INSUFICIENTA RESPIRATORIE

Definiie: incapacitatea organismului de a asigura O 2 tisular n concordan cu necesarul metabolic ce duce la instalarea
hipoxiei tisulare i alterarea metabolismului celular care poate progresa pn la distruc ia celular.
In funcie de mecanismul de apariie, hipoxia se clasific n:
- Hipoxia HIPOXEMIC: presiune arteriala a O2 (PaO2) sczut, instalat prin:
- scderea concentraiei de O2 din aerul inspirat
- scderea capacitii plmnului de a prelua O2 din aerul inspirat: Insuficiena pulmonar
- Hipoxia ANEMIC: scderea capacitii de transport a O 2 de ctre hemoglobin prin:
- scderea cantitii de Hb i/sau a numrului de hematii: Anemii Absolute
- scderea capacitii de transport a Hb: Anemii Relative.
*Obs. Anemiile relative prin creterea volumului plasmatic nu interfer direct func ia de transport a O 2.
- Hipoxia CIRCULATORIE (hipoxia de staz) este consecina scderii fluxului sanguin periferic:
- generalizat: stri de oc, insuficien cardiac, hemoragii masive, tireotoxicoz.
- localizat: ischemii acute periferice
- Hipoxia HISTOTOXIC: preluarea tisular deficitar a O 2, n condiiile unui aport tisular normal
CASCADA OXIGENULUI
De la nivelul aerului atmosferic la nivelul
mitocondriei, O2 are un parcurs care poate fi
sistematizat n mai multe etape.
Denumirea de cascad deriv din faptul c,
progresiv, de la o etap la alta, presiunea par ial a
scade.
Scderea treptat a presiunii pariale a O2 poart
numele de cascada oxigenului i asigur gradientul
presiune a O2 necesar transferului direcionat, n
etape succesive, ntre aerul atmosferic i
mitocondrie.
Principalele etape ale parcursului O2 sunt:
1. Convecia activ din aerul atmosferic n
spaiile alveolare.
2. Difuzia pasiv prin membrana alveolocapilar din aerul alveolar n plasm
3. Legarea de Hb direcionat de gradientul
presiune parial a O2 (PAO2
PcapilarO2).
4. Transportul i distribuia sngelui
5. Difuzia pasiv prin membrana capilar n
spaiul interstiial, membran celular,
citoplasm i mitocondrii direcionat de
gradientul de presiune parial a O2
(Pcapilar O2 presiunea mitocondrial a
O2).

O2
de

de

Etapele cascadei O2:

- Aerul atmosferic conine 21 % O2 la o
Patm = 760 mm
Hg la nivelul mrii i are PO2 de aprox 159 mm
Hg.
- In arborele traheo-bronic aerul este nclzit la temperatura corpului i saturat n vapori de ap presiunea
efectiv a aerului scade la aproximativ 150 mm Hg.
- CO2 este adugat aerului alveolar la o presiune par ial de 40 mm Hg, dilund concentra ia de O 2 n aerul alveolar
reduce PAO2 la aproximativ 100 mm Hg.

Raportul V/Q diferit de 1 i suntul anatomic, pot reduce presiunea n capilarul pulmonar (n mod normal
reducerea e nesemnificativ)
- pO2 la captul arterial al capilarelor periferice este aprox egal cu 100 mmHg, n timp ce pO 2 la captul venos =
aprox 30 mmHg (saturaie 60%)
Difuzia n capilarele periferice este influen at de:
- Densitatea capilarelor funcionale
- Grosimea capilarului
- Rata de consum de O2 mitocondrial (nivelul de activitate energetic celular)
- Condiiile tisulare care influeneaz curba de disociere a Hb
(pH, 2,3 DPG, temperatur, etc)
HIPOXIA HIPOXEMIC
1.
2.

SCDEREA O2 N AERUL INSPIRAT

INSUFICIENTA PULMONAR

HIPOXIA HIPOXEMIC
1. SCDEREA O2 N AERUL INSPIRAT
HIPOXEMIA DE ALTITUDINE
SCDEREA O2 IN AERUL INSPIRAT
FACTORI DE CARE DEPINDE PROPORIA O2 N AERUL INSPIRAT
Proporia de O2 n aerul inspirat (PiO2 ) de la nivel alveolar se calculeaz dup urmtoarea formul:
PiO2 = FIO2 x (Patm- PH20)
FIO2 = procentul de O2 din aerul inspirat.
n aerul atmosferic FIO2 este de 20.9% i este acelai, indiferent de altitudine. P atm = presiunea atmosferic
PH20 = presiunea de vapori a apei (47 mmHg la 37C) este important pentru c aerul inspirat este umidificat 100% n
momentul n care ajunge la nivelul alveolelor.
Presiunea de vapori a apei este influenat de temperatur dar nu e dependent de altitudine.
Localizare anatomic Nas, cavitate bucal
Umidificare
50% umiditate relativ cu
fiziologic
umiditate
absolut de 10mg/L la 22C

Hipofaringe
95% umiditate relativ cu
umiditate
absolut de 28 - 34mg/L la 29
- 32C

Portiunea medie a traheei

100% umiditate relativ cu
umiditate
absolut de 36-40mg/L la 31 35C

Limita de saturaie izoterm:

- Punctul de pe traiectul aerului inspirat unde:
- temperatura aerului inspirat devine 37C i
- umiditatea relativ devine 100%.
- n mod obinuit punctul de saturaie izoterm este situat la aprox 5 cm deasupra carinei.
Umidificarea i nclzirea aerului n cile respiratorii se realizeaz n cile aeriene mari i este mediat de secre ia de
mucus. Dac aerul nu a fost umidificat suficient pn la nivelul cile aeriene distale (pacien i intuba i, pacien i care
ventileaz pe gur i nu prin cavitatea nazal sau care hiperventileaz umidificarea nu mai poate avea loc aerul
uscat are un potenial distructiv asupra epiteliului alveolar
PiO2 = FIO2 x (Patm- PH20)
Scderea PiO2 n aerul inspirat se produce prin:
Scderea Patm la altitudini ridicate, PiO2 scade prin scderea Patm Hipoxemia de altitudine
(hipobaric)
scderea Patm de la 760 mmHg la nivelul mrii la 253 mmHg pe vrful Everest (la 8848m) scdere a P iO2 de la 150
mmHg (la nivelul mrii) la 43 mmHg pe vrful Everest
scdere presiunii alveolare a O2 (PAO2 ) echivalent cu inhalarea unui aer cu coninut n O2 de 6%
Scderea FIO2: apare n condiiile saturrii aerului inspirat cu alte gaze, ntr-un mediu nchis (ex:

intoxicaiile cu CO)
SCDEREA O2 IN AERUL INSPIRAT
HIPOXEMIA DE ALTITUDINE
Simptomele hipoxemiei de altitudine variaz n func ie de severitatea i rapiditatea cu care scade PaO 2 i de eficiena
mecanismelor compensatorii.
1. Scderea acut a aportului de O2 (n timpul zborurilor cu avionul):
- pierderea acut de presiune n cabina avionului la o nl ime > 3000 m (fr aport de O 2)
Hipoxia fulminant cu PaO2 < 20mmHg (inclusiv la subieci fr patologie preexistent)
- aportul subnormal de O2 la zboruri cu durat lung de timp
Cabinele sunt presurizate pentru Patm corespunztoare unei altitudini de 1500 - 3000m presurizarea
corespunde unei PiO2 = 125 -101 mmHg, mai mic decat cea normal (150 mmHg)
Hipoxia acut cu PaO2 ntre 25 - 40mmHg se poate instala la pacienii cu insuficien pulmonar (de i mecanismele
compensatorii intervin, funcia pulmonar fiind deficitar, O 2 nu este preluat eficient) necesit aport suplimentar de O 2
n timpul zborurilor lungi
exist risc de pneumotorax n prezena unor chiste buloase multiple: aerul con inut n chistele aeriene va avea tendin a
s se extind n condiiile presiunii sczute din cabina avionului
ruperea bulei n cavitatea pleural pneumotoraxul
2. Scderea aportului de O2 la altitudini de peste 2500 m permite intervenia mecanismelor compensatorii- adaptative:
- Aclimatizarea = reprezint rspunsul compensator al subiectului normal la hipoxia acut hipobaric, implicnd
multiple aparate i sisteme care i ajusteaz func ionalitatea ntr-un interval de timp variabil de la un sistem la
altul (n minute sptmni) i care determin:
- eficientizarea deplasrii O2 de-a lungul cascadei O2.
- optimizarea utilizrii O2 la nivel celular
- Adaptarea = reprezint modificari stabile, nscrise n codul genetic, ale persoanelor care se nasc i locuiesc la
altitudini ridicate
MECANISME COMPENSATORII IN HIPOXEMIA HIPOBARIC
ACLIMATIZAREA
Aclimatizarea depinde de:
- gradul de stres hipoxic: rate de urcare, nivelul de altitudine atins
- capacitatea intrinsec individual de compensare pentru scderea PaO 2 (variaii genetice i anatomice, patologie
preexistent)
- influene externe care pot crete sau interfera cu mecanismele compensatorii (de ex. alcool, medicatie,
temperatur)
Aclimatizarea se manifest prin:
1. Rspunsul ventilator hipoxic
2. Modificri la nivel renal
3. Modificarea curbei de disociere a Hb
4. Modificri ale aparatului cardio-vascular
5. Modificri la nivel tisular
Aclimatizarea se manifest prin:
1. RSPUNSUL VENTILATOR HIPOXIC (maxim n 4-7 zile): creterea amplitudinii i a frecven ei respiratorii prin:
stimuarea chemoR carotidieni (sensibili la hipoxemie) hiperventila ie alcaloz respiratorie
scderea stimului normal al ventilaiei (PaCO 2) atenuarea fenomenului de hiperventilaie. Eficiena rspunsului
ventilator hipoxic depinde de eficiena ventilatorie i de rezerva de ventila ie.
Eficiena ventilatorie se exprim prin:
- raportul ntre volumul spaiului mort/volumul curent (VC): cu ct spaiul mort este mai mic pentru acelai VC,
cu att ventilaia este mai eficient
* Ventilaia/min (VE) = VC x FR (frecvena respiratorie) = ventilaie total (alveolar + spa iu mort)
Un pattern respirator eficient (raport mic spaiu mort/tvolum curent) implic o ventila ie total mai mic pentru a
obtinerea unei anumite saturaii de O2 a Hb (SO2) un cost metabolic al ventilaiei mai mic.

Prin influenele reciproce ntre chemo i baroreflexe, cre terea mai mic a frecven ei ventila iei se asociaz cu o activare
simpatic mai redus se menine o mai mare rezerva de efort la altitudini ridicate.
- SO2/VE exprim cu ct trebuie s creasc ventilaia pentru a cre te satura ia n O 2 la o anumit
valoare, la o anumit persoan.
Este important mai ales la altitudine, deoarece la nivelul mrii, unde PO 2 este mare, chiar i la o cretere semnificativ a
ventilaiei, se obin modificri mici ale SO2.
Altitudini ridicate PO2 atm este mic dependena SO2 de ventilaia alveolar devine important.
2. Modificri la nivel RENAL:
Alcaloza respiratorie (secundar hiperventilaiei) compensare dup 24-48 h prin cre terea eliminrii renale de
bicarbonat
Hipoxia renal determin :
stimularea sintezei de eritropoietin efect periferic semnificativ n 10 - 14 zile
creterea diurezei (la care contribuie i supresia aldosteronului prin alcaloz)
hipovolemie creterea hematocritului i scderea debitului/bataie
3. DEPLASAREA CURBEI DE SATURAIE A Hb poate menine o saturaie de 88-89% pn la aprox 3000m
altitudine.
La nivel pulmonar: hipocapnia (alcaloza respiratorie) scade formarea de ioni de H + i a Hb reduse curba de
saturaie se deplaseaz la stanga cre te preluarea O 2 la nivel pulmonar se menine saturaia n O2
La nivel tisular: alcaloza alcaloz intraeritrocitar cre te nivelul de 2,3 DPG
curba se deplaseaz la dreapta (efectul asupra cre terii 2,3 DPG este mai important dect cre terea pH-ului) se
cedeaz mai uor O2.
La nlimi foarte mari ns, capacitatea de sintez a 2,3,DPG este dep it, alcaloza persist dar nu mai este contracarat
de creterea de 2,3 DPG i curba se deplaseaz la stnga scade eliberarea tisular (mecanismul compensator devine
ineficient)
CURBA DE DISOCIERE A OXIGENULUI DE HEMOGLOBIN
Saturaia Hb de 90% este meninut n ciuda
scderii PO2 de la 100 la 60 mm Hg.
- Hb se poate ncrca cu o catitate mare de
chiar dac exist o alterare a difuziei
pulmonare (prin scderea gradientului de
concentraie alveolo-arterial, consecin
scderii O2 n aerul inspirat.
- Transferul O2 din alveol n capilarul
pulmonar e meninut pn la ncrcarea
complet a Hb cu O2 deoarece O2
difuzeaz n hematie i presiune parial a
n capilar rmne sczut.

O2
a

O2

DEPLASAREA CURBEI DE DISOCIERE A

OXIGENULUI DE HEMOGLOBIN
Deplasarea curbei la dreapta:
- Hb are afinitate sczut pentru O2, e
nevoie de mai mult O2 pentru a atinge o
saturaie de 50%.
- Hb poate ceda mai uor O2 ctre esuturi
Apare n: acidoz, hipercapnie, creterea temperaturii, cre terea di-fosfo-gliceratului (2,3 DPG)
Deplasarea curbei la stnga:
- crete afinitatea, e nevoie de o presiune mai mic a O 2 pentru saturarea de 50% a Hb.
- Hb poate prelua mai uor O2 la nivel pulmonar
Apare n: alcaloz, hipocapnie, scderea temperaturii, scderea 2,3 DPG, existen a unui procent crescut de COHb sau HbF

4. Modificri la nivelul aparatului CARDIO-VASCULAR:

La nivel cardiac: Creterea activitii simpatice
iniial crete debitul cardiac, TA, FC i tonusul venos
ulterior, datorit deshidratrii produse prin cre terea diurezei, scade debitul btaie i DC este
meninut doar prin creterea FC
- n circulaia cerebral:
- Vasodilataie cerebral (ca rspuns la hipoxie) este contrabalansat de vasoconstric ie cerebral (ca
rspuns la hipocapnie),
- Aceste modificri ale procesului de autoreglare determin men inerea fluxului sanguin cerebral i furnizarea de O 2 pn
la saturaii ale O2 de 70 80%, n ciuda hipocapniei marcate.
- n circulaia pulmonar
- Crete rezistena n artera pulmonar (prin vasoconstric ie ca rspuns la hipoxie)
- Crete fluxul n zone n mod normal slab perfuzate poate ameliora raportul V/Q.
- Dac vasoconstricia e foarte intens se instaleaz edemul pulmonar de altitudine.
5. Modificri la nivel TISULAR PERIFERIC:
- Difuzia O2 din capilare n mitocondrii este crescut prin reducerea diametrului fibrelor musculare, care
sufer un proces de atrofie, secundar deficitului energetic global.
- Creterea nivelului factorului indus de hipoxie (HIF-1- a ) care stimuleaz:
- sinteza de eritropoietina (EPO)
- vascular endothelial growth factor (VEGF) stimuleaz angiogeneza i sinteza de NO
cretere a fluxului sanguin i a aportului de O 2 la esuturi
- activarea sintezei GLUT 1 creterea prelurii celulare de glucoz accentuarea glicolizei
anerobe (inclusiv n alveolele pulmonare), cu meninerea sintezei de ATP
In mod normal, n prezena O2 i a Fe2+, prolil hidroxilazele (PHD) cresc legarea HIF- de proteina supresoare tumoral
Von Hippel-Lindau (VHL)
ubiquitinare HIF- i degradare proteasomic.
In hipoxie, aciunea PHD diminu acumulare HIF- dimerizare cu HIF- upreglarea transcrip iei genelor ce
codific EPO, VEGF, GLUT1.
La populaiile care triesc la altitudine a aprut o muta ie a genei ce codific HIF upreglare a genei eritropoietinei,
precum i mutaii ale proteinei VHL reduc ubicvitinarea HIF.
MECANISME COMPENSATORII IN HIPOXEMIA HIPOBARIC
ADAPTAREA LA PRESIUNE ATMOSFERIC SCZUT
Adaptarea la altudinea s-a realizat prin selec ia unor gene care s permit o mai bun oxigenare tisular n prezen a unei
concentraii reduse a O2 n aerul inhalat.
Aceste modificri sunt prezente n mod variabil n populaiile care triesc la mare altitudine ( n Anzi, n Tibet i n
Etiopia)
Fenotipic, modificrile se traduc prin:
- Upreglarea genei Hypoxia inducible factor (HIF) i apariia de mutaii ale proteinei care degradeaz HIF (scade
ubicvitinarea HIF)
- Dispariia rspunsului ventilator hipoxic, cu ventilaie de repaus asemntoare persoanelor care nu
triesc la nlime
- Saturaie arterial crescut a O2 (determinat genetic, alel dominant) n condi ii de PAO2 sczut
- Poliglobulie (medie Hb =17-18g/dl) dac creterea ar fi mai mare ar cre te riscul de hipervscozitatea
sanguin
- Presiune crescut n artera pulmonar, inclusiv cu modificarea de structur a peretelui arterial
- Nivel al oxidului nitric crescut vasodilataie compensatorie pentru hipoxemie
- Greutate mai mare la natere comparativ cu feii supui la acelai nivel de hipoxemie (ex fumat)
nscui de femei care locuiesc n zone de altitudine joas
HIPOXEMIA HIPOXEMIC
2. INSUFICIENA PULMONAR
1. DEFINITIE. CLASIFICARE
2. MECANISME DE PRODUCERE A INSUFICIENTEI PUMONARE

3. CONSECINTELE INSUFICIENTEI PULMONARE

2. INSUFICIENA PULMONAR
1. DEFINIIE. CLASIFICARE
Sistemul pulmonar asigura schimburile gazoase dintre alveole si capilarele
pulmonare prin funcionarea coordonat a:
1. Ventilaiei
2. Difuziunii gazelor
3. Perfuziei pulmonare
Alterarea oricrei componente a echilibrului ventila ie, difuzie, perfuzie poate duce la apari ia insuficien ei
pulmonare.
Ventilaia alveolar este dependent de frecven a, de amplitudinea respira iei i de presiunea gazelor n aerul inspirat.
Concentraia unui gaz ntr-un amestec de gaze este direct propor ional cu:
- presiune parial a gazului respectiv:
- presiunea parial a O2 = PO2 i, respectiv
- presiunea parial a CO2 = PCO2
- solubilitatea gazului n lichidul respectiv: cu ct e mai solubil, cu att va fi mai mare concentra ia lui la orice
valoare a presiunii pariale
- CO2 este de 24 de ori mai solubil dect O2 n snge. Dei PaCO2 < PaO2, cantitatea de CO2 dizolvat n
snge e mai mare.
La echilibru, ntr-un plmn cu funcie ventilatorie normal presiunile par iale ale gazelor alveolare ar trebui s fie
egale cu cele din snge. Motivul pentru care presiunea alveolar a O 2 (PAO2) rmne cu aprox 5 mmHg mai mic dect
presiunea parial a O2 n venele P este inegalitatea V/Q existent n mod normal i solubilitatea mai mic a O 2 n mediile
biologice. n schimb, PACO2 este egala cu PaCO2 pentru c CO2 difuzeaz mai rapid dect O2 .
n sngele arterial, valorile normale ale O2 i CO2 sunt: PaO2 = 100 mmHg PaCO2 = 40 mmHg
n snge, n mod normal, oxigenul este transportat:
- 98% de Hb
- 2% dizolvat n plasm
n snge, n mod normal, CO2 este transportat:
- 5% legat de Hb
- 10% dizolvat n plasm
- 70% sub form de bicarbonat (n hematie i n plasm)
PACO2 este > PCO2 atmosferic pentru c CO2 intr n alveole din capilarele pulmonare, mbogind astfel aerul alveolar n
CO2.
Factorii care determin valorile PAO2 i PACO2 sunt:
- PO2 atmosferic,
- Nivelul ventilaiei alveolare, i
- Rata de consum de O2 a ntregului organism/rata de
producie a CO2 a ntregului organism
Frecvena ventilatorie e dependent de stimularea centrilor bulbari, mai sensibii la varia ia paCO 2 dect la variaia O2.
Amplitudinea respiraiei este dependent de compliana pulmonar i rezistenta la flux.
RELAIA NTRE VARIATIA pH-ULUI, VARIATIA PACO2 I VENTILAIA ALVEOLAR
Ventilaia alveolar (VA) = cantitatea de aer ce ajunge n alveole/minut.
VA = Frecv respiratorie x (volumul curent - spatiul mort)
- Variaia PaCO2 are un rol mai important n reglarea ventilaiei alveolare dect varia ia pH-ului:
- creterea paCO2 cretere direct proportional a VA rapid, cvasi liniar i important (VA crete de 10
-11 ori faa de valoarea normal la o PaCO2 de 90 mmHg).
- scderea pH-ului < 7.35 cretere mult mai mic a VA (pn la de maximum 4 ori, la un pH=7)

REGLAREA VENTILAIEI

INSUFICIENA PULMONAR
DEFINIIE. CLASIFICARE

REZERVA DE ADAPTARE LA NECESITI CRESCUTE DE O2

Organismul uman are o rezerva de adaptare la necesit i crescute de O 2 (efort sau necesiti metabolice crescute). Aceast
rezerv este compus din:
Rezerva de absorbie de O2 din aer inspirat:
Aerul inspirat conine 21% oxigen la o presiune par ial de 150 mm Hg Aerul expirat con ine 14% oxigen la o presiune
parial de 100 mmHg
doar 1/3 din oxigenul inhalat este absorbit (se poate considera ca restul efortului
respirator e cheltuit inutil) dac ventila ia este normal.
Dac ventilaia este redus, cantitatea de O2 din aerul alveolar scade progresiv.
- Rezerva de timp pentru extracia O2 la nivel pulmonar (Hb extrage O2 n mod normal n 25% din timpul de
contact al sngelui cu aerul alveolar) alterarea difuzinii alv-capilare (n fibrozele pulmonare) anuleaz aceasta
rezerv
- Rezerva de extracie tisular: sngele care se ntoarce de la esuturi are nc o PO 2 de 40 mm Hg (ce corespunde
unei saturaii n O2 a Hb de 75%) numai 25% din O2 din fiecare hematie este transferat esuturilor pentru
susinerea metabolismului
Rezervele de O2 ale organismului:
- Aprox 1500 ml de O2 este stocat n organism (50% combinat cu Hb), 30% in plmni i restul n mioglobin.
Doar n condiii de hipoxie sever se elibereaz o cantitate > 50% de O 2 din Hb.
- In absena total a aportului, exist rezerve suficiente pentru 3 - 4 minute. Respirarea unui aer cu concentra ie de
O2 100% crete rezervele (prin nlocuirea N din capacitatea rezidual func ional = CRF) la aproximativ 4250 ml
permite 10 minute de apnee.
Mecanisme celulare de adaptare la hipoxie: hibernarea cu reducerea activit ii metabolice, cre terea extrac iei de O 2,
adaptarea sistemelor enzimatice i a expresiei genelor.
INSUFICIENA PULMONARA
CLASIFICARE
In funcie de severitatea modificrilor fiziopatologice i a epuizrii rezervelor de O 2, insuficiena pulmonar se clasific
n:
- Latent: scderea presiunii arteriale a O 2 se produce numai n timpul efortului, prin:
- Depirea mecanismelor de mobilizare a rezervelor de O 2 ale organismului (timpul de

transfer de O2 la efort se scurteaz, se accentueaz inegalitatea V/Q)

- Procesul patologic de baz care altereaz n primul rnd transferul alveolo-capilar (cre terea grosimii
membranei alveolo-capilare), situaie n care rezerva de timp de contact al Hb nu mai este operant
Manifest: modificarea gazelor sanguine este prezent i n repaus:
- Compensat mecanismele de mobilizare a rezervei de O 2 sunt depaite i n repaus: hipoxemia i/sau
hipercapnia au valori constant modificate, n repaus, la determinri repetate n timp
- Decompensat proces patologic acut care se suprapune peste o insuficien
- pulmonar deja instalat alterarea PaO2 i PaCO2 rapid i progresiv
2. INSUFICIENA PULMONAR
2.2. MECANISME FIZIOPATOLOGICE
INSUFICIENA PULMONARA
MECANISME DE APARIIE
Insuficiena pulmonar se poate instala prin:
a) Accentuarea inegalitii raportului ventilaie/perfuzie n diferite zone pulmonare
b) Hipoventilaia alveolar
c) Alterarea difuziunii alveolo-capilare
d) unt dreapta-stnga intrapulmonar
n situaia concret a celor mai multe afec iuni pulmonare, la un anumit pacient, aceste mecanisme pot coexista; cu toate
acestea, preponderena unui mecanism imprim, n final, tabloul fiziopatologic i pe cel clinic, precum i atitudinea
terapeutic.
DIFERENA ALVEOLO-ARTERIAL
A O2
Diferena P(A-a)O2
normal se explic prin:
- Existen unui unt anatomic normal
- Diferenele regionale ale raportului VA/Q
V.n. : 10 mmHg [FIO2 = 0.21].
V.n. crete cu vrsta, prin creterea inegalitilor V/Q
P(A-a)O2 = (Vrsta/4)+4].
PA O2 se determin din ecuaia gazelor
PAO2 = FiO2 x (Patm - PH2O) - PACO2/R
Unde R = coeficientul respirator. R depinde de consumul de CO2 i producia de CO2. In repaus, R = 08.
=>
In funcie de mecanismul patogenic dominant, insuficiena pulmonar se nso e te sau nu de modificarea diferen ei P(Aa)O2.
Astfel, exist insuficiene pulmonare cu diferena P(A-a)O2:
normal: scad ambele presiuni pariale proporional
hipoventilaia alveolar, scderea concentraiei O2 n aerul inspirat
crescut: scade PaO2 i PAO2 este normal sau mai puin sczut Inegalitate V/Q, unt.
In tulburarile de difuziune alveolo-capilare P(A-a)O2 crete la efort
-

Spaiul mort:
- Anatomic = ansamblul cilor respiratorii care conduc gazele DAR nu particip n mod normal la schimbul
de gaze (aprox 150 ml din aerul inspirat)
- Alveolar = ansamblul alveolelor ventilate dar foarte puin sau deloc perfuzate: V/Q tinde spre infinit
- Fiziologic = spaiul mort anatomic + spaiul mort alveolar
- untul este fenomenul prin care alveolele sunt ventilate insuficient de i sunt perfuzate.

n teritoriie alveolare n care apare fenomenul de unt VQ tinde ctre zero: alveola nu e ventilat dar e perfuzat
unitatea respiratorie respectiv nu realizeaz schimburi gazoase de i PO 2 alveolar este normal
Raportul ideal V/Q este = 1.

Modelul Widel al dihotomizrii arborelui bronic

Zona de conductan: de la nivelul bifurcaiei traheei pn la nivelul diviziunii 16 al bronhiolelor terminale (inclusiv),
bronhiile nu conin alveole = spaiul mort anatomic
Zona de schimb: ncepe de la bronhiolele respiratorii i cuprinde ductele i sacii alveolari
RAPORTUL VENTILAIE PERFUZIE
V/Q infinit:
Ventilaie prezent cu perfuzie 0 = spaiu mort alveolar
V/Q crescut :
- ventilatie > normal, sau perfuzie < normal
- PAO2 crescut , PACO2 sczut
V/Q sczut :
- Ventilatie < normal, sau Perfuzie > normal
- PAO2 sczut , PACO2 crescut
V/Q = 0
Ventilatie 0 cu perfuzie prezent untul alveolar
Accentuarea inegalitii raportului V/Q n diferite zone pulmonare
Hipoventilaia alveolar
Alterarea difuziunii alveolo-capilare unt dreapta-stnga intrapulmonar
INSUFICIENTA PULMONAR
MECANISME FIZIOPATOLOGICE
FACTORI CARE INFLUENEAZ RAPORTUL V/Q
n condiii fiziologice efectele gravitaiei
Att ventilaia, ct i perfuzia sunt n general mai mari n zonele dependente fa de cele nondependente.
Zonele dependente sunt zonele bazele n ortostatism, cele declive n pozi ie lateral i cele posterioare n clinostatism.
perfuzia crete prin efectul direct al gravita iei, care deviaz fluxul de snge n zonele dependente datorit
proprietilor hidrostatice ale coloanei de lichid (legea Ohm)
Legea Ohm: fluxul variaz direct proporional cu presiunea, dac rezisten a este constant
presiunea n a.P scade cu 1cm H2O pentru fiecare cm de cretere n nlime a plmnului deoarece sngele are o
densitate de 1g/cm
n ortostatism, fluxul va diminu la varf
n ortostatism, perfuzia este de aproximativ 10 ori mai mare n baze dect la vrfuri
Att ventilaia, ct i perfuzia sunt n general mai mari n zonele dependente fa de cele nondependente datorit
diferenelor de volum alveolar n repaus complian diferit
Greutatea nsi a plmnilor i forma lor anatomic determin o curbare a plmnilor nspre interiorul
toracelui Volumul alv n repaus n zonele declive este mai mic
alveolele nondependente (cele de la vrfuri n ortostatism) vor fi mai bine expansionate n repaosul ventilator dect
cele dependente alv nondependente sunt mai rigide dect cele mai pu in expansionate (pe curba presiune volum se
situeaz la un nivel superior al volumului)
n inspir se expansioneaz mai puin i primesc propor ional mai puin din volumul de aer ventilat dect cele din zonele
dependente
Complianta alveolelor de la baza plmnului este mai mare deoarece opereaz pe o pant mai abrupt a curbei
complianei
ventilaia alveolelor din bazele pulmonare (zonele dependente) este de 2 ori mai mare dect ventila ia de la vrfurile
pulmonare (bazele primesc un procent mai mare din totalul volumul de aer ventilat)
Inegalitatea fluxului de snge este mai mare dect inegalitatea fluxului de aer (ventila iei) raportul V/Q este
neuniform
n poziie vertical, ventilaia alveolelor din bazele pulmonare (sau zonele dependente) este de 2 ori mai mare dect
ventilaia de la vrfurile pulmonare,
fluxul de snge la baze este de 10 ori mai mare dect la vrfuri

FACTORI CARE INFLUENEAZ RAPORTUL V/Q

n condiii fiziologice factori non gravitaionali
- Ventilaia i perfuzia scad n serie odat cu distana de-a lungul arborelui respirator, independent de
gravitaie.
- Variaia n ventilaie i perfuzie la un anumit nivel orizontal (ntr-o sec iune orizontal) este influen at i de:
- variaia anatomic intrinsic a cilor aeriene i a geometriei cilor aeriene
- variaia de distribuie a musculaturii netede vasculare.
Anatomic: unele segmente ale arborelui respirator sunt mai lungi i mai nguste vor avea o rezisten mai mare la flux
dect cele mai largi i mai scurte
ventilaia va fi distribuit neuniform
- Tipul de ventilaie:
- Dac subiectul cu funcie ventilatorie normal face un inspir de la nivel volumul rezidual ( i nu de la
nivelul capacitii reziduale funcionale =CRF, ca n timpul ventilaiei de repaos), majoritatea aerului
inspirat se distribuie apexului, iar baza este mai puin ventilat deoarece:
In inspirul profund, presiunile intrapleurale sunt mai puin negative i presiunea de la baza plmnului devine mai
mare dect presiunea atmosferic n prima parte a inspirului, doar vrful va fi ventilat.
VARIATIA PRESIUNILOR PULMONARE
Presiunea transpulmonar (PL) Presiunea pleural (Ppl), Presiunea alveolar (PA), Reculul elastic (Pel)
PA = Ppl + Pel
Ppl = PA- Pel
PL =Ppl PA
PL este presiunea care tinde s destind plmnul, n timp ce Pel
este cea care tinde sa l colabeze
Variaia normal a presiunilor intrapulmonare, transpulmonare i
pleurale n timpul micrilor ventilatorii n repaus

Distributia ventilatiei n inspirul normal (A) i n inspirul maximal (B)

Exist un gradient al presiunii pleurale ntre apex (punctele albastre) i baze (punctele ro ii) de aproximativ 7.5 cm H 2O.
Inspirul obinuit, de repaus, se realizeaz avnd ca punct de
plecare nivelul CRF.
Presiunea pleural la apex = -10 cm H2O, la baze = 2.5 cm H2O.
Alveolele apicale vor avea un volum > dect cele bazale la nceputul inspirului datorit acestei presiuni pleurale mai
negative complian mai mic distensie mai mic
aerul se va ndrepta preferenial spre baze.
Inspirul forat are ca punct de plecare nivelul VR.

Scade mult presiunea alveolar crete presiunea pleural aerul se ndreapt preferen ial spre vrfuri unde presiunea
pleural este nc negativ (- 4 cm H2O).
Zonele bazale au o presiune pleural pozitiv (+3.5 cm H2O) colapsul cilor aeriene mici. Aceste alveole nu vor fi
ventilate pn cnd presiunea pleural nu redevine negativ.
Perfuzia pulmonar (proporia de capilare pulmonare perfuzate) este rezultatul rela iei ntre componente
presionale:
- Dependente de debitul cardiac (Presiunea n artera pulmonar i cea din sistemul venos pulmonar)
- Dependente de presiunea intralveolar
Zona 1

PA > Pa > Pv

Zone ventilate si neperfuzate = spatiu mort alveolar

Zona 2

Pa >PA > Pv

Zona 3

Pa > Pv > PA

Zone cu flux arterial prezent, rezistenta la flux crescuta, venele sunt

colabate
Creterea fluxului arterial apare prin:
- Recrutarea vaselor pulmonare nchise
- Dilatarea vaselor perfuzate

RAPORTUL V/Q n condiii fiziologice

Raportul ventilaie/perfuzie - schimbrile gazoase eficiente presupun un flux gazos adecvat fiecrei unit i respiratorii
perfuzate.
Dei raportul V/Q ideal ar trebui s fie =1, n condi ii fiziologice, la un individ sntos, la care DC = 5l/min
i Ventilaia = 4l/min, raportul V/Q = 0.8
n ortostatism V/Q este 3,3 n vrf i scade progresiv spre baz la 0,6.
ventilatia
perfuzia
varf
Presiune pleurala mai negativa la
Presiune intravasculara scazuta Distensie minima
varf
pentru recrutarea de noi teritorii vasculare Rezistenta
Creste gradietul de presiune transpulmonara
crescuta la flux
Alveole sunt mai putin compliante Ventilatie este
Flux sanguin scazut
diminuata
baze
Presiune pleurala mai putin negativa, decat la varf, Presiune vasculara crescuta Recrutare crescuta de
Presiune transpleurala mai scazuta
teritorii vasculare prin vasodilatatie, Rezistenta
Alveole mici, mai compliante, mai bine ventilate
vasculara scazuta Creste fluxul sanguin
FACTORI CARE INFLUENEAZ RAPORTUL V/Q
n special n condiii patologice
Variaia constantelor de timp ale diferitelor regiuni pulmonare.
Constanta de timp a unei regiuni pulmonare este timpul necesar unei unit i pulmonare pentru a se umple sau
pentru a se goli de aer.
Pentru expir, conceptul permite anticiparea duratei necesare eliminrii unei cantit i suficiente de aer pentru atingerea
volumului de aer corespunztor echilibrului static al sistemului respirator (nivelul CRF n repaus) n care P alv = Patm.
Constanta de timp se estimeaz prin produsul dintre rezisten a i complian a regiunii respective.
De exemplu, n BPOC, pot s creasc att rezistena n cile distale ct i complian a (prin componenta de emfizem)
constanta de timp va crete.
Procesul inflamator (care crete rezistena) i cel distructiv alveolar (care cre te complian a) nu sunt ns uniform
distribuite intrapulmonar
Unitile pulmonare vor avea constante de timp diferite inspir i expir la diferite rate de flux o unitate
respiratorie cu o constant de timp mai mare poate s nu i finalizeze umplerea nainte de nceperea expirului i, deci, s
fie insuficient ventilat.
Cu ct frecvena respiratorie este mai mare, cu att cre te contribu ia constantelor de tip diferite la inegalitatea distribu iei
ventilaiei.
Asimetria structurilor pulmonare distale gazele difuzeaz cu mai mare uurin prin unitile mai mici dect
prin cele mai mari (uniti aeriene mai mari pot aprea, de exemplu, n emfizem, bron iectazii).

Gradientul de concentraie de a lungul unitilor pulmonare mici (inegalitatea n serie). Gazele inspirate
ajung n bronhiolele terminale i in cele respiratorii prin convec ie.
De la nivelul bronhiolelor respiratorii, gazele se deplaseaz din
compartimentul aerian spre cel sanguin n special prin difuziune.
Dac exist o dilatare anormal a cilor respiratorii, difuzia nu mai este complet n timpul ciclului respirator i
alveolele distale vor fi mai puin ventilate dect cele proximale. Aceast situa ie apare, de exemplu, n emfizemul
centracinar.
-

Compresia dinamic neuniform a cilor aeriene n expir, n special n efort cnd presiunea pleural pozitiv
comprim cile aeriene.
Compresia neuniform este rezultanta reducerii reculului elastic i/sau a cre terii tensiunii de suprafa a lichidului
alveolar
1. Reducerea reculului elastic (de ex n emfizem) accentueaz inegalitatea V/Q.
Compresia dinamic normal este, ntr-o oarecare msur, contracarat de trac iunea radial ndreptat spre exteriorul
alveolei de conexiunile existente ntre alveole i de inser ia fibrelor de elastin. Mrimea trac iunii radiale depinde de
reculul elastic.
Reducerea reculului elastic scade capacitatea unit ilor respiratorii afectate de a se opune compresiei dinamice a cilor
aeriene n expir colabarea alv cre terea rezisten ei scderea ventila iei n teritoriul respectiv
1. Creterea tensiunii de suprafaa alveolar
2. Creterea tensiunii de suprafaa alveolar:
Dac moleculele unui lichid sunt complet nconjurate de alte molecule n faz lichid, ele sunt atrase unele de altele i se
mic liber n orice direcie. Moleculele situate la nivelul zonei de interfa a lichid-gaz, sunt mai puternic atrase ntre ele
dect restul moleculelor din masa lichidian.
Aceast for de coeziune este numit tensiune de suprafa .
Tensiunea de suprafa se supune legii Laplace: cu ct raza alveolei este mai mic, cu att tendina la colabare crete prin
creterea tensiunii de suprafa.
Legea Laplace: (DP= 2T/r)
Interfaa aer lichid e foarte mare n interiorul plmnilor, ceea ce ar crea la nivelul alveolelor o tensiune foarte mare dac
nu ar exista surfactantul.
Surfactantul, produs de celulele alveolare de tip II, are 2 roluri principale n mecanica ventilatorie :
1) scade tensiunea de suprafa a fluidului alveolar prin interpunerea lui ntre moleculele de ap cre te
compliana pulmonar respiraia se face cu mai puin efort
2) mpiedic colabarea alveolelor prin reducerea reculului
elastic.
Creterea tensiunii de suprafa poate s apar:
- ca efect al legii Laplace: existena unor bule mici (emfizem) cre te riscul de colabare
- prin scderea cantitativ sau alterarea structural a
surfactantului
sindromul de detres acut respiratorie
prematuri
Dependena distribuiei ventilaiei n funcie de frecvena respiratorie
n condiii normale, datorit volumelor, distribuiei anatomice i complian ei diferite, zonele de la vrful plmnilor sunt
mai puin ventilate dect cele de la baze.
Pe msur ce crete frecvena ventilatorie, cre te i rezisten a n cile aeriene.
Cum volumul cilor aeriene din baze e mai mare, rezistena la acest nivel va fi mare dect cea din vrfurile pulmonare i o
cantitate mai mare de aer va intra n zonele de la apexul plmnilor.
Aceasta contribuie la limitarea eficienei cre terii frecven ei respiratorii ca mecanism compensator la hipoxie.
ACCENTUAREA INEGALITII RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE
Alterarea raportului ventilaie/perfuzie se produce prin:
a. Distribuia neuniform a aerului inspirat

b. Distribuia neuniform a perfuziei

c. Ambele mecanisme
Este cel mai bine apreciat prin gradientul alveolo-arterial a PO 2 (PAO2 PaO2)
Ventilaie sczuta V/Q 0,8:
- Distribuia neuniform a aerului inspirat apare prin:
- Cresterea rezistentei (R ) la flux cauzat de ngustarea cilor aeriene
zone hipoventilate
- Modificarea compliantei ce apare n zonele hiperinflate (cre terea complian ei) sau n zonele colabate sau
rigide, cu interstiiu ngroat (scderea complianei)
- n alveolele hipoventilate apare un by-pass al perfuziei capilare pulmonare
unt fiziologic vasoconstricie hipoxic sngele este deviat n alte zone pulmonare, cu alveole normal ventilate
scderea perfuziei zonelor hipoxice va cre te raportul V/Q (mecanism compensator)
acioneaz pentru a echilibra gazele sangvine.
- Scderea ventilaiei (n zonele hipoventilate) i cre terea complian ei (n zonele hiperinflate) cresc timpului
necesar umplerii (n inspir) i, respectiv golirii (n expir) a unita ilor morfo-functionale respiratorii
Expansiunea neuniform a sp. alveolare n inspir
alveolele cu R crescut se golesc mai lent n expir, dect cele cu R normal
au o constant de timp mai mare o parte din aerul expirat din unit ile cu R crescut este inspirat n unit ile cu
R normal (fenomenul de aer pendular) Aceast pendulare nu permite mprosptarea aerului n unit ile cu R
normal
extinderea zonelor cu V/Q alterat
Scderea ventilaiei n raport cu perfuzia
- Predominant prin creterea rezistenei la flux
- Boli obstructive pulmonare:
- Secretii bronsice abundente (Bronsite cronice, fibroza chistic),
- Bronhospasm (astm bronsic)
- Obstructie intrinsec a cilor aeriene
- Intrapulmonar: corpi straini, tumori endobronsice
- La nivelul cailor respiratorii superioare: edem laringian, tumori
- Obstructie extrinsec a cilor aeriene:
- Tumori mediastinale
- Fibroze pleurale extinse (fibrotorax)
- Predominant prin modificarea compliantei pulmonare:
- Emfizem pulmonar (creterea complianei)
- Atelectazie (scderea complianei)
- Sdr de detres acut respiratorie mecanismul este mixt (scderea V/Q prin scderea complian ei +
tulburarea de difuziune alveolo-capilar)
REZISTENA LA FLUX (Raw)
Raw rezistenta opus la trecerea aerului prin cile aeriene
Fluxul de aer depinde de fora motrice ce imprim varia ia de presiune i de rezisten a total la flux.
Rezistena n cile aeriene = P /flux
Unde P = diferena de presiune ntre presiune la poarta de intrare a aerului n arborele respirator (P atm) i presiunea din
alveole (Palv)
In condiii fiziologice, rezistena este realizat n propor ie de:
- 50%, de rezistenta opusa de cile aeriene superioare,
- 40% de rezistena din cile aeriene intratoracice pna la nivelul bronhiolelor terminale si
- 10% de rezistenta opus de cile aeriene distale, datorit suprafe ei totale de sec iune a acestora.
- Rezistena la flux variaz n funcie de volumul pulmonar: la volume pulmonare mici (CV) rezisten a este mai
mare.
-

La volume pulmonare mari, distensia alveolar creste presiunea radial alveolar scade rezisten a

pacienii cu BPOC respir la volume pulmonare mari pentru a putea contracara rezisten a din cile aeriene

Legea Poiseuille: Fluxul de aer = P x r4/L x p/8 X 1/h

Cnd fluxul este laminar, rezistenta (R) e direct propor ionala cu vscozitatea ( h) , lungimea tubului (L) i invers
proporional cu raza (r) la puterea a patra. Scderea cu 10% a razei determin o cretere a Raw cu 52%.
Numrul Reynolds = 2 r n d/ h unde d = densitatea i n = velocitatea.
Dac numrul Reynolds > 2000, fluxul e turbulent Fluxul n trahee este turbulent, la bifurca ii este tranzi ional i n
cile aeriene distale este laminar. In zonele de ngustare a cilor respiratorii fluxul este turbulent.
Prin micorarea progresiv a diametrului cilor aeriene (datorit dihotomizrii), raza fiecarei unit i nou generate va fi mai
mic, ceea ce ar trebui s creasc rezistena n cile mici.
Rezistena n cile distale rmne, n mod normal, redus pt. c:
- odat cu dihotomizarea, fluxul se divide n dou scade velocitatea i fluxul devine laminar.
- Rezistena unui sistem de tuburi dispuse n paralel (R1- formula 1) este mai mare dect cea a unui sistem de tuburi
dispuse n serie (R2 - formula 2, n care inversul R2 este suma reciprocelor rezisten elor fiecrui tub).
R1 = S Ra + Rb+Rn 1/R2= S (1/Ra + 1/Rb + . Rn)
segmentul distal contribuie puin la valoarea rezistenei la flux (10%)
creterea rezistenei la flux (msurat pletismografic) se realizeaz relativ u or prin obstructie proximal i nu
este un indicator precoce al obstrucii distale.
FACTORII CARE INFLUENTEAZA COMPLIANTA PULMONARA
Compliana este o masur a elasticitii pulmonare i se masoar prin varia ia volumului raportat la varia ia de presiune.
Complianta static: Cst = V/P
Factorii principali de care depinde compliana pulmonar:
- Tesutul conjunctiv perialveolar: raportul colagen (inextensibil) / elastina (f. u or extensibil)
- Structura surfactantul
- Rezistena la flux
IPF= fibroza interstiial difuz
Plmnul dispune de doua mecanisme de reglare pentru a corecta inegalitatea raportului ventilatie
/perfuzie la nivel local:
- Scderea ventilaiei ntr-un teritoriu perfuzat insuficient :
- Reducerea perfuziei ntr-un teritoriu pulmonar normal ventilat scade concentra ia CO 2 n aerul alveolar
(hipocapnie alveolar) si n caile aeriene care deservesc teritoriul respectiv hipocapnia provoac
constricia musculaturii netede a bronhiolei respiratorii si a ductului alveolar
diminu ventilatia tinde s ajusteze V/Q
- Scderea perfuziei ntr-un teritoriu ventilat insuficient:
- Scderea ventilaiei n raport cu perfuzia ntr-un teritoriu alveolar scade PO 2 in alveolele respective
PaO2 sczut vasoconstricia vaselor pulmonare mici (efect invers fa de efectul scderii O 2 n vasele
sistemice)
este un efect adaptativ deoarece furnizeaz mai pu in snge la alveolele pu in ventilate fa de cele ventilate normal.
Aceste mecanisme explic de ce la individul sntos spatiul mort alveolar si amestecul venos, reprezinta fractii mici din
ventilatia alveolar si, respectiv, din debitul cardiac i nu influen eaz presiunea gazelor sanguine
Sngele arterial sistemic este un amestec de volume sanguine care provin din toate unit ile pulmonare
scaderea PaO2 n sngele arterial sistemic depinde de volumul de snge care provine din unit ile cu raport V/Q sczut
sau cu raport V/Q supraunitar
CONSECINELE MODIFICRII RAPORTULUI V/Q
Sunt dependente de tipul de alterare a raportului V/Q (scderea ventila iei sau scderea perfuziei).
Factorul care influeneaz aceasta diferen este formei n S a curbei
de disociere a Hb:
Dac raportul V/Q este foarte mic (PAO2 e mic)

 o scdere mic a PaO2 determin o scdere considerabil a SaO2 pentru c schimbul se realizeaz pe poriunea abrupt
a curbei
Dac raportul V/Q este mare
o scdere mic a PaO2 nu influeneaz schimbul de O2 deaorece acesta se realizeaz pe linia cvasi orizontala
corespunztoare concentraiilor mari n O2 n aerul alveolar
dar este influenat semnificativ schimbul de CO2 a
crui schimb este liniar
CONSECINELE SCDERII RAPORTULUI V/Q OBSTRUCIE SEMNIFICATIV A UNEI BRONHII
PRINCIPALE
(inhalare a unui corp strin)
1. AFECTAREA PREPONDERENT A PaO2 cu MENINEREA PaCO2 LA VALORI APROX. NORMALE
Inhalarea unui corp strin cu reducerea marcat a ventila iei n plmnul respectiv: Dac celelalte elemente rmn
nemodificate (O2 i CO2 n sngele venos amestecat rmn normale) V (ventila ia) n plmnul afectat scade foarte
mult comparativ cu cel indemn V este direcionat ctre plmnul indemn raportul V/Q n plmnul afectat este
sczut i raportul V/Q n plmnul indemn este crescut. La nivel ambilor plmni raportul V/Q total rmne la valori
apropiate de cele normale.
Perfuzia rmne egal distribuit (3l/min pentru fiecare plmn) sngele din VS (adus de venele pulmonare) va avea o
provenien de 50:50 din fiecare plmn
- curba de disociere a O2 de Hb nu este liniar schimbul de O2 are loc pe poriuni diferite ale curbei de disociere
n cei doi plmni n plmnul hiperventilat (cu PAO2 de 119 mmHg), schimbul nu poate ns depsi saturaia
maximal PaO2 nu va fi media PaO2 din ambele vene pulmonare, ci va avea o valoare mai mic dect media.
- curba de disociere a CO2 e cvasi liniar PaCO2 va fi apropiat de medie. Datorit difuzibilitii bune, media nu
va fi mult crescut.
2. RESTABILIREA RATEI DE SCHIMB GAZOS LA NIVEL PULMONAR
In acest model funcional, n care leziunea primar corespunde unor arii cu V/Q foarte mult sczut, efectul ini ial asupra
PaO2 este mult mai mare dect cel asupra PaCO 2. Se produce:
Scderea extraciei de O2 (V O2) de la v.n de 300 mL /min la 200 mL /min scdere cu 33% a PaO2.
Reducerea eliminrii de CO2 de la 240 mL/min (plmnul normal) la 210 mL/min o reducere cu 13% a paCO 2 prin
difuzibilitate crescut i curb liniar de tranfer
EFECTUL HIPOXEMIEI I A UOAREI HIPERCAPNII N PERIFERIE:
Necesitile metabolice tisulare rmn constante esuturille vor ncerca s extrag suficient O 2 pentru metabolismul lor
extracia aceleiai cantiti de O2 dintr-un snge cu PaO2 mai mic scdere PO2 n
sngele venos scdere a PO2 a sngelui din a.pulmonar scade PO2 din capilarul alveolar
n zonele cu V/Q mic crete gradientului capilar aer alv. al O 2:
se poate restabili VO2 (rata de preluare a O2/min) la valori normale (300 ml/min) scade PAO2 ntr-o zona oricum
slab ventilat (alveole n care presiunea O2 crete foarte puin la urmtorul inspir) scdere i mai marcat a PaO 2
sistemic (i cretere a PaCO2)
3. CRETEREA VENTILAIEI
PaCO2 uor crescut prin inegalitatea V/Q la nivel tisular se adaug CO 2 produs metabolic crete PCO2 n a.
pulmonar crete PaCO2 sistemic la 45 mmHg dei plmnii elimin CO2 la rata de eliminare normal (240 mL/min).
Funcia pulmonar a fost restabilit, dar hipoxia i hipercapnia sunt mai
severe dect nainte de restabilirea extraciei normale a gazelor.
Urmtoarea etap este creterea ventila iei prin stimularea chemoreceptorilor de ctre PaO 2 sczut i PaCO2 crescut.
Creterea ventilaiei n alveolele plmnului normal (drept) poate asigura revenirea la normal a PaCO 2, chiar dac
ventilaia plmnul stg este foarte mult redus.

Creterea ventilaiei n alveolele plmnului normal nu are efect de ameliorare a PaO 2 pentru c curba de disociere a Hb
este plat n regiunea n care se face schimbul gazos n plmnul sntps i cre terea ventila iei nu se materializeaz ntr-o
cretere a oxigenrii Hb.
In acest model particular, o cretere n continuare a ventila iei de partea indemn ar fi inutil: pentru c ar reduce i mai
mult PaCO2 (inducnd o alcaloz respiratorie) fr s mbunteasc PaO 2.
CONSECINELE CRETERII RAPORTULUI V/Q
MODIFICAREA PERFUZIEI
(embolia pulmonar)
Situaia diametral opus obstruciei unei bronhii principale printr-un corp strain (din perspectiva raportului V/Q) este cea
n care o arter pulmonar este obstruat, iar ventila ia este normal.
Embolia pulmonar distribuie perfuzia spre plmnul indemn.
Plmnul indemn are un raport V/Q < normal, iar cel drept (sediul emboliei) un V/Q > normal
perfuzia crescut n plmnul indemn permite o preluare maximal a O 2 din aerul alveolar (prin ameliorarea
raporturilor V/Q n zonele mai slab perfuzate n mod normal) dar nu poate compensa excesul de CO 2 a crui extracie este
foarte bun i n condiiile inegalitii fiziologice a raportului V/Q din plmnul respectiv i care nu cre te semnificativ n
acest context patologic)
PaO2 este mai puin afectat (iniial) dect PaCO2 n comparaie cu situaia obstruciei unei bronhii principale printrun corp strin
VO2 scade mai puin dect VCO2 PaCO2 este mai afectat dect PaO2.
La nivelul plmnului afectat PAO2 rmne ridicat i PACO2 sczut pentru ca exist puin schimb gazos aer alveloar snge.
Ca i n cazul scderii ventilaiei, extracia tisular va duce la scderea i mai accentuat a PaO 2 i la creterea PaCO2
normalizarea VO2 i VCO2
accentuarea hipercapniei (predominant) i a hipoxemiei
Creterea uoar a ventilaiei (doar cu 2 L/min (de la 5.2 la 7.4 L/min) va fi ns suficient pentru normalizarea complet a
PaCO2.
Pentru c stimulul hipercapnic este mai puternic dect scderea O 2, dac O2 nu este sczut semnificativ, corectarea PaCO 2
ntrerupe hiperventilaia
se menine un grad de hipoxemie
hipercapnia e ns foarte rar, ea apare doar dac volumul de sange neoxigenat ce scurtcircuiteaz alveolele > 80% din
DC
Diferit fa de modelul funcional al plmnului cu ventilaia ntrerupt, n acest caz ambii plmni sunt bine ventila i.
PaO2 este cvasi-normalizat (la 89 Torr).
Rezult c gradul de afectare a gazelor sanguine este dependent de factorul care dezechilibreaz raportul V/Q.
Dac factorul modificat este ventilaia, impactul iniial asupra PaO 2 va fi mai mare dect cel asupra PaCO2
Dac factorul modificat este perfuzia, impactul ini ial
asupra PaCO2 va fi mai mare dect impactul asupra PaO2
Hiperventilaia va putea restabili, n ambele cazuri, PaCO 2, dar va menine PaO2 sub limitele normale.
AFECIUNI N CARE MECANISMUL FIZIOPATOLOGIC DOMINANT ESTE ACCENTUAREA
INEGALITII VENTILAIE/PERFUZIE
1. Afeciuni in care predomin scderea raportulului ventilatie/perfuzie
prin creterea rezistenei:
ASTMUL BRONIC FIBROZA CHISTIC
prin scderea complianei
ATELECTAZIA
prin mecanism mixt (creterea rezistenei i creterea complian ei) BPOC
2. Afeciuni in care predomin creterea raportului ventilatie/perfuzie
EMBOLIA PULMONAR
AFECIUNI IN CARE PREDOMIN SCDEREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE ASTMUL
BRONIC

Astmul bronic este o boal inflamatorie cronic a cilor aeriene caracterizat prin hiperreactivitate bron ic i un grad
variabil de obstrucie a cilor aeriene.
Clasificarea fiziopatologic a astmului bronic:
1. Astmul TH2: infiltrat inflamator compus mai ales din eozinofile dar i din mastocite, bazofile, neutrofile,
monocite i macrofage care nsoete rspunsul limfocitar de tip T helper 2 (TH2). Include:
- astmul alergic, cu debut n copilrie
- astmul de efort,
- astmul indus de aspirin
- Astmul non TH2 : cu infiltrat neutrofilic n care infiltratul inflamator este de tip TH1 i TH17. Apare mai
frecvent la aduli, fumtori i se nsotete de un profil de citokine de tip TH1/TH17.
- astmul cu debut tardiv
Citokinele profilului inflamator pot deveni markeri de dg.
Rspunsul la cortorticoizi este mai bun n astmul
TH2 dect n astmul TH1/TH17.
SENSIBILIZAREA LA ALERGENI A CILOR RESPIRATORII N ETAPA DE INDUCERE A ASTMULUI
ALERGIC
Infectiile (bacteriene sau virale) i poluanii :
- Distrug epiteliul cilor aeriene semnale prin dammage associated molecular patterns (DAMP) ctre
celulele epiteliale (ECs) secreie de chemokine atrag celule dendritice imature (DCs) n mucoas.
- Activeaz pattern recognition receptors (PRRs) maturarea DCs in celule prezentatoare de antigen care i
extind procesele celulare n cile aeriene i
capteaz alergeni.
Alergenii (praf de cas, alergeni de origine animal sau fungic, etc) au propriet i enzimatice
penetreaz bariera epitelial i interac ioneaz direct cu DCs. DCs ncrcate cu alergeni migreaz n nodulii limfatici
locali interacioneaz cu celule T nave (TN ) via receptorului pentru celulele T (TCR), complexul major de
histocompatibilitate (MHC) clasa II i molecule
co-stimulatoare diferenierea limfocite T.
Activarea DC, maturarea T helper 2 (TH2) i migrarea n mucoas sunt influen ate de citokine i chemokine precum IL25, IL-33, CC-chemokine ligand 17 (CCL17) i CCL22. Limfocitele TH2, prin intermediul IL-4, IL-5 i IL-13:
- IL4 comut sinteza limfocitelor spre sinteza de IgE
- IL5 i IL 13 inflamaie i remodelare bronic
EFECTUL EXPUNERII CILOR RESPIRATORII LA IRITANI SAU ALERGIZANI DUP
SENSIBILIZARE N ASTMUL ALERGIC
Dup sensibilizare, o noua expunere a cailor respiratorii la
alergeni sau iritani:
rspuns bronhoconstrictor precoce declansat de mastocite (mast-cell-driven early-type broncho- constrictor response
(EAR) care dureaz 590 minute
eliberarea IgE-dependent de histamin, prostaglandine D2 i leukotriene C4 (LTC4), care sunt apoi convertite in
LTD4 si LTE4.
raspunsul bronhoconstrictor tardiv (LAR) apare la 312 h de la expunere
infiltrarea i activarea leucocitelor (n special eozinofile) cu continuarea generrii de LTC4, eliberarea de citokine TH2
din mastocite i celule T i meninerea responsivit ii crescute a cilor aeriene.
ALTE FORME DE ASTM TH2
Astmul de efort:
Se explic prin inhalarea unui aer uscat i incomplet nclzit n caile aeriene datorit hiperventila iei. Aceste caracteristici
ale aerului inspirat pot declana:
n mod direct sinteza de histamina, LT i PG
bronhospasm
mecanisme compensatorii: creterea perfuziei pulmonare. Ini ial, acest mecanism reu este s restabileasc nivelul de
umiditate i de temperatur necesar difuziunii optime a gazelor alveolare.

Funcionarea prelungit a acestui mecanism compensator sau reactivitatea excesiv a cilor respiratorii la contactul cu
aerul uscat poate duce la acumularea de ap n alveole transformndu-se astfel ntr-un mecanism patogenic
bronhospam
Dg funcional:
- Hiperpnee voluntar eucapnic masurarea ventilatiei maxime n cond unei concentra ii de CO 2 5 % n aerul
inspirat test pozitiv: scdere cu 10% a VEMS
- Test de provocare bronic cu manitol sau soluie salin hiperton
test pozitiv: scdere cu 15% a VEMS
Astmul cu debut tardiv (la adult) prezint o expresie clinic i un tablou biologic foarte heterogen.
Inflamaia bronic poate fi de tip eozinofilic sau neutrofilic, ceea ce imprim un profilul de citokine i o evolu ia clinic
foarte diferit. Exist i forme mixte, n care mecanismul TH2 este mai pu in exprimat.
Unele forme se asociaz cu astmul indus de antiinflamatoare nonsteroide sau aspirin.
dezechilibru PG/LT bronhospasm
AFECIUNI IN CARE PREDOMIN SCDEREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE
ASTMUL BRONIC
1. Creterea eozinofilelor n
snge sau sput
2. Creterea FENO (fracia de NO n aerul expirat)
-

n plmn, la nivele fiziologice, NO acioneaz ca vasodilatator, bronhodilator, neurotransmitor i ca mediator al

inflamatiei.
- La astmatici, nivelul NO este crescut prin expresie crescut de NO-sintetaz inductibil, ca rspuns la IL4 i IL13
cantitatea mare de NO molecul foarte reactiv, oxidant
peroxinitrit proprieti bactericide dar i citotoxice
hiperreactivitatea bronic
- Masurarea n aerul expirat este un marker indirect al inflama iei cilor aeriene valori > 50 ppb ( >35 ppb la
copii) semnific o inflamaie eosinofilic i reprezint un bun indicator de predic ie a rspunsului la
corticosteroizi.
Procesul inflamator n mucoasa respiratorie este foarte extins, dar predomin in segmentul bron ic proximal
(brnhiile cartilaginoase), explicnd creterea semnficicativ a rezisten ei la flux .
Este unanim acceptat ca procesul inflamator n astmul bron ic este asociat cu o hiperreactivitate a cilor aeriene care
determin i pattern-ul funcional caracteristic:
obstrucia bronic variabil.
In astmul de tip H2, exist un pattern inflamator de tip alergic, asemntor celui din mucoasa nazal din rinita alergic.
In astmul de tip non H2, inflamaia determin sinteza local de IgE.
Procesului inflamator acut se cronicizeaz progresiv, cu persisten a inflama iei, ngro area de fibre musculare bron ice,
hipersecreie de mucus
remodelare bronic
REMODELAREA ARBORELUI RESPIRATOR
Rezoluia incomplet a inflamatiei: prelungirea supravietuirii mastocitelor i eozinofilelor prin:
Producia redus de lipoxina A i resolvine scderea apoptozei eozinofilelor i a activit ii LT NK n perioada
de vindecare post puseu acut inflamator continuarea procesului inflamator
Remodelarea cilor aeriene: grosimea peretelui cilor bron ice este dependent de severitatea i durata bolii.
Pe msur ce boala evolueaz:
Se accentueaz hiperreactivitatea bronic prin:
- Hipertofia musculaturii netede a cilor aeriene prin ac iunea TGF b
- ngroarea laminei reticulare subepiteliale prin ac iunea TGF b, IL produse de limfocitele TH2 si TH1
- Depunere de matrix n peretele cilor aeriene i angio-genez prin ac iunea TGF b, VEGF
- Proliferare neuronal
Crete gradul de obstrucie bronic:
IL4, IL9 i IL13 Metaplazie epitelial mucoas cu apari ia de celule productoare de mucus i n

alte zone dect cele n care exist n mod normal i crestere de produc ie de mucus
air trapping i hiperinflaie
Secreia factorilor de cretere din familia EDGF
lezare epitelial.
AFECIUNI IN CARE PREDOMIN SCDEREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE ASTMUL
BRONIC - MODIFICRI FUNCIONALE
- Sindrom obstructiv:
- reversibil:
- Scderea VEMS n criz. Intercritic, valoarea VEMS poate fi normal. CV scade cnd cre te VR.
- Prin convenie, diagnosticul de astm presupune o cretere minim de 12% sau o cre tere cu cel
puin 200 ml a VEMS fa de nivelul bazal.
- grad de severitate variabil:
- Monitorizarea PEF
- Teste de provocare bronic: metacolin
- generat de inflamaia cu eozinofile a cilor aeriene:
- Testul FENO
- Crete rezistena flux, cu rspuns favorabil la bronhodilata ie
- Modificarea echilibrului acido-bazic:
- n criza de astm moderat: alcaloz respiratorie (prin bradipnee)
- n criza sever de astm: acidoz mixt:
- Respiratorie prin agravarea inegalitii V/Q + zone de hipoventila ie (obstruc ie cu mucus)
hipoxemie cu hipercapnie
- Metabolic : hipoxemia hipoxie acumulare de acid lactic
Creterea marcat a presiunii intratoracice cre terea presiunii n teritoriul venei cave superioare hemoragii
subconjunctivale i chiar creterea presiunii intracraniene
FIBROZA CHISTICA
Fibroza chistica este o afeciune ereditara recesiv n care apar muta ii ale genei Cystic Fibosis Transmembrane
Conductance Regulator (CFTR) proteina CFTR este absent sau disfuncional. CFTR aparine unei famili de
proteine transmembranare, transportorii ce se leag de ATP (ATP binding cassette transporters). Func ioneaz ca un canal
de anioni (Cl- i HCO3 ).
Conine dou domenii care pot hidroliza ATP i un domeniu membranar ce func ioneaz ca un por pentru
fluxul de anioni prin membrana celular.
Rolul fiziologic al CFTR:
Canal de clor n polul apical membranar: transfer Cl din sp extracelular n cel intracelular. In anumite condi ii,
transportul poate fi inversat. Totodat, CFTR esteun reglator al altor canale membranare:
canalele epiteliale de Na amilorid sensibile (ENaC) de exemplu, n absen a CFTR, cre te trecerea Na + din sp
alv n celula epitelial
-

Transport (secret) HCO3 prin membrana celulelor epiteliale

Transport (secret) glutationul, cel mai important antioxidant n plmni la suprafa a alveolar

MODIFICRI ALE DIFERITELOR APARATE I SISTEME

Fibroza chistic este o afeciune cu multiple localizri:
Pulmonar: acumulare de mucus cu vscozitate crescut boal obstructiv cu debut periferic (cile aeriene
mici) formarea de broniectazii meninerea infectiei distruc ie alveolar agravarea evolu iei
Pancreatic acumulare de secreii vscoase pancreatit cronic:
scderea absorbiei de lipide, vitamine liposolubile.
crete apoptoza celulelor b-pancreatice insulinopenie + secreie redus n celulele
b restante hiperglicemie alterare funcional ventilatorie prin favorizarea colonizrii
i infectiei cilor aeriene
- Rinosinuzite cronice: (45% din pacieni) infeciile persistente din cile respiratorii superioare i sinusuri
surs de bacterii pentru infeciile din cile respiratorii joase
- Glandele sudoripare scderea recaptrii Cl- i a Na+ din sudoare pierdere de Cl- i de

Na+ testul sudorii pozitiv

-

Tractul gastrointestinal reflux gastro-esofagian i alterarea tranzitului intestinal (complicat de sindromul de

obstrucie intestinal distal, constipaie i cretere excesiv bacterian n intestinul sub ire
malnutriia favorizeaz dezvoltarea pulmonar redus.
- Canalelor biliare: CFTR este ancorat n membrana apical a colangiocitelor regleaz con inutul bilei n
H2O i electrolii prin afectarea transportului Na + si Cl-, a secreiei i alcalinizrii bilei.
Alcalinizarea bilei influeneaz major func ia digestiv i solubilitatea compu ilor organici.
Dac CFTR este anormal secretia biliar devine:
mai groas, mai vscoas, cu coninut mai mare de mucin, ceea ce determin:
staza biliar risc crescut de infec ie biliar sau de acumulare de substan e toxice
distrucie hepatocitar
obstructie de ci bilare mici
inflamatie periductal, proliferare ducte biliare + fibroz periportal
hipertensiune portal
mai puin alcalin crete activitatea radicalilor liberi
FIBROZA CHISTICA - PROCESE FIZIOPATOLOGICE LA NIVEL PULMONAR
1. Alterarea clearance-ului muco-cilar
In mod normal, homeostazia suprafeei cilor aeriene permite un transport eficient al mucusului produs de celulele goblet
i de glandele din submucoas. Reglarea adecvat a bicarbonatului i a pH-ului permite formarea normal de mucus:
formarea a 2 straturi de gel care optimizeaz clearance-ul mucociliar i, prin aceasta, procesul de aprare nespecific de la
nivelul cilor respiratorii.
Depleia de lichid de la suprafaa cilor aeriene apare prin:
- absorbia crescut de lichid izoton prin canalele de sodiu epiteliale (ENaC)
- pH-ul acid: bicarbonatul este important n solubilizarea granulelor de mucin secretate n cile aeriene. Acestea
sunt secretate sub form condensat, form meninut de prezen a ionilor de Ca 2+ i H+.
Absena bicarbonatului care s lege aceti ioni menine granulele de mucin compacte cre te vscozitatea mucusului
Desicarea dependent de CFTR + absena bicarbonatului scade grosimea stratului de lichid de suprafa din cile
aeriene (ASL), inclusiv cea din stratul periciliar Mucusul aderent anormal staza mucusului
In fibroza chistic conductan anormal a Cl, bicarbonatului i a Na n polul alveolar al celulei epiteliale alv
depleie de lichid alv mucus vscos disfuncie ciliar acumulare de sput infecie inflamaie
2. Deficitul de aprare nespecific:
Absena HCO3 pH acid la suprafaa lichidian a cilor aeriene cauz posibil a deficitului de aprare bacterian
(defensinele, lizozimul sunt mai puin eficiente).
Scderea activitii antimicrobiene a celulelor inflamatorii: CFTR are efect direct asupra ineficien ei neutrofilelor: scade
traficul intracelular al granulelor i scade degranularea.
Macrofage disfunctionale pot fi modificate spre un rspuns
proinflamator.
Nivel crescut de glucoz n cile aeriene (n absena diabetului) la pacien ii cu fibroz chistic: 29% din valoarea
sanguin.
In mod normal, nivelul glucozei n lichidul alveolar este 510% din cel sanguin n fibroza chistic nivelulul glucozei
n spaiul alveolar crete mediu favorabil pentru Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus.
Scderea glutationului la suprafaa alveolar (prin defectul de CFTR) scade aprarea pulmonar fa de oxidan i
Infeciile cronice (prin staza i deficit de aprare) inflama ie cronic n timp apar bron iectazii, bron it cronic,
emfizem
Funcional, n fibroza chistic domin sdr obstructiv, cu creterea VR i CPT.
Declinul funciei ventilatorii: scdere anual >1-3% din valoarea VEMS din perioada copilriei, cu un maxim de
scdere n perioada de adolescen (invers dect n evolu ia normal a func iei pulmonare).
Alterarea spaiului alveolar (prin acumulare de secre ii vscoase) determin o scdere a DLco.

In monitorizarea pacienilor cu fibroz chistic se folose te INDICELE DE CLEARANCE PULMONAR, un indicator

eficient al distribuiei ventilaiei n raport cu perfuzia.
Testul presupune urmrirea eliminrii unui gaz inert (azotul eliminat din plmni prin inspirarea de O 2 100% sau a unui
gaz inert) n condiiile unei respiraii de repaus (ventilarea volumului curent)
cu fiecare inspir, scade concentraia gazului trasor n gazul expirat.
Inegalitatea V/Q scade mixarea gazelor
la nivel pulmonar
crete durata eliminrii gazului trasor.
Modificri de mecanic ventilatorie:
Apar n fazele mai avansate de boal i rezultatul final este dat de echilibrul ntre for e contrare:
- creterea vscozitii fluidului alveloar scade recul elastic
- apariia de broniectazii (prin suprainfecii repetate) sau distrugeri de pere i alveolari (for ele dominante)
fenomene care cresc reculul elastic
Modificarea curbei complianei statice: curba presiune-volum este deplasat la stnga
Poriunea iniial a curbei este abrupt, paralel cu cea normal:
ventilaia la volume pulmonare mici (la nivelul CV, n
repaus) compliana normal
Ventilaia la volume mari se realizeaz pe o poriune a curbei aplatizat fa de cea normal:
ventilaia la volume mari (efort) compliana crescut.
Travaliul ventilator la efort este cu att mai mult crescut cu ct
coexist cu rezistena crescut la fluxul aerian.

ATELECTAZIA
Atelectazia reprezint colabarea esutului pulmonar ntr-un anumit teritoriu.
Se poate produce prin:
- compresie extern: de exemplu prin tumori sau prin prezen a aerului sau a lichidului din spa iul pleural
atelectazie COMPRESIV
- absorbia aerului din alveolele obstruate sau hipoventilate sau prin inhalarea de O 2 n concentraie mare sau
anestezice atelectazie de ABSORBIE
Prin administrarea de O2 100%, azotul din alveole este preluat i nlocuit cu oxigen. In contrast cu azotul,
oxigenul este foarte solubil n snge i difuzeaz att de rapid n vasele pulmonare nct nu mai rmne suficient gaz n
alveole pentru a le menine deschise alveola colabeaz.
- scderea produciei de surfactant scade tensiunea superficial din alveole colabarea alveolei.
Poate s apar n:
- SDRA,
- anestezie sau ventilaie mecanic
Scderea complianei funcional: un sdr restrictiv
BPOC
BPOC reprezint limitarea persistent, progresiv a fluxului de aer asociat unui proces inflamator cronic al cilor
aeriene.
Ipoteze patogenice n BPOC:
Rolul factorilor de mediu (fumatul i poluani): prezena particulelor/gazelor inhalate n plmni rspuns
inflamator cu creterea numrului de macrofage i neutrofile i eliberare de citokine, chemokine i elastaze
inflamaie cronic:
scderea raportului proteaze/antiproteaze
fibroz i ngroare de perete bronic
creterea stresului oxidativ edem i hiperconstricie bron ic
hipersecreie de mucus/disfuncie ciliar + scdere aparare imun local infectii recurente accentuare
hipersecreie mucus
remodelare bronic
Genetici:

a1-antitripsina (AT1): serin proteaz inhibitorie (SERPIN) secretat de ficat care inhib elastaza produs de
neutrofile. Deficitul de AT1
procesul de elastoliz este exacerbat distruc ie
de septuri alv emfizem
- Deficitul de elastin
- Deficit al funciei ciliare
BPOC este o boala caracterizat prin afectarea predominant a segmentului bron ic distal prin:
- Broniolita obstructiv,
- Emfizem i
- Hipersecretia de mucus (bronsita cronic), Contribuia lor relativ la instalarea BPOC variaz de la un pacient la
altul.
nc din fazele incipiente ale BPOC, apare obstruc ia i
chiar distructia parial a cilor aeriane mici
Totodat, sunt distruse fibrele de elastin care ancoreaz alveolele de esutul intersti ial, prevenind (mpreun cu
surfactantul) colabarea lor n expir.
Modificrile structurale n arteriolele pulmonare mici sunt frecvente n BPOC, cu cre terea ngrosrii intimei i proliferare
a fibrelor musculare vasculare, ca rezultat al inflama iei sau a vasoconstrictiei hipoxice.
Totusi hipertensiunea pulmonar nu e marcat n BPOC, cu exceptia unui foarte mic grup de pacienti care dezvolt si
insuficienta de cord drept.
BPOC - Inflamaia cronic
Inflamaia afecteaz predominant cile periferice i parenchimul pulmonar i se asociaz cu cresterea
neutrofilelor, macrofagelor i limfocitelor in plmni.
Rspunsul inflamator nespecific:
Inhalarea cronic de iritani (fum de tigar, fum de biomasa i poluanti)
activeaz pattern recognition receptors, (de ex. Toll-like receptorii) cresc transcrip ia nuclear factor kB (NF-kB) i a
mitogen activated protein kinases (MAPK) cresc chemotactismului neutrofilelor i macrofagelor pulmonare i
activeaz celulele epiteliale i a celor productoare de mucus
secretie de mucus + sintez TGFb
reduce expresia sirtuinelor i a nuclear enzyme histone deacetylase 2 (HD2, codificat de HDAC2) n macrofage i
celule epiteliale activarea genelor proinflamatorii.
Celulele inflamatorii secret proteaze care degradeaz fibrele de elastin:
- elastaza distruge fibrele de elastin, iar n cile aeriene mari este i un important stimulator al secre iei de mucus.
- matrix metalloproteinazele (MMP9 i MMP12) acioneaz la nivelul parenchimul pulmonar, degradnd proteinele
din matricea extracelular
In BPOC apare i o alterare a mecanismului de preluare a celulelor
inflamatorii apoptotice (eferocitoz) care contribuie la permanentizarea
inflamaiei intrapulmonare.
Obs. Fumtorii cu funcie pulmonar normal au un nivel crescut al inflama iei n cile aeriene, ca rspuns la inhalarea de
iritani respiratori.
BPOC - Inflamaia cronic
Raspunsul inflamator specific:
- Mecanismul exact nu se cunoate. Ipoteza cea mai des formulat este aceea c particulele i gazele din fumul de
igar pot altera structurile celulare bronice, care devin astfel antigenice
- Activarea imunologic creste numrul LT si LB n plmni.
Limfocitele se organizeaz n foliculi limfoizi, cu cresterea numrului si activarea celulelor dendritice difereniere de
tip TH1 care crete nivelul de:
TNF-, IL-1, and IL-6 efect proinflamator
TGF- i ali factori de cretere pentru fibroblati stimuleaz proliferare de fibroblasti
fibroz n cile aeriene mici
Chemokine care atrag monocite i alte celuleTh1

Rspunsul inflamator este exacerbat de:

colonizarea cronic a cilor aeriene distale de bacterii ca Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae
cauzat de:
Un deficit al mecanismului de fagocitoz al macrofagelor fat de particulele microbiene
Stresul oxidativ este crescut la pacientii cu BPOC.
Expunere la fumul de tigara activeaz celulele inflamatorii (neutrofile si macrofage).
Speciile reactive de oxigen (ROS) produse de aceste celule:
- Activeaz NF-B i p38 MAPK cresc expresia genelor inflamatorii si a proteazelor: neutrofil elastazele,
catepsine, metaloproteinaze, NADPH oxidazele
- Inhib antiproteazele (1-antitripsina) cre terea elastolizei
- Altereaza ADN-ul creste riscul de cancer pulmonar.
- Induc carbonilarea proteinelor, de aceea in formele severe de BPOC apare o sintez de AAC circulan i
perpetuarea inflamatiei si a leziunii pulmonare
- Activeaz transforming growth factor- (TGF) fibroz
Scade activitatea antioxidant:
- Scade activitatea NRF2 (nuclear factor erythroid 2related factor ), factor de transcrip ie a proteinelor
antioxidante (SOD, glutation transferazei, NADPH oxid reductaza)
- Scade activitatea superoxid dismutazei (SOD)
BPOC - Hipersecreia de mucus si hiper-reactivitatea bron ic ini ial
Macrofagele alveolare produc TGF- in cantit i mai mari dect TGF- activeaz receptorii epithelial growth
factor (EGF)
creste rspunsul secretor de mucus la stimuli de mediu (inclusiv fum de tigar).
se modific compoziia mucusului prin creterea raportului ntre acinii mucoi i cei sero i: mucusul devine mai gros
i conine mai puine antiproteaze obstrucia cilor aeriene distale
Aciunea EGF se manifest prin creterea MAP kinazelor care induc:
creterea expresiei genelor productoare de mucin
diferenierea celulelor globlet hiperplazia celulelor secretoare de
mucus
- Fumul de tigar activeaz:
- direct enzima de conversie a TGF- creste formarea de TGF-
- indirect, prin creterea stresului oxidativ si activarea macrofagelor
- Scderea nivelului de surfactant din cile aeriene crete tensiunea
de suprafa colapsul cilor aeriene i dificultate n re-expansiune.
- Iniial, se constat o cretere a reactivitii bronice prin:
- Hipertrofia i hiperplazia fibrelor musculare netede
- Creterea nivelului endotelinelor
vasoconstricie, bronhoconstricie i activare a fibroblatilor
- Compromiterea barierei epiteliale expunerea direct a termina iilor nervoase la stimulii din mediu cre te
eliberarea de tahichinine, substana P i neurokinina A bronhoconstric ie + atrac ie de celule inflamatorii
cronicizarea inflamaiei
MODIFICAREA FUNCIEI PULMONARE N BPOC I N FUNCIE DE VRST
In mod normal, VEMS scade progresiv cu vrsta, de la un vrf atins n jurul vrstei de 25 de ani (linia albastr).
Pacienii cu BPOC au o scdere anual accelerat a VEMS (linia portocalie), n general sub 60% din valoarea
corespunztoare vrstei.
Sunt pacieni care ating un maxim al VEMS iniial mai mic dect cel mediu (linia verde). Ace ti pacien i vor dezvolta
simptome chiar dac nu se supradaug ali factori de risc, prin evolu ia normal de scdere a func iei pulmonare.
Cauze ale unei VEMS maxim iniial sczut:
- Factori genetici: copiii dn prini astmatici au n medie o funcie pulmonar redus chiar dac nu dezvolt astm
- Activitatea fizic redus n copilrie/adolescen
- Tratamentul cronic cu glucocorticoizi n copilrie

Malnutriia

VEMS scade, n mod normal, cu aproximativ 30 mL/an. Capacitatea vital (CV) scade n timp ce volumul rezidual (VR)
crete capacitatea pulmonar total (CPT) rmne constant.
Factorul de transfer (DLCO) scade de asemenea cu vrsta.
BPOC Procesul de mbtrnire precoce
Procesul de mbtrnire precoce. Diferente patogenice ntre BPOC i emfizemul senil.
- In BPOC expresia sirtuinelor este mai mic dect cea corespunztoare vrstei.
- Scderea procesului de autofagie
Autofagia este procesul prin care celulele ndeprteaz organitele sau proteinele modificate acumulare de proteine sau
mitocondrii alterate senescent si moarte celular.
- Creterea stresului oxidativ
Alterarea funciei mitocondriale scderea fosforilarii oxidative i reducerea ATP celular i cre terea produc iei
de ROS.
Fumul de tigar induce mitofagia (autofagocitarea mitocondriilor) n celulele epiteliale din cile aeriene
deficit de mitocondrii i apoptoz mediat de mitophagy regulator phosphatase i tensin homologue-induced putative
kinase protein 1 (PINK1).
Rolul sirtuinelor.
Sirtuinele sunt deacetilaze ale proteinelor nicotinamid adenin dinucleotid (NAD)dependente situate n nucleu.
Sirtuinele deacetileaz factori de transcripie care regleaz diferite ci ale rspunsului metabolic i ale celui legat de stres,
n special oxidativ:
- Receptorii nucleari implicai n metabolismul energetic i cuplarea activit ii AMP-kinazei favorizeaz
mecanismele care ajusteaz procesele fiziologice n condi ii de limitare a aportului energetic
- Cresc tolerana la stres (transcripia p53, hypoxia-inducible factor 1 i 2, proteina ocului caloric 1)
- Reduc inflamatia prin blocarea transcripiei nuclear factor B (NF- kB).
- Cresc activitatea antioxidant: transcripia SOD2, catalazei, glutationoxidazei
- Contribuie la repararea ADN-ului prevenirea transformrii celulare maligne
- Menin lungimea telomerelor
De aceea, se consider c sirtuinele regleaz, prin substratele asupra crora ac ioneaz, rspunsul metabolic i cel legat de
stres i previn mbtrnirea.
n BPOC s-a constatat o scdere a expresiei sirtuinelor.
Procesul de mbtrnire este amplificat de intensitatea stresului oxidativ (cantitatea de ROS) care blocheaz
activitatea sirtuinelor.
BPOC Remodelarea cilor aeriene
Remodelarea cilor aeriene prin alterarea proceselor de vindecare i prin cronicizarea inflama iei
- Creterea cantitativ i modificarea calitativ a matricii extracelulare Fibroza
ngustarea cilor aeriene
- sintez crescut de proteine matriciale n special n cile respiratorii periferice (diametru <2 mm)
prin aciunea TGF- i a altor citokine
- blocarea degradrii matrixului prin inhibarea enzimelor de proteoliz i cre terea ac iunii inhibitorilor de
proteaze nlocuirea fibrelor de elastin cu fibre de colagen
- Creterea nivelului de fibronectina (ligand pentru moleculele de adeziune) integrine i E cadherine
atracie continu de celule inflamatorii cronicizarea inflama iei
- Obstrucie fix a cilor aeriene:
- Hipertrofia i hiperplazia glandelor mucoase din submucoas i metaplazie mucoas att n cile centrale
ct i n cele periferice.
- Ingroarea peretelui bronic dispare rspunsul favorabil la bronhodilatatoare, obstruc ia nu mai este
nici mcar parial reversibil
- Modificri ale reactivitii vasculare:
- Scderea vasoconstriciei reflexe n zonele de inflama ie scade aportul de celule progenitoare

la plmni scade regenerarea zonelor distruse + agravarea inegalit ii V/Q

AFECIUNI N CARE PREDOMIN SCDEREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE
BPOC
Mecanisme de APARIIE A DISPNEEI in BPOC.
Cile aeriene se ngusteaz n expir, dar n mod normal fibrele elastice alveolare previn nchiderea lor alveola se
golete de aer dar nu se colabeaz. Prevenirea colabrii alveolare n expir se realizeaz prin: ata area fibrelor de elastin
la celulele alveolare, interaciunile dintre fibre i dintre fibre i re eaua intersti ial de glicozaminoglocani.
In BPOC, se pierd fibre de elastin i se modifc matrixul extracelular atasarea fibrelor de elastin la celulele epiteliale
i la structurile matriciale diminu pn la dispariia complet a acestei ancorri cile aeriene periferice se nchid n
expir
aerul rmne blocat n alveole (air trapping)
hiperinflaia static dispnee n repaus
Procesul inflamator endobronsic crete rezistena la flux crete travaliul respirator dispnee
n mod normal, la efort, crete CV dar volumul pulmonar la sfr itul expirului (end-expiratory lung volume = EELV) este
mai mic dect cel din repaus (scade CRF).
n BPOC, limitarea fluxului n expir previne eliminarea complet a aerului nainte de ini ierea urmtorul inspir EELV
n loc s scad, crete n timpul efortului.
Acest fenomen este denumit hiperinflaie dinamic i explic agravarea dispneei la efort la ace ti pacien i.
BPOC poate fi clasificat n dou fenotipuri clinice, n func ie de procesele fiziopatologice dominante ale procesului
inflamator:
- Creterea activitii metaloproteazelor matriciale ( MMP) distrugere de septuri alveolare lrgirea spa iilor
aeriene distale + fenomene de air trapping alterarea difuziei
EMFIZEM
- Hipersecreie de mucus + stres oxidativ i fibroz hiperreactivitate bron ic ngustare de ci aeriene mici
BRONIT CRONIC
Alterarea raportului V/Q se explic, n ambele circumstan e, prin:
- Remodelarea cailor aeriene prin procesul inflamator cronic
creterea rezistenei la flux reducerea ventilaiei
- Existena unei cantiti importante de aer pendular
- Apariia fenomenului de air trapping
- Creterea complianei prin distrucie alveolar
APARIIA FENOMENULUI DE AIR TRAPPING IN EMFIZEMUL PULMONAR
Legea Laplace: (DP= 2T/r)
Presiunea in interiorul unei bule este mai mare dect presiunea din exteriorul bulei cu de 2 ori tensiunea de suprafa ,
mprit la raza bulei.
cu ct o bul este mai mic ntr-un spaiu ce exercit aceeai presiune extern, cu att presiunea din interior va fi mai
mare comparativ cu presiunea din exterior.
Tensiunea de suprafa a apei este de 72mN/m, dar n alveolele normale tensiunea de suprafa e foarte mic comparativ
cu cea a apei datorit surfactantului.
Legea Lapace aplicat alveolelor din imaginea de sus:
presiunea este mai mare n alveola mai mic apare un gradientul de presiune de a lungul pere ilor celor 2 alveole (a
i b) aerul se va deplasa de B la A
alveola A va deveni i mai mare, pn cnd se va atinge un punct presional la care alveola A se va rupe.
Alterarea PaO2 i a PaCO2
Distribuia neomogen a V/Q scaderea PaO2
Creterea spaiului mort (VD) este principalul mecanism al hipercapniei n BPOC.
Compensarea hipercapniei prin creterea ventila iei/minut i prin redistribuirea perfuziei atenuarea distribu iei
neuniforme a V/Q PaO2 uor sczut (pink puffer normocapnic),

In emfizem dispar n proporii aproximativ egale i suprafa alveolar i patul capilar V scade, scade i Q raportul
V/Q rmne mai apropiat de valorile normale
Pacienii cu bronit cronic:( blue bloater).
- scdere marcat a V/Q hipoxemie scderea P AO2 i creterea PACO2 hipoxemie cu hipercapnie care
depete posibilitatea de compensare a mecanismelor compensatorii
- hipoxie alv vasoconstrictie HTP accentueaz alterarea schimburilor gazoase
BPOC MODIFICRI FUNCIONALE
Iniial: Sindrom obstructiv ireversibil + reactivitate bron ic crescut
Obstructie predominant distal: scade progresiv FEV1 i FEV1/FVC (accelerare a declinului normal al FEV1 legat de
vrst).
Obstructia fixa a cilor aeriene mici i pierderea atasamentelor alveolare din emfizem nchiderea prematur a cilor
aeriene n expir (fenomenul de air trapping) scade i CV, raportul VEMS/CV poate s se normalizeze
hiperinflatie: creterea volumului rezidual (VR), a capacitatii functionale reziduala (CRF) i capacit ii pulmonare
totale (CPT) aplatizeaz diafragmul reduce capacitatea de contrac ie a acestuia, se creaz o presiune transpulmonar
insuficient pentru o deplasarea normal a aerului prin plmni scade i mai mult VEMS
Fenomenul de air trapping se agraveaz la efort (hiperinflatie
dinamic) dispnee de efort i toleranta sczut la efort
scdere accentuat a PaO2 la efort
Procesul de remodelare a cilor respiratorii :
fibroza + alveolele colabate + Tonusul colinergic crescut
rezisten crescut la flux
disfuncie ventilatorie sever, fix, fr ameliorare semnificativ la bronhodilatatoare
Emfizemul presupune reducerea suprafetei alveolare
alterarea transferului gazos i hipoxemie.
creterea complianei statice
Deplasarea volumelor pulmonare operaionale (capacitatea inspiratorie i expiratorie maxima) pe o por iune a curbei
complianei mai plat crete semnificativ travaliul respirator
scade i mai mult tolerana la efort
AFECIUNI N CARE PREDOMIN SCDEREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE
BPOC - MODIFICRI FUNCIONALE IN FUNCIE DE LOCALIZAREA EMFIZEMULUI
Localizarea predominant a emfizemului:
- Predominant apical: emfizemul secundar expunerii la fumat/poluani este localizat predominant aplical pentru c
particule si substante toxice din fumul de tigar persist mai mult timp n aceste zone. Zonele apicale sunt zone
cu ventilatie mai mic i clearence limfatic mai redus
Scade preponderent DLCO i mai puin VEMS pentru c, n pozitia seznd n care se fac aceste determinri:
- scade i mai mult perfuzia apical
- nu pot fi recrutate multe capilare suplimentare din baze, deoarece aceste capilare sunt bine perfuzate i n
mod normal
scade DLCO
- Ventilaia apical contribuie mai puin la ventilaia total dect cea bazal pentru c volumul pulmonar i
posibilitatea de expansiune pulmonar sunt mai reduse
VEMS se modific n etape mai avansate de boal
predominat bazal: emfizemul secundar deficitului de a1AT (emfizemul discordant) apare n special n baze
- Scdere mai marcat a VEMS dect a DLCO
- Meninerea DLCO se poate explica prin recrutarea de capilare neperfuzate n teritoriile (normal ventilate) din
apex. Acest fapt se datoreaz creterii presiunii de perfuzie la apex (devierii fluxului de snge) secundar
emfizemului bazal
AFECIUNI N CARE PREDOMIN CRETEREA RAPORTULUI VENTILAIE/PERFUZIE
Perfuzie sczut determin un raport V/Q > 1:
Zonele hipoperfuzate i normal ventilate:

reducerea (sau absena hematozei) crete spa iul mort alveolar scade PaO 2 si creste PaCO2 n capilarul
pulmonar
Mecanisme compensatorii:
- sngele este deviat spre zonele pulmonare nvecinate care vor avea un raport V/Q mare (prin scderea
numitorului)
- n unitile alveolare neperfuzate bronhoconstric ie u oar
reducerea spaiului mort
Cresterea raportului V/Q prin scderea perfuziei poate s apar n:
- Embolia sau tromboza vaselor pulmonare cheaguri de snge, grsime, gaze, parazi i, celule
tumorale
- Ocluzia parial sau complet a arteriolelor pulmonare: boli de colagen, anomalii congenitale,
fibroze pulmonare
- Distrucii de perei alveolari cu distrugere de capilare pulmonare: emfizem pulmonar
- ntindere excesiv a peretelui alveolar (presiune mecanic excesiv) n hiperventila ia mecanic
- Ruptura peretelui capilar inflamaie local, edem sau hemoragie intrapulmonar
EMBOLIA PULMONAR
40% din pacienii cu tromboz venoas profund care NU au simptome sugestive de embolie pulmonar au semne
radiologice (CT pulmonar).
Embolia pulmonar are consecine:
1. acute respiratorii:
- Crete spaiul mort alveolar
- Hipoxemia prin V/Q alterat, unt, scderea DC
- Hiperventilaie
- Pierderea regional a surfactantului
- Infarcte pulmonare rare (graie circula iei colaterale)
- hemodinamice:
- Reducerea ariei de seciune a patului vascular pulmonar
crete rezistena vascular pulmonar crete post sarcina VD
dac creterea e foarte mare I.C. dr.
- Mecanismele reflexe i umorale (eliberare de tromboxan, serotonin din plachete)
vasoconstricie arterial pulmonar dac
trombul nu este resorbit sau emboliile sunt recurente
hipertensiune pulmonar cronic
Accentuarea inegalitii raportului V/Q n diferite zone pulmonare
Hipoventilaia alveolar
Alterarea difuziunii alveolo-capilare unt dreapta-stnga intrapulmonar
INSUFICIENTA PULMONAR
MECANISME DE PRODUCERE
HIPOVENTILAIA ALVEOLAR
Hipoventilaia alveolar reflect dezechilibrul dintre produc ia tisular de CO 2 i eliminarea lui ventilatorie
creterea PaCO2 > 40 mmHg.
Se poate produce prin:
- Productie excesiv de CO2 mecanism ce nu apare niciodat independent, pentru c centrii respiratori rspund
extrem de rapid la stimulul reprezentat de hipercapnie prin cre terea ventila iei. Cre terea produc iei de CO 2 este,
de aceea, o cauz RAR de apariie a hipoventila iei alveolare. Cauze ce pot determina hipoventila ie alveolar
(i acidoz respiratorie):
- Creterea consumului de energie i a produciei de CO 2 la nivel muscular:
- Activitate fizic excesiv,
- Frisoane,
- Convulsii,
- Creterea travaliului muchilor respiratori
- Hipertiroidism

Supra-ncrcare cu carbohidrai sau bicarbonat (dup adm bicarbonatul disociaz n plasm, si CO 2

format, dac nu este eliminat, se acumuleaz)
- Ventilaie alveolar ineficient Reducerea volumului de aer oxigenat ce ajunge la nivel alveolar in
unitatea de timp = hipoventilarea TUTUROR unitilor func ionale pulmonare Dac consumul de
oxigen la nivel tisular nu e redus corespunztor, se instaleaz i hipoxia.
Reducerea ventilaiei alveolare se produce prin:
- Scderea contraciei muchilor respiratori,
- Creterea sarcinii ce se opune muchilor respiratori
- Lipsa de adecvare a impulsului respirator la necesitile organismului (scderea activit ii centrilor
respiratori)
HIPOVENTILAIA ALVEOLAR
Consecinele asupra gazelor sanguine
Consecina dominant a hipoventilaiei alveolare este hipercapnia
Unde: VCO2 este producia tisular de CO2, VA este ventilaia alveolar i K = ct.
Dac VA scade la jumtate, cantitatea de CO 2 ce prsete plmnii i se rentoarce n snge este dubl.
VA depinde de:
- volumul total de aer respirat n unitatea de timp (ventilaia/minut, VE)
- procentul de aer din volumul total de aer inspirat care ventileaz unit ile pulmonare n care
au loc schimburi ventilatorii (mrimea spaiului mort alveolar, V/Q<)
Fracia din fiecare inspir care este pierdut raportata la volumul curent reprezint raportul ntre spa iul mort i volumul
curent (VDIVT)
Hipoventilaia poate s apara:
- prin creterea spaiului mort sau
- prin reducerea VC
Daca VE nu creste compensator cu reducerea VA se instaleaz insuficienta respiratorie.
HIPOVENTILAIA ALVEOLAR
Consecinele asupra gazelor sanguine
Scderea ventilatiei la jumatate va dubla PACO 2 care va deveni egal cu 80 mmHg
Ecuaia general a gazelor alveolare:
PIO2 = pres O2 n aerul inspirat
PACO2 = P alveolar a CO2 (este egala cu presiunea arterial a CO2) R = rata de schimb alveolar F= factor de corecie
Din ecuaia general a gazelor alveolare se poate calcula PAO 2 n condiiile unei PACO2 de 80 mmHg PAO2 = 150 mmHg
80mmHg/0.8 = 50 mmHg
scderea la jumtate a ventilaiei alveolare, va dubla paCO 2 i va reduce la 1/3 PAO2.

EFECTUL ADMINISTRRII DE O2 IN CONDIII DE HIPOVENTILAIE

Influena
creterii presiunii O2 n aerul inspirat
Dac
ventilaia alveolar i metabolismul rmn nemodificate i R rmne ct.
La fiecare cretere a PIO2 va fi o cretere a PAO2 dac R e ct, crete
PaO2

hipoxemia din hipoventilaie poate fi uor corectat prin cre terea aportului de O 2.
Influenta ratei de schimb alveolar:
- Dac R =1, PAO2 scade cu 1 mmHg pt fiecare cretere cu 1 mmHg a CO 2
O hipoventilatie severa care crete CO2 de la 40 mmHg la 80 mmHg o s scad O2 de la 100mmHg la 60 mmHg.
- Dac R = 0.8 nseamn c aprox 80 de molecule de CO2 sunt eliminate prin aerul expirat pentru fiecare 100 de
molecule de O2 care difuzeaz din alveole n capilarul pulmonar.
n condiiile unei hipoventilaii severe, n care PACO2 este
80mmHg, scderea O2 n aerul alveolar e mai mare (50 mmHg)

 scderea PaO2 va fi mai mare

dar Saturaia n O2 va rmne n limite acceptabile (aprox 80%)
Dei hipoxemia poate fi corectat relativ uor, n sdr de hipoventila ie persist o
acidoz sever
MODIFICRI FIZIOLOGICE ALE VENTILATIEI N TIMPUL SOMNULUI
- diminu impulsul fiziologic al respiraiei, prin reducerea impulsului tonic neural asupra cc. respiratori
la nivelul peretelui toracic si a musculaturii cilor aeriene superioare se instaleaz o rezisten crescut, n paralel cu
reducerea mecanismelor reflexe compensatorii care s nving aceast rezisten .
Scade capacitatea de rspuns a centrilor respiratori la hipoxie i hipercapnie scade u or ventila ia/minut (aprox 10%
fa de starea de veghe) n timpul somnului non-REM u oar cre tere a PaCO 2 cu reducerea saturaiei n oxigen
- se produce o modificare n patternul de activare a musculaturii respiratorii:
- n timpul somnului NREM, crete contribuia cutiei toracice la ventila ie (comparativ cu starea de veghe).
- In contrast, n timpul somnului REM apare o inhibiie a motoneuronilor atonie muscular posturala
generalizat (inclusiv a muchilor intercostali) meninerea ventila iei in somnul REM se bazeaz n
primul rnd pe activitatea diafragmului i mai pu in pe activitatea mu chilor intercostali
Volumul curent i frecvena respiratorie n timpul somnului REM variaz mai mult
dect n timpul somnului NREM, dei global ventilaia/minut este similar.
modificrile nu induc hipercapnie la persoane normale, dar accentueaz hipercapnia existent la pacien ii cu
hipoventilaie
hipercapnia nocturn predomin n timpul somnului REM
In mod normal, apare o compensare (creterea VC) pentru hipercapnia acut (u oar, la subiec ii normali)
instalat dup un episod de apnee
ventilaia ce urmeaz dup apnee este direct corelat cu volumul de CO 2 care s-a acumulat n timpul perioadei de
apnee. Se poate calcula un index normal de rspuns la suprancrcarea cu CO 2 care previne ncrcarea net cu CO2
dup fiecare ciclu de apnee i care previne instalarea reten iei cronice de CO 2.
In condiii patologice:
- Pacienii cu afeciuni ce determin hipercapnie n somn au un index al compensrii ventilatorii
mai mic dect pacienii eucapnici.
- Pacienii hipercapnici (inclusiv n timpul strii de veghe) au i o durat redus de ventilaie inter- apnee relativ
la lungimea apneei precedente.
Compensarea ventilatorie poate fi compromis prin:
- scderea impulsului ventilator (e.g., reducerea impulsului ventilator nnscut sau a celui indus de
medicamente sau oxigen)
- reducerea eficienei ventilatorii asupra clerance-ului CO 2 (de ex. n bolile pulmonare sau ICC).
Pentru o compensare eficient este nevoie de o excretie renal adecvat de bicarbonat n perioada de veghe (cre terea
compensatorie de bicarbonat care a contracarat efectele hipercapniei ciclice n somn).
Mecanismul compensator renal poate fi compromis de tratamentul diuretic care induce un deficit de clor si/sau prin
creterea reteniei de Na (ex. n ICC, hipoxie, sau sindrom metabolic) i contribuie la tranzi ia ntre hipercapnia acut i
starea de hipercapnie cronic.
MECANISME DE APARIIE A HIPOVENTILATIEI

a. Scderea contraciei muchilor respiratori Scaderea expansionrii cutiei toracice

- Lezarea muchilor ventilatori
- Intreruperea transmiterii impulsului nervos la mu chii ventilatori
- Creterea sarcinii ce se opune muchilor respiratori :
- Obstrucia cilor aeriene nalte sau joase (Obstruc ia cilor respiratorii superioare; obstruc ie traheal prin
adenopatii)
- Scaderea compliantei pulmonare
- Fibroza chistica
- Obezitate
- Modificri ale cutiei toracice:
Muschilor respiratori: oboseala, atrofie, miopatie, malnutritie

- Cifoscolioza, sechele post TBC, toracoplastii

- Overlap sdr: boala pulmonara si apnee de somn
- Scderea activitii centrilor respiratori
Leziuni ale centrilor nervosi
Efectul unor medicamente
Alcaloza metabolic sever

Scderea contraciei muchilor respiratori

-

Lezarea muchilor ventilatori cu scderea for ei de contrac ie:

- Tulburari ale muchilor respiratori: distrofie muscular Duchenne, oboseala, atrofie,
miopatie, malnutritie
- Trat. cu corticosteroizi (scderea sintezei proteice, cre terea degradrii proteinelor musculare),
hipopotasemii
- Intreruperea transmiterii impulsului nervos la mu chii ventilatori
- poliomielit, afectiuni ale mduvei spinrii, sdr guillan barre sau difteria
- Lezarea posttraumatica sau infectiosa a radacinilor nervoase, a nervilor, sdr Guillain Barre,
- Afectiuni ale placii neuromusculare: miastenia gravis, anticolinesterazice
MECANISME DE APARIIE A HIPOVENTILATIEI
Creterea sarcinii ce se opune muchilor respiratori
-

Obstrucia cilor aeriene nalte:

- Obstrucia cilor respiratorii superioare: ex SAOS (sdr de apnee obstructiv n somn)
- Obstrucie traheal prin adenopatii
- Obstrucia cilor aeriene joase (BPOC, Fibroza chistica, astm bronsic)
- Scaderea compliantei pulmonare
- Obezitatea
- Modificri ale cutiei toracice:
- Deformri toraco-pulmonare: Cifoze, scolioze, sechele post TBC, toracoplastii
sdr restrictiv cu reducerea VC i creterea raportului spa iu mort/VC
scade presiunea transdiafragmatic prin incapacitatea diafragmului de a se contracta
mecanica anormal a toracelui poate crea o mi care necoordonat a peretelui toracic alterarea distribu iei V/Q.
In comparaie cu subiecii cu BPOC sau b.interstitial pulmonar cu acela i nivel de hipoxemie diurn, cei cu scolioz au
scderi mai severe ale mediei saturaiei n O2 (SO2) i creteri mai mari ale CO2 n timpul somnului.
MECANISME DE APARIIE A HIPOVENTILATIEI
Scderea activitii centrilor respiratori
-

Leziuni ale SNC (bulbare sau medulare)

- inflamatorie,
- vascular,
- tumoral,
- Traumatic
- Infectioasa (ex encefalita)
Administrarea abuziv de substane farmacologice
- Analgetice morfina, codein,
- Sedative - barbiturice,
- tranchilizante,
- anestezice,
- Toxice: anticolinesterazice
Alcaloza metabolic sever

HIPOVENTILAIA NOCTURN DIN BPOC

Hipoventilatia, n special cea din timpul somnului REM este factorul contribuitor major, de i alterarea V/Q este de
asemenea implicat.
La pacienii cu hiperinflaie recrutarea mu chilor respiratori accesori ajut diafragmul aplatizat s genereze o presiune
suficient n inspir pentru a menine o ventilaie adecvat att n starea de veghe ct i n somn.
Atonia generalizat din timpul somnului REM
activitatea musculaturii accesorii dispare
o reducere a ventilaiei/minut (VE)
o reducere a CRF accentuarea inegalit ilor V/Q desaturare accentuat
Respiraia superficial, rapid crete raportul
spaiu mort/VC scade VE
Scderea rspunsului ventilatori la stimulii chimici
scade VE
MECANISME COMPENSATORII ALE HIPOVENTILAIEI ALVEOLARE GENERALIZATE
AFECIUNI BRONHOPULMONARE ( BILATERALE)
In conditii de hipoventilatie alveolara generalizat
predomin unitile morfofuncionale cu raport V/Q mic (hipoventilate)
in sange:
- Scade PaO2
- Creste PaCO2
n afeciunile pulmonare cronice apare un nou echilibru al schimburilor gazoase PaCO 2 se menin relativ
constante, dar la nivele diferite fata de cele normale
- Sngele transport O2 la esuturi la o presiune parial mic PaO2 se situeaz n poriunea abrupt a curbei de
disociere pentru un gradient de 1 mmHg ntre snge i esuturi se elibereaz o cantitate mare de oxigen
(desaturare mai mare a Hb la acelai gradient capilar- tisular)
- Sngele venos pleac de la esuri cu o PvO2 mic gradientul alveolo-arterial este mare Hb se satureaz cu
O2 relativ bine, chiar dac PalvO2 este mic
SDR DE APNEE IN SOMN
-

Apneea n somn reprezint un grup de afeciuni care implic oprirea (apneea) sau reducerea semnificativ
(hipopneea), recurent a fluxului de aer n timpul somnului
desaturri recurente ale oxiHb acumulare de CO2
microtreziri somnolen diurn excesiv
- Apneea = sistarea fluxului de aer la nivelul arborelui respirator de minim 10 secunde (American Academy of
Sleep Medicine)
- Apneea se clasific n:
- Central (Fr efort respirator)
- Prin scderea impulsului respirator (drive): apare la pacien ii cu sindrom de hipoventila ie.
Fenomenul este accentuat de modificrile fiziologice din timpul somnului
- Obstructiv (AOS): (efortul respirator este prezent).
- Prin obstrucia fluxului de aer: dei exist activitate a centrilor i a mu chilor respiratori,
nu exist flux de aer
SDR DE APNEE OBSTRUCTIV IN SOMN
MECANISME DE APARIIE
Mecanismul apariiei sdr de apnee obstructiv n somn:
- Modificare de structur anatomic care favorizeaz apari ia obstruc iei (Obstacol anatomic)
- Mecanisme non structurale
a. Modificare de structur anatomic care favorizeaz apari ia
obstruciei (Obstacol anatomic)
- Variaii anatomice: Retrognatia i micrognatia, Hipoplazia mandibular, Brahicefalia, sindroame ereditare (sdr.
Down, etc)

Deplasarea inferioar a hioidului

Hipertofie amigdalian
Palat nalt, arcuat (n special la femei)

Acromegalie: macroglosia i creterea masei de esut moale n regiunea oro-faringian

Obstrucia intermitent se explic prin apari ia efectului Bernoulli, n condi iile unui impuls ventilator central cu varia ii
mari n timpul somnului: velocitatea fluxului de aer cre te n zona n care exist o ngustare a cilor aeriene
pe msur ce crete velocitatea, presiunea asupra pere ilor laterali scade
dac se ajunge la presiunea egal sau mai mic dect presiunea de nchidere
transmural, calea aerian se colabeaz
SDR DE APNEE OBSTRUCTIV IN SOMN
MECANISME DE APARIIE
-

Mecanisme non structurale:

- Obezitatea, n particular distribuia central a esutului adipos
- Consumul de alcool, fumatul
- Hipotiroidism:
- macroglosia i creterea masei de esut moale n regiunea oro-faringian obstacol
anatomic (mecanism structural)
- Miopatie altarea funcional a muchilor din regiunea orofarinagian (mecanism non
structural)
SINDROMUL DE HIPOVENTILAIE DIN OBEZITATE
Crete sarcina muchilor ventilatori prin:
- Modificare a complianei peretelui toracic mecanic pulmonar ineficient
- Deplasarea cefalic a diafragmului i ntinderea lui anormal scade excursia diafragmatica n timpul
contractiei scade volumul de aer ventilat
- Presiunea exercitat asupra pereilor faringieni de esutul adipos cre te rigiditatea acestora cre te
tendina la colabare.
- Reducerea volumelor pulmonare (CPT, CRF, VER) prin distribuia central a obezitii respira ia la volume
pulmonare mici promoveaz
fenomenul de air trapping, limitarea fluxului expirator i dezvoltarea presiunii intrinseci end-expiratorii, cre te sarcina
muchilor respiratori i travaliul respiraiei.
- Cresterea masei metabolice crete producia de
CO2
- Leptina stimuleaz n mod normal cc respiratori n obezitate nivelul leptinemiei cre te, dar se instaleaz
totodat i rezistena la leptina hipoventilaie
Apnee i hipopnee
Scade PaO2, crete PaCO2 n somn
=> Pentru a menine eucapnia, crete frecvena impulsurilor ventilatoriii dac
hiperventilaia nu este susinut apare sdr de hipoventilaie din obezitate (OHS)
=> Modificrile fiziologice din timpul somnului (scderea impulsului respirator i
modificarea patternului de activare a muchllor ventilatori
cresc numrul i durata perioadelor de hipoventilaie
Crete PaCO2 scade pH crete nivelul bicarbonatului n LCR prin rspunsul compensator renal la
scderea pH-ului
deprimarea impulsul la nivelul cc. respiratori
Hipoventilaie

Accentuarea inegalitii raportului V/Q n diferite zone pulmonare

Hipoventilaia alveolar
Alterarea difuziunii alveolo-capilare
unt dreapta-stnga intrapulmonar
INSUFICIENTA PULMONAR
MECANISME DE PRODUCERE
TULBURRI DE DIFUZIUNE ALVEOLO-CAPILAR
DIFUZIUNEA ALVEOLO-CAPILARA NORMALA
Straturile membranei alveolo-capilare:
1. Stratul de lichid care cptuete alveola (cu surfactant)
2. Epiteliul alveolar
3. Membrana bazal a epiteliului
4. Spaiul interstiial
5. Membrana bazal a endoteliului capilar
6. Endoteliul capilar
Grosimea membranei alveolo-capilare este de 0,6
DIFUZIUNEA GAZELOR PRIN MEMBRANE
Legea Fick guverneaz difuziunea alveolo-capilar. Transferul de gaze (rata de difuziune a gazului) printr-o
membran este proporional cu suprafaa membranei (A), gradientul de presiune a gazului respectiv de o parte i de
alta a membranei i invers proporional cu grosimea membranei.
Difuziunea O2 si CO2 prin membran se realizeaz datorit gradientelor de presiune partial:
n aerul alveolar
PAO2 = 100mmHg
PACO2 = 40mmHg

n snge venos
PaO2 = 40mmHg
PaCO2 = 45mmHg

Difuziunea depinde de:

- coeficientul de difuziune a gazelor: coeficientul de difuziune al CO 2 este de 20 ori mai mare dect cel al O2
- suprafata de schimb: suprafaa alveolar normal este de aprox 70 m 2
- grosimea membranei: grosimea normal a membranei alveolo-capilare este de 0,6
- concentratia Hb n snge
- valoarea raportul ventilatie / perfuzie
ALTERAREA DIFUZIUNII PRIN MEMBRANA ALVEOLO-CAPILARA MECANISME DE APARI IE
-

Scaderea suprafetei de schimb gazos prin reducerea:

- anatomic a nr de unitati respiratorii: Rezectii pulmonare, Distrugerea patului alveolar (emfizem)
- funcional a nr de unitati respiratorii (hipoventila ia global): deformari ale toracelui, boli neuromusculare, etc
- Alungirea traseului de difuziune (ngroarea membranei alveolo-capilare) prin:
- acumulare de lichid (edem pulmonar), celule, tesut fibros interstitial (fibroz pulmonar) n intersti iu
- inflamatie cronica a peretilor alveolari (boli de colagen)
- Alterarea membranei capilare (glicozilarea proteinelor alveolo-capilare) n microangiopatia diabetic
- Reducerea timpului de contact pulmonar prin reducerea:
- regionala, sever, a ventilatiei: BPOC, atelectazie, emfizem
- regionala a vaselor pulmonare: embolie (acelasi volum de snge este repartizat unui teritoriu mai mic)
TULBURRI DE DIFUZIUNE ALVEOLO-CAPILAR
RASPUNSUL NESPECIFIC DE APRARE LA LEZIUNEA ACUT PULMONAR
sdr de detres acut respiratorie

Afeciune pulmonar acut caracterizat printr-un rspuns inflamator ce determin a lezare alveolar difuz, cu edem
pulmonar noncardiogenic i evoluie rapid spre instalarea insuficien ei pulmonare.
Mecanismul patogenic este iniiat de lezarea pulmonar direct sau indirect.
Indiferent de sediul lezional iniial, procesul va cuprinde rapid ntreaga membran alveolo-capilar.
Lezare pulmonar direct: afecteaz iniial suprafaa epitelial (alveolar) a membranei alveolo-capilare
pierderea a peste jumtate din suprafaa alv
celulele alv tip II nu mai reabsorb apa alv se umple cu apa i proteine edem
prezena de proteine de detritus celular inactiveaz surfactantul
repararea leziunii de ctre cel alv tip II are ntotdeauna o component de fibroz
Apare n:
- Pneumonie,
- Aspiraie pulmonar de coninut gastric,
- Pneumonit
- Inhalarea de substane toxice
- Traumatism toracic
- Vasculit pulmonar
- nec
- Reperfuzie post transplant
Afeciune pulmonar acut caracterizat printr-un rspuns inflamator ce determin a lezare alveolar difuz, cu edem
pulmonar noncardiogenic, cu evoluie rapid spre instalarea insuficien ei pulmonare.
- Lezare pulmonar Indirect: afecteaz iniial suprafata endotelial (vascular) a membranei
alveolo-capilare alterare endoteliu + ocluzie capilar edem pulmonar i hemoragie alv
- Sepsis, Soc, Politraumatisme, Arsuri lezare direct
- Pancreatit acut prin:
cretere sistemic a citokinelor inflamatorii deversate din focarele inflamatorii pancreatice
fosfolipaza A2 eliberat din esutul pancreatic distrus altereaz direct
surfactantul
tripsina eliberat din esutul pancreatic cre te permeabilitatea endoteliului pulmonar, cre te inflama ia
(chemoatracie de leucocite, actuvare complement)
- Pre-eclampsie cretere sistemic de citokine din placennta disfunc ional
- Medicamente
- Transfuzii: exist un priming (un nivel de pregtire/reactivitate crescut la stimuli extracelulari) al neutrofilelor
prin nsi boala de baz. Odat cu sngele transfuzat , n sngele gazdei sunt transfera i:
- AC prezeni n sngele transfuzat se leag de antigenele HLA I sau II leucocitare, activnd neutrofilele.
- Lipide biologic active cum sunt lizofosfatidilcolinele. Lizofosfatidilcolinele sunt n mod normal eliberate
din membranele celulare ale celulelor stocate mai mult timp.
ETAPE:
Inflamatorie ( 1 spt dup debutul insuficienei respiratorii):
leziune alv difuz.
- Stratul cel alv tip I este nlocuit cu membrane hialine, complement, fibrin i Ig
- Macrofagele elibereaz citokine Influx de neutrofile
- Stres oxidativ depleie de surfactant
- Suprafata de schimb este compromis i alveola se umple de lichid hipoxia
- Eliberarea de mediatori vasoconstrictori vasoconstrictie
-

Proliferativ (spt 2 3): regenerare epitelial realizat de celulele alv tip II proliferare i diferen iere n cel
alv tip I.
n aceast etap are loc un proces de reorganizare continu a con inutului alveolar (lichid alv, leucocite, fibrin,
macrofage) realizat de fibroblati formare de matrix exuberant n pere ii alv leza i i ngro ati.
- Fibrotic: sintez i depunere de colagen de tip III colagenul tip III se transforma n colagen de tip I, mai
rigid.
- Inhibitorii metaloproteazelor i colagenazele sunt enzimele ce limiteaz procesul de fibroz.
- Existena unor concentraii mari de peptid de procolagen in ser sau n fluidul intraalveolar la debutul insuficientei
respiratorii indica gradul de fibroproliferare ini ial i este asociat cu un prognostic rezervat

EFECTUL DISTRUGERII SURFACTANTULUI ASUPRA FUNCIEI PULMONARE

Concentraia i grosimea surfactantului variaz invers propor ional cu suprafa a alveolei. Prin compresie,
surfactantul poate s i scad tensiunea de suprafa la < 5 dynes/cm.
n prezena surfactantului:
- Tensiunea de suprafa este redus, reducerea fiind cu att mai mare cu ct raza este mai mic
- Presiunea de recul (transmural) va fi redus, egalizndu-se n toate alveolele
Surfactantul are un T1/2 de 14 h si trebuie permanent nlocuit. Agresiunea din sdr de detres acut respiratorie
reduce sau distruge surfactantul pe arii pulmonare largi
la tulburrile de ventilaie i difuzie se adaug cele de mecanic pulmonar
TULBURRI DE DIFUZIUNE ALVEOLO-CAPILAR
FIBROZELE PULMONARE
FIBROZELE PULMONARE sunt afeciuni difuze ale interstiiului pulmonar caracterizate prin distruc ia progresiv a
arhitecturii pulmonare. Diistrucia arhitecturii pulmonare este determinat de alterarea procesului de reparare fiziologic al
leziunilor pulmonare cu formare de esut fibros n exces.
Mecanisme de apariie a fibrozelor pulmonare:
1. Prin expunere la factori de mediu :
- Mecanism predominant alergic:
- Bronhoalveolita alergic extrinsec: la fn, la dejecte de psri, fungi, etc
- Expunere la pulberi de beriliu, tungsten
Reacie granulomatoas, cu activarea macrofagelor: sarcoidoza, expunere la siliciu
- Activare direct a fibroblatilor: azbest
2.

Prin mecanism inflamator autoimun:

Artrita reumatorid,
Lupus eritematos sistemic,
Sclerodermie,
Polimiozit
Indus de tratament:
Fibroza de iradiere sau secundar adm de medicamente: bleomicina, amiodarona, ciclofosfamida
4. Fibroza chistic
5. Pneumonia interstiial idiopatic
3.

FUNCTIONAL:
Alterarea transferului alveolo-capilar i desaturare la efort (n fazele ini iale ale bolii)
Complian pulmonara sczut
Sdr restrictiv sau mixt, cu hiperreactivitate bron ic in fazele ini iale ale bronhoalveolitei alergice
Modelul patogenic general al fibrozei pulmonare idiopatice
1. Factorul agresor asupra cilor respiratorii activeaz rspunsuri multiple ale gazdei: inflama ia, coagularea,
semnalizarea celular, procesele de reparare tisular.
2. Activarea acestor cascade produce un dezechilibru ntre mediatorii pro- i antifibrotici.
3. Dezechilibrul acestor procese determin
fibroza progresiv.
Th: T-helper cell;
CTGF: connective tissue growth factor; TGF-: transforming growth factor-;
PDGF: platelet-derived growth factor; FXa: factor Xa;
PG: prostaglandin; IFN-: interferon-;
EMT: epithelialmesenchymal transition.

Fibroza pulmonar este consecina dezechilibrului ntre mecanismele de aprare i intensitatea agresiunii extern
(substane chimice, alergeni, pulberi, factori fizici (radia ii), etc) ce determin exacerbarea fenomenelor inflamatorii i a
sintezei de factori profibrotici (IL13 i/sau TGF b1).
Etapa1: lezarea epiteliala: alterarea
arhitecturii tisulare normale de ctre
agentul agresor :
eliberare de factori fibrotici i
procoagulani
metaloproteazele matriciale
(MMP) distrug membrana bazal
Etapa 2: inflamaia:
- Stimuli exogeni (pathogenassociated molecular patterns
(PAMPs) sunt recunoscui de
receptorii toll-like NOD-like
reacia inflamatorie
nespecific
- Rspuns inflamator
profibrotic: mediat de IL4,
IL 13 si TNFb activarea
macrofagelor, stimularea
proliferrii fibrobaltilor i
sintez de colagen
- Citokinele eliberate
din celulele
inflamatorii :
determin apariia unui exces de miofibroblati prin:
(1) diferenierea fibroblatilor rezideni n miofibrobla ti, celule ce secret colagen i matrice
extracelular;
(2) transfomarea celulelor epiteliale n miofibrobla ti. Celulele epiteliale i i pierd aderen ele dintre
ele (E-cadherina i zona occludens-1) i achizi ioneaz markeri mezenchimali
(fibroblast-specific protein-1 i a-actin).
(1) extravazare de fibroblati circulani
Induc vasculogeneza (formare de vase de-novo) din celulele endoteliale i angiogeneza (crearea de noi ramifica ii
capilare din vasele deja existente) dezechilibrul ntre chemokinele proangiogenice (CXCL8,CXCL5 i CXCL12) i
cele anti- angiogenice (CXCL9, CXCL10 i CXCL11) Remodelarea vascular aberant neoangiogenez +
recrutare de fibroblati circulani cu ajutorul TGF- b dezechilibrarea balanei reparare-exces de fibroz
- Activarea cascadei coagulrii: are loc precoce dup agresiunea tisular (peretele alveolar fiind att de sub ire,
lezarea epitelial aproape coincide cu lezarea vascular) proteinaze care ac ioneaz prin receptori specifici de
suprafa (proteinase-activated receptors sau PAR).
PAR 1 se gsete localizat pe celulele epitelaile, fibrobla tii i macrofagele pulmonare. Activarea PAR1, de ctre trombin
sau factor Xa, determin:
activarea mediatorilor pro-inflamatori i profibrotici
promovarea proliferrii fibroblatilor i diferenierea lor n miofibrobla ti care sintetizeaz matrix extracelular.
The major elements involved in induction and progression of fibrosis. a) The onset of fibrosis
is characterised by both injury and susceptibility to the formation of progressive fibrosis.

Etapa 3: reparare tisular i contracie

- Excesul de miofibroblati sintetizeaz proteine matriciale n exces
- Formarea esutului de granulaie ce conine o matrice
extracelular temporar alctuit din:
- fibrin i fibronectin sintetizat de fibroblastele i macrofagele alveolare
- glicoproteine (PDGF), glicozaminoglicani (acid hialuronic), proteoglicani i elastin.
- Migrarea factorilor de cretere si a fibroblatilor activa i de TGF b rspuns contractil re-aranjarea fibrelor de
colagen
- Raportul:
- ntre MMP (matrix metaloproteinaze) i inhibitorii tisulari ai MMP (TIMP), secreta i de monocite i
- ntre colagenul nou format i activitatea colagenazelor
determin extensia procesului de fibroza
In concluzie transformarea procesului de reparare tisular normal ntr-un proces patologic este dependent de raportul
dintre:
- Inflamaie Imunosupresie dezechilibrul n favoarea inflama iei factor pro-fibrotic
- MMP TIMP dezechilibrul n favoarea IMMP factor pro-fibrotic
- Apoptoza - proliferarea fibroblatilor dezechilibrul n favoarea proliferarrii fibrobla tilor factor profibrotic
EDEMUL PULMONAR
Edemul pulmonar reprezint acumularea de fluid n plmn, cu alterarea schimburilor gazoase prin membrana alveolocapilar.
Edemul este iniial interstiial. ntruct membrana alveolo-capilar este foarte sub ire, edemul
interstiial se transform rapid n edem alveolar.
Mecanisme de producere a edemului pulmonar:
1. modificarea forelor componente ale echilibrului Starling la nivel pulmonar;
2. alterare structural a componentelor membranei alveolo-capilare;

3.
stimularea simpatic central edem pulmonar neurogenic.
Din punct de vedere al mecanismului de producere, edemul pulmonar poate fi:
1. edem pulmonar cardiogenic: mecanismul principal este cresterea Ph in circulatia pulmonar;
2. edem pulmonar non cardiogenic: mecanismul principal este lezarea barierei alveolo- capilare.
1. Modificarea forelor componente ale echilibrului Starling la nivel pulmonar :
a. Creterea Ph n capilarele pulmonare (valoare normal = 8 mmHg), peste
valoarea Pc (28 mmHg) edem pulmonar cardiogenic
- In IC cronic prin intensificarea activitatii de drenaj limfatic (mecanism compensator), Ph
capilar poate ajunge pan la 45 mmHg, far s apar edemul pulmonar manifest.
- In obstructii vasculare la nivel pulmonar: embolie pulmonara masiva, reactii de leucoaglutinare
(in infectii severe)
c. Scaderea presiunii coloid-osmotice plasmatice, n sindrom nefrotic, insuficien hepatic, malnutriie,
malabsorbie etc.
d. Obstructie limfatic regional (cresterea Ph si Pc interstitiale), in carcinoame
2. Alterare structural a componentelor membranei alveolo-capilare
In mod normal, lichidul intralveolar este reabsorbit prin:
- transport activ al Na+ din alveole in capilare, in special in celulele alveolare de tip II.
La acest nivel exist canale Na+ care transport Na+/glucoza sau Na+/H+ i canale de Na+ de tip ENaC a cror directionare
a transportului este influenat de CFTR i de nivelul ATP-azei bazale Na+/K+.
Transportul este amplificat de stimularea b adrenergic ( creste AMPc creste transportul canalelor ENaC spre polul
luminal si activitatea ATP-azei Na+/K+ din polul bazal.)
- canale luminale de aquaporin situate in Celulele epiteliale de tip I prin care se reabsoarbe H2O.
Alterarea structurala a membranei alveolo-capilare presupune:
- cresterea permeabilitatii capilare
- alterarea functionalitatii celulelor epiteliale
Alterarea membranei alveolo-capilare se produce prin:
- efect (distructiv) direct al aciunii agentului etiologic, in: infectii pulmonare, sdr de detres acut respiratorie, etc
- efect indirect al eliberarii de citokine (IL6, endotelina etc.) n circula ia sistemic; de ex, in uremie.
* In IRA, cresterea permeabilitatii capilare este un mecanism patogenic ce se adaug la retentia hidrica.
2. Alterare structural a componentelor membranei alveolo-capilare
a) Creterea permeabilitii capilare i activarea proceselor de coagulare vascular local (pulmonara) prin aciunea
direct a hipoxiei
Edemul de altitudine
- apare dac ascensiunea (la o altitudine > 2700 m) s-a fcut brusc, inainte de instalarea mecanismelor adaptative:
- accelerarea frecventei respiratorii (rspunsul ventilator hipoxic) si
- cresterea frecventei cardiace si a debitului cardiac (indusa de stimularea
simpatica).
- Este consecina actiunii directe a hipoxiei:
- vasoconstrictie cresterea presiunii in artera pulmonara;
- scaderea transportului de apa si Na+ prin celula epiteliala alveolara
acumularea de lichid in spatiul alveolar.
Vasoconstrictia prelungita alterarea peretelui capilar activarea proceselor de coagulare vasculara locala (pulmonara)
2. Alterare structural a componentelor membranei alveolo-capilare
b) Creterea permeabilitii capilare prin efect distructiv direct al membranei alveolo-capilare: in
traumatisme toracice sau contuzii pulmonare edem peri-lezional
EDEMUL PULMONAR DE RE-EXPANSIUNE. Apare la pacientii care, pentru drenarea pleureziei, au fost reexpansionati rapid prin aspirarea aerului sau prin toracocenteza.
Mecanisme de aparitie:
1. scderea productiei de surfactant si obstructia bronsica n teritoriul colabat hipoxemie
eliberare de mediatori inflamatori (IL8, radicali liberi de oxigen) vasodilatatie

Dac re-expansionarea este rapid, creste brusc fluxul sanguin in teritoriul initial colabat
crete brusc Phc (n condiiile n care este prezent aciunea de permeabilizare indus de
mediatorii inflamatori) extravazarea unei cantitati mari de lichid
2. lezarea direct a capilarelor alveolare prin stresul mecanic al expansionrii creste permeabilitatea in zona capilara
lezata
3. lezare capilara prin actiunea distructiva a speciilor reactive de oxigen activate in perioada de re- perfuzie.
* Exist un exces de specii reactive de oxigen in aceasta perioad, explicat prin:
- producere excesiv (reducerea incomplet a radicalilor de O 2 produi n momentul relurii
metabolismului aerob prin refacerea incomplet a funciei mitocondriale)
- inactivare redus (exist un nivel nc scazut de antioxidanti in tesutul reperfuzat)
2. Alterare structural a componentelor membranei alveolo-capilare
c) Creterea permeabilitii capilare prin efect distructiv direct al membranei alveolo-capilare:
in SDAR lezarea direct a epiteliului alveolar edem
3. Stimularea simpatic central
* Edemul pulmonar neurogen apare n traumatisme cerebrale, hemoragii cerebrale, status epilepticus, encefalite.
Leziune cerebrala stimularea simpatic central deversarea sistemic de catecolamine ce determina:
a) Vasoconstrictie n vasele pulmonare creterea Ph n vasele pulmonare
b) Vasoconstrictie periferic cresterea TA
stimulare baroreceptori bradicardie staza retrograda (in teritoriul pulmonar) cre terea Ph n vasele pulmonare
a) Activare de citokine endoteliale creterea permeabilitii capilare exsudat alveolar
Consecinta fiziopatologic major a edemului pulmonar este hipoxemia produs in principal prin:
1. alterarea raportului ventilaie / perfuzie, prin:
- cresterea perfuziei i
- scderea ventilaiei
* n edemul pulmonar cardiogen
- exist staz pulmonar (cresterea perfuziei) care genereaz extravazat in alveole (scaderea ventilatiei)
- administrarea de oxigen mbunatateste aportul de O2 se amelioreaz
ventilaia rspuns terapeutic favorabil
2. efect de unt (alveole perfuzate i hipoventilate), prin scderea oxigenrii alveolare n mod neuniform, datorit:
- distruciei alveolare;
- alterrii funcionale a celulelor epiteliale alveolare i a surfactantului;
- extravazarii de proteine in spatiul alveolar.
* Edemului pulmonar non cardiogenic nu rspunde bine la administrarea de oxigen, spatiul alveolar fiind profund
modificat
ALTERAREA DIFUZIUNII PRIN
MODIFICRI FUNCIONALE

MEMBRANA ALVEOLO-CAPILARA

a. Scderea DLco
Difuziunea prin membrana alveolo-capilar se apreciaz prin factorul de transfer gazos (DL CO)
la pacienii la care mecanismul de apariie a insuficienei pulmonare este tulburarea de difuziune, scaderea DL CO este
cararcteristic
b. Modificrile gazelor sanguine:
- Scderea PaO2 si creterea P(A-a)O2 la efort se explic astfel:
- La omul sntos difuziunea O2 se face integral n prima treime a timpului de contact ntre snge i
aerul din alveole, restul de timp reprezentnd rezerva func ional pentru efort.
La pacienii cu tulburare de difuziune, dei PaO 2 n repaos este normal, la efort (prin cre terea debitului cardiac i
scurtarea timpului de contact) la care se adaug dificultatea difuziunii (prin boala de baz) scade PaO 2 si crete P(A-a)O2
- Hipo sau normocapnia se explic prin:
- Coeficient de difuziune a CO2 prin mb. alveolo-capilar este de 20x mai mare dect al O 2
transferul mai rapid al CO2 prin membrana alveolo-capilar
- Hiperventilaia secundar este determinat de:
- Hipoxemia generat de tulburarea de difuziune stimularea chemoreceptorilor

Procesul patologic interstiial, prin componenta de fibroz, poate determina trac iuni i
distorsionri ale esutului pulmonar stimulare receptori de ntindere intrapulmonari
Hiperventilaia, n condiiile unui coeficient de difuziune ridicat (cum e cel al CO 2) hipocapnie
sau normocapnie

c. Sindrom restrictiv: scderea tuturor volumelor pulmonare prin reducerea distensibilit ii plmnului:
- Scad: CPT, VR, FRC si a CV
- Scderea complianei pulmonare (deplasarea curbei n jos si la stg) prin modificarea fibrotic a spa iului
interstiial i creterea reculului elastic
d. Rezistena la flux este normal pentru c for ele retractile ce se exercit asupra pere ilor aerieni de ctre
parenchimul ce le nconjoar sunt mai mari dect n mod normal.
- Rezistena poate fi crescut n faza inflamatorie a bolilor ce evolueaz cu fibroz pulmonar
Accentuarea inegalitii raportului V/Q n diferite zone pulmonare
Hipoventilaia alveolar
Alterarea difuziunii alveolo-capilare
unt dreapta-stnga intrapulmonar
INSUFICIENTA PULMONAR
MECANISME DE PRODUCERE
UNT DREAPTA STNGA INTRAPULMONAR
Efectul de sunt apare prin trecerea sngelui neoxigenat din capilarul arterial pulmonar in capilarul venos pulmonar, fr a
se produce schimburi gazoase alveolare
permite ptrunderea unei cantiti de snge n circulaia arterial sistemic fr s treac prin teritoriile ventilate ale
plmnilor.
Consecintele efectului de sunt raportul V/Q= 0
Mecanism compensator: vasoconstricie redistribu ia sngelui spre teritoriile ventilate poate s duc la dispari ia
untului (dac fenomenul este puin extins)
UNT DREAPTA STNGA INTRAPULMONAR
CLASIFICARE FIZIOPATOLOGIC
untul anatomic: o parte din snge ocolete circulaia pulmonar printr-un canal anatomic
scaderea debitului n a.P arii ventilate dar neperfuzate
La individul normal:
- O parte din circulaia bronic (care furnizeaz snge zonelor de conducere aerian)
dreneaz direct n venele pulmonare.
- O parte din circulaia venoas coronarian dreneaz prin vv. Thebesian n ventriculul stg Impreun reprezint 2%
din DC i determin 1/3 odin gradientul P(A-a)O2 normal.
Anomalii congenitale:
unt intra-cardiac: de ex. Tetralogia Fallot: defect septal ventricular + stenoz de arter pulmonar:
untul dreapta stg apare prin obstrucia
sngelui n a.P creterea presiunii n VD
cnd depete presiunea n VS, sngele trece prin defectul septal din VD n VS
Fistule intra-pulmonare (comunicare direct ntre ramurile a. pulmonare i o vena pulmonar].
untul fiziologic: reprezint fraciunea din sngele a.P care nu trece prin zonele ventilate ale plmnului arii perfuzate
dar neventilate PaO2 se menine sczut n aceste zone, dei PAO2 este normal
- Apare :
- n zonele pulmonare n care ventilaia este mult sczut raport V/Q foarte mic:
- atelectazie (alveole colabate),
- pneumotorax (alveole comprimate).
- prin blocarea transferul alveolar de gaze prin ocuparea spa iului alveolar de ctre un fluid patologic:
- EPA, nec (alveole pline cu transsudat)
- SDRA a adultului (alveole pline cu exsudat)

- Hemoragii pulmonare, contuzii pulmonare (alveole pline cu snge)

- prin reducerea importanta a suprafeei capilare pulmonare (in embolia pulmonar)
creterea presiunii n patul pulmonar restant
se deschid capilare care n mod fiziologic sunt nchise in teritorii hipoventilate fiziologic accentuarea efectului
de sunt, (teritoriile hipoventilate fiziologic devin hiperperfuzate)
Hipoxemia arterial sistemic din unt nu e corectat de administrarea de O 2 pentru ca curba de disociere a O2 este foarte
plat la valori ale concentraiei O2 foarte mari (zonele care particip la schimbul gazos) i pentru c sngele care trece prin
zona de unt nu particip la schimbul gazos scade PaO2.
Hipoxemia i hipercapnia stimularea centrului respirator Hiperventila ie compensatorie restabilirea
PaCO2 in limitele normale (datorit difuzibilitii crescute a CO 2)
pentru c stimulul hipercapnic este mai puternic dect scderea O 2, dac O2 nu este sczut semnificativ, corectarea
PaCO2 ntrerupe hiperventilaia se menine un grad de hipoxemie
CONSECINE SISTEMICE ALE INSUFICIENEI PULMONARE
Mecanisme compensatorii:
- Poliglobulia generat de creterea eritropoetinei secundar hipoxiei renale
- Creterea activitii cardice crete debitul cardiac, inclusiv in artera pulmonar
Modificarea echilibrului acido-bazic
- Hipercapnia determin acidoza respiratorie
- Hiperventilaia caracteristic anumitor boli respiratorii (de ex: criza de astm bron ic) poate determina alcaloz
respiratorie.
Modificri circulatorii
- Induse de hipoxie:
Hipoxia cronic este un stimul al sistemului nervos simpatic la nivelul chemoreceptorilor carotidieni i la nivel central
crete iniial DC.
- Totodata, hipoxia are efect vasoconstrictor la nivel pulmonar, contribuind la instalarea
hipertensiunii pulmonare si a cordului pulmonar cronic reducerea DC.
- Induse de hipercapnie:
- Acidoza respiratorie deprima contractilitatea micoardic scade DC
- Efect vasodilatator periferic i cerebral cefalee i hipotensiune
- Efect stimulator central al SN simpatic tahicardie, hipersudora ie
CONSECINE SISTEMICE ALE INSUFICIENEI PULMONARE

2. HIPOXIA ANEMIC
A. ANEMII ABSOLUTE
B. ANEMII RELATIVE
BLOCAREA TRANSPORTULUI DE O2
Anemiile
A. Anemii ABSOLUTE: reducerea cantitii totale de Hb
B. Anemii RELATIVE:
- creterea volemiei
- scderea cantitii de Hb capabil s transporte O 2, nsoit sau nu de scderea cantitii de Hb
ANEMII ABSOLUTE
PRIN SCADEREA PRODUCTIEI DE HEMATII
DOBANDITE
Insuf.celulei stem
- Aplastice
- Anemii din leucemii si sdr mielodisplazice
- Anemii asociate cu infiltratie medulara
- Post chimioterapie
Insuf. progenitorilor eritroizi:
- Aplazia unica a seriei rosii (parvovorus, Md , timoame)
- Boli endocrine
- Anemia sideroblastica dobandita (Md, deficit Cu)
Alterare functionala a progenitorilor eritroizi cauza nutritionala/alte cauze:

Anemii megaloblastice (deficit de B12, folat, Md,)

Deficitul de Fe
Alte cauze nutritionale
Anemii din boli cronice si din inflamatia cronica
Anemiia din insuficienta renala
Anemia din intoxicatii (Pb)
Thalasemii dobandite (B. Hematopoietice clonale)
AC antieritropoietina

EREDITARE
Anemii prin Insuf.celulei stem
- An. Fnaconi
- Sdr Swachman
- Dyscheratosis congenita
-

Insuf. progenitorilor eritroizi:

Sdr. Diamond Blackfan
Sdr congenitale diseritropoetice
Alterare functionala a progenitorilor eritroizi de cauza nutritionala/alte cauze:
Anemii megaloblastice (deficit selctiv de malabsorbtie de B12,deficit congenital de FI, deficit de transcobalmaina
II, deficite in metabolismul cobalaminei sau folatului)
Deficite ale metabolismului purinic sau pirimidinic
Boli ale metabolismului fierului (a transferinemia ereditara, mutatia DMT1
Anemie ereditara sideroblastica
Thalasemii

ANEMII ABSOLUTE
PRIN CRESTEREA DISTRUCTIEI DE HEMATII
DOBANDITE
Cauze mecanice:
- Macroangiopatii ( hemoglobinuria de mars, valce cardiace artificiale)
- Microangiopatii (CID, PTT, vasculite)
- Paraziti si microorganisme: malarie, Cl.
Perfringens)
Mediate de AC:
- A. Hemolitica cu AC la cald
- Sdr. Criopatice (aglutinine la rece, HPN)
- Reactii post transfuzionale
B. ale membranei hematiei:
- Hemoliza celulelor spur
- Acantocitoza si stomatocitoza dobandita
Factori chimici: As, Cu, Clorat, veninuri
Factori fizici: caldura, radiatiile, oxigen
EREDITARE
Hemoglobinopatii
- Sicklemia
- Hb instabile
B. ale membranei H:
- B. ale membranei citoscheletului
- B. ale lipidelor de membrana (abetalipoproteinemia, stomatocitoza ered)
- B. ale membranelor asoc cu cu anomalii ale Ag H (sdr McLeod, sdr deficitului de Rh)

- B. ale membranelor asociate cu transport anormal (xerocitoza ered)

Defecte ale enzimelor eritrocitare
- Piruvat kinaza, 5 nucleotidaza, G6PDH)
Porfirii
BLOCAREA TRANSPORTULUI DE O2
MECANISME ADAPTATIVE IN ANEMIE
Mecanismele adaptative n anemie pot fi:
- Non hemodinamice:
- Creterea sintezei de eritropoietin
- Creterea extraciei de O2 (deplasarea curbei de disociere a Hb prin cre terea de 2,3 DPG)
- Hemodinamice:
- Creterea DC prin:
- Scderea post sarcinii vasodilataia indus de hipoxia tisular i cre terea sintezei de NO
scderea rezistenei periferice
Anemia cronic crete angiogeneza
- Creterea tonusului simpatic creterea FC i a DC
n timp, prin meninerea unui nivel sczut de oxigenare miocardic miocardul se remodeleaz i se instaleaz
insuficiena cardiac
Persistena unui DC crescut remodelarea vaselor mari (ngro area i rigidizarea aortei, fibroz transformare
aterosclerotic)
n mod normal sngele transport 20 ml/dl of O2, din care 19.7 ml este legat de Hb.
1 gram de Hb poate lega teoretic 1.39 ml de O2 molecular; practic, pentru c exist o cantitate mic de COHb i MetHb,
se calculeaz coninutul total al O2 n snge utiliznd valoarea de 1.34 ml O2/gHb.
Coninutul total n O2 a sngelui (CaO2) CaO2 = Hb x SaO2 x 1.34 + PaO2 x 0.003 In anemiile absolute scade CaO2 prin
scderea Hb iar n cele relative prin scderea SaO 2
Rata de extracie tisular de O2 = VO2 / DO2 unde VO2 este extracia i DO2 este aportul de O2.
Se poate aproxima prin (SaO2 SvO2)/SaO2
Extracia este foarte variabil n funcie de esut: de ex. rinichiul extrage doar 5% din aportul de O 2 n timp ce
cordul poate extrage i peste 50% din aportul de O 2.
n mod normal, aportul total este de 1,000 ml de O 2/min la esuturi din care se extrag aproximativ 250 ml. Extrac ia poate
s creasc de la normalul de 25% pn la 50%.
La nivel tisular, n condiii de anemie apar urmtoarele mecanisme adaptative:
- Arteriolodilataia (prin hipoxie celular)
- Reducerea vscozitii (prin scderea hematocritului)
- Creterea fluxului sanguin i eliberarea tisular de O 2.
- Creterea extraciei tisulare de O2 PvO 2 scade dac plmnul este funcional crete gradientul O 2 capilar
pulmonar spaiu aveolar rata de extracie pulmonar este maximizat pentru nivelul de Hb existent
Pacientul cu anemie absolut nu beneficiaz de administrarea de O 2 dac
singurului mecanism al hipoxiei este anemia absolut.
BLOCAREA TRANSPORTULUI DE O2 ANEMIILE RELATIVE
ANEMII RELATIVE pot s apar prin:
1. Creterea volumului plasmatic
Macroglobulinemia. Cresterea IgM n circulatie:
Hiperosmolalitate EC atracie de ap
Cresterea vscozitatii prin legarea Ig de hematii i formarea de fi icuri
scderea duratei de via a Er prin liza anemie absolut
microhemoragii: epistaxis, digestive, etc pierdere de sg anemie absolut
- Sarcina prin creterea volumului plasmatic
- Atleti, astronauti
2. Scderea cantitii de Hb capabil s transporte O 2, nsoit sau nu de scderea cantitii de Hb

a) Prezena unui gaz ce acioneaz n competi ie cu O2 pentru situsurile de legare ale Hb: Intoxicaia
cu CO, Intoxicatia cu compusi ce conin sulf
a) Existena unei Hb cu capacitate mare de legare a O 2 (Hb fetal)
b) Reactivitate anormal a Hb la hipoxemie: sicklemie
c) Efectul stressului oxidativ (excesul de MetHb)
Anemiile relative prin scderea cantitii de Hb capabil s transporte O 2
1.
Prezena unui gaz ce acioneaz n competiie cu O2 pentru situsurile de legare ale Hb:
INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON:
reduce cantitatea de O2 care se combin cu Hb n capilarul pulmonar prin competi ie cu acela i situs de legare pentru
care are o afinitate de 210 ori mare decat O2.
altereaz molecula de Hb deplasnd curba de disociere a Hb la stnga scade eliberarea de O 2 la nivel tisular
nu se instaleaz hiperventilaia reflex (presiune O 2 n snge e normal)
INTOXICAIA CU COMPUI CE CONIN SULF (intoxicaie cu
fenacetin, SO2, Hidrogen sulfurat, poluare foarte intens smog) determin formarea SULFHEMOGLOBINEI prin
legarea unui atom de sulf la Hb, cu urmtoarele consecin e;
reducerea cantitaii de O2 care se combin cu Hb prin
reducerea numrului de situsuri de legare a O2
scderea afinitatea situsurilor de O2 rmase libere
deplaseaz curba de disociere a Hb la dreapta este favorizat cedarea tisular a O 2 aceasta proprietate
contracareaz parial scderea numrului de situsuri de legare
simptomele sunt mai puin severe fa de cele din intoxica ia cu CO 2 (pentru acelai nivel de situsuri de Hb blocate)
2. Existena unei Hb cu capacitate mare de legare a O2
Persistena Hb fetale, Hb cu capacitate mare de transport a O 2 dar care cedeaz mai greu esuturilor O 2.
n mod normal Hb F este nlocuit cu Hb A nc din primele zile de via extrauterin.
Nivele crescute pot aprea n siclemie, anemie aplastic, leucemii.
3. Reactivitate anormal a Hb la hipoxemie
Sicklemia este a anemie ereditar caracterizat prin prezen a HbS, o Hb mult mai pu in solubil n forma deoxi
dect HbA n condiii de scdere a PaO2, HbS tinde s cristalizeze n hematie modificarea de form caracteristic (n
secer):
hematie fragil, mai uor hemolizat anemie
absolut
aglutinarea hematiilor n fiicuri infarctizari hipoxie ischemic (anemie relativ)
4.
Efectul stressului oxidativ (excesul de MetHb):
Methemoglobinemia: Hb ce conine Fe feric (+3) n loc de Fe feros (+2). Pragul de apariie a simptomelor: coninutul n
MetHb din hematii > 1% din totalul Hb
Legarea normal a O2 se face prin oxidarea Fe +2 la Fe+3 dac Fe coninut n hematii este Fe+3 procesul de oxidare nu
mai poate avea loc hematiile cu Hb ce conine Fe +3 nu mai pot lega O2.
MetHb deplaseaz curba de disociere a Hb la stanga
Simptomele reflect hipoxia tisular i se manifest preponderent la nivel neurologic i cardiac. La un nivel al MetHb >
70% apare exitus.
Meninerea unui nivel sczut al MetHb se realizeaz prin:
- Citocrom b5 reductaza (diaforaza I) transfer electronii de pe NADH pe metHb
reduce 95-99% din metHb produs n mod normal n Hb.
- Reducerea Hb dependent de NADPH (calea diaforazei II) utilizeaz glutationul i glucozo-6-fosfat
dehidrogenaza (G6PD) pentru a reduce metHb la Hb. Are un rol mai important la pacien ii cu deficit ereditar de
citocrom b5 reductaz.
- untul hexozo-monofosfat eritrocitar (reducerea agenilor oxidan i de ctre glutation) - rol redus Reducerea Hb
NADPH-dependent poate fi accelerat de cofactori ca albastrul de metilen: rata de conversie: 15% metHb/or.
Mecanisme de apariie a methemoglobinemiei:

deficit genetic de reducere a MetHb:

- Deficitul de citocrom b5 reductaz nivelul metHb este situat ntre 10% - 35%.
- creterea rezistenei Hb la aciunea mecanismelor fiziologice de reducere a MetHb
- Anomalie structural a Hb (HbM) n care tirozina nlocuiete
reziduul de histidin care leag hemul de globin
deplaseaz miezul hemului i permite oxidarea Fe la Fe feric
Hb M este mai rezistent la reducerea enzimatic a MetHb
Hb alterat funcional cu afinitate sczut pentru oxigen
Mecanisme de apariie a methemoglobinemiei:
- Producie crescut de MetHb ce depaeste posibilitile fiziologice de transformare a MetHb n Hb.
Apare prin:
- Expunere la ageni oxidani:
- medicamente (dapsone, anestezice locale n prezen a unor leziuni cutante sau ale mucoaselor care
favorizeaz absorbia, nitroglicerina),
- substane chimice: nitrii, substane clorurate ex: fungicide
- Sepsis: MetHb este un marker sau predictor al sepsis-ului, rezultnd din eliberarea crescut de oxid nitric.
-

La prematuri:
Hb fetal se oxideaz mai uor dect Hb A1,
nivelul de NADH reductaz este sczut (atinge valoarea adultului la 4 luni)
pH gastric este mai ridicat poate facilita proliferarea bacterian cre terea conversiei nitra ilor alimentari n
nitrii

MetHb deplaseaz curba de disociere a Hb la stg

agravarea hipoxiei celulare
Obs: Pulsoximetrele obinuite i analizoarele gazelor sanguine i ale echilibrului acido-bazic nu diferen iaz ntre Hb
normal i cea anormal, ci percep Hb anormal ca oxihemoglobin.
- Un pacient poate fi foarte hipoxic n prezena unei oximetrii msurate
(hipoxemii) de valoare normal
- Procentul de saturare a Hb trebuie msurat prin co-oximetrie, n special dac se suspecteaz o Hb anormal.
HIPOXIA HISTOTOXIC
INTOXICAIA CU CIANURI
EFECTUL HISTOTOXIC AL ALCOOLULUI
Hipoxia histotoxic reprezint utilizarea tisular deficitar a O 2 prin blocarea enzimelor mitocondriale. n hipoxia
histotoxic aportului de O2 la esuturi este normal.
Apare n intoxicaii cu HCN, alcool, narcotice, sulf, monobrom acetona, tetraclormetan, etc
Se caracterizeaz prin:
- PaO2 normal
- Saturaie normala n O2 a Hb nu exist cianoz
- P(A-a)O2 normal
- P(a-v) practic nul (saturaia n O2 a sngelui venos este ridicat, aproape egal cu cea a
sngelui arterial pentru c nu exist extracie tisular de O 2)
n metabolismul celular normal, cea mai mare parte a ATP este generat prin procesul de fosforilare oxidativ
mitocondrial.
Cianurile au o afinitate foarte mare pentru ionul de fier feric (Fe 3+) al citocrom oxidazei a3, inhibnd aceast enzim din
lanul respirator mitocondrial blocarea procesului oxidativ metabolism celular anaerob acidoz lactic
consum de bicarbonat pentru tamponarea sarcinilor acide acidoz cu gap anionic
Dei exist un aport suficient de O2, celulele nu l pot utiliza este afectat n primul rnd metabolismul
cardiac i cerebral.
La nivel cerebral, cianurile:

inhib i ali antioxidani (catalaza, glutation reductaza, i superoxid dismutaza) acumulare de radicali liberi de
O2.
- stimuleaz receptorii N-metil-D-aspartat (NMDA) induc apoptoza.
- Inhib acid glutamic decarboxilaza (GAD) scade sinteza de acid gama aminobutiric (GABA) convulsii prin
deficit de GABA
Dei afinitatea primar a cianurilor este fierul feric, o cantitate mic de cianuri se leag i de fierul feros al Hb, formnd
cianHb cianHb este o Hb care nu poate lega O2 n intoxicaia cu cianuri exist i o component hipoxic de
transport
Consumul cronic de alcool induce o disfuncie mitocondrial
Etanolul
Crete producia de radicali de oxigen :
- Creterea activitii citocromul P450 2E1 (CYP2E1)
crete sinteza de ROS: anion superoxid i peroxinitrit
inhib direct respiraia mitocondrial
- Creterea activitii NADPH oxidazei (NOX) cre te stresul oxidativ celular
- prin activarea de ctre celulele Kupffer a sintetazei inductibile a NO (iNOS)
Crete consumul de O2 hepacitar
scade gradientul de O2 celul - snge n ficat
regiuni hipoxice hepatice mai ales n zona centro-lobular.
HIPOXIA HISTOTOXIC
EFECTUL HISTOTOXIC AL ALCOOLULUI
Cantitatea relativ ridicat a O2 (n ficatul normal) menine o activitate bazal sczut a citocromoxidazei c (CcOX)
inhibiie sczut a metabolizrii NO metabolizarea ntregii cantit i de NO produse

MODIFICRILE GAZELOR SANGUINE N FUNCIE DE

MECANISMUL INSUFICIENEI RESPIRATORII

MODIFICRI FIZIOPATOLOGICE IN DIFERITE TIPURI

DE HIPOXIE
TIP DE HIPOXIE
Normoxia
De staz
Hipoxemic
Anemic
Histotoxic

concentraia O2
arterial (vol %)
20
Normal

Normal

concentratia O2 venos
(vol %)
15

Debit cardiac (l/min)

VO2 (ml/min)

Normal sau
Normal

250
Normal
Normal
Normal

In mod normal, Extracia de O2 = VO2 = consum de O2 = Q *(O2a O2 v)