Evaluarea validitii articolelor

Scopul lucrrii:

Dobndirea

abilitilor de apreciere

critic

a validitii

studiilor (articolelor) pe care le vei citi, utiliznd criterii

specifice diferitelor tipuri de studii
Utilitate:

Aprecierea critic a validitii studiilor (articolelor) pe care

le vei citii pentru documentarea pentru tez, cercetri
personale

Aprecierea critic a validitii studiilor (articolelor) pe care

le citii n postur de clinicieni

Indicaii:
Rspundei la ntrebrile de mai jos dup ce citii scenariile, folosindu-v i de indicaiile
din parantezele ntrebrilor
Studii terapeutice
Scenariu:
Avei un pacient cu scleroz multipl.
Spitalul n care lucrai tocmai a primit o donaie cu un medicament despre care ai
auzit c poate fi folosit n prevenirea recderilor n scleroza multipl (Natalizumab un
inhibitor selectiv de molecule de adeziune care se presupune c blocheaz aderarea
leucocitelor de celulele vasculare din creier, reducnd astfel rspunsul inflamator din scleroza
multipl).
ntruct nu suntei siguri pe eficacitatea medicamentului, realizai o cutare pe
internet, pentru a v lmuri. Gsii un articol de trial pe acest subiect (Polman CH, O'Connor
PW, Havrdova E, et al, for the AFFIRM Investigators. A randomized, placebo-controlled trial
of natalizumab for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 2006;354:899-910.) V
ntrebai dac studiul a fost corect realizat (dac este valid). Urmtoarele afirmaii din articol
v-au reinut atenia pentru evaluarea validitii studiului.
n capitolul Material i metode ai aflat c 942 subieci cu scleroz multipl au fost alocai
aleatoriu i mascat (allocation concealed) pentru a primi ori natalizumab sau placebo.
Recderile au fost evaluate de un neurolog care nu era informat cu privire la tratamentul
alocat. Pacienii nu tiau ce tratament primesc.
Analiza datelor s-a fcut conform inteniei de a trata (intention to treat analysis)
n capitolul Rezultate ai gsit un tabel cu caracteristicile subiecilor. Cele 2 grupuri de
subieci erau asemntoare n ce privete caracteristicile la nceputul studiului.
Aproximativ 9% din subiecii fiecrui grup s-au retras din studiu, dar jumtate din acetia
au fost monitorizai n continuare.

Procentele de pacieni fr recdere la 1 an au fost 77% vs. 56% (Natalizumab vs.

placebo), iar NNT a fost 5, respectiv la 2 ani 67% vs 41%, iar NNT = 4. Rezultatele au
fost statistic semnificative.
Cele mai importante efecte adverse n grupul tratat cu natalizumab au fost oboseala (27%
vs. 21%) i o reacie alergic (9% vs. 4%).
Cerine: colorai cu rou rspunsurile corecte.
1. Criterii eseniale de evaluare a validitii
a. Subiecii au fost alocai tratamentelor la ntmplare (aleator/randomizat)?
(DA/NU)
b. S-a precizat dac alocarea a fost mascat (allocation concealed) ?
(DA/Neclar/NU) (cel care introduce subiecii n studiu nu trebuie s tie ce
intervenie va primi pacientul.)
c. Subiecii au fost urmrii (followed) pe o perioad sufficient de lung de
timp (astfel nct efectul tratamentului s poat aprea) ? (DA/NU)
d. Au rmas suficient de muli subieci n studiu pentru o analiz fr bias (erori
sistematice)? (DA/NU) (rata de renunare < 20% - numrul de subieci
pierdui din studiu, sau procentul subiecilor rmai n studiu >= 80% )
e. Toi pacienii au fost analizai n grupurile crora au fost randomizai (analiza
a fost de tipul intenie de a trata (intention to treat analysis) ? (DA/NU)
(adic subiecii care au primit noul tratament, chiar dac nu l iau, sau l iau
discontinuu, sau l iau greit, sunt analizai ca i cum ar fi luat toi tratamentul
n mod corect, i la fel pentru cei din grupul control )
f. Trialul a fost controlat ? (DA/NU) (tratamentul de interes a fost comparat cu
unul de control (nimic, placebo, tratament de referin, alt tratament)
2. Criterii secundare de evaluare a validitii
a. grupul urmrit i de control sunt comparabile ? (DA/NU) (comparabilitatea
eantioanelor arat ct de eficient a fost eficient randomizarea.
Randomizarea are rolul s fac grupurile comparate ct mai asemntoare n
ce privete factorii care influeneaz rezultatul urmrit (att factorii cunoscui
ct i cei necunoscui). Grupurile sunt comparabile dac factorii cunoscui
care influeneaz rezultatul urmrit sunt asemntor distribuii ntre cele dou
grupuri. n cazul n care acetia nu sunt egali distribuii ntre grupurile
comparate, efectul acestora poate fi controlat prin diferite tehnici (stratificare,
regresii). Prin controlare/ajustare efectul lor asupra rezultatului urmrit este
diminuat))
b. a fost folosit metoda orb pentru
i. pacieni ? (DA/Neclar/NU) (pacientul nu tie pe care din intervenii o
primete)
ii. medicii curani ? (DA/Neclar/NU) (medicul curant nu tie pe care din
intervenii o primete pacientul pe care l ngrijete)
iii. investigatori care observ rezultatul urmrit ? (DA/Neclar/NU)
(investigatorul medicul care culege datele clinice nu tie pe care din
intervenii a primit-o pacientul pe care l evalueaz)
c. Este studiul unul negativ? (nu gsesc diferene statistic semnificative ntre
grupurile comparate (p>0,05) (DA/NU), DOAR dac studiul este unul
negativ rspundei la ntrebarea: puterea lui este suficient de mare ?
(DA/NU) (puterea unui studiu este diferena minim pe care o poate observa
dac n realitate ea exist, cu o anumit probabilitate (de obicei 80%). Ex. un
studiu poate s aib puterea de a observa un ARR de 10% cu probabilitate de
2

80% - astfel dac ntre dou tratamente ar exista o diferen legat de

proporia rezultatului urmrit mai mare sau egal cu 10% (ARR) studiul ar
putea vedea aceast diferen n 80 de cazuri dintr-o sut (dac am realiza
100 de studii identice 80 din ele ar vedea diferena))
Considerai studiul valid? (DA/NU) (dac criteriile eseniale sunt ndeplinite mai degrab
studiul e valid. Fiecare din criteriile care nu sunt ndeplinite scad din calitatea studiului)
OPT: ntrebri adiionale:
Ct este ARR la 2 ani i cum l interpretai statistic?
o
o
Cum interpretai NNT la 2 ani statistic?
o
Studii prognostice
Scenariu:
Un coleg citete un articol i v cere s v dai cu prerea dac articolul respectiv este
valid sau nu. (Alli C, Avanzini F, Bettelli G, Colombo F, Torri V, Tognoni G. The Long-term
Prognostic Significance of Repeated Blood Pressure Measurements in the Elderly. Arch Intern
Med. 1999;159:1205-12.)
Urmtoarele afirmaii din articol v-au reinut atenia pentru evaluarea validitii
studiului.
n capitolul Introducere scria c este un studiu pentru a analiza importana prognostic pe
termen lung a msurtorilor repetate de tensiune arterial sistolic (TAS) i diastolic
(TAD) la pacieni n vrst.
n capitolul material i metod scria c studiul a fost de tip cohort, observaional,
prospectiv. Au fost alei subieci venii n vizit la medic indiferent de motiv, n anul 1983.
Cohorta a fost urmrit pe o perioad de 10 ani.
S-a urmrit cauza morii de ctre un observator, care nu cunotea caracteristicile
subiecilor (presiunea arterial).
Au fost studiai 3858 de subieci n vrst de peste 65 de ani. Subiecii au fost alei la
ntmplare dintre pacienii a 444 medici de familie italieni.
Pe parcursul studiului s-a pierdut contactul cu 74 (1,9%) din subiecii urmrii.
Pentru a evalua impactul TAS i TAD asupra mortalitii, cercettorii au realizat o analiz
multivariat (regresie), innd cont de ali factori de risc cardiovasculari, boli i tratamente
antihipertensive la momentul nceputului studiului.
Riscul relativ al mortalitii de cauz cardiovascular al celor cu TAS crescut (cu 20 mm
Hg) fa de TAS normal a fost de 1,17 (95% CI 1,09-1,25), respectiv pentru TAD (cu 10
mm Hg) a fost de 1,01 (95% CI 0,95-1,19)
Cerine: colorai cu rou rspunsurile corecte.
1. Criterii eseniale de evaluare a validitii
a. Eantionul studiat este reprezentativ? (DA/NU)
b. Eantionul studiat este clar definit ? (DA/NU) (prin criterii de includere,
excludere)
c. Subiecii sunt ntr-un stadiu bine definit al bolii de care sufer? (DA/NU/nu e
aplicabil)

d. n studiile de cohort pacienii au fost identificai naintea apariiei rezultatelor

urmrite? (DA/NU) (ex. nainte de apariia bolii/decesului)
e. Subiecii au fost urmrii (followed) pe o perioad sufficient de lung de timp
(astfel nct efectul tratamentului s poat aprea) ? (DA/NU)
f. Au rmas suficient de muli subieci n studiu pentru o analiz nebiasat? (DA/NU)
(rata de renunare < 20% - numrul de subieci pierdui din studiu, sau procentul
subiecilor rmai n studiu >= 80% )
2. Criterii secundare de evaluare a validitii
a. Rezultatele urmrite au fost evaluate prin metoda orb? (DA/NU) (investigatorul
nu tie pe care din intervenii a primit-o pacientul pe care l evalueaz)
b. Criteriile pentru rezultatele urmrite sunt obiective? (DA/NU)
c. S-a realizat ajustarea pentru factorii prognostici importani? (DA/NU) (n cazul
n care exist factori cunoscui care influeneaz prognosticul, mai ales n situaia
n care acetia nu sunt egali distribuii ntre grupurile comparate, efectul acestora
poate fi controlat prin diferite tehnici (stratificare, analize multivariate, regresii).
Prin controlare/ajustare efectul lor asupra rezultatului urmrit este diminuat)
Considerai studiul valid? (DA/NU)
ntrebri adiionale:
Cum interpretai RR statistic pentru decesul de cauz cardiovascular n funcie de
TAS?
o
Cum credei c ar fi rezultatul unui test statistic (valoarea lui p) legat de diferena de
mortalitate de cauz cardiovascular la un grup cu TAD crescut (cu 20 mm Hg) versus
un grup cu TAD normal?
o p<0,05 (DA/NU)(dac absena efectului/legturii/diferenei ipoteza nul, este
prins n intervalul de ncredere atunci rezultatul nu este statistic semnificativ
(p>0,05), iar dac absena diferenei este n afara intervalului de ncredere
rezultatul este statistic semnificativ (p<0,05). Pentru indicatori ai legturii de
tip raport ex. RR, OR, HR, absena legturii este indicat de valoarea 1,
respectiv pentru indicatori tip diferen aritmetic ex. RA, ARR, diferene de
medii, sau diferene de procente, absena legturii este indicat de valoarea 0.)
Studii diagnostice
Scenariu:
Suntei rezident. V aflai n modulul de medicin intern ntr-un spital universitar. n
salonul n care lucrai o grup de studeni i face lucrrile de semiologie mpreun cu cadrul
didactic. Acesta le spune despre utilitatea palprii pulsului n identificarea fibrilaiei i
flutterului atrial ca metod de screening.
Nefiind sigur c informaia era corect realizai o cutare rapid n literatur pentru
evidene care ar fi putut susine o astfel de afirmaie. Gsii un articol pe subiect (Somerville
S, Somerville J, Croft P, Lewis M. Atrial fibrillation: a comparison of methods to identify
cases in general practice. Br J Gen Pract 2000;50:727729.).
Spiritul critic v oblig s evaluai validitatea articolului gsit. Urmtoarele afirmaii
din articol v-au reinut atenia pentru evaluarea validitii studiului.
Studiul a fost realizat pe 1235 de subieci peste 65 de ani nregistrai n 9 cabinete de
medici de familie. Subiecii au fost invitai pentru un test screening de electrocardiogram
(EKG)
O asistent medical a palpat pulsul i l-a notat. Pulsul care nu era regulat s-a considerat
anormal
4

Indicatori gsii de cercettori au fost: prevalena 4,6%, Se 95% (95% CI 85-98), Sp

70% (95% CI 67-73), LR+ 3,1 (95% CI 2,8-3,5), LR- 0,09 (0,03-0,25).
Cerine: colorai cu rou rspunsurile corecte.
1. Criterii eseniale de evaluare a validitii
a. Standardul de referin este acceptabil? (DA/NU) (este un test diagnostic n care
avem ncredere c ne spune adevrul este cea mai bun tehnic de diagnostic
pentru aspectul urmrit, sau printre cele mai bune tehnici diagnostice existente)
b.
Noul test i standardul de referin au fost evaluate independent ?
(DA/Neclar/NU) (investigatori diferii au evaluat cele 2 teste)
c. S-a folosit metoda orb? (DA/Neclar/NU) (nici investigatorul care a utilizat noul
test diagnostic, nici investigatorul care a utilizat testul de referin nu tiau
rezultatul celuilalt test)
d. Testul a fost evaluat pe un spectru de pacieni corespunztor ? (DA/Neclar/NU)
(asemntor cu ce se ntlnete n practica curent: incluznd subieci cu stadii
incipiente, uoare, medii, severe de boal; subieci sntoi; subieci cu patologii
similare; subieci tratai ct i netratai un grup de astfel de subieci se poate
compune prin eantionare aleatorie sau consecutiv de subieci)
2. Criterii secundare de evaluarea validitii
a. Testul standard a fost aplicat indiferent de rezultatul testului nou?
(DA/Neclar/NU)
b. Metodele de realizare a noului test au fost descrise suficient de detaliat pentru a
permite replicarea ? (DA/NU) (descriere mod execuie test, pregtirea prealabil
a bolnavului pentru test, contraindicaii/precauii pentru test, precauii dup test,
riscuri sau aspecte neplcute pentru bolnavul care este supus testului)

Considerai studiul valid? (DA/NU)

Continuarea scenariului. Discutnd cu un coleg despre aceast problem, acesta
realizeaz o cutare mai aprofundat pe subiect. n urma cutrii identific un referat
sistematic valid de studii diagnostice pe aceast tem, care indic utilitatea diagnostic a
palprii pulsului n identificarea fibrilaiei atriale.
Concluziile laboratorului: lucrarea de astzi v ajut
la aprecierea critic a studiilor (articolelor) pe care le citii
pentru documentarea pentru tez, cercetri personale
Dobndirea abilitilor de a alege articole de valoare ridicat
(apropiere mai mare de adevr) cnd avei la dispoziie
articole/studii de tipuri diferite

Trimitei prin e-mail, acest document Word (dup ce l completai, salvai i nchidei n
prealabil), ca fiier ataat (attachment).
n e-mail specificai la Subject: Date de contact i titlul lucrrii.