-

14

Pneumonia sau bronhopneumonia

- Dispneea cu polipnee ce apare n asocire cu febr i frisoane, durere
toracic i tuse. Apariia dispneei n evoluia unei pneumonii
semnific
evoluie sever sau complicaii (pleurezie, piopneumotorax, sindrom
de detress respiratorie a adultului).
Durerea toracic poate fi intens, amplificat de micrile respiratorii i
durez ore sau zile. Tusea este iniial uscat apoi mucopurulent, uneori
crmizie sau hemoptoic.
Atenie !
Anamneza va nota contextul epidemiologic i va reine dac infecia
a aprut n comunitate, sedii de reziden a vrsnicilor, cree,
cmine, spital sau n relaie cu cltoriile n zone endemice.
- La examenul fizic n pneumonia bacterian (Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, etc...)
iniial fr modificri patologice, ulterior poate aprea sindromul de
condensare (matitate, suflu tubar, raluri crepitante). n pneumonia
interstiial acut determinat de infecii virale (H. influaenze, H.
parainfluaenzae etc..) sau patogeni oportuniti (C. pneumoniae, M.
Pneumoniae, P. carinii) debutul poate include manifestri de infecie a
cilor respiratorii superioare, examenul clinic pulmonar fiind normal.
n brohopneumonie sunt prezente raluri subcrepitante n focare
diseminate pe ambele cmpuri pulmonare.

Atenie !
Examenul fizic va evalua prezena/absena criteriilor de
severitate: cianoza, polipneea (>30 respiraii/min), hipotensiunea
arterial
(TA<90mmHg), tahicardia (>120/min), confuzia.
Pleurezia
- Dispneea nsoete durerea toracic, i apare n revrsatele pleurale
mari.
Pneumoniile de hipersensibilizare (alveolitele alergice extrinseci) etapa
acut
- Sunt boli rare.
- Dispneea este de obicei intens, inspiratorie i acut, fr ortopnee; se
nsoete de tuse, expectoraie mucoas i febr, uneori frisoane,
constricie toracic i cefalee; simptomele apar de obicei la 12 ore de la
expunerea la antigene diverse [fn, furaje, grne - n special cele
mucegaite (plmnul fermierilor), penele psarilor de cas
(plmnul cresctorilor de psri), pulberi de mucegai, antigene ale
sistemelor de ncalzire, aer condiionat, umidifiere; substane chimice
(izocianati, poliuretani) (plmnul lucrtorilor n industria
materialelor plastice )].
- La examenul fizic: plmn cu raluri crepitante/subcrepitante n
cmpurile pulmonare medii i la baz; tahicardie, cianoz n formele
severe. Suspiciunea clinic este justificat de caracterul acut al
dispneei aprut n contextul expunerii la antigene recunoscute n
determinarea pnneumopatiilor interstiiale imunoalergice i este
confirmat prin investigaii paraclinice. ntreruperea expunerii este
urmat de remiterea manifestrilor clinice, iar persistena expunerii de
evoluia cronic spre fibroz interstiial.
Exacerbarea acut a fibrozei pulmonare idiopatice
- Dispnee agravat la un pacient cu diagnostic de fibroz pulmonar
idiopatic (FPI), nsoit de hipoxemie, dup excluderea cauzelor
alternative de dispnee prin boli pulmonare [infecii pulmonare, boli
granulomatoase pulmonare (sarcoidoza)
sau
alte cauze a
pneumopatiilor interstiiale (excluderea se va face prin examinarea
lavajului bronhoalveolar)] sau prin IVS acut sau TEP.
Boala pulmonar cronic obstructiv (BPOC)

Dispnee de peste 3 luni cu polipnee la un pacient cu vrsta >50 ani, fumtor sau cu
expunere la triggeri (poluanii atmosferici i profesionali); antecedente bronitice
cu tuse i expectoraie mucoas sau muco/purulent n episoade repetate n
anotimpul rece. Se va aprecia scorul MRC (Medical Research Council Dyspneea)
pentru dispnee. Le examenul fizic al aparatului respirator: dispnee expiratorie cu
polipnee, sindrom de hiperinflaie pulmonar cronic (hipersonoritate, torace cu
diametrul anteroposterior crescut, coaste orizontalizate); expir prelungit, raluri
bronice (ronflante, sibilante, uneori subcrepitante)

Cancerul bronhopulmonar

Dispneea agravat progresiv, ce apare de obicei la un fumtor; se nsoete de tuse

mai frecvent, iniial uscat; expectoraia este mucoas i foarte frecvent
hemoptoic; infecii bronice sau pneumonii recurente; astenie, pierdere ponderal;
pleurezie; manifestri paraneoplazice.
Examenul radiologic sau/i computertomografic sunt investigai imagistice eseniale
pentru diagnostic. Radiografia pulmonar/examen CT torcic sunt recomandate
imediat la pacienii cu hemoptizie i la cei care timp de 3 sptmni au unul din
urmtoarele simptome sau semne: tuse, durere toracic / umr, pierdere n greutate,
modificri la examenul fizic al plmnilor (sindrom condensare, atelectazie,
sindrom pleural), adenomegalie supraclavicular/cervical. Se indic examinare CT
de urgen n prezena sindromului de compresie a venei cave superioare (edem al
gtului i capului) i a stridorului.
n prezena suspiciunii de cancer bronhopulmonar pacientul va fi referit serviciilor
de pneumologie sau chirurgie toracic unde acesta
va fi evaluat ntr-o echip multidisciplinar.
Diagnosticul se confirm prin biopsie recoltat din tumor (bronhoscopie cu
recoltare bioptic din leziunea intrabronic sau

16

peribronic prin puncie transbronic, biopsie intraoperatorie), biopsie pleural sau

examen citologic al lichidului pleural.
Managementul va fi decis conform ghidurilor dup consult n echip multidisciplinar
(medic oncolog, chirurg toracic, pneumolog).

Pneumoniile de hipersensibilizare n etapa cronic

Dispneea inspiratorie este intens dar fr ortopnee; se nsoete de tuse, expectoraie

mucoas uneori cu mici hemoptizii, astenie i pierdere ponderal progresiv. Exist
hippocratism digital n 50% cazuri. nlturarea expunerii la alergeni nu influeneaz
semnificativ evoluia.
La examenul fizic: plmn cu raluri crepitante/subcrepitante n inferioar a
cmpurilor pulmonare; cianoz n formele severe.

Fibroza pulmonar idiopatic

Dispneea este progresiv, apare iniial la efort, cu sau fr tuse

productiv, n absena manifestrilor obiective de insuficen cardiac stng i a
argumentelor ce s susin pneumopatii interstiiale cu cauze precizabile:
pneumoconiozele, pneumonii de hipersensibilizare, sechelele fibrozante tuberculoase
etc..

Abordarea pacientului cu astm

Diagnosticul de astm include obinerea datelor necesare stabilirii etiologiei,
clasificrii severitii exacerbrii i a severitii astmului.
Informaiile clinice pentru stabilirea etiologiei i severitii astmului se obin prin
precizarea urmtoarelor date privitoare la crizele de dispnee:
- frecvena
- durata
- stereotipia de loc sau timp
- factorul trigger
- infeciile de ci respiratorii superioare, sinuzita, bronita,
pneumonia
- expunerea la alergeni sau iritante inhalatorii
- fumat activ sau pasiv
- efort
- boala de reflux gastroesofagian
- pattern-ul simptomelor: diurne, perene/sezoniere, continue/
intermitente
- severitatea exacerbrii apreciat prin severiatea dispneei:
- exacerbare uoar: dispnee efort, permite vorbirea n fraze

exacerbare medie: dispnee de repaus, permite vorbirea n propoziii

exacerbare sever: dispnee de repaus, permite vorbirea n cuvinte

Elementele clinice obiective ale severitii exacerbrii astmatice includ:

- astenia fizic
- polipneea cu utilizarea musculaturii respiratorii accesorii
- cianoza.
Exacerbarea extrem de sever este caracterizat prin urmtoarele elemente clinice:
- agitaie ce alterneaz cu somnolen
- flapping tremor
- semne de epuizare a musculatorii respiratorii cu trecerea de la
tahipnee la bradipnee
- linite respiratorie
- tahicardie >120/min,
- puls paradoxal.
Pentru pacientul cu diagnostic anterior de astm se va aprecia:
- dac semnele clinice i investigaiile paraclinice susin diagnosticul

18

care este gradul de severitate al astmului (stadializare GINA) i

evoluia sub terapie
aspencte privind terapia antiasmatic: aderena la: administarea de
2-agoniti, sau/i corticoterapie inhalatorie; de cte ori a fost
necesar administrarea corticoterapiei per os i pentru ct timp
( 1an = astm necontrolat, 2 ani = astm greu controlabil)

Severitatea astmului (Criteriile GINA): consider numrul episoadelor/sptmn i

numrul episoadelor nocturne/lun
- astm intermitent: simptome < 2 zile/sptmn, treziri
simptomatice nocturne >2/lun, folosirea medicaiei 2-agoniste
pentru controlul simptomelor < 2 zile/sptmn
- astm persistent uor: simptome > 2 zile/sptmn dar nu zilnic,
treziri simptomatice nocturne 3-4 ori/lun, folosirea medicaiei 2agoniste pentru controlul simptomelor > 2 zile/sptmn dar nu >
odat/zi
- astm persistent moderat: simptome zilnice, treziri nocturne
simptomatice nocturne > 1/sptmn, dar nu n fiecare noapte,
folosirea zilnic a medicaiei 2-agoniste pentru controlul
simptomelor
- astm persistent sever: simptome zilnice repetate, treziri nocturne
simptomatice nocturne 7/sptmn, folosirea zilnic a medicaiei
2-agoniste de mai multe ori pe zi pentru controlul simptomelor.
Examenle paraclinice confirm diagnosticul clinic, ofer date de diagnostic
diferenial i prognostic prin:
Spirometria: prin determinarea volumelor pulmonare este util n diagnostic
i este indicat pentru clasificarea severitii i supravegherea evoluiei
astmului. Determinarea se va face dup stabilizarea pacientului la momentul
iniial al prezentrii i n evoluie.
-

19

Elementul paraclinic important n diagnosticul de astm este

scderea FEV1 (VEMS) i a raportului FEV1/ FVC (capacitate
vital forat); esenial pentru diagnostic este evidenierea
reversibilitiei obstruciei bronice relevat de creterea FEV1 cu
12% sub 2-agoniti cu durat scurt de aciune; testele de
provocare (bronhoconstricie) la aerosoli chimici sau la doze mici
de histamin sau methacolin, evideniaz rspuns exagerat
bronhoconstrictor cu scderea FEV1 >20%, dar sunt extrem de rar
indicate.
Supravegherea evoluiei se face prin determinrile FEV1 la 1-2 ani.
Clasificarea GINA (Global Initiative for Asthma) a severitii
asmului implic corelarea valorilor FEV1cu cele ale
automonitorizrii PEF.
Controlul sub medicaie al astmului implic corelarea valorilor
FEV1cu cele ale automonitorizrii PEF.

Automonitorizarea ratei fluxului expirator de vrf -peak expiratory flow

rate (PEFR) este util supravegherii, nu diagnosticului. Se fac 2
determinri/zi: dimineaa la sculare, nainte de medicaie i seara dup
medicaie, pe o preioad de timp de 14 zile sub medicaie 2-agonist. Pentru
fiecare determinare se nregistreaz 3 msurtori, lundu-se n calcul valoarea
cea mai mare. Rata fluxului expirator de vrf se exprim n procente funcie de
cel mai bun PEF personal sau ideal. Determinrile fcute n exacerbri sunt
utile aprecierii severitii exacerbrii. Determinrile fcute n afara
exacerbrilor sunt necesare stadializrii GINA a severitii astmului.
-

Exacerbarea astmatic este considerat

uoar (FEV1 i PEF >70% din valoarea prezis i respectiv cea mai bun valoare
personal)
- moderat (FEV1 i PEF 40 - 69 % din valoarea prezis i respectiv cea
mai bun valoare personal)
sever (FEV1 i PEF <40 % din valoarea prezis i respectiv cea mai bun valoare
personal)
Clasificarea GINA consider:
- astmul intermitent la valori normale ale FEV1 ntre exacerbri i
FEV1/FVC normal, FEV1 i PEF de 80%
din FEV1 prezis i cel din
mai bun PEF personal);
- astm persistent uor FEV1 80% din prezis i FEV1/FVC normal;
- astm persistent moderat pentru FEV1 60% - 80% din prezis sau PEF 60
- 80% din cel mai bun PEF personal, FEV1/FVC redus cu 5%
- astm persistent sever pentru FEV1 < 60% din prezis sau PEF < 60 %
din cel mai bun PEF personal, FEV1/FVC redus cu > 5%
Controlul sub medicaie este apreciaz asmul ca fiind:
- astm bine controlat (FEV1 80% din prezis, FEV1/FVC >80%, PEFR
80% din cea mai bun valoare personal)
- astm necontrolat (FEV1 60-80% din prezis, FEV1/FVC 75-80%,
PEFR 80% din cea mai bun valoare personal)
- astm forte greu controlat (FEV1 < 60% din prezis, FEV1/FVC 75%,
PEFR < 60% din cea mai bun valoare personal)

Determinarea presiunii pariale a gazelor sanguine n sngele arterial se indic la

PEF <40%. Apreciaz exacerbarea ca sever la saturaie O2 <90%, PaO2 <60mmHg,
pCO2 >42mmHg).
Alte investigaii:
-

20

Radiografia pulmonar normal n astmul necomplicat, poate

evidenia hipertransparen pulmonar. Este util n excluderea
diagnosticelor
alternative i n evidenierea complicaiilor.
Electrocardiograma este normal n astm, este util excluderii
cauzelor cardiace ale dispneei
Radiografia sinusurilor sau CT sinusuri
Hemoleucograma eozinofilie, uneori n astmul alergic.
IgE totale.

Consult de specialitate cu medicul alergolog, pneumolog,

specialist ORL
Testarea alergologic - teste cutanate i IgE specifice pentru a
stabili dac
astmul este indus de alergeni i pentru a aprecia
care sunt acetia.
Sputa indus pentru stabilirea fenotipurilor inflamatorii al
astmului
NO n aerul expirat monitorizarea neinvaziv a inflamaiei
Examen ORL: sinuzit, rinit sever, polipoz nazal
Teste pentru refluxul gastro-esofagian

Tratamentul crizei de astm bronic presupune evaluarea severitii exacerbrii i a

opiunii ca pacientul s fie tratat ambulator sau prin internare.
Exacerbarea uoar:
- pacientul este ngrijit ambulator dup elaborarea planului de
aciune: educaie, medicaie, supraveghere.
Exacerbarea moderat i sever:
o 2-agoniti n administrare inhalatorie MDA sau nebulizor cu
testarea la 20 min a rspunsului la tratament prin supravegherea
semnelor clinice, a PEFR, saturaiei n O2 i presiunii pariale a
gazelor sanguine. Intervenia terapeutic ulterioar este
determinat de tipul de rspuns. Rspunsul terapeutic este bun
dac simptomele sunt minime, PEFR sau FEV1 >70%, saturaia
O2 >90% iar pacientul va fi ngrijit ambulator dup elaborarea
planului de aciune: educaie, medicaie, supraveghere.
Atenie !
Rspunsul este incomplet dac simptomele sunt medii sau moderate,
PEFR sau FEV1 40 - 69%, saturaia O2 >90%
2-agoniti prin MDA sau nebulizor pn la 3 doze/or
o iniierea corticoterapiei sistemice per os sau iv
o se vor lua n consideraie anticolinergicele n administare MDA
sau prin nebulizor. Se va continua supravegherea la 20 min a
rspunsului la tratament prin supravegherea semnelor clinice, a
PEFR, saturaiei n O2 i presiunii pariale a gazelor sanguine.
Dac rspunsul este incomplet se va continua terapia n spital cu
externare dup obinerea unui rspuns bun.
Atenie !
rspunsul terapeutic este slab dac simptomele sunt moderate sau
severe, PEF sau FEV1 <40%, saturaia O2 <90%
o administare continu sau intermitent prin nebulizare de 2agoniti i anticolinergice
o antibioticele nu sunt necesare n absena semnelor de infecie
o heliox inhalator poate preveni nevoia ventilaiei mecanice.

21

Exacerbarea extrem de sever a astmului cu iminen de stop respirtor

necesit ventilaie mecanic.
Atenie !
este necesar consultul specialistului alergolog sau pneumolog
pentru opinia privitoare la: terapia n exacerbrile foarte severe,
amenintoare de via sau pentru managementul cronic al
astmului ce a necesitat internare pentru exacerbare, necesit
corticoterapie per os pentru contol, evolueaz ca astm
necontrolat sau greu controlabil.
Managementul pe termen lung se face dup aprecierea severitii astmului i
elaborarea unui plan de aciune ce va implica i informa pacientul privitor la:
-

elementele eseniale ale supravegherii evoluiei astmului

cum se face automonitorizarea PEFR
ce implic msurile de control a mediului nconjurtor
completarea jurnalului zilnic al simptomelor
mecanismul de aciune al medicamentelor (releaver sau controller)
cnd i cum se folosete medicaia antiastmatic
nevoia respectrii vizitelor de control
ce definete agravarea astmului
ce trebuie fcut n agravarea astmului
cnd se indic prezentarea de urgen la spital

Tratamentul pe termen lung se prescrie n trepte conform stadializrii i

indicaiilor GINA, cu aprecierea nivelul de control al astmului ce poate permite
coborrea sau urcarea a cte o trept terapeutic dup obinerea versus
neobinerea controlului terapeutic al bolii.
- Treapta 1: 2-agoniti cu durat scurt de aciune, la nevoie
- Treapta 2: corticoterapie inhalatorie (CI) n doze mici sau antagoniti
de leucotriene (AL)
- Treapta 3: corticoterapie inhalatorie (CI) n doze medii sau CI n doze
mici + antagoniti de leucotriene (AL) sau CI n doze mici + 2-agoniti
cu durat lung de aciune
- Treapta 4: CI n doze medii + 2-agoniti cu durat lung (BAL) de
aciune sau CI n doze medii + AL
- Treapta 5: CI n doze medii + BAL i eventual + AL sau + anti IgE (dac au
indicaie)
- Trepta 6: CI n doze mari + corticoizi per os + BAL i eventual + AL +
anti IgE dac au indicaie.
Atenie !
2-agoniti cu durat lung de aciune nu se vor folosi ca medicaie
unic.
Bibliografie: The 9th edition of ICSI (Institute for Clinical Systems Improvement)
Guidelines: Diagnosis and Management of Asthma, june 2010

Abordarea pacientului cu boal pulmonar cronic obstructiv

22

Abordarea pacientului cu BPOC presupune diagnosticul de boal pulmonar

cronic obstructiv (BPOC) i stadializarea severitii bolii.
Examen clinic
Ofer date de diagnostic n BPOC prin:
Anamnez:
-

statut de actual sau fost fumtor

expunerea profesional la poluani (pulberi i substane iritante)
vrsta 40 ani
tusea cronic
creterea produciei de sput; expectoraia este vscoas i aderent
wheezing, ocazional
dispneea cu grade de severitate estimat prin scala MRC (Medical
Research Council):
- dispnee grad 1 apare la alergat sau urcat pe deal
- dispnee grad 2 - apare la mers pe plan plat i impune uneori
oprirea mersului
- dispnee grad 3 dispneea impune oprirea mersului pe plan
plat la 100m sau la cteva minute
- dispnee grad 4 - apare la mbrcat/dezbrcat sau care
limiteaz prsirea locuinei
antecedentele familiare de BPOC (BPOC prin deficien de
1antitripsin)

Examenul fizic:
Ofer date diagnostice:
- torace cu diametrele antero-posterioare mrite, spaii intercostale
lrgite,
- dispnee expiratorie, uneori wheezing
- hipersonoritate pulmonar
- intensitate redus a murmurului respirator
- raluri bronice ronflante, uneori sibilante
Ofer date de apreciere a prognosticul grav n prezena manifestrilor de:
- insuficien respiratorie
o cianoz
o cefalee (matinal), somnolen/agitaie, confuzie
- hipertensiune pulmonar i insuficien cardiac dreapt:
o zgomotul 2 ntrit la focarul pulmonarei
o pulsaiile ventricolului drept (VD) n epigastru
o tahicardie i galop ventricular derpt
o jugulare turgescente, hepatomegalie de staz, edeme la
membrele inferioare
- manifestrilor sistemice
pierdere ponderal /caexia (relaionat cu BPOC), miopatia

23

Va diagnostica exacerbarea n prezena:

o febrei
o exacerbrii tusei
o creterii cantitii de expectoraie, aspectul purulent al sputei
Atenie !
Se va aprecia contribuia exacerbrii n apariia insuficienei cardiace i
respiratorii.
Examene paraclinice
Examenul de sput va preciza contribuia infeciei bacteriene n exacerbarea
infecioas (infecia bacterian inclusiv cu bacterii atipice este responsabil de
50% din exacerbrile infecioase)
-

Probele funcionale respiratorii

evideniaz scderea capacitii de difuziune (DLCO) sub 70% din valoarea
ideal
Spirometria
documenteaz caracterul ireversibil al obstrucei prin reversibilitate VEMS <
12%
este diagnostic pentru BPOC atunci cnd testarea postbronhodilataie cu alfa
agoniti evideniaz: FEV1/FVC < 70% i FEV1 < 80% este util stadializrii
(Tabel no 1)

Diagnositicul i severitatea BPOC bazat pe spirometrie

Tabel no 1

Interpretare
Rezultatele
Rezultatele
(Stadiu)
FEV1/FVC post-bronchodilator
FEV1 % din prezis
Normal sau la risc*
> 0.70
80
1 = uor
0.70
80
2 = moderat
0.70
5079.9
3 = sever
0.70
3049.9
4 = foarte severe
0.70
< 30
Pacienti la risc pentru COPD sunt fumtorii sau cei expui la polutani; tuesc, expectoreaz, sunt
dispneici; i/sau au istoric familiar de boal respiratorie cronic

Teste adiionale:
Hemoleucograma poate evidenia polglobulie secundar.
Radiografia pulmonar nu este investigaie diagnostic n BPOC, dar
este util excluderii altor acuze de dispnee, i elemente de diagnostic a
hiperinflaiei alveolare (diametru anterio-posterior toracic crescut, spaii
intercostale orizonltalizate, hipertransparen pulmonar)
ECG poate evidenia microvoltaj, dilataie de atriu drept (unda P nalt,
ascuit, de tip pulmonar)
Ecocardiografia: identific hipertensiunea pulmonar i dilataiile
cavitilor cardiace drepte

24

Saturaia n oxigen la repaus va fi determinat n exacerbarea BPOC i

n forma foarte sever a BPOC (FEV1<50% din prezis) fiind important n
stabilairea nevoii de administrare de oxigen pe termen lung
Presiunea parial a gazelor sanguine este indicat n forma foarte
sever de BPOC (FEV1<30% din prezis), n prezena cianozei,
insuficienei cardiace drepte, plicitemiei (Ht>55%), fiind important n
diagnosticul hipercapniei i evalaurea severitii insuficienei respiratorii.
Testarea cardiopulmonar la efort este indicat la pacienii la care
dispneea este mai sever dect scderea FEV1, pentru stabilirea
participrii cardiace n apariia dispneei. Testarea este practic util n
indicaia chirurgiei de reducere a volumului pulmonar, cu beneficii la
pacienii la care dispneea este determinat de boala pulmonar.
Nivelul seric de 1antitripsin : va fi msurat la pacienii cu BPOC i
care sunt tineri, nefumtori i au BPOC n antecedentele familiale.
Msurile terapeutice recomandate includ:
-

modificarea stilui de via prin oprirea fumatului i evitarea expunerii

la polunai
vaccinarea anual antiinfluenza i vaccinarea antipneumococcic la 5
ani
medicaia va fi prescris funcie de severitatea bolii:

stadiul 1: beta2-agoniti cu durata scurt de aciune (PRN)

stadiul 2:
- beta2-agoniti cu durata scurt de aciune (PRN*)
- de elecie anticolinergice cu durata scurt de aciune
(oxitropium bromid) sau cu durat lung de
aciune (ipratropium bromid) cu
- alternativa: beta2-agoniti cu durata lung de aciune
stadiul 3:
- beta2-agoniti cu durata scurt de aciune (PRN)
- anticolinergice cu durata scurt sau lung de aciune
- alternativ: beta2-agoniti cu durata lung de aciune
i/sau
- corticoizi inhalatori sau combinaie corticoizi inhalatori
+ beta2-agoniti cu durata lung de aciune
stadiul 4:
- beta2-agoniti cu durata scurt de aciune (PRN)
- anticolinergice cu durata scurt sau lung de aciune
- alternativ: beta2-agoniti cu durata lung de aciune
i/sau
- combinaie corticoizi inhalatori + beta2-agoniti
cu durata lung de aciune
- oxigenoterapie pe termen lung n insuficiena respiratorie
* PRN= Pro re nata ( la nevoie)

25

Oxigenoterapia este recomandat pacienilor cu hipoxemie:

- PaO2 55mmHg i/sau SaO2 80%
- PaO2 56-59mmHg i/sau SaO2 89% i (Ht >55%, hipertensiune
pulmonar, cord pulmonar cronic)
- Hipoxemie la efort: SaO2 88%
Eficiena tratamentului se va monitoriza prin supravegherea simptomelor i a testelor
funcionale.
Se refer pneumologului pacieni cu BPOC i:
- stadiul 4 de boal
- insuficien respiratorie
- cord pulmonar cronic
- indicaii de chirurgie de reducere a volumelor pulmonare sau de
transplant pulmonar
- deficien de 1-antitripsin.

Abordarea pacientului cu pneumonie

Datele clinice argumenteaz diagnosticul de pneumonie i identific semne ale
prognosticului grav. Investigaiile paraclinice susin diagnosticul, stabilesc etiologia i
ofer informaii prognostice.
Anamneza prin simptome va sugera diagnosticul de pneumonie pentru care se
vor obine informaii privind condiiile de apariie ce pot sugera etiologia i factorii de
risc ai evoluiei garve, ce indic spitalizarea.
Simptomele ofer informaii pentru susinerea diagnosticului, aprecierea
prognosticului grav, suspicionarea unei anumite etiologii (condiii de apariie,
comorbiditi).
Susin diagnosticul prin:
- febr cu/fr frisoane, transpiraii
- durere toracic ce poate avea caracter de junghi, uneori exacerbat
de micrile respiratorii

28

tuse iniial uscat, apoi cu expectoraie seromucoas/

mucopurulent
rinoree, voce modificat, cefalee n pneumoniile interstiiale
Ofer informaii asupra prognosticului grav cnd exist:
- dispnee intens cu polipnee (semnific pneumonii extinse,
bronhopneumonii sau pneumonii la pacienii cu boli cronice
respiratorii sau cardiace, pneumonia fiind factor precipitant al
decompensrii insuficienei respiratorii sau cardiace)
- confuzie, somnolen
- olgurie/anurie.

Date clinice ce trebuiesc evaluate:

comorbiditile/factorii de risc ai evoluiei severe:

- consum excesiv de alcool
- fumatul
- aspiraia
- comorbiditi [ boli respiratorii cronice (BPOC), insuficien
cardiac, diabet, insuficien renal, neoplazii (limfoame),
imunodepresie (posttransplant), imunoincompeten (infecia HIV
etc)]
- infecii respiratorii recente
- antibioterapie recent

condiii de apariie sugestive pentru anume etiologie:

- comunitate [pneumonii comunitare], reziden instituional (spital,
cmine de btrni) [pneumonii nosocomiale]
- cltorii
- risc profesional (spital, cersctori de animale, medicina veterinar
etc...)

Examenul fizic fcut cu atenie are aport diagnostic important.

Informaii diagnostice:
Pneumoniile bacteriene:
- febr (se va consemna i supraveghea n evoluie)
- dispnee cu polipnee (se va aprecia numrul de respiraii/minut)
- sindrom de condensare (matitate, vibraii vocale accentuate)
- respiraie suflant/suflu tubar, raluri crepitante
- raluri localizate subcrepitante, crepitante; ralurile ronflante apar
atunci cnd sputa este prezent n bronhiile mari
- sindrom lichidian pleural poate nsoi pneumonia
- cianoz
- tahicardie
- TA cu valori normale sau sczute
Pneumoniile interstiiale:
- febr
- dispnee cu polipnee

29

examen fizic al plmnilor fr modificri de sonoritate, de obicei

fr modificri stetacustice, uneori cu frecturi pleurale (evoluia
cu pleurezie)
semne de infecie de ci respiratorii superioare (rinit, faringit,
laringit)

Informaii asupra prognosticului grav:

- cianoza
- agitaia, somnolena, confuzia
- tahicardia (frecvena cardiac >120/min)
- hipotensiunea arterial (TA sistolic <90mmHg)
- polipneea >30 respiraii/min
- olguria/anuria

Manifestrile extrapulmonare ce pot uneori sugera etiologia:

- modificri cutanate: miringita buloas sau ertitemul multiform apar
n infeciile cu M. Pneumoniae;
- encefalita n infeciile cu M. pneumoniae or Legionella
pneumophila etc...

Investigaiile paraclinice au ca obiective:

- confirmarea pneumoniei prin investigaii imagistice (radiografia i
examinarea CT a toracelui)
- stabilirea etiologiei
- aprecierea prognosticului
- supravegherea evoluiei [vindecare sau apariia complicaiilor (oc
septic, insuficien renal (la pacieni cu boal renal cronic),
insuficien cardiac (boli cardiace preexistente), extinderea
infeciei, pleurezie, piopneumotorax, abces etc..]
Radiografia toracic este util n stabilirea diagnosticului, urmrirea
evoluiei i a apariiei complicaiilor pulmonare, diagnosticul comorbiditilor
pulmonare. Radiografia toracic este de cele mai multe suficient pentru
diagnosticul imagistic al pneumoniilor prin evidenierea modificrilor prezente
n pneumoniile bacteriene, interstiiale i bronhopneumonii:

Modificri diagnostice
- pneumoniile bacteriene (S. pneumoniae, Klebsiella pneumoniae
etc...) poate aprea:
o opacitate lobar, delimitat la nivelul scizurilor
o opaciti segmentare
o opaciti bronhopneumonice ( S. Aureus etc...)
- pneumonii interstiiale apare:
o desen interstiial accentuat uneori i cu opaciti macronodulare
[infecii virale (coronavirus) sau cu oportuniti (C.
Pneumoniae, M. Pneumoniae, L. Pneumophila etc...)]
- bronhopneumonii:
o opaciti macronodulare, imprecis delimitate, de mrimi diferite
n bronhopneumonia bacterian (S. aureus etc...) i n

30

infecii fungice (specii de Candida, Aspergillus,

Criptococcus)
opaciti miliare n infeciile cu Mycobacterium tuberculosis,

fungi
Supravegherea evoluiei prin reexaminare radiologic se face funcie de
evoluia clinic:
evoluia clinic favorabil n pneumoniile bacteriene nu determin
modificri consistente radiologice dect dup 7-10 zile iar n pneumoniile
interstiiale dup cel puin 30 zile
evoluia cu agravarea manifestrilor clinice impune reevaluarea
modificrilor radiologice, ce poate evidenia extinderea leziunilor, apariia
pleureziei, evoluia spre abces pulmonar.
Atenie!
examinarea radiologic nu poate face diagnostic etiologic.
examinarea radiologic poate fi fals negativ n pneumonia cu P.
carinii i poate sugera etiologia prin existena pneumatocelelor n
infecia cu S. aureus, prin imaginile n semilun n infecia cu
Aspergillus.
Computertomografia (CT) toracic este indicat atunci cnd:
- manifestrile clinice sunt caracteristice pentru diagnosticul de
pneumonie dar radiografia pulmonar este nediagnostic
(localizrile retrocardiace pneumoniei)
- exist suspiciunea apariiei pneumoniei pe leziuni pulmonare
preexistente (cancerul bronhopulmonar, broniectazii etc...)
- exist suspiciunea de TEP
- evoluia clinic
- nu este influenat de antibioterapie
- sugereaz complicaii nesusinute de examinarea radiologic
(microabcedare).
CT de nalt rezoluie: imaginea de sticl mat n infeciile cu P. carinii.
Analize de laborator:
-

Hemoleucograma: funcie de etiologia pneumoniei poate

evidenia leucocitoz cu neutrofilie (pneumonii bacteriene) sau
numr normal/uor cerscut de leucocite cu limfocitoz (pneumonii
virale),neutropenia este asociat infeciilor cu specii de Aspergillus
VSH este cerscut n pneumoniile bacteriene i normal n cele
virale
Saturaia n O2 < 90% este asociat prognosticului sever
Determinarea presiunii gazelor sanguine se indic n
pneumoniile cu criterii de evoluie sever pentru diagnosticul
insufucienei respiratorii i supravegherea evoluiei.

Examenele paraclinice pentru stabilirea etiologiei:

31

Examenul de sput cloraie Gram ( bacili sau coci gram pozitivi sau
negativi), coloraie May Grunwald-Giemsa sau Gomory (P. carinii), Ziehl
Neelson (M. tuberculosis)
-

Culturile din sput, lichidul pleural i hemoculturile

Hemocultura identific patogenul n 10 30% din cazuri, fiind
rezervat cazurilor cu evoluie grav.
Culturile secreiilor recoltate invaziv pe sonda prin bronhoscopie,
pe sonda de intubaie oro-traheal sau din materialul obinut prin
puncie pulmonar sau/i pleural apar indicate n:
o pneumoniile nosocomiale grave, n particular cele aprute pe ventilator
o pneumoniile la pacienii infectai HIV sau cu alte sindroame de
imunodeficien, la care diagnosticul etiologic nu s-a putut face prin
identificarea patogenului n produse recoltate neinvaziv.
o pneumoniile ce nu rspund la antibioterapie, dup ce a fost epuizat
investigaia etiologic pe produse recoltate neinvaziv i care au evoluie
sever sau complicaii amenintoare de via.
- Antigenele bacteriene n
urin: pot identifica infeciile cu
L. pneumophila i S.
pneumoniae (exclud infecia cu S.
pneumoniae n 98% cazuri i o confirm n 77% cazuri).
Determinrile sunt indicate n infeciile grave.
-

Polymerase Chain Reaction (PCR) n sput, identific infecii virale sau

cu bacterii atipice : C. pneumoniae, M. pneumoniae, Haemophilus
influenzae tip b, P. carinii (pacienii infectai HIV)
-

Titrul n dinamic al anticorpilor serici identific cu Legionella,

Chlamydia, Mycoplasma, coronavirus n SARS (Severe Acute
Respiratory Syndrome), fungi etc.. Determinarea nivelului
anticorpilor serici este indicat n pneumoniile grave, n cele ce apar
la imunodeprimai sau n inters epidemiologic.

Criterii de severitate i prognostic grav n pneumonii

32

Criterii clinice:
- vrsta >65 ani
- rezidena instituionalizat
- comorbiditi (cancer, insuficien cardiac, ciroz, insuficien
renal, diabet, obezitate, stri de imunodeficien sau
imunoincompeten)
- alterarea strii de contien
- frecven respiratorie > 30/min
- TAs < 90mmHg, TAd < 60mmHg
- frecven cardiac >125/min
- temperatura <350 sau >400

Modificri paraclinice:
- paO2 <60mmHg
- pH <7,35
- hematocrit <30%
- Na-emie >130mmol/L
- glicemie >250mg/dL
- uree > 30mmol/L
- revrsat lichidian pleural, extinderea radiologic a leziunilor
Abordarea terapeutic implic:
Stabilirea locului n care se va face terapia.
Tratamentul este indicat n spital pentru:
- pacienii vrstnici
- vrstnicii cu reziden instituional
- pacienii cu comorbiditi (diabet, insuficien cardiac,
ciroz, insuficien renal, cancer etc...)
- apacienii cu antibioterapia efectuat la domiciliu, n absena
rsunsului favorabil
- pneumonia cu semne de prognostic grav
- pneumoniile nosocomiale.
Tratamentul se va face n uniti de terapie intensiv pentru pacienii cu:
- frecven respiratorie >30/min sau pentru cei ce necesit
ventilaie mecanic
- TA < 90/60mmHg sub medicaia vasopresoare
- insuficien renal acut
- PaO2/FiO2 < 250mmHg
Msurile terapeutice:
oxigenoterapia pe masc sau prin ventilaie mecanic dup intubaie
orotraheal (respiraii >38/min, vrsta > 40 ani, PaO2 < 60mmHg)
suportul hemodinamic pentru pneumoniile grave (hidratare parenteral,
amine simpaticomimetice dac hidratarea parenteral nu este urmat de
creterea TA)
antibioterapia este
- esenial pentru vindecare
- prescris nainte de identificarea patogenului i vor fi
selectate funcie de criterii de probabilitate ale infeciei cu un
anumit patogen (pneumonii comunitare, nosocomiale,
dobndite n anumite medii profesionale, pneumonii de
aspiraie), criteriile de severitate ale pneumoniei, informaiile
privind rezistena la antibiotice n teritoriu
- iniiat parenteral cu trecere la adminisrarea per os la
pacientul stabil, dup ce vor fi prezente semne ale evoluiei
favorabile. n formele de severitate medie vindecarea se
obine n 10 - 14 zile.
Recomandarea antibioticelor se va face dup consultatarea ghidurilor.
Antibioterapia n peneumoniile comunitare apare astfel indicat:
33

pacienii fr factori de risc/comorbiditi, tratai n afara

spitalului au indicaie de tratament cu macrolide
(azitromicin sau claritromicin) sau fluorochinolone anti S.
Pneumoniae (mofloxacina, levofloxacina ). n suspiciunea de
pneumonie cu S. Pneumoniae se pot indica: amoxicilina sau
amoxicilina + ac clavulanic (augmentin) sau cefalosporine de
generaia a IIIa fluorochinolone antipneumococcice.
pacienii cu boli cardiace, renale, metabolice, alcoolici i
cei dependeni de droguri, tratai n afara spitalului au
indicaie de fluorochinolone sau betalactamine + macrolide
pacienii internai vor primi fluorochinolone sau
betalactamine + macrolide
- excepie de la
aceste recomandri fac infeciile cu:
L. pneumophila, P. aeruginosa, S. aureus rezistent la
meticilin (MRSA)
Atenie!
S. pneumoniae este rezistent la fluorochinolonele de prim
generaie (ciprofloxacin) dar este sensibil la cele de ultim
generaie (mofloxacina, levofloxacina disponibil numai n
administrare po, nu va fi indicat n pneumoniile severe)
o
o
o
o
o
o
o
o

34

pacienii ce nu expectorez sau au culturi negative ale

sputei au indicaie de: cefalosporine de generaia II sau III +
macrolide sau fluorochinolone antipneumococcice.
dac patogenul identificat este sensibil la penicilin (CMI
< 1ng/ml) se indic: penicilin sau amoxicilin sau
betalactamine (ceftriaxone sau cefotaxime sau cefuroxime).
dac patogenul identificat este rezistent la penicilin
(CMI
>
2ng/ml)se
indic:
fluorochinolone
antipneumococcice sau vancomicin.
pneumoniile cu L. Pneumophilla: fluorochinolone +/rifampicin sau macrolide +/- rifampicin
pneumoniile cu M. pneumoniae sau C. Pneumoniae:
doxicicli sau eritromicin sau ca alternativ claritromicin
sau azitromicin sau fluorochinolone
pneumoniile cu S. aureus sensibil la metcicilin:
oxacilin sau nafcilin iar ca alternativ cefayolin,
clindamicin, vancomicin
pneumoniile cu S. aureus rezistent la metcicilin:
vancomicin iar ca alternativ linezolid
pneumoniile cu E. Coli, Klebsiella, Proteus,
enterobacter: cefalosporine de generaia II sau III;
fluorochinolone iar ca alternativ carbapeneme, aztreonam,
betalactamine/inhibitori de betalactamaze
pneumoniile cu P. aeruginosa: aminoglicozide +
batalactamine
antipseudomoniazice
(piperacillina,
ceftazidim, cefpiem, aztreonam carbapeneme)

Antibioterapia pneumoniilor cu criterii de evoluie sever

atunci cnd:
- pacienii necesit internare n servicii de terapie
intensiv:
betalactamine + quinolone sau betalactamine +
azitromicin
- exist suspiciunea infeciei cu flor bacterian
multirezistent, ghidurile recomand 3 antibiotice: dou
pentru patogenii gram negativi i unul pentru S. aureus
rezistent la meticilin
- pneumoniile sunt determinate de aspiraie, au indicaie de
tratament cu clindamicin sau combinaia de
betalactamine + metronidazol sau aminoglicozid.
Pacienilor cu rspuns insuficient la terapia antibiotic vor fi
evaluai pentru:
- complian redus;
- antibiorezistena patogenilor;
- comorbiditi ce influeneaz negativ rspunsul la
terapie;
- alte boli febrile cu imagistic diagnostic similar cu cea
a pneumoniilor.
hidratarea per os sau parenteral;
expectorante/fluidifiante ale sputei.
Pentru abordarea corect a unui pacient cu pneumonie !
testeaz severitatea (frecvena respiraiilor, saturaia n oxigen, TA,
frecvena cardiac)
stabilete dac tratamentul se va face acas sau n spital
caut etiologia; nu uita tuberculoza, infecia cu Pneumocystis carinii
asigur oxigenarea i suportul circuator
iniiaz antibioterapia pe criterii de probabilitate etiologic i adapteaz
ulterior antibioterapie funcie de informaiile obinute dup identificarea
patogenului
monitorizeaz severitatea dispneei i stabilitatea parametrilor
hemodinamici
monitorizeaz i trateaz comorbiditatea
supravegheaz parametrii biologici i evoluia radiologic
externeaz pacientul afebril, fr manifestri clinice sau paraclinice ale evoluiei
grave i f indicaiile de terapie i supraveghere la domiciliu

Hipertensiunea pulmonar

Hipertensiunea pulmonar (HP) este definit de creterea presiunii arteriale

pulmonare medii >25mmHg n repaus i >30mmHg la efort. Este o stare cu evoluie
progresiv ce se complic cu apariia insuficienei cardiace drepte [cordul pulmonar
cronic(CPC)]. HP este generat de arteriopatia pulmonar (HP este arterial), boala
venoocluziv pulmonar i hemangiomatoza capilar.

HP poate fi secundar
bolilor cordului stng ce prin anomaliile hemodinamice cresc presiunea n circulaia
venos pulmonar
bolilor pulmonare cronice i sindromului de apnee n somn ce prin hipoxemie induc
modificri structurale arteriolare ce genereaz HP
bolii tromboembolice cronice ce prin reducerea patului vascular crete
presiunea n circulaia pulmonar HP poate fi secundar bolilor pulmonare sau bolilor
HP este primitiv aprea n absena unei etiologii cunoscute i identificabile

Manifestrile clinice nu sunt patognomonice, dar sugereaz existena HP.

Investigaiile paraclinice susin diagnosticul i precizeaz caracterul secundar
sau primar al HP.

Simptomele

Simptome frecvert ntlnite:

dispneea de efort
astenia
starea de slbiciune
sincopa de efort
durerea toracic

Simptome rare:

41

tusea seac
hemoptizia
vocea rguit prin compresia nervului recurent de artera pulmonar dilatat

Examenul fizic relev:

La focarul pulmonarei:
Zg 2 ntrit prin componenta pulmonar
Dedublare fix sau paradoxal a Zg 2
Suflu sistolic de ejecie

Semne de insuficien cardiac dreapt

pulsaii ale VD n epigastru
tahicardie, galop ventricular drept
suflu sistolic de insuficien tricuspidian
jugulare turgescente
hepatomegalie de staz
edeme la membrele inferioare

Investigaii paraclinice:

Ecocardiografia 2D este investigaia neinvaziv care pune diagnosticul de HP i

susine diagnosticul unor boli cardiace ce determin HP.
Ecocardiografia 2D poate evidenia:
caviti drepte dilatate ( diametre VD i AD crescute) i eventual hipokinezia pereior
VD
perete gros al VD
bombarea septului interventricular spre VS

Ecocardiografia Doppler, n prezena insuficienei tricuspidiene

pune diagnosticul de HP (velocitate maxim >2,8m/sec)

estimeaz severitatea HP prin valoarea presiunii n AP (prin velocitatea maxim a
jetului n insuficiena tricuspidian) u determinarea presiunii sistolice (PAPs),
diastolice i medii
o

HP probabil la PAPs >50mmHg

este util supravegherii evoluiei HP

Electrocardiograma nu are modificri constante, poate evidenia:

P de tip pulmonar prin dilataia AD

Deviaie axial dreapt
HVD
BRD complet sau parial

Radiografia pulmonar prezint modificri sugestive pentru diagnostic la peste 90%

din cazuri i indic tipul de HP
HP arterial

42

dilatarea trubchiului AP i a ramurilor principale (AP dreapt i stng);

amputarea AP i desen interstiial pulmonar srac
HP venocapilar
hiluri de staz, desen interstiial accentuat pn la periferia cmpurilor
pulmonare, linii Kerley

Dilataia VD este evideniat pe incidena lateral a radiografiei pulmonare

prin ocuparea spaiului retrosternal

Radiografia pulmonar evideniaz modificri de dimensiuni i configuraie

cardiac n
bolile cardiace ce evolueaz cu HP venoas (hiluri de staz, desen interstiial
accentuat pn la periferia cmpurilor pulmonare) prin dilataia inimii stngi
(VS i AS de dimensiuni crescute)
bolile cardiace congenitale cu unt stnga dreapta ce ncarc volumic

Testarea capacitii de efort prin testul de mers de 6 minute obiectiveaz

tolerana la efort i ofer informii de evaluare prognostic. Supravieuirea este
mai mic pentru pacienii ce parcurg n 6 min <250m i care prezint
reducerea saturaiei de oxigen >10% la sfritul testului de mers

Testele funcionale pulmonare sunt indicate numai pentru diagnosticul

diferenial al bolilor pulmonare obstructive i restrictive

Scintigrafia ventilaie perfuzie susine diagnosticul de HP prin TEP n prezena

deficitului de perfuzie n prezena scintigrafiei normale de ventilaie

CT pulmonar n mod special cea de nalt rezoluie ofer infomaii asupra

modificrilor structurilor pulmonare [parenchim pulmonar ( interstiiu,
alveole)] bronhii, vase i este util identificrii cauzei HP secundare
pneumopatiilor intrestiiale cronice, emfizemului pulmonar, bolii ocluzive
venocapilare, hemangiomatozei capilare.

CT pulmonar spiral cu substan de contrast este indicat pentru

confirmarea/infirmarea HP prin boal tromboembolic pulmonar.

Cateterizarea inimii drepte este indicat pentru:

confirmarea diagnosticul HP atunci cnd msurtorile ecocardiografice nu pot

fi estimate din cauza ferestrei deficitare de examinare, n mod particular la
pacienii cu HPS i boli cardiace congenitale i pulmonare pentru care se
indic tratamentul chirurgical
la pacieni cu HPP primar pentru aprecierea severitii i a rspunsului la
medicaia vasodilatatoare ( testul la prostaciclin) n vederea indicaiei
tratamentului cu vasodilatatoare (antagonitii de calciu)

Determinarea presiunii pariale a oxigenului i bioxidului de carbon este

indicat la pacienii cu cianoz i SaO2 sczut

43

Alte teste sunt necesare stabilirii etiologiei n HP

teste pentru diagnosticul bolilor de esut conjunctiv ce pot evolua cu HP

teste funcionale hepatice n HP la pacienii cu boal hepatic cronic
teste pentru trombofilii n HP tromboembolic
teste pentru infecia HIV, dac exist aceast suspiciune

Examianrea histologic a esutului pulmonar recoltat bioptic evideniaz n HP

modificri ce sunt influenate de vechimea HP i ofer numai n perioada iniial

unele informaii prin modificri specifice n HP din vasculite, boala

veno-

ocluziv pulmonar, hemangiomatoza pulmonar.

Biopsia pulmonar are risc crescut de complicaii i este extrem de rar

necesar

diagnosticului i terapiei.

Diagnosticul HP urmeaz s stabileasc dac aceasta este HP secundar (HPS) sau HP

primar HPP prin examen clinic atent al cauzelor potaniale ale HPS, cauze ce pot genera:

HP arterial ce apare n

HPP idiopatic (cazurile fr AHC de HP) (HPPI) i HPP familial (cazurile cu AHC de HP)
(HPPF)

HPS prin boli ale arteriolelor mici pulmonare: sclerodermie, boli cardiace congenitale cu unt
stnga-dreapta, sindromul porto-pulmonar, HP asociat infeciei HIV, HP iatrogen
(medicamnete anorexigene)

HP venocapilar determinat de boli cardiace cu creterea presiunii venocapilare pulmonare

(boli cardiace ce determin insuficien ventricular stng) i rareori de compresii extrinseci
ale venelor pulmonare (tumori benigne sau maligne) sau prin boal ocluziv veno-pulmonar.

HP ce apare n bolile pulmonare i pleurale cronice (BPOC, pneumopatiile interstiiale

cronice, pahipleurit), deformri severe ale cutiei toracice i cu hipoxemia cronic la pacienii
ce locuiesc la altitudini mari (HP de altitudine) i la cei cu sindromul de apnee n somn.

HP determinat de boala tromboembolic pulmonar cronic ce include embolismul

pulmonar i trombozele in situ.

44

HP ce apare prin boala vaselor pulmonare (sarcoidoza, histiocitoza X etc...)

Diagnosticul HP include stadializarea funcional a HP

Clasa I: HP fr limitarea capacitii de efort (asimptomatic la efort)

Clasa II: HP n care activitile fizice obinuite pot induce dispnee, astenie i stri
lipotimice. Repausul este bine tolerat
Clasa III: HP cu important limitare a capacitii de efort. Activiti de mai mic
amploare dect cele obinuite pot determia dispnee, astenie i sincop
Clasa IV: HP cu simptome ce apar n repaus fiind agravate la efort ; sunp prezente
manifestri de insuficien ventricular dreapt.

Tratamentul

n HPS, tratamentul profilctic vizeaz terapia bolilor pulmonare i cardiace ce

determin HP. Apariia HP determin msuri terapeutice specifice.

Oxigenoterapia pe termen lung descrete nivelul HP i crete supravieuirea

pacienilor cu BPOC . Apre indicat pacienior cu HP:

SaO2<88% i PaO2 < 55 mmHg n repaus

PaO2 56-59 mm Hg sau SaO2 89%, n prezena cordului pulmonar, sau a
poliglobuliei secundare (hematocrit >55%)

Medicamente vasodilatatoare:

Blocante de calciu (diltiazem) au eficien mic n scderea HP apar indicate n HPPI

la pacienii cu rspuns pozitiv la testarea vasoreactivitii pulmonare cu
vasodilatatoare (1/2 din pacieni). n HP secundar (boli de esut conjunctiv, boli
cardiace, boli pulmonare cronice, hipertensiunea porto+pulmonar) eficiena
antagunitilor de calciu a fost mai puin evalut.

Sildenafil, inhibitor de fosfodiesteraz 5 cu administrare po este indicat n HP

arterial clasa II IV. Determin ameliorarea clasei funcionale a HP.
Bosentan (inhibitor de receptori A 1 i A2 ai endotelinei) scade valoarea Hp la
pacienii cu HP arterial pulmonar, amelioreaz funcia VD i debitul cardiac.
Indicaie n HP arterial de clasa II -IV.
Derivai prostaciclinici de sintez i analogi de prostaciclin
Eprostenol prostaciclin cu administrare iv, scade presiunea n artera pulmonar, crete
tolerana la efort i supravieuirea la pacienii cu HPP. Indicat n HP arterial clasa III i
IV.

Rspunsul negativ indic prognostic grav i nevoia de transplant pulmonar.

Contraindicaii: HP venoas i veno-

45

capilar, fibroza pulmonar HP tromboembolic sau de cauz neprecizat

Iloprost prostaciclin cu administrare po, iv i inhalatorie [eficace n HPPI, HP din
bolile de esut conjunctiv, HP tromboembolic, HP iatrogen ( medicamente
anorexigene)]

Treprostinil prostaciclin cu administrare iv , sc i inhalatorie

Oxidul nitric administrare inhalatorie cu indicaie n HPPI sau secundar cu rspuns

insuficient la medicaia vasodilatatoare

Medicaia anticoagulant este indicat n HP din TEP, HPPI. n celelalte forme de

HP beneficiul ne fiind nc evaluat.

Tratamentul insuficienei cardiace drepte include:

Diureticele
Digoxinul cnd exist fibrilaie/flutter atrial
Atenie !

Hipoxemia i hiperK-emia cresc riscul de toxicitate digitalic.

Tratamentul chirurgical
tratamentul chirurgical al bolilor cardiace ce determin HP (stenoza mitral, bolile
congenitale cu unt stnga-drepta)

trombendarterectomia n HP din TEP

septostomia atrial cu balon, intervenie paliativ ce reduce presiunea n inima
dreapt i amelioraz hemodinamica i simptomele.

Indicaie:
o

HP sever neinfluenat de terapia medicamentoas,

evoluia cu sincope
o

HP secundar - bolile congenitale cardiace, bolile de

esut conjunctiv, boala tromboembolic pulmonar. Contraindicaii: PAD >20mmHg.

Transplantul pulmonar apare indicat n:

HP arterial i prognostic grav (clasa funcional IV, sincop, test de mers <300m,
PAD>15mmHg). La pacienii cu disfuncie cardiac dreapt recupararea funcional
nu este nc evaluat.
Beneficile transplantului pulmonar au fost evideniate n HPS din unele boli de esut
conjunctiv, HP postmedicamentoas, HP prin obstrucii venoase.

Transplantul cord-plmn

HPS din boli cardiace congenitale sau din boli cardiace ce asociaz i insuficien de
VS.

Insuficiena respiratorie cronic

Este consecina evoluie bolilor cronice pulmonare ce determin n final insuficien
furnizare de oxigen necesar nevoilor periferice tisulare i insuficient eliminare a
bioxidului de carbon.
Insuficiena respiratorie este consecina disfunciilor respirtaorii:
-

48

Disfuncie ventilatorie obstructiv (boli pulmonare cronice cu

creterea rezistenei la fluxulaerian: BPOC, astm)
Disfuncie respirtaorie restrictiv [pneumopatii cronice interstiiale
(pneumoconioze, laveolite alergice extrinseci, fibroza pulmonar
idiopatic etc ... ) pahipleurite, deformri de cutie toracic]
Hipoventilaie alveolar (sindromul de apnee n somn)

Insuficiena respiratorie este definit de scderea PaO2 <90mmHg i de creterea

PCO2>45mmHg.

Insuficiena respiratorie de tip 1 este definit prin hipoxemie

(PaO2<60mmHg cu PA-a crescut) fr hipercapnie (PaCO2 normal sau sczut). Apare
n boli pulmonare ce determin anomalii de ventilaie perfuzie, boli vasculare cu unt
drepta stnga, boli interstiiale pulmonare.
Insuicena respiratorie de tip 2 este definit prin hipoxemie
(PaO2<60mmHg) ce asociaz hipercapnie (PaCO2>45mmHg) i scderea de pH
arterial.Apare n bolile pulmonare cu creterea rezistenei la fluxul aerian (bola
pulmonar cronic obstructiv, astmul bronic).
Manifestrile clinice sunt secundare hipoxemiei i hipercapniei.
Hipoxemia determin:
- Intoleran la efort
- Cianoz periferic
- Dispnee cu polipnee
- Tahicardie
Hipercapnia determin
- Cefalee matinal
- Somnolen
- Fasciculaii musculare, convulsii
- Com hipercapnic
Diagnosticul este suspicionat clinic i afirmat prin determinarea saturaiei n oxigen
i a presiunii gazelor sanguine n sngele arterial i a pH arterial
Tratament
-

Profilactic: msuri terapeutice de reducere a progresiei bolilor pulmonare

cronice.

Oxigenoterapia pe termen lung n boala pulmonar cronic obstructiv

(vezi indicaiile la capitolul BPOC)
- Tratamentul factorului precipitant al agravrii IRC
- antibioterapia infeciilor pulmonare
- oprirea expunerii la poluani
- oxigenoterapia intermitent pe masc cu supravegherea coreciei
hipoxemiei, ce este urmat i de corenia hipercapniei
Atenie !
La pacienii cu IRC administrarea continu de oxigen
poate suprima efectul hipoxemiei de stimulare a respiraiei
i poate fi urmat de stop respirator
- hidratare oral sau parenteral
- corecia dezechilibrelor electrolitice, uneori induse prin terapia
cordului pulmonar cronic cu diuretice
Atenie !

49

hipoK-emia favorizeaz aritmii ventriculare grave facilitate i de hipoxemie.