BRONHOPNEUMOPATIA CRONICA

OBSTRUCTIVA (BPCO)

Asist. Dr. Mihaela Mocan

Definitie
BPCO este o patologie complexa, determinata
de inflamatia cailor resp si parenchimului
pulmonar care evolueaza cu obstructie
incompleta, ireversibila si progresiva
asociaza manifestari extra-pulmonare si comorbiditati
principalii factori de risc: fumatul si poluanti
atmosferici
GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease)

De retinut:
subtratul fiziopatologic obstructia cailor
aeriene progresiva si incomplet reversibila
substratul morfopatologic inflamatia cailor
respiratorii si a parenchimului pulmonar.

Importanta medico-sociala
prevalenta, morbiditate si mortalitate in crestere
la nivel global;
prevalenta crescuta la adultul tanar (20-40 ani) si
in crestere la femei;
in EU incidenta este de 2,5% din populatia de
peste 30 de ani
a 5-a cauza de deces la nivel mondial;
Romania ocupa locul III in EU (dupa Ungaria si
Irlanda) la incidenta mortalitatii prin BPCO la
barbati.

De retinut
BPCO este subdiagnosticata; majoritatea
bolnavilor sunt diagnosticati in stadii avansate
de boala
exacerbarile (cel putin 2 per an in Romania)
scad calitatea vietii
peste 60% din bolnavii cu BPCO din Romania
asociaza patologie cardiovasculara
calitatea vietii bolnavilor cu BPCO este mai
redusa decit a celor cu boli cardiovasculare
BPCO este cauza de invaliditate

Criterii de diagnostic pozitiv

Suspiciunea clinica de BPCO
Spirometria
Alte explorari paraclinice in BPCO
Excluderea astmului bronsic (AB) (diagnosticul
diferential cu astmul bronsic)

Suspiciunea clinica de BPCO

varsta peste 35-40 de ani
factorii de risc:
fumatul
expunerea profesionala
la praf, pulbere, gaze

fumatul
principalul factor de risc
se cuantifica in pachete/an
un pachet de tigarete (nr.20/zi) fumate timp de 1 an X
numarul de ani fumati
riscul de BPCO apare dupa un istoric de fumat de
peste 10 pachete/an

Simptome
Tusea minimum 3 luni/an, 2 ani consecutivi
(diagnostic de brosita cronica); poate fi absenta
Expectoratia - mucoasa sau muco-purulenta,
predominant matinala (toaleta bronisca)
Dispneea progresiva de efort: intial la eforturi mari
(alergat, munca fizica grea, carat de greutati) si, in ani, la
eforturi tot mai mici (vorbit, mancat) pina la dispneea
de repaus
episoade critice de dispnee cu wheezing
Atentie:
dispneea nu este proportionala cu gradul afectarii ventilatiei
pulmonare determinate spirometric;
fumatorii scotomizeaza simptomele considerandu-le
normale pentru un vechi fumator.

Semne obiective

in formele usoara pot fi absente

torace de tip emfizematos, in butoi
hipersonoritate pulmonara
murmur vezicular diminuat cu expir prelungit
raluri sibilante si ronflante
zgomote cardiace diminuate in intensitate
semne de cord pulmonar cronic si
insuficienta cardiaca dreapta
semne de hipoventilatie alveolara

De retinut
suspiciunea clinica de BPCO rezulta din
anamneza
tablou clinic de bronsita cronica (tuse expectoratie),
ca expresie a inflamatiei cronice de cai aeriene,
dispnee progresiva, ca expresie a obstructiei
progresive si incomplet reversibile

ex. ob.
semne de hiperinflatie pulmonara,
semne de obstructie bronsica

Spirometria
confirma diagnosticul (in absenta ei
diagnosticul este incert)
Stadializarea/severitatea bolii
Criterii spirometrice de diagnostic:
VEMS <80%
VEMS/CVF (IT) <70%

Stadializarea (severitatea) BPCO dupa GOLD

Clasificare dupa severitatea obstructiei cailor aeriene (VEMS
postbronhodilalator)
GOLD 1
GOLD 2

VEMS/CVF<70%
USOR
VEMS>80%
MODERAT
50%<VEMS<80%

GOLD 3
GOLD 4

SEVER
FOARTE SEVER

30%<VEMS<50%
VEMS<30% SAU INSUF RESP
CR

VEMS: volum expirator maxim in prima secunda

CVF: capacitate vitala fortata

Alte explorari paraclinice in BPCO

reactanti de faza acuta (VSH, CRP)
hemoleucograma - poliglobulia
gazometrie si pH sangvin (indicii Astrup)
Insuficienta respiratorie cronica prin hipoventilatie
alveolara

test de mers 6 minute

Rx pulmonara
alte explorari pentru co-morbiditati

Excluderea AB (diagnosticul diferential cu AB)

Caracteristici

BPCO

Astm

fumat sau antecedente de fumat

aproape toti

posibil

debut inainte de 35 ani

rar

frecvent

tuse cronica, productiva

frecvent

rar

dispnee

persistenta si progresiva

cvasipersistenta

episoade critice nocturne de

dispnee si/sau wheezing

rar

frecvent

variabilitatea tabloului clinic de la o rar

zi la alta

frecvent

normalizarea VEMS si VEMS/CVF

posttratament

DA

NU

BPOC

http://www.medcomic.com/uploads/4/0/0/1/4001915/792407_orig.png

Evaluarea bolnavilor cu BPCO

presupune aprecierea:
tolerantei la efort
manifestarilor asociate (tuse expectoratie)
statusului de fumator
functiei ventilatorii (prin spirometrie)
frecventei exacerbarilor si internarilor in spital

instalarii complicatiilor (insuficienta

respiratorie cronica, poliglobulie, cord
pulmonar cronic).

Tratament
Obiective:
ameliorarea simptomelor
cresterea tolerantei la efort
cresterea calitatii vietii
profilaxia si tratamentul exacerbarilor si
complicatiilor
prevenirea progresiei bolii.

Mijloace de tratament
Nefarmacologice (masuri generale)
abandonarea fumatului (consiliere pentru sevrajul
tabagic)
evitarea noxelor profesionale si/sau ambientale
evitarea frigului, umezelii si eforturilor fizice
controlul greutatii corporale
insusirea tehnicilor respiratorii
ingrijire paleativa pentru bolnavii cu BPCO in
stadiul terminal

Farmacologice
se prefera calea inhalatorie de administrare
pentru tratamentul pe termen lung (actioneaza
topic, local si efectele adverse sistemice sunt mai
reduse)
Clase de medicamente recomandate

Bronhodilataroare cu durata scurta de actiune (BDSA)

Bronhodilatatoare cu durata lunga de actiune (BDLA)
Glucocorticosteroizi (GC)
Terapia combinata (BDLA+GC)
Antibiotice
Mucolitice

BDSA
se recomanda in exacerbari si, la nevoie,
pentru ameliorarea simptomelor
2-agonisti cu actiune rapida (durata actiunii este
4-6 ore):
salbutamol
fenoterol
terbutalina (pe cale inhalatorie)

Anticolinergice (durata actiunii este 6-7 ore):

bromura de ipratropium (pe cale inhalatorie)
in asociere (combinat in acelasi inhalator)

BDLA
previn simptomele, exacerbarile si amelioreaza calitatea
vietii
2-agonisti cu durata lunga de actiune (12 ore), pe cale
inhalatorie:
salmeterol (Serevent) (2x50 mcg/zi),
formoterol (2x18 mcg/zi)

anticolinergice cu durata lunga de actiune (24 ore):

tiotropium (Spiriva), pulbere de inhalat cu dispozitivul
handhaler

metilxantine cu durata lunga de actiune (12 ore):

teofilina retard

se recomanda numai daca tratamentul inhalator nu

controleaza boala
dozele 8-10 mg/kg/zi la 12 ore, maxim 600 mg/zi
se recomanda administrarea cu prudenta la varstnici

GC
Se recomanda pe termen lung, pe cale
inhalatorie la bolnavii:
simptomatici
VEMS<50%
cu exacerbari repetate

nu se recomanda administrarea per os, pe

termen lung, a GC

BDLA + GC
asocierea este mai eficienta decit
monoterapia cu fiecare component in parte
amelioreaza functia pulmonara, reduce
frecventa exacerbarilor si imbunatateste
calitatea vietii
se recomanda la bolnavii:
cu BPCO moderat sau sever (VEMS60%) cu
exacerbari frecvente
care raman simptomatici sub tratament
bronhodilatator

BDLA+GC
Preparate
Formoterol/becolometazona (Foster)
Formoterol/budesonide (Symbicort)
Salmeterol/fluticasone (Seretide)

Altele
Antibiotice (se recomanda in exacerbarile
infectioase si nu in administrare de rutina)
Mucolitice (mucoreglatoare) se recomanda la
bolnavii cu sputa vascoasa, per os sau in aerosoli;
nu se recomanda administrarea lor de rutina si
nici profilactic
Atentie: antitusivele sunt contraindicate in
administrare regulata, pe termen lung
De retinut: tratamentul farmacologic in BPCO se
face in trepte, in functie de stadiu si severitate
(Ghidul GOLD).

Oxigenoterapia de lunga durata

(>15 ore/zi) se recomanda bolnavilor cu
insuficienta respiratorie cronica cu scopul de a
creste PaO2 la cel putin 60 mmHg si/sau a SaO2
90%.
Indicatii in BPCO stadiu IV, f. sever daca:
PaO2 55 mmHg sau SaO288% hipercapnie sau,
PaO2 cuprinsa intre 55-60 mm Hg, sau SaO2=88% daca
sunt:
semne de HTP
policitemie (hematocrit>55%)
semne de insuficient cardiaca congestiva

Tratamentul chirurgical sau

endoscopic
se recomanda in cazuri selectionate, in BPCO
stadiul IV, f. sever si nu de rutina
bulectomia
reducerea de volume pulmonare pe cale
endoscopica
transplantul pulmonar

Etape de tratament in BPOC stabil

Bronhodilatatoare cu durat scurt de aciune (BDSA), Bronhodilatatoare cu durat lung de

aciune (BDLA - anticolinergice i beta2-adrenergice)
Corticosteroid inhalator (CSI), N-Acetilcisteina (N-ACC), Inhibitor de fosfodiesteraza 4 (PDE4)

Exacerbarile in BPCO
Definitie exarcebarea in BPCO este un eveniment
acut, instalat in evolutia naturala a bolii,
caracterizat prin modificari ale gradului de
dispnee, a tusei si/sau expectoratiei; ea poate sa
necesite modificarea schemei de tratament.
Cauze
infectiile traheo-bronsice
poluarea atmosferica si/sau ambientala
in 1/3 din cazuri factorii precipitanti nu pot fi depistati.

Evaluarea riscului de
acutizare/exacerbare a BPOC

Evaluarea comorbiditatilor

Evaluarea combinata a pacientului cu

BPOC

Recomandari pentru spitalizare,

reevaluare si tratament
Varsta> 65 ani
BPCO in stadiu IV:

dispnee severa de repaus, cu tahipnee (FR> 25/minut) si cianoza

folosirea muschilor accesori si miscari paradoxale abominale
SaO2<90%
tahicardie> 110 batai/minut
instabilitate hemodinamica
semne de insuficienta cardiaca dreapta.
comorbiditati semnificative

imposibilitatea tratamentului ambulator

incertitudini de diagnostic
optiunea bolnavului

Investigatii

SaO2
ECG
examen microscopic si bacteriologic de sputa
gazometrie
hemoleucograma
Rx toracic
uree, electroliti
teofilinemia (daca bolnavul era in tratament cu
teofilina la internare)

Agenti etiologici

Tratament ne-farmacologic
Oxigenoterapie pentru a mentine SaO2>90%
(necesita monitorizarea gazometriei la 30-60
minute)
Ventilatie ne-invaziva tratament de electie
pentru hipoventilatia alveolara persistent
hipercapnica, care nu raspunde la tratamentul
farmacologic

Tratament farmacologic
BADSA (salbutamol); cresterea dozelor si/sau frecventei
administrarilor
Combinatii de 2-agonisti cu anticolinergice
Teofiline (controversate) in caz de raspuns insuficient la BADSA
GC (asociati bronhodilatatoarelor, in administrare orala sau i.v.)
Antibiotice pe cale orala (de preferat) sau i.v.; alegerea
antibioticului se face pe criterii empirice
in exacerbarile usoara/moderate:
beta-lactamine, amoxicilina + acid clavulanic, tetracicline, macrolide si
biseptol

in exacerbarile severe:
beta-lactamine, amoxicilina + acid clavulanic, cefalosporine de generatia
II/III, tetracilcina, biseptol si fluoroquinolone respiratorii (levofloxacin 500
mg/zi sau moxifloxacin 400 mg/zi).

Tratamentul comorbiditatilor (insuficienta cardiaca, aritmii,

etc).