Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
creierului i n ultim instan cu viitorul nivel de inteligen. n mod normal PC crete cu 2 cm/lun
n primele 3 luni, cu 1 cm/lun n urmtoarele 3 luni i cu 0,5 cm/lun dup vrsta de 6 luni.
Fontanela anterioar, situat la jonciunea suturilor coronare, metopice i sagital are o form
romboidal cu un diametru mare de aproximativ 1,52,1 cm i prezint pulsaii sincrone cu pulsul.
Tensiunea sa reflect presiunea intracranian subiacent, fontanela fiind n mod normal supl,
depresibil la palpare; bombeaz n timpul plnsului i n HIC. Se nchide n mod obinuit la 18
luni.
Se va descrie expresia feei i toate anomaliile care se regsesc la nivelul ei. Exist 5 expresii
standard ale feei i anume: linitit, atent, agitat, plngtoare, posomort. Se vor nota existena
unor eventuale asimetrii la nivelul feei, edeme, aspectul i deschiderea fantei palpebrale, anul
nazolabial, asimetrii ale gurii, eventuale malformaii ale buzelor, nasului, urechilor, adesea asociate
unor leziuni neurologice.
n cele din urm trebuie realizat ascultaia craniului pentru a depista existena unui eventual
suflu, prezena acestuia ridicnd suspiciunea de malformaie vascular.
Gtul trebuie examinat mpreun cu capul. Depistarea unui opistotonus sau a unei retracii a
gtului poate sugera o iritaie meningian datorat unei hemoragii intracraniene, meningite sau rar
unor tumori ale fosei posterioare sau ale mduvei spinrii. Ulterior trebuie examinat cu atenie
coloana vertebral pe toat lungimea ei pentru eventuale semne ale unui disrafism spinal.
Examinarea ochilor (vezi examenul nervilor cranieni II, III, IV, VI).
Examenul nervilor cranieni
Toi nervii cranieni sunt funcionali la natere i trebuie evaluai.
Nervul olfactiv (I)
Olfacia este prezent de la vrsta de 32 de sptmni i este bine dezvoltat la nou-nscut.
Pentru evidenierea ei se poate folosi metoda propus de Sarnat care arat c plasarea n faa
narinelor a unui tampon mbibat ntr-o soluie mentolat declaneaz o reacie de supt.
Nervul optic (II)
Vederea este prezent de la vrsta de 28 de sptmni, nou-nscutul fiind capabil s fixeze un
obiect cu condiia ca acesta s fie luminos i bine contrastat. Nou-nscutul are o acuitate vizual de
aproximativ 20/150 i manifest preferine pentru anumite forme. Testarea neurologic este n mod
obinuit limitat la fixarea feelor sau obiectelor luminoase. Examenul fundului de ochi la nounscut este dificil de realizat n mod uzual pentru c pupilele sunt mici i ochii sunt n general
nchii. Examenul FO se poate realiza n general n timpul suptului, deoarece atunci se produce o
deschidere a fantelor palpebrale. Examenul FO poate releva prezena unei palori, hipoplazii sau
anomalii sugernd o displazie septo-optic. Glaucomul i cataracta pot fi prezente de la natere.
Retina poate prezenta aspect de corioretinit (semn al unei infecii congenitale cu CMV, T. gondi),
modificri pigmentare (rubeol congenital), pat roie cireie (boala Tay-Sachs, Niemann-Pick),
hemoragii retiniene (natere traumatic).
Nervii oculomotori (III, IV, VI)
Primul aspect care trebuie studiat este poziia ochilor n repaus. Semnele anormale ce pot fi
gsite sunt reprezentate de strabism i de poziia n apus de soare. Un strabism constant este
patologic i reflect o paralizie de nerv VI. Semnul n apus de soare poate fi prezent tranzitoriu
la unii prematuri normali, poate fi provocat de ndeprtarea brusc a unei lumini sau de modificri
ale poziiei corpului, dar de cele mai multe ori reprezint un semn de HIC.
n continuare trebuie studiate micrile oculare spontane i provocate.
Nou-nscuii sntoi pot urmri cu uurin obiectele din primele zile de via la o distan de
30,5 cm. Reflexul vestibulo-ocular poate fi utilizat pentru a furniza informaii cu privire la micrile
oculare n plan orizontal sau vertical: se ine nou-nscutul vertical i se ntoarce complet fr a-i
modifica poziia capului, determinndu-se astfel reflexul vestibulo-ocular. Atunci cnd capul este
rotit pasiv pot fi observate aa numitele micri ale ochilor de ppu (micri ale globilor oculari
n sens invers rotirii capului). Prezena nistagmusului optokinetic permite evaluarea micrilor
orizontale ale globilor oculari.
3
Pupilele nou-nscutului sunt n mod normal egale; ocazional poate fi ntlnit sindromul
Claude Bernard-Horner ce se prezint cu mioz unilateral, ptoz palpebral i enoftalmie. Ptoza
palpebral mai poate surveni i n cazuri rare de miastenie grav congenital, distrofie miotonic,
miopatii congenitale, disfuncie de nerv III. n unele cazuri de ptoz congenital poate fi prezent
fenomenul Marcus Gunn, caracterizat prin ridicarea reflex a pleoapei ptozate produs de micrile
mandibulei n timpul suptului i plnsului.
Reacia pupilar la lumin se observ la nou-nscuii cu VG >30 de sptmni; prezena unei
asimetrii pupilare la lumin indic ntotdeauna anomalii neurologice.
Nervul trigemen (V)
Sensibilitatea feei poate fi testat prin ciupiri fine care declaneaz o grimas. Nervul
trigemen realizeaz inervaia motorie a muchilor maseteri i pterigoizi, aprecierea activitii
acestora putnd fi fcut prin intermediul suptului i a reflexelor de supt i de fixare pentru supt.
Nervul facial (VII)
Examinarea se face att n repaus ct i n timpul plnsului tiind c anomaliile faciale sunt
destul de frecvente la aceast vrst. Trebuie menionat ns c la nou-nscut mandibula poate da o
asimetrie aparent a feei datorit poziiei n uter. Pentru a vedea dac este vorba despre o veritabil
asimetrie facial va trebui s examinm marginile alveolare ale mandibulei i ale maxilarului
superior pentru a vedea dac ele sunt paralele. Absena congenital sau hipoplazia muchiului
depresor al comisurii bucale (sindromul cardio-facial, paralizia Huffnagel), care survine la 0,5-1%
din nou-nscui, poate mima o paralizie de facial de partea opus care se caracterizeaz prin
asimetria ovalului bucal i devierea sa de partea sntoas n timpul probelor dinamice. Anomalia
este frecvent nsoit de malformaii congenitale cardiace, hipotrofie somatic, anomalii vertebrale
i costale i disgenezie renal, necesitnd realizarea diagnosticului diferenial cu paralizia cerebral.
Nervul acustico-vestibular (VIII)
Auzul ncepe n uter, rspunsurile la stimulii auditivi fiind observate la nou-nscui cu vrste
gestaionale de 28 de sptmni sub form de clipit sau tresriri. Nou-nscutul la termen rspunde
mai subtil, deschiznd ochii, oprindu-i activitatea motorie, modificndu-i ritmul respirator sau
deschizndu-i gura. Auzul este verificat clinic prin reflexul cohleo-palpebral, precum i prin
utilizarea PEA, n special, dac copilul prezint o afeciune cum ar fi meningita n care pierderea
auzului este o complicaie frecvent.
Nervii IX, X, XI, XII
Gustul se testeaz rar la nou-nscut.
El are o preferin ctre alimentele dulci manifestat prin accelerarea ritmului cardiac.
Suciunea este prezent de la vrsta de 28 de sptmni, devenind mai susinut de la 32 de
sptmni. Suciunea i deglutiia sunt evaluate n momentul alimentaiei permind copilului s
sug degetul examinatorului. La nou-nscutul normal coordonarea celor dou funcii este perfect.
Evaluarea acestor dou funcii aduce date importante despre integritatea anatomo-funcional a
trunchiului cerebral.
Evaluarea contraciei muchiului sternocleidomastoidian este dificil la nou-nscut.
Examenul limbii nu prezint elemente caracteristice pentru aceast vrst.
Examenul funciei motorii
Tonusul muscular este apreciat prin observarea poziiei nou-nscutului n repaus i aprecierea
rezistenei musculare la micrile pasive. Pentru a proba rezistena la mobilizare pasiv se mic n
manier ritmic i simetric ambele membre superioare i inferioare la amplitudine maxim.
Fora muscular este apreciat prin urmrirea micrilor spontane i provocate ale nounscutului i prezena reflexelor specifice.
Tonusul muscular se apreciaz pe diferite segmente ale corpului.
La nivelul gtului se ncearc apropierea mentonului de acromion mai nti la dreapta i apoi
la stnga; normal se constat o rezisten puternic la aceast manevr.
La nivelul membrelor superioare se folosesc urmtoarele manevre:
Examinarea cerebelului
Funciile cerebelului nu pot fi testate la nou-nscut pentru c acesta nu realizeaz micri cu scop.
Examenul sistemului nervos autonom
Funcia pupilar, variaiile frecvenei cardiace i respiratorii, transpiraia, controlul
temperaturii, golirea vezicii i rectului trebuie apreciate. Nou-nscutul normal are un jet urinar bun
i i golete vezica odat ce miciunea este iniiat. Unii nou-nscui au vasodilataie pe jumtate
din corp care se presupune a fi legat de diferena tonusului simpatic pe o parte de corp; este
obinuit o modificare benign i tranzitorie.
Prognosticul neurologic al nou-nscutului
La natere SNC este imatur urmnd ca n primul an de via s suporte transformri imense.
De aceea, examenul clinic al funciilor neurologice la nou-nscut permite doar a ne face o idee
asupra viitorului su psihomotor existnd totui mari dificulti n stabilirea cu precizie a unui viitor
handicap. Elementele predictive ale unor tulburri neurologice definitive provin din 4 surse diferite
de informaii: circumstanele patologice pre- i perinatale care reprezint factori de risc; examenul
neurologic clasic i examenul comportamental (n particular al percepiei vizuale); examenele
paraclinice i mai ales rezultatul ecografiei transfontanelare.
Examenul neurologic al prematurului
n vederea realizrii examenului neurologic al prematurului au fost stabilite o serie de tabele
care arat variaiile diferiilor parametri n funcie de VG (Dubowitz, Amiel-Tison). Ele permit
urmrirea diferiilor parametri, n special a tonusului activ i a rspunsurilor reflexe n funcie de
VG.
Atitudinea n poziie supino, reaciile oculare la lumin (reflex fotomotor la 30 sptmni,
ntoarcerea capului spre o surs de lumin la 34 sptmni), reaciile primitive (RTCA la 30
sptmni) i statusul extensibilitii muchilor (realizarea diferitelor manevre care au fost descrise
mai sus) servesc la stabilirea profilului maturativ al nou-nscutului prematur.
Pentru medicul neurolog pediatru nou-nscuii prematuri sunt copii care trebuie urmrii pe
termen lung. Dac dup examene succesive se constat o evoluie favorabil se va putea afirma c
acel copil are un prognostic favorabil, chiar dac achiziiile sale se fac cu un oarecare decalaj
temporar fa de nou-nscutul la termen.
La 9-14 luni capul este pe linia toracelui, gambele sunt n extensie, abducie, extrarotate,
tendina flexorie fiind concentrat pe centura pelvin pentru c, acum, copilul a atins poziia
eznd stabil.
Controlul postural al capului este o funcie motorie de baz indispensabil pentru toate
achiziiile ulterioare. La copiii cu patologie neuromotorie la proba de traciune se poate constata o
retro- sau anteflexie brusc a capului sau, mai rar, o flexie lateral; poziia eznd este meninut
cu cifoz compensatorie accentuat i capul sprijinit pe stern. n cazuri mai puin grave controlul
capului este parial, cu oscilaii ample i este atins doar cnd toracele i capul sunt perfect n ax.
2. Reaciile de spijin ale copilului n poziie eznd
De la 5 luni el se sprijin cteva secunde pe membrele sale superioare plasate nainte;
progresiv acestea se lateralizeaz. Dup vrsta de 6 luni apare reacia de extensie protectoare a
membrelor superioare mai nti lateral (6 luni), apoi spre nainte (7 luni) i napoi (9 luni).
3. Evaluarea tonusului activ al extensorilor gtului i trunchiului se face n poziie prono prin
studierea posibilitilor de redresare a capului i apoi a trunchiului. La vrsta de 4 sptmni el i
ridic mentonul cteva secunde. ntre 10-12 sptmni el i ridic bustul sprijinindu-se pe
antebrae, faa avnd un unghi de 450 cu planul patului.
4. Evaluarea controlului capului n poziie vertical se face dup vrsta de 2 luni. De
asemenea aceast poziie permite evaluarea tonusului musculaturii. Existena unui deficit motor al
membrelor superioare determin cderea copilului n braele examinatorului.
n aceast poziie trebuie observat i posibilitatea de redresare, tiind c la vrsta de 3 luni
dispare reflexul de redresare, fiind nlocuit la vrsta de 6 luni cu o redresare activ.
La vrsta de 7-9 luni se obine controlul n poziie eznd, aceast poziie fiind punctul de
plecare al urmtoarelor investigaii: inspecia craniofacial, controlul auzului i limbajului,
examenul funciei vizuale i prehensiunii. n aceast poziie putem s decelm i eventualele
deficite motorii ale membrelor superioare. De asemenea reflexele pot fi i ele studiate n poziie
eznd. n continuare trebuie observat modul de locomoie i posibilitile de vocalizare ale
copilului. Observarea mersului este indispensabil n obiectivarea unui eventual deficit motor sau
ataxie.
Examenul reflexelor
ROT bicipital i rotulian sunt cel mai uor de evideniat, urmrindu-se absena, exagerarea
sau asimetria lor. Pot fi absente sau dificil de obinut n afeciuni ale sistemului nervos sau boli
neuromusculare congenitale. Pot fi exagerate la cei cu hiperexcitabilitate.
Reflexele arhaice reprezint un grup de reflexe cu valoare deosebit n diagnosticul
neurologic ce permit aprecierea nivelului de dezvoltare a SNC, avnd n acelai timp valoare
localizatoare a leziunii. Persistena acestor reflexe are n practic o semnificaie important,
deoarece prezena lor limiteaz posibilitile de evoluie motorie ale copilului.
Reflexele tonice labirintice (RTL). Obiniut n poziie supino exist o hipertonie extensorie,
n timp ce n poziie prono se gsete o hipertonie flexorie. Micrile capului n raport cu toracele
declaneaz variaii brute ale tonusului postural. Copiii normali pn la vrsta de 8 sptmni
prezint prevalena tonusului flexor n ambele poziii (supino i prono). Totui n acest stadiu
tonusul extensor este mai pronunat n poziie supino dect n prono.
Persistena acestei activiti reflexe n poziie supino mpiedic copilul s ridice capul, s
flecteze oldurile, ceea ce face imposibil poziia eznd. Retracia umerilor va mpiedica
rostogolirea. n poziie prono se observ o sinergie flexorie global: copilul nu reuete s ridice
capul, s extind braele pentru a se redresa pe ele, s se roteasc din poziie prono n supino.
Reflexul tonic cervical simetric (RTCS) se provoac prin flexie-extensie a capului i se
evideniaz n special la membrele inferioare. Flexia capului determin creterea tonusului flexor la
nivelul membrelor superioare i a tonusului extensor la membrele inferioare; extensia capului
determin o distribuie invers a hipertoniei.
Reflexul tonic cervical simetric dispare cnd copilul ncepe s se trasc. Persistena acestui
reflex limiteaz evident activitatea motorie, mpiedicnd poziia eznd i poziia n patru labe.
8
Reflexul tonic cervical asimetric (RTCA) se produce prin rotarea capului n poziie supino
ce determin creterea tonusului extensor n membrele faciale i a tonusului flexor n membrele
occipitale.
Influena reflexului este mai accentuat pe membrele superioare dect pe cele inferioare i de
multe ori este vizibil doar pe membrele superioare.
Dup Gesell acest reflex este prezent la copil pn n sptmna a 16-a. Deoarece face parte
din schema extensorie, RTCA nu poate fi determinat n prima lun de via pentru c n aceast
perioad este prevalent schema flexorie.
Persistena acestui reflex este invalidant deoarece mpiedic copilul s urmreasc un obiect
n micare, s foloseasc ambele mini pentru prehensiune, s le uneasc pe linia median, s le
duc la gur, s coordoneze micarea ochi-mn.
Reflexul Moro prezent la natere, este foarte puternic n primele 3 luni, dup care devine
treptat tot mai slab odat cu maturarea i dispare la 5-6 luni.
Poate fi obinut prin mai multe manevre care modific poziia capului n raport cu trunchiul.
Rspunsul iniial const n abducie-extensie a membrelor superioare cu extensia i rsfirarea
degetelor (faza I), urmat de flexie-adducie a extremitilor (faza a II-a).
Observat de Magnus i Kleiyn n 1912, a fost descris de Moro n 1918, prezena lui
semnificnd mbriarea mamei cu braele copilului. Reacia are o importan funcional vital,
favoriznd deschiderea cilor aeriene i deci, funcia cardio-respiratorie.
Saint-Anne Dergassies arat c obinerea unui reflex Moro cu pumnii strni este echivalent
cu absena sa. Rspunsul este absent sau incomplet la prematuri.
Persistena reflexului Moro peste vrsta de 5-6 luni mpiedic extensia protectoare a braelor
i reaciile de echilibru n poziie prono, supino i n poziie eznd. Altfel spus persistena sa
mpiedic dezvoltarea motorie normal a copilului.
Reflexul Galant. Copilul este ridicat i susinut de ctre examinator n poziie prono. n
acest poziie stimularea sub articulaia scapulo-humeral paravertebral la 2-3 cm de linia median
declaneaz curbarea trunchiului cu concavitatea orientat pe partea stimulat. Reflexul scade n
intensitate dup 4 luni i dispare la 6 luni.
Persistena sau accentuarea acestei reacii se ntlnete la copiii cu PC atetozic sau cu forme
mixte (spastic-atetozice), la care mpiedic stabilizarea simetric a toracelui i micrile
independente ale capului n relaie cu trunchiul, efect ulterior agravat de persistena reflexelor
tonice.
Reflexul Landau. Copilul suspendat pe mna examinatorului n poziie prono perfect
orizontal (pentru a mpiedica aciunea reflexelor tonico-labirintice) ridic i extinde capul i
membrele inferioare. Flexia pasiv a capului produce flexia ntregului corp.
Reflexul Landau poate fi considerat o reacie de redresare a capului, toracelui i coapselor
complet, ncepnd de la vrsta de 4 luni; nceputul reflexului Landau coincide cu inhibiia mersului
automatic i pedalajului spontan n poziie supino. Dispare la vrsta de 2 ani.
n patologie reflexul este absent sau incomplet: copilul poate extinde capul, ns toracele i
coapsele rmn n flexie sau poate extinde capul, toracele i membrele inferioare, dar flexia pasiv a
capului nu produce postura flexorie n celelalte segmente ale corpului.
Reacia de sprijin pozitiv se obine stimulnd planta piciorului (copilul fiind n poziie
ridicat sau n poziie prono) care determin o cocontracie extensorie masiv a muchilor
membrului inferior stimulat cu tendin la hiperextensia piciorului care este astfel transformat ntrun pilon de susinere.
Reacia de sprijin negativ se obine prin stimularea proprioceptiv a flexorilor plantari ai
degetelor, care determin relaxarea ntregului membru, liber astfel s nceap micarea.
Reflexul de extensie ncruciat integrat la nivel spinal se bazeaz pe principiul dublei
inervaii reciproce. Tripla flexie a membrului inferior provocat de un stimul dureros la nivelul
plantei piciorului determin cocontracie extensorie n muchii membrului inferior controlateral.
10
0-6 spt.
7 spt.-3
luni
4 luni
RTCA
RTCS
R suciune
R Galant
R Moro
Graps palmar
R. ext. ncruciat
RR al capului
RR al trunchiului
R. mers automat
R. traciune
R Landau
5 luni
6 luni
7-8 luni
9-12/14
luni
suciune volutar
control voluntar
ataxie
faza 1
faza 2 A
faza 2 B
faza 3
mers
faza 4
11