Hepatita viral acut este o infecie sistemic care afecteaz predominant ficatul.

Aproape toate
cazurile de hepatit viral acut sunt cauzate de unul dintre cei cinci ageni virali: virusul
hepatitei A (HAV), virusul hepatitei B (HBV), virusul hepatitei C (HCV), agentul delta asociat
HBV sau virusul hepatitei D (HDV) i virusul hepatitei E (HEV). Ali ageni de transmitere, de
exemplu virusul "hepatitei G" i "TT" virus, au fost identificate, dar nu provoac hepatita. Toate
aceste virusuri hepatitice umane sunt ARN virusuri, cu excepia hepatitei B, care este un virus
ADN. Dei aceti ageni pot fi distini prin proprietile lor moleculare i antigenice, toate
tipurile de hepatite virale produc boli similare din punct de vedere clinic. Acestea variaz de la
asimptomatice i inaparent la fulminant i infecii acute letale comune pentru toate tipurile pe o
parte i de la infecii persistente subclinice la boal rapid progresiv cronic cu ciroz hepatic i
carcinomul hepatocelular pe de alt parte.
Hepatita B
Virusul hepatitei B este un virus ADN cu o remarcabil structur genomic compact. VHB
atinge economia sa genomic bazndu-se pe o strategie eficient de proteine codificate din patru
gene suprapuse: S , C , P i X ( fig. 37-3 ), aa cum este detaliat mai jos .

O dat considerat a fi unic printre virusuri, VHB este acum recunoscut ca fiind dintr-o familie de
virusuri animale ( Virusuri ADN hepatotropice ) i este clasificat drept virus ADN hepatotropic
de tip 1.
Serologic i virologic Marcatori
Dupa ce o persoan este infectat cu VHB, primul marker virusologic detectabil n ser n termen
de 1-12 sptmni, de obicei ntre 8 i 12 sptmni, este AgHBs. n anumite cazuri, AgHBs
devine nedetectabil 1-2 luni dup debutul icterului i rareori persist mai mult de 6 luni. Dupa ce
AgHBs dispare, anticorpii la HBsAg (anti-HBs) devin detectabil n ser i rmn detectabil pe
termen nelimitat.
Pentru c este intracelular HBc i, n cazul n ser, sechestrat ntr-un AgHBs haina, particule de
miez gol nu circul n ser i, Prin urmare, nu este detectabil HBcAg n mod curent serul
pacienilor cu infecie cu VHB. Prin contrast, anti HBc este uor demonstrabile n ser, ncepnd
din cadrul primele 1-2 sptmni dup apariia AgHBs i precedente niveluri detectabile de
anticorpi anti-HBs de sptmni la luni. Pentru c variabilitatea exist n momentul apariiei antiHBs dup infecie cu VHB, ocazional decalaj de cteva sptmni sau mai mult poate separa
dispariia AgHBs i apariia anti-HBs. n timpul acestei "decalaj", sau perioada de "fereastra",
anti-HBc pot reprezint singura dovad a serologic curente sau infecie cu VHB recent, i snge
coninnd anti-HBc n absena AgHBs i anti-HBs a fost implicat n dezvoltarea de transfuzie

asociate hepatita B. In parte, deoarece sensibilitatea imunotestri pentru AgHBs i anti-HBs a

crescut, cu toate acestea, aceast perioad fereastr este rar ntlnit. n unele persoane, ani dup
infectare cu VHB, anti-HBc pot persista n circulaie mai lung dect anti-HBs.Therefore,
izolatanti-HBc nu indic n mod necesar de replicare a virusului activ; cele mai multe cazuri de
izolate anti-HBc reprezintinfeciei cu virusul hepatitei B la distan past.Rarely, cu toate acestea,
izolat anti-HBc reprezint nivelul sczut hepatitei B viremiei, cu AgHBs sub pragul de detecie;
ocazional , izolat anti - HBc reprezint o reacie ncruciat sau specificitate imunologica fals pozitive . recente i infecii cu VHB la distan pot fi distinse prin determinarea din clasa
imunoglobulinei anti - HBc . Anti - HBc din clasa IgM (IgM anti - HBc ) este predominant n
primele 6 luni de la infectare acut , n timp ce IgG anti - HBc este clasa predominant de anti
HBc dincolo de 6 months.Therefore , pacienii cu curent continuu sau hepatit acut recente B ,
inclusiv cele din anti-fereastra HBc , au IgM anti - HBc n serul lor . n pacienii care au
recuperat de la hepatita B, n trecut indepartat precum cei cu infecie cronic cu VHB , anti HBc este predominant din clasa IgG . mai puin frecvent,n 1-5 % dintre pacien ii cu
infecie cu VHB acut , nivelurile AgHBs sunt prea mici pentru a fi detectate ; n aa cazuri ,
prezena IgM anti - HBc stabilete Diagnosticul de hepatita B. acut atunci cnd sunt izolate anti
HBc se produce la pacientii rare, cu hepatit cronic B a crui AgHBs nivel este sub pragul de
sensibilitate al imunodozri contemporane ( un purttor de nivel sczut ), al anti - HBc este din
clasa IgG . n general , la persoanele care au au recuperat de hepatita B , anti - HBs i anti HBc
persist pe termen nelimitat .
Asocierea temporal ntre apariia anti - HBs i rezoluia infeciei cu VHB, precum i observaia
c persoanele cu anti - HBs n ser sunt protejat mpotriva reinfectrii cu VHB sugereaz c anti HBs sunt protectoare antibody.Therefore , strategii pentru prevenirea infeciei cu VHB se
bazeaz pe furnizarea sensibile persoanele cu circulaie anti - HBs (a se vedea mai trziu ) .
Ocazional , la 10-20 % dintre pacienii cu hepatit cronic B , nivel sczut , cu afinitate sczut
anti - HBs poate fi detectat . Acest anticorp este direcionat mpotriva unui factor determinant
subtip diferit de cea reprezentat de pacientului HBsAg ; prezena sa este gndit pentru a
reflecta stimularea unei clon de celule formatoare de anticorpi legate , dar nu are relevan
clinic i nu are semnal clearance-ul iminent hepatitei pacieni B.These cu AgHBs i astfel
nonneutralizing anti - HBs ar trebui s fie clasificate ca avnd infecia cronic cu VHB. Cellalt
marcator serologic uor detectabil infecia cu VHB, AgHBe, apare concomitent cu sau la scurt
timp dup AgHBs. Aspectul su coincide temporal cu un nivel ridicat de replicare a virusului i
reflect Prezena virionilor intacte i detectabil circulant ADN VHB (cu excepia notabil a
pacienilor cu mutatii precore care nu pot sintetiza AgHBe-a se vedea seciunea urmtoare,
"Molecular Variante"). Pre-S1 i pre Proteinele S2 sunt, de asemenea, exprimate n timpul
perioadelor de vrf replicare, dar testele pentru aceste produse genetice nu sunt n mod obinuit
disponibile. n cazul infeciilor cu VHB auto-limitate, AgHBe devine nedetectabil la scurt timp
dup creteri de vrf n activitatea aminotransferaza, nainte de dispariia AgHBs i anti-HBe,
apoi devine detectabil, care coincide cu o perioad de infectivitate relativ mai mic (Fig. 37-4).
Din cauza markerilor de replicare a VHB apar tranzitor n timpul infeciei acute, testarea pentru
astfel de markeri este de mic utilitate clinic n cazuri tipice acute infecia cu VHB. In contrast,
markeri de replicare a VHB furnizeaz informaii valoroase la pacienii cu prelungite
infecii. ndeprtarea de la modelul tipic de acuta cu VHB infecii , n infecia cronic cu VHB ,
AgHBs ramane detectabil peste 6 luni , anti - HBc este n primul rnd de clasa IgG , i anti HBs este fie nedetectabil sau detectabil la niveluri sczute (a se vedea "Caracteristici de

laborator" mai trziu n capitolul ) ( Fig . 37-5 ) . In timpul cronice cu VHB precoce infectie ,
ADN HBV poate fi detectat att n ser i n nuclee de hepatocite , n cazul n care este prezent n
liber sau Formularul epizomal . Aceast etap a replicativ a infeciei cu VHB este timpul de
infectivitate maxim i leziuni hepatice ; AgHBe este un marker calitativ i ADN VHB cantitativ
marker al acestei faze replicative, n timpul creia toate trei forme de VHB circula, inclusiv
virioni intacte. Peste timp, faza replicativa a infeciei cronice cu VHB d drumul la o faz relativ
nonreplicative. Acest lucru se ntmpl n proporie de ~ 10% pe an i este nsoit de
seroconversie de la AgHBe pozitiv la anti-HBe-pozitiv. In cele mai multe cazuri, acest
seroconversie coincide cu tranzitorie, elevaie acut-hepatit cum ar fi aminotransaminaze
activitate, crede c pentru a reflecta mediat de celule imune clearance-ul a hepatocitelor
infectate cu virus. n nonreplicative n faz de infecie cronic, atunci cnd ADN-ul VHB este
demonstrat n nuclee de hepatocite, acesta tinde s fie integrat n
genomul gazd. n aceast faz, numai sferice si tubulare forme de VHB, nu virioni intacte,
circula i leziuni hepatice tinde s dispar. Majoritatea acestor pacieni ar fi caracterizat prin ca
purttori de VHB inactivi. n realitate, denumirile replicativ i nonreplicative sunt doar relative;
chiar i n aa-numita faz nonreplicative, replicarea VHB poate fi detectate la niveluri de ~ 103
virionilor cu extrem de sensibile Sondele de amplificare, cum ar fi reacia n lan a polimerazei
(PCR); sub acest prag de replicare, leziuni hepatice i infeciozitate VHB sunt limitate la
neglijabile. nc, deosebirile sunt patofiziologice i clinic plin de neles. Ocazional, infecia cu
VHB nonreplicative convertete napoi la infecie replicativ. O astfel de spontan reactivri sunt
nsoite de reexpression de AgHBe i ADN VHB, iar uneori IgM
Hepatita B
Pentru VHB , existena unor purttori de virus hepatitic B inactive cu histologie hepatica normala
si functia sugereaza ca virusul nu este direct citopatic . Faptul c pacienii cu defecte imunitare
celulare sunt mai susceptibile de a rmne infectai cronic , mai degrab dect la VHB clar este
citat pentru a sprijini rolul celular
Rspunsurile imune n patogeneza hepatitei legate de leziuni hepatice B . Modelul care are cel
mai mult suport experimental implic celule T citolitica sensibilizai n mod specific de a
recunoate gazdei i a hepatitei virale B
antigenele de pe suprafaa celulei hepatice . observaii de laborator sugereaz c proteinele
nucleocapsidei ( HBc i , eventual,AgHBe ) , prezente pe membrana celular n minut
cantitile , sunt inta viral antigene care , cu gazda
antigene , invita celulele T citolitice pentru a distruge HBVinfected hepatocite . Diferenele n
ceea ce privete soliditatea responsivitate a celulelor CD8 + T citolitice i n elaborarea
Citokinele de antivirale ctre celulele T au fost invocate pentru a explica diferenele de rezultate
ntre cei care se reface dupa hepatita acuta si pe cei care progrese pentru hepatita cronic sau
ntre cei cu uoare i cele cu severe ( fulminant ) acuta cu VHB infecie.
Cu toate c are loc un rspuns al celulelor T citolitice robuste si elimina celulele hepatice
infectate cu virus in timpul acuta hepatita B , > 90 % din ADN VHB a fost gsit n experimental
cimpanzeii s dispar de la infectate ficatul i sngele , nainte de infiltrarea maxim de celule T
ficatul i nainte de cele mai multe biochimice i histologice dovezi de leziuni hepatice . Aceast
observaie sugereaz c componentele sistemului imunitar nnscut i citokine inflamatorii ,
independent de citopatic mecanisme antivirale , de a participa la imun timpurie Ca rspuns la
infecia cu VHB ; acest efect a fost demonstrat pentru a reprezenta eliminarea intermediarilor cu

VHB replicative din citoplasm i circular covalent nchis ADN-ul viral din nucleul
hepatocitelor infectate . In cele din urma , HBV - HLA - specifice rspunsurile celulelor T
citolitica a sistemului imunitar adaptiv sunt resimite ca fiind responsabili
pentru recuperare de la infectia cu VHB
Dezbatere continu asupra importanei relative a virale si factori gazda in patogeneza VHB
asociate leziuni hepatice i rezultatul acesteia. Dup cum sa menionat mai sus, precore mutante
genetice ale VHB au fost asociate cu rezultate mai severe ale infeciei cu VHB (cronic sever i
hepatit fulminant), ceea ce sugereaz c, n anumite circumstane, patogenitii relativ este o
proprietate a virus, nu faptul c host.The concomitent i HDV infectiile cu VHB sunt asociate
cu hepatice severe vtmare dect infecie cu VHB n monoterapie i faptul c celulele
transfectate in vitro cu gena pentru HDV antigen (delta) exprima antigenul HDV i apoi devin
necrotice n absena oricror influene imunologici sunt, de asemenea, n concordan cu un efect
viral asupra patogenitii. n mod similar, la pacienii care sufer un transplant de ficat n stadiu
terminal hepatit cronic B, ocazional, rapid progresiv leziuni hepatice apare n tabloul clinic
noi liver.This este asociat cu un model histologica neobinuit n ficat nou, antifibrozant hepatita
colestatic, care, ultrastructural, pare s reprezinte o sufocare a celulei cu cantiti copleitoare de
AgHBs. aceast observaie sugereaz c sub influena potent medicamente imunosupresoare
necesare pentru a preveni alogrefa respingere, VHB poate avea un efect citopatic direct asupra
celule hepatice, independent de sistemul imunitar. Dei mecanismul precis de leziuni hepatice n
infecia cu VHB rmne greu de atins , studiile de nucleocapsida Proteinele s-au pus in lumina
profunda 359 imunologica toleranta la VHB de copiii nascuti din mame cu mare replicative
( AgHBe - pozitiv ) , infecia cronic cu VHB . n AgHBe care exprim oareci transgenici ,
expunerea intrauterin la AgHBe , care este suficient de mic pentru a traversa placenta , induce
tolerana celulelor T la ambele proteine nucleocapsidei . Acest lucru , la rndul su , ar putea
explica de ce , atunci cnd infecia apare att de devreme n via , clearance-ul imunologica nu
apar i prelungite , infecie pe tot parcursul vieii ensues .
trebuie fcut o distincie important ntre infecie cu VHB dobndit la natere, n comun
endemice domenii, cum ar fi Orientul ndeprtat, i infecia dobndit n maturitate, comun n
vest. Infecie n Perioada neonatal este asociat cu achiziionarea toleran la VHB imunologic,
absena unui acutehepatitis boal, dar unitatea de aproape invariabil de infecie cronic, de
multe ori pe tot parcursul vieii. neonatally dobndite infecia cu VHB poate culmina cu zeci de
ani mai tarziu, in ciroza i carcinomul hepatocelular (a se vedea "Complicaiile i Sechele "mai
trziu, n capitolul). In schimb, atunci cnd VHB infectia este dobandita in timpul adolescentei
sau la maturitate timpurie, rspunsul imun-gazd la VHB-infectate hepatocite tinde s fie robust,
o acut hepatit asemntoare boala este regula, iar eecul de a recupera este o excepie. Dupa ce
infectie dobandite maturitate, cronicizare este mai puin frecvente, precum i riscul de carcinom
hepatocelular este foarte jos. Pe baza acestor observaii, unele autoriti clasifica infecia cu VHB
ntr-un "imunotolerante" faze, o faz de "imunoreactiv" i o inactiv faz. Aceast formulare
oarecum simplist nu se aplic la toate la adult tipic n vest cu selflimited hepatit acut B, n care
nici o perioad de toleranta imunologica are loc. Chiar i printre cei cu infecie cu VHB
neonatally dobndit, n care tolerana imunologica este stabilit n mod definitiv , intermitent
exploziile de activitate necroinflamatorii hepatice puncteaz perioada n primele decenii ale vieii
n timpul creia leziuni hepatice pare a fi Quiescent ( Etichetate de unii ca faza " imunotolerante
" ) . n plus , chiar i atunci cnd leziuni hepatice evidente clinic i fibroza progresiva emerge in

timpul decenii mai trziu (denumite asa - numitele imunoreactiva sau immunointolerant ,faz ) ,
nivelul de toleran imunologic la VHB rmne substanial . Mai precis, la pacienii cu
infecia cu VHB neonatally dobndit , un echilibru dinamic exist ntre toleran i intoleranei,
rezultatul care determin expresia clinic de infecie cronic .

PATOLOGIE Leziunile tipice morfologice ale tuturor tipurilor de virale hepatite sunt similare i
constau infiltrrii panlobular cu celule mononucleare, necroza celulelor hepatice, hiperplazia
celulelor Kupffer, i variabile de grade colestaz. regenerarea celulelor hepatice este prezent,
dup cum arat prin numeroase figuri mitotice, multinucleate celule, i "rozete" sau formarea de
"pseudoacinar". infiltrare mononucleare compune n principal din mici limfocite, dei celulele
plasmatice i eozinofile ocazional sunt prezente. afectarea celulelor hepatice const n degenerare
hepatic i necroz celular, abandonul celular, zborul cu balonul de celule, si degenerare
acidophilic a hepatocite (care formeaz aa-numitul consilier sau apoptoz organisme).
hepatocite mari, cu un teren de sticl Aspectul citoplasmei poate fi vzut n cronic dar nu i n
infecia acut cu VHB; aceste celule conin AgHBs i poate fi identificat cu histochimic orcein
sau fucsin aldehid. n virale fr complicaii hepatita, se pastreaza cadrul reticulin.
In hepatita C , leziunea histologic este adesea remarcabil pentru un numar mic relativa a
inflamaiei , a marcat
crete n activarea celulelor mucoasei sinusoidale , limfoid agregate , prezena grsimilor ( mai
frecvent la genotipul 3 i n legtur cu fibroza crescut ) , i , ocazional ,Leziunile biliare , in
care celulele epiteliale biliare apar s fie ngrmdite fr ntrerupere a subsolului membran.
Ocazional , steatoza microvesicular apare
n hepatita D. n hepatita E , o trstur comun histologic este marcat colestaza . O variant de
colestatic ncet
rezolvarea hepatitei acute , de asemenea, a fost descris .O leziune histologic mai sever ,
hepatice punte necroz , denumit i subacute sau necroz confluent sau interfa hepatit , se
observ ocazional la unii pacieni cu hepatit acut . " Pasarel" ntre rezultate Lobuli din zone
mari de abandon de celule hepatice , cu prbuirea cadrul reticulin . Caracteristic, podul este
format din reticulului condensat, resturi inflamatorii, degenernd celule hepatice care se ntind pe
portal adiacente zone, portal pentru vene centrale sau vena centrala centrale ven. Leziunea a fost
gandit pentru a avea prognostic semnificaie; n multe dintre pacienii descrii iniial cu aceast
leziune, un curs de subacut terminat n moarte n termen de cteva sptmni pn la luni, sau
cronic sever hepatita si ciroza postnecrotic dezvoltat. Ulterior investigaiile nu au reuit s
susin asociaia ntre necroza punte i un astfel de prognostic prost la pacienii cu hepatit acut.
Prin urmare, dei demonstrarea acestei leziuni la pacienii cu hepatit cronic hepatita are o
semnificaie de prognostic (cap. 39), sa demonstraie n timpul hepatitei acute este mai puin
semnificativ, si biopsii hepatice pentru a identifica aceast leziune nu mai sunt efectuat de rutin
la pacienii cu hepatit acut. n necroz hepatic masiv (hepatit fulminant, "galben acut
atrofie "), caracteristica izbitoare la examenul post-mortem este concluzia unui mic retractat de
ficat, moale. histologica Examinarea relev necroza masiv i abandon Celulele hepatice de cele
mai multe lobule cu colaps extinse i condensarea reticulin framework.When histologice
documentaie este necesar n managementul fulminante sau hepatit foarte sever, o biopsie se
poate face prin ruta transjugular angiografic ghidate, care permite executarea acestei proceduri

invazive, n prezena coagulopatii severe. Imunohistochimice si electron microscopice Studiile

au localizat HBsAg n citoplasm i membrana plasmatic a celulelor hepatice infectate . In
contrast, Ag HBc predomin n nucleu , dar ocazional , cantiti insuficiente sunt de asemenea
observate n citoplasm i pe membrana celulara. antigenul HDV este localizat la hepatocit
nucleu , n timp ce antigeni HAV , HCV i HEV sunt localizate n citoplasm .
EPIDEMIOLOGIE I GLOBAL CARACTERISTICI
nainte de disponibilitatea testelor serologice pentru hepatita virui , toate cazurile de hepatit
viral au fost etichetate fie " Infecioase " sau " ser " hepatita . Moduri de transmitere se suprapun
, cu toate acestea , i o distincie clar ntre diferitele tipuri de hepatit viral nu poate fi fcut
numai pe baza caracteristici clinice sau epidemiologice ( tabelul 37-2 ) . Cel mai mijloace precise
pentru a distinge diferitele tipuri de virale hepatit implic teste specifice serologic .
Hepatita B
inoculare percutanata a fost mult timp recunoscut ca calea major de transmitere a hepatitei B,
dar demodate
Desemnarea "hepatita serica" este inexact eticheta pentru spectrul epidemiologic al infeciei cu
VHB recunoscut astzi. Aa cum este detaliat mai jos, cele mai multe dintre hepatita transmise
prin transfuzie de snge nu este cauzat de VHB; Mai mult dect att, n aproximativ dou treimi
din pacienii cu B hepatit acut de tip, fr antecedente a unei percutanata identificabile
Expunerea poate fi elicited.We acum recunosc c multe cazuri de rezultatul hepatitei B de la mai
puin evidente moduri de percutanata nonpercutaneous sau sub acoperire transmisie. AgHBs a
fost identificat n aproape toate fluid corporal de la persoane infectate, iar cel puin o parte din
aceste fluide ale corpului cel mai special material seminal i saliv-se infecioase, dei mai puin
dect ser, atunci cnd este administrat percutanat sau nonpercutaneously la experimentale
animale. Printre modurile nonpercutaneous de VHB transmitere, ingestie oral a fost
documentat ca cale potenial, dar ineficient a expunerii. n contrast, cele dou rute
nonpercutaneous considerat a avea cel mai mare impact sunt un contact intim (in special sexual)
i transmitere perinatal
n Africa sub-sahariana, un contact intim ntre copii mici este considerat un rol esenial n a
contribui la meninerea din frecvena mare a hepatitei B n populaia. transmitere perinatal apare
mai ales la sugari nscui din mame purttoare de AgHBs sau mame cu acuta hepatita B, n al
treilea trimestru de sarcin sau n timpul perioadei postpartum. transmitere perinatal este mai
puin frecvente n America de Nord i Europa de Vest, dar are loc cu mare frecven i este cel
mai important Modul de perpetuare VHB n Orientul ndeprtat i n curs de dezvoltare ri. Dei
modul precis de perinatale transmisie este necunoscut, i, dei ~ 10% din infecii pot fi dobndite
in utero, dovezi epidemiologice sugereaz c cele mai multe infectii apar aproximativ la timpul
de livrare i nu sunt legate de sn feeding.The probabilitatea transmiterii perinatale a VHB
corelri cu prezena AgHBe; 90% din AgHBe-pozitivi mame, dar numai 10-15% dintre mame
anti-HBe-pozitiv transmite infectia cu VHB la descendeni ai acestora. n cele mai multe cazuri,
infecie acut n perioada neonatala este asimptomatic clinic , dar copilul este foarte probabil s
devin un purttor AgHBs . > De 350 de milioane de purtatori AgHBs din lume constituie
rezervorul principal al hepatitei B la om fiine . Ser AgHBs este frecvent ( 0,1-0,5 % ), n
condiii normale populaiile din Statele Unite i de Vest Europa. Cu toate acestea , o prevalen

de pn la 5-20 % a fost gsite n Orientul ndeprtat i n unele ri tropicale ; n persoanele cu

sindrom Down , lepra lepromatoasa , leucemie , boala Hodgkin , poliarterita nodoas ; n
pacienii cu boal renal cronic la hemodializ ; i la consumatorii de droguri injectabile .
Alte grupuri cu rate ridicate ale infeciei cu VHB includ soii ale persoanelor infectate acut ,
sexual Persoanele promiscuu ( n special brbai promiscui care sex cu brbai ) , lucrtorii de
ngrijire a sntii expui snge , persoanele care au nevoie de transfuzii repetate n special cu
concentrate de produse din snge reunite ( de exemplu , hemofilicii ) , rezideni i personalul
instituiilor de libertate pentru developmentally persoanelor cu handicap , prizonieri , i, o mai
mic msur , membrii de familie ai infectai cronic pacieni . La donatorii de snge voluntari ,
prevalena anti - HBs , o reflectare a infeciei cu VHB anterioare , intervale % 5-10 , dar
prevalena este mai mare n mai mic straturile socio-economice , grupe de vrst mai mari , i
persons- inclusiv cele menionate mai sus, expuse la snge produse. Din cauza screening-ului
virusologic extrem de sensibile de donatori de sange , riscul de a dobandi infectia cu VHB de la o
transfuzie de snge este de 1 la 230.000 . Prevalena infeciei , modurile de transmitere , i
comportamentul uman conlucreaza pentru a modela geografic diferit modele epidemiologice ale
infeciei cu VHB . n Far Est i n Africa , hepatita B , o boal a nou-nscutului i copiii mici ,
este perpetuat de un ciclu de maternalneonatal rspndire . n America de Nord i Europa de Vest
,Hepatita B este in primul rand o boala de adolescen i maturitate timpurie , timpul vieii atunci
cnd intime sexuale de contact precum i percutanata de agrement i de la locul de munc
expunerile tind s apar . Introducerea vaccin hepatitic B, la nceputul anilor 1980 i adoptarea
politicile de vaccinare copilarie universale n multe ri a rezultat ntr- un dramatic , ~ 90 % ,
declin n incidena de noi infecii cu VHB n aceste ri precum ca i n consecinele grave ale
infeciei cronice .
CARACTERISTICI CLINICE I DE LABORATOR
Simptome si semne
Hepatita viral acut are loc dup o perioad de incubaie care variaz n funcie de agentul
responsabil. n general, Perioadele de incubaie pentru hepatita A variaz de la 15-45 zile (n
medie, 4 sptmni), pentru hepatita B i D de la 30-180 de zile (n medie, 8-12 sptmni),
pentru hepatita C de la 15-160 zile (n medie, 7 sptmni), iar pentru hepatita E de la 14-60 zile
(n medie, de 5-6 sptmni) .Cele simptome prodromale hepatitei virale acute sunt sistemice i
destul de variabile. simptome de anorexie, grea i vrsturi, oboseal, stare general de ru,
artralgii, mialgii, dureri de cap, fotofobie, faringite, tuse, si coriza poate precede debutul de icter
cu 1-2 sptmni. Grea, vrsturi, anorexie i sunt frecvent asociate cu modificri n olfacie i
gust. O febra de grad mic ntre 38 i 39 C (100 -102 F) este mai des prezent n hepatita A
i E dect hepatita B sau C, cu excepia cnd hepatita B este marcat printr-un ser de boal
asemntoare sindromul; rar, o febr de 39.5 -40 C (103 -104 F) poate nsoi simptomele
constituionale. urin nchis la culoare i scaune de culoare argila poate fi observat de ctre
pacient de la 1-5 zile inainte de debutul clinic icter. Odat cu debutul de icter clinic ,
constituional Simptomele prodromale de obicei diminueaz , dar n unele pacienii pierdere n
greutate uoar ( 2,5-5 kg) este comun i poate s continue pe parcursul ntregii faze icteric .
Ficatul devine extins i ofert i poate fi asociat cu durere dreapta sus cvadrant i disconfort .
mai puin frecvent, pacienii prezint o imagine colestaz , ceea ce sugereaz obstrucie biliar
extrahepatic . splenomegalie i adenopatie cervical sunt prezente n 10-20 % din pacieni cu
hepatit acut . Rareori , un pianjen cteva angiom apar n timpul fazei de icteric i dispar n

timpul convalescenei . n timpul fazei de recuperare , constituional simptomele dispar , dar, de

obicei, unele ficat extinderea si anomalii ale testelor biochimice hepatice sunt nc evidente .
Durata fazei posticteric este variabil, de 2-12 sptmni , i este de obicei mai mult prelungit n
hepatita acut B i C. clinic complet 365i recuperarea biochimic este de ateptat 1-2 luni dup
toate cazurile de hepatit A i E i 3-4 luni de la debutul de icter n trei sferturi fr complicaii ,
auto-cazuri limitate de hepatit B i C ( printre aduli sntoi , hepatit acut B este autolimitat n 95-99 %, n timp ce hepatita C este auto- limitat n doar ~ 15 % ) . In rest ,
recuperarea biochimice poate fi ntrziat . O proporie substanial de pacieni cu hepatit viral
nu devin niciodat icteric Infecia cu HDV poate avea loc n prezena acut sau infecie cronic
cu VHB ; durata infeciei cu VHB determin durata infeciei cu HDV . Atunci cnd acut HDV i
infecie cu VHB au loc simultan , clinic i caracteristici biochimice pot fi imposibil de distins
cele ale infeciei cu VHB n monoterapie , cu toate c , ocazional, ele sunt mai severe . Spre
deosebire de pacienii cu VHB acut infecie , pacienii cu infecie cronic cu VHB poate sprijini
HDV indefinitely.This de replicare se poate ntmpla atunci cnd acut infecie HDV are loc n
prezena unui nonresolving infecie acut cu VHB . Mai frecvent , infecie acut HDV devine
cronic atunci cnd este suprapus pe o infecia cronic cu VHB care stau la baza . In astfel de
cazuri, HDV suprainfectie apare ca o exacerbare clinic sau un episod asemntor hepatitei
virale acute la cineva deja infectai cronic cu VHB . suprainfectie cu HDV la un pacient cu
hepatit cronic B, de multe oriconduce la o deteriorare clinic ( vezi mai jos ) .
In plus fata de suprainfecii cu alte hepatite ageni , cum ar fi hepatita acut de evenimente
clinice la persoanele cu hepatita cronic B poate nsoi spontan AgHBe la anti - HBe
seroconversie sau reactivare spontan , adic, de la nonreplicative reversie la replicative infecie.
Astfel de reactivri pot s apar , de asemenea , n vedere terapeutic pacienii cu imunosupresie
cronic infeciei cu VHB cnd sunt citotoxice / imunosupresoare medicamente sunt retrase ; n
aceste cazuri , restaurarea imunitare este gandit pentru a permite reluarea anterior verificat celule
mediate imun al citoliz hepatocite infectate cu VHB. Ocazional , acut clinic exacerbri ale
hepatitei cronice B poate reprezenta Apariia unui mutant precore ( vezi " Virusologie si
Etiologia " aproape de nceputul capitolului ) , iar ulterioar Desigur la aceti pacieni pot fi
caracterizate prin periodice exacerbri .
B HEPATITA CRONIC
Probabilitatea de cronicizare dup hepatita acut B variaz n funcie de vrst . Infecie la
natere este asociat
cu infecie acut tcut punct de vedere clinic , dar o ans de 90 % din infecie cronic , n timp
ce infecia la maturitate tineri n persoanele imunocompetente sunt de obicei asociate cu hepatit
acut clinic aparent , dar un risc de cronicizare de numai aproximativ 1 % . Cele mai multe
cazuri de hepatit cronic B in randul adultilor , cu toate acestea , s apar la pacienii care au nu
a avut niciodat un episod recunoscut de evidente clinic grad acut hepatitis.The viral de leziuni
hepatice ( grad) n pacienii cu hepatit cronic B este variabil, de de la nici unul n purttori
inactivi la uoar pn la moderat pn la sever . Printre aduli cu hepatit cronic B ,
histologica
caracteristici sunt de o importan prognostic . ntr- un termen lung Studiul pacienilor cu
hepatit cronic B , investigatori a gsit o rat de supravieuire la 5 ani de 97% pentru pacienii
cu hepatit cronic uoar , 86 % pentru pacienii cu moderat la hepatit cronic sever , i doar
55 % pentru pacienii cu hepatit cronic i ciroz postnecrotic . 15 ani de supravietuire in aceste

cohorte a fost de 77 , 66 , i 40 % , respectiv. Pe de alt parte , observaii mai recente nu ne

permit s fie att despre prognosticul sanguinic la pacienii cu hepatit cronic uoar ; printre
aceti pacieni au urmat timp de 1-13 ani , progresia spre hepatit cronic mai sever i ciroza a
fost observate la mai mult de un sfert din cazuri . Mai important s se ia n considerare dect
histologie n monoterapie n pacienii cu hepatit cronic B este gradul de hepatit Virusul B
( VHB ) replicare . Cum au fost revizuite n cap . 37 ,infeciei cronice cu VHB poate avea loc n
prezena sau absenta hepatitei B ser e antigen ( AgHBe ) ; i n general , pentru ambele AgHBe reactiv i AgHBe negativ hepatit cronic B , nivelul ADN VHB coreleaz cu nivelul de leziuni
hepatice i a riscului de progresie . n AgHBe reactiv hepatita cronic B , dou faze au fost
recunoscute pe baza nivelului relativ al replicarii VHB . Faza relativ replicativa se caracterizeaz
prin Prezena n serul nivelurilor AgHBe i ADN VHB bine n exces de 105-106 virioni / ml ,
prin prezena n 393 ficatul antigenelor nucleocapsidei intrahepatocyte detectabil [ n principal,
antigenul hepatitei B de baz ( AgHBc ) ] , prin infeciozitate ridicat , precum i nsoind leziuni
hepatice . n contrast , faza relativ nonreplicative se caracterizeaz prin absena markerului seric
convenional replicarea VHB ( AgHBe ) , apariia de anticorpi anti-HBe , nivelurile de ADN
VHB sub un prag de ~ 103 virioni / ml , absena intrahepatocytic Ag HBc , limitat infeciozitate
i injury.Those hepatice minim pacienii din faza replicativa tind sa aiba cronice mai severe
hepatita , iar cele din faza nonreplicative tind sau hepatit cronic minim sau uoar sau s fie
inactiv purttori de virus hepatitic B ; cu toate acestea , distincii n replicarea VHB iar n
categoria histologica nu coincid ntotdeauna
Probabilitatea de la un pacient cu cronica AgHBe reactiva hepatita B de conversie n mod
spontan de la relativ replicativ la infecia cu nonreplicative este de aproximativ 10-15 % pe an .
La pacienii cu AgHBe reactiv infeciei cronice cu VHB , mai ales atunci cnd a dobndit la
natere sau in copilaria timpurie , astfel cum sunt recunoscute n mod obinuit n Asia de ri , o
dihotomie este comun ntre foarte mare nivelurile de replicare a VHB i niveluri neglijabile de
ficat un prejudiciu . Cu toate acestea , n ciuda relativ imediate , aparent natura benign a bolii
hepatice in mai multe decenii n acest populaie , pacieni cu VHB dobndit copilarie infectie
sunt cele cu risc crescut n cele din urm mai trziu, n via de carcinomul ciroz i
hepatocelular ( HCC ) .
AgHBe negativ hepatita cronic B, adic, cronic infecia HBV cu replicarea activ a virusului,
uor ADN VHB detectabil, dar fr AgHBe (anti-HBe-reactiv), este mai frecvent dect
AgHBe-reactive hepatitei cronice B n Marea Mediteran i rile din Europa i din Asia (i, n
mod corespunztor, n VHB genotipuri altele dect A). Comparat cu pacienii cu AgHBe reactiv
hepatit B cronic, pacienii cu AgHBe negativ hepatita cronica B au nivelurile de ADN VHB,
care sunt mai multe ordine de mrime mai mici (nu mai mult de 105-106 virioni / ml) dect cele
observat n subgrupul AgHBe-reactiv. Cele mai multe astfel de cazuri reprezint precore sau
miez-promotor mutaii dobndite trziu n istoria naturala a bolii (cea mai mare parte earlylife
debut; interval de vrst 40-55 de ani, mai n vrst dect cea pentru AgHBe-reactiv hepatita
cronic B); aceste mutaii preveni traducerea AgHBe din componenta precore a genomului VHB
(mutanii precore) sau care sunt caracterizate prin transcriere reglat-jos a precore mARN
(mutani miez-promotor; Cap. 37). Cu toate ca nivelurile de ADN VHB tind sa fie mai mici dect
n rndul pacienii cu AgHBe reactiv hepatit B cronic, pacienii cu AgHBe negativ hepatita
cronica B poate au leziuni hepatice progresive (complicate de ciroz si HCC) si experienta
reactivare episodic a ficatului Boala se reflect n nivelurile fluctuante ale aminotransferazei

Activitatea ( "rachete de semnalizare"). Activitatea biochimic i histologic de AgHBe negativ,

boala tinde sa se coreleze indeaproape
cu nivele de replicare a VHB, spre deosebire de cazul menionat de mai sus de pacieni din Asia
cu AgHBe-reactive
hepatita cronic B, n primele decenii ale acestora infecia cu VHB. Un punct important este n
valoare de REITERND observaia c nivelul de replicare a VHB este cea Cel mai important
factor de risc pentru dezvoltarea final de ciroz i HCC n ambele AgHBe-reactive i pacienii cu
AgHBe negativ. Cu toate c nivelurile de VHB ADN-ul sunt mai mici i mai uor de suprimat la
nedetectabile niveluri n AgHBe-negativ (n comparaie cu AgHBe-reactiv) hepatita cronic B,
obinndu-se sustinuta rspunsuri care permit ntreruperea antivirale Terapia este mai puin
probabil ca la pacienii cu AgHBe negativ (a se vedea de mai jos). Purttorii inactive sunt
pacieni cu circulant hepatit B antigen de suprafa (AgHBs), ser normal nivelurile
aminotransferazelor, AgHBe nedetectabil, i niveluri a ADN-ului VHB, care sunt fie
nedetectabile sau prezente la Niveluri 103 virioni / mL.This profil serologic poate aprea nu
numai n purttori inactivi, ci i la pacienii cu AgHBe negativ hepatita cronic B n timpul
perioadelor de inactivitate; distincie ntre cele dou necesit monitorizarea biochimice i
virusologice secvenial pe parcursul mai multor luni.
Spectrul caracteristicilor clinice ale hepatitei cronice B este larg, variind de la infecie
asimptomatic la debilitante boala sau chiar n stadiu terminal, insuficien hepatic letal. La fel
de menionat mai sus, debutul bolii tinde sa fie insidios la majoritatea pacienilor, cu excepia
celor foarte puini n care boala cronic urmeaz eecul soluionrii hepatit acut B. clinic
aparent clinice i caracteristici de laborator asociate cu progresia de la acut pentru hepatita
cronic B, sunt discutate n cap. 37. Oboseala este un simptom frecvent, i persistent sau
intermitent icter este o trstur comun sever sau avansat cazuri. adncire intermitent de
icter i reapariiei de indispoziie i anorexie, precum oboseala agravarea, sunt care amintete de
hepatit acut; astfel de exacerbri pot apar spontan, de multe ori coincide cu dovezi ale
reactivare virusologic; poate duce la leziuni hepatice progresive; i, atunci cnd suprapus peste
cirozei bine stabilit, poate provoca decompensarea hepatic. Complicaiile de ciroz apar n
hepatita cronic n stadiu terminal i includ ascit, edem, sngerare varice gastro-esofagian,
hepatic encefalopatie, coagulopatia, sau hipersplenism. Din cand in cand aceste complicaii
aduce pacientul iniiale atenie clinic. complicaii cronice ale extrahepatice hepatita B, similare
cu cele observate n timpul prodromal faz de hepatit acut B, sunt asociate cu depunerea
complexele imune antigen-anticorp al virusului hepatitic B circulant (Cap. 37). Acestea includ
artralgii i artrite, care sunt comune, iar cutanate purpurice mai rare leziuni (vasculit
leucocitoclastic), complexe imune glomerulonefrit, i vasculit generalizat (poliarterita
nodoas).
Caracteristici de laborator ale hepatitei cronice B nu disting n mod adecvat ntre Histologic
uoar i sever hepatita . creteri ale aminotransferazelor tind s fie modeste pentru hepatita
cronic B, dar poate fluctua n intervalul 100-1000 uniti . n ceea ce este valabil i pentru viral
acut hepatitei B , alanin aminotransferaz ( ALT ) tinde s fie mai ridicat dect aspartat
aminotransferaz ( AST ) ; Cu toate acestea , odat ce ciroza este stabilit , AST tinde s
depeasc ALT . niveluri de Activitatea fosfatazei alcaline tind sa fie normale sau numai
marginal crescute . n cazurile severe, creteri moderate n bilirubinei serice [ 51.3-171 pmol / L (
3-10 mg / dl) ] apar . Hipoalbuminemia i prelungirea protrombina moment n care apar n cazuri
severe sau n stadiu terminal . hiperglobulinemie i autoanticorpi circulante detectabile sunt

distinct absente n hepatita cronic B ( n contrast cu hepatit autoimun ) . Markerii virale ale
VHB cronice infecie sunt discutate n cap. 37 .

CRITERII DE DIAGNOSTIC
Un grup international a propus un set de criterii pentru stabilirea unui diagnostic de hepatit
autoimun. Excludere
de boli hepatice cauzate de tulburri genetice, virale hepatita, hepatotoxicitate de droguri i
alcool sunt legate
astfel de criterii de diagnostic inclusiv ca hiperglobulinemie, autoanticorpi i features.This
histologic caracteristice grup internaional a sugerat, de asemenea, o cuprinztoare Sistemul de
notare de diagnosticare, care, rareori necesar pentru tipic cazuri, poate fi util atunci cnd
caracteristicile tipice nu sunt prezente. Factorii care nclin balana n favoarea diagnosticului
includ sex feminin; elevaie aminotransferaza predominante; Prezena i nivelul de elevaie
globulin; prezenta nucleare, musculare netede, LKM1 i alte autoanticorpi; alte boli autoimune
concurente; caracteristic Caracteristici (hepatit de interfa histologic, celulele plasmatice,
rozete); markeri HLA DR3 sau DR4; i ca rspuns la tratament (a se vedea mai trziu). Cntrire
mpotriva diagnosticului sunt predominant elevaie fosfataza alcalin, mitocondrial Anticorpii,
markeri de hepatit viral, istoria hepatotoxice droguri sau alcool excesiv, dovada histologic a
bil un prejudiciu conduct, sau astfel de caracteristici histologic atipice ca infiltrarea gras,
suprancrcarea cu fier, i incluziuni virale.