Anex

- Model

Judeul ....................................

Localitatea ................................

timbru

fiscal

Unitatea sanitar ..........................

L.S.

CERTIFICAT MEDICAL Nr. ...............

anul ....... luna ....... ziua .......

n baza referatului Dr. ...............................................

numele i prenumele

n calitate de ........................................................

Se certific de noi c: ...............................................

numele i prenumele

n vrst de ......... ani; sexul M/F,

Domiciliat n: jud/sect. ................... loc. .....................

str. .......................... nr. ............. cu B.I/C.I seria ....

nr. .............. avnd ocupaia de: .................................

la ....................................................................

Este suferind de: .....................................................

.......................................................................

.......................................................................

.......................................................................

S-a eliberat prezentul spre a-i servi la: .............................

.......................................................................

Medic director,

L.S.

..................

17.5;A5
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