Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chisinu 2014
Acuzele bolnavului
ANAMNEZA
2. AnamnezaMotivele adresarii(acuzele):
Pacientul acuza,dispnee lainspire la efort fizic,
minim,slabiciunegeneral,ameteli,fatigabilitate,cefalee,acufene,vertijuri
Secundare:
Principale:
Febra
Cefalee
vertij
palpitaii
Generale:slabiciune ,ameteli,fatigabilitate,
Acuzele bolnavului la momentul curatiei: cefalee de intensitate
slaba, dureri in regiunea lombara , dureri de articulatie
Anamneza vietii
1.Date biografice succinte: S-a nascut in orasul chisinau .In familie de trei
copii.A crescut si s-a dezvoltat normal.Conditiile de trai au fost si sunt
bune.Alimentatia este normala,bogata in toate substantele necesare
organismului.Vaccinurile necesare au fost primite la timp.Pacientul poseda
studii medii-liceu si studii superioare-universitate.
2.Conditii de munca: Si-a inceput activitatea de lucrator la inaltime la ,,
Topaztimp de 2 de ani ,a activat in conditii nefavorabile de munca, dupa
aceasta timp de 3 ani a activat ca menajera la gradinita de copii. La
momentul actual pacientul nu lucreaza.
3.Antecedentale personale fiziologice:S-a dezvoltat sexual normal. Este
casatorita ,are 3 copii.
4.Deprinderi nocive:Pacientul neaga prezenta deprinderilor nocive. Afirma
ca consuma rar alcool,cafea,nu fumeaza.
5.Antecedenta personale patologice: nu este
6.Anamneza alergologica: Pacientul suport bine medicamentele,vaccinele,
serurile, produsele alimentare. Urticarie sau alte apariii pe piele, prurit
cutanat, acces de astm- nu a avut. Contactul cu diferite substane chimice,
nepturi de insecte pacienta le suport bine. n perioada de nflorire a
anumitor tipuri de plante starea bolnavului nu se schimb.
7.Anamneza de asigurare sociala: Dispune de polita de asigurare
medicala.
Starea prezenta
1. Inspecia general
Starea general : satisfacatoare (a venit singur la spital,indeplineste
comenzile medicului)
Contiina:
clar.(Nu
prezinta
stari
de
stopor,stupor,halucinatii,coma.Raspunde
la
intrebarile
medicului,se
orienteaza in spatiu si timp)
Poziia: activ.(efectueaza miscari de sinestatator)
Expresia feei : suferind.(expresia fetei este trista,ochii inlacrimati,)
Tipul constituional : normostenic.(unghiul epigastral =90 grade)
Greutatea: 70kg
Inaltimea:1.72 m
Tegumentele i mucoasele vizibile:
Coloraia palide cefaleie
Umiditatea normal
Turgorul pielei normal
esutul adipos subcutanat : normal
Edeme: nu prezint.
Ganglionii limfatici (submaxilari, cervicali, retroauriculari, subi supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei) nu se palpeaz,sunt
indolori.
Capul : este proporional, nu sunt evideniate puncte dureroase prin
apsare .
Gtul : este proporional. Lipsesc deformaii. Arterele carotide nu
pulseaz patologic. Glanda tiroida nu se palpeaza.
Muschii: grad normal de dezvoltare.Prezenta activitatii fizice.
Articulatiile: configuratie neschimbata ,dezvoltarea normal.La miscare se
depisteaza dureri,mobilitarea e slaba .
Oasele: nu sunt prezente deformatii.La palpare prezinta durere.
2.Aparatul respirator
Acuze: Nu se depisteaza dureri la radacina nasului,la nivelul sinusului
maxilar. Secretiile nazale-lipsesc.
Inspectia: respiratia normala prin nas fara participarea gurii; ritmica,
frecventa 15 respiratii pe minut.
La respiratie nu participa aripile nazale.Vocea nu este ragusita.Cutia toracica
are forma conica,fosetele supra si subclaviculare nu sunt pronuntate.Ambii
hemitorace participa uniform in actul de respiratie.
Palpatia: Cutia toracica este rezistenta,elastic.Nu sunt depistate locuri
dureroase. Vibratia vocala este pastrata pe regiuni simetrice ale cutiei
toracice.
Percutia:
Comparative: sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice ale cutiei toracice.
Percuia topografic:
nlimea apexelor plmnilor din partea
Anterior
Posterior
Limea benzilor Kroning
Limita inferioar a plmnilor
lin. parasternal
lin. Medioclavicular
lin. axilar anterioar
lin. axilar medie
lin. axilar posterioar
lin. Scapular
lin. Paravertebral
Mobilitatea maximal a limitei inferioare a plmnului
Pe linia axilar medie
Limea hilului pulmonar
dreapta
3cm
3cm
5cm
stnga
3cm
3cm
5cm
Sp.5.i/c
Coasta6
Coasta7
Coasta8
Coasta9
Coasta10
VertebraT11
6-8
2,5cm
----Coasta7
Coasta 8
Coasta 9
Coasta10
Vertabra
T11
6-8
2,5cm
3.Aparatul cardiovascular
Acuze: Prezinta tensiune arteriala ridicata(160-179/100-109),insotita de
slabiciune.
Inspectie: Nu este prezent dansul carotidelor,venele nu sunt dilatate.Pulsul
venos negative.Nu este depistata bombarea regiunii precordiale.Socul
apexian nu este vizibil.
Palpatie: Palpaia regiunii precordiale: ocul apexian este situat n spaiul
intercostal 5 din stnga, cu 1,5 cm medial de linia medioclavicular.Puterea,
amplituda, rezistena ocului apexian snt moderate. Limea aproximativ1,5
cm. freamt sistolic n sp. 2-3 i/c.
Percutia:
Limitele matitatii relative: din dreapta(marginea dreapta a sternului);din
stinga(sp. V i-c pe linia medioclaviculara;superior(coastaIII)
Limitele matitatii absolute:din dreapta(marginea stinga a sternului); din
stinga(cu un cm mai medial le limita din stinga a matitatii relative);
superior(coasta IV)
Limitele pediculului vascular:sp II i-c de la pinctul aortei pina la punctul
arterei pulmonare:6cm.
Auscultatia: Sunt prezente suflurile i zgomotele suplimentare:
suflu sistolic de asupra cordului, care se transmite n spaiul
interscapular;
accentul zgomotului II pe aort.
4.Sistemul digestiv
Acuze: Acuze Dureri in regiunea epigastrica cit si in alte regiuni ale
abdomenului nu prezinta. . Apetitul este bun, cantitatea de lichide
consumata nictimeral normala, deglutitia libera. . Scaunul este in
5.Sistemul uro-genital
6.Sistemul hematopoietic
Acuze:nu prezinta
astenie,fatigabilitate,dispnee,palpitatii,vertije,transparenta,inapetenta,p
ierdere in greutate.
Nu sunt prezente hemoragii cutanate si pe mucoasele
vizibile,hemoragii nazale,gastrointestinale,pulmonare.Nu prezinta
dureri in oase,in git,la deglutitie,arsura pe virvul limbii,senzatie de
greutate si durere in hipocondrul drept si sting.Inspectia:Nu sunt
prezente modificari ale tegumentelor si mucoaselor vizibile.Nu sunt
prezente umflaturile pe git ,in regiunile axilare,subclaviculare si
inghinale. Palparea:dimensiunile,consistenta,mobilitatea,sensibilitatea
la durere-nu prezinta.Splinadimensiunile,doloritatea,consistenta,forma,mobilitatea-in norma.
Percutia:Nu sunt prezente semne de durere la percutarea oaselor.
Auscultatia:nu se evidentiaza frotatia splenica.
7.Sistemul endocrin
Acuze:Nu sunt prezente semne de sete,prurit cutanat,apetit
exagerat,pierdere ponderala. Inspectia:Tesutul celulo-adipos
subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentatii, hipertrihoza sau
caderea parului nu se determina. Inspectia glandei tiroide la inspectie
nu se determina deformari ale laringelui, deglutitia este libera.
Palpatia: Palpator glanda tiroida nu se determina.
8.Sistemul nervos
Starea psihica este normala, dispozitia buna. Pacienta este bine
orientata spatiotemporal. Raspunde adecvat la intrebari. Reactia
fotomotorie directa si reciproca normala. Dureri pe parcursul nervilor,
spasme, parestezii nu se determina. in pozitia Romberg reactia
motorie normala, tremorul miinilor nu se determina. Diagnosticul
prezumtiv Din datele obtinute din acuzele bolnavei avem: xerostomie,
scaderea acuitatii vizuale, cefalee de intensitate moderata, astenie
generala, dureri in muschii membrelor inferioare, parestezii in
membrele inferioare, periodic dureri in regiunea hipocondrului drept
si meteorism.
La inspectie s-a determinat: pulsatia vasculara pe membrele inferioare
este scazuta, talpile picioarelor sunt reci. Se determina rubeoza
faciala- ce denota neuropatia vegetativa sau microangiopatia vaselor
subcutanate.
Diagnosticul preliminar
Luind in consideratie datele,privind acuzele pacientei:febra inalta de
tip neregulat,frisoane,dureri in regiunea lombara,deasemenea istoricul
actualii boli:la radiografie s-a determinat modificari ale
rinichilor,deasemenea factorii de risc ce au favorizat aparitia
bolii:expunerea pacientii la frig,deasemenea,luind in consideratie
datele din examenul clinic medical pot afirma ca la pacienta este
prezent un proces patologic de caracter infectios-pielonefrita cronica
in acutizare
.Planul examinarii
ulterioare a bolnavului: Se cere efectuarea urmatoarelor investigatii: