PSORIAZIS

PSORIAZIS - DEFINITIE

• boala inflamatorie mostenita, cronica, multifactoriala si complexa

avand exacerbari acute sau evolutie stationara
• morfologie variata a leziunilor
• leziuni eritematoscuamoase (derm, epiderm)
• poate afecta unghiile, articulatiile
• exista forme atipice
• “presiune eruptiva” – culminarea factorilor de exacerbare,
perpetuare si remitere
PSORIAZIS – DEFINIȚIE

• Boala genetica si multifactoriala

• Boala imunologica

• Boala inflamatorie cronica

• Boala multisistemica

• Boala cu mare variabilitate in morfologie, simptome, distributie si

severitate

1
PSORIAZIS - EPIDEMIOLOGIE

• 2-3% in lume ! (doar forme medii-severe, incidenta reala este mult

mai mare 5-10%)
• factori geografici:
• Feroe (2,8-3%), Suedia (2,3%), SUA (2,2%), America de Sud
(0,97%)
• Tropice, Ecuator – incidenta mica
• varsta:
• 22,8 ani (20-30 ani si 50-60 ani)
• la copii 8,1 ani;
• debut in copilarie -> evolutie mai grava
PSORIAZIS – BOALA GENETICA
• istoric familial pozitiv

• studii HLA - PSORS 1→12

• studii GWAS - genom extins

• axa IL12 / IL23, IL 23 / Th17
• imunitate innascuta
• imunitate adaptiva
• IL4 , IL13
• anvelopa cornoasa
• antagonist receptor IL36
• complex de diferentiere epidemica

2
PSORIAZIS - BOALA GENETICA

Predispozitie si mostenire:
• asocieri frecvente cu psoriazis: B13, B17, Bw16, B37, DR7
• debut precoce, suprafata mare, raspuns slab la tratament – B17
• pso. gutat – Cw6, B17
• pso. pustulos – NU B13, B17, B16
• pso. eritrodermic – B13, B17 (NU pso inversat)
• pso + artrita – B13, B17, B28, B38; artrita severa – DR4, artrita
usoara – A3, B7
• artrita reumatoida – DR4, B40
• artrita periferica – B38
• spondilita – B27, Cw1
PSORIAZIS – BOALA MULTIFACTORIALA

• leziune mecanica- FENOMEN KOEBNER

• stres neuropsihic
• infectii bacteriene, virale
• recunoasterea autoantigenului
• stil de viata - fumat, consum alcool, etc.
• obezitate
• factori endocrini
• medicamente
• deficienta vitaminei D

3
PSORIAZIS – STADII DE DEZVOLTARE

• psoriazis genotipic sau latent – diateza sau dispozitia (in prezent

nu se poate pune acest diagnostic)
• psoriazis geno-fenotipic sau subclinic:
• fara manifestari clinice
• cresterea sintezei ADN epidermic
• hiperregenerare epidermica
• glicoliza epidermica crescuta
• modificari ale lipidelor
• nr. crescut de mastocite si macrofage in derm
• psoriazis fenotipic sau manifest – psoriazis manifest clinic
PSORIAZIS – COMORBIDITATI MULTIPLE
• Psoriazisul era considerat o boala cu localizare strict cutanata => doar
implicatii estetice
• Recent, tot mai multe studii demonstreaza afectarea sistemica a
pacientilor cu psoriazis (in special prin mecanism inflamator)
• Comorbititati asociate psoriazisului:
• Boli cardiovasculare: ateroscleroza precoce si accelerata => BCI,
IMA, AVC
• Afectare metabolica: obezitate, sindrom metabolic (sindromul “X”
metabolic), diabet zaharat
• Boli inflamatorii intestinale (Crohn)
• Afectare articulara: artropatia psoriazica
• Afectare oculara: boli inflamatorii ale camerei anterioare (uveite,
irite, iridociclite)
• Afectare neuropsihica: depresii, depresie majora, psihoze
 PSORIAZIS – COMORBIDITATI MULTIPLE
Efecte psihologice:
• Depresie reactiva
Inflamaţie oculara • Abuz de alcool
Uveita / episclerita • Stigmatizare

Psoriazis artropatic
 Sindrom dismetabolic:
•Dislipidemie
• Rezistenta la insulina
7–30% • Obezitate
• Artrite periferice ⇒ Mortalitate cardio
•
•
Spondilita / sacroileita
Dactilita / tenosinovita
vasculara crescuta
• Entezita
• Osteita / periostita

Boala Crohn 9.6–11%

Afectare Colita ulcerativa 5.7%
unghiala
 PSORIAZIS- ASPECT CLINIC
Clinic:
• variatii mari de marime, configurare, localizare a leziunilor
• leziuni eritemato-scuamoase
• fen. spermantet
• fen. Auspitz
• leziuni acute, subacute, cronice
• morfologie clinica:
• psoriazis gutat
• folicular (papulos)
• numular
• geografic
• eritrodermic
• girat
• serpiginos
 PSORIAZIS VULGAR- ASPECT CLINIC

SURSA FOTO: dermnetnz.org

 PSORIAZIS VULGAR- ASPECT CLINIC

SURSA FOTO: dermnetnz.org

PSORIAZIS GUTAT

SURSA FOTO: dermnetnz.org

 PSORIAZIS- FORME SPECIALE
• psoriazis eritrodermic:
• spontan, saruri de aur, raspuns izomorfic la UV sau tratament topic
• clinic: manifestari severe unghiale, adenopatie, prurit
• complicatii: pierderi de apa, proteine, caldura
• +/- asociere cu celule Sezary
• psoriazis pustulos
• modificari inflamatorii severe, pustule amicrobiene
• diagnostic diferential: candida, stafilococ
• Psoriazis pustulos generalizat (von Zumbusch) – palmo-plantar,
mucoasa orala, tract respirator superior, mucoasa genitala, semne
generale, activare – infectii, hormoni, droguri; complicatii sistemice
• Psoriazis vulgar cu pustule
• Psoriazis pustulos palmo-plantar (Barber-Konigsbeck) – cronic, focar
infectios, tutun
• Acrodermatitis continua Hallopeau
PSORIAZIS- FORME SPECIALE
PSORIAZIS ARTROPATIC
• mai ales la articulatiile distale
• in 60% din cazuri precedat de leziuni cutanate
• FR negativ (80%), spondilita – HLA B27 prezent
• rara la copii
• artropatie psoriazica distala – 30%, asimetrie, putine articulatii
(interfalangiene), modificari inflamatorii periarticulare, modificari
unghiale (80%)
• artropatie psoriazica mutilanta – multe articulatii mici, sacroiliace si
spinale, modificari distructive periferice, osteoliza, eroziuni osoase -
> deformari, retractii; dupa psoriazis pustulos, eritrodermic, extensiv,
rezistent
• poliartrita psoriazica – asemanatoare PCE (mai putin pronuntata),
asociere sacroiliaca, anemie, VSH crescut, noduli reumatoizi
Spondilita ankilozanta – apare la cei cu psoriazis vulgar + psoriazis
artropatic
PSORIAZIS ERITRODERMIC

SURSA FOTO: Clinica de Dermatologie- Spitalul Universitar de Urgență Elias

PSORIAZIS ERITRODERMIC

SURSA FOTO: Clinica de Dermatologie- Spitalul Universitar de Urgență Elias

PSORIAZIS PUSTULOS

SURSA FOTO: Clinica de Dermatologie- Spitalul Universitar de Urgență Elias

PSORIAZIS PUSTULOS

SURSA FOTO: Clinica de Dermatologie- Spitalul Universitar de Urgență Elias

PSORIAZIS- ASPECT CLINIC- ALTE LOCALIZARI
Clinic:
• localizare:
• scalp (sebopsoriazis)
• inversat (+ Candida)
• retroauricular
• penis (papuloza bowenoida, eritroplazie Queyrat, Zoon, Candida)
• sacrat (inveterat, verucos)
• palmo-plantar
• palmo-plantar (sifilide, LP, b. Reiter, eczema, micoza)

• unghii:
• matrice (suprafata modificata, depresiuni striate, ondulare
neregulata -> onicodistrofie psoriazica)
• psoriazis pat unghial – “pata de ulei” = onicoliza distala
• psoriazis pat unghial + paronichie psoriazica -> psoriazis artropatic
SEBO-PSORIAZIS
PSORIAZIS VULGAR
PSORIAZIS VULGAR
PSORIAZIS INVERSAT
PSORIAZIS INVERSAT
PSORIAZIS UNGHIAL
PSORIAZIS UNGHIAL
 PSORIAZIS
Clinic:
• mucoase:
• buze – doar in psoriazis pustulos generalizat
• topografie preferata
• semne de vindecare
• hiperpigmentare temporara sau leucodermie psoriazica
• psoriazis si boli interne
• guta, diabet, sdr. de malabsorbtie, hiperlipoproteinemie
• simptome
• prurit (dupa stres, antralina, PUVA, plici)
PSORIAZIS PATOGENEZĂ
PSORIAZIS PATOGENEZĂ
PSORIAZIS PATOGENEZĂ
PSORIAZIS PATOGENEZĂ
PSORIAZIS PATOGENEZĂ
PRINCIPALELE CITOKINE- IL 17
IL 17 A/F: A>F de 30 ori, F similar 55% cu A DCs
K
CE
• produsa de: Th17, Ma, N, Tc, cel Tγδ, NKT IL17
s F
• receptori: IL17R (A si C) pe K, CE, F, C, S, DCs c

• efecte:
+K + N (si Mono)
⇒↑ proliferarea (IL19) ⇒activare, recrutare, inhibarea apoptozei
⇒↓ diferentierea ⇒ele produc ROS, ɑ - defensina, CXCL8, IL6,
⇒↑ Keratina 17 CCL20
⇒↓ filaggrina + Angiogeneza
⇒↑ PA
⇒citokine - TNF alfa, IL1β, IL6, VEGF, IL20
⇒chemokine - CCR20 (recrutare Th17, DC3), IL8, G-CSF
IL17A +TNFɑ + IL22 => upreglare IL36 => cresterea functiei citokinelor Th17
(ansa feedback intre Th17 si IL36)
IL17A si TNFɑ
⇒actiune sinergica pe K => TNFɑ si alte citokine inflamatorii
⇒regleaza peste 350 gene (sinergic sau aditiv)
14
PRINCIPALELE CITOKINE-IL22

• nivelul seric corelat cu severitatea bolii

• membru al superfamiliei IL10 (IL9, IL20, IL24, IL26)
• produs de: NK, Th17, Th22, Ma
• receptor: IL22R1 pe K, F
• functii:
•K
• impreuna cu IL17 => sinteza de PA (β2 defensina)
• impreuna cu IL17 => sinteza de chemokine (IL8) => atractie N
• proliferare (STAT 1,3 si NF-KB) si amplificarea raspunsului
inflamator (IL1, IL17, IL20, IFNɑ, IFNγ)
• F:
• sinteza MMP 1 si 3 => inflamatie si restructurare epiderm

15
PRINCIPALELE CITOKINE- TNF alfa
• citokina proinflamatorie critica
asociata cu severitatea
psoriazisului
• produsa de: Macro, DCs, Th1,
Tc1, Th17, Th22, K, Ma,…
• receptori: TNFR2 (75KD) - CE si
celule hematopoietice
TNFR1 (55KD) - pe
aproape toate tipurile de celule
↓
activarea celulelor prin cascade
NF KB, MAPK, cJun- N terminal
kinaza

17
PRINCIPALELE CITOKINE- TNF alfa
• functii:
⇒modularea abilitatii prezentarii
Ag DCs - cel T naive
⇒stimuleaza proliferarea K direct
si indirect (TGFɑ)
⇒stimuleaza sinteza IL8 din K,
mono, F => atractie N
⇒maturare si activare DCs (↑
expresia CD83), upreglare MHC
pe CPA
⇒induce molecule de adeziune pe
CE (S-E, ICAM 1, VCAM 1)
⇒stimuleaza neoangiogeneza
(prin IL8, VEGF)
⇒stimuleaza PCR, IL6 =>
proliferarea LT si K, CCL20 =>
recrutarea DCs si TH17 17
PSORIAZIS –HISTOPATOLOGIE

1. proliferare epidemica
exagerata cu diferentiere
redusa

2. infiltrate dense cu celule

inflamatorii

3. neoangiogeneza

4
PSORIAZIS –HISTOPATOLOGIE
• epiderm:
• acantoza (4-5 ori mai
mare)
• papilomatoza
• disparitia stratului granulos
suprapapilar
• hiperkeratoza+
• parakeratoza
• microabcese Munro

• derm papilar
• papile alungite
• infiltrat inflamator
perivascular (limfocite,
histiocite, PMN)
• capilare toruoase
PSORIAZIS – TRATAMENT PROFILACTIC

• dieta, infectii streptococice, obezitate, diabet

• Boala cronica ce afecteaza marcat calitatea vietii => tratamentul trebuie

sa atinga atat aspectele clinice cat si cele psihosociale ale bolii =>
EDUCAREA PACIENTULUI

• Psoriazisul poate afecta perceptia de sine => se pot declansa sau

exacerba afectiuni psihice (ex. depresia) => uneori este utila
psihoterapia si/sau medicatia psihotropa
 PSORIAZIS – TRATAMENT LOCAL
• Keratolitic: acid salicilic 3% in petrolatum (trunchi, extremitati), acid
salicilic in ulei de masline 5-10% (cap)
• Tratament antipsoriazic: antralina, gudron, corticoizi
• Antralina (Unna 1916) – inhiba sinteza de ADN, incorp. uridinei in
ARN, protejare de oxidare prin acid salicilic; se asociaza cu acid
salicilic in petrolatum, acid salicilic in pasta de zinc, bai de gudron si
UV, corticosteroizi
• Gudron – 2-5-10% in petrolatum sau detergent carbonic; r.
Goeckerman, r. Ingram
• Tretinoin, Climatoterapie, Rx
• Fototerapia: efect imunomodulator (deprima LTh)
• UVB narrow band (311nm)
• UVB (290 to 320 nm)
• UVA, UVA1, PUVA (psoralen + UVA 320-400nm) - eficienta mare,
dar risc crescut de neoplazii cutanate
• Laser excimer (308nm)
PSORIAZIS – TRATAMENT SISTEMIC

• corticoterapie
• citostatice – MTX, AZT, H.u, ciclosporina A
• retinoizi
• calcipotriol – 1,25 di-OH-colecalciferol
• sedative, dieta, antibiotice, antiinflamatorii, ACTH, somatostatin
• hipertermie
PSORIAZIS – TRATAMENT SISTEMIC

• METOTREXAT:
• raport foarte bun cost/eficienta, insa mai putin eficient decat
terapiile biologice
• se administreaza intermitent, in doze scazute (15mg/saptamana)
• se poate administra pe perioade mai lungi
• in combinatie cu acidul folic (5mg/sapt., in zilele fara MTX) pentru
a preintampina unele efecte adverse (stomatita, anemie, etc)
• reactii adverse rare dar potential severe: hepatotoxicitate, afectere
pulmonara (fibroza)
• se evita utilizarea de medicamente ce interfera cu metabolismul
folatului: antibiotice “sulfa“ (Biseptol)
 PSORIAZIS – TRATAMENT SISTEMIC
Antagonisti TNF
• Infliximab – Ac monoclonal neutralizant chimeric
• Adalimumab - Ac monoclonal IgG 1 total
umanizat
• Etanercept – proteina de fuziune recombinanta –
domeniu Fc al Ac monoclonal IgG 1 uman- ligand
domeniu TNFɑ–R

+ efect via modulare a axei IL23/IL17

Putting together the psoriasis puzzle: an update on developing targeted

therapies. Disease Models & Mechanisms 2012;5:423-33
+ TNFɑ promoveaza sinteza IL23 in DCs

+ Etanercept reduce moleculele costimulatorii ale

DCs => afecteaza interactiunea DC-T

19
PSORIAZIS – TRATAMENT SISTEMIC
Inhibitorii IL12/IL23
• Ustekinumab – Ac monoclonal umanizat ce
neutralizeaza subunitatea p40 din IL12 si IL 23 =>
inhibare Th1 si Th17
• pso pustulos sever – ex-acrodermatita Hallopeau
Anti IL23
• Tildrakizumab – Ac monoclonal IgG1 umanizat anti
p19
• Guselkumab – Ac monoclonal IgG1 umanizat anti p19
Anti IL 17
• Ac mono umanizati neutralizanti
– Secukinumab (IgG4)
- Ixekizumab (IgG1) – IL17A
- Brodalumab – anti IL17AR - IL17A/F
20
 PSORIAZIS – TRATAMENT SISTEMIC
Inhibitori PDE-4 - APREMILAST;
• previne conversia 3`- 5’ AMPc in AMP => AMPc in
exces reduce inflamatia prin ↓ TNF ɑ si IL23, ↑ IL10
(citokina antiinflamatoare)
Inhibitori Janus kinase
• JAK- tirozinkinaze citoplasmatice
• familia JAK - 4 membri: JAK 1,2,3 si TYK2
⇒mediaza activarea proteinelor STAT
Update on the treatment of psoriasis and psoriatic arthritis –
role of apremilast. Psoriasis: Targets and Therapy 2015;5

⇒semnalizarea intracelulara JAK/STAT => regleaza

expresia genelor proinflamatorii
• numeroase citokine sunt up-reglate in leziunile
cutanate de psoriazis si implicate in proliferarea,
activarea si supravietuirea cel T - ex IFN I si III si IL23
Treating inflammation with the Janus Kinase inhibitor CP-
folosesc calea JAK/STAT
Agonistii receptorului adenozinei A3
690,550. Trends in Pharmacological Sciences 2011;32(1)

Antagonisti IL 1 - ANAKINRA pso pustulos

21
 PSORIAZIS – TRATAMENT SISTEMIC
Antagonistii TNF ɑ
• standardul de aur pentru tratamentul pacientilor cu psoriazis si PsA
Antagonisti IL 17
• efect rapid
• controleaza PsA, nu si IBD
• 12-24 injectii/an
Antagonisti IL 12/IL 23
• eficienti in psoriazisul in placi, acrodermatita Hallopeau, PsA si IBD
• convenienta administrarii: 4 administrari/an
Antagonisti IL 23
• nu controleaza PsA si IBD
• convenienta administrarii: 3-4 administrari/an
• potential pentru modificarea evolutiei bolii?
22
PSORIAZIS – TRATAMENT SISTEMIC
REACTIILE ADVERSE ALE TERAPIEI BIOLOGICE

• Cele mai comune RA: infecții bacteriene și virale

• TBC, în mod surprinzător, este puțin întâlnită = screening eficace

(IDR-PPD, quantiferon, Rx pulmonar, consult pneumologie)

• Reacții la locul de injectare (pt. cele cu adm s.c): eritem, edem,

prurit, durere
PSORIAZIS – TRATAMENT SISTEMIC
REACTIILE ADVERSE ALE TERAPIEI BIOLOGICE
• Risc crescut (teoretic) de a dezvolta neoplasme

• Reacții datorită adm. pev (Infliximab) – ușoare, severe (anafilaxie)

• Infecții mycobacteriene și Salmonella (teoretic) – Etanercept

• Imunizările trebuie efectuate înaintea începerii tratamentului

• Screening minuțios pt HVB și HVC

PSORIAZIS – Tratament in evaluare
 Apremilast
• inhibitor al PDE4 (fosfodiesterazai 4) astfel inhiband o
multitudine de citokine implicate in patogeneza bolii
• scump (cost apropiat de cel al terapiilor biologice)
• eficienta raportata mai scazuta decat ciclosporina, blocantele
TNF si ustekinumab
 Tofacitinib
• inhibitor al kinaxei Janus (JAK)
• aprobat pentru tratamentul artritei reumatoide, a demonstrat
o eficienta comparabila cu etanercept in tratamentul
psoriazisului mediu-sever
• administrare orala, efect instalat relativ rapid, in general bine
tolerat
• reactii adverse: hipercolesterolemie, cresterea CPK