Sunteți pe pagina 1din 23

Sub. 24.

Tulburarile dispozitiei
Dispozitia=ton emotional pervaziv care influenteaza profund punctul de vedere si perceptia
de sine, a altora si a mediului in general.
Tulb de dispoz sunt grupate in jurul a 2 poli simetrici: depresia (melancolia) si expansiv,
euforia.
Etiologie:
I.Biologica :Aminele biogene;Dereglri neuroendocrine ;Teoria genetic ;Teorii
neuroanatomice i de imagistic cerebral .
II.Psihosocial :Psihanalitic ;Cognitiv ;Evenimente de via stresante.
Ipoteza biologca:
1)Aminele biogene :Exista o disreglare heterogen a aminelor biogene, iar argumentul il
constituie nivelurile anormale ale metaboliilor monoaminelor, n snge, urin i LCR:
-acidul homovanilic metabolit al dopaminei
-acidul 5hidroxiindolacetic metabolit al serotoninei (nivelul sczut se asociaz cu violena
i suicidul)
-3-metoxi-4-hidroxifenilglicolul metabolit al noradrenalinei
-activitatea dopaminic poate fi sczut n depresie i crescut n manie
2)Dereglri neuroendocrine: exista anormalitati probabil ca manifestari ale inputu-lui de
amine biogene in hipotalamus. In depresie:
-Hiperactivitatea axului hipotalamo hipofizo suprarenal det secreia crescut de cortizol
-Eliberare sczut de hormon stimulator al tiroidei (TSH), hormon de cretere (GH), hormon
stimulator folicular (FSH), hormon luteinizant (LH) i de testosteron.
-Funciile imunitare sunt sczute atat in depresie cat si in manie.
3) Efectele asupra somnului:
Perturbarea somnului in depresie include debutul intarziat al acestuia, descresterea latentei
somnului cu miscari rapide ale globilor oculari (REM), cresterea duratei primei perioade
REM si somn delta anormal
In manie: treziri repetate, scaderea duratei totale a somnului, deprivare de somn-ef
antidepresiv.
4)Fenomenul de Kindling: Prin Kindling se intelege fenomenul prin care, dupa stimularea
subliminala repetata a unui neuron, se genereaza un potential de actiune sau chiar crize
epileptice. Natura periodica a unor tulburari ale dispozitiei si eficienta medicatiei
anticonvulsivante, utilizate ca timostabilizatori, au generat ipoteza ca tulburarile afective ar
putea fi consecinta acestui fenomen din lobii temporali.
5) Teoria genetic :un caracter puternic familial exista in tulb bipolare (dar si in alte tulb de
dispoz). Un printe cu tulb. Bipolar prezinta un risc de 25% pt. O tulburare a dispoziiei la
copil . Ambii prini cu tulb. Bipolar determina un
risc de 50 75%.Un printe cu
tulburare depresiv major -10 13% risc de tulburare a dispoziiei . Un geamn monozigot
cu tulburare bipolar I- 33 90% risc de tulburare bipolar I la cellalt geamn. La gemenii
dizigoi 5 25%. Un geamn MZ cu tulburare depresiv major risc de 50% pentru cellalt
(pentru un geaman DZ riscul e de 1025%).
6)Teorii neuroanatomice i de imagistic cerebral :
-Implicri ale sistemului limbic, hipotalamusului i ganglionilor bazali;
-Lipsesc modificrile cerebrale majore ;
-Apar: -mrirea ventriculilor cerebrali (CT) manie sau depresie psihotic ;
-Nuclei caudai i lobi frontali mai mici / control depresie major;
-Spectroscopia prin RMN reglarea anormal a metabolismului fosfolipidic de membran
tulburarea bipolar I.

II.Ipoteza psihosociala:
1)Psihanalitica: pierderea simbolic sau real a unei persoane iubite perceput ca
rejecie;mania (euforia) reprez defense impotriva depresiei subiacente. Supraeul rigid serveste
la pedepsirea persoanei cu sentimente de vinovatie pt impulsurile inconstiente sexuale si
agresive. Depresia apare cand furia este directionata intern datorita identificarii cu obiectul
pierdut. Orientarea spre interior este singura cale pentru ego de a elibera obiectul(Freud).
2) Teoria cognitiva:-Teoria cog a lui Beck: depresia este cauzata de schemele cognitive
negative despre sine, lume si viitor.-teoria neajutorarii invatate: Depresia este o forma de
neajutorare invatata. Ea se datoreaza incapacitatii persoanei de a controla evenimentele.
3) Evenimente de via stresante :-Preced frecvent primele episoade ale tulb. de
dispoziie;- Pot cauza modificri neuronale permanente=predispoziie ; -Pierderea unui printe
nainte de 11 ani evenimentul cel mai asociat cu dezvoltarea ulterioar a depresiei .
Date de laborator:1.Testul de supresie la dexametazona: hiperreactivitatea axului
hipotalamo-hipofizo-suprarenal det secr crescuta de cortizol liber in urin sau nonsupresiunea
de ctre dexametazon a cortizolului plasmatic.Acest test este anormal in aprox 50% din
cazurile pac cu depresie majora.Exista deasemenea rezultate fals negative/pozitive.2.Admin
de hormon TRH det eliber scazuta de TSH atat in depresie cat si in manie.3.Teste psihologice:
scale de cotare: inventarul de depresie Beck,scala de autocotare Zung, HAMDS,
MADRS(ambele se aplica in depresie),iar scala YMRS-manie.Deasemenea testul Rorschach
sau testul petelor de cerneal cotate de examinator: in depresie: asociatii putine ,raspunsuri
lente.testul de aperceptie tematica: 30 de imagini cu situatii/evenim interpers ambiguedepresivul creaza povesti triste, maniacalul povesti grandioase.
EPISODUL MANIACAL
1.Informatii obtinute din istoric:a.Comportament dezordonat i dezinhibat -Cheltuie excesiv
banii sau practic jocuri de noroc ;-Hipersexualitate, promiscuitate .b.Extinderea excesiv a
activitilor i responsabilitilor .c.Toleran sczut la frustrare, iritabilitate, izbucniri de
mnie .d.Semne vegetative-Libido crescut ;-Scdere n greutate ;-Insomnie (lipsa nevoii de
somn);-Energie excesiv ;-Hiperfagie .
2. Date obinute din examinarea strii mintale prezente:a.Prezentare i comportament general
-Agitaie psihomotorie, mbrcminte colorat, machiaj excesiv, combinaii vestimentare
bizare ;-Distractiv, hiperexcitabilitate .b.Stare afectiv - labil .c.Dispoziie euforic,
expansiv, iritabil, solicitant, flirt.d.Vorbirea logoree, zgomotoas, exagerat, poate
deveni incoerent .e.Coninutul gndirii -Stim de sine crescut, grandoare, egocentrism
intens;-Deliruri, i mai puin intens halucinaii (tematica congruent cu dispoziia).f.Procesele
de gndire -Fug de idei (pn la incoeren), neologisme, asociaii prin asonan,
tangenialitate .h.Critic i judecat extrem de deteriorate; adesea negarea total a bolii,
incapacitatea de a lua decizii organizate sau raionale
DG
DSM
IV:Criteriile
de
diagnostic
pentru
episodul
maniacal
A. O perioada distincta de dispozitie crescuta, expansiva sau iritabila anormala si persistenta,
durand cel putin o saptamana (sau orice durata, daca este necesara spitalizarea).
B. In timpul perioadei de perturbare a dispozitiei, trei (sau mai multe) din urmatoarele
simptome au persistat (patru, daca dispozitia este numai iritabila) si au fost prezente intr-un
grad semnificativ:

1) stima de sine exagerata sau grandoare;


2) scaderea necesitatii de somn (de ex., se simte refacut dupa trei ore de somn);
3) mai locvace decat in mod uzual sau se simte presat sa vorbeasca continuu;
4) fuga de idei sau experienta subiectiva ca gandurile sunt accelerate;
5) distractibilitate (adica, atentia este atrasa prea usor de stimuli externi fara importanta sau
irelevanti);
6) cresterea activitatii orientate spre un scop (fie in societate, la serviciu sau la scoala, ori din
punct de vedere sexual) ori agitatie psihomotorie;
7) implicare excesiva in activitati placute care au un inalt potential de consecinte nedorite (de
ex., angajarea in cumparaturi excesive, indiscretii sexuale ori investitii in afaceri nesabuite)
C. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.
D. Perturbarea de dispozitie este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa
in functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in relatiile cu altii, ori sa
necesite spitalizare pentru a preveni vatamarea sa sau a altora, ori exista elemente psihotice.
E. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog
de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul)
Nota: Episoadele asemanatoare celor maniacale si care sunt clar cauzate de tratamentul
antidepresiv somatic (de ex., de medicamente, terapie electroconvulsivanta, fototerapie) nu
trebuie sa conteze pentru un diagnostic de tulburare bipolara I).
Criterii ICD 10:
1.Hipomanie: este o stare de excitaie care se manifest prin:- exuberan;- euforie;hiperactivitate;- iritabilitate;- nevoie redus de somn i odihn;- mult energie;- competivitate
excesiv.
Criterii de dg:-grad mai usor de manie;-nu exista halucinatii sau delir;-elevatie usoara ,
persistenta a dispozitiei;-multa energie, volum crescut al activitatilor;-sentimente marcate
de ,,bine, eficienta mental si fizica;-sociabilitate,comunicativitate verbal,hiperfamiliaritate;deseori energia sexuala creste, iar nevoia de somn se reduce;-iritabilitate, comportament
grosolan;-capacitate de concentrare si atentia pot fi afectate.La caracteristicile de mai sus se
adauga dispozitia elevata/o schimbare de disp, pentru cel putin cateva zile, cu un grad de
severitate si o persistenta mai mare decat in ciclotimie. Interferenta considerabila cu munca
sau cu activitatile sociale este caracteristica pt un dg de hipomanie, dar daca interferenta este
grava sau completa trebuie stabilit un dg de manie.
Dg dif:simptome asemanatoare pot apare in hipertiroidism, anorexia nervoasa, fazele de
inceput ale depresiei agitate, in mod partic la persoanele de varsta mijlocie poate apare o
simptomatologie hipomanie-like de tip iritabil, pac cu simptomatol obsesiva pot fi active o
parte din noapte.
Mania fara simptome psihotice:-dispozitie elevate, fara a tine cont de circumstantele
individuale si poate varia de la o jovialitate nepasatoare la o excitatie aproape incontrolabila.cresterea energiei, cu hiperreactivitate, presiune a vorbirii, nevoie scazuta de somn.-pierderea
inhibitiilor sociale normale.-atentie nu poate fi pastrata,distractibilitate marcata.autodeprecierea este de obicei exagerata, sunt exprimate idei grandioase sau supra-optimiste.pot apare tulburari perceptual, cum ar fi aprecierea culorilor ca fiind extreme de vii,
preocupare fata de detaliile fine ale materialelor si o hiperacuzie subiectiva.-in unele episoade
maniacale dispozitia este mai curand iritabila si suspicioasa decat elevate.-primul atac apare

de obicei la vs de 15-30 ani, dar poate apare la orice vs.Episodul maniacal trebuie sa dureze
cel putin 1 sapt, sa fie destul de sever pentru a intrerupe munca si activitatile sociale ale pac.
Manie cu simptome psihotice:-idei de autodepreciere excesiva, grandoare, care pot dezvolta
deliruri.-iritabilitatea si suspiciunea se pot dezv in deliruri de persecutie.-in cazuri severe,
delirurile de grandoare sau religioase/ de identitate/de rol pot fi proeminente si fuga de idei si
presiunea gandiri pot avea ca rezultat incomprehensibilitatea vorbirii.-activit fizica intensa si
excitatia pot avea ca rezultat fie agresiunea /violenta/neglijarea alimentatiei/bauturii/igienei
personale, care pot duce la stari periculoase de deshidr si neglijare de sine.-daca este necesar,
delirurile/haluc pot fi specificate ca fiind congruente/incongruente cu dispozitia.
EPISODUL MIXT: Criteriile de diagnostic pentru episodul mixt:
A. Sunt satisfacute criteriile, atat pentru episodul maniacal, cat si pentru episodul depresiv
major (cu exceptia duratei) aproape in fiecare zi, in cursul unei perioade de cel putin o
saptamana.
B. Perturbarea afectiva este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa in
functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in relatiile cu altii, sau pentru a
necesita spitalizare spre a preveni vatamarea sa sau a altora, ori exista elemente psihotice.
C. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice ale unei substante (de ex., un drog de
abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul).
Diagnosticul diferential
1.Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale Acest diagnostic poate fi indicat
daca perturbarea de dispozitie este considerata a fi consecinta fiziologica directa a unei
anumite conditii medicale generale (de ex., scleroza multipla, tumora cerebrala, sindrom
Cushing).
2.Tulburare afectiva indusa de o substanta Se distinge de un episod mixt prin faptul ca o
substanta (de ex., un drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerata
a fi etiologic in relatie cu perturbarea de dispozitie.
3.Episoadele depresive majore cu dispozitie iritabila notabila si episoadele maniacale cu
dispozitie iritabila notabila Pot fi dificil de distins de episoadele mixte. Aceasta precizare
necesita o evaluare clinica atenta a prezentei simptomelor care sunt caracteristice, atat un
episod maniacal complet, cat si un episod depresiv major complet (exceptand durata)
4.Tulburarea hiperactivitate\deficit de atentie Se distinge de un episod mixt prin debutul sau
caracteristic precoce (adica, inainte de etatea de 7 ani), evolutie mai curand cronica decat
episodica, lipsa de inceput si terminare relativ clara, absenta dispozitiei expansive sau
crescute anormale ori a elementelor psihotice.
EPISODUL DEPRESIV:Criterii ICD 10:
Episodul depresiv:
1. Dispozitie depresiva
2. Pierderea intereselor si a bucuriilor
3. Reducere a energiei cu fatigabilitate crescuta si activitate diminuata.

Alte simptome comune sunt:


a. Reducerea capacitatii de concentrare si a atentiei
b. Reducerea stimei de sine si increderii in sine
c. Idei de vinovatie si lipsa de valoare
d. Viziune trista si pesimista asupra viitorului
e. Idei sau acte de auto-vatamare sau suicid
f. Somn perturbat
g. Apetit diminuat.
Dispozitia scazuta variaza de la o zi la alta,este frecvent neinfluentata de circumstante, dar
poate avea o variatie diurnal caracteristica.Uneori anxietatea, suferinta si agitatia p-m pot fi
mai proeminente decat depresia, iar schimbarea dispozitiei poate poate fi mascata de
iritabilitate, consum exagerat de alcool, comportament histrionic,etc.Pt stabilirea dg este
necesara o perioada de minimum 2 sapt, dar pot fi acceptate perioade mai scurte, daca
debutul este rapid, iar simptomele neobisnuit de severe.
Simptome somatice:
1.Pierderea interesului si aplacerii in activitati in mod normal placute.
2.Lipsa reactiei emotionale la circumstante si evenimente externe placute
3.Trezirea matinala cu 2 ore mai devreme decat de obicei
4.Agravarea matinala
5.Lentoare sau agitatie psihomotorie
6.Scaderea marcata a apetitului, pierderi in greutate(5% din greutatea corporala)
7.Scaderea libidoului.
(acest sdr somatic este luat in considerare daca sunt prezente cel putin 4 simptome de acest
tip).
Episod depresiv usor: cel putin 2 din 3 :
1. Dispozitie depresiva
2. Pierderea intereselor si a bucuriilor
3. Reducere a energiei cu fatigabilitate crescuta si activitate diminuata.
plus cel putin 2 din cele descrise :
a. Reducerea capacitatii de concentrare si a atentiei
b. Reducerea stimei de sine si increderii in sine
c. Idei de vinovatie si lipsa de valoare
d. Viziune trista si pesimista asupra viitorului
e. Idei sau acte de auto-vatamare sau suicid
f. Somn perturbat
g. Apetit diminuat.
Sunt de obicei necesare pt un dg cert. Nici unul din simptome nu trebuie sa fie prezent intr-un
grad intens si durata minima a episodului este de aprox 2 sapt. Exista un grad de afectare a
muncii si activitatilor sociale obisnuite, dar subiectul va putea sa functioneze in continuare.Al
5 caracter poate fi utilizat pentru a specifica prezenta / absenta simp-ului somatic.(4 sau mai
multe simptome somatice/ sau 2/3 simpt somatice, dar suficient de severe).
Episod depresiv mediu: cel putin 2 din 3 simptome dintre cele tipice, plus cel putin 3
(preferabil 4) din celelalte simptome. Durata minima a intregului episod este de 2 saptamani.
(Al 5 caracter poate fi utilizat pentru a specifica prezenta simptomelor somatice, 4 sau mai
multe simptome somatice sunt prezente, ( daca sunt prezente numai 2 sau 3, trebuie sa fie
suficient de severe).

Episod depresiv sever: fara simpt psihotice:


Intr-un episod depresiv sever, subiectul manifesta de obicei o considerabila suferinta sau
agitatie, sau este prezenta lentoarea ca trasatura marcata.Pierderea stimei de sine sau a
sentimentelor de utilitate sau vinovatia sunt de regula proeminente si suicidul este un pericol
distinct in cazurile f severe.Criterii dg: toate cele 3 simp tipice + 4 /mai multe alte simptome,
unele din ele severe. Episodul depresiv dureaza de obicei cel putin 2 sapt , iar daca simp sunt f
severe, cu debut rapid se poate pune dg si la o durata mai mica de 2 sapt. In tp epis depr sever
pac nu mai poate continua activit sociale, profes sau domestice.
Episodul depresiv sever cu simpt psihotice:
Este un episod depr care intruneste criteriile date mai sus pentru episodul depr sever si in care
delirurile, halucinatiile sau stuporul depresiv sunt prezente. Delirurile implica de obicei ideea
de pacat, saracie sau dezastre iminente, a caror responsabilitate poate fi asumata de pac. Hal
auditive apar de obicei sub forma unor voci defaimatoare/ acuzatoare, iar cele olfactive sub
forma de mirosuri, murdarie, putrefactie.Daca este necesar delirurile /hal pot fi specificate ca
fiind congruente/incongr cu dispoz.Lentoarea p-m severa poate progresa spre stupor.
Episod depresiv major:
Criteriile de diagnostic DSM IV pentru Episodul Depresiv Major:
A. 5 (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome au fost prezente in cursul aceleiai perioade
de 2 sptmani, si reprezint o modificare de la nivelul anterior de funcionare, cel puin unul
dintre simptome este, fie (1)dispoziie depresiv, fie (2) pierderea interesului sau plcerii.
Not: Nu se includ simptome care este clar c se datoreaz unei condiii
medicale generale ori idei delirante sau halucinaii incongruente cu
dispoziia
(1) dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi, indicat fie prin
relatare personal (de ex, se simte trist sau inutil), ori observaie fcut de altii (de ex, pare
inlcrimat
(2) diminuare marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile, cea
mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi
(3) pierdere semnificativ in greutate, dei nu tine diet, ori luare in greutate (de ex , o
modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului intr-o lun) ori scdere sau cretere a
apetitului aproape in fiecare zi
(4) insomnie sau hipersomnie aproape in fiecare zi,
(5) agitaie sau lentoare psihomotorie aproape in fiecare zi
(6)fatigabilitate sau lips de energie aproape in fiecare zi,
(7) sentimente de inutilitate sau de culp excesiv ori inadecvat (care poate fi delirant)
aproape in fiecare zi (nu numai autorepros sau culpabilizare in legtur cu faptul de a fi
suferind),
(8) diminuarea capacitii de a gandi sau de a se concentra ori indecizie aproape in fiecare zi
(9) ganduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideatie suicidar recurent fr un
plan anume, ori o tentativa de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului
B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt
C. Simptomele cauzeaz o detres sau o deteriorare semnificativ clinic in domeniul social,
profesional ori in alte domenii importante de funcionare
D Simptomele nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex, un drog
de abuz, un medicament) ori ale unei condiii generale medicale (de ex , hipotiroidism)
E Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic, dup pierderea unei fiine iubite,
simptomele persist mai mult de 2 luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare funcional

semnificativ, preocupare morbid de inutilitate, ideatie suicidar, simptome psihotice sau


lentoare psihomotorie.
Evolutie:Netratat dureaza tipic 6 luni sau mai mult, indiferent de varsta. In majoritatea
cazurilor exista o remisie completa a simptomelor, iar activitatea se intoarce la nivel
premorbid; episoadele izolate sunt separate de mai multi ani lipsiti de orice simptome
depresive. Alteori, pot apare aglomerari de episoade, iar altii au episoade cu frecventa din ce
in ce mai crescuta pe masura ce inainteaza in varsta. Unele episoade pot persista luni/ani
(remisie partiala). Evolutia favorabila este anuntata de reglementarea functiilor biologice
(somn, apetit). In evolutia depresiei, indicatorii care prezic riscul suicidal includ tentative
anterioare, ideatie suicidara, lipsa de speranta, abuzul de substante, accesul facil la metoda
sinuciderii, lipsa suportului-social.
TDM recurenta:ICD 10:Tulb se caract prin episoade repetate de depresie, fara episoade
independente de manie. Totusi, exista oricand riscul de aparitie a episoadelor de manie.
TDM Rec epis actual usor:
a.Criteriile pt tulb depr rec trebuie intrunite si episodul actual intruneste criteriile pt epis depr
usor.
b.Cel putin 2 epis trebuie sa fi durat minimum 2 sapt si trebuie sa fi fost separate intre ele de
un interval de mai multe luni fara o tulburare semnificativa a dispozitiei.
Al 5 caracter este utilizat pt a specifica prezenta sau abs simpt somatice.
TD rec,episod actual moderat:
a.Criteriile pt tulb depr rec trebuie intrunite si episodul actual intruneste criteriile pt epis depr
moderat.
b. Cel putin 2 epis trebuie sa fi durat minimum 2 sapt si trebuie sa fi fost separate intre ele de
un interval de mai multe luni fara o tulburare semnificativa a dispozitiei. Al 5 caracter este
utilizat pt a specifica prezenta sau abs simpt somatice.
TD rec , episod actual sever, fara simpt psihotice:
a.Criteriile pt tulb depr rec trebuie intrunite si episodul actual intruneste criteriile pt epis depr
sever, fara simpt psih.
b. Cel putin 2 epis trebuie sa fi durat minimum 2 sapt si trebuie sa fi fost separate intre ele de
un interval de mai multe luni fara o tulburare semnificativa a dispozitiei.
TD rec , episod actual sever, cu simpt psihotice:
a.Criteriile pt tulb depr rec trebuie intrunite si episodul actual intruneste criteriile pt epis depr
sever, cu simpt psih.
b. Cel putin 2 epis trebuie sa fi durat minimum 2 sapt si trebuie sa fi fost separate intre ele de
un interval de mai multe luni fara o tulburare semnificativa a dispozitiei.
TD rec in prezent in remisiune:

a.Criteriile pt tulb depr rec trebuie sa fi fost intrunite in trecut, dar starea actuala nu intruneste
criteriile pt episodul depr de orice grad de severitate/pt oricare alta tulburare.
b. Cel putin 2 epis trebuie sa fi durat minimum 2 sapt si trebuie sa fi fost separate intre ele de
un interval de mai multe luni fara o tulburare semnificativa a dispozitiei.
TULBURAREA DEPRESIVA MAJORA
Epidemiologie
- prevalenta este de 5-9% la femei si de 2-3 % la barbati;
- prevalenta pare a fi fara legatura cu etnia, educatia, venitul sau statusul marital.
Evolutia si prognosticul tulburari
- evolutia este variabila;
- aprox 50-60 % dintre cei care au avut un episod depresiv major se pot astepta la un al doilea,
cei care au avut doua episoade au 70 % sanse sa aiba un al treilea;
- episodele depresive se remit (doua treimi) sau partial sau deloc (o treime).
Factorii de risc pentru recurenta depresiei sunt reprezentati de:
- episoade numeroase n antecedente
- conflicte familiale
- evenimente recente de viat
- dependenta de substante (alcool, cocain si opiacee)
- mai multe simptome depresive reziduale.
Prognostic:
-imediat: al episodului depresiv este bun, pac revenind la starea psihica anterioara
-Indepartat: este rezervat dat repetarii caracteristice a episoadelor depr cu frecventa
variabila, remisiunii mai mult sau mai putin complete.
Elemente de prognostic nefav/rezervat:
- repetarea foarte frecventa a epis. depr/remisiune partiala(risc pt episodul urmator)
-trecerea spre cronicizare
-dementa secundara
-Lipsa suportului familial
-existenta factorilor psihotraumatizanti
-tentativa autolitica in antecedente
Factori prog pozitiv:
-debutul insidios la vs de 40 ani
-tulb depr rec au prog mai bun decat sch/ sch-afectiva
-complianta la trat
-absenta unui istoric familial.
Complicatiile depresiei includ:
-posibilitatea unei recaderi in timpul convalescentei cu risc suicidar crescut
-virajul maniacal, sub trat. med.(5-10%): viraj maniacal care poate sa apar spontan sau
sub tratamentul antidepresiv.(ADT si cele din generatia noua cu act duala).

-cea mai severa complic este suicidul.


- autoagresivitate (tentativa de suicid, suicidul realizat, automutilarea)
- heteroagresivitatea: manifestri clastice (ex. sparge, distruge obiecte) si agresivitate (verbal,
psihologic, fizic)
- utilizare de substante psihoactive: alcool, droguri, abuz de med. sedative si hipnotice, tutun,
solventi volatili.
-aspecte socio-familiale: dificultti conjugale, parentale, ocupationale si sociale.
-depresia poate complica evolutia altor afectiuni concomitente.
In evolutia depresiei, indicatorii care prezic riscul suicidal includ tentative anterioare, ideatie
suicidala, lipsa de speranta, abuzul de substante, accesul facil la metoda sinuciderii, lipsa
suportului-social.
Particularitti ale evolutiei sub tratament:
Netratat dureaza tipic 6 luni sau mai mult, indiferent de varsta. In majoritatea cazurilor exista
o remisie completa a simptomelor, iar activitatea se intoarce la nivel premorbid; episoadele
izolate sunt separate de mai multi ani lipsiti de orice simptome depresive. Alteori, pot apare
aglomerari de episoade, iar altii au episoade cu frecventa din ce in ce mai crescuta pe masura
ce inainteaza in varsta
DG. diferential:
Tulburarea afectiva bipolara
tulburare depresiv datorat unei condiii medicale generale;
tulburare depresiv indus de substane;
t. Distimica
tulburare schizoafectiv de tip depresiv
R. de doliu;(< 3 luni de la deces, fara alte episoade).
Dementa
tulburare de adaptare cu r.depresiv
tulburri primare ale somnului (iritab., fatig, insomnie);
tulburare mixta depresiv-anxioasa: nu sunt indeplinite criteriile pt
depresiva).
Tulburri alimentare: anorexie nv.

tulb.

TAB:ICD 10:
Aceasta tulb e caract prin episoade repetate (cel putin 2) in care nivelele de dispozitie
si activitate ale subiectului sunt semnificativ perturbate.Acesta perturbare consta in
unele episoade de elevare a dispozitiei, energie si activitate crescuta (manie sau
hipomanie) si in altele de scadere a dispozitiei precum si o scadere a energiei si
activitatii.
TAB, episod actual hipomaniacal:
a.Episodul actual intruneste criteriile pt hipomanie
b.A existat cel putin un alt episod afectiv (hipomaniacal, maniacal sau mixt) in trecut.
TAB, ep act maniacal fara simpt psihotice:
a. Episodul actual intruneste criteriile pt manie fara simp psihotice.
b. A existat cel putin un alt episod afectiv (hipomaniacal, maniacal sau mixt) in
trecut.
TAB, episod actual maniacal cu simp psihotice:

a.Episodul actual intruneste criteriile pt manie cu simp psihotice.


b.A existat cel putin un alt episod afectiv (hipomaniacal, maniacal sau mixt) in trecut.
Daca este necesar delirurile/hal pot fi specificate ca fiind congr/incongr cu dispozitia.
TAB, episode actual depresiv, usor sau moderat:
a.Episodul actual intruneste criteriile pt un episode depresiv, fie usor,fie moderat ca
severitate, si
b.A existat cel putin un alt episod afectiv (hipomaniacal, maniacal sau mixt) in trecut.
Cel de-al 5 caracter poate fi utilizat pt a specifica prezenta/absenta simpt somatic in
episodul actual de depresie: cu/fara elem somatice.
TAB, ep act depr sever, fara simpt psihotice:
a.Ep act intruneste criteriile pt un ep depr sever fara simpt psih.
b.A existat cel putin un alt episod afectiv (hipomaniacal, maniacal sau mixt) in trecut.
TAB, ep act depr sever, cu simpt psihotice:
a.Ep act intruneste criteriile pt un ep depr sever cu simpt psih.
b.A existat cel putin un alt episod afectiv (hipomaniacal, maniacal sau mixt) in trecut.
TAB, ep act mixt:
Pac a avut cel putin un episod clar maniacal, hipomaniacal sau mixt in trecut, si in
prezent manifesta fie o combinatie, fie o alternare rapida de simpt maniacale,
hipomaniacale si depresive.Un dg de TAB mixta trebuie sa fie pus numai cand ambele
seturi de simptome sunt proeminente in cea mai mare parte a episodului actual de
boala si daca acest episod a durat cel putin 2 saptamani.
TAB , in present in remisiune:
Pac avut cel putin un episod maniacal, hipomaniacal sau mixt in trecut si, in plus , cel
putin inca un episod de tip hipomaniacal, maniacal, depresiv sau mixt, dar nu sufera in
prezent de nici o tulburare de dispozitie semnificativa.Subiectul poate urma un trat pt a
reduce riscul episoadelor viitoare.
Criteriile de diagnostic pentru episodul maniacal
A. O perioada distincta de dispozitie crescuta, expansiva sau iritabila anormala si persistenta,
durand cel putin o saptamana (sau orice durata, daca este necesara spitalizarea).
B. In timpul perioadei de perturbare a dispozitiei, trei (sau mai multe) din urmatoarele
simptome au persistat (patru, daca dispozitia este numai iritabila) si au fost prezente intr-un
grad semnificativ:
1) stima de sine exagerata sau grandoare;
2) scaderea necesitatii de somn (de ex., se simte refacut dupa trei ore de somn);
3) mai locvace decat in mod uzual sau se simte presat sa vorbeasca continuu;
4) fuga de idei sau experienta subiectiva ca gandurile sunt accelerate;
5) distractibilitate (adica, atentia este atrasa prea usor de stimuli externi fara importanta sau
irelevanti);
6) cresterea activitatii orientate spre un scop (fie in societate, la serviciu sau la scoala, ori din
punct de vedere sexual) ori agitatie psihomotorie;
7) implicare excesiva in activitati placute care au un inalt potential de consecinte nedorite (de
ex., angajarea in cumparaturi excesive, indiscretii sexuale ori investitii in afaceri nesabuite)
C. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.
D. Perturbarea de dispozitie este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa
in functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in relatiile cu altii, ori sa

necesite spitalizare pentru a preveni vatamarea sa sau a altora, ori exista elemente psihotice.
E. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog
de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul)
Nota: Episoadele asemanatoare celor maniacale si care sunt clar cauzate de tratamentul
antidepresiv somatic (de ex., de medicamente, terapie electroconvulsivanta, fototerapie) nu
trebuie sa conteze pentru un diagnostic de tulburare bipolara I).
Episodul mixt-Criteriile de diagnostic pentru episodul mixt
A. Sunt satisfacute criteriile, atat pentru episodul maniacal, cat si pentru episodul depresiv
major (cu exceptia duratei) aproape in fiecare zi, in cursul unei perioade de cel putin o
saptamana
B. Perturbarea afectiva este suficient de severa pentru a cauza o deteriorare semnificativa in
functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in relatiile cu altii, sau pentru a
necesita spitalizare spre a preveni vatamarea sa sau a altora, ori exista elemente psihotice
C. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice ale unei substante (de ex., un drog de
abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul).
Episodul hipomaniacal-Criteriile de diagnostic pentru episodul hipomaniacal
A. O perioada distincta de dispozitie crescuta, expansiva sau iritabila, durand cel putin patru
zile si care este net diferita de dispozitia depresiva uzuala.
B. In cursul perioadei de perturbare afectiva, au persistat trei (sau mai multe) din urmatoarele
simptome (patru, daca dispozitia este numai iritabila)si au fost prezente intr-un grad
semnificativ:
1) stima de sine exagerata sau grandoare;
2) scaderea necesitatii de somn (de ex., se simte refacut dupa trei ore de somn);
3) mai locvace decat in mod uzual sau se simte presat sa vorbeasca continuu;
4) fuga de idei sau experienta subiectiva ca gandurile sunt accelerate;
5) distractibilitate (adica, atentia este atrasa prea usor de stimuli externi fara importanta sau
irelevanti);
6) cresterea activitatii orientate spre un scop (fie in societate, la serviciu sau la scoala, ori din
punct de vedere sexual) ori agitatie psihomotorie;
7) implicare excesiva in activitati placute care au un inalt potential de consecinte nedorite (de
ex., angajarea in cumparaturi excesive, indiscretii sexuale ori investitii in afaceri nesabuite)
C. Episodul este asociat cu o modificare fara echivoc in activitate care nu este caracteristica
persoanei atunci cand nu prezinta simptome
D. Perturbarea de dispozitie si modificarea in functionare sunt observabile de catre altii
E. Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativa in
functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in relatiile cu altii, ori sa
necesite spitalizare pentru a preveni vatamarea sa sau a altora, ori exista elemente psihotice.
F. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog
de abuz, un medicament sau un alt tratament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex.,
hipertiroidismul).
DISTIMIA-Dispoziie depresiv cronic, cea mai mare parte a zilei, timp de cel puin 2 ani ,
care nu intruneste criteriile pt tulb depr rec de severitate usoara/moderata, atat ca severitate cat

si ca durata. Acesti pac au perioade de zile /saptamani in care au urmatoarele categorii de


simpt: Apetit redus sau excesiv ;Insomnie sau hipersomnie; Fatigabilitate ;Stim de sine
sczut ;Dificulti de concentrare i n a lua decizii ;Interes sczut pentru problemele curente
Epidemiologie- prevalenta este de 6 %;pt copii repartitia pe sexe este egala; la adulti
repartitia pe sexe:femei:barbati=2-3:1. Este mai frecvent la rudele de grad I al celor cu
tulburare depresiv major .
Evolutia si prognosticul tulburarii- are deseori un debut precoce si insidios precum si o
evolutie cronica;- are deseori suprapusa o tulburare depresiva majora.Tentative de suicid
frecvente 15-24 ani, cu un risc de 4-30%.-20-30% din pacienii distimici dezvolt tulburare
depresiv major, tulburare bipolar II, sau tulburare bipolar I
Criterii diagnostice - DSM IV
A. Dispozitie depresiva/iritabila,cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da decat nu, timp
de cel putin 2 ani.
(La copii si adolescenti dispozitia poate fi iritabila, iar durata trebuie sa fie de cel putin 1 an).
B. Prezenta in timp ce este depresiv a doua (sau mai multe)din urmatoarele:
(1) apetit redus sau mancat excesiv;
(2) insomnie dau hipersomnie;
(3) energie scazuta sau fatigabilitate;
(4) stima de sine scazuta;
(5) capacitate de concentrare redusa sau dificultate in a lua decizii;
(6) sentimente de disperare
C. In cursul perioadei de 2 ani (1 an pentru copii sau adolescenti) persoana nu a fost niciodata
fara simptomele de la criteriile A si B timp de mai mult de 2 luni, odata.
D. Nici un episod depresiv major nu a fost prezent in timpul primilor 2 ani ai perturbarii
adica, perturbarea nu este explicata mai bine de tulburarea depresiva majora cronica sau de
tulburarea depresiva majora in remisiune partiala.
E. Nu a existat niciodata un episod maniacal, un episod mixt ori un episod hipomaniacal si nu
au fost satisfacute niciodata criteriile pentru tulburarea ciclotimica.
F. Perturbarea nu survine exclusiv in cursul unei tulburari psihotice cronice, cum ar fi
schizofrenia ori tulburarea deliranta.
G. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog
de abuz, un medicament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).
H. Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorarea semnificativa clinic in domeniul social,
profesional sau in alte domenii importante de functionare.
De specificat daca:
Debut precoce: daca debutul survine inainte de etatea de 21 de ani.
Debut tardiv: daca debutul are loc la etatea de 21 de ani sau mai tarziu
De specificat (pentru ultimii 2 ani de tulburari distimice):
Cu elemente atipice
CICLOTIMIA=Perturbare afectiv fluctuant, cronic ,cu numeroase perioade de simptome
hipomaniacale i numeroase perioade de simptome depresive , cu debut n adolescen sau
precoce n viaa adult, insidios.
Epidemiologie- prevalenta este 0,4-1%. In clinicile psihiatrice poate merge de la 3 % pana la
5 %;- prevalenta pare a fi fara legatura cu etnia, educatia, venitul sau statusul marital.

Evolutia si prognosticul tulburarii: 1/3 din bolnavii cu tulburare ciclotimic dezvolt


tulburare bipolar II.
Diagnostic DSM -Criteriile diagnostice
A. Timp de cel putin 2 ani, prezenta a numeroase perioade de simptome hipomaniacale si a
numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod
depresiv major. (La copii si la adolescenti, durata trebuie sa fie de cel putin 1 an).
B. In cursul perioadei de 2 ani de mai sus (1 an pentru copii si adolescenti) persoana nu s-a
aflat fara simptomele de la criteriul A pentru mai mult de 2 luni odata.
C. Nici un episod depresiv major, episod maniacal ori episod mixt nu a fost prezent in cursul
primilor 2 ani ai perturbarii.
D. Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizoafectiva si nu
sunt suprapuse peste schizofrenie, tulburarea schizofreniforma, tulburarea deliranta ori
tulburarea psihotica fara alta specificatie.
E. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de ex., un drog
de abuz, un medicament) ori ale unei conditii medicale generale (de ex., hipertiroidismul)
F. Simptomele cauzeaza o detresa sau deteriorare semnificativa clinic in domeniul social,
profesional ori in alte domenii importante de activitate.
Tratamentul tulburarilor depresive: Pentru imbunatatirea prognosticului si scurtarea
episodului este necesara interventia terapeutica initial prin spitalizare (pt. prevenirea
complicatiilor) si instituirea terapiei psihofarmacologice adecvate. Farmacoterapia:
-AD pentru simpt depresive
-Anxiolitice
-Inductori hipnotici
-Eventual normotimizante sau NL.
Obiectivele tratamentului sunt urmatoarele:
1. remisia tuturor semnelor si simptomelor depresiei
2. reintegrarea ocupational si psihosocial a pacientului depresiv
3. reducerea riscului pentru recdere si recurent
1.Alegerea tratamentului: Scopul este remisiunea ;-Antidepresive care i-au demonstrat
eficacitatea ;-Doze adecvate ;-Asigur compliana pacientului
2.Ideal este s se previna urmtorul episod .
Tratamentul episodului depresiv major:-Sunt tratabile la 70-80 % dintre bolnavi ;-Se
integreaz farmacoterapia cu interveniile psihoterapeutice;-Tratamentul farmacologic este
aproape ntotdeauna indicat n tulburarea depresiv major si in tulburarea distimic
.-Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (SSRI) au devenit cei mai prescrii: ageni de
prima linie n tratamentul depresiei.
Efecte secundare anxietate, tulburri gastro-intestinale, cefalee, disfuncie sexual = se
recomanda schimbarea medicaiei, a dozei sau asocierea Wellbutrin bupropion .Insomnia se
poate trata cu benzodiazepine, Zolpidem, Trazodona sau Mirtazapina (Remeron) Tratamentul
de prima intentie:SSRI/SNRI/NaSSA tp de 4-5 sapt, in caz de inefic se trece la
ADT/tetraciclice,apoi la IMAO.

Inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei (SSRI) :


-sertralina (Zoloft, Serlift) tb. de 50 mg:Doza:50-150 mg/zi.
-paroxetina (Seroxat, Paxil) tb. de 20 mg.: 20-50 mg/zi.
-floxetina (Prozac) tb. de 20 mg.: 20-40 mg/zi.
-fluvoxamina (Fevarin, Luvox) tb. de 50 mg. i 100 mg.
-citalopram (Celexa) tb. de 20 mg:20-60 mg/zi .
-escitalopram (Cipralex) tb. de 10 mg: 10-20 mg/zi.
Pac care nu raspund sau nu pot sa tolereze un anumit SSRI pot sa raspunda la un altul. Unii
medici aleg un medic cu mecanism de act diferit (Bupropionul, Wenlafaxina, Mirtazapina).,
un ADT, sau IMAO. ADT si IMAO sunt considerati agenti de linia a II a, dat efectelor sec. La
persoanele vrstnice, medicamentele antidepresive trebuie s fie administrate n doze mici la
nceput, apoi s se creasc gradat, eventual la jumatate din doza unui adult tanar.
Alti agenti antidepresivi (exceptand SSRI):
Tianeptina (Coaxil)(37,5 mg/zi) este un alt antidepresiv care i-a dovedit eficacitatea clinic
n tratamentul acut al depresiei i prevenirea recurenelor pe termen lung; creste recaptarea
serotoninei,creste modularea nivelului de glutamate,impact unic pe neuroplasticitate(previne
reducerea volum hipocampic), efecte benefice asupra functiei cognitive.
Bupropionul (100-450 mg/zi preparate cu eliberare imediata/retard: 150-400 mg)
medicament noradrenergic si serotoninergic, cu proprieti de tip stimulant util in depresia
cu anergie si inhibiie psihomotorie; nu are efecte secundare sexuale.
Venlafaxina (75-225 mg/zi)- inhibitor al recaptrii serotoninei si noradrenalinei, ratele de
rspuns cresc la dozele mai mari, eficient n depresia sever sau refractar ; se evit
administrarea ei in tulburri cardiace.
Mirtazapina ( 15-45mg/zi)- actiuni antihistaminice, noradrenergice, serotinergice.
Blocheaz specific receptorii 5- HT2 si 5- HT3, astfel nct sunt evitate efectele secundare
anxiogene, sexuale si gastrointestinale ale medicamentelor serotoninergice. In doze mici poate
fi sedativ i poate produce cretere in greutate.
Trazodona- 150-300 mg/zi are act serotoninergica, eficient n reglarea tulburrilor de somn,
este anxiolitic,ef sec hipotensiune si sedare.
Antidepresivele triciclice , au dou tipuri de aciune:
1.stimularea timiei (antidepresive de zi):
-imipramina (Antideprin, Tofranil)
-clomipramina (Anafranil)
-nortriptilina (Aventyl)
2.antidepresiv-anxiolitice:
-amitriptilina (Elavil)
-doxepin (Sinequan).
Antidepresive tetraciclice:
-maprotilina (Ludiomil)

-mianserina ( Lerivon)
Inhibitori selectivi ai recaptrii noradrenalinei (SNRI):
-Reboxetina tb. de 4 mg.:2-4 mgx 2/zi,dupa 3 sapt 10 mg/zi.(in depr cu inhibitie p-m si
deteriorare cognitiva).
Inhibitori ai recaptrii serotoninei i noradrenalinei:
-venlafaxina (Efectin).
-milnacipran(Ixel).
-duloxetina (Cymbalta)
Antidepresive atipice:
-mirtazapina (Remeron) tb. de 15mg, 30 mg.
-bupropion (Wellbutrin)
-nefazodona (Serzone)
-trazodona (Trittico) tb. de 50 i 100 mg
Inductori ai recaptrii serotoninei:
-tianeptina (Coaxil) tb. de 12,5 mg.
Inhibitori ai monoaminoxidazei (IMAO):necesita restrictie dietetic a alim ce contin
tiamina.Indicatii:depresia atipica si depr cu elem psihotice.
-izoniazida
-moclobemid
-fenelzin
Depresia rezistenta la tratament:
Prima alegere:
- Asociem litiu
- Terapie electroconvulsivant
- Asociere tri-iodotironina /20-50 mg/zi sau triptofan ( 2-3 g de 3 ori/zi)
- Venlafaxina n doze mari >200 mg/zi
A doua alegere:
- Asociere lamotrigina pn la 200 mg/zi
- Asociere pindolol ( 5 mg de 3 ori/zi sau 7,5 mg/zi monodoz)
- Combinm olanzapina cu fluoxetina ( 12,5 mg+50 mg/zi).
Alte opiuni terapeutice menionate n literatur:
- Asociem bupropion (Wellbutrin) 300mg/zi
- Asociem clonazepam ( 0,5-1 mg/zi)
- Asociem risperidona (0,5-1 mg/zi)
- Asociem ziprazidona (pn la 160mg/zi)
- Asociem Buspirona Spitomin (pn la 60 mg/zi)
- Asociem Estrogenii (dozaje diferite) - date limitate

Efecte secundare
Triciclice
efecte anticolinergice - uscciunea gurii, constipaie, retenie urinar, tulburri de
vedere, palpitaii i tahicardie; precauie la pacieni cu glaucom, retenie urinar,
stenoz piloric sau hipertrofie de prostat
toxicitatea cardiac sever, cu tulburri de conducere sau aritmii
modificri n greutate
hipotensiune arterial
efect iritativ gastric

reacii alergice cutanate


modificri ale libido-ului, impoten, ginecomastie i galactoree
Contraindicaiile triciclicelor sunt: infarct miocardic acut, tulburri de ritm i
conducere, insuficien coronarian, hepatopatie sever, manie, graviditate, alptare
Antidepresivele triciclice sunt letale n supradozare
SSRIs:Grea, Cefalee, Nervozitate, Sedare ,Insomnie ,Gur uscat ,Diaree
Fatigabilitate ,Anxietate ,Anorexie, Disfuncii sexuale.
Sindromul serotoninic: se datoreaz creterii concentraiilor serotoninei plasmatice pn la
niveluri toxice ;potenial fatal - n ordinea manifestrilor (pe msur ce starea se agraveaz):
diaree,
nelinite,
agitaie
extrem,
hiperreflexie
i
instabilitatea
sist
autonom,mioclonus,convulsii,hipertermie,frisoane,
rigiditate,
delir,com
status
epilepticus,colaps cardiovascular i exitus .
Psihoterapia
1.Depresia uoar de elecie
2.Depresia moderat alternativ (+/- chimioterapie)
3.Depresia major tratament adjuvant
Tipuri de intervenii psihoterapeutice
1.Terapia cognitiva corectarea distorsiunilor cronice ale gandirii care conduc la depresie
2.Terapia comportamentala - se bazeaza pe teoria invatarii, este de scurta durata, tinteste
comportamente specifice
3.Terapia interpersonala - pune accentul pe problemele interpersonale curente - tratament pe
termen scurt
4.Psihoterapia orientata psihanalitic - durata nedeterminata, pentru intelegerea conflictelor si
motivatiilor inconstiente;
5.Psihoterapia suportiva - durata nedeterminata, scopul- furnizarea sprijinului emotional.
Indicata in criza acuta (doliul)
6.Terapia de grup - sprijin, interactiune personala, reintarirea pozitiva
7.Terapia familiala - cand depresia bolnavului perturba stabilitatea familiei.
Tratamentul episodului acut maniacal sau hipomaniacal
Obiectivele tratamentului: reducerea severitii i a frecvenei episoadelor; restaurarea
funcionrii; reducerea riscului suicidar ; creterea capacitii pacienilor de a-i controla
tulburarea i propria via . De cele mai multe ori tratamentul se face toat viaa, chiar dac
simptomele au disprut .
Tratamentul maniei: Stabilizatori ai dispoziiei +Neuroleptice ; Tratamentul interepisodic
(de meninere): Stabilizatori ai dispoziiei +Psihoterapie .

Tratamentul biologic: Litiul; Divalproexul (Depakote) ; Olanzapina (Zyprexa);


Carbamazepina;(aprobate de FDA pentru faza maniacal a tulburrii bipolar); Gabapentina
(Neurontin);Lamotrigina; (Lamictal) (tratamente promitoare pentru bolnavii
refractari sau intolerani la tratament).
Carba, divalproexul si ac valproic(Depakine) -mai eficiente dect litiul n tratamentul maniei
mixte sau dis-forice, ciclarea rapid i mania psihotic sau comorbiditatea cu abuzul de
substane.
Li: se ncepe cu doz mic de 400 mg/zi ;se urmrete nivelul plasmatic-monitorizare la 5-7
zile pn la nivelul de 0,6-1.0 mmol/l;dup stabilizarea nivelului plasmatic se evalueaz la 3-6
luni sau la suspectarea unei interaciuni medicamentoase .Efecte adverse: sete, poliurie,
tremor, diabet insipid, acnee, slbiciune muscular, aritmie cardiac, hipo / hipertiroidie.
Precauii: Evaluarea funciei renale naintea nceperii tratamentuluise elimin renal, potenial
nefrotoxic. Poate determina instalarea hipotiroidismuluievaluarea funciei tiroidiene naintea
nceperii tratamentului apoi la interval de 6 luni. Se evalueaz calcemia anual, la pacienii
aflai n tratament pe termen lung.
Carbamazepina: Se incepe uzual cu doze de 200mg/zi i se crete lent pn la doza de 6001000 mg/zi. Precauii - poate determina leucopenie, n general tranzitorie i benign, dar
trebuie evaluat funcia leucocitar la fiecare 2 sptmni n primele 2 luni, apoi la interval de
3-6 luni. Efecte adverse: ameeli, ataxie, diplopie, greuri .
Valproatul: Se ncepe cu doza de 500 mg/zi apoi se crete pn la atingerea unui nivel
plasmatic de 50-100mg/l. Precauii se evalueaz funcia renal i hepatic la nceputul
tratamentului apoi la 6 luni interval. Se efectueaz hemoleucograma la nceputul
tratamentului, apoi la 6 luni interval. Poteneaz activitatea aspirinei si a warfarinei. Crete
nivelul plasmatic al lamotriginei. Efecte adverse: grea, vrsturi, sedare uoar, cretere
uoar n greutate, cderea prului .
Lamotrigina: Doza ca normitimizant nu este nc stabilit, se utilizeaz cea din epilepsie 80200 mg/zi. Se monitorizeaz pacientul pentru rash- mai frecvent apare la copii, cnd utilizm
asociere cu valproatul sau doza este prea mare sau crescut prea rapid. Majoritatea rash-urilor
apar n primele 8 sptmni de la nceperea tratamentului . Efecte adverse: rash, ataxie,
diplopie, cefalee, vom .
Topiramatul: Se recomand nceperea tratamentului cu 25 mg/zi cu cretere sptamnal cu
25 mg pn la maximum de 200 mg/zi.Se va ncetini rata creterii dozei dac apar efecte
adverse (greuri, scdere n greutate, dureri abdominale, tulburri ale memoriei, labilitate
emotional, ataxie).Precauii - monitorizarea semnelor de tulburri vizuale (se oprete
imediat administrarea topiramatului) i a declinului cognitiv (ncetinirea ratei creterei dozei).
Efecte secundare: importante avnd n vedere polipragmazia; cretere ponderal (aproape toi
stabilizatorii i neurolepticele); diabet (neuroleptice); simptome
extrapiramidale(neuroleptice);dermatologice(carbamazepina, lamotrigina);disfuncii sexuale
(SSRIs, neuroleptice); interaciuni medicamentoase (carbamazepina, lamotrigina).
Compliana- medicamentele asociate cu o recdere rapid dup discontinuare (de ex. Litiul)
sunt de evitat la pacienii cu istoric de non-complian .

Prima linie n tratamentul maniei acute:


-Carbamazepina i valproatul forme mixte sau severe
-Antipsihotice clasice sau atipice forme cu simptome psihotice
-Litiul n toate formele (de referin) .
Episodul acut maniacal: Necesit utilizarea ca adjuvante a medicamentelor sedative potente
si antipsihotice atipice/ clasice; Bolnavii bipolari pot fi foarte sensibili la efectele secundare
ale antipsihoticelor tipice . Antipsihoticele atipice (Zyprexa - 2,5- 10 mg/zi, Risperidona
0,5-6 mg/zi, Quetiapina- Seroquel- 100 mg, doza la iniiere, titrat zilnic cu 100 mg n primele
4 zile apoi cu 200 mg/ zi pn la 800 mg) sunt folosite ca monoterapie pentru controlul
simptomelor acute. Haloperidolul- 2-10 mg/zi .
Algoritm de tratament n episodul maniacal:
1) Episod maniacal de novo sau hipomanie nu exist diagnostic anterior de tulburare
bipolar. Administram antipsihotic ( de ex: olanzapina, quetiapina, antipsihotice
convenionale).
2) Hipomanie la un pacient care nu este sub tratament normotinizant . ncepem administrarea
de Valproat (prima alegere) sau Litiu sau Carbamazepina.
3) Manie sau episoade mixte; ncepem administrarea normotimizantului sau optimizm doza
i ncepem tratamentul antipsihotic.
4) Toti pacienii: 1.Se scoate tratamentul antidepresiv. Pasul 2 Se asociaz benzodiazepinele
De exp:Lorazepam pn la 4 mg / zi sau Clonazepam pn la 2 mg / zi .
Tratamentul n mania acut rezistent: tratamentul de prim linie nu este eficace; este
necesar tratament de augmentare; stabilizator al dispoziiei + neuroleptic.
Tratamentul depresiei bipolare: Litiu sau lamotrigin; + antipsihotice (forme cu simptome
psihotice); + antidepresive (forme severe).
AD sunt contestate in depresia bipolara: Ghidurile actuale susin:
-numai n cazuri severe sau rezistente;
-monoterapia cu antidepresive trebuie evitat ;
-se prefer SSRIs sau ali ageni noi (ex. bupropion, venlafaxine, nefazodone);
-trebuie iniiate la doza eficace minim, meninute ct mai puin timp .
Tratamentul episodului depresiv din tulburarea bipolar I: Caracteristici clinice
particulare :

- episoadele depresive se instaleaz mai rapid, sunt mai severe cu durata mai scurt i includ
simptome neurovegetative cum ar fi hiperfagia si hipersomnia.
-15% din aceti pacieni comit suicid.
Se recomand
- Litiul - reduce potenialul suicidar;
-Litiul + antidepresiv ( SSRI n general)
-Lamotrigina (tratament eficient + profilaxie pentru episoadele urmtoare)
-Olanzapina + fluoxetina ( 6 si 25 mg sau 12 si 50 mg/zi) efect terapeutic bun si profilactic
-Quetiapina - 300-600 mg/zi
-Valproatul
-Carbamazepina ( efect modest)
-Antidepresive - ( risc mare de viraj, sunt n general evitate mai ales n monoterapie i n
tulburarea bipolar I )-sunt administrate pe termen scurt fluoxetina,venlafaxina .
Tulburarea afectiva bipolar cu ciclare rapid: 4 sau mai multe episoade (hipo)maniacale
sau depresive ntr-o perioad de 12 luni ; rspunde mai greu la tratament ; risc suicidar mai
mare.
Algoritm de tratament
Pasul I - ntreruperea antidepresivelor
Pasul II - Evaluarea posibililor precipitani (alcool, disfuncie tiroidian, stresori externi)
Pasul III :Evaluarea/optimizarea tratamentului normotimizant ; Evaluarea posibilelor asocieri
medicamentoase-combinarea normotimizantelor; Pasul IV Lum n considerare i alte
opiuni terapeutice: - Olanzapina ( doze uzuale) ; Lamotrigina pn la 225 mg/zi ;
Quetiapina- 300-600 mg/zi ; Risperidona pn la 6 mg/zi ;Alegerea tratamentului se va face
innd cont de factorii individuali ai pacientului .
Obiectivele psihoterapiei
1.Obiectivul principal reducerea afectrii funcionale
2.Obiectivele secundare:suport emoional / familial;educaia pacientului; ajut pacientul s
se adapteze la o tulburare cronic;nva pacientul s recunoasc simptomele
prodromale;crete capacitatea de adaptare a pacientului la consecinele psihosociale cauzate
de tulburare .
Tratamentul psihologic- episodul maniacal

1.Terapia cognitiva - pentru cresterea compliantei la tratamentul medicamentos


2.Terapia comportamentala - poate fi foarte eficienta - stabilirea unor limite ale tratamentului
impulsiv sau inadecvat
3.Terapia orientata psihanalitic - recuperarea si stabilizarea pacientilor maniacali, creste
complianta la tratament
4.Psihoterapia suportiva - indicate in fazale acute si in perioada de inceput a recompensarii
5.Terapia de grup - poate fi utila in influentarea negarii si reintegrarea sociala
6.Terapia familiala - deosebit de importanta la bolnavii bipolari, episoadele maniacale
afecteaza relatiile interpersonale.