Sunteți pe pagina 1din 33

SPITALUL CLINIC DE PNEUMOLOGIE

Str. Dr I Cihac, 30
700115,Iai
Tel: 0232. 239408
Fax: 0232. 270918
www.pneumo-iasi.ro

PROTOCOALE TERAPEUTICE
In conformitate cu ghidurile nr.8 si nr. 12 aprobate prin Ordinul nr.1059 din 2
septembrie 2009 emis de M.S si publicat in Monitorul Oficial
Pneumonia comunitar
Criterii de internare ale pacientilor cu pneumonie comunitara
Vrsta mai mare de 65 ani;
1. Boli asociate: renale, cardiace, pulmonare, diabet zaharat, neoplasm,
imunosupresie;
2. Leucopenie neatribuit unei afeciuni cunoscute (mai puin de 5000
leucocite/mm3)
3. Etiologie probabil a pneumoniei: Stafilococcus aureus, bacili Gram negativi,
anaerobi;
4. Complicaii supurative: empiem, artrit, meningit, endocardit;
5. Imposibilitatea administrrii tratamentului ambulator sau administrrii orale a
tratamentului;
6. Tahipnee mai mare de 30 resp./min., tahicardie mai mare de 140 b/min., Tas mai
mic de 90 mm.Hg., Pa O2 < 60 mm.Hg.;
7. Alterarea strii de contien.
Internarea n ATI se recomand n anumite situaii

Insuficien respiratorie sever:


o FRp 30
o Necesit ventilaie mecanic
o RGF - n mai puin de 48 de ore de la internare, opacitatea tip pneumonic
a crescut cu 50% sau mai mult.
Instabilitate hemodinamic sever:
o TA sistolic mai mic de 90 mm Hg
o TA diastolic mai mic de 60 mm Hg
o Necesit medicaie vascoactiv mai mult de 4 ore
o Oligurie mai mic de 20 ml pe or n absena hipovolemiei
Criterii metabolice sau hematologice
o Acidoz sever - pH mai mic de 7,3
o CID
o Irenal acut ce necesit dializ
1

Factori de prognostic sever

Vrsta peste 65 ani


Boli coexistente
o diabet, IR, boli pulmonare cronice, alcoolism, spitalizare n cursul anului
anterior, imunosupresie, neoplazii
Semne clinice
o Fecvena respiraiei peste 30
o TAS mai mic de 90 mm Hg
o TAD mai mic de 60 mm Hg
o Febr peste 38 grade
o Tulburri mentale - letargie, stupoare, dezorientare, com
o Localizri extrapulmonare ale infeciei-meningite, artrite septice
Teste de laborator
o Leucocitele sub 4000 sau peste 30000
o Pa oxigenului sub 60 mm Hg
o Insuficien renal
o RGF toracic - opaciti cu localizri multiple n lobi diferii cu evoluie
rapid sau colecie pleural
Ht sub 30%
Ageni patogeni
o Str. pneumoniae
o Legionella

Criterii de severitate n pneumonia comunitar


Criterii minore
o
o
o
o
o
o
o
o

Frecvena respiraiilor peste 30 r/min


Infiltrate multilobare
Confuzie sau dezorientare
Uremia
Leucopenia
Trombocitopenia
Hipotermia
Hipotensiunea

Criterii
Ventilaia mecanic invaziv
o ocul septic
o Nevoia de vasopresoare

majore

Concluzii
Urmrirea acestor ghiduri este facil, dar poate duce i la decizii greite, deoarece
nici un ghid nu acoper toate variaiile i nici un antibiotic nu acoper toate
etiologiile inductoare de Pn.

Tratamentul empiric n pneumonia comunitar

Pacieni din ambulator (nespitalizai)


Anterior sntoi i fr factori de risc pentru rezisten la droguri n infecia cu S.
Pneumoniae
1. MACROLIDE (Azithromycin, clarithromycin sau erithromycin) - nivel I de
eviden
2. DOXYCYCLINE - nivel III de eviden
Prezena comorbiditilor: boala cardiac, pulmonar, hepatic, renal, diabetul,
alcoolismu, mlignitatea, asplenia, imunosupresia, utilizarea antivioticilor cu trei luni
nainte sau ali factori de risc pentru rezisten la S. Pn.
1. FLUOROQUINOLONE (Moxifloxacin sau levofloxacin, gemifloxacin) - nivel I
eviden
2. - LACTAM + MACROLID - nivel I eviden sau AMOXICILIN CLAVULANAT
Pacieni spitalizai (non ICU)
1. FLUOROQUINOLONE RESPIRATORIE - nivel I de eviden
2. - LACTAM* + MACROLID**
* CEFOTAXIM, CEFTRIAXON, AMPICILLIN
** DOXICICLIN ca alternativ la MACROLID
Pacieni tratai n seciile de terapie intensiv, cu forme severe de pneumonie
1. - LACTAM +
o MACROLID (AZITROMICIN - nivel II eviden)
o FLUOROQUINOLONE (nivel I eviden)
2. Pentru infecii cu Pseudomonas:
o - LACTAM antipseudomonas (piperacilin - tazobactam, cefepime,
imipenem sau meropenem) + CIPROFLOXACIN sau LEVOFLOXACIN
o - LACTAM + aminoglycozid i azithromycin
o - LACTAM + amynoglicozid i fluoroquinolon antipneumococic
3. Pentru stafilococul meticilinorezistent adugai vancomzcin sau linezolid

Durata tratamentului antibiotic la imunocompeteni


DG clinic
Durata tratamentului
Pneumonia pneumococic
3 - 5 zile dup ce a ncetat febra, minimum 5 zile
Pneumonia
cu
enterobacterii
sau
21 pn la 42 zile
pseudomonas
Pneumonia stafilococic
21 - 28 zile
Pneumonia cu Legionella, Mzcoplasma,
14 - 21 zile
Chlamidia
28 - 42 zile. Dup 4 - 5 zile de terapie iv se trece la
Abcese pulmonare
terapia per os.
OXIGENOTERAPIA
Insuficiena pulmonara: incapacitatea plmnului de a menine homeostazia gazelor
sangvine.
Insuficiena respiratorie: evalueaz deficienele de oxigenare tisular, avnd cauze foarte
diferite (include i insuficiena pulmonar) .
Insuficiena respiratorie cronic se definete prin deficienele unor mecanisme care
asigur hematoza, cu apariia n practica clinic a unei hipoxemii ( paO2 sub 60 mm Hg
i SaO2 sub 90%) i/sau o afectare a eliminrii CO2 (paCO2 peste 45 mm Hg).
OXIGENOTERAPIA: administrarea de O2 n concentraii mai mari dect cea din aerul
atmosferic n scopul de a trata sau preveni simptomele i manifestrile hipoxemiei.

Este indicat cnd hipoxemia este dovedit prin paO2<60 mm Hg sau


SaO2<90%

Eficacitatea OLD
Are indicaie ferm n BPOC
O2 administrat minim 15 h prelungete durata de via a BPOC-itilor
hipoxemici
Supravieuirea este evident influenat dup 500 zile de tratament; rata este de
62% la 5 ani i doar 26% la 10 ani; corecia hipoxemiei este un factor de predicie a
supravieuirii
Alte beneficii:
Reducerea Ht
Ameliorri neuropsihologice
Ameliorarea hemodinamicii pulmonare
Ameliorarea dispnneei, a travaliului respirator prin reducerea rezistenei
la nivelul CCA
Alte consecine ale oxigenoterapiei:
Producerea doar a unei creteri uoare a PaCO2
Inexistena unei toxiciti pulmonare a O2

PAO2
sczut
se
poate
asocial
Cnd afinitatea pt O2 a Hb este crescut:

cu

SaO2

normala.

o
o

Prin Variante de Hb adult normal determinate de modificri intrinseci


Prin Alterare a rspunsului Hb la 2,3-DPG

Prin ambele INDICAILE OXIGENOTERAPIEI

INDICAII GENERAL ACCEPTATE I POSIBILE

Pacieni cu paO2 n repaus 55 mmHg sau cu SaO2 88 % n aer ambient


bolnavi n stare stabil, fr exacerbri i edeme periferice n ultimele 4
sptmni (2 msurtori ale paO2 una iniial i alta la 3 sptmni)
pacieni cu paO2 n repaus ntre 56-59 mmmHg sau cu SaO2 de 89% cu sau fr
hipercapnie dac au:
policitemie secundar (Ht 55%)
CPC cu IC
Desaturri nocturne non-apneice
HTP (semne Rx, ECG)
VEMS < 1,5 L
Cei cu paO2 > 60 mm Hg sau SaO2>90 mmHg cu documentaie medical
justificatuv
Ex-fumtor de cel puin 1 lun sau nefumtor
Complian bun cu folosire minim 15 h / zi
Cei cu sd. Restrictive cnd paO2 < 60 mm Hg

INDICAII CONTROVERSATE

Mucoviscidoza

Boli restrictive

INDICAII PALIATIVE

IC n stadii terinale
Cancere pulmonare n aze avansateBoli pulmonare obstructive sau fibrozante n
stadii terminale (O2 reduce dispneea i fatigabilitatea)

OXIGENOTERAPIE CU ADMINISTRARE DOAR NOCTURN

sindromul de apnee de tip central


reduce microtrezirile i desaturrile
reduce hiperactivitatea simpatic
amelioreaz capacitatea de effort

SCOPUL OXIGENOTERAPIEI

creterea i meninerea paO2 peste 60 mm Hg sau atingerea unei valori a SaO2


peste 90%

OXIGENOTERAPIA DE SCURT DURAT

decompensrile acute ale unei IR pt atingerea stabilitii paO2 sau pentru


tatonnarea trecerii la OLD
pt episoadele de instabiltate tranzitorie a unei boli cardiace sau pulmonare
BPOC
IC
Astm sever
paliativ n afeciuni n stadii terminale

MODURI DE ADMINISTRARE A O2
CANULA NAZAL (SONDA NAZAL, TIP OCHELAR)

flux max 3 l/min


nu impune neaprat umidificare
FiO2 = 20% + 4 * debitul O2 n L/min

MASCA FACIAL SIMPL


Indicate n IRA
MASCA FACIAL CU CONCENTRAIE CRESCUT

Poate crete FiO2 la 60%, cu un debit peste 6 L/min


Poate permite acel fenomen periculos numit re-respiraie se poate evita prin
folosirea unei valve care separ aerul inspirat de cel expirat

MASCA FACIAL CU CONCENTAIE SCZUT

MTI CU PERFORMANE FIXE


o VENTIMASK utilizeaz principiul Venturi

MTI CU PERFORMANE VARIABILE


o EDINBURGH minimalizeaz efectul re-respiraiei

UTILIZAREA MTILOR

Cu un volum de 100-300 ml se asigur un FiO2 reglabil de 35-55%, la un debit


de 6-10 L/min
6

Aplicabil la cei care respir doar pe gur, cu iritaii nazale sau epistaxis
Dezav: sunt obstructive, nu permit comunicarea i alimentaia
Debitul trebuie meninut peste 5 L/min pt a evita re-respiraia de CO2 i apariia
sau agravarea hipercapniei

DEBITUL DE OXIGEN

n maj cazurilor este de 1-2 l/min la un FiO2 de 24-28%


Situaii n care e necesar un debit mai mare:
o Complicaiile i exacerbrile BPOC
o FID severe
o IR grave
o

Boli n stadii terminale

ALGORITM DE INIIERE A OXIGENOTERAPIEI


PENTRU CEI CU HIPOXEMIE N REPAUS
paO2 n aer ambient (mmHg) Debit canul nazal (L/min) FiO2 (%)
50
1
24
45
2
28
40
3
32
35
4
35
Pacientul trebuie s menin paCO2 sub 50 mm Hg iar titrarea se face astfel ca SaO2 s
fie peste 90%
Re-evaluare la 30 min:

Dac e stabil i la plecare avea paCO2 sub 50 mm Hg, se pstreaz debitul


Dac paO2 nu a crescut la 90 mmm Hg se impune o nou cretere a debitului cu
repetarea gazometriei
Dac e instabil i paO2 este doar de 60-65 mm Hg se poate crete debitul cu
atenia ca paCO2 s nu creasc peste 50 mmm Hg
dac paCO2 este peste 50 mm Hg din start, de la momentul iniierii sau ulterior
sub oxigen, se ncearc titrarea debitului, cu atenie ca SaO2 s fie peste 90%,
acceptndu-se o cretere uoar a paCO2; dac la gazometrie se gsesc valori
ntre 60-65 mm Hg, atunci trebuie urmmrit i pH:
o dac pH este peste 7,3 see las acelai debit
o dac pH este sub 7,3 se pregtete pacientul pentru ventilaie mecanic
non-invaziv sau invaziv
dac se remarc o cretere rapid a valorilor paCO2 cu alterarea strii clinice se
trecce pe IOT i ventilaie mecanic, meninndu-se oxigenoterapia continu

PENTRU CEI CU HIPOXEMIE LA EFORT

msurarea SaO2 la efort (testul de mers 6 min)


7

repetarea testului n aer ambient cu nregistrarea distanei parcurse, a scorului


BORG sau a scalei vizuale analogice
nregistrarea perioadei de recuperare (timpul de recuperare, SaO2)
i 5) repetarea randomizat a treptelor 2 i 3 n aer ambient

6. repetarea treptelor 4 i 5 cu un flux de O2 pt a ajunge la SaO2 i paO2 dorite


7. dac testul de effort sau scara BORG /VAS cresc cu > 10% atunci suplimentul de O2
este considerat util
Pacientul dup ajustarea oxigenoterapiei care se face de obicei doar in spitale se
externeaz avnd debitul minim necesar stabilit anterior care asigur o SaO2 de 90% i
este reevaluat prin gazometrie arterial la 3-4 sptmni de la externare pentru a se
stabili dac se impune o continuare a OLD.
Ulterior se poate face o supraveghere i uncontrol cel puin semestrial dac se afl ntr-o
stare stabil.
Cei care prezint simptome adiionale (cefalee matinal) trebuie revzui mai repede.
Alii indic n principiu:

2 gazometrii la 3 sptmni (la cei stabili)


reevaluare la 6 luni (primmul an)
gazometrie de 2-4 ori/an

INTREINERE
CONCENTRATOR
Splarea
filtrului
cu
ap
i
spun
i
uscarea
lui
zilnic
Verificarea conexiunilor de la aparat la pacient i la sursa de curent
Respectarea tuturor indicaiilor legate de manipularea O2
PLEUREZII
1. DIAGNOSTICUL DE SINDROM LICHIDIAN AL MARII CAVITI
a) clinic:

durere toracic acut, intens ce poate iradia n abdomenul superior sau n umr
(afectarea pleurei diafragmatice). De obicei se accentueaz n inspir profund, la
tuse i este calmat de apnee, decubit ipsilateral i acumularea de lichid
intrapleural;
tuse uscata, persistent;
dispnee.
bombarea peretelui toracic + lrgirea spaiilor intercostale;
diminuarea amplitudinii micrilor respiratorii la nivelul hemitoracelui afectat;
absena sau diminuarea transmiterii vibraiilor vocale;
matitate triunghiular cu vrful n axil;
diminuarea pn la abolire a murmurului vezicular;
frectur pleural, suflu pleuritic - n perioada de constituire sau de resorbie a
lichidului.

b) radiologic:
8

opacitate de intensitate supracostal (mascnd desenul bronhovascular),


omogen, cu limita superioar concav n sus i nuntru, difuz conturat
superior, cu mpingerea mediastinului controlateral n acumulrile masive;

cantitile mici devin vizibile pe radiografia de fa cnd depesc 300 ml.

c) ecografia pleural:

util pentru precizarea caracterului lichidian, pentru reperajul locului de puncie.

d) puncia pleural:

confirm prezena lichidului;


se poate efectua cnd grosimea lamei de lichid este de minimum 10 mm n
decubit lateral;
contraindicaii: diateze hemoragice, tratament cu anticoagulante.

e) biopsia pleural percutan

n caz de exsudat de cauz neclar + limfocitoz (tbc? neoplazie?)

n caz de eec:
f) toracoscopie + biopsie direcionat sau chiar
g) toracotomie exploratorie.
2. DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC
Examinarea lichidului pleural este primul pas n orientarea diagnosticului. Ea
permite ncadrarea n una din categorii:

lichide pleurale sero-citrine i sero-hemoragice (evaluare similar)


lichide purulente (TBC, supuraie pleural)
hemotoraxul (Ht> 50% Ht sanguine; traumatisme, ruptura de anevrism aortic,
diateze hemoragice, supradozaj de anticoagulante)
lichide pleurale lactescente (chilotoraxul - revrsare intrapleural de limf - bogat
n trigliceride >110 mg/dl; lichid chiliform bogat n lipide i colesterol (>1g/l).

2.1. Aspectul i analiza lichidului pleural


2.1.1. Lichidul clar

Caractere de difereniere a exsudatului de transsudat.


Rivalta
Proteine (g/dl)

TRANSSUDAT
negativ
<3

EXSUDAT
Pozitiv
>3
9

Prot.
pleurale/
<0,5
proteine serice
Densitate
< 1015
LDH (UI/1)
<200
LDH pleural/ LDH<0,5
seric
GA/mmc
< 1000
PMN
< 50%
GR/mm3
< 5000
Biopsia pleural
Nu e necesar

>0,5
> 1015
>200
>0,6
> 1000
> 50% n inflamaiile acute
> 10.000
necesar n caz de exsudat
cronic sau subacut neelucidat

Cauze de exsudat i de transsudat.


TRANSSUDAT
insuficien cardiac
ciroz hepatic
caexie
nefrite, nefroze
compresiuni mediastinale
pericardita
mixedem
tumora
benign
de

EXSUDAT
pleurezie tuberculoas
pleurezie viral
pleurezie parapneumonic
pleurezie neoplazic
mezoteliom
pancreatite
lupus eritematos sistemic
ovarpoliartrit reumatoid

Lichidele sero citrine beneficiaz de o evaluare mai amnunit.


1) criteriile Light de difereniere transsudat/exsudat( PT, PT pleurale/ PT serice,
LDH pleural, LDH pl/LDH seric)
2) glicopleuria. N=0,60- 0,80 g/l. Valori sczute: pleurezia tbc, pleurezia din
poliartrita reumatoid, pleurezia parapneumonic i cea malign. Valori < 0,4g/l n
pleureziile parapneumonice risc de empiem.
3) adenosin dezaminaza. Valori > 30 UI/l sunt sugestive pt. diagnosticul de
pleurezie tbc.
4) acidul hialuronic. Valori peste 0,8 - 1 mg/ml n lichidul pleural au fost gsite n
mezoteliomul pleural.
5) amilaza pleural. Valori mult crescute n pleurezii ce nsoesc o pancreatita,
rupturi esofagiene cu fistula pleural. Cretere moderat n pleurezii maligne.
6) pH-ul pleural. Valori sub 7,20 arat risc crescut de evoluie spre empiem.
7) factorul reumatoid. Valori > 1: 320 sugestive pt. artrita reumatoid. Valori mai
sczute n pleurezii maligne sau parapneumonice.
8) celulele lupice: n pleureziile din LES.
9) anticorpii antincleari: au fost gsii n lichidele pleurale din LES.
10) lizozimul pleural: valorile nu sunt diagnostice, nu are utilitate clinic. Este
ntlnit n pleureziile TBC, maligne.
11) complementul i complexele imune. Complementul total i fraciunile sale sunt
10

sczute n artrita reumatoida i LES. Se utilizeaz cnd celelalte mijloace de


diagnostic sunt epuizate.
12) markeri tumorali. Prezeni n pleureziile maligne dar i n alte pleurezii. NU
AU VALOARE DIAGNOSTIC.
13) examene diverse. Imunelectroforeza : identifica antigeni bacterieni- rezervat l
aboratoarelor de vrf n cercetare.
14) celularitatea:
a) hematii sub 50.000- 100.000/mmc- nu d indicaie diagnostic sau
prognostic. Util determinarea valorii Ht pleural(20% sau >50%Ht sanguin)
b) celulele seriei albe. Transsudatele de obicei au < 1000 cel/mmc.
Cele mai celularizate lichide sunt cele parapneumonice, empimele, pleureziile
asociate emboliei pulmonare sau secundare unei patologii subdiafragmatice.
Formula leucocitar este util n orientarea diagnostica a pleureziilor cu lichid clar:

Neutrofilele sunt frecvente n pleurezii parapneumonice, pancreatite, abces


subfrenic embolie pulmonar, pleurezie tbc la debut.
Limfocitoza pleural > 50% n pleureziile tbc i cele maligne. Predomin i n
limfoame i leucemii limfatice cronice.
Eozinofilele pot fi ntlnite n pleurezii de cauza parazitar, fungice,
actinomicoza, medicamentoase, uneori n limfoame.

c) celulele mezoteliale sunt prezente n mod normal n LP, uneori pot fi confundate cu
celulele
neoplazice.
d) celulele tumorale. acurateea examenului depinde de prelucrare, tipul histologic al
tumorii, experiena citologistului. Este util de examinat cel puin trei probe de la recoltri
separate.
15) investigaiile bacteriologice: frotiu Gram, cultura pt. germeni piogeni, frotiu Ziehl
Nielsen,
cultura
pt.
micobacterii.

PLEUREZIA TUBERCULOAS

IMPORTANA: cea mai frecvent localizare seroas a TBC (11% din cazuri):

de primoinfecie;
de nsoire a TBC pulmonar (secundar)

1.
AFIRMAREA
DIAGNOSTICULUI
1.1. Prezumia diagnostic se face pe baza asocierii:

sindrom pleuretic (clinic i radiologie)+ sindrom de impregnare bacilar + AHC


tuberculoase.

1.2. Confirmarea diagnosticului

IDR la tuberculin: la testarea cu 2 U PPD reacia apare tardiv (dup 2


sptmni), astzi mai rar intens pozitiv, sau chiar rmne negativ; pozitivarea
rspunsului la cea 3-4 sptmni are semnificaie diagnostic cert.

Examenul lichidului pleural


11

aspect: serocitrin n peste 90% din cazuri, hemoragic (6-10%), purulent sau lactescent
- rarisim;
chimic: - proteine > 30 g/l
- glucoza < 0,8g/l a jeun (apar i pleureziile neoplazice i bacteriene)
- LDH pleural/ LDH seric > 0,6
- ADA > 30 ui/l
citologic: - Limfocite > 80% n perioada de stare (la debut predomin PMN, iar la
vindecare eozinofilele); limfocitoza apare ns i n pleureziile neoplazice, virale i n
colagenoze.
- celule mezoteliale rare sau absente;
bacteriologic: examenul direct i cultura din lichidul pleural sunt rareori pozitive.

Biopsia pleural

permite diagnosticul (evideniind foliculii tuberculoi) n peste 80% din cazuri, la


nevoie, se practic toracoscopie + biopsie dirijat sau toracotomie; cultura din esut
pleural permite confirmarea diagnosticului n 90% din cazuri.

Radiografia toracic poate evidenia uneori un proces tuberculos pulmonar activ.

N.B. n absena unei alte etiologii evidente, prezumia clinic + exsudatul bogat n
limfocite sunt suficiente pentru iniierea tratamentului tuberculostatic (cu valoare i de
prob terapeutic pentru diagnostic).
2. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
2.1. Pleurezia neoplazic (principala cauz de pleurezie la adulii peste 60 de ani)

evolueaz cu lichid n cantitate mai mare i cu tendin de refacere rapid dup


evacuare;
aspect adesea hemoragie;
citologic (minimum 3 examene diferite!):

celule mezoteliale alterate ("inel cu pecete"),celule neoplazice,hematii;


proba terapeutica la tuberculostatice este negativ;

evoluie
cu
agravare
progresiv.
N.B. n general, citologia lichidului este mai frecvent util dect biopsia, ns, n caz de
citologie normal sau dubioas i prezumie clinica, biopsia poate transa diagnosticul.

2.2.

Pleurezia parapneumonic

2.3.

este de obicei unilateral;


predominana PMN n lichidul pleural;
tendin la nchistare.
Pleurezia viral
12

este de obicei unilateral;


lichid n cantitate redus, cu predominana mononuclearelor;

infiltrat pulmonar; adenopatie hilar.


2.4.

Pleurezia din mezoteliomul pleural

2.5.

persoane peste 60 de ani, adesea expuse cronic la pulberi de azbest;


lichid abundent, unilateral, cu predominana mononuclearelor; prezena celulelor
maligne poate preta la confuzie cu adenocarcinomul;
CT: pleura visceral cu ngrori neregulate (boseluri);
biopsia pleural (deschis sau ghidat videoendoscopic) cu examen
histopatologic, imunohistochimic i electronomicroscopic traneaz diagnosticul.
Pleurezia reumatoid

2.6.

apariie la vrstnici;
lichid n cantitate redus, fugace, unilateral, cu celularitate redus (PMN),
glucoza sczut (< 40 mg/dl), LDL crescute (> 7000 UI/1) i pH < 7,2;
factor reumatoid seric cu titru ridicat (> 1/320).
Pleurezia din pancreatite (10% din cazuri)
simptomatologie abdominal (reacie pancreatic):
dureri "n bar", febr, grea, vrsturi, diaree;

lichid de obicei unilateral, tulbure sau hemoragie, bogat n PMN, cu nivel crescut
al amilazelor (peste nivelul seric).
2.7. Pleurezia lupic survine att n LES, ct i n lupusul medicamentos; caracterele
exsudatului:

glucoza > 80 mg/dl, pH > 7,35, LDH < 500 UI/1;

1. raport ANA pleural/seric > 1;


2. Ac anti-nucleari > 1/320;
3. Ac anti-histone i Ac anti-ADN monocatenar sunt crescui doar n lupusul
medicamentos.
2.8. Pleurezia medicamentoas asociaz adesea infiltrate pulmonare i eozinofilie
sanguina; droguri cauzatoare n administrrile cronice prelungite: Nitrofurantoin,
bromocriptina, amiodarona,etc.
2.9. Pleurezia cardiac (de nsoire) este de obicei n cantitate mic, sensibil la AINS
i corticoterapie; circumstane: post-IMA (de obicei pleuro-pericardit), postcardiotomie, dup implantare de peace-maker.
2.10. Pleurezia uremic
TRATAMENT
13

OBIECTIVE:
1.
2.
3.
4.

ameliorarea simptomatologiei:
resorbia lichidului;
prevenirea sechelelor fibroase i a diseminrilor;
refacerea funcional.

1. TRATAMENTUL ETIOLOGIC
Se administreaz tratament tuberculostatic categoria I sau II n funcie de ncadrarea
cazului de boal (caz nou, recidiv).
2. TRATAMENTUL PATOGENIC
Corticoterapia este util prin aciunile sale antialergic, antiinflamatorie,
antiexsudativ i antifibrinoas, grbind resorbia lichidului i prevenind formarea de
simfize pleurale, dar premiza obligatorie este certitudinea diagnosticului etiologic:
PREDNISON 0,5 mg/kgc/zi (administrat n priz unic, la ora 9 a.m., postprandial) x 10
zile, dup care se scade cu cte 5 mg la fiecare 5 zile (n total cea 3-4 sptmni); este
indicat n toate formele, dar mai ales n cazurile n care starea general este alterat, sau
n care lichidul nu are tendin la resorbie sau are chiar tendina de a crete n cantitate.
3. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC
combaterea durerii
combaterea tusei
4. EVACUAREA LICHIDULUI PLEURAL
Va fi efectuat doar n unele cazuri:
1. lichid abundent (care ajunge pn la coasta a II-a), determinnd insuficien
respiratorie (dispnee i cianoz);
2. lichid moderat, dar simptome toxice accentuate (febr nalt, remitent, stare
general alterat, cu adinamie i transpiraii profuze);
3. lichid mediu, dar fr tendin la resorbie dup 2-3 sptmni (risc de
pahipleurit i fibrotorax pleurogen).
5. KINEZITERAPIA
Este foarte important pentru prevenirea sechelelor fibroase. Se ncepe dup remisiunea
fenomenelor acute, cnd tendina de resorbie a lichidului este evident.
BPOC

Criterii de gravitate care impun internarea


- agravarea dispneei
-creterea cantitatii de sputa ( care eventual este purulenta )
-frisoane , febra
-edeme membrele inferioare (CPC decompensat )
-alterarea starii generale
14

-modificarea senzoriului
- flaping tremor
- cianoza
- tahicardie
- cefalee
- transpiratii profunde
- oscilatii tensionale ( HTA prognostic sever )
Cea mai prudenta atitudine este internarea in toate aceste cazuri.Cazurile mai severe
necesita supraveghere in unitati de terapie intensiva avandu-se in vedere necesitatea
ventilatiei asistate.

Investigatii paraclinice
-EKG
-Rgf. toracica
-Bilant hematologic si biochimic

- HLG,RA,Ionograma<Glicemie , Uree.

-Sa O2
gazometrie sangvina inainte de initiere

Tratamentul BPOC in functie de treptele de severitate

Stadiul 1 - Usor Stadiul II - Moderat


sever

Stadiul III - Sever

Stadiul IV - Foarte

Educatia pacientului
Evitarea factorilor de rise
Vaccinare antigripala
15

Bronhodilatator cu durata scurta de actiune la nevoie

Unul sau mai multe bronhodilatatoare cu durata lunga de actiune


administrate regulat Reabilitare respiratorie

Corticosteroizi inhalatori daca prezinta


exacerbari repetate

Oxigenoterapie de
lunga durata
Chirurgie

*ST*

Consilierea pentru sevrajul tabagic poate fi acordata de catre medicul de familie cu


competenta in domeniu sau de catre medicul specialist pneumolog. (PAL 2009)
Tratamentul farmacologic (terapia de substitutie cu nicotina, bupropionul/nortriptilina
si/sau vareniclina) este recomandat atunci cand consilierea nu este eficienta.
Vaccinarea antigripala anuala este recomandata tuturor pacientilor cu BPOC (Nivel de
evidenta A). Vaccinarea antipneumococica este recomandata pacientilor cu BPOC cu
varsta > 65 ani sau VEMS < 40%. (Nivel de evidenta B)
Tratamentul farmacologic in BPOC poate controla si preveni simptomele, reduce
frecventa si severitatea exacerbarilor, amelioreaza calitatea vietii pacientului si tlerantaa
la efort. Terapia inhalatorie este de preferat pentru tratamentul pe termen lung al BPOC
datorita actiunii topice, locale si datorita efectelor adverse sistemice reduse.
A. Bronhodilatatoarele sunt elementul central al tratamentului simptomatic in BPOC.
(Nivel de evidenta A)
16

Bronhodilatatoare cu durata scurta de actiune (BADSA) se administreaza la nevoie


pentru ameliorarea simptomelor si relativ regulat in exacerbari. (GOLD 2008)
- beta 2-agonist cu actiune rapida inhalator: salbutamol, terbutalina, fenoterol; durata
de actiune este de 4-6 ore
- anticolinergic inhalator: bromura de ipratropium; durata de actiune este de 6-8 ore
- se pot administra si combinat in acelasi inhalator
Bronhodilatatoare cu durata lunga de actiune (BADLA - anticolinergice si beta 2adrenergice) se administreaza regulat pentru prevenirea simptomelor si a exacerbarilor si
ameliorarea calitatii vietii. (Nivel de evidenta A).
Tratamentul regulat cu bronhodilatatoare de lunga durata este mai eficient si mai
convenabil decat cel cu bronhodilatatoare de scurta durata. (Nivel de evidenta A)
- Anticolinergic inhalator cu durata lunga de actiune: tiotropium 18 g x 1/zi; durata
de actiune este de 24 de ore
- Beta 2-agonist cu durata lunga de actiune inhalator (BADLA): salmeterol 50 g x
2/zi, ormoterol 18 g x 2/zi; durata de actiune este de 12 ore
- Teofilina retard: 8-10 mg/kgcorp/zi, maxim 600 mg/zi, la 12 ore
- Toxicitatea teofilinelor este direct proportionala cu doza administrata. Indexul
terapeutic este scazut, beneficiile devenind vizibile doar in cazul administrarii dozelor
mari, apropiate de doza toxica. (Nivel de evidenta A)
- Deoarece este necesara monitorizarea concentratiilor plasmatice si a interactiunilor
medicamentoase se recomanda prescrierea teofilinei numai dupa ce s-a incercat un
tratament cu bronhodilatoare inhalatorii.
- Se recomanda precautie la pacientii varstnici.
Pot fi necesare asocieri de mai multe tipuri de bronhodilatatoare cu mecanisme de
actiune diferite pentru a obtine un grad superior de bronhodilatatie. Se reduc astfel
efectele secundare comparativ cu cresterea dozei unui singur bronhodilatator. (Nivel de
evidenta A)
B. Glucocorticosteroizi
Se recomanda tratament regulat cu glucocorticosteroizi inhalatori la pacientii
simptomatici cu BPOC cu VEMS < 50%, care au exacerbari repetate (ex. 3 exacerbari in
ultimii 3 ani). (Nivel de evidenta A)
Prescrierea acestei medicatii la pacientul cu BPOC este apanajul medicului specialist.
Tratamentul pe termen lung, cu glucocorticoizi orali nu este recomandat. (Nivel de
evidenta A)
17

C. Terapie combinata dintre BADLA si CSI


Asocierea dintre un bronhodilatator cu durata lunga de actiune si un
glucocorticosteroid inhalator s-a dovedit mai eficienta decat administrarea in
monoterapie a componentelor in reducerea exacerbarilor, imbunatatirea functiei
pulmonare si a calitatii vietii. (Nivel de evidenta A)
Conform evidentelor recente, combinatia dintre salmeterol si fluticazona propionat,
reprezinta una dintre optiunile terapeutice pentru pacientii cu BPOC moderat spre sever
cu VEMS 60% din prezisa, care raman simptomatici sub tratament cu
bronhodilatatoare si cu istoric de exacerbari.
D. Antibiotice
Nu sunt recomandate de rutina. Isi gasesc utilitatea in cazul exacerbarilor infectioase
sau a altor infectii bacteriene. (Nivel de evidenta A)
E. Agenti mucolitici (mucochinetic, mucoregulator)
Nu este recomandata utilizarea de rutina si profilactic. pacientii cu sputa vascoasa pot
beneficia de mucolitic. Se continua terapia daca simptomele se atenueaza la aceasta
categorie de pacienti. (Nivel de evidenta D)

F. Antitusive
Utilizarea regulata de antitusive este contraindicata la pacientii cu BPOC. (Nivel de
evidenta D)
Tratamentul non-farmacologic include:
- reabilitare
- oxigenoterapia
- interventiile chirurgicale sau endoscopice pentru reducerea volumelor pulmonare
Reabilitarea pulmonara, oxigenoterapia de lunga durata la domiciliu si indicatia
chirurgicala sunt modalitati terapeutice speciale care necesita o evaluare complexa a
pacientului, costuri ridicate si uneori riscuri. Din aceste motive prescrierea acestor
metode terapeutice este apanajul medicului specialist.
A. Reabilitarea pulmonara
Programele de reabilitare ar trebui sa cuprinda un numar minim de elemente: pregatire
fizica, consiliere nutritionala si educatie.
18

Scopul reabilitarii este de a reduce simptomele, imbunatatirea calitatii vietii si


cresterea participarii pacientului la rutina zilnica. (Nivel de evidenta A)
B. Oxigenoterapia de lunga durata (> 15 ore/zi) este recomandata pacientilor cu
insuficienta respiratorie cronica, carora le creste supravietuirea prin imbunatatirea
hemodinamicii si mecanicii pulmonare, a statusului mental si capacitatii de efort si
scaderea policitemiei.
Scopul oxigenoterapiei de lunga durata este acela de a creste valoare PaO2 la cel putin
60mmHg (8.0kPa) si/sau obtinerea unei SaO2 90% care asigura o cantitate suficienta
de oxigen necesara conservarii functiilor vitale.
Oxigenoterapia poate fi initiata la pacientii cu BPOC foarte sever (Stadiu IV) daca:
- PaO2 55mmHg(7.3kPa) sau SaO2 88% cu sau fara hipercapnie
- PaO2 intre 55mmHg(7.3kPa) si 60mmHg(8.0kPa) sau SaO2=88% daca exista semne
de hipertensiune pulmonara, edeme periferice in cadrul unei insuficiente cardiace
congestive sau policitemie (hematocrit > 55%).
C. Tratamentul chirurgical sau endoscopic
Bulectomia, transplantul pulmonar, reducerea de volume pulmonare pe cale
endoscopica trebuie recomandate, cu atentie, in cazuri selectionate de pacienti cu Stadiu
IV de BPOC foarte sever. Nu exista inca dovezi suficiente privind recomandarea de
rutina a chirurgiei de reductie pulmonara (LVRS) sau a interventiilor endoscopice pentru
reducerea de volume pulmonare in BPOC.

8. MANAGEMENTUL EXACERBARILOR BPOC


Exacerbarea BPOC este definita ca fiind orice eveniment aparut in evolutia naturala a
bolii caracterizata prin modificarea gradului de dispnee, a tusei si/sau expectoratiei
pacientului, in afara variatilor zilnice.
Exacerbarea este un eveniment acut si poate necesita o modificare a medicatiei
pacientului cu BPOC. Cele mai frecvente cauze de exacerbare sunt infectiile
traheobronsice si poluarea atmosferica, dar in aproximativ 1/3 din cazuri acestea nu pot
fi precizate.
Necesita internare pacientul cu exacerbare?
Nu exista reguli precise si validate pentru decizia de internare sau de tratament in
ambulator a pacientilor cu exacerbari BPOC, aceasta decizie fiind responsabilitatea
medicului care examineaza pacientul.
In caz de dubiu pacientul va fi trimis la UPU pentru a fi evaluat, urmand ca la acest
nivel sa fie luata decizia de internare sau din contra, de tratament in ambulator.
19

Ca regula generala vor fi trimisi la UPU pentru a fi evaluati si eventual internati


pacientii cu exacerbare severa:
- dispnee importanta de repaus
- tulburari de constienta (scaderea vigilentei pana la somnolenta)
- cianoza agravata sau nou instalata
- folosirea muschilor accesori
- miscari paradoxale abdominale
- semne de insuficienta cardiaca dreapta (edeme gambiere, hepatomegalie, turgescenta
jugulara)
- instabilitate hemodinamica
- FR > 25/min
- AV > 110/min
- SaO2 * < 90%
De asemenea, vor fi trimisi la UPU pentru a fi evaluati, si eventual internati, si
pacientii cu: (PAL 2009)
- varsta inaintata
- boala severa de fond (stadiul IV)
- comorbiditati semnificative
- lipsa suportului la domiciliu
- diagnostic incert
- optiunea pacientului
A. Managementul exacerbarii BPOC in spital (vezi anexa 2, pag. 26 )
Investigatii:
- radiografie toracica
- SaO2 (de explicat prescurtarea si definitia)
- gazometrie - daca este posibil
- ECG
- hemoleucograma, uree, electroliti
20

- determinare teofilinemie (daca este accesibila) daca pacientul era in tratament cu


teofilina la internare
- examen microscopic (frotiu gram) din sputa si cultura din sputa daca aceasta este
purulenta
*SaO2 - saturatia in oxigen
Tratament non-farmacologic:
- se administreaza oxigeno-terapie pentru a mentine SaO2 > 90% (se repeta
gazometria la 30-60 min)
- se evalueaza necesitatea ventilatiei non-invazive (VNI) - daca este accesibila * VNI
trebuie folosita ca tratament de electie pentru insuficienta ventilatorie persistent
hipercapnica din timpul exacerbarilor care nu raspund la tratament medicamentos, ori de
cate ori este posibil (Nivel de evidenta A)
- trebuie efectuata de personal calificat
Tratament farmacologic:
Bronhodilatatoare
- se prefera BADSA (salbutamol) (Nivel de evidenta A)
- se cresc dozele si/sau frecventa administrarilor
- se pot combina beta 2 agonisti cu anticolinergice
- se recomanda utilizarea spacerelor sau nebulizatoarelor
- se poate incerca administrarea de teofiline in cazul unui raspuns insuficient sau
inadecvat la BADSA; desi sunt utilizate pe scara larga, rolul teofilinelor in tratamentul
exacerbarilor din BPOC ramane controversat
Glucocorticosteroizi
- se administreaza oral sau IV ca terapie asociata la bronhodilatatoare (Nivel de
evidenta A)
- 30-40 mg/zi echivalent prednisolon oral pe o durata de 7-10 zile
Antibiotice:
- se recomanda in caz de: (Nivel de evidenta B)
- agravarea dispneei
- intensificare volumului sputei
21

- cresterea purulentei sputei


- administrarea pe cale orala si IV depinde de pacient si de farmacologia antibioticului
- administrarea orala este preferata; daca este necesara administrarea IV se recomanda
trecerea la administrarea orala imediat ce pacientul este stabilizat
- uzual terapia antibiotica in exacerbarile BPOC se recomanda empiric
- cultura si antibiograma din sputa sau/si din aspiratul bronsic este recomandata numai
in cazurile cu exacerbari severe sau daca terapia antibiotica initiala recomandata empiric
nu a dat rezultate
- antibiotice recomandate empiric:
- exacerbari usoare: beta-lactamine, tetracicline, biseptol
- exacerbari moderate: beta-lactamine, tetracicline, biseptol/(amoxicilina+acid
clavulanic)
- exacerbari severe: beta-lactamine, tetracicline, biseptol/(amoxicilina+acid
clavulanic)/cefalosporine generatia II si III/fluorochinolone
Alte recomandari:
- se monitorizeaza echilibrul hidro-electrolitic si starea de nutritie a pacientului
- se ia in considerare administrarea subcutanata de heparine cu greutate moleculara
mica
- se identifica si se trateaza comorbiditatile asociate (insuficienta cardiaca, aritmii)
- se monitorizeaza atent evolutia bolii pe toata perioada internarii
- se stabilesc recomandarile si schema de tratament de urmat la domiciliu
- se are in vedere consult multidisciplinar daca este cazul
B. Tratamentul exacerbarii BPOC in ambulator
O proportie considerabila a pacientilor cu BPOC si exacerbari pot fi tratati la
domiciliu.
Reperele pentru tratamentul in ambulator al unei exacerbari BPOC sunt urmatoarele:
- Inceperea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator
- Antibiotic
- Evaluarea raspunsului la tratament
- Corticosteroid oral
22

a) Inceperea sau intensificarea tratamentului bronhodilatator: (Nivel de evidenta A)


- salbutamol inhalator la 4-6 ore (prima doza in cabinet) - 2 pufuri prin camera de
inhalare sau nebulizare 2,5mg in 2 mL (daca pacientul are nebulizator personal)
- asociere bromura de ipratropium 2-6 pufuri la 6 ore
b) Antibiotic (Nivel de evidenta B)
- indicatie: sputa purulenta plus accentuarea dispneei si/sau cresterea volumului
sputei.
- cale administrare: per os; administrare parenterala de exceptie la cei cu intoleranta
digestiva
- fara factori de risc pentru germeni rezistenti:
o de prima intentie: amoxicilina 1g x 3/zi per os
o alternativa: amoxicilina+acid clavulanic 1g x 2/zi; cefuroxim axetil 500 mg x
2/zi; macrolide de generatie noua: claritromicina 500mg x 2/zi
- cu factori de risc pentru germeni rezistenti (comorbiditati, BPOC severa, > 3
exacerbari/an, tratament antibiotic in ultimele 3 luni):
o de prima intentie: (amoxicilina+acid clavulanic) cu eliberare prelungita/SR 2g x
2/zi - alternativa: cefuroxim axetil 500 mg x 2/zi,
o fluorochinolone respiratorii (levofloxacina 500mg/zi sau moxifloxacina
400mg/zi) in alergia la penicilina
- durata tratamentului: 5-7 zile
c) Evaluarea raspunsului la tratament
- la interval de 24-48h, la cabinet sau domiciliu, in functie de context
- ameliorarea simptomelor (dispnee, tuse, expectoratie), continua tratamentul,
reevaluare peste 7 zile
- fara ameliorarea simptomelor, corticosteroid oral sau daca a luat deja corticosteroid
oral trimitere UPU
- semne de severitate (vezi 8) - trimitere UPU
d) Corticosteroid oral (Nivel de evidenta A)
- cale de administrare: per os; prin exceptie parenteral la cei cu intoleranta digestiva
- doza: 30-40 mg prednison sau 24-32 mg metilprednisolon in doza zilnica unica
dimineata
23

- durata: 7-10 zile


- se asociaza pe perioada administrarii regim hiposodat si eventual omeprazol 40 mg
seara la cei cu antecedente recente de ulcer gastroduodenal
- principalul efect advers: cresterea glicemiei

Astmul bronsic
Astmul este definit prin prezena simptomelor astmatice i a unei obstrucii
variabile a cilor aeriene; hiperreactivitatea bronic i inflamaia bronic au fost
incluse ca i componente ale bolii n definiii mai recente, dar contribuia lor la
manifestrile clinice ale bolii, metodele optime de evaluare ca i contribuia la
managementul astmului sunt nc incomplet precizate. Ca urmare diagnosticul i
tratamentul astmului se bazeaz n continuare cu unele excepii pe manifestrile clinice
i funcionale respiratorii.
Diagnosticul corect de astm este necesar datorit consecinelor sociale i
psihologice ale punerii acestui diagnostic ct i datorit necesitii unui tratament cronic
pe termen lung cu efecte secundare mici dar prezente. Diagnosticul astmului este dificil
datorit faptului c manifestrile astmatice sunt intermitente i relativ nespecifice i
datorit absenei unui standard de referin pentru diagnosticul bolii. Din acest motiv nu
pot fi fcute recomandri clare bazate pe dovezi pentru diagnosticul astmului.
MANAGEMENTUL EXACERBRII ASTMATICE (EXA)
Exacerbarea astmatic (sinonime: atac de astm, astmul acut) este un episod de
intensificare a simptomelor astmatice (dispnee, tuse, wheezing i senzaia de constricie
toracic) dincolo de nivelul obinuit cronic, asociat cu o scdere a debitului aerian
expirator ce poate fi cuantificat prin msurarea funciei pulmonare (VEMS sau PEF).
Exacerbarea astmatic:
poate fi prima manifestare a bolii astmatice
se instaleaz de cele mai multe ori progresiv, pe parcursul a mai multor zile; la o
minoritate din pacieni se instaleaz rapid n cteva ore
intensificarea simptomelor i creterea consumului de medicaie simptomatic apar
de obicei naintea alterrii funciei pulmonare (scderea PEF)
alterarea funciei pulmonare (scderea PEF) este un indicator mai precis al
severitii exacerbrii dect intensitatea simptomelor
v Medicul trebuie s ia n considerare diagnosticul de exacerbare astmatic la orice
pacient cunoscut cu astm sau nu i care prezint o apariie/agravare a simptomelor
astmatice dincolo de nivelul obinuit al simptomelor astmatice cronice
24

5.1. PREVENIREA DECESELOR PRIN ASTM


Prevenirea deceselor prin astm constituie unul din obiectivele eseniale ale
managementului exacerbrilor astmatice. Decesele prin astm ar putea fi prevenite prin:
identificarea pacienilor la risc de deces prin astm
tratamentul prompt i corect al ExA severe i amenintoare de via (vezi mai jos)
[][][] Caracteristicile pacienilor la risc de astm fatal sau potenial fatal au fost
identificate prin anchete confideniale asupra deceselor prin astm i prin studii
observaionale sau caz-control:
astm sever (una sau mai multe):
antecedente de astm aproape fatal (ventilaie mecanic sau acidoz
respiratorie)spitalizare pentru ExA sever n ultimul an
vizite repetate la UPU pentru ExA n ultimul an
tratament cronic cu sau sevraj recent de corticosteroid oral
consum mare de (2)-agonist cu aciune rapid (> 2 flacoane salbutamol inhalator
pe lun)
astm "fragil" ("brittle" asthma)
management medical deficitar (una sau mai multe):
tratament inadecvat cu corticosteroid (inhalator sau oral)
consum excesiv de (2)-agonist
absena monitorizrii obiective a bolii astmatice (prin msurarea funciei
pulmonare)
absena planurilor scrise de management
caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse (una sau mai multe):
non-complian la tratament sau monitorizare
neprezentare la control medical
externare din spital la cerere
psihoz, depresie sau alt tulburare psihiatric, consum major de tranchilizante sau
sedative, abuz de alcool sau droguri
dificulti de nvare
obezitate
25

omaj, venituri reduse, izolare social, stres sever domestic, marital sau legal
Medicul trebuie s tie c pacienii cu astm sever, cu management medical
inadecvat i caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse sunt la risc de deces
prin astm.
v Pacienii cu antecedente de astm aproape fatal, cu astm "fragil" i cu astm sever
refractar trebuie urmrii indefinit de un medic specialist n astm
v Pacienii cu antecedente de exacerbare astmatic sever ce a necesitat internare n
spital trebuie urmrii timp de un an de un specialist n astm.
5.2. EVALUAREA SEVERITII EXA
Evaluarea severitii ExA este necesar pentru alegerea msurilor terapeutice necesare
precum i a locului de ngrijire.
5.3. PARAMETRI CLINICI I PARACLINICI
[][] Intensitatea simptomelor precum i anomalii la examenul fizic respirator sau
cardiovascular pot identifica pacienii cu ExA sever: dispnee sever care mpiedic
terminarea unei propoziii ntr-o singur respiraie, polipnee, tahicardie sau bradicardie,
hipotensiune, cianoz, silenium respirator la auscultaia toracelui. Absena acestor
caracteristici nu exclude ns o exacerbare sever.
[][][] Pulsul paradoxal este un indicator imprecis al severitii ExA.
[][][] Msurarea funciei pulmonare n ExA permite o evaluare mai precis a
severitii exacerbrii i influeneaz semnificativ managementul acestor pacieni.
Spirometria (cu determinarea VEMS) este mai precis, dar determinarea PEF este mai
rapid, mai simpl i mai ieftin i din aceste motive mai frecvent disponibil n urgen.
Exprimarea PEF ca procent din valoarea anterioar maxim a pacientului este cea mai
util clinic. n lipsa unei informaii cu privire la valori determinate anterior se vor folosi
valorile prezise.
VEMS sau PEF trebuie determinate la orice pacient cu ExA. Medicul care nu
dispune de posibilitatea determinrii funciei pulmonare va trimite pacienii la UPU sau
la medicul specialist la cel mai mic semn de exacerbare sever.
[][] Msurarea saturaiei periferice n oxigen [SaO(2)] cu ajutorul unui pulsoximetru
este util pentru aprecierea severitii ExA, ajustarea oxigenoterapiei i pentru indicaia
de efectuare a gazometriei arteriale.
[][][] Gazometria arterial este util pentru identificarea insuficienei respiratorii la
pacienii cu astm amenintor de via, mai ales la cei cu SaO(2) < 92%.

26

[] Radiografia toracic este util n suspiciunea de: pneumomediastin, pneumotorax,


sindrom clinic de condensare pulmonar, astm amenintor de via, rspuns insuficient
la tratament, ventilaie mecanic, diagnostic incert (i ECG).
Evaluarea clinic (simptome, examen fizic) i msurarea funciei pulmonare
trebuie efectuate la toi pacienii cu ExA.
v n absena posibilitii de msurare a funciei pulmonare (peakflowmetru sau
spirometru) se va lua n considerare trimiterea pacientului cu ExA.
Msurarea SaO(2) cu ajutorul unui pulsoximetru este recomandabil la toi
pacienii cu ExA, mai ales la cei ce prezint semne de ExA sever.

Gazometria arterial trebuie efectuat la pacienii ce prezint astm amenintor


de via.
Radiografia toracic se va efectua la unii pacieni.
5.4. GRADE DE SEVERITATE A EXA
v Pe baza parametrilor clinici i funcionali descrii mai sus pacientul cu ExA va fi
ncadrat ntr-una din urmtoarele grade de severitate
*T*

Astm aproape fatal PaCO(2) > 45 mmHg sau necesitatea ventilaiei mecanice

ExA amenintoare Oricare din urmtoarele la un pacient cu ExA sever:


de via

PEF < 33% din valoarea cea mai bun sau prezis

SaO(2) < 92%

PaO(2) < 60 mmHg

PaCO(2) = 35-45 mmHg

silenium respirator la auscultaia toracic

cianoz

bradicardie

27

hipotensiune arterial (TAs < 90 mmHg sau TAd < 60 mmHg)

epuizare cu efort respirator slab

stare confuzional sau com

ExA sever

Oricare din urmtoarele:

PEF 33-50% din valoarea cea mai bun sau prezis

frecvena respiratorie 25/min

alura ventricular 110/min

incapacitatea de a termina o propoziie ntr-o singur

respiraie

ExA non-sever Intensificarea simptomelor astmatice

PEF > 50% din valoarea cea mai bun sau prezis

absena manifestrilor de ExA sever sau amenintoare

de via

*ST*

5.5. TRATAMENTUL EXACERBRII ASTMATICE


a. Oxigenoterapia

28

Exacerbarea astmatic sever se nsoete frecvent de hipoxemie arterial [SaO(2) <


95%].
[][] Administrarea de oxigen 100% poate avea drept consecin creterea PaCO(2) i
de aceea se administreaz oxigen pe canul nazal sau la nevoie pe masc n
concentraia necesar pentru a menine SaO(2) > 92%.
La pacienii cu ExA sever sau amenintoare de via trebuie administrat
oxigen pe canul nazal sau masc astfel nct SaO(2) s se menin la > 92%.
[][] Administrarea de (2)-agoniti pe cale inhalatorie se nsoete de un risc teoretic
de agravare temporar a hipoxemiei arteriale, dei acest lucru nu a fost demonstrat la
adult.
[] Este posibil ns ca n ExA amenintoare de via (care nu au fost cuprinse n
studiile descrise mai sus) aceast asociere s apar. Pentru a preveni acest lucru se
administreaz (2)-agoniti prin nebulizare generat de oxigen, fiind necesar un debit de
minim 6 l/min.
v n ExA amenintoare de via se recomand administrarea (2)-agoniti prin
nebulizare generat de oxigen.
Absena oxigenului nu trebuie s amne sau mpiedice administrarea de (2)agoniti pe cale inhalatorie prin nebulizare sau pMDI cu camer de inhalare (vezi mai
jos).
b. Bronhodilatator (2)-agonist cu aciune rapid
[][] Administrarea de doze mari de (2)-agoniti cu aciune rapid este eficient i
sigur n reversia bronhospasmului din ExA la majoritatea pacienilor. Nu exist
diferene semnificative ntre salbutamol i terbutalin.
[][][][] Administrarea pe cale inhalatorie este cel puin la fel de eficient i preferabil
fa de administrarea pe cale intravenoas, cu mai puine efecte secundare.
[][][][] Administrarea prin pMDI cu camer de inhalare este echivalent cu
administrarea prin nebulizare n ExA non-amenintoare de via.
La pacieni cu ExA se administreaz ct mai devreme cu putin doze mari de
(2)-agoniti cu aciune rapid pe cale inhalatorie prin pMDI + camer de inhalare sau
prin nebulizare.
[] n cazul unui rspuns inadecvat dup doza iniial de (2)-agonist cu aciune rapid,
administrarea repetat la intervale de 15-30 de minute aduce beneficii asupra
bronhospasmului
n cazul unui rspuns inadecvat dup doza iniial de (2)-agonist cu aciune
rapid se va repeta administrarea la intervale de 15-30 minute.
29

[][][] Administrarea ulterioar la pacientul spitalizat a (2)-agonist cu aciune rapid la


nevoie este mai eficient dect administrarea regulat la 4 ore.
n cursul spitalizrii se va administra (2)-agonist cu aciune rapid la nevoie
c. Corticosteroizi
[][][][] Administrarea corticosteroizilor pe cale sistemic n ExA sever rezult n
prevenirea deceselor, a recidivelor i a spitalizrilor ulterioare, precum i n reducerea
nevoii de (2)-agonist; efectul este cu att mai bun cu ct este administrat mai devreme.
[][][][] Administrarea pe cale oral este la fel de eficient ca i administrarea pe cale
injectabil la pacienii cu toleran digestiv bun.
[][][][] Dozele de 0,5-1 mg prednison/kg corp sau echivalent n priz unic sunt la fel
de eficiente ca i dozele mai mari.
[][][] Administrarea CSO pe o durat de 7 zile este echivalent cu cea de 14 zile; o
durat de minim 5 zile i pn la rezoluia ExA este considerat suficient.
[][][][] Oprirea CSO se poate face brusc ntruct scderea progresiv a dozelor nu
aduce beneficii suplimentare la pacienii care sunt sub tratament cu CSI cu excepia
celor care au urmat un tratament cu CSO cu durat de peste 3-4 sptmni.
Corticosteroidul sistemic va fi administrat la toi pacienii cu:
ExA sever sau amenintoare de via
ExA non-sever care nu rspunde dup administrarea repetat de (2)-agonist cu
aciune rapid timp de 1 or
Corticoterapia sistemic n ExA va fi administrat per os n doz de 40-50 mg
prednison sau echivalent
n unele cazuri este posibil administrarea unei doze zilnice de 30-40 mg de
prednison sau echivalent
Administrarea n ExA a corticoterapiei sistemice pe cale injectabil
(intravenoas sau intramuscular) trebuie rezervat cazurilor internate n terapie
intensiv sau cu toleran digestiv mediocr
Tratamentul cu CSO va fi administrat timp de minim 5 zile i pn la rezoluia
exacerbrii iar oprirea se va face brusc cu excepia pacienilor sub tratament cronic cu
CSO la care se va reveni treptat la doza iniial.
d. Alte medicamente
[][][][] Asocierea la (2)-agonist a bromurii de ipratropium administrat prin
nebulizare sau prin pMDI cu camer de inhalare produce un grad semnificativ mai mare
de bronhodilataie i scade riscul de spitalizare ulterioar. Efectul este mai evident la cei
30

cu obstrucie sever (PEF/VEMS < 30%) i este mai puin evident la cei cu exacerbare
non-sever sau dup stabilizare.
Asociaz bromura de ipratropium (nebulizare 0,5 mg sau pMDI cu camer de
inhalare 8 puff a 20 g la fiecare 4-6 ore) la (2)-agonist la cei cu ExA sever sau
amenintoare de via sau la cei cu rspuns insuficient iniial la (2)-agonist.
[][][][] Administrarea aminofilinei i.v. nu aduce beneficii suplimentare la pacienii cu
ExA severe sau non-severe tratai cu bronhodilatatoare pe cale inhalatorie ((2)-agonist
+ anticolinergic) i corticosteroizi, i n plus se nsoete de un risc crescut de vrsturi i
de aritmii.
[] Este posibil ca unii pacieni cu ExA amenintoare de via sau aproape fatal i cu
rspuns insuficient la tratamentul iniial s aib un beneficiu de la administrarea de
aminofilin n perfuzie i.v. continu 0,5-0,7 mg/kg corp/or, cu un bolus iniial de 5
mg/kg corp n 20 minute la cei care nu aveau tratament cronic cu teofilin. Nivelul seric
de teofilin trebuie supravegheat periodic la pacienii tratai cu aminofilin i.v.
Aminofilina i.v. nu este indicat n prim intenie la pacienii cu ExA indiferent
de severitate ntruct este mai puin eficient i mai toxic dect ((2)-agonist inhalator.
v Aminofilina i.v. poate fi luat n considerare la pacieni cu ExA amenintoare de
via sau aproape fatale cu rspuns iniial insuficient, n servicii specializate i cu
monitorizarea teofilinemiei serice.
[][][][] Administrarea sulfatului de magneziu n doz unic pe cale intravenoas n
ExA severe i amenintoare de via este sigur i eficient (ameliorarea funciei
pulmonare, reducerea spitalizrii) dei. Nu exist date privind eficiena i sigurana
administrrii repetate sau n ExA non-severe. Eficiena administrrii sulfatului de
magneziu pe cale inhalatorie este insuficient studiat.
Administrarea sulfatului de magneziu pe cale intravenoas (1,2-2 g ntr-o perfuzie
de 20 minute) va fi luat n considerare n servicii specializate la pacieni cu ExA
amenintoare de via sau aproape fatale, precum i la pacieni cu ExA severe care nu
au rspuns la tratamentul iniial.
[][][] Eficiena antibioticelor n ExA este controversat, amoxicilin fiind ineficient,
n timp ce o macrolid a artat unele beneficii asupra simptomelor i funciei pulmonare
ntr-un studiu recent relativ mic.
Prescripia de rutin a antibioticelor n ExA nu este indicat
5.6. MANAGEMENTUL EXA
Integrarea recomandrilor descrise a condus la dou algoritme de management al
ExA: n ambulatoriu i respectiv n unitatea de primiri urgene (UPU). Aceste algoritme,
dei se bazeaz pe recomandri bazate pe dovezi, nu sunt validate ca atare n studii
31

clinice controlate. Din acest motiv ele nu pot fi recomandate ca protocoale de lucru, dar
sunt probabil foarte utile n sprijinul deciziile luate de medici n managementul ExA.
a. Managementul ExA n ambulatoriu
Algoritmul pentru managementul ExA n ambulatoriu este prezentat n paginile
urmtoare.
O parte din pacienii evaluai n ambulatoriu vor fi trimii imediat sau ulterior la spital
pentru evaluare i tratament intensiv, sau spitalizare.
Vor fi trimii la spital pacienii cu:
ExA sever sau amenintoare de via
ExA non-sever care nu rspunde la tratamentul iniial
Va fi luat n considerare trimiterea la spital n urmtoarele situaii:
prezentare la medic dup-amiaza sau seara
simptome nocturne recente
antecedente de ExA severe i/sau spitalizri pentru astm
condiii socio-economice precare
v Trimiterea la spital a pacientului cu ExA este rezultatul judecii medicului curant!
b. Managementul ExA n UPU
Algoritmul pentru managementul ExA n UPU este prezentat n paginile urmtoare.
Acesta se refer la pacienii trimii la spital (sau care se prezint direct la spital) i care
sunt evaluai i tratai iniial n Unitatea de Primiri Urgene a spitalului respectiv. n
cazul n care spitalul nu deine o UPU eficient sau nu exist spaiu n UPU pentru
tratamentul i urmrirea acestor pacieni, o mai mare parte din ei vor fi internai.
O parte din pacienii tratai n UPU vor fi internai n spital de la nceput sau ulterior,
n timp ce restul vor fi externai din UPU i tratai i urmrii n ambulatoriu.
Se interneaz n spital pacienii cu ExA i:
ExA amenintoare de via sau aproape fatal
ExA sever care nu a rspuns la tratamentul iniial n UPU
ExA sever n condiiile n care nu exist condiii pentru supraveghere i tratament
n UPU

32

Se ia n considerare internarea n spital la pacienii cu ExA sever care a rspuns la


tratamentul iniial n UPU (PEF > 75% din valoarea cea mai bun sau prezis dup o or
de tratament intensiv) dar care prezint una din urmtoarele caracteristici:
simptome astmatice semnificative restante
non-complian, probleme psihologice, lipsa suport la domiciliu, dificulti de
nvare, dizabiliti fizice
antecedente de ExA aproape fatal sau de astm "fragil"
prezentare la UPU n timpul nopii
tratament cronic cu corticosteroid oral
sarcina
Mentionam ca la nivelul Spitalului Clinic de Pneumologie Iasi utilizam si
protocoalele incluse in ghidul de antibioterapie publicat anual prin grija doamnei
decan prof. dr. D. Azoicai.
Comitet Director,
Manager Dr. Ec. Dumitru FILIPEANU
Director Medical Dr. Liviu Mugurel BOSANCEANU
Director Cercetare Dezvoltare Conf . Dr. Bogdan Dragos GRIGORIU
Sef S.P.C.I.N Prof. Dr. Doina Azoicai
Sef Sectie I Prof. Dr. Traian MIHAESCU
Sef Sectie a II a Dr. Bogdan MOLDOVEANU
Sef Sectie a III a Conf. Dr. Daniela BOISTEANU
Sef Sectie a IV-a Dr. Angelica DIRTU
Sef Clinica chirurgie toracica Sef lucrari Dr. Cristina GRIGORESCU
Sef Sectie A.T.I Dr. Gabriel Florin IOSEP

33

S-ar putea să vă placă și