ICTERE si HEPATITE LA COPIL

Icterul reprezinta coloratia galbena a tegumentelor care apare in

conditiile cresterii serice a bilirubinei totale la valori mai mari de
5mg/dl.
Valoarea bilirubinei serice poate creste fie prin cresterea fractiei
indirecte fie pe seama bilirubinei directe.
Principalele tipuri de ictere la copil
1. icterul fiziologic : apare in ziua 2-3 de viata prin imaturitatea
enzimei hepatice ale glucuronaconjugarii si acumulare
implicita de bilirubina indirecta
2. icterul prin incompatibilitate de grup si Rh poate apare in
prima zi de viata sau se poate manifesta printr-un icter
fiziologic cu valori mari de bilirubina; mecanismul este acela
de hemoliza prin aparitia de anticorpi antiantigene eritrocitare
in conflictul immunologic intre sistemul hematologic al
copilului si cel al mamei
3. icterul prin resorbtia hematoamelor sau a hemoragiilor ; de
exemplu in situatia unor cefalhematoame sau a unor
hemoragii intraventriculare de nou nascut (acestea din urma
mai ales la prematuri sau la copii cu trauma obstetricala
importanta)
4. icterul prin hemoliza ca urmare a distructiei accelerate in
situatia unor patologii eritrocitare: membranopatii (sferocitoza
ereditara, ovalocitoza), enzimopatii (deficit de glucozo-6fosfatdehidrogenaza, deficit de piruvatkinaza),
hemoglobinopatii (talasemii) sau in situatia unor hemolize
autoimune in cursul bolilor de tip autoimun
5. icterul din cursul unor hepatite acute (vezi mai jos)
6. icterul din cadrul starilor septice, mai ales sepsisul neonatal
precoce ( icter cu debut in prima zi de viata) si tardiv; in
aceste tipuri de ictere se noteaza cresterea ambelor fractii ale
bilirubinei
7. icterul prin obstructia eliminarii bilei (atrezie de cai biliare,
ciroza biliara primitiva)
a. atrezia biliara este o afectiune rara, dar care impune
urgenta de diagnostic si interventie avand evolutie
fatala in lipsa diagnosticului; prezumtia de atrezie biliara
apare chiar inaintea aparitiei icterului prin modificarea
culorii scaunului (scaun decolorat pana la culoarea alba)
ce poate fi observat de catre mama prin comparatie cu
o scala de culori
b. ciroza biliara primitiva afectiune rara, apare uneori
asociata unei afectiuni cronice intestinale (rectocolia
ulcero-hemoragica).

HEPATITE
Hepatita reprezinta inflamatia acuta sau cronica a tesutului hepatic,
fara modificarea arhitecturii lobulare si fara aparitia nodulilor de
regenerare.

Principalele cauze ale hepatitelor la copil

1. cauze toxice : medicamentoase (mai frecvent in pediatrie, prin
supradozajului de acetaminofen) sau alimentare (mai frecvent
in pediatrie cu ciuperci, sezoniere); alte substante pe care le
putem intalni in practica curenta ca generatoare de hepatite
toxice la copil sunt: medicamentele anitepileptice (acid
valproic), imunosupresoare (metotrexat) tuberculostatice (HIN,
rifampicina, pirazinamida)
2. cauze infectioase: infectii cu virusuri cu tropism hepatic: VHA,
VHB, VHC, VHD, VHE, VHG, VEB (Ebstein-Bar), CMV (Citomegal
virus), VH (virus herpetic), Parvovirus B19, Paramixovirus,
infectii parazitare: toxocara, toxoplasma, giardiaza, infectii
treponema.
Prevalenta hepatitei cu VHB a scazut de la initierea programului
de vaccinare cu cele 3 doze vaccinale la nastere, la 2 luni, la
6 luni. Nota bene: infectia cu hepatita B nu este contraindicatie
pentru alaptare. In cazul mamelor infectate cu virus B, nou
nascutului i se administreaza profilactic imunoglobuline si
vaccinare fiind ulterior urmarit in evolutie. Transmiterea in
utero are frecventa redusa (2%).
3. cauze autoimune: hepatitele autoimune, hepatitele din ciroza
biliara primitiva si colangita sclerozanta,hepatitele care se
asociaza altor boli autoimune: rectocolita ulcerohemoragica,
boala Crohn, boala celiaca
4. cauze nutritionale: nutritia parenterala totala de lunga durata la
prematuri
5. cauze metabolice: boli genetice, metabolice cu sau fara
depozite intrahepatice (intoleranta la fructoza, intoleranta la
lactoza, mucopolizaharidoze, depozite lipidice boala Gaucher,
boala Niemann Pick; fenicetonuria, galactozemie), boala Wilson
( degenerescenta hepato-lenticulara), deficitul de alfa-1antitripsina.
Tablou clinic
Manifestarile pot fi acute, brutale in situatia unei hepatite acute sau
progresive, insidioase. Copilul se poate prezenta cu astenie,
oboseala cronica, scadere performantelor scolare, incapacitate de

concentrare, somnolenta, icter, slabiciune musculara, sindroame

hemoragice, hepatomegalie, hepato-splenomegalie, paloare.
Investigatii
In cursul evaluarii afectarii hepatice investigatiile vor viza
a. functiile hepatice:
-proteinemie, electroforeza proteinelor serice ( valorile albuminei
serice si a gloublinelor serice), colesterol, timpul de coagulare, AP,
Tquick, INR
-ammoniac seric
-bilirubina serica ( totala, directa, indirecta), fosfataza alcalina,
gamaGT, LDH,
-transaminaze serice
b.posibilelele etiologii ale disfunctiei hepatice:
-serologii virale tintite (AgHBS, Ac HBs, AgHBe, viremie, Ac HBc IgM,
IgG pentru VEB, CMB, toxocara toxoplasma)
-examene coproparazitologice,
-determinari toxicologice serice ale medicamentelor hepatotoxice
-determinari ale diferitelor tipuri de autoanticorpi pentru incadrarea
hepatitelor autoimune: tipul I (hepatita lupoida) cu debut dupa
varsta de 10 ani, tipul II ( cu debut in jurul varstei de 2-14 ani
( anticorpi LKM1) si tipul III (caracteristic varstei adulte).
Semnificatia tipurilor de testari serologice in hepatita B la
copil:
AgHBs = marker al infectiei cu VHB
AcHBc = marker al trecerii prin boala ( IgM, IgG)
Ag HBe = marker al replicarii virale
Ac HBs = de seroconversie, imunizare, vindecare
AcHBe = de seroconversie
ADN VHB = de incarcare virala
c.modificarea structurii hepatice: ecografie, elastrografie, fibroscan,
CT, RMN, punctie biopsie hepatica.
Punctia biopsie hepatica ne va aduce informatii despre arhitectura
lobulara si despre eventualele depozite intrahepatice
patognomonice anumitor afectiuni metabolice, despre structura si
continuitatea cailor biliare intrahepatice. Leziunile histologice
urmarite in evaluarea histologica hepatica in diferitele forme de

hepatite sunt: necroza periportala, leziunile degenerative cu necroza

lobulara, inflamatia portala, gradul fibrozei.
Tratamentul
Este indreptat catre etiologie (diferite generatii de antivirale)
mecanismele patogenice care au generat hepatita ( cura de atac de
1 luna cu corticoterapie Prednison 2 mg/kg/zi, maxim 60 mg/zi si
imunosupresoare Azatioprina 1-2 mg/kg/zi in 2 prize, ulterior
intretinerea remisiunii minim 2 ani) in hepatitele autoimune) si
adjuvant pentru sustinerea starii de nutritie (normocaloric, normo/
hiperproteic, normo glucidic, normolipidic) si a functiei hepatice
(suplimentare in unele cazuri cu albumina sau administrare de
plasma pentru aportul de factori de coagulare).