Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Str. Dr I Cihac, 30
700115,Iai
Tel: 0232. 239408
Fax: 0232. 270918
www.pneumo-iasi.ro
PROTOCOALE TERAPEUTICE
In conformitate cu ghidurile nr.8 si nr. 12 aprobate prin Ordinul nr.1059 din 2
septembrie 2009 emis de M.S si publicat in Monitorul Oficial
Pneumonia comunitar
Criterii de internare ale pacientilor cu pneumonie comunitara
Vrsta mai mare de 65 ani;
1. Boli asociate: renale, cardiace, pulmonare, diabet zaharat, neoplasm,
imunosupresie;
2. Leucopenie neatribuit unei afeciuni cunoscute (mai puin de 5000
leucocite/mm3)
3. Etiologie probabil a pneumoniei: Stafilococcus aureus, bacili Gram negativi,
anaerobi;
4. Complicaii supurative: empiem, artrit, meningit, endocardit;
5. Imposibilitatea administrrii tratamentului ambulator sau administrrii orale a
tratamentului;
6. Tahipnee mai mare de 30 resp./min., tahicardie mai mare de 140 b/min., Tas mai
mic de 90 mm.Hg., Pa O2 < 60 mm.Hg.;
7. Alterarea strii de contien.
Internarea n ATI se recomand n anumite situaii
Criterii
Ventilaia mecanic invaziv
o ocul septic
o Nevoia de vasopresoare
majore
Concluzii
Urmrirea acestor ghiduri este facil, dar poate duce i la decizii greite, deoarece
nici un ghid nu acoper toate variaiile i nici un antibiotic nu acoper toate
etiologiile inductoare de Pn.
Eficacitatea OLD
Are indicaie ferm n BPOC
O2 administrat minim 15 h prelungete durata de via a BPOC-itilor
hipoxemici
Supravieuirea este evident influenat dup 500 zile de tratament; rata este de
62% la 5 ani i doar 26% la 10 ani; corecia hipoxemiei este un factor de predicie a
supravieuirii
Alte beneficii:
Reducerea Ht
Ameliorri neuropsihologice
Ameliorarea hemodinamicii pulmonare
Ameliorarea dispnneei, a travaliului respirator prin reducerea rezistenei
la nivelul CCA
Alte consecine ale oxigenoterapiei:
Producerea doar a unei creteri uoare a PaCO2
Inexistena unei toxiciti pulmonare a O2
PAO2
sczut
se
poate
asocial
Cnd afinitatea pt O2 a Hb este crescut:
cu
SaO2
normala.
o
o
INDICAII CONTROVERSATE
Mucoviscidoza
Boli restrictive
INDICAII PALIATIVE
IC n stadii terinale
Cancere pulmonare n aze avansateBoli pulmonare obstructive sau fibrozante n
stadii terminale (O2 reduce dispneea i fatigabilitatea)
SCOPUL OXIGENOTERAPIEI
MODURI DE ADMINISTRARE A O2
CANULA NAZAL (SONDA NAZAL, TIP OCHELAR)
UTILIZAREA MTILOR
Aplicabil la cei care respir doar pe gur, cu iritaii nazale sau epistaxis
Dezav: sunt obstructive, nu permit comunicarea i alimentaia
Debitul trebuie meninut peste 5 L/min pt a evita re-respiraia de CO2 i apariia
sau agravarea hipercapniei
DEBITUL DE OXIGEN
INTREINERE
CONCENTRATOR
Splarea
filtrului
cu
ap
i
spun
i
uscarea
lui
zilnic
Verificarea conexiunilor de la aparat la pacient i la sursa de curent
Respectarea tuturor indicaiilor legate de manipularea O2
PLEUREZII
1. DIAGNOSTICUL DE SINDROM LICHIDIAN AL MARII CAVITI
a) clinic:
durere toracic acut, intens ce poate iradia n abdomenul superior sau n umr
(afectarea pleurei diafragmatice). De obicei se accentueaz n inspir profund, la
tuse i este calmat de apnee, decubit ipsilateral i acumularea de lichid
intrapleural;
tuse uscata, persistent;
dispnee.
bombarea peretelui toracic + lrgirea spaiilor intercostale;
diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii la nivelul hemitoracelui afectat;
absena sau diminuarea transmiterii vibraiilor vocale;
matitate triunghiular cu vrful n axil;
diminuarea pn la abolire a murmurului vezicular;
frectur pleural, suflu pleuritic - n perioada de constituire sau de resorbie a
lichidului.
b) radiologic:
8
c) ecografia pleural:
d) puncia pleural:
n caz de eec:
f) toracoscopie + biopsie direcionat sau chiar
g) toracotomie exploratorie.
2. DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC
Examinarea lichidului pleural este primul pas n orientarea diagnosticului. Ea
permite ncadrarea n una din categorii:
TRANSSUDAT
negativ
<3
EXSUDAT
Pozitiv
>3
9
Prot.
pleurale/
<0,5
proteine serice
Densitate
< 1015
LDH (UI/1)
<200
LDH pleural/ LDH<0,5
seric
GA/mmc
< 1000
PMN
< 50%
GR/mm3
< 5000
Biopsia pleural
Nu e necesar
>0,5
> 1015
>200
>0,6
> 1000
> 50% n inflamaiile acute
> 10.000
necesar n caz de exsudat
cronic sau subacut neelucidat
EXSUDAT
pleurezie tuberculoas
pleurezie viral
pleurezie parapneumonic
pleurezie neoplazic
mezoteliom
pancreatite
lupus eritematos sistemic
ovarpoliartrit reumatoid
c) celulele mezoteliale sunt prezente n mod normal n LP, uneori pot fi confundate cu
celulele
neoplazice.
d) celulele tumorale. acurateea examenului depinde de prelucrare, tipul histologic al
tumorii, experiena citologistului. Este util de examinat cel puin trei probe de la recoltri
separate.
15) investigaiile bacteriologice: frotiu Gram, cultura pt. germeni piogeni, frotiu Ziehl
Nielsen,
cultura
pt.
micobacterii.
PLEUREZIA TUBERCULOAS
IMPORTANA: cea mai frecvent localizare seroas a TBC (11% din cazuri):
de primoinfecie;
de nsoire a TBC pulmonar (secundar)
1.
AFIRMAREA
DIAGNOSTICULUI
1.1. Prezumia diagnostic se face pe baza asocierii:
aspect: serocitrin n peste 90% din cazuri, hemoragic (6-10%), purulent sau lactescent
- rarisim;
chimic: - proteine > 30 g/l
- glucoza < 0,8g/l a jeun (apar i pleureziile neoplazice i bacteriene)
- LDH pleural/ LDH seric > 0,6
- ADA > 30 ui/l
citologic: - Limfocite > 80% n perioada de stare (la debut predomin PMN, iar la
vindecare eozinofilele); limfocitoza apare ns i n pleureziile neoplazice, virale i n
colagenoze.
- celule mezoteliale rare sau absente;
bacteriologic: examenul direct i cultura din lichidul pleural sunt rareori pozitive.
Biopsia pleural
N.B. n absena unei alte etiologii evidente, prezumia clinic + exsudatul bogat n
limfocite sunt suficiente pentru iniierea tratamentului tuberculostatic (cu valoare i de
prob terapeutic pentru diagnostic).
2. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
2.1. Pleurezia neoplazic (principala cauz de pleurezie la adulii peste 60 de ani)
evoluie
cu
agravare
progresiv.
N.B. n general, citologia lichidului este mai frecvent util dect biopsia, ns, n caz de
citologie normal sau dubioas i prezumie clinica, biopsia poate transa diagnosticul.
2.2.
Pleurezia parapneumonic
2.3.
2.5.
2.6.
apariie la vrstnici;
lichid n cantitate redus, fugace, unilateral, cu celularitate redus (PMN),
glucoza sczut (< 40 mg/dl), LDL crescute (> 7000 UI/1) i pH < 7,2;
factor reumatoid seric cu titru ridicat (> 1/320).
Pleurezia din pancreatite (10% din cazuri)
simptomatologie abdominal (reacie pancreatic):
dureri "n bar", febr, grea, vrsturi, diaree;
lichid de obicei unilateral, tulbure sau hemoragie, bogat n PMN, cu nivel crescut
al amilazelor (peste nivelul seric).
2.7. Pleurezia lupic survine att n LES, ct i n lupusul medicamentos; caracterele
exsudatului:
OBIECTIVE:
1.
2.
3.
4.
ameliorarea simptomatologiei:
resorbia lichidului;
prevenirea sechelelor fibroase i a diseminrilor;
refacerea funcional.
1. TRATAMENTUL ETIOLOGIC
Se administreaz tratament tuberculostatic categoria I sau II n funcie de ncadrarea
cazului de boal (caz nou, recidiv).
2. TRATAMENTUL PATOGENIC
Corticoterapia este util prin aciunile sale antialergic, antiinflamatorie,
antiexsudativ i antifibrinoas, grbind resorbia lichidului i prevenind formarea de
simfize pleurale, dar premiza obligatorie este certitudinea diagnosticului etiologic:
PREDNISON 0,5 mg/kgc/zi (administrat n priz unic, la ora 9 a.m., postprandial) x 10
zile, dup care se scade cu cte 5 mg la fiecare 5 zile (n total cea 3-4 sptmni); este
indicat n toate formele, dar mai ales n cazurile n care starea general este alterat, sau
n care lichidul nu are tendin la resorbie sau are chiar tendina de a crete n cantitate.
3. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC
combaterea durerii
combaterea tusei
4. EVACUAREA LICHIDULUI PLEURAL
Va fi efectuat doar n unele cazuri:
1. lichid abundent (care ajunge pn la coasta a II-a), determinnd insuficien
respiratorie (dispnee i cianoz);
2. lichid moderat, dar simptome toxice accentuate (febr nalt, remitent, stare
general alterat, cu adinamie i transpiraii profuze);
3. lichid mediu, dar fr tendin la resorbie dup 2-3 sptmni (risc de
pahipleurit i fibrotorax pleurogen).
5. KINEZITERAPIA
Este foarte important pentru prevenirea sechelelor fibroase. Se ncepe dup remisiunea
fenomenelor acute, cnd tendina de resorbie a lichidului este evident.
BPOC
-modificarea senzoriului
- flaping tremor
- cianoza
- tahicardie
- cefalee
- transpiratii profunde
- oscilatii tensionale ( HTA prognostic sever )
Cea mai prudenta atitudine este internarea in toate aceste cazuri.Cazurile mai severe
necesita supraveghere in unitati de terapie intensiva avandu-se in vedere necesitatea
ventilatiei asistate.
Investigatii paraclinice
-EKG
-Rgf. toracica
-Bilant hematologic si biochimic
- HLG,RA,Ionograma<Glicemie , Uree.
-Sa O2
gazometrie sangvina inainte de initiere
Stadiul IV - Foarte
Educatia pacientului
Evitarea factorilor de rise
Vaccinare antigripala
15
Oxigenoterapie de
lunga durata
Chirurgie
*ST*
F. Antitusive
Utilizarea regulata de antitusive este contraindicata la pacientii cu BPOC. (Nivel de
evidenta D)
Tratamentul non-farmacologic include:
- reabilitare
- oxigenoterapia
- interventiile chirurgicale sau endoscopice pentru reducerea volumelor pulmonare
Reabilitarea pulmonara, oxigenoterapia de lunga durata la domiciliu si indicatia
chirurgicala sunt modalitati terapeutice speciale care necesita o evaluare complexa a
pacientului, costuri ridicate si uneori riscuri. Din aceste motive prescrierea acestor
metode terapeutice este apanajul medicului specialist.
A. Reabilitarea pulmonara
Programele de reabilitare ar trebui sa cuprinda un numar minim de elemente: pregatire
fizica, consiliere nutritionala si educatie.
18
Astmul bronsic
Astmul este definit prin prezena simptomelor astmatice i a unei obstrucii
variabile a cilor aeriene; hiperreactivitatea bronic i inflamaia bronic au fost
incluse ca i componente ale bolii n definiii mai recente, dar contribuia lor la
manifestrile clinice ale bolii, metodele optime de evaluare ca i contribuia la
managementul astmului sunt nc incomplet precizate. Ca urmare diagnosticul i
tratamentul astmului se bazeaz n continuare cu unele excepii pe manifestrile clinice
i funcionale respiratorii.
Diagnosticul corect de astm este necesar datorit consecinelor sociale i
psihologice ale punerii acestui diagnostic ct i datorit necesitii unui tratament cronic
pe termen lung cu efecte secundare mici dar prezente. Diagnosticul astmului este dificil
datorit faptului c manifestrile astmatice sunt intermitente i relativ nespecifice i
datorit absenei unui standard de referin pentru diagnosticul bolii. Din acest motiv nu
pot fi fcute recomandri clare bazate pe dovezi pentru diagnosticul astmului.
MANAGEMENTUL EXACERBRII ASTMATICE (EXA)
Exacerbarea astmatic (sinonime: atac de astm, astmul acut) este un episod de
intensificare a simptomelor astmatice (dispnee, tuse, wheezing i senzaia de constricie
toracic) dincolo de nivelul obinuit cronic, asociat cu o scdere a debitului aerian
expirator ce poate fi cuantificat prin msurarea funciei pulmonare (VEMS sau PEF).
Exacerbarea astmatic:
poate fi prima manifestare a bolii astmatice
se instaleaz de cele mai multe ori progresiv, pe parcursul a mai multor zile; la o
minoritate din pacieni se instaleaz rapid n cteva ore
intensificarea simptomelor i creterea consumului de medicaie simptomatic apar
de obicei naintea alterrii funciei pulmonare (scderea PEF)
alterarea funciei pulmonare (scderea PEF) este un indicator mai precis al
severitii exacerbrii dect intensitatea simptomelor
v Medicul trebuie s ia n considerare diagnosticul de exacerbare astmatic la orice
pacient cunoscut cu astm sau nu i care prezint o apariie/agravare a simptomelor
astmatice dincolo de nivelul obinuit al simptomelor astmatice cronice
24
omaj, venituri reduse, izolare social, stres sever domestic, marital sau legal
Medicul trebuie s tie c pacienii cu astm sever, cu management medical
inadecvat i caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse sunt la risc de deces
prin astm.
v Pacienii cu antecedente de astm aproape fatal, cu astm "fragil" i cu astm sever
refractar trebuie urmrii indefinit de un medic specialist n astm
v Pacienii cu antecedente de exacerbare astmatic sever ce a necesitat internare n
spital trebuie urmrii timp de un an de un specialist n astm.
5.2. EVALUAREA SEVERITII EXA
Evaluarea severitii ExA este necesar pentru alegerea msurilor terapeutice necesare
precum i a locului de ngrijire.
5.3. PARAMETRI CLINICI I PARACLINICI
[][] Intensitatea simptomelor precum i anomalii la examenul fizic respirator sau
cardiovascular pot identifica pacienii cu ExA sever: dispnee sever care mpiedic
terminarea unei propoziii ntr-o singur respiraie, polipnee, tahicardie sau bradicardie,
hipotensiune, cianoz, silenium respirator la auscultaia toracelui. Absena acestor
caracteristici nu exclude ns o exacerbare sever.
[][][] Pulsul paradoxal este un indicator imprecis al severitii ExA.
[][][] Msurarea funciei pulmonare n ExA permite o evaluare mai precis a
severitii exacerbrii i influeneaz semnificativ managementul acestor pacieni.
Spirometria (cu determinarea VEMS) este mai precis, dar determinarea PEF este mai
rapid, mai simpl i mai ieftin i din aceste motive mai frecvent disponibil n urgen.
Exprimarea PEF ca procent din valoarea anterioar maxim a pacientului este cea mai
util clinic. n lipsa unei informaii cu privire la valori determinate anterior se vor folosi
valorile prezise.
VEMS sau PEF trebuie determinate la orice pacient cu ExA. Medicul care nu
dispune de posibilitatea determinrii funciei pulmonare va trimite pacienii la UPU sau
la medicul specialist la cel mai mic semn de exacerbare sever.
[][] Msurarea saturaiei periferice n oxigen [SaO(2)] cu ajutorul unui pulsoximetru
este util pentru aprecierea severitii ExA, ajustarea oxigenoterapiei i pentru indicaia
de efectuare a gazometriei arteriale.
[][][] Gazometria arterial este util pentru identificarea insuficienei respiratorii la
pacienii cu astm amenintor de via, mai ales la cei cu SaO(2) < 92%.
26
Astm aproape fatal PaCO(2) > 45 mmHg sau necesitatea ventilaiei mecanice
PEF < 33% din valoarea cea mai bun sau prezis
cianoz
bradicardie
27
ExA sever
respiraie
PEF > 50% din valoarea cea mai bun sau prezis
de via
*ST*
28
cu obstrucie sever (PEF/VEMS < 30%) i este mai puin evident la cei cu exacerbare
non-sever sau dup stabilizare.
Asociaz bromura de ipratropium (nebulizare 0,5 mg sau pMDI cu camer de
inhalare 8 puff a 20 g la fiecare 4-6 ore) la (2)-agonist la cei cu ExA sever sau
amenintoare de via sau la cei cu rspuns insuficient iniial la (2)-agonist.
[][][][] Administrarea aminofilinei i.v. nu aduce beneficii suplimentare la pacienii cu
ExA severe sau non-severe tratai cu bronhodilatatoare pe cale inhalatorie ((2)-agonist
+ anticolinergic) i corticosteroizi, i n plus se nsoete de un risc crescut de vrsturi i
de aritmii.
[] Este posibil ca unii pacieni cu ExA amenintoare de via sau aproape fatal i cu
rspuns insuficient la tratamentul iniial s aib un beneficiu de la administrarea de
aminofilin n perfuzie i.v. continu 0,5-0,7 mg/kg corp/or, cu un bolus iniial de 5
mg/kg corp n 20 minute la cei care nu aveau tratament cronic cu teofilin. Nivelul seric
de teofilin trebuie supravegheat periodic la pacienii tratai cu aminofilin i.v.
Aminofilina i.v. nu este indicat n prim intenie la pacienii cu ExA indiferent
de severitate ntruct este mai puin eficient i mai toxic dect ((2)-agonist inhalator.
v Aminofilina i.v. poate fi luat n considerare la pacieni cu ExA amenintoare de
via sau aproape fatale cu rspuns iniial insuficient, n servicii specializate i cu
monitorizarea teofilinemiei serice.
[][][][] Administrarea sulfatului de magneziu n doz unic pe cale intravenoas n
ExA severe i amenintoare de via este sigur i eficient (ameliorarea funciei
pulmonare, reducerea spitalizrii) dei. Nu exist date privind eficiena i sigurana
administrrii repetate sau n ExA non-severe. Eficiena administrrii sulfatului de
magneziu pe cale inhalatorie este insuficient studiat.
Administrarea sulfatului de magneziu pe cale intravenoas (1,2-2 g ntr-o perfuzie
de 20 minute) va fi luat n considerare n servicii specializate la pacieni cu ExA
amenintoare de via sau aproape fatale, precum i la pacieni cu ExA severe care nu
au rspuns la tratamentul iniial.
[][][] Eficiena antibioticelor n ExA este controversat, amoxicilin fiind ineficient,
n timp ce o macrolid a artat unele beneficii asupra simptomelor i funciei pulmonare
ntr-un studiu recent relativ mic.
Prescripia de rutin a antibioticelor n ExA nu este indicat
5.6. MANAGEMENTUL EXA
Integrarea recomandrilor descrise a condus la dou algoritme de management al
ExA: n ambulatoriu i respectiv n unitatea de primiri urgene (UPU). Aceste algoritme,
dei se bazeaz pe recomandri bazate pe dovezi, nu sunt validate ca atare n studii
31
clinice controlate. Din acest motiv ele nu pot fi recomandate ca protocoale de lucru, dar
sunt probabil foarte utile n sprijinul deciziile luate de medici n managementul ExA.
a. Managementul ExA n ambulatoriu
Algoritmul pentru managementul ExA n ambulatoriu este prezentat n paginile
urmtoare.
O parte din pacienii evaluai n ambulatoriu vor fi trimii imediat sau ulterior la spital
pentru evaluare i tratament intensiv, sau spitalizare.
Vor fi trimii la spital pacienii cu:
ExA sever sau amenintoare de via
ExA non-sever care nu rspunde la tratamentul iniial
Va fi luat n considerare trimiterea la spital n urmtoarele situaii:
prezentare la medic dup-amiaza sau seara
simptome nocturne recente
antecedente de ExA severe i/sau spitalizri pentru astm
condiii socio-economice precare
v Trimiterea la spital a pacientului cu ExA este rezultatul judecii medicului curant!
b. Managementul ExA n UPU
Algoritmul pentru managementul ExA n UPU este prezentat n paginile urmtoare.
Acesta se refer la pacienii trimii la spital (sau care se prezint direct la spital) i care
sunt evaluai i tratai iniial n Unitatea de Primiri Urgene a spitalului respectiv. n
cazul n care spitalul nu deine o UPU eficient sau nu exist spaiu n UPU pentru
tratamentul i urmrirea acestor pacieni, o mai mare parte din ei vor fi internai.
O parte din pacienii tratai n UPU vor fi internai n spital de la nceput sau ulterior,
n timp ce restul vor fi externai din UPU i tratai i urmrii n ambulatoriu.
Se interneaz n spital pacienii cu ExA i:
ExA amenintoare de via sau aproape fatal
ExA sever care nu a rspuns la tratamentul iniial n UPU
ExA sever n condiiile n care nu exist condiii pentru supraveghere i tratament
n UPU
32
33