Particularitatile chirurgiei si ortopediei la copil

Traumatisme obstetricale
Malformatii congenitale Generalitati
La nastere copilul are o termoreglare defectuoasa, putand face in orce moment un soc hipotermic
motiv pentru care nou-nascutul trebuie protejat prin folosirea incubatoarelor ori a unor mijloace
empirice ca: lampile scialitice, sticlele cu apa calda, infasatul, paturi calde etc. Deasemenea nounascutul prezinta o hipofunctie corticosuprarenala, legata de lipsa de maturatie a sistemului nervos
simpatic, care determina aparitia unor reactii postagresive reduse sau exagerat de mari. La nastere
copilul prezinta un deficit de factor de coagulare (hipoprotrombinemia nou-nascutului) care se
combate prin administrarea de fitomenadiona sau vitamina K, un deficit de factori de aparare, mai
ales in perioada 1-6 luni, caci cei primiti de la mama sunt insuficienti. Tot in aceasta perioada
exista o rapiditate a dezechilibrelor ionice si acidobazice care apare chiar si dupa interventii
chirurgicale minore.
In primele zile de dupa nastere, nou-nascutul poate face fata bine unor interventii chirurgicale
pentru ca are resurse de origine materna, motiv pentru care este bine ca in acesta perioada sa se
cunoasca foarte bine alegerea momentului operator si a tipului interventiei chirurgicale care nu
trebuie sa fie foarte laborioasa si de durata.

II. TRAUMATISMELE LA COPII (nou-nascut, sugar si copil mic)

1.
Notiuni de epidemiologia traumatismelor la copii
Traumatismele constiutuie inca o cauza foarte frecventa de deces in randul copiilor
si adolescentilor sub 18 ani, dar si o cauza majora de suferinte si infirmitati
ulterioare. Epidemiologia traumatismelor studiaza cauzele si conditiile de producere
ca si masurile necesare prevenirii lor.
Ca si frecventa leziunile traumatice reprezinta cca o treime din cazurile ce se
prezinta intr-un serviciu de chirurgie si ortopedie pediatrica si ~ 20% din totalul
internarilor intr-un an. Raportul de frecventa baieti-fete pentru toate traumatismele
este de ~ 2 la 1. Numarul cel mai ridcat de accidente sunt cele produse prin vehicul
cu motor si sunt mai numeroase in mediul urban.
Primele 5 cauze provocatoare de leziuni traumatice sunt:
accident autovehicul-pieton
caderi accidentale
accident autovehicul-pasager
accidente casnice
agresiuni
Aproximativ 90% din leziunile traumatice la copii se datoreaza traumatismelor
inchise (prin strivire, compresiune sau deceleratie) si doar 10% sunt traumatisme
deschise.
A. Mecanismele de producere a traumatismelor inchise:
strivirea corpul copilului este impins catre o suprafata solida (zid, platforma)
de catre un obiect in miscare ce apasa corpul copilului;

compresiunea reprezinta o forta vectoriala de miscare aplicata corpului

copilului (roata unui autovehicul ce trece peste copil);
deceleratia sau acceleratia este cel mai frecvent mecanism in care nu
numai corpul copilului devine un proiectil ci si diverse organe sau sedimente sunt
puse in miscare in functie de masa lor, ducand la posibile smulgeri sau sectionari
ale unor ligamente sau sisteme de ancorare a unor organe, vase (ligamentul Traitz,
zona ileocecala, ligamentul arterial al aortei toracice).
Traumatismele inchise se asociaza foarte frecvent cu cele cranio-cerebrale, cele
din urma afectand si starea de constienta (dificultati de comunicare).
B. Evaluarea primara si ingrijirile de urgenta in traumatisme.
Prioritatile in tratamentul de urgenta in traumatismele grave sunt codificate in
cateva etape:
A = airways caile aeriene;
B = breathing ventilatie;
C = circulation circulatia sangelui;
D = disable deficiente neurologice;
E = expose examinarea completa a pacientului.
In cursul socului hipovolemic organele cele mai importante ce trebuie monitorizate
sunt: inima, creierul, rinichii si tegumentele.
Evaluarea statusului circulator la copii traumatizati include determinarea prezentei
si calitatii pulsului central si periferic alurei ventriculare, culorii si temperaturii
tegumentelor, la care se adauga starea de constienta, tensiunea arteriala si
diureza.
C. Evaluarea statusului neurologic.
Caracterul leziunilor la copil fata de adult este diferit pentru ca leziunile mari sunt
mai putin frecvente la copii, la care de obicei sunt prezente leziunile usoare: rar
hematom subdural sau epidural, frecvent hemoragie subarahnoidiana care se
manifesta prin cefalee, redoare de ceafa si subfebrilitati. Starea de constienta poate
fi determinate dupa urmatoarele criterii:
prezent si orientat;
raspunde la stimuluii verbali;
raspunde la stimuli durerosi;
areactiv.
Foarte important este ca pacientul sa fie examinat complet si systematic,
dezbracat, cu specificarea ca manevrele sa fie facute cat mai bland.
D. Evaluarile radiologice primare, ce trebuie facute unui copil traumatizat sunt:
radiografia de coloana cervicala fata si profil cu tractiunea in jos a bratelor,
pentru vizualizarea ultimelor vertebre cervicale si a vertebrei T1;
RG toracica;
RG abdominala, cu atentie deosebita pentru scheletul bazinului.

2. Traumatismele toracice
Traumatismele toracelui (TT) sunt rare la copil dar, atunci cand apar au consecinte
serioase, iar leziunile sunt de obicei severe. De cele mai multe ori se asociaza si un
traumatism cranian care face dificila atat stabilirea gravitatii leziunilor, cat si
aplicarea precoce a ingrijirilor terapeutice necesare.
A. Leziunile peretelui toracic. Sunt reprezentate de contuzii sau leziuni ale
tesuturilor moi, rar apar fracturi costale evidentiate de durere la palpare si in timpul
respiratiei cu limitarea miscarilor toracice, insotite de un grad de insuficienta
respiratorie. Tratamentul consta in adminstrare de analgetice, blocaj nervos
intercostal cu xilina 1% sau marcaina 0,25% pentru dureri severe, iar atunci cand
este vorba de fracturi costale, pentru vindecarea completa se aplica un bandaj
elastic lat, vindecarea facandu-se in 4-6 saptamani.
Voletul costal reprezinta fractura mai multor coaste adiacente ce determina miscari
paradoxale ale preretelui toracic. La copil, voletul apare rar. Semnele clinice
constau in: jena respiratorie si hipotensiune. Miscarile paradoxale ale toracelui sunt
datorate presiunii negative intratoracice in inspir si positive in expir. Ventilatia
deficitara duce la hipoxie, iar deplasarea mediastinului jeneaza intoarcerea
venoasa sistemica si comprima plamanul. Tratamentul consta in:
IOT (intubatie oro-traheala);
ventilatie asistata;
fixarea chirurgicala a voletului costal.
B. Contuzia pulmonara determina:
- hemoragie si edem parenchimatos;
- hipoxie si cresterea suntului pulmonar;
- insuficienta respiratorie.
Barotrauma poate sa apara ca rezultat al incercarilor de ameliorare a ventilatiei
unui pacient cu deficit respirator prin cresterea presiunii de insuflatie, si care in cele
din urma poate duce la fibroza pulmonara.
Contuzia pulmonara poate fi diagnosticata in prezenta unei hipoxii asociata cu o
radiografie toracica normala.
Tomografia computerizata poate oferi elemente precise pentru diagnosticul unei
leziuni intra-pulmonare si poate pune in evidenta un pneumotorax ce nu a putut fi
decelat printr-o radiografie simpla.
C. Leziunile intrapleurale.
Pneumotoraxul: copil asimtomatic sau cu insuficienta respiratorie severa.
Examenul clinic evidentiaza: leziuni tegumentare (echimoze sau excoriatii),
emfizem subcutanat, murmur vezicular diminuat sau abolit de partea contuzionata,
hipersonoritate la percutie, semne de insuficienta respiratorie: tahipnee, paloare,
cianoza.
Radiografia toracica:
aer in spatiul pleural si colapsul plamanului de aceeasi parte;

in pneumotoraxul cu supapa se adauga deplasarea mediastinului, compresia

plamanului controlateral si depresia diafragmului de aceeasi parte.
Tratament:
copil asimtomatic cu pneumotorax sub 15% - doar observatie clinica, fara
drenaj thoracic, aerul se resoarbe spontan;
peste 15% pneumotorax drenaj pleural cu un tub plasat in spatiul 2
intercostal pe linie medio-claviculara;
pentru pneumotoraxul cu supapa - aspiratie pe ac si apoi drenaj pe tub
toracic;
pneumotorax deschis plaga penetranta se sutureaza si se dreneaza
toracele la distanta de plaga. Antibioterapie.
Hemotoraxul: apare ca urmare a lezarii unui vas intercostal asociat cu o fractura
costala. Lezarea vaselor mari la copil fiind foarte rara. O cantitate mare de sange in
pleura are ca rezultat si hipotensiunea arteriala, acesta fiind des asociat cu un
pneumotorax (pe radiografia toracica apare nivel hidroaeric).
Tratament:
primul gest este instalarea unei cai venoase;
evacuarea sangelui printr-un drenaj pleural in spatiul 4-5 intercostal.
Sangele nu trebuie evacuat rapid pentru ca manevra poate agrava hipovolemia si
conduce la stopul cardiac.
Chilotoraxul: este rezultatul lezarii canalului thoracic, cauzat de hiperextensia
trunchiului, rezultatul fiind acumularea de chil limfatic (limfa) in mediastin sau spatiu
pleural. De obicei diagnosticul se stabileste tardiv deoarece acumularea chilului
necesita un anumit timp pana la declansarea tulburarilor respiratorii.
Tratament:
drenaj toracic pe care se scurge un lichid albicios lactescent. Manevra se
asociaza cu administrarea de trigliceride sau cu nutritie parenterala totala pentru
diminuarea fluxului limfatic;
tratamentul chirurgical se indica numai dupa 4-6 saptamani de tratament
conservator si consta in ligatura canalului thoracic.
Tamponada pericardica: apare prin acumularea de sange in cavitatea pericardica
ca urmare a unei leziuni traumatice a miocardului. Consecintele imediate sunt:
scaderea intoarcerii venoase si diminuarea debitului cardiac.
Diagnosticul TP:
- dificil la copii mici;
- se mentine hipotensiunea in ciuda reechilibrarii hidroelectrolitice;
- distensia venelor de la baza gatului, cresterea presiunii venoase centrale si
vasoconstrictia periferica pot sa sugereze diagnosticul de TP;
- pulsul paradoxal este greu de pus in evidenta la copil, iar o radiografie toracica
este putin edificatoare la copil;
- eco-cardiografia pune in evidenta prezenta lichidului in cavitatea pericardica;

- in lipsa acestui mijloc de diagnostic se practica o pericardocenteza cu scop

diagnostic si terapeutic pentru ca evacuarea unei cantitati de sange necoagulat sau
de aer duc la ameliorarea simtomatologiei cardio vasculare.
Asfixia traumatica: este rezultatul compresiunii directe a peretului toracic sau
abdominal superior atunci cand copilul este calcat de roata unui vehicul. Rezultatul
traumatismului este inchiderea glotei, contractarea musculaturii toracoabdominala
si inspiratie profunda. Presiunea astfel exercitata pe torace se transmite venei cave
superioare care nu au valve. Clinic, fata si gatul devin cianotice, apar petesii la
nivelul capului, gatului, toracelui si uneori la bratelor. Adesea apar edeme
periorbitare si hemoragii subconjunctivale si retiniene. Copilul este dezorientat,
tahipneic, prezinta hemoptizie sau insuficienta respiratorie. Evolutia este de obicei
autolimitata iar simptomatologia se amelioreaza treptat si dispare in cateva
saptamani.
Traumatismele diafragmului: sunt rezultatul tot al traumatismelor la nivelul peretelui
toracic inferior sau abdominal superior, cel mai frecvent pe partea stanga.
Presiunea intraabdominala creste si determina rupturi ale diafragmului, rezultatul
fiind patrunderea viscerelor abdominale in torace si incarcerarea lor, concomitent
aparand insuficienta respiratorie. Radiografia toracica evidentiaza stomacul si
sonda naso-gastrica in hemitoracele traumatizat. Uneori diagnosticul de ruptura de
diafragm nu se evidentiaza imediat pe radiografia toracica.Atunci cand fenomenele
respiratorii sau incarcerarea viscerelor abdominale sunt diagnosticate cu intarziere,
interventia chirurgicala trebue facuta de urgenta, pentru a readucere viscerele in
cavitatea peritoneala, sutura diafragmului si drenaj peritoneal.
3. TRAUMATISMELE ABDOMINALE LA COPIL
A. Etiologie. Traumatismele abdominale inchise sau penetrante reprezinta cca 5%
din totalul leziunilor la copil. Mecanismele de producere al acestor leziuni, in
ordinea frecventei, sunt:
- accident de vehicul (pieton sau pasager)
- caderi accidentale
- lovituri directe in abdomen
- agresiune
- plagi penetrante accidentale sau criminale.
B. Date clinice generale.
a) examinarea clinica este foarte importanta. Se incepe cu inspectia abdomenului
care poate arata: distensie, leziuni cutanate (echimoze, escoriatii, amprente sau
marca traumatica), toate indicand un tramatism. Sensibilitatea sau apararea
musculara la nivelul peretelui abdominal sunt semne utile desi pot induce in eroare
cand este vorba de fracturi ale ultimelor coaste, fracturi de bazin sau contuzii ale
peretelui abdominal, ori o dilatatie acuta de stomac.
Durerea reflectata in umar sugereaza o leziune splenica, cand este pe stanga, sau
hepatica, pe dreapta.

Examinarea se incheie cu inspectia si palparea regiunilor lombare si a spatelui, si

se va termina cu tactul rectal, pentru a depista eventuale colectii intra-peritoneale
sau leziuni ale rectului sau anusului.
b) explorarile paraclinice cuprind:
- ecografia abdominala;
- radiografiile standard ale abdomenului (de preferat in ortostatism), torace si pelvis;
- un examen sumar de urina pentru evidentierea unei hematurii;
- tomografia computerizata cu substanta de contrast sau RM care reprezinta cele
mai fidele explorari, prin ele fiind evaluate atat structura, cat si functia majoritatii
organelor abdominale.
Hemoperitoneul nu necesita neaparat o explorare chirurgicala atunci cand este
vorba de un pacient stabil hemodinamic, dar prezenta unei cantitati mari de sange
in abdomen, impune aceasta indicatie.
Ecografia abdominala chiar daca nu este la fel de fidela ca CT-ul sau RM-ul tinde
sa le inlocuiasca. Oricum, ecografia, de cele mai multe ori deceleaza si chiar
precizeaza sediul unei leziuni traumatice la nivelul organelor parenchimatoase, ca
si prezenta lichidului liber in cavitatea peritoneala.
c) ca si frecventa a lezarii organelor intra-abdominale parenchimatoase in cursul
unui traumatism este pe primul loc splina, urmata de ficat si pancreas. Leziunile
pancreasului sunt cel mai greu de diagnosticat chiar si prin CT sau RM.
Organele cavitare sunt de asemeni afectate in cursul traumatismelor abdominale
inchise, iar stabilirea unui diagnostic corect este relativ dificil.
Examinarea clinica repetata si radiografia abdominala in ortostatism este utila dar,
cele mai fidele sunt CT-ul sau RM-ul.
Pentru stabilirea unui diagnostic cat mai corect de leziune de organ cavitar intraabdominal raman valabile:
- precizarea mecanismului de producere a trumatismului;
- analiza corecta si in dinamica a elementelor clinice si paraclinice;
- mentinerea copilului traumatizat sub o stricta observatie.
d) criterii de evaluare. Mai mult de jumatate din copii cu traumatisme abdominale
prezinta asocieri cu leziuni ale capului, toracelui si extremitatilor.
e) lavajul peritoneal facut in vederea stabilirii diagnosticului, este o metoda utila
inca prin care poate fi precizat existenta unui hemoperitoneu, fara insa a se stabili
sediului sangerarii.
Atitudine terapeutica.
a) tratamentul conservator. In lezarea unui organ parenchimatos abdominal la un
pacient hemodinamic stabil a carui tensiune arteriala este de asemeni stabila, iar
necesitatile transfuzionale sunt limitate, nu se intervine din primul moment
chirurgical. se administreaza masa eritrocitara sau sange, se imobilizeaza la pat, se
aplica pungi cu gheata pe abdomen.

Daca se poate efectua un CT sau RM iar conditiile de evaluare si resuscitare

hemodinamica sunt optime, mai putin de 15% din cei cu hemoperitoneu vor
necesita laparotomie exploratorie.
b) indicatii pentru efectuarea unei laparotomii exploratorie.
- deteriorarea acuta si intr-o perioada scurta de timp a statusului hemodinamic
- plaga penetranta in peritoneu
- evidentierea radiologica a unei perforatii gastro-intestinale cand se vizualizeaza
existenta unui pneumoperitoneu sau extravazarea de substanta de contrast din
tractul gastro-interstinal;
- exsanghinare sau persistenta hemoragiei cu instabilitate hemodinamica;
- necesitati transfuzionale mai mari de 50% din volumul sanguin estimat.
c) traumatismele splinei. In aceasta situatie trebuie sa se tina seama de trei
observatii clinice:
- in momentul efectuarii laparotomiei, sangerearea de la nivelul plagii splenice sa
fie minima sau chiar sa fi incetat;
- importanta imunologica a splinei subliniata in toata studiile;
- extinderea utilizarii mijloacelor moderne de imagistica (ECHO, CT, RM) ce permit
localizarea si evaluarea intinderii leziunilor la nivelul splinei.
Imagistica moderna (ECO, dar mai ales CT si RM) permit clasificarea leziunilor
splenice de la plaga superficiala, hematom subcapsular, plaga profunda cu diverse
exinderi unele dintre ele mergand pana in hil, si pana la explozia splinei. Aceasta
investigare imagistica insa, nu poate preciza necesitatea unei inteventii
chirurgicale, atitudinea operatorie sau conservatoare fiind determinata de starea
generala a copilului, puls, tensiune arteriala, frecventa respiratorie, coloratia
tegumentelor.
Atitudinea conservatoare in cazul examenelor imagistice CT sau RM ce arata o
plaga superficiala sau un hematom subcapsular, uneori chiar si o plaga profunda
ce nu se intinde pana in hil, copilul se imobilizeaza la pat, se monitorizeaza atent
(puls, tensiune, frecventa respiratorie) intr-un serviciu de reanimare cu aplicare de
pungi cu gheata pe abdomen si cu tratament hemostatic, observatiile facandu-se in
dinamica (recoltarea de sange pentru stabilirea hemoglobinei si a hematocritului).
Daca starea generala si examenele de laborator o impun, se fac transfuzii izogrup,
izoRH. Imobilizarea la pat trebuie facuta pentru 5-7 zile daca starea generala a
pacientului este constant buna, timp in care se monitorizeaza tensiunea arteriala,
pulsul, hematocrit si nivelul hemoglobinei. Atunci cand valoarea hemoglobinei
scade sub 8 gr la litru se administreaza sange izogrup izoRH dar cantitatea nu
trebuie sa depaseasca 50% din volumul estimat de sange al copilului. Daca in
acest fel se obtine o stabilizare hemodinamica, tratamentul conservator poate
continua.
Tratamentul chirugical. In functie de semnele clinice si de laborator, cat si de
deteriorarea starii generale, toate aratand o hemoragie continua, chiar si dupa

resuscitare hemodinamica corecta, si daca sunt suspectate alte leziuni abdominale

asociate celei splenice se impune laparotomia exploratorie.
Interventia chirurgicala include o tehnica conservatoare (splina poate fi pastrata
pentru ca leziunile vizualizate nu afecteaza hilul, permitand oprirea sangerarii si
sutura plagii existente, procedeu numit splenorafie) si tehnica radicala care impune
splenectomia.
Tehnicile conservatoare, pe langa splenorafie, care se folosesc pentru a pastra
splina mai pot fi si: utilizarea unor agenti topici hemostatici, plombaj cu epiplon,
splenectomii partiale sau invelirea splinei lezate intr-o plasa dintr-un material lent
rezorbabil (Vicryl).
Si in urma tratamentului conservator si a celui chirurgical, vindecarea are loc in cel
mult o luna.
Dupa o splenectomie trebuie avute in vedere o serie de precautii pentru incidenta
sindromului septic post-splenectomie (SSP), aceata fiind crescuta si are o rata de
mortalitate de aproximativ 60 de ori mai mare decat la copii cu splina intacta, cele
mai grave fiind infectiile cu pneumococ. Precautiile post-splenectomie includ:
- imunizarea copilului operat cu vaccin pneumococic polivalent, imediat post
operator (la 1-2 zile), apoi lunar timp de 3 luni, dupa care din 6 in 6 luni in urmatorii
2 ani.
- antibioterapie
- instruirea parintilor asupra SSP, orice stare febrila peste 38C, trebuind
diagnosticata de un medic si inceput imediat tratamentul sus mentionat
- dispensarizarea acestor pacienti pe o perioada lunga, cu reevaluare clinica
periodica si stabilirea reimunizarii la fiecare 3 ani.
D. Traumatismele ficatului. Examinarile radiologice cu ajutorul CT si RM au aratat
ca leziunile ficatului sunt aproape egale cu cele ale splinei. Copii cu leziuni hepatice
traumatice, cu instabilitate hemodinamica mare, necesita terapie intensiva agresiva
si interventie chirurgicala de urgenta. Lezarea venelor hepatice (sau suprahepatice)
ori a venei cave-inferioare (VCI), de cele mai multe ori sunt fatale.
Atitudinea conservatoare este aplicata selectiv si este indentica cu cea a leziunilor
splenice. Atunci cand se hotareste o atitudine conservatoare, iar investigatiile
paraclinice indica o leziune hepatica, se recomanda internarea intr-un serviciu de
terapie intensiva, repaus la pat, monitorizarea functiilor vitale, a hemoglobinei si
hematocritului, si transfuzii daca este necesar, totul fiind completat cu aplicarea de
pungi cu gheata pe abdomen, administrare de hemostatice.
Tratamentul chirurgical este impus de alterarea starii generale, instabilitate
hemodinamica, continuarea sangerarii evidentiata de scaderea hemoglobinei si a
hematocritului, presupusele leziuni abdominale asociate, scopul major al
laparotomiei in leziunile traumatice hepatice consta in controlarea sangerarii. Cele
mai multe plagi ale ficatului sunt superficiale, putin adanci sau extinse, si care
necesita doar o hemostaza locala realizata prin compresiune prin agenti
hemostatici tip gelaspon sau surgicel, iar daca prin aceste procedee hemoragia nu

poate fi stapanita se apeleaza la hepatorafie cu fir atraumatic, blanda, pentru a

evita ruptura tesutului hepatic foarte fiabil. Totdeauna interventia chirurgicala se
incheie cu drenajul cavitatii peritoneale. tubul de dren trebuie plasat sub ficat si
scos prin contraincizie, care sa controleze o eventuala sangerare.
Plagile mari intinse si profunde impun rezectia segmentara sau atipica a tesutului
lezat. Si in aceasta situatie se lasa tub de dren in apropierea rezectiei pentru a
controla sangerarea si eliminarea bilei secretata de canaliculele intrahepatice
lezate.
Rezectiile hepatice intinse provocate de leziuni traumatice majore duc la o rata
crescuta a mortalitatii.
E. Traumatismele pancreasului si duodenului.
Ambele organe fiind situate profund sunt protejate intr-o anumita masura de
celelalte organe intra-abdominale, iar aparitia leziunilor dupa traumatisme majore
este rara. Atunci cand apar astfel de leziuni consecintele sunt deosebit de grave
Pancreas
- pancreasul este lezat cel mai frecvent la jonctiunea dintre corp si coada, locul din
pancreas care traverseaza coloana vertebrala si poate fi lezat prin compresiune in
cursul unui accident auto, ghidon de bicicleta in abdomen, sanie, pumn, ori alta
lovitura dura in regiunea epigastrica.
- pancreatita traumatica este o afectiune foarte grava. Cel mai important element
diagnostic fiind reprezentat de amilaza serica. Alte teste, cum ar fi lipaza serica sau
raportul amilaza/creatinina, contribuie si ele la confirmarea diagnosticului de leziune
traumatica a pancreasului.examenul CT sau RM precizeaza diagnosticul pentru ca
se vizualizeaza edemul ori plaga pancreatica. In proportie de 95% leziunea
traumatica a pancreasului se trateaza conservator:
- apiratie nasogastrica;
- reechilibrare hidroelectrolitica corecta;
- nutritie parenterala;
- reluarea alimentatiei parenterale este dat de restabilirea functiei gastrointestinale
(toleranta digestiva, tranzit intestinal) si de scaderea nivelului amilazei serice.
Persistenta durerilor abdominale sau cresterea in continuare a amilazei serice pot
semnifica formarea unui flegmon sau a unui pseudochist de pancreas, ceea ce
impune continuarea investigatiilor cu repetarea ECO, CT sau RM.
- ruptura canalului pancreatic, foarte rara la copil, se trateaza chirurgical, operatia
fiind pancreatectomie distala cu pastrarea pe cat posibil a integritatii splinei. Atunci
cand ruptura pancreasului este distala fata de vasele mezenterice superioare, iar
leziunile mai proximale, beneficiaza de aceasi conduita doar daca in urma rezectiei
ramane suficient tesut pancreatic, pentru ca pancreatectomia totala in lipsa unui
transplant este incompatibila cu viata.
- pseudochistul de pancreas consecutiv unei pancreatite traumatice sau a unei
rupturi de canal pancreatic, apare cu o frecventa cuprinsa intre 26-76%. Evolutia
spre vindecare spontana se face in cca 60% din cazuri, dar daca dupa 4-6

saptamani simptomatologia se mentine sau se acutizeaza, se impune tratamentul

chirurgical. Acesta include:
- drenajul extern percutan sub ghidaj ecografic (folosit rar)
- drenajul chirurgical extern,
- drenajul chirurgical intern metoda cea mai frecvent folosita, chistul drenandu-se in
stomac (chist gastrostomie) sau in jejun (chist jejunostomie).
Duodenul.
- hematomul intramural duodenal se manifesta prin: dilatatie gastrica acuta,
varsaturi bilioase, la palpare se simte o masa tumorala in epigastru care trebuie
diferentiata de pseudochistul de pancreas;
- diagnosticul de leziune duodenala este dificil de realizat, se suspicioneaza atunci
cand se face un examen radiologic cu substanta de contrast a tractului
gastrointestinal aparand imagini caracteristice la nivelul duodenului: amputare a
duodenului sau coarda de ceas.
Diagnosticul de certitudine se pune prin examen CT sau RM.
Tratamentul consta in cele mai multe cazuri in:
- plasarea unei sonde nasogastrice de decompresie;
- nutritie parenterala, majoritatea hematoamelor duodenale resorbindu-se in 2-3
saptamani.
Rareori este necesara interventia chirurgicala pentru a controla hemoragia din
lumenul duodenal si a se plasa un drenaj extern.
4. Traumatismele organelor cavitare abdominale
Organele cavitare implicate cel mai des sunt intestinul subtire si vezica urinara,
atunci cand abdomenul este traumatizat.
Sunt trei mecanisme de producere a acestor leziuni:
- strivirea intre peretele abdominal anterior si coloana vertebrala;
- deceleratia cu sfasierea concomitenta a insertiilor mezenterice sau cu ruptura
peretelui intestinal la loculde insertie acestora;
- explozia provocata de distensia brusca a unei anse inchise la ambele capete,
mecanism valabil si pentru leziunile vezicii urinare.
Diagnosticul leziunilor de organ cavitar este dificil de precizat, un rol important
avandu-l experienta clinica si capacitatea de a presupune existenta unei astfel de
leziuni.
Initial copilul prezinta o simptomatologie comuna traumatismelor abdominale:
- durere la palparea abdomenului;
- agitatie psihomotorie;
- Sete;
- puls crescut;
- Dispnee;
- Dupa cca. 4-10 ore de la traumatism apare peritonita de tip chimic (iritatia
peritoneului provocata de sucul gastric atunci cand este vorba de o leziune a
stomacului sau de secretiile intestinale) ori, atunci cand este vorba de vezica

urinara si leziunea este plasata pe domul acesteia, o peritonita determinata

de revarsarea urinii in peritoneu. Peritonita chimica are o simptomatologie
dramatica: durerii de intensitate mare, altele decat cele dintr-o peritonita
apendiculara,dispnee, agitatie, sete intensa, aparare musculara (abdomen
de lemn), puls cu frecventa crescuta (peste 150 batai/min). sunt situatii cand
perforatia intestinala se poate constitui si determina aparitia peritonitei chiar
si dupa 3-4 zile (cand este vorba de sfasaieri mezenterice sau alte leziuni
devascularizante).
In acest tip de leziune deosebit de valoros este examenul radiologic, care pe
radiografie simpla facuta in ortostatism poate evidentia pneumoperitoneu intre
diafragm si ficat, iar la pacientii a caror stare generala nu permite efectuarea
radiografiei in ortostatism (pentru ca nu poate sta in ortostatism), radiografia se
face in decubit lateral pneumoperitoneul fiind situat in partea superioara intre
peretele abdominal si intestine. Radiografia abdominala simpla nu este totdeauna
pozitiva (nu se vede pneumoperitoneul) astfel incat CT-ul sau RM-ul sunt cele care
pun diagnosticul.
O leziune particulara o constituie asa-numitul complex al centurii de siguranta ce
apare la pacientii ce au fost implicati intr-un accident rutier ca pasageri, si care
prezinta urmatoarea triada:
- echimoza sau escoriatie la nivelul abdomenului sau lombelor;
- perforatie intestinala;
- leziune de coloana vertebrala.
Daca toate aceste semne sunt recunoscute, diagnosticul este relativ simplu de
stabilit iar conduita terapeutica este cea descrisa.
Tratament. O leziune ce implica perforatie intestinala sau iminenta devascularizarii
necesita o interventie chirurgicala de urgenta. Cel mai frecvent sediu al leziunilor
traumatice de organe cavitare il constituie jejunul proximal aproape de ligamentul
Treitz, urmat de ileonul terminal. O perforatie de dimensiuni mici poate fi suturata
dupa ce s-a facut excizia marginilor, in schimb, daca leziunea este extinsa,
anfractoasa, va necesita rezectia segmentului intestinal dupa prealabila
scheletizare si anastomoza termino-terminala intr-un strat sau doua.
Totdeauna se face un drenaj al cavitatii peritoneale, iar post operator se
administreaza antibiotice timp de 10 zile. Alimentatia se reia dupa 3-4 zile,
treptat,mai intai lichide, apoi semisolide, dupa care se ajunge la o alimentatie
normala.
5. Traumatismele penetrante. Obiectul pentrant poate leza orice viscer cavitar sau
parenchimatos ori vasle mari. Atunci cand obiectul penetrant a lezat rectul se
realizeaza o derivatie de protectie a intestinului gros (colostomie), insotita de drenaj
presacrat care se mentine pana la vindecarea leziunii reparata anterior. Leziunile
organelor parenchimatoase se trateaza ca si in cazul leziunilor provocate de un
traumatism. In toate situatiile se lasa tub de dren, iar post operator se
administreaza 2-3 antibiotice cu spectru larg.

6. Traumatismele renale.
Mecanismul cel mai frecvent il constituie traumatismele inchise, rinichiul fiind mai
vulnerabil la copil pentru ca atat muschii, cat si oasele ce-l inconjoara sunt mai
subtiri, iar protectia este mai mica decat la adult. In cursul acestor traumatisme
rinichiul este cel mai lezat organ al aparatului urinar. Cea mai frecventa modalitate
de lezare a parenhimului renal il constituie strivirea de coaste sau de coloana
vertebrala, in timp ce deceleratia provoaca rupturi la nivelul JPU (jonctiunea pieloureterala) sau a pediculului renal.
Diagnosticul trebuie pus cat mai repede.
Simtomele clinice la prezentare sunt:
- durerile, cel mai adesea in flanc sau etajul abdominal superior;
- impastarea lombei;
- tumefactie;
- doar echimoza;
- uneori stare de soc;
- hematuria este frecvent prezenta fiind un semn patognomonic pentru o
leziune renala. Severitatea hematuriei nu este corelata cu gravitatea sau
extensia leziunii renale.Chiar si o simpla contuzie dar cu o intensitate mai
mare, poate provoca hematuria.
In functie de afectarea rinichiului leziunile renale se clasifica in 5 grade:
a) gradul I este reprezentata de o leziune mica, traumatica, parenchimatoasa fara
colectie lichidiana subcapsulara sau perirenala;
b) gradul II plaga renala incompleta cu o mica colectie lichidiana subcapsular sau
perirenal;
c) gradul III plaga extinsa cu fractura parenchimatoasa si colectie mare
perirenala;
d) gradul IV explozia renala;
e) gradul V leziunea sau ruptura vaselor renale mari.
Tratament. Scopul principal este pastrarea tesutului renal functional, atat cat se
poate, ~85% aceste leziuni pot fi tratate conservator, prin repaos la pat, tratament
cu hemostatice, protectie cu antibiotice, monitorizare atenta. In aceste situatii,
activitatea se limiteaza inca 6-8 saptamani, pana la disparitia hematuriei
microscopice. In acest interval de timp copilul trebuie monitorizat atent, cu verificare
TA, a examenului de urina, CT sau UIV (urografie intravenoasa). Chiar si dupa 2
luni de la accident supravegherea continua pana la 1 an. Leziunile grave, care se
incadreaza la gradul III, IV sau V necesita interventie chirurgicala urgenta, mai ales
in prezenta hipotensiunii, paloare, dispnee, sete, puls crescut, dar numai dupa o
urografie facuta in urgenta, care sa stabileasca calitatea rinichiului controlateral si
intinderea leziunii celui traumatizat.
Chiar si in cazul interventiei chirurgicale se recomanda a se pastra cat mai mult
posibil din tesutul renal functional. Indicatiile categorice pentru o interventie
chirurgicala sunt: persistenta sangerarii sau extravazat masiv, catitate mare de

tesut functional renal distrus, iar la distanta infectia colectiei perinefretice din lomba
cu obstructia concomitenta a ureterului.
De preferat ca abordul chirurgical sa se faca pe cale transabdominala (laparotomie)
pentru a se inventaria toate viscerele intraabdominale care ar putea fi si ele lezate,
sau prin lombotomie. In functie de importanta leziunii se practica nefrorafie sau
nefrectomie segmentara (polara superioara sau inferioara), heminefrectomie si
drenajul lojei lombare. Atunci cand leziunea este de gradul IV se face
nefroureterectomie de necesitate.
De precizat ca leziunile traumatice, chiar si cele minore, pot produce dezastre cand
rinichiul este malformat.
Leziunile ureterale. Sunt rare la copil, cel mai frecvent la nivelul JPU, provocate
fiind de un traumatism inchis.
Diagnosticul este dificil, dar la o UIV se constata sediul leziunii. Plagile penetrante
pot duce fie sectionarea, fie la indepartarea unui segment din ureter cu
extravazarea urinii in lomba. Daca este diagnosticata la timp si se intervine in
urgenta, leziunea ureterului poate fi reparata de la inceput (sutura sau pieloplastie)
si cu drenajul lombei.
Leziunile vezicale. Sunt provocate de acelasi factor traumatizant (traumatismul
inchis) prin centura de siguranta, traumatisme perineale penetrante sau
transabdominale. Diagnosticul se poate stabili prin sondaj vezical, prin care se
dreneaza urina cu sange. Vezica mai poate fi lezata si atunci cand este vorba de o
fractura cominutiva de bazin cand o eschila oasoasa provoaca o plaga penetranta.
In situatia in care se stabileste ca este vorba de o leziune a vezicii urinare, se
impune efecuarea unei cistografii pentru a se vizualiza sediul leziunii, cat si
extravazarea urinii. Sondajul uretrovezical se face cu mare atentie si blandete
deoarece poate fi posibila si lezare uretrei.
Tratamentul leziunilor de vezica poate fi conservator cand este vorba de o leziune
extraperitoneala: sonda uretrovezicala, hemostatice, antibiotice, repaus la pat
pentru 10-14 zile. In schimb, o leziune vezicala intra-peritoneala, ca si una
penetranta, impun explorarea chirurgicala.
Traumatismele uretrei. Uretra baietilor, mai ales uretra posterioara, este adesea
expusa trumatismelor datorita fracturilor de bazin. Uretra anterioara poate fi lezata
cel mai frecvent prin mecanismul caderea in pozitia calare pe un plan dur, cand
uretra se striveste de oasele pubiene. Diagnosticul in faza acuta se stabileste clinic
prin prezenta unei tumefactii, echimoze sau hematom la nivelul regiunii perineale,
cu sau fara eliminare de sange sau urina cu sange, iar radiologic prin efectuarea
unei urtetrografii cu substanta de contrast si vizualizarea acesteia in perineu.
Urtetrografia va arata o mucoasa urterala neregulata, leziunea putand conduce mai
tarziu la formarea unei structuri uretrale. Cand este vorba de o ruptura completa de
uretra sonda uretro-vezicalanu va putea fi trecuta pana in uretra in cateva ore de la
accident, copilul facand glob vezical din cauza imposibilitatii evacuarii urinei.

Tratamentul rupturilor de uretra este controversat privind in special momentul cel

mai prielnic al interventiei chirurgicale. Cei mai multi chirurgi pediatrii sunt de parere
ca interventia trebuie facuta in urgenta pentru ca si tehnic este mai simplu, iar
sansele de vindecare per primam sunt mai mari. Alti chirurgi prefera interventia per
secundam ca gesturi preliminare fiind drenajul suprapubian al urinii si tratament cu
antibiotice. Dupa o perioada de timp ce poate merge pana la 6 luni, pentru
resorbtia hematomului si a extravazatului de urina si pentru asuplizarea structurilor
perilezionale, se intervine chirurgical. Postoperator acesti pacienti fac stricturi
ureterale ce necesita dilatatii periodice frecvente extrem de dureroase (1-2 pe
saptamana). Morehouse si MacKinnon (1980), dupa o serie de studii facute pe
pacienti cu ruptura traumatica de uretra afirma ca la pacientii operati per secundam
incidenta incontinentei si a impotentei este semnificativ mai mica. Stricturile
ulterioare,daca sunt de mici dimensiuni, pot fi tratate endoscopic prin dilatatie, dar
cele intinse, foarte stranse si recidivante, necesita efectuarea unei uretroplastii.