Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

N. Testemianu

Departamentul Medicin Intern:

Disciplina Pneumologie i Alergologie

Fi
de
observaie
clinic
Numele i prenumele pacientei: Juravschii
M.N.

habilitat n
universitar, Victor Botnaru

eful catedrei: Doctor

medicin,
profesor
1

Conductorul grupei:
Curator:

Chiinu 2016

I. DATE GENERALE
Numele i prenumele: Juravschii Mariana Nicolai
Vrsta: 27 ani
Data naterii: 27.01.1989
Sexul: Feminin
Domiciliu: raionul tefan Vod, s.Talmaza
Profesia: neangajat
Data internrii: 11.10.2016
Diagnosticul de trimitere: Pleurizie exsudativ de etiologie tuberculoas, pe
dreapta.
Diagnosticul de internare: Pleurezie exsudativa de etiologie tuberculoas, pe
dreapta.
Diagnosticul clinic : Pleurizie exsudativ de etiologie tuberculoas, pe dreapta.

II. ANAMNEZA

Acuzele la internare:
Tuse preponderent seac
Dispnee la efort fizic moderat
Febra 38-390C, persistent.
Dureri n hemitoracele drept, accentuate la tuse i inspir profund
Transpiraii
Astenie
Oboseal pronunat
Junghi
toracic

III. ISTORICUL BOLII

Debutul bolii :
Debut acut al bolii de pe 01.10.2016 cnd au aprut toracalgii pe dreapta,
mai pronunate la inspir profund i la tuse , ulterior febr 38- 39 0C , accese de
tuse seac cteva zile ,prezenta dispnee la efort moderat , slbiciune general,
astenie.
Ce tratament a urmat: La domiciliu a administrat antipiretice.
2

IV. ANTECEDENTELE PERSONALE

Date biografice : nascut pe 27.01.1989, or.tefan Vod , s.Talmaz
Dezvoltare : dezvoltare normal
Conditiile de munca si de trai: Migrant din 2014, pn n prezent a
lucrat la Moscova, la construcii, fiind expus noxelor profesionale i
condiiilor meteo nefavorabile .
Alimentatia : variat, srac n fructe i legume
Antecedente patologice: nu a mai fost internat n spital i nici nu a
suferit alte patologii.
Antecedente eredo-colaterale : n familia sa rude cu patologii
pulmonare nu se atest.
Anamneza alergologic :
Alergie la medicamente, vaccinuri,
alimente, polen, ali alergeni neag.
Deprinderi duntoare : nu fumeaz , droguri nu consum, alcool nu
consum.

V. E X A M E N U L

OBIECTIV

A. Inspecia general:
Starea general : severitate moderat
Starea de contiin : clar
Facies : obinuit
Poziia bolnavului : activ
Tipul constitutional: normostenic
Starea de nutriie : normal, IMC=21,3
Tegumentele : curate, de culoare roz-pal , calde
Musculatura : Muchii snt dezvoltai satisfacator , tonusul este moderat ,
puterea muchilor satisfctoare .
Ganglionii limfatici : Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni,
supraclaviculari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determin
Sistemul osteo-articular : oasele snt proporionale, fr deformaii,
percutor puncte
dureroase nu se determin. n articulaii mobilitatea
deplin, fr dureri; deformaii nu se determin.

B. Inspecia pe sisteme:
1.Aparatul respirator
Inspecia-Ambele hemitorace particip normal n actul de respiraie,
modificri semnificativ vizibile nu sunt prezente. FR=20 resp/min. SO 2 98%.
Palparea- Elasticitatea i mobilitatea cutiei toracice pstrat, cu excepia
regiunii bazale a hemitoracelui drept.Vibraiile vocale diminuate
n
regiunea bazal dreapt.
Percuia - Sunet mat n regiunea bazal a hemitoracelui drept .
Auscultaia-Murmur vezicular diminuat pe dreapta, pn la abolire.
3

2.Aparatul cardiovascular
Acuzele- Pacientul nu prezint acuze care ar semnala afectarea sistemului
cardiovascular.
Inspecie- Regiunea precordial nu prezint modificri patologice. Pulsaii
patologice la nivelul vaselor gtului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se
identific.
Palpare- ocul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclavicular
stng n spaiul V intercostal, limea 2 cm.Freamtul catar sistolic,
diastolic, ocul cardiac nu se depisteaz. Pulsul 78/min.
Percuie-Limitele matitii relative a cordului fr modificri.Dreapta- 1 cm
lateral de marginea dreapta a sternului Stnga- 1 cm medial de linia
medioclaviculara stng Superior la nivelul coastei III .Pediculul vascularla nivelul sp.intercostal II, cu limea de 4 cm
Auscultaie- Zgomotele cardiace I i II n focarele de auscultaie mitral,
aortic, pulmonar i tricuspidian snt ritmice.TA = 110/70 mm/Hg.
3.Aparatul digestiv
Acuze- La momentul examinrii bolnava nu prezint acuze. Dureri n
epigastru, fenomenele dispeptice, greurile, voma sunt absente. Apetitul
este normal, uneori diminuat.
Inspecie- Limba este umed, curat. Forma abdomenului simetric,
particip la actul de respiraie. Deglutiia este liber, indolor. Semnele
hemoragiei gastro-intestinale lipsesc. Scaunul fr particulariti.
Palpator- Abdomenul e moale, indolor la palpare. Ficatul i splina- nu se
palpeaz.
Percuia ficatului dup Kurlov- ntre punctul 1 i 2 - 9 cm
ntre punctul 3i 4 - 8 cm
ntre punctul 3 i 5 - 7 cm
Auscultativ- Garguimente intestinale.
4.Aparatul urogenital
Acuze absente. Edemele superioare sau durerile n regiunea lombar
lipsesc. Miciunile sunt libere, indolore. Frecvena urinrii: 3-4 ori/zi. Diureza n 24
ore: 1,2 l. Culoarea urinei galben-deschis.
5.Glande endocrine
Modificari funcionale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se atest.
6.Sistemul nervos

Contiina este clar, dispoziia echilibrat. Somnul nu este profund, din

cauza durerilor . Acuz cefalee uneori. Micrile membrelor sunt bine
coordonate. Parestezii, anestezii, senzaii de rcire a membrelor nu pezint.
Sensibilitatea tactil, dureroas, de temperatur - prezente i nemodificate.
Vzul, auzul, mirosul, vorbirea - fr patologie.

VI. D I A G N O S T I C

PREZUMTIV:

n baza urmatoarelor date:

Tuse preponderent seac
Dispnee cu accentuare la efort moderat.
Febra 38-390C, persistent.
Dureri n hemitoracele drept, accentuat la inspir profund i tuse
Sist. Respirator :Elasticitatea scazut
a hemitoracelui drept.
Freamt vocal abolit n regiunea bazal a pulmonului drept. Dureri n
spaiile
intercostale
pe
dreapta.
Sunet mat n regiunea pulmonului drept. Murmur vezicular abolit
bazal pe dreapta.
Concluzie: Pleurezie exsudativ pe dreapta , posibil de etiologie
tuberculoas.

VII. INVESTIGAII DE LABORATOR I INSTRUMENTAL

1. Examenul lichidului din cavitatea pleural (06.10.2016)
Cantitatea:90ml
Culoare:galben
Transparena:tulbure
Reacia Rivalt:+++
Examenul
Eritrocite:
Leucocite:c/mare
Neutrofile:43
Limfocite:57%
Celule
atipice:
Glucoza:
Proteina
total(l.
( ser):82,1 g/l
LDH(l.pleural):1284 U/L
(ser):433 U/L

microscopic:
c/mic
%
nu
5,58

s-au
pleural):53,57

depistat
mmol/l
g/l

Concluzie:Proba Rivalt pozitiva , LDH pleural/LDH din ser= 2,96, Prot pleur/prot
5

ser =0,65 , LDHser= 433U/L . Lichidul este un exsudat . Nr. limfocitelor crescut ,
risc crescut de TBC.

Examenul lichidului din cavitatea pleural (10.10.2016)

Cantitatea:90ml
Culoare:galben
transparenta:tulbure
Reactia Rivalt:+++
Examenul
Eritrocite:
Leucocite:c/mare
Neutrofile:5
Limfocite:95%
Celule
atipice:
Glucoza:
Proteina
total(l.
( ser):80,3 g/l
LDH(l.pleural):1081 U/L
(ser):637 U/L

microscopic:
c/mare
%
nu
4,0

s-au

depistat
mmol/l
g/l

pleural):50,1

Concluzie:Proba Rivalt pozitiv , LDH pleural/LDH din ser= 1,69, Prot pleur/prot
ser =0,62 , LDH=637 U/L . Lichidul este un exsudat .Nr. limfocitelor crescut , risc
crescut de TBC.

Examenul lichidului din cavitatea pleural (13.10.2016)

Cantitatea:100ml
Culoare:galben
transparenta:transparent
Reactia Rivalt:+++
Examenul
Eritrocite:
Leucocite:c/mare
Neutrofile:0
Limfocite:100%
Celule
atipice:
Glucoza:
Proteina
total(l.
( ser):80,3 g/l
LDH(l.pleural):804 U/L

microscopic:
c/mare
%
nu
4,86

s-au
Pleural):58,16

depistat
mmol/l
g/l

(ser):637 U/L
Concluzie:Proba Rivalt pozitiv , LDH pleural/LDH din ser= 1,26, Prot pleur/prot
6

ser =0,7 , LDH=804 U/L . Lichidul este un exsudat .Nr. limfocitelor crescut , risc
crescut de TBC.

2. Examenul radiologic. Radiograma (fa + profil) ( 11.10.2016)

Pe radiografia cutiei toracice din profil postero-anterior determinm o zon de
opacitate neomogen, de intensitate costala , slab delimitat, localizat pe
cmpul pulmonar drept inferior.Hilul pulmonar accentuat.
Concluzie : Colecie lichidian pe dreapta.
3. Tomografia computerizat (11.10.2016)
Bazal pe dreapta se determin colecie lichidian pleural nchistat n
partea postero-latral cu dimensiuni 50x115x140mm, structura omogen ,
densitate -6 UH , pleura visceral i parietal fiind ngroate pn la 3 mm.
Parenchimul pulmonar adiacent prezint multiple bride infiltrative pleuropulmonare asociate cu ngrori ale septurilor interlobulare i pleurei interlobare.
Mai superior de colecia nchistat se determin revrsat pleural cu grosimea
pn la 22 mm. n rest, ariile pulmonare libere, pneumatizate la normal. Fr
formaiuni de volum sau proces infiltrativ. Desenul pulmonar particulariti
patologice nu prezint. Arborele bronic i traheea snt permiabile pe tot
traiectul. Hilurile pulmonare snt structurate , nedilatate, fr formaiuni de
volum. Hemidiafragmele cu aspect obinuit. Sinusurile costo-frenice i cardiofrenice pe stnga snt libere, fr colecii lichidiene intrapleurale. n proiecia
mediastinului semne de limfadenopatie nu se constat.
Concluzie: Aspect CT de pleurizie liber i nchistat pe dreapta.

4. USG cutiei toracice

(13.10.2016) n cavitatea pleural dreapt lichid , aproximativ
ml
.
(17.10.2016) n cavitatea pleural dreapt lichid , aproximativ

200
60 ml. ngroare
60

5.-

pleural.
(20.10.2016) n cavitatea pleural dreapt lichid , aproximativ
ml.

Analiza secretul vaginalpentru testul BAAR (12.10.2016)

Proba BAAR: negativ, GenXpert M.tuberculosis-Negativ

Analiza lichidul pleural pentru testul BAAR (13.10.2016)

Proba BAAR negativ GenXpert M.tuberculosis-Negativ

Analiza urina testul BAAR (14.10.2016)
Proba BAAR negativ GenXpert M.tuberculosis-Negativ
7

6. Analiza general a sngelui (12.10.2016)

Indicele

Rezultat

Norma

Hemoglobina
116 g/l
130-160 g/l
12
Eritrocite
4-5 x 1012 /l
4,0x10 /l
Indicele cromatic
0,87
0,85-1,05
9
Trombocite
440 x10 /l
180-320 x10 9/l
Leucocite
6,7x10 9/l
4-9 x109 /l
Nesegmentate
1-6%
Segmentate
68 %
47-72%
Eozinofile
1%
1-5%
Bazofile
0-1%
Limfocite
27%
19-37%
Monocite
4%
3-11%
VSH
44 mm/h
2-10 mm/h
Concluzie: Anemie fierodeficitar. Trombocitoz. VSH mrit

7. Analiza generala a urinei (12.10.2016)

Indicele
Cantitatea
Culoare
Densitate
Reacia
Proteine
Glucoza
Epiteliu de tranziie
Leucocite
Eritrocite
Transparena
Mucoziti
Bacterii

Rezultat
30ml
Galben
1020
neutr
0,040 g/l
absent
1-2c/v
0-1 c/v
absente
transparent
c/moderat
c/mare

Norma
galben-deschis
1008-1026
Ph 4,5-7
absente sau unice
absent
<5 c/v
0-5 c/v
0-3c/v
transparent
lipsa
lipsa

Concluzie: Analiza fr modificri patologice.

8. Examenul sputei (12.10.2016)

Culoare-sur
Caracterul-mucoas
Consistena vscoas
Macrofagi alveolari- cantitate mare i grmezi
Eritrocite- negative
Neutrofile cantitate mare 100%
Eozinofile- negative
Spirale Curschman- negative
Cristale Charcot-Leyden- negative
Alt flor-cocic cantitate mic
8

9. Analiza biochimic a sngelui (12.10.2016)

Indicele
Rezultat
Proteina total
80,4 g/l
Uree
5,3 mmol/l
Creatinina
105 mmol/l
Bilirubina total
6,5 mmol/l
Bilirubina liber
6,5 mmol/l
ALAT
27 UI
ASAT
14 UI
Glucoza
3.37mmol/l
Proba cu timol
3,25 S-H
Fierul
6,9 mmol/l
Proteina C reactiva
prezenta 24 mg/l

Norma
65-85 g/l
2,5-8,3 mmol/l
100-115mmol/l
<18,8 mmol/l
< 14,5 mmol/l
0-42 UI
0-37 UI
3.5 -5.9 mmol/l
0-4 S-H
8,9-30 mmol/l
lipseste

Concluzie Prezea proteinei C reactive- inflamaie. Fierul este sczut.

7. Analiza urinei Proba Neciporenco (17.10.2016)

Indicele
Rezultat
Valori normale
Leucocite
667
<2000
Eritrocite
<1000
Cilindri
< 200
Reacia
acid
VIII. DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1.Pleurezie
2.Empiem
pleural
3.Pleurezie netuberculoas

nespecific

acut

IX. DIAGNOSTIC CLINIC

Avnd la baza urmatoarele date:
Rezultatele investigaiilor paraclinice:
a) Proba BAAR: negativ
b) Examenul radiologic- Pe radiografia cutiei toracice din profil posteroanterior determinm o zon de opacitate neomogen, de intensitate
costala , slab delimitat, localizat pe cmpul pulmonar drept inferior.
Hilul pulmonar accentuat
c) USG:prezena lichidului (60ml) n cavitatea pleural
d) Analiza biochimic a sngelui:, Proteina C reactiv e mrit este
marcher al unui proces inflamator .
9

e) Analiza generala a sngelui:Anemie fierodeficitar. Trombocitoz. VSH

marit.
f) Lichidul din cavitatea pleurala: Proba Rivalt pozitiv , LDH pleural/LDH
din ser= 1,69, Prot pleur/prot ser =0,62 , LDH= 637 U/L. Lichidul este un
exsudat.
Nr. limfocitelor crescut , risc crescut de TBC.
g) Analiza general a urinei :Reacie alcalin .

Am stabilit urmatorul diagnostic: Pleurezie exsudativ pe dreapta, de

etiologie tuberculoas.

X.PLAN DE TRATAMENT
1. Regim activ, se recomand plimbri frecvente la aer liber, alimentaie de 4
5
ori/zi, biologic echilibrat, dieta Nr 11.
2. Tratamentul medicamentos se efectueaz conform strategiei DOTOS n
categoria I:
a)Izoniazida (H)- comprimate 300 mg , cite un comprimat /zi
b)Rifampicina (R)- capsule 300 mg, cite o capsul de 2 ori/ zi
c)Pirazinamida (Z)- comprimate 500 mg, cite un comprimat de 3 ori/zi
d)Etambutol (E)- comprimate 400mg , cite un comprimat de 3 ori/zi
e)Streptomicina (S)- 1g/zi intramuscular

XI.ZILNIC
11.10.2016
Starea general de gravitate medie.Acuz dureri n hemitoracele drept,oboseal
pronunat,febr
38,5.
Puls 100/min, ritmic; TA 110/60 mm / Hg ; Sa O2=97%.Zgomotele cardiace
ritmice
.
n plmnul drept la auscultaie se depisteaz murmur vezicular diminuat.
Lichidul a fost dat pentru examinrile clinice,biochimice, citologice, BAAR,
GeneXpert.Abdomenul moale, indolor. Acte fiziologice n norm.
20.10.16
Starea generala a pacientei este stabil , fr agravare , cu uoar ameliorare .
Puls 78 b/min, ritmic; TA 110/70 mm / Hg ; Sa O 2=98 %.Zgomotele cardiace
ritmice .n plmnul drept la auscultaie se depisteaz murmur vezicular
diminuat.S-a recomandat de efectuat USG cavitii pleurale cu vizualizarea n
dinamic a lichidului acumulat.

10

XII. EPICRIZA
Juravschii Mariana, 25ani, domiciliat n raionul tefan Vod, s.Talmaza.
Locul de munc: muncitor la Moscova
Data internrii: 11.10.2016
Acuze la internare:
Tuse preponderent seac
Dispnee la efort moderat
Febra 38-390C, persistent.
Dureri n hemitoracele drept, accentuat la inspir profund i tuse
Date anamnestice :
Debuteaz pe 01octombrie 2016 prin durere toracic pronunat la inspir i
tuse. Bolnavul prezint dispnee la efort moderat, febra 38-39 0C , cefalee ,
slbiciune general, fatigabilitate pronunat, transpiraii.
Datele examenului obiectiv ale aparatului respirator:
Inspecia. Ambele hemitorace particip normal n actul de respiraie,
modificri semnificativ vizibile nu sunt prezente.FR=20 resp/min
Palparea. Elasticitatea i mobilitatea cutiei toracice pstrat, cu excepia
regiunii bazale a hemitoracelui drept, puncte dolore-spatiile intercostale
drepte. Vibraiile vocale diminuate n regiunea bazal dreapt.
Percuia. Sunet mat n regiunea bazal a hemitoracelui drept .
Auscultaia. Murmur vezicular, abolit n regiunea bazal dreapt.
Rezultatele investigatiilor paraclinice:
Proba BAAR: negtiv GenXpert:negativ
Analiza biochimica a singelui:, Proteina C reactina marite sunt marcheri
a unui prioces inflamator .
Analiza generala a singelui: Anemie fierodeficitar . VSH marit.
Analiza general a urinei :Reacie neutr fr modificri de
transparen.
Examenul radiologic:Radiograma (fa + profil) Pe radiografia cutiei
toracice din profil postero-anterior determinm o zon de opacitate
neomogen, de intensitate costala , slab delimitat, localizat pe cmpul
pulmonar drept inferior. Hilul pulmonar accentuat.
USG:prezena lichidului (60ml) n cavitatea pleural.
Lichidul din cavitatea pleurala: Proba Rivalt pozitiv , LDH pleural/LDH
din ser= 1,69, Prot pleur/prot ser =0,62 , LDH=637 U/L . Lichidul este un
exsudat
.
Nr. limfocitelor crescut , risc crescut de TBC
Tomografie Computerizat: Aspect CT de pleurizie liber i nchistat pe
dreapta.
11

Diagnosticul clinic: Pleurezie exsudativ pe stnga de etiologie

tuberculoas.
TRATAMENTUL
1.Puncia pleural , eliminarea lichidului ,lavajul cu
streptomicin1,0 i
dexametazon 4,0
2. Regim activ, se recomand plimbri frecvente la aer liber, alimentaie de 4 5
ori/zi, biologic echilibrat, dieta Nr 11.
3.Tratamentul medicamentos see efectueaz conform strategiei DOTOS n
categoria I
a)Izoniazida (H)- comprimate 300 mg , cite un comprimat /zi
b)Rifampicina (R)- capsule 300 mg, cite o capsul de 2 ori/ zi
c)Pirazinamida (Z)- comprimate 500 mg, cite un comprimat de 3
ori/zi
d)Etambutol (E)- comprimate 400mg , cite un comprimat de 3 ori/zi
e) Streptomicina (S)- 1g/zi intramusculat
Dinamica pozitiv la 5-a zi de la internare , cu examen radiologic cu tendina
spre imbuntire , scderea febrei i stare general bun.
Recomandri:
Respectarea unui regim alimentar adecvat
Evidena la medicul de familie i pneumolog.
Evitarea expunerii la frig i deviaii brute de temperatur, a factorilor
nocivi de la locul de munc.
Excluderea emoiilor negative i surmenajului.

XIII. PROGNOSTIC
Pronostic favorabil , cu restabilirea capacitii de munc cu condiia respectrii
regimului alimentar, evitarea supraefortului fizic i psiho-emoional.

12