Caracteristicile durerii viscerale

In diagnosticul clinic, durerea cu originea in diferite viscere abdominale si

toracice este unul din putinele criterii care pot fi utilizate pentru
diagnosticarea inflamatiei viscerale, a bolilor infectioase viscerale si a
altor afectiuni viscerale. Adeseori, viscerele au receptori senzoriali numai
pentru durere. Durerea viscerala difera de durerea de suprafata prin
cateva aspecte importante.
Una dintre cele mai importante diferente intre durerea de supafata si
durerea viscerala este faptul ca leziunile viscerale foarte bine localizate
determina rareori durere severa (de ex un chirurg poate realiza o sectiune
completa a intestinului unui pacient constient, fara ca acesta sa resimta o
durere semnificativa). In caz contrar, orice element care stimuleaza difuz
terminatiile nervoase libere pentru durere de la nivlul unui viscer,
determina durere care poate fi foarte puternica (de ex, ischemia cauzata
de obstructia aportului sangvin catre o arie larga a intestinului stimuleaza
simultan numeroase fibre nervoase difuze si poate conduce la aparitia
unei dureri extreme de severe).
Durerea viscerala ar trebui suspectata cand pacientul prezinta o stare de
indispozitie. Durerea viscerala e caracterizata ca o senzatie vaga, difuza
si slab reprezentata. Adesea, aceasta durere este asociata cu implicarea
sistemului nervos autonom. Unele simptome includ paloare, transpiratie,
ameteala, schimbari in semnele vitale (presiunea arteriala, puls,
temperatura).
Pe masura ce durerea viscerala avanseaza, ea poate fi referita intr-un alt
loc al organismului. Cu toate ca nu exista nicio patologie si nicio cauza
pentru durerea locului somatic respectiv, durerea se va resimti aici, de
obicei cu intensitate mai mare.

Facilitarea durerii
Stimuli durerosi
Durerea poate fi generata de numeroase tipuri de stimuli. Acestia sunt
clasificati in stimuli durerosi mecanici, termici si chimici. In general,
durerea rapida este declansata de stimuli de tip mecanic si termic, in
timp ce durerea lenta poate fi generata de toate cele trei tipuri de stimuli.

Unele dintre substantele care produc durere de tip chimic sunt

bradikinina, serotonina, histamina, ionii de potasiu, acizii, acetilcolina si
enzime proteolitice. Aditional acestora, prostaglandinele si substanta P
amplifica sensibilitatea terminatiilor dureroase, insa nu le stimuleaza in
mod direct.

Durerea referata (iradiata, referita)

Durerea perceputa intr-o regiune a corpului situata la distanta de tesutul
la nivelul caruia este aplicat stimulul dureros, este denumita durere
iradiata (reflexa, telalgie). De ex, durerea cu originea la nivelul unui organ
visceral iradiaza adesea catre o regiune a corpului. Cunoasterea
diferitelor tipuri de durere iradiata este importanta pentru diagnosticul
clinic, numeroase afectiuni viscerale manifestandu-se numai prin durere
iradiata.
Mecanismele: 1. Incrucisarea semnalului nervos
2. Originea embrionara a viscerelor
1. Ramurile fibrelor nervoase viscerale pentru transmiterea durerii fac
sinapsa, in coarnele post ale maduvei spinarii, cu aceiasi neuroni de
ordinul doi care primesc semnale dureroase de la nivelul tegumentului.
Cand fibrele viscerale pentru durere sunt timulate, cel putin o parte din
semnalele dureroase de la nivelul viscerelor sunt conduse prin aceiasi
neuroni care transmit impulsurile nervoase de la nivel cutanat. Astfel,
pacientul resimte durearea difuz, pe o arie mare de tegument.
2. Durerea se resimte in regiunea de origine embrionara a organelor
viscerale si nu la locul actual al acestora. Originea embrionara si
localizarea reala a viscerelor este diferita. Multe organe isi au originea in
segmente superioare locului actual de localizare.

Rolul inflamatiei in durere

Inhibitia laterala, rol in modularea durerii

SNV
Organizarea SNV simpatic
Corpii neuronilor simpatici preggl sunt localizati in coarnele laterale ale
materiei cenusii spinale de la nivelul tuturor segmentelor toracice si a
primelor doua sau trei segmente lombare. Componentele periferice ale
SNV simpativ sunt: lantul de ggl paravertebrali (3 cervicali, 10-12 toracali,
5 lombari, 4-5 sacrali), ggl prevertebrali (celiac, mezenteric sup si
mezenteric inf) si fibre cu originea in ggl si care se distribuie catre
diferite organe.
Corpii celulari ai neuronilor preganglionari sunt localizati in cornul
medular intermediolateral, iar axonii lor au traiect prin radacina
anterioara a nervului spinal corespunzator. Imediat ce nervul spinal
paraseste canalul medular, fibrele simpatice preggl se desprind de acesta
si ajung prin ramura comunicanta alba la ggl lantului simpatic. De aici,
traiectul fb simpatice preggl poate fi unul dintre urmatoarele:
1. Fac sinapsa cu neuronii postggl la nivelul ggl simpatico paravertebral
in care au ajuns;
2. Au traiect ascendent sau descendent prin lantul paravertebral
simpatic si fac sinapsa la nivelul altui ggl;
3. Parcurg distante variabile prin lantul simpatic si apoi patrund in unuil
dintre nervii simpatici ce pornesc de la acest nivel, iar in final fac
sinapsa intr-un ggl impatic prevertebral.
Astfel, neuronul simpatic postggl poate fi localizat in unul dintre ggl
lantului paravertebral sau in unul dintre ggl prevertebrali. Fb postggl se
distribuie catre diverse organe.
De la nivelul lantului paravertebral, unele fb postggl au traiect retrograde
catre nervii spinali prin ramuril comunicante cenusii. Aceste fb simpatico
sunt fb de tip C; au dimensiuni foarte mici, care se distribuie catre toate
regiunile corpului pe calea nervilor care inerveaza musculature scheletica.
Ele controleaza vasele sangvine, glandele sudoripare si muschii
piloerectori ai firului de par.

Organizarea SNV parasimpatic

Corpii neuronilor parasimpatici preggl sunt localizati in anumiti nuclei ai
nervilor cranieni din trunchiul cerebral si material cenusie a segmentelor
S2-S4 ale maduvei spinarii. Fibre eferente, mielinizate, emerg din SNC
doar prin nervii cranieni III, VII, IX, X si prin nervii spinali S2-S4.

Majoritatea corpilor neuronilor parasimpatici postggl sunt situati a

distanta de SNC, fie in ggl localizati in apropierea structurilor inervate (ggl
previsceral), fie dispersati in peretii viscerelor (ggl intramurali).
In partea craniala a sistemului parasimpatic se disting 4 ggl periferici ce
apartin exclusiv sistemului eferent: ciliar, pterigopalatin, submandibular si
otic.
La nivelul capului si gatului, sistemul parasimpatic inerveaza glandele
salivare si lacrimale, glandele mucosae ale cavitatilor orala si nazala,
sfincterul pupilei si muschiul ciliar al globului ocular. Mii de axoni
parasimpatici preggl cu originea in nucleul dorsal al vagului din bulbul
rahidian traverseaza gatul prin nevii vagi pentru a se distribui plamanilor,
cordului, esofagului, stomacului si intestinului, fara sa inerveze strucuturi
de la nivelul capului sau gatului.
In coarnele laterale ale segmentelor spinale S2-S4 se gasesc corpii
neuronilor parasimpatici preggl, ce compun diviziunea sacrala a
sistemului nervos parasimpatic. Axonii lor preggl se alatura nervilor
spinali corespunzatori si se indreapta catre plexul pelvic si ggl mici,
raspanditi in vecinatatea organelor pelvine, unde fac sinapsa cu sistemul
nervos enteric si cu corpii neuronilor postggl din ggl parasimpatici. De
aici, fb parasimpatice postggl se distribuie vezicii urinare, pensiului,
prostatei, veziculelor seminale (la barbat) si vezicii urinare, uterului,
clitorisului, vaginului (la femeie).

Fibre pre si postggl simpatice

Fibrele preggl simpatice incep in coarnele intermediolaterale ale maduvei
spinarii si urmeaza radacina anterioara a nervului spinal. Imediat ce
nervul spinal paraseste canalul medular, fibrele simpatice preggl se
desprind de acesta si ajung prin ramura comunicanta alba la ggl lantului
simpatic. De aici, traiectul fb simpatice preggl poate fi unul dintre
urmatoarele:
1. Fac sinapsa cu neuronii postggl la nivelul ggl simpatici paravertebrali
in care au ajuns;
2. Au traiect ascendent sau descendent prin lantul paravertebral
simpatic si fac sinapsa la nivelul altui ggl;
3. Parcurg distante variabile prin lantul simpatic si apoi patrund in unuil
dintre nervii simpatici ce pornesc de la acest nivel, iar in final fac
sinapsa intr-un ggl simpatic prevertebral.
Astfel, neuronul simpatic postggl poate fi localizat in unul dintre ggl
lantului paravertebral sau in unul dintre ggl prevertebrali. Fb postggl se
distribuie catre diverse organe.

De la nivelul lantului paravertebral, unele fb postggl au traiect retrograde

catre nervii spinali prin ramurile comunicante cenusii. Aceste fb simpatice
sunt fb de tip C; au dimensiuni foarte mici, care se distribuie catre toate
regiunile corpului pe calea nervilor care inerveaza musculature scheletica.
Ele controleaza vasele sangvine, glandele sudoripare si muschii
piloerectori ai firului de par.
Neuronii preggl simpatici sunt colinergici (secreta acetilcolina), deci
stimuleaza neuronii postggl. Aceste fb preggl sunt destul de scurte.
Neuronii postggl simpatici sunt adrenergici, in marea lor majoritate. Unele
fb postggl simpatice sunt colinergice. Aceste fb sunt lungi.

Fibre pre si postggl parasimpatice

Spre deosebire de sistemul nervos simpatic, aici fibrele preggl au traiect
neintrerupt pana la nivelul organului caruia ii asigura inervatia. In
peretele organului respectiv sunt localizati neuronii postggl cu care fac
sinapsa fb preggl. Fb postggl sunt scurte, inervand organul respectiv.
Deci, fb preggl sunt lungi, iar cele postggl sunt foarte scurte.
Neuronii preggl cat si cei postggl secreta acetilcolina; de aceea, se spune
ca acetilcolina e un neurotransmitator parasimpatic.

Tipuri de receptori adrenergici

Exista doua tipuri principale de receptori adrenergici: receptori alfa si
receptori beta. (Exista cate o subclasificare a fiecarui tip de receptori,
respective receptori alfa1, alfa2 si receptori beta1, beta2).
Norepinefrina si epinefrina, subtstante secretate sin sange de catre
medulosuprarenala, au efecte usor diferite in ceea ce priveste stimularea
receptorilor alfa si beta.
Norepinefrina stimuleaza in principal receptorii alfa, asupra receptorilor
beta avand un efect mai redus.
Epinefrina stimuleaza in mod aproximativ la fel ambele tipuri de receptori.
De aceea, efectele relative ale epinefrinei si norepinefrinei la nivelul
diferitelor organe efectoare sunt determinate de tipurile de receptori
prezenti in organul respectiv.

Receptori alfa adrenergici

Sunt subimpartiti in receptori alfa1 si alfa2. Pentru acesti receptori are
afinitate norepinefrina.
Functiile acestor receptori:
Vasoconstrictie
Dilatatia irisului
Miorelaxare intestinala
Contractia sfincterelor intestinale
Contractie pilomotorie
Contractia sfincterului vezicii urinare

Receptori beta adrenergici

Sunt subimpartiti in receptori beta1 si beta2. Acesti receptori sunt
stimulati in principal de
epinefrina.
Functiile acestor receptori:
Beta2
Vasodilatatie
Relaxare intestinala
miocardice
Relaxare uterine
Bronhodilatatie
Termogeneza
Glicogenoliza
Relaxarea peretelui vezicii urinare

Beta1
Cardioacceleratie
Cresterea fortei
Lipoliza

Tipuri de receptori muscarinici

Receptorii muscarinici sunt activati de aetilcolina. Ei sunt prezenti la
nivelul tuturor celulelor efectoare stimulate de neuronii colinergici postggl
ai sistemului nervos parasimpatic sau ai sistemului nervos simpatic.
Acesti receptori sunt cuplati cu proteine G si sunt numiti si receptori
metabotropic. Ei:
1. Stimuleaza hidroliza fosfo-inozitolilor, crescand astfel concentratia de
Ca, si activand protein kinaza C;
2. Inhiba adenilat ciclaza, astfel micsorand cantitatea de AMPc ;
3. Moduleaza direct canalele de K prin componenta a proteinei G.

Pentru ca sunt mediate de meageri secunzi, raspunsurile receptorilor

muscarinici sunt mai lente.
Receptorii muscarinici exista in 5 subtipuri farmacologice diferite (M1-M5).

Cascade de semnalizare intracelulara la stimularea

receptorilor adrenergici
Receptorii adrenergici sunt cuplati cu proteine G.
Receptorii alfa2, beta1 si beta2 sunt cuplati cu o proteina G ce activeaza
adenilat ciclaza.
Adenilat ciclaza transforma ATP in AMPc, care va activa protein kinaza A,
care prin activarea altor proteine va exercita efectele epinefrinei sau
norepinefrinei.
Receptorii alfa1, sunt cuplati cu proteina G ce hidrolizeaza, cu ajutorul
fofsfolipazei C, fosfatidil inozitol disfosfatul. Astfel se obtin
diacilglicerolul(DAG) si inositol trisfosfatul(IP3).
DAG va activa protein kinaza C, care va activa la randul ei proteine
efectoare.
IP3 va creste concentratia de Ca intracelulara.

Fibre postggl simpatice colinergice si

dopaminergice
Aproape toate fb nervoase simpatice realizeaza un contact foarte redus
cu organelle pe care le inerveaza. In unele cazuri, aceste fb se termina in
tesutul conjunctiv localizat adiacent de celulele care urmeaza sa fie
stimulate. La locul de contact cu celulele tinta, fibrele prezinta dilatatii
numite varicoziti. In interiorul acestora, sunt sintetizate di depozitate
vezicule de acetilcolina. La nivelul varicozitatilor exista de asemenea si
multe mitocondrii, ce produc ATP necesar sintezei. Cand un potential de
actiune ajunge la nivelul terminatiei nervoase, procesul de depolarizare
determina cresterea permeabilitatii membranei fibrei pt ioni de Ca.
Acestia difuzeaza in terminatiile nervoase sau in varicozitati. Ionii de Ca
determina eliberarea continutului varicozitatiilor in exterior.