Sindromul Cushing

Definitie
Sindromul Cushing reprezinta expresia clinica a excesului cronic de glucocorticoizi , indiferent
de cauza.
Sindromul Cushing poate fi:
- exogen - prin administrare de glucocorticoizi sau ACTH sau
- endogen, ca urmare a unei anormalitali functionale:
a corticosuprarenalelor adenom sau carcinom,
a hipofizei - cu hipersecretie de ACTH (boala Cushing) sau a secretiei de ACTH
de la nivelul unei tumori non-hipofizare (sindrom de ACTH ectopic) .
Clasificare. Etiopatogenie
Sindroamele Cushing sunt clasificate in:
- ACTH-dependente
- ACTH-independente
- pseudo-Cushing (depresie, alcoolism, obezitate) .
Sindromul Cushing endogen
ACTH dependente
-

Boala Cushing
adenoame hipofizare secretante de ACTH
hiperplazie - foarte rara, urmare a unei stimulari excesive a hipofizei anterioare de
catre CRH
Sindromul. de ACTH ectopic - diverse tumori:
Carcinom pulmonar
Timom
Tumori pancreatice
Carcinoid(pulmonar, digestiv, ovarian)
Carcinom tiroidian
Sindromul de CRH ectopic - secretia apare in special in tumori carcinoide

ACTH independente
- Adenom corticosuprarenalian
- Carcinom corticosuprarenalian
- Hiperplazie micronodulara bilaterala - complex Carney
- Hiperplazie macronodulara bilaterala
- Hiperreactivitatea la cortizol
Sindromul Cushing iatrogen (exogen)
1. Tratament cu ACTH (prin stimulare cronica a suprarenalei) :
- clinic similar cu excesul endogen de ACTH ;
2 . Trarament cu glucocorticoizi :
- tabloul clinic este dominat de semnele de hipercortizolism.

Tabloul clinic
Obezitatea - manifestarea clinica cea mai comuna (94 % dintre cazuri) ;
- localizare facio-tronculara ( " facies in luna plina " ,),
- depunerea tesutului adipos la nivelul gatului (aspectul de ceafa de bizon),
- mase adipoase supraclaviculare,
- depunerea grasimii in jumatatea superioara a trunchiului, abdomenului, membrele fiind subtiri.
- la copii, obezitatea este de obicei generalizata si se asociaza cu incetinirea cresterii liniare.
Modificari cutanate - frecvente, prezenta lor ar trebui sa atraga atentia asupra unui posibil
hipercortizolism :
- subtiere tegumentara, cu aspect transparent, pletor facial! ;
- cicatrizare dificila ;
- echimoze aparute la traumatisme minime, petesii ;
- striuri purpurice (caracteristice, apar in 50-70 % dintre cazuri), localizate predominant
abdominal si pe flancuri (aspect "in flacara") . Apar mai frecvent la tineri ;
- frecvente infectii fungice cutaneo-mucoase (onicomicoza, candidoza bucala) ;
- hiperpigmentare - rara in boala Cushing, frecventa in sindromul de ACTH ectopic.
Hirsutism - prezent la 80 % dintre femei, se datoreaza hipersecretiei androgenice :
- localizare predominant (dar nu exclusiv) faciala. Se asociaza cu acnee, hiperseboree.
Manifestari musculare - prezente in cca 60 % dintre cazuri :
- amiotrofie,
- scaderea fortei musculare (mai intens proximal si la membrele inferioare) ;
Osteoporoza - prezenta la mai mult de 50 % dintre cazuri :
- asociata cu sindrom algic,
- fracturi patologice,
- tasari vertebrale.

Manifestari cardiovasculare :
- hipertensiunea arteriala - element caracteristic al sindromului Cushing (75 % dintre
pacienti); sistolo-diastolica, valori medii, in general bine tolerata, contributie insemnata la
morbiditatea sindromului ;
- insuficienta cardiaca - persoane peste 40 de ani . Reflecta durata si severitatea evolutiei
bolii.
Disjunctii gonadice - frecvente, datorate excesului de androgeni (la femei) si de cortizol(mai ales
la barbati) :
- femei - amenoree, asociata de obicei cu infertilitate ;
- barbati - scaderea libidoului, tulburari de dinamica sexuala .
Manifestari renale :
- litiaza renala - secundara calciuriei induse de glucocorticoizi ;
- sindrom poliuro-polidipsic - asociat glicozuriei sau hipercalciuriei .
Manifestari digestive :
- ulcerul gastric este mai frecvent decat la populatia generala
Manifestari neurologice si psihiatrice :
- manifestari radiculare - datorate compresiunilor vertebrale ;
- modificari psihice (40 % dintre cazuri) - iritabilitate, tulburari de memorie si de concentrare,
anxietate, insomnie, euforie, sindrom maniacal. Manifestarile psihice severe apar in putine
cazuri. Unii pacienti prezinta tentative de sinucidere.
Particularitati in functie de etiologie
1 . Boala Cushing - simptomatologia este determinata de excesul de cortizol, la care se adauga si
un exces androgenic.
2. ACTH ectopic - excesul de ACTH determina hiperpigmentarea. Desii secretia de cortizol este
mai mare, tabloul clinic nu este intotdeauna tipic, din cauza simptomatologiei clinice a tumorii
primitive si a evolutiei rapide.
3.Sindromul Cushing ACTH-independent - deoarece in general secreta numai cortizol,
adenoamele suprarenale au simptomatologia clinica patognomonica a sindromului Cushing .
Prezenta excesului de androgeni si de mineralocorticoizi sugereaza ca tumora este un carcinom
(tablou clinic de obicei sever) .
Diagnostic de laborator
- eritrocitoz, leucocitoz cu neutrofilie
- hipercolesterolemie
- hiperglicemie a jeun mai rara, mai frecvent toleranta patologica la glucide
- hipopotasemie, hipernatremie
Hormonii serici:
- crete concentraia seric de ACTH, cortizol, testosteron i
a metaboliilor 17 OHCS(17 hidroxisteroizi) i 17 KS(17 - cetosteroizi), uneori i PRL.
- Poate fi sczut nivelul de FSH, LH, TSH, STH;

Confirmarea hipercortizolismului
Testele preliminarii, de contirmare a hipercortizolismului, includ evaluarea cortizolului
Bazal si a raspunsului sau la inhibitie si stimulare.
1 . Cortizolul liber urinar(CLU)
- interpretarea sa necesita o strangere corecta a urinei, apreciata dupa creatinina urinara ;
- normal 100 ug/24 h (depinde de metoda de dozare) .
- in sindromul Cushing , valoarea este semnificativa atunci cand depaseste de 4 ori limita
superioara a normalului. Cresterile medii ale CLU pot fi intalnite in pseudo-Cushing.
2 . Frenajul overnight (nocturn) cu dexametazona :
- 1 mg la ora 23-24, dozare cortizol plasmatic la ora 8 dimineata ;
- normal, indiferent de valoarea de plecare, cortizolul plasmatic scade sub o valoare prag(< 1 ,8
ug/dl sau 50 nmol/l). In Cushing ramane crescut ( > 10 ug/dl) ;
Daca aceste teste sunt normale, hipercortizolismul se exclude ; daca sunt anormale,
diagnosticul de Cushing poate fi considerat stabilit.
EKG - semne de hipokaliemie:
- PQ scurtat,
- QT alungit,
- QRS de amplitudine crescut,
- segmentul ST subdenivelat,
- T aplatizat sau negativ,
- unda U - vizibil.
Investigaii imagistice
-

Radiografia craniului si a eii turceti,

TC, RMN deseori pun n eviden lrgirea, balonarea, deformarea, osteoporoza eii turcesti.
Ecoscopia, pneumosuprarenografia, TC, RMN pot decela hiperplazia bilateral a
suprarenalelor, uneori adenomatoas.
Radiografia oaselor certific osteoporoz, fracturi consolidate dificil cu pseudoarticulaii.

Tratamentul
Obiective i metode de realizare
Blocarea secretiei hipotalamo-hipofizare prin terapie neuromodulatorie:
- ciproheptadin (peritol, periactin), tablete a cte 4 mg, blocheaz secreia de CRH i
receptorii serotoninici, inhibnd secreia de ACTH.
- bromocriptin. Este eficient n cazurile nsoite i de hiperprolactinemie
- rezerpin, 1 mg/zi. Asigur supresia hipotalamo-hipofizar i scade tensiunea arteriala.

Anularea sindromului tumoral i endocrinofuncional hipofizar prin:

- adenomectomie,
- radioterapia este o metod de distrucie des recomandat, date fiind dimensiunile mici ale
adenoamelor ACTH secretante. Se alterneaza iradierea cu terapia medicamentoas.
Abolirea hiperfunciei corticosuprarenale este recomandat bolnavilor cu forme grave,
persistente ale catabolismului proteic, osteoporozei i hipertensiunei arteriale:
suprarenalectomia subtotal, combinat. Se nltur suprarenala mai mare i mai deformat,
apoi, la necesitate, peste o lun i mai mult, se nltur o parte din a doua suprarenal.
Astfel, se evit insuficiena corticosuprarenal brutal.
Distrugerea chimic a corticosuprarenalelor se obine prin administrare de:
- lysodren {mitotan, hloditan, orimiteri), tablete a 500 mg, cu doza de atac de 8 - 10 g/zi,
urmat de doza de ntreinere de 3 - 5 g/zi pentru civa ani.
-

Blocarea biosintezei hormonilor CSR prin anularea efectelor unor enzime:

- ketoconazol (nizoral), 400 mg/zi.
Blocarea receptorilor steroizi:
- mefipriston (RU-486), antagonistul receptorilor de progesteron.
Inlturarea tulburrilor de metabolism se poate obine prin administrare de:
- timalin - la scderea imunitii;
- spironolacton (verospiron), 50 - 100 mg, scade hipertensiunea intracranian i alcaloza
hipokaliemic;
- biguanide (sulfonilureice, insulina - mai rar), n diabetul zaharat steroid;
- hipotensive