
anterior de instalarea turului al doilea de simptome). Pacien i pot fi incapabili de a oferi
informa ia necesar pe motiv de afazie sau confuzie mental . Aceast informa ia poate fi
recoltat de la familie sau martori. Dac pacientul a adormit i s-a trezit cu simptome de ictus,
debut va fi considerat momentul cnd pacientul a fost normal imediat pn a adormit.
4.2. Simptome sugestive pentru ictus ischemic prezente mai mult de 24 ore. Simptome
u or exprimate i stabile
Pacien ii cu deficit u or exprimat i stabil prezent mai mult de 24 ore pot fi transporta i la
Departamentul de Urgen e cu alte mijloace de transport dect ambulan a. Aceast categorie
obligator trebuie internat pentru investiga ii i tratament. Numai n caz dac toat asisten
necesar poate fi asigurat n condi ii de ambulator, pacientul nu va fi internat.
8. Posibil AIT simptome prezente de 2 ore?
Pacien ii cu simptome sugestive pentru AIT pot avea simptome pe care nu le conItientizeaz .
Pentru a nu rata posibilitatea tratamentului trombolitic, pacien ii cu simptome de AIT ce dureaz
mai pu in de 2ore trebuie trata i ca pacien ii cu ictus.
9. Simptome AIT mai mult de 2 ore, dar mai pu in de 24 ore?
57
PROIECT
Pacien ii trebuie interna i, i efectuat tromboliz n caz de recuren a simptomelor n 48 ore.

10. AIT simptome instalate mai mult de 48ore, dar n ultimele 7zile?
Pacien ii cu un singur episod tranzitor de simptome ischemice cu debut mai mult de 24ore, dar
n ultimele 7zile trebuie examina i n mod ambulator timp de 72 ore de la adresare. Pacien i cu
mai multe AIT n anamnez (mai mult de 4) necesit examinare i internare urgent .
11. Consulta ie planic ntr-o s pt mn dac simptomele au debutat >2 s pt mni.
Riscul recuren elor n acest grup este mai jos dect la cel cu adresare precoce. Examinarea
programat timp de 1 s pt mn este adecvat .
12. Riscul nalt pentru recuren precoce?
Momente cheie:
Riscul ictusului este cel mai nalt imediat dup AIT sau ictus minor
Particularit i clinice sugestive pentru cei cu risc nalt
Internarea este obligatorie n grupul unde riscul este foarte nalt
Analiza episoadelor de AIT n popula ie n conformitate cu scorurile ABCD identific pe cei cu
riscul nalt. Elemente ale sc rii sunt:
Scorul ABCD ce identific riscul nalt pentru stroke
A age. Vrsta. Vrsta dup 60 ani = 1 punct
B blood pressure. TA. Sistolic > 140 sau diastolic > 90 = 1 punct
C clinical features. Tr s turi clinice, ce includ:
Sl biciune unilateral = 2 puncte
Tulbur ri ale vorbirii f r sl biciune = 1 punct
Altele = 0 puncte
D duration of symptoms. Durata simptomelor
Simptome > 60 min = 2 puncte
Simptome 10-59min = 1 punct
Simptome < 10min = 0 puncte
Scorul total: 0 puncte - risc minim; 6 puncte risc maximal
Cifre de referin : Riscul dezvolt rii ictusului ischemic n primele 7 zile dup AIT este de 0%
n grupul puctat < 4; i de 35,5% n grupul cu scorul 6. Riscul intermediar cu punctele 4-5.
58
PROIECT
Adnotarea 2. La algoritmul de conduit C.1.2. pentru etapa spitaliceasc

(investiga ii)
Examen neurologic standartizat precoce:

Scopul:
Determinarea timpului de debut cu exactitate maxim (deviere admisibil
30min.)
Confirmarea originii cerebro-vasculare a deficitului neurologic.
aprecierea severit ii deficitului neurologic n scopuri de pronostic i
monitorizare a evolu iei clinice (Cea mai utilizat scara NIHSS. Vezi anexa Nr.).
Determinarea teritoriului arterial (carotid sau vertebro-bazilar) n scopuri de
diagnostic, pronostic, tratament.
Identificarea subtipului patogenic.
Evaluarea pronosticului.
Determinarea riscului complica iilor neurologice i somatice pentru profilaxia
precoce i conduit terapeutic .
Ini ierea tratamentului adecvat ct mai precoce.
1. Pacientul obligatoriu examinat de medic neurolog i la necesitate medic
reanimatolog.
2. Setul de investiga ii clinico-biochimice obligatorii la internare:
Hemograma complet (inclusiv trombocite);
Glicemia;
Ionograma (electroli ii plasmatici);
Creatininemia;
Proteina plasmatic total ;
Bilirubinemia;
Transaminazele;
Coagulograma;
3. Punc ia lombar
este recomandat
n caz de suspiciu la hemoragia
subarahnoidian sau examen CT cerebral negativ.
cardiac ,
4. Radiografia pulmonar : pentru excluderea semnelor de insuficien
pneumonie prin aspira ie sau complica ii cardiologice/pulmonare precoce.
5. Electrocardiografia obligatorie pentru to i pacien ii.
6. Investigarea prin CT cerebral f r administrarea agentului de contrast: ct mai
precoce pentru:
Diagnostic diferen ial ntre AVC ischemic i hemoragic i leziunile non cerebrovasculare.
Depistarea semnelor precoce de infarct.
7. Angiografia cerebral cu substrac ie digital se recomand numai n caz dac se
suspect geneza stenotic /ocluziv a ischemiei.
8. Controlul neuroimagistic dup faza acut se recomand peste 48 ore 7 zile de la
debut (n special este recomandat n caz de ictus sever sau progresiv, sau diagnostic
incert).
9. Examenul ultrasonor al vaselor intra i extracraniene: se recomanda n primele 72
ore de la momentul debutului pentru aprecierea subtipului patogenic, riscului
trombembolic i deciziilor terapeutice urgente.
10. Ecografia transtoracic sau transesofagian se recomand n caz de insuficien
cardiac clinic evident .
11. Dopleroscopia transcranian , angioIRM cerebral, angioCT cerebral: vizualizeaz
nivelul i severitatea ocluziei arteriale. Se efectueaz de preferin la poten ialii candida i
pentru tromboliz .
59
PROIECT
Adnotarea 3. La algoritmul de conduit C.1.3. pentru etapa spitaliceasc

(tratament)
4. Primele 48 ore se recomand monitorizarea func iilor vitale i statutului

neurologic: la to i |Pacien ii cu AVC acut.
5. Monitorizarea ECG: se recomand la Pacien ii cu anamnestic de patologie cardiac ,
aritmii, valori instabile ale tensiunii arteriale, semne clinice de insuficien cardiac ,
infarct de miocard.
6. Monitorizarea oxigen rii: se recomand la Pacien ii cu AVC moderat pn la sever,
minim 24 ore de la debut.
7. Administrarea O2: se recomand n caz de hipoxemie (satura ia cu O2<92%).
8. Managementul tensiunii arteriale:
Candida ii pentru
fibrinoliz
Tensiunea Arterial
Tratament
Pn la ini ierea tratamentului:

TAS >185 sau
TAD >110 mm Hg

1-2 prize; sau Enalapril 1.25 mg i.v.
n perfuzie
Dup ini ierea tratamentului:

TAD >140 mm Hg
Nitroprusiat de sodiu (0.5

mcg/kg/min)
TAS >230 mm Hg sau

TAD=121-140 mm Hg
Labetalol 10-20 mg i.v. n bolus;

sau labetalol perfuzie la vitez 1-2
mg/min sau nicardipin 5 mg/h i.v.
n perfuzie
TAS=180-230 mm Hg sau
TAD=105-120 mm Hg
Pentru Pacien ii ce
nu corespund
criteriilor de
includere pentru
tromboliz
Labetalol 10 mg i.v. n bolus poate

fi repetat fiecare 10 min pn la
doza maxim de 150 mg
TAD >140 mm Hg
Nitroprusiat de sodiu 0.5

mcg/kg/min;
TAS >220 sau

TAM >130 mm Hg

timp de 1-2 min; poate fi repetat
fiecare 10 min pn la doza maxim
de 150 mg sau nicardipina 5 mg/h
i.v. n perfuzie
TAS <220 mm Hg sau

TAM <130 mm Hg
Terapia antihipertensiv este

indicat doar n infarct acut de
miocard, disec ie de aort ,
insuficien cardiac congestiv ,
sau encefalopatie hipertensiv
acut .
9. Solu iile hipotonice (NaCl 0,45% sau Glucoz 5%) nu sunt recomandate deoarece
sporesc riscul edemului cerebral.
10. Solu iile de glucoz nu sunt recomandate din cauza efectelor maligne ale hiperglicemiei.
11. Pentru perfuzii intravenoase: recomandate solu iile saline izotonice.
60
PROIECT
12. Temperatura corpului: trebuie men inut J 37,0 0C (preparatul de elec ie antipiretic:
Paracetamol). Hipertermia induce cre terea zonei de ischemie cerebral i influen eaz
negativ pronosticul clinic i func ional. Aproximativ 50% pacien i cu AVC acut dezvolt
hipertermie la 48 ore de la debut.
13. n caz de febr este recomandat excluderea genezei infec ioase a hipertermiei.
14. Antibioticoterapia profilactic nu este recomandat la Pacien ii imunocompeten i.
15. Evaluarea st rii de nutri ie i m surile de corec ie.
Sunt recomandate ca m sur esen ial n conduita Pacien ilor cu AVC. Se efectueaz
n primele 24 ore de la momentul intern rii. Dac Pacientul este capabil sa men in
ortostatismul va fi cnt rit, se va fixa circumferin a abdominal, se va calcula indicele
masei corporale. Dac ortostatismul este imposibil, Pacientul va fi cnt rit, se va fixa
circumferin a bra ului i grosimea plicei cutanate la nivelul tricepsului.
Aportul proteic nictemiral recomandat la Pacien ilor cu AVC = 1g/kg. Sau 1,2 1,5
g/kg n caz de hipercatobolism sau escare.
Pacien ii cu actul de gluti ie p strat, normonutri i se vor alimenta per os.
La Pacien ii hiponutri i se vor administra suplimentar suplimente alimentare.
Pacien ii cu actul de gluti ie perturbat alimentarea se corijeaz n corelare cu gradul
de tulburare a actului de gluti ie (sonda naso-gastric se va aplica dup 1 2 zile de
la debut perioad n care Pacientul va fi hidratat parenteral).
Nutri ia de elec ie enteral , ct mai precoce (n primele 5 7 zile la normonutri i i
nu mai trziu de 24 72 ore la malnutri i).
Nutri ia parenteral doar la imposibilitatea aliment rii enteral sau prezen a
contraindica iilor pentru alimentare enteral .
La Pacien ii cu disfagie cauzat de stroke, cu perspective de rezolvare n > 2 luni se
recomand aplicarea gastrostomei percutane endoscopice.
16. Nivelul glicemiei:
insulinoterapia se va ini ia la valori ale glicemiei > 200 mg/dL.
Corec ia imediat a hipoglicemiei prin administrarea intravenoas n bolus a
dextrozei combinat cu tiamin 100 mg se recomand la Pacien ii subnutri i sau cu
anamnestic de abuz de alcool.
17. Inser ia cateterului urinar:
se recomand doar la Pacien ii cu disfunc ie urinar sever .
La Pacien ii f r simptome de disfunc ie urinar regulat se m soar urina rezidual i
este recomandat cateterizarea intermitent .
18. Tromboza venoas profund : n caz de suspec ie a TVP la pacient cu stroke, se
recomand ultrasonografia dopler a venelor.
19. Edem cerebral:
ca metod de profilaxie se recomand combaterea factorilor de risc: hipoxemie,
hipercapnia, febra, pozi ionarea corect a extremit ii cefalice (300);
tratamentul edemului cerebral se recomand n caz de deteriorare rapid a nivelului de
con tiin i apari ia semnelor clinice de angajare cerebral sau/ i la prezen a semnelor
certe imagistic pentru edem cerebral.
Glucocorticosteroizii nu sunt recomanda i.
Administrarea intravenoas a solu iei de Furosemid (40mg) se recomand ca m sur de
urgen la deteriorarea clinic rapid . Nu se recomand ca terapie de lung durat .
Pentru tratamentul prolongat al edemului cerebral sever se recomand diureticile
osmotice cu: Manitol(de elec ie), Glicerol.
Barbituricile de scurt durat nu sunt recomandate n terapia ndelungat a edemului
cerebral.
61
PROIECT
20. Tratamentul anticonvulsivant:

Nu este recomandat n scop profilactic la Pacien ii cu ictus recent f r crize comi iale.
Administrarea remediilor antiepileptice la Pacien ii cu AVC acut nu se recomand dup
prima criz comi ial ; se recomand n crizele recurente (se va evita administrarea
Fenobarbitalului deoarece influen eaz negativ procesul de recuperare).
La Pacien ii cu status epileptic n cadrul AVC ischemic acut se aplic m surile standarde
de tratament pentru status epileptic.
21. Reabilitarea precoce:
mobilizarea extremit ilor se recomand de 3 4 ori/zi.
La a 3-a zi Pacientul trebuie s fie pozi ionat pe ezute; Se recomand pozi ionarea
ortostatic precoce.
Rudele i persoanele apropiate vor fi ncurajate s participe n procesul de reabilitare
62
PROIECT
BIBLIOGRAFIA
1. Goldstein LB, Adams R, Becker K, Furberg CD, Gorelick PB, Hademenos G, Hill M,
Howard G, Howard VJ, Jacobs B, Levine SR, Mosca L, Sacco RL, Sherman DG, Wolf
PA, del Zoppo GJ. Primary prevention of ischemic stroke: a statement for healthcare
professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Circulation.
2001; 103: 163182.
2. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensinconverting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients: the
Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med. 2000; 342:
145153.
3. Lawes CMM, Bennett DA, Feigin VL, Rodgers A. Blood pressure and stroke: an
overview of published reviews. Stroke. 2004; 35: 776785.
4. Pearson TA, Blair SN, Daniels SR, Eckel RH, Fair JM, Fortmann SP, Franklin BA,
Goldstein LB, Greenland P, Grundy SM, Hong Y, Miller NH, Lauer RM, Ockene IS,
Sacco RL, Sallis JF Jr, Smith SC Jr, Stone NJ, Taubert KA. AHA guidelines for primary
prevention of cardiovascular disease and stroke: 2002 update: Consensus Panel guide to
comprehensive risk reduction for adult patients without coronary or other atherosclerotic
vascular diseases: American Heart Association Science Advisory and Coordinating
Committee. Circulation. 2002; 106: 388391.
5. Wolf PA, Clagett GP, Easton JD, Goldstein LB, Gorelick PB, Kelly-Hayes M, Sacco RL,
Whisnant JP. Preventing ischemic stroke in patients with prior stroke and transient
ischemic attack: a statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the
American Heart Association. Stroke. 1999; 30: 19911994.
6. Rashid P, Leonardi-Bee J, Bath P. Blood pressure reduction and secondary prevention of
stroke and other vascular events: a systematic review. Stroke. 2003; 34: 27412748.
7. American Diabetes Association. ADA clinical practice recommendations. Diabetes Care.
2004; 27: S1S143.
8. Hillen T, Coshall C, Tilling K, Rudd AG, McGovern R, Wolfe CD, for the South London
Stroke Register. Cause of stroke recurrence is multifactorial: patterns, risk factors, and
outcomes of stroke recurrence in the South London Stroke Register. Stroke. 2003; 34:
14571463.
9. Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T, del Zoppo GJ, Furlan A, Goldstein LB, Grubb RL,
Higashida R, Kidwell C, Kwiatkowski TG, Marler JR, Hademenos GJ, for the Stroke
Council of the American Stroke Association. Guidelines for the early management of
patients with ischemic stroke: a scientific statement from the Stroke Council of the
American Stroke Association. Stroke. 2003; 34: 10561083.
10. Rothwell PM, Warlow CP. Timing of TIAs preceding stroke: time window for prevention
is very short. Neurology. 2005; 64: 817820.
11. ESPRIT Study Group; Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, et al. Aspirin plus dipyridamole versus
aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomised controlled
trial. Lancet. May 20 2006;367(9523):1665-73.
12. Albers GW, Amarenco P, Easton JD, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic
stroke: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy. Chest. Sep 2004
13. Mohr JP, Thompson JL, Lazar RM, et al. A comparison of warfarin and aspirin for the prevention
of recurrent ischemic stroke. N Engl J Med. Nov 15 2001;345(20):1444-51.
14. Alteplase for the treatment of acute ischaemic stroke. National Institute for Health and
Clinical Excellence (NICE) - National Government Agency [Non-U.S.]. 2007 Jun. 22
pages. NGC:005742
63
PROIECT
15. Diagnosis and initial treatment of ischemic stroke. Institute for Clinical Systems
Improvement - Private Nonprofit Organization. 2001 Oct (revised 2007 Feb). 68 pages.
NGC:005842
16. Indredavik B, Bakke F, Slrdahl SA, et al. Stroke unit treatment improves long-term quality of
life: a randomized controlled trial. Stroke. May 1998;29(5):895-9.
17. TJ Ingall, WM O'

Fallon, and K Asplund, et al. Findings from the reanalysis of the NINDS tissue
plasminogen activator for acute ischemic stroke treatment trial Stroke 2004. 35: (10) 2418-2424.
18. Frankel MR, Morgenstern LB, Kwiatkowski T, Lu M, Tilley BC, Broderick JP, Libman R, Levine
SR, Brott T. Predicting prognosis after stroke: a placebo group analysis from the National Institute
of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Trial. Neurology. 2000; 55: 952959
19. Kalra L, Evans A, Perez I, Knapp M, Donaldson N, Swift CG. Alternative strategies for stroke
care: a prospective randomised controlled trial. Lancet. 2000; 356: 894899
20. Van der Lee JH, Snels IA, Beckerman H, Lankhorst GJ, Wagenaar RC, Bouter LM. Exercise
therapy for arm function in stroke patients: a systematic review of randomized controlled trials.
Clin Rehabil. 2001; 15: 2031.
21. Forster A, Smith J, Young J, Knapp P, House A, Wright J. Information provision for stroke
patients and their caregivers. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (3): CD001919. Review.
22. McDonald HP, Garg AX, Haynes RB. Interventions to enhance patient adherence to medication
prescriptions: scientific review. JAMA. 2002; 288: 28682879.Review. [Erratum in: JAMA.
2003;289:3242
23. Haynes RB, McDonald H, Garg AX, Montague P. Interventions for helping patients to follow
prescriptions for medications. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (2): CD000011. Review.
24. Rodgers H, Atkinson C, Bond S, Suddes M, Dobson R, Curless R. Randomized controlled trial of
a comprehensive stroke education program for patients and caregivers. Stroke. 1999; 30: 2585
2591
25. Mant J, Carter J, Wade DT, Winner S. Family support for stroke: a randomised controlled trial.
Lancet. 2000; 356: 808813.
26. ICSI. Diagnosis and Initial Treatment of Ischemic Stroke (Guideline).1

27. ICSI. Health Care Order Set. Admition for ischemic stroke for patients not receiving tPA2
28. ICSI. Health Care Order Set. Admition for ischemic stroke for patients receiving tPA
29. Implementation strategies for emergency medical services within stroke systems of care:
A policy statement from the American Heart Association/American Stroke Association
expert panel on emergency medical services systems and the Stroke Council. American
Heart Association - Professional Association
American Stroke Association - Disease Specific Society. 2007 Sep. 20 pages.
NGC:006054
30. Ion Virginia, Georgescu ., Campeanu Ana si coaut. Neurologie clinic ., Editura ALL,
Bucuresti 1999, 405-444.
31. Jaillard A.,Cornu C.,Durieux A., Moulin T., Boutite F., Less K.R., Hommel M.
Hemorragic transformation in acute ischemic stroke. The MAST-Study// Stroke.- 1999.30,Nr. 7- P.1326-1332.
32. Langhorne P., Denis M. Stroke units: an evidence based approach. BMJ London: Books,
1998 212p.
33. Motto C., Ciccone A., Aritzy E., Boccardi E., De Grandi C., Piana A., Candelise L. and
the MAST-I Collacborative Group Hemorrhage after acute ischemic stroke // Stroke.1999. 30, Nr. 4. P. 761-764.
34. Neurologie integral . De la simptom la tratament sub redac ia Hufschmidt A., Lcking
C.H., traducere din german sub coordonarea Prof. Dr. Popescu C.D., editura Polirom,
Bucure ti, 2002, 510 p.
1
http://www.icsi.org/guidelines
http://www.icsi.org/guidelines
64
PROIECT
35. Oishi M. Handbook of neurology. Singapore: World Scientific, 1997. 402 p.

36. KiLMNOP Q.R. QOSMLLi TUxVWXYVULLZ L[XVWVWi \M\][^M.-_.: `UOPWVU SO^PU, 1999.250\.
37. KMa[L\PMb c.Q. dL\Oae]: fXWgMaUP]MPU, SMUhLW\]MPU M a[N[LM[.-Qij.: d\PO\\]VW
kW\\MM, 1999.-336 \.
38. KMLMNOP Q.R., lWVjWLW\ m.n. QWVX[^[LLUZ SMUhLW\]MPU M a[N[LM[ W\]Xop
Mq[^MN[\PMp LUXOq[LMb ^WThWVWhW PXWVWWjXUr[LMZ. // R[]WSMN[\PM[
X[PW^[LSUsMM, _M[V, 2005, 28 \.
39. KWaWqML i.K.mUbsaML K.d. t[N[LM[ \W\OSM\]op TUjWa[VULMb hWaWVLWhW M
\fMLLWhW^WThU.-uUfWXWve[;uLULM[, 1999.-555c.
40. dL\Oae]: iXUP]MN[\PW[XOPWVWS\]VW SaZV[S[LMZjWaeLop: i[X[VWS \ ULh.// BopaWO
w.k., l[LLM\ R. Q., VUL x[bL y., zULPMb x. y.,QULS[XPWP i.n.x., cU^gWXS y.R.,
KWXSaUOy.-Qij.: iWaM][pLMPU,1998.-629 \.
41. _UXaWVK. n. m[XUfMZL[XVLopjWa[TL[b.- R.{ Uh, 1996.-653\.
65

2190-Accidentul Vascular Cerebral Ischemic

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

2190-Accidentul Vascular Cerebral Ischemic

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PROIECT

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D4 Sec iile de reanimare ale spitalelor raionale

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENT RII PROTOCOLULUI

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

artera cerebral medie

A.2. Codul bolii (CIM 10): I63 (I63.0 I63.9)

oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);

A.4. Scopurile protocolului:

1. A perfec iona metodica de profilaxie primar la persoanele din grupul de risc.

A.5. Data elabor rii protocolului: iunie 2008

Dr. Mihail Gavriliuc; doctor

Prim-vicedirector IMSP INN; specialist principal

Protocolul a fost discutat aprobat i contrasemnat:

Numele i semn tura

Comisia tiin ifico-metodic de

A.8. Defini iile folosite n document

B.1. Nivelul institu iilor de asisten

1.2. Profilaxia secundar

2.2. Deciderea consultului

Factorii de risc ai AVC sunt:

3.2. Tratamentul medicamentos

Terapia AVC ischemic este

5.3. Terapia ocupa ional

poate ajuta persoanele cu

B.2. Echipa AMU general

1.2. Deciderea spitaliz rii

Terapia AVC ischemic este

B.3. Nivelul consultativ specializat (neurolog)

1.2. Profilaxia secundar

Factorii de risc ai AVC sunt:

Control diabetului zaharat

2.2. Deciderea spitaliz rii i/sau

3.2. Tratamentul medicamentos

Terapia AVC ischemic este

cauzei afec iunii vasculare n

B.4. Nivelul de sta ionar (raional, municipal)

2.2. Tratamentul medicamentos

2.3. Recuperarea primar

Terapia AVC ischemic este

B.5. Nivelul de sta ionar (unit i specializate STROKE)

2.2. Tratamentul medicamentos

Terapia AVC ischemic este

2.3. Recuperarea primar

cerebral, realizarea unei

C. 1.2 Diagnosticul i tratamentul ini ial al AVC ischemic n departamentul de

C. 1.3 Algoritmi de conduit n AVC

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR

Caseta 3. Clasificarea n func ie de teritoriu vascular

C.2.2. Factorii de risc

Caseta 4. Factorii de risc

C.2.3. Profilaxia primar

tratamentul este util i eficient

Eviden a existent pledeaz pentru ineficacitatea tratamentului

date sunt adunate din studii randomizate multiple

date din studii randomizate unice sau studii non-randomizate

opinie comun a exper ilor

Tabelul 2. Combaterea factorilor de risc

Consulta ia geneticianului poate fi necesar n cazurile

monitoring calificat anticoagulant

Angioplastia carotidian (stent) este alternativ rezonabil

Datele privind recomandarea antibioticoterapiei ca m sur de